Sindrome de Respirador Bucal

8/6/2019 Sindrome de Respirador Bucal

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Sndrome del respirador bucal. Aproximacin terica y observacin experimental.

M Antonia Ruiz Varela y Ana Cerecedo Pastor

Cuadernos de Audicin y Lenguaje. n3, Seccin A, Pginas 13:56 , Febrero 200213

SNDROME DEL RESPIRADOR BUCAL.APROXIMACIN TERICAY

OBSERVACIN EXPERIMENTAL

.

M Antonia Rutz Varela,Maestra especialista en Audicin y Lenguaje.

Ana Cerecedo PastorPsicloga y Maestra especialista en Audicin y Lenguaje.

INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN

Cuando se aborda un tema poco investigado, el sueo de cualquier profesional es el de poderprobar la hiptesis que defiende y contar con la ayuda y colaboracin de todas las partesimplicadas para poder realizar una buena y completa investigacin.

En nuestro caso cuando nos planteamos realizar este trabajo sobre los nios/asrespiradores bucales tenamos la hiptesis y contbamos con la colaboracin de la Universidad ydel Servicio Regional de Salud Bucodental Infantil, que fue el lugar escogido para recoger lamuestra. Pero por causas ajenas a estas dos entidades, y a nosotras mismas, nuestra estancia enla sede del servicio, en el Hospital Santa Cruz de Liencres, se ha visto reducida de los tres mesesy medio previstos a un mes.

Este contratiempo ha provocado que la muestra recogida, aunque cumple todos losrequisitos experimentales, sea tan pequea que no permite extrapolar los datos al resto de la

RESUMENEste trabajo intenta poner al da las investigaciones que durante los ltimos 40 aos se han llevado a

cabo sobre los problemas que causa una mala funcin respiratoria, y el papel que tanto el Logopeda, como elespecialista en Audicin y Lenguaje deben jugar en su rehabilitacin.

La disfuncin nasorrespiratoria, respiracin bucal o mixta, causa ms problemas a quienes la padecen,de los que a simple vista podra parecer. El objetivo de nuestra investigacin ha sido probar que existe un altondice de poblacin infantil entre 7 y 9 aos, que por causas diversas respira por la boca, desarrollando unapatologa que dificulta su vida diaria.

La recogida de la muestra formada por 91 nios/as se llev a cabo en el Servicio Cntabro de Salud

Bucodental y debido a la falta de un informe mdico relacionado con el tema, de cada sujeto experimental, semidieron cuatro variables a travs de los siguientes mtodos de observacin: forma del paladar (normal uojival), equilibrio corporal (Test de Romberg), articulacin del habla (R.F.I. de M. Monfort) y tipo dedeglucin (madura o atpica).

El anlisis estadstico de los datos revela que existe una fuerte relacin entre el desarrollo deestas cuatro patologas y la respiracin bucal.

La observacin experimental deja claro que existen ms nios respiradores bucales de los que imaginamos. Y yasea por problemas fsicos o por malos hbitos, todos ellos desarrollan problemticas imposibles de solucionar sinuna reeducacin de su funcin naso-rrespiratoria.
http://indice%20cal3.pdf/


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poblacin, pero s el sacar unas conclusiones que puedan abrir el camino para futurasinvestigaciones en este campo.

Adems tenemos que reconocer que siendo novatas en el campo de la investigacinhemos tenido que remodelar algunas de las variables de estudio y su valoracin, pero de estos

fallos tambin hemos podido sacar conclusiones positivas.El trabajo, por tanto, va a estar dividido en dos partes bien diferenciadas:

La primera estar dedicada a la aproximacin terica, anatmica y funcional de la funcinrespiratoria, su disfuncin, la valoracin de las estructuras y funciones implicadas y lasalteraciones que provoca una respiracin bucal, as como una aproximacin totalmente terica aldiseo de un posible tratamiento . La segunda parte consiste en las conclusiones a las que hemosllegado tras el perodo de observacin experimental en el Servicio de Salud Bucodental Infantil.

APROXIMACIN TERICA AL SNDROME DELRESPIRADOR BUCAL

1.- DEFINICIN DEL CONCEPTO

La RAE define el trmino sndrome como el conjunto de sntomas caractersticos de unaenfermedad o disfuncin En el caso que nos ocupa el sndrome del respirador bucal sera elconjunto de signos y sntomas ante la alteracin patolgica de la funcin nasorrespiratoria.

El sndrome del respirador bucal no constituye en s mismo una enfermedad, sino que sepuede deber a un conjunto de alteraciones que son las que provocan la disfuncin respiratoria.

Est comprobado que el hbito de respiracin bucal o mixta ocasiona perjuicios al serhumano. Algunos de estos perjuicios son bastante visibles, como son las asimetras faciales y losproblemas posturales. Y otros menos perceptibles ante una mirada inexperta, como lasalteraciones en la oclusin.

"La sintomatologa que refieren los pacientes que son o que fueron respiradores bucales,no siempre est directamente ligada a los problemas respiratorios iniciales, sino que ms puedenser consecuencias de estas alteraciones. Cuando vemos pacientes que an son respiradoresbucales es ms fcil identificar Causa - Efecto. En estos casos debemos eliminar o atenuar lacausa de la queja. Sin embargo, si la respiracin bucal ya fue corregida, tendremos que trabajarlas consecuencias de esta problemtica y en general es ms difcil establecer relaciones entre elproblema actual y la respiracin, que fue bucal en el pasado.

Los sntomas ms comunes de los pacientes que respiran por la boca se refieren a falta deaire o insuficiencia respiratoria, cansancio rpido al realizar actividades fsicas, dolor en loscostados y en la musculatura del cuello, disminucin del sentido del olfato y del gusto, halitosis,boca seca, dormir mal y roncar, somnolencia durante el da, ojeras, escupir al hablar, etc. Lasalteraciones ms comunes de los ex respiradores bucales son en general : problemas de oclusin,posturales y funcin incorrecta de los rganos fonoarticulatorios.

Nuestro objetivo al clasificar los sntomas y las alteraciones ms comnmenteencontradas es facilitar el diagnstico. El slo hacer una lista de las caractersticas del respiradororal no nos va a llevar a la comprensin de esta problemtica. Necesitamos ademsinterrelacionar los datos encontrados, facilitando procedimientos teraputicos ms adecuados.En fin, es importante la observacin de las caractersticas existentes, hacer un esfuerzo paracomprender el por qu de estas alteraciones y por encima de todo evaluar si existe o noposibilidad de modificacin" (Irene Q. Marchesan).

2.- DESCRIPCIN DE LA CORRECTA FUNCIN NASORRESPIRATORIA.

Para que el logopeda pueda diagnosticar y tratar los problemas de respiracin bucal es

fundamental comprender y conocer la anatoma y fisiologa del sistema respiratorio. Una terapiaslo tendr sentido tanto para el paciente, como para el terapeuta, cuando ambos comprenden el


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funcionamiento de lo que se quiere tratar. En edades tempranas, en las que los nios nocomprenden las consignas que deben seguir para lograr una mejora, se debe iniciar untratamiento integral en el que a travs del juego psicomotor se vayan corrigiendo hbitos tantoposturales, como respiratorios, sin que en ningn momento el nio se sienta presionado ni por el

terapeuta, ni por el ambiente, ni por supuesto por su propia problemtica, pero que s le permitenir tomando conciencia de los pequeos logros que va realizando. Para ello el terapeuta tiene quehacerle consciente del bienestar que va consiguiendo y las repercusiones que tienen esos logrosen su vida diaria. Hemos tenido ocasin de comprobar durante el perodo de prcticas, y elposterior seguimiento que hemos realizado, que este tipo de terapia tiene una alta efectividadcuando, como es el caso de J. M. Tern, maestro en A.L. de los C.P. Menndez Pelayo y Jos MPereda, esta terapia se realiza sin omitir ningn paso, imprimindole un dinamismo que capte laatencin del nio y teniendo claro toda la secuencia de objetivos para lograr el fin ltimo quenos hemos propuesto.

