SÍNDROME DE WEST

Andrea López Yáñez. R1.

Tutora: Elisa Climent

Servicio de Pediatría del HGU de Elche. Octubre 2015

DEFINICIÓN

¢  Encefalopatía epiléptica dependiente de la edad, caracterizada por la triada de:

ESPASMOS MUSCULARES + EEG TÍPICO (HIPSARRITMIA) + DETERIORO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

¢  1ª descripción por el Dr. West (1841) detectando en su propio hijo crisis convulsivas “extrañas”.

¢  En 1952 Gibbs y Gibbs establecieron el patrón EEG que denominaron hipsarritmia.

¢  En 1960 la triada se denomina Síndrome de West.

EPIDEMIOLOGÍA

¢  Edad de inicio 4-10 meses, pico máximo a los 6 meses de vida.

¢  Incidencia 1/4000-6000 nacidos vivos. En España hay 100 casos al año.

¢  Más frecuente en varones 1.5 a 1. ¢  Es el síndrome epiléptico más frecuente en la infancia.

ETIOLOGÍA

¢  SINTOMÁTICOS (80%): causa conocida o lesión estructural identificable.

¢  CRIPTOGÉNICOS (15%): Causa oculta, no demostrada.

¢  IDIOPÁTICOS (5%): Predisposición genética.

SÍNDROME DE WEST SINTOMÁTICO…

Prenatal Perinatal Postnatal

Malformaciones SNC

Encefalopatía hipóxico- isquémica

Infecciones del SNC

Alteraciones cromosómicas

Hipoglucemia Tumores cerebrales

Errores genéticos Prematuridad Infarto hipóxico-isquémico

Síndromes mucocutáneos

Hemorragia Accidente cerebro vascular

Infecciones TORCH Infección del SNC Shock

Errores metabólicos Tóxicos Trauma

Sufrimiento fetal Trauma de parto

Trauma Casi ahogamiento Absceso cerebral…

DIAGNÓSTICO �  ESPASMOS:

¢  Contracción axial en flexión o extensión del cuello, tronco y/o extremidades.

¢  Simétricas o asimétricas. ¢  En salvas, predominantemente en periodos de

somnolencia o tras excitación.

¢  Pueden pasar inicialmente desapercibidos.

�  RETRASO PSICOMOTOR

�  EEG: HIPSARRITMIA ¢  Desorganización actividad de base. ¢  Ondas lentas, irregulares de muy alto voltaje y salvas de

espigas, poliespigas y poliespigas onda, multifocales. Unilaterales y/o alternantes.

Infantile spasms: review of the literature and personal experience. Ital J Pediatr 2010; 36: 15.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

¢  TRASTORNOS NO EPILÉTICOS: �  Cólico del lactante. �  Mioclonias benignas del lactante. �  Postura de epistótonos por la espasticidad. �  RGE.

¢  TRASTORNOS EPILÉPTICOS

EML EMIT

Confirmar con

Est.metab.

CONFIRMA SW EEIT

Confirmar con Neuroimagen

NORMAL O INESPECÍFICO HIPSARRITMIA ESTALLIDO-SUPRESIÓN

EEG

Repetir EEG en 15 días

Normal/inesp Hipsarritmia

Seguimiento

EEIT: Encefalopatía epiléptica infantil temprana (Otahara) EMIT: Encefalopatía mioclónica infantil temprana EML: Epilepsia mioclónica del lactante.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

¢ Hemograma, bioquímica, gasometría. ¢ Neuroimagen. ¢ Estudio metabólico. ¢ Estudio genético. ¢ Fondo de ojo. ¢  Infecciones TORCH.

TRATAMIENTO

¢  TRATAMIENTO INICIAL: �  ACTH/CORTICOIDES:

¢  No hay diferencias en la respuesta entre dosis altas y bajas, por lo que se recomienda el uso de las últimas por su menor riesgo de complicaciones.

�  Vigabatrina si Esclerosis Tuberosa.

¢  TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: �  Ácido valproico o Vigabatrina. �  Otros: benzodiacepinas, topiramato, lamotrigina.

zonisamida…

¢  OTROS: �  Cirugía, dieta cetogénica, Igs,…

TRATAMIENTO

¢  ACTH (Synachten depot®) •  3-5 UI/kg/día IM. •  CI: infecciones, insuficiencia cardíaca, úlcera gástrica,

disfunción córtico suprarrenal. •  Efectos Secundarios: HTA, alteración hidroelectrolítica,

irritabilidad, somnolencia, atrofia cerebral, hematoma subdural, ↑ de las transaminasas, linfopenia, ↑ de la susceptibilidad a las infecciones, …

•  Vigilancia de constantes diaria y determinación de electrolitos plasmáticos cada 3 días.

•  Registro de frecuencia diaria de crisis.

¢  ÁCIDO VALPROICO •  Dosis inicial 30mg/kg/día (fraccionado c/8 horas) •  Respuesta favorable esperada en 7-10 días •  ↑10 mg/kg/día cada 5 días hasta 100-200 mg/kg/día. •  CI: Disfunción hepática. No en enfermedades metabólicas. •  Si hiperamoniemia, indicar suplemento con Carnitina

(100mg/kg/día vo).

