Sindrome de Secrecion inadecuada de adh - SUEM | Sociedad...
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Hiponatremias
Dr Ignacio PorrasMedico intensivista
OSMOLARIDAD
OSMOLARIDAD TOTAL = 2 (Na + K)
0.6 X kg peso
OSMOLARIDAD TOTAL = 2(Na+) + glicemia (mg/dL) + BUN (mg/dL)
18 2.8
Osmolaridad efectiva = 2 Na+(meq/L) + glicemia(mg/dL)
TONICIDAD
HIPOOSMOLARIDAD = HIPOTONICIDAD
HIPEROSMOLARIDAD HIPERTONICIDAD
HIPONATREMIA HIPOTONICIDAD
Hiponatremia
Natremia < 136 mEq/L
(1 mEq/L = 1 mmol/L)
“ La existencia de una hiponatremia implica
un disbalance entre el capital hídrico y el
capital sódico, con aumento del agua
extracelular en relación al sodio”
Estados Hiponatrémicos
HIPONATREMIAS
Dilucional vs. Deplecional
LEC Capital sódico
DILUCIONAL = ó
DEPLECIONAL = ó
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS
HIPONATRÉMICOS
Tiempo de evolución
•Agudas (< 24 a 48 hs.) Neuroinjuria grave?
•Crónicas (> 48 hs.)
Nivel de osmolaridad / tonicidad plasmática
• Hipoosmolares - Hipotónicas (Verdaderas)
• Hiperosmolares - Hipertónicas
• Normoosmolares - Normotónicas
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS
HIPONATRÉMICOS
Volumen del LEC
•Hipovolémicas
•Euvolémicas
•Hipervolémicas
Severidad
•Leve - moderada (crónica)
•Severa (aguda, encefalopatía)
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS
HIPONATRÉMICOS
Según mecanismo fisiopatológico
•Traslocacional - desplazamiento de sodio (hipokalemia)
- desplazamiento de agua (Glucosa, Manitol)
•Retención de agua: - SIADH
- Estados edematosos
•Pérdida de sodio: - intestinal
- urinaria (diuréticos, Cerebro Perdedor de
sal, Estados “pseudiuréticos like”)
Hiponatremia euvolémica
•Disnatremia > frecuente en el paciente hospitalizado
•Capital sódico normal
•Capital hídrico aumentado
•Ausencia de edemas
•SIADH, Fluidos hipotónicos
Clasificación de los Estados Hiponatrémicos
Hiponatremia hipovolémica
Pérdidas renales (Nau > 30mmol/L)
Diuréticos, Cerebro Perdedor de Sal
Pérdidas extrarrenales (Nau < 30 mmol/L)
Vómitos, Diarreas, Quemados
Clasificación de los Estados Hiponatrémicos
Nau < 30 mmol/L
Falla cardíaca congestiva
Cirrosis hepática
Síndrome nefrótico
Nau > 30 mmol/L
Insuficiencia Renal Crónica
Clasificación de los Estados Hiponatrémicos
Hiponatremia hipervolémica
HIPONATREMIAS HIPERTÓNICAS
Cálculo de la natremia corregida (Na+ c)
Na+ c (mEq/L) = Na+ medida (mEq/L) + Glicemia (gr/L) x 1.5 ó 2.4
Glicemia 2 a 4 gr/L - Factor de corrección 1.5
glicemia > 4 gr/L - Factor de corrección 2.4
Hillier TA et al.
Am J Med 106; 399-403, 1999
Hiponatremia e Hiperglicemia
HIPONATREMIA EUVOLÉMICA
Disnatremia > frecuente en el paciente hospitalizado
Capital sódico normal
Capital hídrico aumentado
Ausencia de edemas
Hiponatremia hipovolémica
Pérdidas renales (Nau > 30mmol/L)
Diuréticos, Cerebro Perdedor de Sal
Pérdidas extrarrenales (Nau < 30 mmol/L)
Vómitos, Diarreas, Quemados
Nau < 30 mmol/L
Falla cardíaca congestiva
Cirrosis hepática
Síndrome nefrótico
Nau > 30 mmol/L
Insuficiencia Renal Crónica
Hiponatremia hipervolémica
SINDROME DE SECRECION INADECUADA DE ADH
SIADH
SINDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE ADH
(SIADH)
HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR
EUVOLEMIA
AUSENCIA DE DESHIDRATACIÓN Y EDEMAS
AUSENCIA DE FALLA CARDÍACA Y DE USO DE DIURÉTICOS
FUNCIÓN RENAL, SUPRARRENAL Y TIROIDEA NORMAL
SINDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE ADH
(SIADH)
NATRIURIA > 20 mEq/L
RESPUESTA TERAPÉUTICA A LA RESTRICCIÓN HÍDRICA
OSMOLARIDAD URINARIA > 100 mOsm/kg H20
PILARES DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE SIADH
hiponatremia hipoosmolar hipotónica.