El logopeda debe conocer la anatoma y el funcionamiento del sistema respiratorio parapoder abordar con xito cualquier terapia.El sistema respiratorio es un conjunto de rganos tubulares y alveolares situado en la cabeza, elcuello y la cavidad torcica, responsables a travs de la funcin respiratoria de los intercambios

gaseosos que se producen entre el organismo y el medio ambiente. El aire entra por succin ycircula por la cavidad nasal, faringe, laringe, trquea y bronquios, antes de llegar a los pulmones.La integridad de estas estructuras es fundamental para permitir una respiracin eficiente. Unadulto inspira una media de 7 litros de aire por minuto y durante un ejercicio fsico puederespirar hasta 100 litros por minuto. Un recin nacido realiza 40 inspiraciones por minuto, unbeb de un ao 24 inspiraciones por minuto y un adulto apenas realiza 14 inspiraciones porminuto.

La nariz est formada por una estructura osteocartilaginosa y est dividida por el tabique.Las fosas nasales son el segmento inicial del sistema respiratorio. La comunicacin con el medioexterno se da a travs de dos orificios denominadas narinas. stas tienen formatos diferentesdependiendo, por ejemplo, del grupo tnico. En la raza blanca son alargadas y en la negra sonoblicuas. Narinas estrechas dificultan la entrada de aire. El ngulo nasolabial es normalmente dems o menos 90 grados en el hombre y de hasta 105 grados en la mujer. Cuando este ngulo estmuy cerrado o muy abierto dificulta la respiracin nasal

Imagen cedida por el Dr Romeu Figuerola, www.centreorl.net

La comunicacin interna de la nariz con la nasofaringe se da a travs de las coanas. En lapared lateral de la cavidad nasal se encuentran los tres cornetes. stos son unos salientes que seinsertan en la pared externa de las fosas nasales en sentido antero posterior, en tamaodecreciente de abajo arriba. Se denominan inferior, medio y superior. Los espacios entre loscornetes son los meatos, inferior, medio y superior. En el meato inferior desemboca el canallacrimal. El meato medio se comunica a travs de unos orificios con los senos paranasalesanteriores, frontal, maxilar y etmoides anterior. El meato superior entra en comunicacin con lossenos posteriores, etmoides superior y esfenoide. La parte ms estrecha de la fosa nasal es lavlvula nasal que es un regulador dinmico del paso de la corriente de aire ofreciendo una


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resistencia nasal. La inspiracin es una accin dinmica, siendo el efecto de una accin muscularvoluntaria y refleja. La expiracin es pasiva.

Las funciones de la nariz son: la de acondicionar el aire inspirado, la funcin olfatoria yla funcin de rgano auxiliar del habla. Para poder entender esta breve explicacin nos

remitimos al anexo en el que se incluyen imgenes que la ilustran.El aire inspirado est compuesto de un 20% de oxgeno, un 0,04% de anhdrido

carbnico, un 78% de nitrgeno y un 1% de argn . Cuando respiramos por la narizfiltramos, calentamos y humidificamos el aire. La nariz es una gran defensa de lascavidades paranasales y auriculares y tambin para las vas areas inferiores. Todo esto esposible debido a la forma de la nariz y porque las fosas nasales estn recubiertas por una mucosaespesa y altamente vascularizada. La membrana mucosa recubre las paredes de la nariz, loshuesos, los cornetes, los senos frontales, etmoidal y maxilar, los cartlagos y todos los huesosque forman el tracto respiratorio. Esta mucosa est revestida en su superficie por una capaciliada vibrtil que sufre modificaciones debido a infecciones, a la edad, a reacciones alrgicas,al tabaco, a la inhalacin de sustancias irritantes, etc. La otra capa ms interna tiene clulas queproducen moco para la lubricacin de las fosas nasales, teniendo adems una accin bactericida.El filtrado y la purificacin se da a travs de una accin mecnica de los pelos del vestbulo

nasal, de la funcin ciliar y de la accin qumica y bactericida del moco nasal. El calentamientoest garantizado por la irradiacin de calor de las venas y las arterias y de la intensavascularizacin de la mucosa nasal.

La nariz participa en la funcin termorreguladora general del organismo. Por tantoel que el aire pase por la nariz contribuye en el mantenimiento de la temperatura corporaladems de a la salud de la propia membrana mucosa.

La humidificacin es condicin necesaria para la integridad anatmica y funcional de loscilios vibrtiles. Esta humidificacin ocurre por la secrecin mucosa y lacrimal .

El aire al ser inspirado pasa en su mayor parte por el meato medio, lo que se conoce conel nombre de corriente area principal.

La corriente secundaria pasa por el meato inferior y por el superior.La corriente olfativa pasa por el meato superior, dirigindose a la bveda nasal dnde se

encuentra la rama del nervio olfativo.El aire expirado realiza el camino inverso, pasando por el meato inferior. Parte de este

aire al chocar contra la vlvula nasal, retorna hacia el interior de la fosa nasal formando unremolino.

La resistencia al paso del aire est condicionada por el entumecimiento de la mucosa,siendo alternante: una vez en una narina y otra vez en la otra el paso es ms libre. Todo esto nointerfiere en la respiracin y son alteraciones cclicas y fisiolgicas, variando entre una y variashoras.

El aire pasa por la nariz y los senos paranasales, antes de entrar en la rinofaringe a travsde las coanas. Existen 7 senos paranasales: dos maxilares, dos frontales dos etmoidales y unoesfenoidal.

La rinofaringe, adonde el aire llega despus de pasar por la nariz y los senos paranasalesforma parte de la faringe, la cual desempea funciones respiratorias y alimentarias.

La faringe va desde la base del crneo hasta la sexta vrtebra cervical, donde se une alesfago y a la laringe. Est situada en parte posterior de la cavidad nasal, cavidad bucal ylaringe. Por esta razn est dividida en tres partes:

-la superior, tambin llamada nasal o rinofaringe;-cavum o porcin media, tambin llamada bucal u orofaringe;- la parte inferior tambin llamada larngea, hipofaringe o laringofaringe.

La regulacin neuronal de la respiracin se produce en el tronco enceflico, en lasustancia reticular y porcin baja del puente. Las seales nerviosas son transmitidas hacia losmsculos de la respiracin : diafragma (inspiracin) y abdominales (expiracin).

Durante la respiracin nasal es necesario que la boca se cierre en algn punto.Normalmente esto se da por el sellamiento labial. Pero este cierre tambin puede ocurrir en laporcin media, con el dorso de la lengua en contacto con el paladar duro y tambinposteriormente con la base de la lengua en el paladar blando. Caso de que no halla sellamiento


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en ninguno de estos puntos tendremos respiracin bucal, o mixta, es decir, por la nariz y por laboca.

3.- EL SISTEMA LINFTICO Y EL ANILLO DE WALDEYER.Fisiolgicamente el tejido linftico es una parte de nuestro sistema inmunolgico encargado deproducir globulina y linfocitos. Estos ltimos se producen en la mdula sea, se procesan en eltimo y se acumulan, por medio de la sangre en los ganglios linfticos, bazo, orofaringe yregiones localizadas en el intestino.

La funcin del sistema inmunolgico es distinguir lo que es propio del organismo delo que no lo es, identificando y protegindolo de aquello que le es extrao.

El tejido linftico incluye el timo, los ndulos linfticos, los Procesos de Peyer`s y elAnillo de Waldeyer. El volumen mayor del tejido linftico, con relacin al tamao corporal, seproduce alrededor de los cinco aos de edad.

3a.- El Anillo de Waldeyer

De todo el sistema inmunolgico, para el tema que nos ocupa, nos interesan las cuatroestructuras que forman el Anillo de Waldeyer, que forman un anillo de tejidos linfticosalrededor de la naso y orofaringe, punto de entrada al tracto areo y digestivo superior. Esteanillo representa entre un 3% y un 5% del sistema linftico y tiene gran importancia en elproceso respiratorio, ya que la hipertrofia de dos de sus estructuras puede alterar enormemente lafuncin nasorrespiratoria. Pasamos a su descripcin.

I.- Amgdalas palatinas.