EVIDENCIA

Estudio Diseño N Intervención Objetivo 1º Resultados

BARAM (1996)

P , R S B 2weeks + 12 day taper

29 ACTH 150 UI/m2/d Prednisona 2 mg/kg/d

Responer: complete response seizure-free, r e s o l u t i o n o f hypsarrhytmia

Responder: ACTH: 13/15 (87) Prednisone: 4/14 (29) p=0.0026

ACTH VS CORTICOIDES ORALES

*ACTH = adrenocorticotrophic hormone; C = controlled; DB = double-blind; HD = high dose; LD = low dose; P = prospective; R = randomized; SB = single-blind;

DOSIS BAJAS VS DOSIS ALTAS DE ACTH Estudio Diseñ

o N Intervención Objetivo 1º Resultados Efectos adversos

HRACHO V Y (1994)

P, R 12 weeks

50

HD ACTH: 150 UI/m2/d 3 weeks; 80 UI/m2/d 2 weeks; 50 UI/m2/d 1 week, tapered to zero 3 weeks LD ACTH 20-30 UI/d 2-6 weeks

R e s p o n e r : c e s a t i o n o f s p a s m s , resolution of hypsarrhytmia

Cesation of spasms HD: 13/26 (50%) LD: 14/24 (58%) P value not significant Resolution of hypsarrhytmia HD: 6-26 (23%) LD: 5-24 (21%)

H i g h e r i n c i d e n c e o f hypertension in the high-dose versus low-dose group (8/26 [31%] vs 1/24 [4%]; p = 0.025).

YANAGA K I (1999)

P, R, C 4 - 6 weeks

25

HD ACTH 0.025 mg/kg/d LD ACTH 0.005 mg/kg/d

R e s p o n d e r : cessat ion of s p a s m s , resolution of hypsarrhytmia

Cryptogenic (n=9) HD: 5/5 (100), LD 3/4(75), p= 0.44 Symptomatic (n=16) HD: 6/8 (75), LD: 6/8 (75), p=0.99 P not significant

The high-dose group had a higher incidence of brain shrinkage (12.4 ± 5.7% vs 6.6 ± 4.6% change of lateral ventricles volumetric size; p = 0.023).

WANIGA S H I NGHE (2015)

P , R , SB, DB

97 Prednisolone vo 10 mg four times daily 14 days) ACTH im 40 IU (0.5 mg) every other day, 14 days

Remission of infantile spasms by end of day 14 and electroclinical remission by the end of day 14

C e s s a t i o n o f s p a s m s : Prednisolone (28/48; 58.3%) ACTH (18/49; 36.7%) (P=0.03). Spasm cessation + resolution of hypsarrhythmia by day 14: Prednisolone 21/48 (43.75%) A C T H 9 / 4 9 ( 1 8 . 4 % ) (P=0.007).

EVIDENCIA

Estudio Diseño N Intervención Objetivo 1º Resultados

ACTH VS CORTICOIDES ORALES

*ACTH = adrenocorticotrophic hormone; C = controlled; DB = double-blind; HD = high dose; LD = low dose; P = prospective; R = randomized; SB = single-blind; O= open;; VB: vigabatrina; HT: hormonal therapy

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE A LARGO PLAZO

¢  Control neurológico bianual. ¢  Control función hepática y hemotológica en tratamiento

prolongado con Ác. Valproico: �  Bilirrubinemia, GOT, GPT, FA, amoniemia, HG. 2v/año.

¢  Niveles plasmáticos de antiepilépticos. ¢  Manejo patología de base. ¢  Control de campimetría si tratamiento con Vigabatrina.

PRONÓSTICO

¢  Depende de la etiología y de la precocidad del tratamiento.

¢  En general, grave. Salvo en los casos idiopáticos. ¢  Mortalidad 5%. ¢  60% desarrollan otros tipos de crisis que son usualmente

resistentes al tratamiento. Ej.: Lennox Gastaut. ¢  La mitad de los pacientes presentan alteraciones motoras. ¢  2/3 presentan daño severo psicológico y cognitivo, otros

comportamiento autista o TDAH. ¢  Sólo un 5-12% de los pacientes tienen un desarrollo

mental y motor normal.

¢  M o v i m i e n t o s c l ó n i c o s d e extremidades superiores, tipo b r a z a d a , p r e c e d i d o s d e lateralización de cuello y mirada hacia el mimo lado, asociando apertura ocular y bucal.

¢  Crisis desde hace un mes. 4-5 veces al día, con ±6 repeticiones cada una, duración aprox. 1 min.

v  Irr i tabil idad, reacciones de cianosis e hiperextensión con el llanto.