volumen extracelular normal (iso o euvolemia).
ausencia de deshidratación y edemas.
ausencia de falla cardíaca y uso de diuréticos.
función renal, suprarrenal y tiroidea normal.
natriuresis aumentada (Na+ urinario > 20 meq/lt, con frecuencia > 40 meq/lt)
alteración en la excreción de agua con una osmolaridad urinaria inapropiadamente elevada con relación a la osmolaridad plasmática
(osmolaridad urinaria > 100mOsmoles/kg)
respuesta terapéutica adecuada a la restricción hídrica (800 a 1500cc/día).
La hiponatremia por secreción inapropiada de ADH es secundaria a excesiva retención de agua asociada a pérdida aumentada de sodio.
La expansión de la volemia por retención de agua es natriurética y gatilla como mecanismo compensador la pérdida renal de agua y sal
La pérdida de agua es < a la pérdida de sodio puesto que el agua es retenida por acción de la ADH.
Etiología del Sindrome de SIADH) ___________________________________
Enfermedades del SNC
- Injuria Encefálica Estructural - Vascular (stroke, HSA)
- Traumática
- Tumoral
- Infecciosa (MEAS, abscesos, empiemas)
Neoplasias con producción ectópica de ADH
Carcinoma de pulmón de pequeñas células
Patología pulmonar
Neumonias
Bronquiectasias
Tuberculosis pulmonar
Drogas
Endocrinopatías - Hipotiroidismo
- Insuficiencia suprarrenal
Miscelánea - SIDA
- Stress quirúrgico y emocional
- Vómitos
- Producción idiopática en el anciano
Hiponatremia secundaria a drogas
______________________________________________________________________
Drogas generadoras de SIADH
Desmopresina
Oxitocina
Carbamazepina
IECA
Antidepresivos tricíclicos
Inhibidores de la recaptación de serotonina (Fluoxetina, etc.)
Clorpropamida
Narcóticos
Drogas natriuréticas
Diuréticos tiazídicos, de asa, osmóticos
Drogas que alteran la capacidad de dilución renal
Diuréticos tiazídicos
Clínica
Natremia mayor a 125meq/lt habitualmente es asintomática
Síntomas y signos neurológicos configuran una Encefalopatía hiponatrémica ( Injuria Encefálica Metabólica que asocia un sustrato estructural )
Compromiso de conciencia : obnubilación al coma (dependiendo del grado de edema cerebral)
ataxia cefaleas, acompañada de síntomas gastrointestinales (náuseas y
vómitos) debilidad muscular arreflexia osteotendinosa.
Una complicación probable en las formas agudas y graves es la aparición de un sindrome herniario.
La hiponatremia severa asociada a hipoxemia
constituye una emergencia médica y ambas deben
ser corregida rápidamente
Hiponatremia e Hipoxemia en la Encefalopatía
hiponatrémica
Kokko JP. Kidney Int, 69; 1291-93, 2006.
ESTADOS HIPONATRÉMICOS
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: PARACLÍNICA
EVALUACIÓN INICIAL
IONOGRAMA: NATREMIA, KALEMIA, CLOREMIA NATRIURESIS OSMOLARIDAD PLASMÁTICA OSMOLARIDAD URINARIA
EXÁMENES ADICIONALES
GASOMETRÍA ARTERIAL (BICARBONATEMIA) GLICEMIA FUNCIÓN RENAL: AZOEMIA, CREATININEMIA GLICEMIA PROTEINOGRAMA LIPIDOGRAMA (TRIGLICERIDEMIA) URICEMIA AZOURIA Y URICOSURIA
Hiponatremia
Tratamiento
hiponatremia aguda severa
Hiponatremia aguda y severa
Na plasmatico < 115 meq/lt y/ó una evolución menor a 48 horas
Neuroinjuria, será considerada aguda cuando su evolución sea menor a 24 horas ( por importancia del volumen y la osmolaridad celular en el paciente neurocrítico
Coma o convulsiones
Traducción de Encefalopatía hiponatrémica hipotónica
(revierte con un aumento de la natremia de 3 a 7 meq/lt )
ritmo de reposición inicial debe ser de 1.5 a 2 meq/lt/hora durante 3 a 4 horas, ó hasta lograr la reversión de los síntomas neurológicos.