Son las llamadas amgdalas e inician su desarrollo en el tercer mes de gestacin. Derivan de lasegunda bolsa farngea en su porcin ventral. Se localizan en la parte lateral de la bucofaringe,entre los msculos palatogloso y palatofarngeo, con estrecha relacin con el paladar blando,lengua y cavidad bucal. Estn vascularizadas por la arteria palatina, rama de la facial ascendente

y por ramos amigdalinos.

Imagen cedida por el Dr Francisco Gonzlez.

Las amgdalas palatinas forman una barrera importante de defensa inmunitaria. Los plieguesirregulares y criptas contenidas en las amgdalas aumentan el rea de superficie para el estmuloantgeno. Cuando un antgeno entra en contacto con la superficie de las amgdalas, estimulaclulas B, que son el resultado de una migracin de linfocitos a los sitios glandulares dnde sediferencian en clulas productoras de inmunoglobulina (Ig).

Las amgdalas palatinas producen la IgA y la IgE que son un destacado factor de defensacontra los agentes microbianos, virales o materiales inhalados. Se ha demostrado que tienenmemoria a futuro y son particularmente activas entre los 4 y los 10 aos de edad e involucionandespus de la pubertad.

En los ltimos aos se ha establecido que las amgdalas pueden crecer y se handeterminado grados de hipertrofia con el fin de valorar la magnitud de la obstruccin a nivel


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bucofarngeo. Algunos las clasifican con cruces (+, ++, +++, ++++); otros en grados del 1 al 4; yotros con las letras A, B, C.

Imgenes cedidas por el Dr Francisco Gonzlez.

II.- Adenoides.

Las adenoides son un acmulo de tejido linftico, como las amgdalas palatinas, pero situado en

la zona de transicin entre la nariz y la garganta. No son visibles, como las amgdalas, con la

inspeccin bucal, porque estn escondidas detrs del paladar.

Imgenes cedidas por la Dra Araque, miembro de la Asociacin Venezolana de Anomalas

Craneofaciales, www.medicohomepage.com/avacfa

Las adenoides crecen cuando se tienen muchas infecciones nasales . Cuando sondemasiado grandes producen sntomas por la obstruccin del paso del aire cuando se respira atravs de la nariz.

La misin de las adenoides es servir de filtro de las bacterias y virus que entran a travsde la nariz, produciendo anticuerpos frente a las infecciones. Su extirpacin, segn losespecialistas que han respondido a nuestra consulta, no produce disminucin en las defensas delnio, pues cuando son operadas otros tejidos linfticos del organismo suplen su funcin.El tratamiento de las adenoiditis son los antibiticos. No obstante, ocurre que estas infecciones

suelen ser recurrentes, y las adenoides hipertrficas producen verdadera dificultad respiratoria.


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III.- Amgdalas linguales.

Se localizan en la base de la lengua. Son un agregado linftico no encapsulado y de tamaovariable.

IV.- Amgdalas o ndulos tubricos.Se sitan en las fosas tubricas que se encuentran en la pared lateral de la faringe y unen lanasofaringe al odo medio.

De las cuatro estructuras descritas son las dos primeras las ms conocidas y las quecomplican ms el proceso respiratorio. La hipertrofia de amgdalas palatinas y adenoides esvalorada por los otorrinos, aunque los profesionales que deben intervenir por los problemas quecausan son varios. Por ello incluimos el siguiente cuadro elaborado en la Universidad deVirginia que actualiza los conceptos de complicaciones y las indicaciones para laamigdalectoma y adenoidectoma.

INDICACIONES PARA AMIGDALECTOMA Y ADENOIDECTOMIA

Pediatr Clin North Am - 1996 Dec; 43(6): 1319-38

Indicaciones Amigdalectoma Adenoidectomia

Indicaciones definidas

Apnea Obstructiva del sueo + +

Hipertrofia de amgdalas oadenoide con obstruccin de lava area superior

+ +

Sospecha de malignidad + Vea texto

Amigdalitis Hemorrgica +

Otitis media (vea texto) No una indicacin +

Falla de crecimiento * + +

Anormalidades de Lenguaje * + +

Alteraciones de deglucin yapetito*

+ +

Mala oclusin de Dental * + +

Anormalidades de crecimientoOrofacial *

+ +

Sinusitis * ? +

Indicaciones relativasInfecciones Recurrentes (veatexto)

+ +

Portador de Estreptococos + +

Absceso Periamigdalino + No una indicacin

Halitosis + +

* Si debido a, o exacerbada por, hipertrofia adenoamigdalina.Charles W. GrossMD

Scott E. HarrisonMD

Professor of Otolaryngology-Head and Neck Surgery and Pediatrics.

Instructor, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Virginia Health Sciences

Center, Charlottesville, VA.


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4.- LA RESPIRACIN BUCAL.

Cuando existen dificultades para que la funcin respiratoria se lleve a cabo por la nariz, seproduce una sustitucin por respiracin bucal.

Hay personas que respiran por la boca sin ninguna causa aparente que la provoque, msall de un mal hbito. Pero en general las causas ms frecuentes de respiracin bucal sustitutoriason las obstrucciones o la flacidez de la musculatura perioral.

Las obstrucciones nasales pueden darse por hipertrofia de adenoides, desviacin deltabique, un cuerpo extrao, hiperplasia de la mucosa, tumores, plipos, fracturas o atrexias. Lashiperplasias de la mucosa se pueden producir por rinitis alrgica o vasomotora, por sinusitis, porirritacin por olores o por polucin.

Las obstrucciones farngeas ocurren con mayor frecuencia por hipertrofia de lasamgdalas palatinas.

La flacidez de los msculos de la cara tambin puede conducir a que la boca se abra y seproduzca una respiracin bucal.

Es fundamental saber qu problemas anatmicos, de alteracin de tono o de malposicionamiento de ciertas estructuras acaban conduciendo a llevar la boca abierta o entreabiertay por ello se debe verificar con mucha precisin y detalle lo que est provocando realmente quela persona est respirando por la boca o por la nariz y la boca al mismo tiempo, es decir, buscarla causa y no quedarnos slo en la valoracin del sntoma.

Una evaluacin detallada de un respirador bucal nos revela una problemtica muy ampliay variada que afecta o puede afectar a partes tan distantes como las estructuras orofaciales y lospies.

La esfera maxilo/ faringobucal constituye lo que los neurofisilogos llaman un efector

comn, porque los mismos rganos inervados por los mismos nervios intervienen en funciones

completamente diferentes tales como la respiracin, la succin, la masticacin, la deglucin, la

fonacin, la mmica y la morfognesis de las arcadas dentarias.

Los tejidos maxilofaciales constituyen un complejo aparato de msculos, huesos y

espacios orgnicos que , coordinados por el S.N.C., desarrollan esas funciones tan dispares que

hemos mencionado anteriormente. Estas funciones son discretas consideradas individualmente,

pero adquieren una alta jerarqua cuando se integran unas con otras. Cada una tiene su propia

historia y cada una tiene sus propias asociaciones neurolgicas.

Es especfico que ninguna de estas estructuras est dispuesta para la realizacin de un

movimiento determinado tal como puede ser el del corazn para la circulacin de la sangre. La

especializacin de los rganos faringo bucales est ms relacionada por las funciones que las

mancomunan, que por su morfologa. Y esta especializacin multifuncional es ms evidente

cuando las funciones estn alteradas y se pone al descubierto la afectacin que la dispraxia de

una estructura determinada provoca en el resto (M Luisa Segovia).

5.- ESTRUCTURAS ANATMICAS ALTERADAS POR LA RESPIRACINBUCAL.

Cuando una persona no puede respirar por la nariz sustituye la respiracin nasal por la bucal,desequilibrando todo el sistema maxilo/ faringo bucal y con ello, si la respiracin bucal persiste,

todo el organismo, como describiremos a continuacin.


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5a.- Mandbula: Desequilibrio mandibular.

