Sindrome del tunnel carpale - Diagnostica per Immagini
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SINDROME DEL TUNNEL SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC)CARPALE (STC)
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
SINDROME DEL TUNNEL SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC)CARPALE (STC)
La più comune sindrome da intrappolamento neuraleQualsiasi condizione che determini una riduzione delle dimensioni del tunnel carpale provoca una compressione del nervo mediano.Caratteristica sintomatologia: parestesie e dolore del pollice, dell’indice, del medio e della superficie radiale dell’anulareIpotrofia muscolare e deformità della mano nella forme inveterate.
DOLOREPARESTESIE
FATTORI ETIOPATOGENETICIFATTORI ETIOPATOGENETICI
Ispessimento idiopatico del legamento trasverso.Restringimento congenito del tunnel.Alterazione congenita del muscolo flessore dell’indice.Anomalia di decorso dell’arteria mediana dell’avambraccio.Presenza di formazioni endocanalari (cisti gangliari, calcificazioni, produzioni osteofitosiche ed esostosi ossee).Esiti di fratture del polso viziosamente consolidate.Postumi fibrocicatriziali per precedenti interventi chirurgici.Condizioni patologiche sistemiche come artrite reumatoide, diabete, obesità, patologie renali che richiedono emodialisi e che portano ad accumulo di amiloide.Tenosinoviti dei flessori.Formazioni espansive (neuromi, gangli, cisti tendinee, sarcomi).
DIAGNOSI DI STCDIAGNOSI DI STC
Sintomatologia clinica
Manovre cliniche specifiche (Phalen e Tinel tests)
Studi di conduzione nervosa (elettromiografia, elettroneurografia)
Gold standard clinico-diagnostici
Utili nelle forme atipiche o nella d.d. con altre condizioni neuropatiche (compressione neurale cervicale, patologia demielinizzante, diabete, neurite periferica)
Tests specifici ma con falsi negativi tra 10 e 20%
Indicano la sede della lesione ma non forniscono informazione spaziali sulle strutture circostanti
DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINI
RX TAC
US RM
A COSA DEVE RISPONDERE A COSA DEVE RISPONDERE IL RADIOLOGO ?IL RADIOLOGO ?
Dimostrare le alterazioni del nervo medianoDimostrare le alterazioni del nervo mediano
Entità dellEntità dell’’ispessimento neurale (lieve, medio, ispessimento neurale (lieve, medio, severo).severo).
Danno neurale recente (edema) o inveterato Danno neurale recente (edema) o inveterato (fibrosi)?(fibrosi)?
Terapia conservativa o terapia chirurgica?Terapia conservativa o terapia chirurgica?
Cause di intrappolamento del nervo medianoCause di intrappolamento del nervo mediano
Risultati dopo trattamento (conservativo o Risultati dopo trattamento (conservativo o chirurgico).chirurgico).
RADIOLOGIA TRADIZIONALERADIOLOGIA TRADIZIONALE
Proiezione specifica: Proiezione specifica: ““tunnel viewtunnel view””
Valutazione delle Valutazione delle componenti ossee del componenti ossee del carpocarpo
Trauma, artrosi severa, Trauma, artrosi severa, osteartropatieosteartropatie
LIMITEImpossibile valutazione dei tessuti molli prettamente coinvolti nella sindrome del
tunnel carpale
TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)COMPUTERIZZATA (TC)
Possibilità di studiare il volume Possibilità di studiare il volume del tunnel carpale nel piano del tunnel carpale nel piano traverso traverso Identificazione anche delle più Identificazione anche delle più piccole calcificazioni piccole calcificazioni intratendinee ed intra-o peri-intratendinee ed intra-o peri-articolari articolari Eccellente valutazione delle Eccellente valutazione delle ossa costituenti il tunnel grazie ossa costituenti il tunnel grazie alle ricostruzioni multiplanari e alle ricostruzioni multiplanari e tridimensionali (MPR, SSD 3D)tridimensionali (MPR, SSD 3D)
LIMITEdifficoltà di discriminazione tra difficoltà di discriminazione tra nervo mediano e strutture nervo mediano e strutture tendinee tendinee
ECOGRAFIA (US)ECOGRAFIA (US)
Sonde ad elevata frequenza (7-Sonde ad elevata frequenza (7-15 Mhz), sonde a matrice15 Mhz), sonde a matriceIndagine non invasivaIndagine non invasivaBassi costiBassi costiElevata accessibilitàElevata accessibilitàRidotti tempi di esecuzione (5-15 Ridotti tempi di esecuzione (5-15 min)min)Valutazione in tempo realeValutazione in tempo realeColorDoppler per valutare la ColorDoppler per valutare la vascolarizzazionevascolarizzazioneAccurata valutazione del nervo Accurata valutazione del nervo mediano e dei tessuti molli mediano e dei tessuti molli circostanticircostanti
– Area di sezione del nervo mediano a livello dell’ingresso del tunnel carpale (scafoide-pisiforme)
– > 9 -10 mm2 e < 15 mm2 --> trattamento conservativo– >/= 15 mm2 nelle forme severe decompressione chirurgica.