UN CASO RECIENTE…

LACTANTE VARÓN DE 11 MESES DE EDAD QUE INGRESA PROCEDENTE DE URGENCIAS POR EPISODIOS PAROXÍSTICOS A

ESTUDIO

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES v  Embarazo controlado normoevolutivo. Ecografías prenatales

normales. Parto vaginal eutócico a la 30 SG. PN: 1480 gr. Apgar 6/8.

v  Ingreso en UCIN – CNI por prematuridad con diagnósticos al alta: §  RNPT 30 SG/ AEG (1480 gr). §  Hiperbilirrubinemia. §  EMH I. §  RI por ITU materna y prematuridad. §  HIV grado III izquierda. Leucomalacia periventricular.

v  Ingreso en Sala de Lactantes a las 4 meses por rechazo de tomar y fallo de medro, con diagnósticos al alta: §  ERG, atrofia cortical (RMN), hernia inguinal derecha, angiomas,

déficit de zinc.

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES v  En seguimiento por…

•  Consulta de RN de muy bajo peso. •  Cardiología. •  Digestivo. •  Neuropediatría. •  Rehabilitación. Por hipertonía y espasticidad. Acude a centro de

estimulación temprana. v  LM hasta los 3 meses de vida. v  DSPM: no conecta, no fijación de la mirada, no coge ni sigue

objetos, no sonrisa social, no balbuceo, emite gritos, sostén cefálico, no volteo ni sedestación.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin interés.

CASO CLÍNICO

EEG TÍPICO (HIPSARRITMIA)

ANTE SOSPECHA DE SW…

MANEJO PACIENTE HOSPITALIZADO

ESTUDIO GENERAL -Examen pediátrico general. -Descartar infecciones intercurrentes. -Exámenes (hemograma, bioquímica, gasometría).

ESTUDIO ETIOLÓGICO -RMN -Estudio metabólico---- Pendiente -Estudio genético: Normal

SW SINTOMÁTICO

INICIO DE TRATAMIENTO

CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO

• Cese de los espasmos al 9º día de tto. • EEG tras 15 días de tto. • Controles analíticos normales.

• ACTH a 3 UI/kg/día im • L- carnitina 100 mg/kg/día vo • ↑ 10 mg/kg AV cada 5 días

CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO

EEG inicial

HIPSARRTIMIA

EEG tras 15 de tto. q  Fragmentación de la hipsarritmia. q  Ligera menor desestructuración y

menor incidencia de grafoelementos paroxísticos, respecto al control previo.

CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO

CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO

EEG al diagnóstico HIPSARRTIMIA

EEG día 30 de tto. q  Anomalías paroxísticas multifocales,

de predominio en hemisferio derecho (regiones posteriores), sobre actividad de base irregular y lentificada.

q  Mejoría electrofisiológica en cuanto a la estructuración de esta actividad de

base (tanto en vigilia como sueño).

CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO

REVISIÓN DÍA 30 DE TTO:

• Cese espasmos. •  Mejoría EEG. • Se suspende ACTH. • Epilepsia refractaria multifocal clínica y eléctrica. • ↑ dosis AV a 115 mg/kg/d. • Nivele de AV y AS de control en 3 semanas.

CONCLUSIONES

¢  Es fundamental un diagnóstico y tratamiento precoces.

¢  Es importante conocer la etiología de base, para la elección de tratamiento y conocer el pronóstico.

¢  Los únicos fármacos que han demostrado eficacia son ACTH/corticoides y Vigabratrina.

REFERENCES

¢  Protocolo de manejo de Síndrome de West del servicio de neuropediatía del Hospital Luís Calvo de Machenna. Chile.

¢  J. Campistol, A. García-Cazorla. Síndrome de West. Análisis, factores etiológicos y opciones terapéuticas. Servicio de Neurología. Unitat Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona, España. REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352.

¢  Go CY, Mackay MT, Weiss SK, et al. Evidence-based guideline update: medical treatment of infantile spasms: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2012;78: 1974-80. doi:10.1212/WNL.0b013e318259e2cf.

¢  Yanagaki S, Oguni H, Hayashi K, et al. A comparative study of high-dose and low-dose ACTH therapy for West syndrome. Brain Dev 1999;21:461-7.

¢  Hrachovy RA, Frost JD Jr, Glaze DG. High-dose, long-duration versus low-dose, short-duration corticotropin therapy for infantile spasms. J Pediatr 1994;124:803-6.

¢  Shumiloff NA, Lam WM, Manasco KB. Adrenocorticotropic hormone for the treatment of west syndrome in children. Ann Pharmacother 2013 47(5):744-54.

REFERENCES

¢  Baram TZ, Mitchell WG, Tournay A, Snead OC III, Hanson RA, Horton EJ. High-dose corticotropin (ACTH) versus prednisone for infantile spasms: a prospective, randomized, blinded study. Pediatr 1996;97:375-9.

¢  Lux AL, Edwards SW, Hancock E, et al. The United Kingdom Infantile Spasms Study comparing vigabatrin with prednisolone or tetracosactide at 14 days: a multicenter, randomised controlled trial. Lancet 2004;364:1773-8.

¢  Lux AL, Edwards SW, Hancock E, et al. The United Kingdom Infantile Spasms Study (UKISS) comparing hormone treatment with vigabatrin on developmental and epilepsy outcomes to age 14 months: a multicentre randomised trial. Lancet Neurol 2005;4:712-7. doi: 10.1016/51474- 4422(05)70199-X.

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