Al tener una persona la boca abierta para poder respirar, la mandbula cambia el sistema de

palanca y las fuerzas se desplazan, pues cambia los puntos de apoyo. Este desequilibrio escompensado por cambios en la postura de la cabeza con respecto al cuerpo, generando un nuevoequilibrio patolgico, ya que el hueso hiodes est fijado slo por haces musculares a la apfisisestiloides, a la mandbula, al omplato, al esternn y a la clavcula. En este cambio postural seinvolucra adems de la cabeza, que se coloca adelantada y hacia abajo, toda la columna eincluso la planta de los pies.

En esta representacin esquemtica se muestra cmo el nio, a medida que se intensifica

la respiracin bucal, va perdiendo el centro de equilibrio, el cual se sita cada vez ms

anterior. La prdida del centro de equilibrio hace que se produzcan modificaciones en puntos

susceptibles del cuerpo, marcados en este esquema por los tringulos negros. Imgenes

cedidas por la Dra. Araque ( AVACFA).

5b.- Lengua: Malposicionamiento lingual y sus consecuencias.

Y el otro punto crucial es la lengua, o mejor dicho la posicin baja que adopta durante larespiracin bucal.

Al abrir la boca para respirar la lengua se coloca en posicin baja por dos motivos:-Para dejar va libre a la entrada de aire, ya que el organismo prioriza funciones vitales.-El peso del mismo aire la hace descender an ms.

Una consecuencia directa de este hecho es que el estmulo lingual necesario para eldesarrollo de los maxilares desaparece, creciendo stos en sentido vertical y no en sentido

anteroposterior y transversal.Tanto el paladar como los procesos alveolares son las estructuras directamente afectadaspor la funcin lingual. Por lo tanto toda alteracin de las praxis linguales va a repercutir enmayor o menor grado en el desarrollo esqueltico peribucal, originando diversos grados dedismorfosis a nivel de los maxilares.

El precoz desarrollo de la lengua (hacia la cuarta semana del desarrollo fetal) le permiteser funcional tempranamente. Con posterioridad al nacimiento, la mayor parte de las funcionesdel sistema estomatogntico, solicitan la actividad lingual.

La lengua participa en forma permanente en el equilibrio neuromuscular de la reginfacial. Si existe equilibrio entre los diferentes grupos musculares durante el crecimiento, eldesarrollo ser armnico. De no ser as, la presencia de algn desequilibrio se evidenciar en lamorfognesis.


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Es el sistema endocrino el que induce el ritmo y la cantidad de crecimiento; pero ladireccin de ste y, posteriormente, la morfologa sea, son el resultado del equilibrio entregrupos musculares antagonistas y simtricos en los tres sentidos del espacio, como por ejemplo:

-msculos elevadores- depresores de la mandbula.

-msculo orbicular de los labios- lengua.-lengua- mejillas.

La lengua ejerce una presin directa postero- anterior sobre la mandbula. De esta formaacta indirectamente sobre el crecimiento mandibular, aumentando la actividad contrctil de lospterigoideos laterales, estimulando as el cartlago condilar.

Fijacin del msculo pterigoideo lateral sobre el cndilo mandibular. (Adaptado de Couly).

Imagen cedida por el Profesor Argandoa, Universidad de Santiago de Chile,www.odontologa.uchile.cl

1. Cartlago de Meckel. 2. Disco articular. 3. Pterigoideo lateral. 4. Cartlago de crecimiento

condilar. 5.Lmina retrodiscal. 6.Ligamento disco-maleolar.

En cuanto al crecimiento del maxilar superior, la posicin normal de la lengua adosada ala bveda palatina va a estimular un buen desarrollo transversal del paladar y por tanto del suelode las fosas nasales. La lengua se va a constituir entonces en un factor importante en elcrecimiento y desarrollo del maxilar superior, en conjunto con otros factores como elcrecimiento de los globos oculares, una funcin de la va area superior, la accin de losmsculos la mmica facial que van a ir a insertarse en esta pieza esqueltica, una buena funcinoclusal, etc


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Influencia de la lengua en el movimiento de avance y bscula anterior del maxilar superior.

Imagen cedida por el Profesor Argandoa, Universidad de Santiago de Chile.

Por tanto es la posicin habitual asumida por la lengua en la cavidad bucal la que define

la accin de este rgano miofuncional sobre las distintas estructuras seas y dentarias. Elresultado ser un crecimiento armnico de los maxilares; o bien en el caso de disfuncin en lapraxis lingual por respiracin bucal un desarrollo dolicoceflico, muy tpico de los respiradoresbucales que se caracteriza por un desarrollo vertical de los maxilares, con una disminucin delpermetro disponible para los dientes permanentes, por lo que tendremos apiamiento dentarioy/o protrusin por la falta de espacio.

Nio respirador bucal con retrusin maxilar inferior, protrusin dientes superiores y paladarojival. Imgenes cedidas por la Dra Araque ( AVACFA).

5c.- Oido: Alteraciones por disfuncin respiratoria y deglutoria.

El odo es otra de las estructuras anatmicas enormemente afectada por la respiracin bucal.Como ya hemos comentado el complejo faringo bucal es el responsable de varias

funciones. Y ahora vamos a fijarnos en funcin masticatoria- deglutoria.Cuando la respiracin es nasal, durante la masticacin de los alimentos y su posterior

deglucin la boca permanece cerrada. Los msculos periestafilinos internos y externos levantanla vula y al contraerse dilatan las trompas de Eustaquio para que entre el aire y las presiones seequilibren. Esto ocurre en el momento de la deglucin . Y as el aire de las fosas nasales nopuede atravesar la orofaringe, pues tiene cerrado el paso por la vula: Y como las trompas deEustaquio tienen abierto el paso, el aire sigue su camino hacia el odo medio, airendolo yventilndolo.

Imagen cedida por el Dr Romeu Figuerola, Centre ORL de Reus


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La integridad de este mecanismo depende de dos funciones, que son la respiracin nasal y ladeglucin normal. Pero, qu pasa cuando la respiracin es bucal y la deglucin atpica?

El hecho de tener que compartir la misma va para la respiracin y para la

deglucin, y siendo la primera una funcin de supervivencia, hace que los alimentos seanrpida e incompletamente masticados. Esto trae como consecuencia que el trabajo quedebe realizar el estmago sea mayor que en un respirador nasal, pues los alimentostuvieron un contacto escaso con la saliva, con todo lo que ello supone.

Por otro lado el sellado de la vula en el momento de la deglucin es imperfecto. Comoadems no hay aire en la rinofaringe, el paso de ste a travs de las Trompas de Eustaquio esimposible. Por lo tanto la capacidad de compensar la presin atmosfrica a este nivel es muyreducida, colapsndose los tmpanos. Este proceso alterado tambin disminuye la posibilidadde airear el odo medio, lo que supone un caldo de cultivo para las infecciones, que si sonde repeticin pueden llegar a producir disfuncin tubaria e hipoacusia conductiva.

6.- FUNCION NASORESPIRATORIA Y CRECIMIENTO CRANEOFACIAL.

En la actualidad todava no existe una opinin unnime sobre los mecanismos delcrecimiento del esqueleto craneofacial y diversas teoras intentan, cada una desde su punto devista dar una explicacin acertada.

En este contexto y sobre el concepto de la respiracin oral y las alteracionesdentofaciales, hay especialmente una divisin en dos grupos, que defienden posturasencontradas y que a continuacin pasamos a desarrollar.

6a.- Teora del control gentico.La teora del control gentico establece que el genotipo aporta toda la informacin

necesaria para la expresin fenotpica. Sin embargo, aunque generalmente se acepta el papel de

los genes, no existe un acuerdo sobre si los factores generales, regionales y locales modifican laexpresin de dichos genes y sobre la forma en que se produce esa modificacin, (Burdi, 1995).Dicho en otras palabras, lo que defienden los seguidores de la teora del control gentico

es que las estructuras faciales en su morfologa estn gobernadas estrictamente por factoresgenticos hereditarios. La matriz orgnica es de origen hereditario, constitucional, congnito ypor consiguiente la matriz funcional es consecuencia de la orgnica. Sin embargo una seestablece una disfuncin, sta termina influyendo tambin en la modelacin de la forma.As es que tampoco es falso que la matriz funcional no altere la forma. Lo que no puedeproducirse nunca es una disfuncin si no hay una matriz orgnica disarmnica.