NORMALE
ECOGRAFIA (US)ECOGRAFIA (US)Segni di compressione del nervo medianoSegni di compressione del nervo mediano
Area di sezione: 10mmqLIEVE
Area di sezione: 14mmqMODERATO
STC
Area di sezione: 21mmqSEVERO
– Entità dell’assottigliamento a livello del tunnel carpale distale (flattening ratio) del nervo mediano (asse maggiore/asse minore):> 3
– Variazioni strutturali del nervo mediano: diffusa Variazioni strutturali del nervo mediano: diffusa ipoecogenicità del nervo con perdita dellipoecogenicità del nervo con perdita dell ’’aspetto aspetto fascicolare per edema o fibrosi neuralefascicolare per edema o fibrosi neurale
ECOGRAFIA (US)ECOGRAFIA (US)Segni di compressione del nervo medianoSegni di compressione del nervo mediano
ECOGRAFIA (US)ECOGRAFIA (US)
– Protrusione palmare del retinacolo dei flessori da aumentata Protrusione palmare del retinacolo dei flessori da aumentata pressione allpressione all’’interno del tunnel (distanza tra linea decorrente interno del tunnel (distanza tra linea decorrente tra trapezio ed uncinato e legamento trasverso) > 4 mmtra trapezio ed uncinato e legamento trasverso) > 4 mm
ECOCOLORDOPPLER (USCD)ECOCOLORDOPPLER (USCD)
– Incremento dei segnali vascolari intraneurali e perineurali al Incremento dei segnali vascolari intraneurali e perineurali al color- powerDopplercolor- powerDoppler
USUS TENOSINOVITE DEI FLESSORIUSUS
USUS
ARTRITE REUMATOIDENEUROFIBROMA
OSTEOFITOSI
GANGLIO SINOVIALE
USUS
ECOGRAFIA (US)ECOGRAFIA (US)Post-chirurgiaPost-chirurgia
RISONANZA RISONANZA MAGNETICA (RM)MAGNETICA (RM)
Indagine di elezione nello studio Indagine di elezione nello studio delle patologie muscolo-delle patologie muscolo-scheletrichescheletricheElevata risoluzione di contrastoElevata risoluzione di contrastoElevata panoramicitàElevata panoramicitàMultiplanarietà e Multiplanarietà e multiparametricitàmultiparametricitàOttimale valutazione del Ottimale valutazione del n.mediano in T2n.mediano in T2
Costi ElevatiCosti ElevatiParziale disponibilitàParziale disponibilitàLunghi tempi di esecuzioneLunghi tempi di esecuzione
RISONANZA MAGNETICA (RM)RISONANZA MAGNETICA (RM)nella Sindrome del Tunnel Carpalenella Sindrome del Tunnel Carpale
Ispessimento del nervo mediano a Ispessimento del nervo mediano a livello del pisiformelivello del pisiforme
Assottigliamento del nervo mediano a Assottigliamento del nervo mediano a livello delllivello dell’’uncinatouncinato
Protrusione palmare del retinacolo dei Protrusione palmare del retinacolo dei flessoriflessori
Iperintensità di segnale del nervo Iperintensità di segnale del nervo mediano nelle immagini T2-pesate.mediano nelle immagini T2-pesate.
Nervo mediano ispessito
Nervo mediano normale
PROTRUSIONE PALMARE DEL RETINACOLO DEI FLESSORI
EFFETTO MASSA SUL TUNNEL EFFETTO MASSA SUL TUNNEL CARPALECARPALE
TenosinoviteTenosinovite
BorsiteBorsite
Muscolo accessorioMuscolo accessorio
Frattura del capitato con conseguente tenosinovite dei flessori (frecce piccole) e compressione del nervo mediano (freccia grande in alto)
Tenosinovite dei flessori da impegno gottoso e conseguente compressione del nervo mediano
Fibrosi profonda
PL
MN
RMDOPO CHIRURGIA
Fibrosi superficiale
PL
MN
RMDOPO CHIRURGIA
RMDOPO CHIRURGIA Neuroma
post-chirurgico
Bassi costiBassi costiRapidità di esecuzioneRapidità di esecuzioneAccessibilitàAccessibilitàValutazione in tempo Valutazione in tempo reale reale Iperemia con CDIperemia con CDScarsa valutaz. osseaScarsa valutaz. osseaRidotta panoramicitàRidotta panoramicitàOperatore dipendenteOperatore dipendente
Elevati costiElevati costiLunghi tempi di esecuz.Lunghi tempi di esecuz.Parziale accessibilitàParziale accessibilitàValutazione non in Valutazione non in tempo realetempo realeIperemia in T2 Iperemia in T2 Valutaz.ossea e t.molliValutaz.ossea e t.molliElevata panoramicitàElevata panoramicità
US RMVS
Paziente con sospettoclinico di STC
US
RISULTATO + PER STC
LIEVE MODERATO
TERAPIACONSERVATIVA
SINTOMI PERS.
EMG, RM
GUARIGIONE
SEVERO
TERAPIACHIRUGICA
RISULTATO NORMALE
EMG,ev.RM
RM