La asociación con un diurético de asa tipo furosemide ( aumentar la excreción de agua libre )
Evaluar como tratamiento coadyuvante el uso del mineralocorticoide fludrocortisona (0.3 a 0.4mg/d por vía enteral), ( retención de sodio a nivel tubular distal disminuye la excreción de la carga de sodio administrada )
independientemente del ritmo de reposición utilizado, deberá evitarse la sobrecorrección generadora de hipernatremia (mayor injuria estructural )
1. Cálculo del Déficit de Sodio
Déficit de Na + = (Na+ deseado – Na+ actual) ACT
ACT = 0.5 X kg peso corporal
Tratamiento de la Hiponatremia
Contenido de sodio de las soluciones utilizadas durante la corrección de una Hiponatremia
Solución meq/lt Solución de NaCl 0.9% 154 Solución de NaCl 3% 513 Solución de NaCl 5% 855 Solución de NaCl 7.5% 1282.5 *
ACT= 0.6 X Kg de peso corporal
Directivas de la Terapéutica
SINTOMÁTICO
FISIOPATOLÓGICO
ETIOLÓGICO
PROFILÁCTICO
Tratamiento de la Hiponatremia
Tratamiento de la Hiponatremia
Elementos a considerar
Nivel de natremia
Tiempo de evolución
Severidad (cuadro clínico)
Etiología
Factores de riesgo para la aparición de Mielinosis
centropontina
Tratamiento de la Hiponatremia
Las fórmulas para la corrección de las
hiponatremias son ESTIMATIVAS
SIEMPRE REPONER POR VÍA
VENOSA CENTRAL Y UTILIZAR
BOMBA DE INFUSIÓN
CONTINUA
Tratamiento de reposición de la Hiponatremia
Tratamiento de reposición de la Hiponatremia
USAR SUERO SALINO HIPERTÓNICO
EVITAR LA DESALINACIÓN
La velocidad de ascenso de la natremia debe ser de
4 a 6 mEq/L/h, con un ritmo de reposición inicial de
1,5 a 3 g/h sin superar 20 mEq/L/día
Tratamiento de la Hiponatremia
Forma Aguda – severa
Injuria Encefálica Aguda
International Workshop on Electrolyte Disorders
Nephron 2002; 92 (Suppl 1): 9-13
El aumento de la natremia NUNCA debe superar 0,5
mEq/L/h o 12 mEq/L en 24 horas.
Tratamiento de la Hiponatremia
Forma crónica asintomática
International Workshop on Electrolyte Disorders
Nephron 2002; 92 (Suppl 1): 9-13
El ritmo de reposición debe ser 1 a 1.5 mmol/L/h,
NUNCA > 12 mmol/L el día 1 y 6 mmol/L/d a partir del
día 2. NO AUMENTAR la natremia > 20 mmol/L en
48hs.
Tratamiento de la Hiponatremia
Forma crónica sintomática
International Workshop on Electrolyte Disorders
Nephron 2002; 92 (Suppl 1): 9-13
Hiponatremia
Monitoreo durante la estartegia de corrección
1. Clínico
2. Paraclínico
Fase inicial: natremia cada 1-2 horas
Posteriormente c/ 4-6 horas hasta normalización
Uso de Desmopresina en la Hiponatremia
asociada a poliuria
NUNCA administrar DESMOPRESINA a
una NATREMIA NORMAL o EN DESCENSO
con POLIURIA
Síndrome de Desmielinización Osmótica
Mielinosis Centropontina
Factores de riesgo
• Hiponatremia crónica
• Natremia < 120 mmol/L
• natremia > 25 mmol/L/ 24hs; natremia > 12 mmol/L/24 hs.
• Quemados críticos
• Hipoxemia !!!
• Hipokalemia
• Tiazídicos
• Malnutrición
• Alcoholismo / Hepatopatía crónica (33%)