6b.- Teora de la matriz funcional.La hiptesis de la matriz funcional establece que el origen, el crecimiento y el mantenimiento delos rganos y tejidos esquelticos son siempre respuestas secundarias, compensatorias y

mecnicamente obligatorias a los sucesos y procesos temporales y funcionales previos que seproducen en los tejidos no esquelticos, los rganos y los espacios funcionales relacionados. Amenos que se indique explcitamente lo contrario, la teora se basa en la premisa de que losparmetros endocrinolgicos, nutricionales y dems parmetros internos y externos(ambientales) estn dentro de los lmites normales.

Estos sucesos y procesos causales se conoce con el nombre deEpigentica . Esta palabrase puede usar en trminos generales para describir la suma de todos los parmetrosbiomecnicos, bioelctricos, bioqumicos y biofsicos ( a nivel intracelular, intercelular yextracelular) generados por las clulas, los tejidos, los rganos y los organismos.

Estos factores epigenticos actan como un entorno interior y se deben considerar juntocon el entorno exterior clsico de la gentica. Se cree que los factores epigenticos actan sobrelos productos del genoma, regulando todos los productos del desarrollo que dan lugar a laproduccin, el aumento y el mantenimiento de la complejidad estructural biolgica. As pues

constituyen un mecanismo regulador de retroalimentacin del genoma.


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Esta hiptesis tiene importantes implicaciones. La hiptesis de la matriz funcionalrechaza que el genoma de las clulas esqueletgenas contenga informacin suficiente pararegular el tipo, el lugar, la velocidad, la direccin y la duracin del crecimiento del tejidoesqueltico. Se considera que la hiptesis que sostiene la primaca del genoma respalda una

forma moderna de preformacionismo. La atribucin de toda la informacin estructural a lascombinaciones del cdigo gentico representa un reduccionismo riguroso

6c.- El papel de la respiracin en el crecimiento craneofacial.Dentro de este contexto el papel que juega la respiracin en el crecimiento de las estructurascraneofaciales ha sido objeto de muchas investigaciones, sobre todo desde la teora de la matrizfuncional, criticados a su vez por los seguidores de la teora de control gentico.

El espacio ms farngeo debe tener una forma y un tamao adecuados para satisfacer lasdemandas funcionales. Normalmente, las opiniones existentes sobre la forma de respirar y suefecto sobre la denticin y la morfologa facial se han basado en la asociacin observada entre laforma de respirar y las relaciones intermaxilares anteroposteriores. Sin embargo, recientementeha despertado un enorme inters la relacin existente entre los patrones respiratorios y eldesarrollo vertical de la cara.

Uno de los estudios ms completos, y ya un clsico en la literatura especializada,realizado a este respecto fue el llevado a cabo por Linder-Aronson a propsito de la relacin queexiste entre la funcin respiratoria y el desarrollo vertical de la cara y la denticin.En su primer estudio sobre este tema, realizado en 1960, Linder- Aronson observ que larespiracin bucal se asocia a un apiamiento del maxilar superior estrecho en los pacientes concaras estrechas y alargadas. En aquellos momentos se pens que esos hallazgos eran secundariosa la morfologa facial.

En un segundo estudio sobre una serie de adenoidectomas practicadas en 1970 a 81nios con problemas de obstruccin nasal, se efectu una comparacin entre pacientes querespiraban por la boca y un nmero equivalente de pacientes que respiraban por la nariz de sexoy edades parecidos. Los nios con obstruccin nasal se caracterizaban por un aumento de laaltura facial total y del tercio inferior de la cara. La mayor diferencia entre ambos gruposcorresponda al desarrollo vertical de la cara y no a las relaciones maxilares anteroposteriores.No obstante, las diferencias entre ambos grupos podran deberse a diferencias en el tipomorfognico.

Calcos de radiografas cefalomtricas laterales en las que se aprecian diferencias

significativas. Entre nios que respiran por la boca (lneas de puntos) y nios que respiran

por la nariz ( lneas continuas). Fig. tomada de Graber, Rakosi y Petrovic (1998).


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Seguidamente se llev a cabo un estudio de seguimiento intraindividual. Se compararonlas alturas faciales de los nios de ambos grupos al comenzar el estudio y un ao y cinco aos

despus de la intervencin. Dado que los nios del grupo con obstruccin nasal se habansometido a una adenoidectoma, su forma de respiracin pas de la respiracin bucal a la nasal.Este cambio fue registrado un mes despus de la intervencin y permaneci invariable durante elperodo de observacin de cinco aos.

Variaciones angulares en nios adenoidectomizados y en controles entre las lneas mandibular(LM) y nasal (LN) antes de la intervencin y 1 y 5 aos despus. Graber, Rakosi y Petrovic(1998).

En los pacientes con respiracin bucal se observa un aumento significativo de la alturafacial de la mitad inferior de la cara, pero ningn cambio significativo en la altura de la mitadsuperior. Parece que los pacientes con obstruccin nasal presentan una postura ceflica algo msextendida; esto podra influir en la posicin del maxilar inferior.

Segn la hiptesis de Linder-Aronson la postura extendida de la cabeza estira los tejidos

blandos, lo que genera una fuerza retrusiva y descendente del complejo facial. Por consiguiente,la postura de la barrera muscular formada por el paladar blando y la lengua depender delmantenimiento de la va respiratoria nasal. Tal como sugiere Bosma, la necesidad de manteneruna va respiratoria se refleja igualmente en todos los mecanismos que intervienen en la posturade la cabeza y del cuello.

Postura ceflica extendida para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias. Imagen

tomada de Graber, Rakosi y Petrovic (1998).

7.- EVALUACIN DE LOS RESPIRADORES BUCALES.

7a.- Introduccin.

Los nios respiradores bucales, hoy por hoy, no son objeto de preocupacin especial por parte

de las autoridades educativas en nuestra regin, algo incomprensible, si tenemos en cuenta el


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nmero de alrgicos, que slo en el rea del ayuntamiento de Santander existen. Por otro lado elseparar la logopedia escolar de la clnica, no tiene sentido en ningn caso, pero menos en el deestos nios, visto la cantidad de implicaciones escolares que trae una disfuncin respiratoria. Asmismo, tampoco la sanidad pblica ofrece una asistencia tan puntual y precisa, con posibilidad

de realizar tratamientos preventivos, como podra ofrecer la escuela a los alumnos/as quepadecen este trastorno. As, nos encontramos que desde el punto de vista sanitario no seproporciona a estos pacientes un tratamiento integral, sino que reciben tratamientos aislados ycasi siempre centrados en las consecuencias colaterales, como pueden ser los problemasortodnticos. Por lo general, a las aparentes alteraciones insignificantes del respiradorbucal, parecen haberse acostumbrado no slo la generalidad, sino tambin los mdicos,obviando las complejas insuficiencias que se esconden ( H. Von Treuenfels, Eutin).

La evaluacin no es un mero trmite, sino que es una herramienta de trabajo que cumplevarias funciones. Por un lado la de obtener informacin de lo que ha acontecido hasta estemomento, del momento presente y tras el anlisis de los datos recogidos el inicio del diseo yaplicacin del mejor tratamiento para cada paciente.

Siendo la herramienta fundamental, habr que concederle el tiempo necesario.Normalmente mientras se evala se inicia ya el tratamiento, ya que una buena evaluacin

permite hacer previsiones y desarrollar estrategias para ir abordando el proceso rehabilitador.

7b.- Documentos para la evaluacin.

Cuando tenemos delante a un paciente respirador bucal no podemos olvidar que estadisfuncin afecta a varias estructuras anatmicas directamente y a otras indirectamente por laalteracin que provoca en otras funciones en las que se encuentra involucrado todo el organismoen general, y por la modificacin que produce en la postura corporal, y en el sistemaestomatogntico en particular, ya que funciones como la masticacin, la deglucin y el hablapueden estar profundamente alteradas. Por tanto la evaluacin y la terapia tendrn queabarcar al ser humano en su totalidad, sin menosprecio de su integridad fsica y psquica.Insistimos en que hay que buscar las causas ocultas, ya que una estructura disfuncionalcrea disfunciones en cascada. El Cuerpo, como dice Elisabet Herrera (logopedia.net), esun todo, y nosotros lo que vamos a tratar son personas.

En el caso del presente trabajo, que va a centrarse en nios, al hablar de suevaluacin no podemos olvidar que sta ha de hacerse en un ambiente lo menos artificialposible, intentando crear un clima clido en el que se sienta cmodo y seguro, evitandogestos teraputicos agresivos y tardos.El primer momento se debe dedicar siempre a la anamnesis y simultneamente a la

observacin de la postura corporal espontnea que puede comenzar al ir a buscar al pacientey sus padres a la sala de espera o cuando entran en la estancia en la que va a realizarse laevaluacin. Es importante que los familiares estn presentes en las sesiones de evaluacin paraque en su momento comprendan mejor los procesos teraputicos que se van a desarrollarposteriormente.Habr que observar atentamente cmo es la postura del cuerpo y de la cabeza en relacin con

los hombros. Despus, a travs de diversas actividades ldicas procuraremos que permanezcade pie, de frente, de costado y de perfil, para que podamos hacer anotaciones ms precisas.Siempre habr que procurar que el nio no perciba que es su postura lo que est siendoobservado, ya que puede sentirse incmodo, o ponerse tenso, con lo cual la valoracin puedecarecer de toda validez. Una vez conseguida la empata con el nio y sus padres dialogaremoscon ellos para que nos den respuesta distendidamente a preguntas referidas al historial de su hijo.Posteriormente examinaremos al paciente evalundolo anatmica y funcionalmente. Esteproceso podr seguirse, con las adaptaciones pertinentes, en el caso de pacientes adultos.

7b1.-ANAMNESIS

Le haremos preguntas al paciente y en casos de nios a sus padres referidas a sus problemasrespiratorios y que deben estar contenidas en una anamnesis general.

1. - Tiene problemas respiratorios? Cules son?

2.- Ha seguido algn tipo de tratamiento para esos problemas?


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3.- Qu resultado han dado esos tratamientos?4.- Ha habido cambio en los tratamientos Por qu?5.- Qu tipo de medicamentos toma o ha tomado?6.- Cmo ha sido la reaccin a esos medicamentos y cul es su eficacia?

7.- Hay otras personas en la familia con problemas respiratorios?8.- Es fumador? Qu cantidad? (En caso de adultos)9.-Frecuenta lugares con aire acondicionado?10.- Es alrgico? A qu? Cundo fue diagnosticado?12.- Ha notado prdida de olfato y sentido del gusto? (En caso de adultos) En losnios, si existe alguna sospecha habr que disear una estrategia para valorarlo.

Mientras realizamos las preguntas debemos estar atentos a algunas seales que puedenmostrarnos problemas respiratorios:

1.- Ojeras/ Cara triste.2.- Mirada perdida y sin brillo.3.- Salivacin excesiva.

4.- Halitosis.5.- Incoordinacin respiracin/ articulacin.6.- Cansancio al hablar.

7b2.-EXAMEN ANATMICO.Anatmicamente vamos a examinar la cara interna y externamente. Observar siempre la simetrao asimetra, el tono y la postura de las estructuras examinadas. Externamente observar los ojos,nariz, orejas, mejillas, labios y mentn. Internamente observar lengua, dientes, paladar,amgdalas y mejillas.

El sistema estomatogntico est compuesto por huesos, dientes, articulacintemporomandibular, msculos, sistema vascular y nervioso y espacios vacos. Sobre los huesosestn las partes blandas y por tanto al examinar las partes duras, podremos hacer una previsinsobre cmo est realizando ese sistema alguna de las funciones. Cualquier alteracin,principalmente en los dientes, tender a producir un desarreglo en todo este sistema. A la horade evaluar no podemos tomar un nico parmetro de normalidad, sino que siempredebemos tener en cuenta que en el proceso normal de desarrollo de una persona susestructuras se modifican constantemente.

Teniendo en cuenta todo lo dicho anteriormente comenzaremos la evaluacin del sistemaestomatogntico, interrelacionando sus componentes duros y blandos.

PARTES DURAS

MaxilarEs muy importante recordar que est dividido en dos mitades y por tanto un lado puede serdiferente del otro. Alteraciones en el paladar duro modificarn o dificultarn elposicionamiento de la lengua y las funciones que realiza. El estrechamiento del maxilarmuchas veces est relacionado con la respiracin bucal. Una atresia palatina estar interfiriendoen la funcin respiratoria nasal, pues el espacio areo superior estar disminuido.

MandbulaLa lengua est insertada en la mandbula, por tanto su forma estar muy influenciada por eltamao y profundidad de este hueso. De la misma forma la lengua tambin contribuye en laforma que adopte este hueso. As pues existe una fuerte correlacin entre estas dos estructuras.

Relacin entre maxilar y mandbulaHabr que observar las relaciones de tamao y de posicin entre maxilar y mandbula paracomprender la fuerza y el funcionamiento de los msculos que recubren estas estructuras seas.Por ejemplo, en caras alargadas la musculatura tender a ser ms delgada. En caras dnde exista


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retrognacia, el sellamiento labial estar alterado. Cuando las arcadas son estrechas la lenguasobresaldr por los laterales.

Relaciones entre maxilar, mandbula y base del crneo

Relacionar estos dos huesos con la base del crneo va a ser de gran importancia a la hora de laterapia. Observando esta relacin podremos, por ejemplo, verificar si existe una Clase IIesqueltica, o si la mandbula no ha crecido lo suficiente. Tener este tipo de informacin esimportante para seleccionar los ejercicios que habr de realizar el paciente. Durante la fase decrecimiento, sabiendo que la mandbula no est creciendo con un ritmo normal, podemos ayudarliberando la fuerza del msculo mentoniano a travs de ejercicios isomtricos, adems deejercitar la mandbula con ejercicios de interiorizacin. Adems deberemos poner ms nfasis enlos ejercicios masticatorios.

DientesAl examinar la dentadura hay que saber que los dientes inician su erupcin en torno a los seismeses. La denticin temporal se completa, ms o menos, a los dos aos y medio con veintepiezas. Entre los dientes hay diastemas naturales que garantizarn la correcta erupcin de las

piezas definitivas. La falta de una buena relacin entre los dientes, las caries, la ausencia dealguna pieza o la presencia de extranumerarios, son alguna de las causas que pueden alterar lasfunciones masticatoria y deglutoria. Por tanto conocer la estructura dental es fundamental parapoder evaluar las funciones estomatognticas.

PARTES BLANDASLabiosExaminaremos primero cada labio aisladamente, observndolos en reposo y en funciones. Enreposo habr que observar: tamao, posicin y simetra. Debemos observar y comparar entre sla mitad derecha y la izquierda, tanto en el labio superior, como en el inferior. Al examinar ellabio superior debemos imaginarlo dividido por el medio, para verificar si un lado es igual alotro. Por lo general el lado ms corto y fino es el que ms trabaja . Decimos por lo generalporque esto no es una regla, aunque una observacin como esta unida a otras nos puedeclarificar bastante sobre cmo se estn realizando las funciones. En este caso concreto siobservamos que el lado derecho del labio es ms fino y de menor tamao, si la mejilla derechaes ms alta y tiene mayor consistencia al tacto, adems de ms fuerza y para terminar vemos queen ese mismo lado los dientes tienen una mejor oclusin que en el lado izquierdo, podremosconcluir con toda seguridad que la masticacin es unilateral y siempre por el lado derecho.

Un punto de controversia en el anlisis de los labios surge con respecto al tamao dellabio superior. En general se afirma que es corto cuando ms de un tercio de los incisivossuperiores quedan a la vista. Obtener una medida de normalidad es algo francamente difcil, portanto este punto depender de cada persona y habr que relacionar siempre las partes blandas yduras de cada paciente.

LenguaPara evaluarla procuraremos verla dentro de la boca y no fuera (excepto para evaluar el frenillo)para poder relacionar su tamao y su posicin con el espacio intraoral de que dispone. Esto esmuy importante a la hora de reeducar su posicionamiento, ya que sera un error intentar reeducara un paciente de maxilar estrecho para que coloque la lengua detrs de las papilas palatinas,obligndola a incrustarse en un espacio en el que no cabe. Por tanto, en estos casos habr queintentar buscar una posicin lo ms cmoda posible y que no interfiera con el crecimientodentario.

MejillasDeberemos evaluar la simetra, altura y fuerza de ambas mejillas, recordando que lacomparacin se har entre ellas y no con las de otras personas. No hay que olvidar que el restode estructuras que las rodean tendrn una gran influencia sobre ellas.

Una de las funciones de las mejillas es colaborar en la masticacin al mantenimiento delalimento sobre los dientes. En una masticacin unilateral ocurrir el fortalecimiento de la mejilladel mismo lado. En caso de que esta prctica sea habitual probablemente nos encontraremos con


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la hipertrofia de esa mejilla que aparecer ms alta y adems con una diferencia de tamao entreambas bastante visible.

Amgdalas palatinasCuando hay una hiperplasia de las amgdalas palatinas las quejas de los padres son diferentes,aunque aparentemente la causa sea la misma. Cuando una amgdala est hipertrofiada ms en suparte superior la queja es ms por alteraciones vocales. El aumento de la amgdala disminuye elmovimiento del velo palatino alterando la voz. Cuando las quejas principales son de dificultadesde alimentacin, comer poco, muy despacio y con continuos atragantamientos, preferencia poralimentos blandos y pastosos, dificultad para masticar, falta de espacio para deglutir,movimientos alterados de la cabeza en la deglucin, seguramente nos encontraremos conamgdalas extremadamente grandes en el fondo de la boca, prcticamente cerrando el paso en laorofaringe. La queja de problemas respiratorios, sobre todo por la noche est relacionada conamgdalas bajas que interfieren con la base de la lengua. En estos casos podemos encontrarnoscon apnea, que es una parada brusca de la respiracin.

Casi siempre cuando hay una hipertrofia de las amgdalas la lengua se sita en una

posicin antero inferior en un intento de aumentar el espacio posterior y facilitar la respiracin,evitando el contacto con la orofaringe durante la deglucin. Este posicionamiento de la lenguahace que la misma sea alargada e hipotnica, causando adems una disminucin de la presininterna en el arco superior y aumentando la de los msculos periorales. Esta es una de las causasde atrexia del arco superior o paladar ojival.

Es muy importante para poder hacer una buena evaluacin de estos casos el saberinterpretar una radiografa, para poder dar al paciente el mejor consejo y el mejor tratamiento.La anamnesis debera hacerse conjuntamente entre el mdico especialista y el logopeda, puesenseguida el paciente va a darnos seales claras de que presenta problemas respiratorios. Lasseales ms comunes, as como los sntomas visibles son como ya hemos dicho ojeras, caratriste, mirar perdido o sin brillo, salivacin excesiva al hablar, halitosis, disminucin del olfato ydel gusto, quejas de dolor de odo frecuente, dolor en los costados, ronquidos y babeo nocturno,sueo agitado, somnolencia durante el da, alteraciones vocales y menor rendimiento fsico y/oescolar. El menor rendimiento escolar en los respiradores bucales no es por problemasintelectuales, sino porque su sueo no es reparador, lo que provoca dificultades de atencin yconcentracin durante el da, y como consecuencia dificultades de aprendizaje. El menorrendimiento fsico se produce porque el respirador bucal tiene una oxigenacin disminuida porlo que prefieren actividades sedentarias.

7b3.-EXAMEN FUNCIONAL

Para llevar a cabo un correcto examen funcional es muy importante procurar relacionar laspartes duras con las blandas, intentando prever cmo se van a desarrollar las funciones.

Para evaluar la funcin respiratoria, adems de la observacin clnica, se debe usar elespejo de Glatzel ya que nos permite obtener datos que puedan ser comparados durante el

tratamiento.Tendremos que evaluar la masticacin y la deglucin de forma encadenada y no por

separado, pues esto por regla general lleva a atipias. Adems es importante no interrumpir alnio durante esta funcin, ya que romper la secuencia obliga a iniciarla de forma antinatural. Poreso la forma ms lgica de evaluar la masticacin- deglucin es observando primero toda lasecuencia y a continuacin pedir al nio que la repita solicitndole entonces que nos permitaver cmo ha masticado el alimento que utilicemos para la evaluacin.

Funcin respiratoriaLa prueba que proponemos servir para el establecimiento de un diagnstico diferencial entrerespiracin bucal funcional sin justificacin orgnica y respiracin bucal por obstruccin nasal.Se llama prueba de Rosenthal, est descrita y tomada de H. Rojo (1993) y consta de tres pasosconsecutivos. Antes de aplicarla se recomienda constatar que, en el momento de la prueba, el

nio est libre de cualquier proceso nasofarngeo agudo: resfriado, anginas, etc.


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Se explicarn claramente todos los pasos de la prueba y la importancia de que mantengasu boca cerrada, pues habra que repetirla en caso de que al distraerse la abriera antes definalizarla.PRIMER PASO: Se indica al nio que permanezca con la boca cerrada hasta que le avisemos,

mientras observamos sus movimientos respiratorios, contando sus movimientos de expansintorcica. Contamos veinte respiraciones completas. Esta cuenta deber pasar inadvertida para elnio, pues modificara involuntariamente su ritmo respiratorio.SEGUNDO PASO: Reiteramos la recomendacin de mantener la boca cerrada y le pedimos quecon la yema de su dedo pulgar derecho, ocluya su narina derecha, con suavidad para no producirdesviaciones de tabique nasal. Volvemos a observarlo hasta contar otras veinte respiracionescompletas.TERCER PASO: Le advertimos nuevamente que no abra la boca y que con la otra mano ocluyasu narina izquierda, dejando libre la derecha. Contamos una tercera serie de veinte respiracionescompletas. Y aqu termina la prueba.

Las conclusiones que se sacan despus de realizar esta prueba son las siguientes. Si elnio cumple sesenta respiraciones completas utilizando primero ambas y despus una sola fosa

nasal, tendremos la certeza de un pasaje areo suficiente, an cuando en algn momentohayamos observado una verdadera aceleracin del ritmo respiratorio.

Si se presenta una obstruccin considerable, no tardar en acelerar, en forma creciente suritmo respiratorio hasta abrir la boca, a pesar de los esfuerzos que realice para obedecer nuestraconsigna de no abrirla.

En el primer caso sera pertinente una reeducacin funcional, ya que se trata de unarespiracin bucal por un mal hbito. En el segundo caso, el primer paso sera remitir al nio auna consulta de O.R.L., pues lo ms probable es que exista un problema orgnico.

Se considera conveniente repetir la prueba en otro momento, invirtiendo el orden deoclusin, primero la narina izquierda y luego la derecha, pues al darse el caso de interrupcin dela prueba por obstruccin de un solo conducto, nos quedara por constatar LA SUFICIENCIAdel conducto libre para cumplir su cometido. En una tercera prueba, mantendremos en oclusinen los pasos 2 y 3 solamente en conducto insuficiente para asegurarnos que el conducto libresatisfaga las necesidades respiratorias del nio.

Si constatamos la obstruccin de un solo conducto y el otro es suficiente, derivar alO.R.L. sin perjuicio de comenzar la reeducacin de la respiracin bucal, ya que a la disfuncinrespiratoria, en este caso considerada funcional, se agrega una anomala orgnica.

Funcin masticatoriaPara evaluar esta funcin lo primero debe ser conocer los dientes y cmo se relacionan.

La oclusin y la tipologa facial determinan la fuerza y el modo de masticar.En segundo lugar habr que preguntar con bastante detalle los hbitos alimenticios, no

slo del paciente, sino tambin de su familia. Cuando hablamos de hbitos alimenticios, no slonos referimos a lo que se come, sino tambin a cmo, al tiempo disponible, al valor que se le daa la alimentacin, etc. Normalmente el problema alimentario no es solo del paciente, sinotambin de su familia. Hay padres que por ahorrar tiempo por la maana siguen dando eldesayuno con bibern a nios que ya deberan comer alimentos ms slidos, como galletas otostadas, y que podran utilizar la taza o el vaso para beber.

Como prueba especfica debe utilizarse en todas las evaluaciones el mismo alimento, paraque podamos tener un mismo patrn de examen. Las galletitas saladas son un buen ejemplo, yaque son fciles de encontrar y tienen un tamao adecuado, pero el alimento ideal sera un trozode manzana, ya que no provoca la sequedad de boca que dejan las galletas.

Filmar esta fase sera lo adecuado para una mayor objetividad en las comparaciones, yporque adems sirve de feed-back para el paciente.

Prcticamente podremos iniciar el proceso teraputico durante la evaluacin, a travs delas observaciones que le haremos al nio despus de evaluar la funcin.

En este punto habr que realizar en ocasiones un examen ms amplio de la musculaturaque interviene en la masticacin, pero para ello nos remitimos al manual de H. Rojo (1993), queexplica detalladamente el examen completo del proceso masticatorio.


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La deglucinEsta funcin da continuidad al proceso de masticacin y como tal no puede, ni debe ser evaluadaseparada de la misma. Al observar al paciente masticando, tambin le observaremosdeglutiendo, pues sta es la secuencia natural. As como no deberemos pedir al paciente que

haga un bolo alimenticio y nos lo muestre antes de deglutirlo, tampoco le pediremos que abra laboca para que veamos cmo deglute, ni tampoco debemos colocarle ningn elemento extraoque le dificulte la rutina. Estas dos formas de evaluar, en las que nosotras hemos cado durante laevaluacin de los primeros casos lo nico que provocan son atipias, alterando el proceso natural.Nosotras mismas comprobamos a travs de este examen forzado que ambas ramos segn estesistema de evaluacin deglutidoras atpicas. Normalmente una persona va masticando yengullendo. No hacemos un nico bolo con todo lo que tenemos en la boca para masticar. Ycuando obligamos al nio a hacerlo o a nosotros mismos tendemos a realizar un movimiento conla cabeza hacia atrs, en un intento de aumentar el espacio orofarngeo para que todo el alimentopueda pasar de una sola vez. Terminamos clasificando como deglucin atpica un proceso quenosotros mismos hemos provocado al pedir una forma de masticar y deglutir que es totalmenteantinatural.

De la misma forma, muchas otras atipias son provocadas por la persona que est

evaluando. Recordemos cuando estamos tumbados en el silln del dentista y tenemos que tragarla saliva. En ese momento casi todos somos deglutidores atpicos. Sabemos que las personas conClase II de Angle, con grandes desproporciones maxilo-mandibulares, degluten con los labiosseparados y por lo tanto intentan hacer un sellamiento compensatorio con el labio inferior y losdientes superiores. El sellamiento anterior es necesario para mantener una presin negativa en elinterior de la boca que todos intentamos conseguir de alguna manera y por tanto no estaramoshablando de una deglucin atpica sino de una funcin adaptada.

Incluso, en ocasiones, vamos a ver una proyeccin anterior de la lengua en el momentode la deglucin. Lo importante no ser el hecho en s, sino el por qu lo hace la persona encuestin. Puede haber una mordida anterior; pueden existir amgdalas hipertrofiadas que obligana la lengua a anteriorizarse para crear un espacio ms amplio; puede deberse a una respiracinbucal, que provoca que la lengua se posicione abajo con su fuerza disminuida.

As pues lo fundamental no sera anotar si existe o no, deglucin atpica, sino qu eslo que la provoca. Nadie deglute de forma equivocada porque quiere y nuestra funcin esdescubrir la causa e intentar prever las posibilidades de cambio.

Funcin comunicativa: El hablaEl habla ser evaluada durante toda la anamnesis y el examen del paciente. En caso necesario,

adems del habla espontnea podremos solicitar que el paciente lea un texto previamenteescogido o echar mano de exmenes articulatorios de los que existen en el mercado.

Es oportuno recordar que este examen, en el cual se utilizan algunos fonemas delespectro total como instrumentos de objetivacin, tiene como finalidad detectar incompetenciamuscular, o malposiciones tanto labiales, como linguales y velares que constituyan, por smismas, un correlato de praxias respiratorias o alimentarias atpicas, embozadas por la dificultadde visualizar dichos rganos en funcin. Para ello H. Rojo (1993) ha seleccionado tres fonemaspara cada regin de las incluidas en la succin, deglucin y respiracin.


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Imgenes tomadas de H. Rojo (1993).

Percepcin auditiva y atencinCuando hablamos de nios respiradores bucales, estamos hablando de alumnos y de rendimientoescolar. Como ya hemos comentado algunos respiradores orales pueden llegar a padecerhipoacusias de diversa gravedad y sera recomendable averiguar la prdida auditiva quepresentan y cmo perciben los sonidos, sobre todo el habla, para poder mejorar aspectos que en

ocasiones se pasan por alto en los centros educativos.El otro rea de impacto en el rendimiento escolar, afectada por una respiracin deficiente

es la atencin. Un nio mal oxigenado y mal ventilado por una hipofuncin respiratoria puedellegar a presentar graves problemas de atencin que deberan ser valorados.

Otras observacionesDebemos, con permiso del paciente y de sus familiares, fotografiarle y filmarle cada dos meses

para un control ms preciso de la evolucin y resultados finales. Cuanto ms podamos objetivar

y documentar nuestro examen y tratamiento, mejor podremos mostrar al paciente y a otros

profesionales la labor que puede desarrollar un logopeda.

Por ltimo acostumbramos a solicitar un relato detallado por escrito de cmo es su respiracin

y lo que espera del tratamiento. Adems con la finalidad de elaborar mejores diagnsticos y

saber cul ser el pronstico posible dividiremos a los respiradores bucales en alrgicos y no

alrgicos. Los respiradores bucales por hbito, por tono alterado o por alteracionesanatmicas, siempre sern ms fciles de ser tratados que los alrgicos, ya sea por asma, rinitis

o sinusitis, sin importar desde cundo es alrgico o cuntos tratamientos ha seguido.

Cuando no es alrgico, lo primero que se procura es saber si tiene algn problema anatmico

en la nariz, la faringe, la boca o la cara. Si fuera en la nariz puede ser, por ejemplo desviacin

de tabique, plipos, microrrinia. En caso que sea en la nasofaringe lo ms comn es un

problema de adenoides. En la orofaringe la hipertrofia de las amgdalas es lo ms frecuente. En

la boca el tamao y posicin de la lengua puede no estar permitiendo el cierre labial. Las

alteraciones de tono de la lengua, de los labios, de la musculatura elevadora cuando es

hipotnica o de la musculatura suprahioidea cuando es hipertnica, tambin dificultan mucho

el cierre labial. Parte de estos datos los obtendremos del mdico y otros los recabaremos

durante la anamnesis y el examen. Es fundamental que sepamos que estas alteraciones

anatmicas, de tono alterado o de mal posicionamiento de ciertas estructuras, acaban

conduciendo a llevar la boca abierta o entreabierta y por esto debemos verificar con mucha


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precisin y detalle lo que est provocando realmente que el paciente est respirando por la

boca o por nariz y boca al mismo tiempo. Verificar tendencias de crecimiento de la cara

tambin nos puede dar una idea de cmo va a evolucionar la terapia. Los pacientes que ms

respiran por la boca son aquellos con una tendencia de crecimiento vertical o una Clase II

esqueltica. En estos pacientes ser ms difcil establecer o reestablecer la respiracin nasal,empezando por el sellamiento labial, que por sus caractersticas fsicas es ms difcil de

conseguir (I. Marchesan,cefac.br ).

En resumen, el examen del respirador bucal deber recoger la siguiente informacin:

I.- Postura corporal:1.- Cabeza.2.- Hombros.3.- Cuerpo: de frente, de costado y de perfil.

II.- Examen de la cara:

Habr que examinarla anatmica y funcionalmente relacionando las partes duras y lasblandas.

Estructuras que deben ser examinadas externamente:1.- Ojos: simetra, brillo, altura.2.- Nariz: simetra, tamao, tabique, narinas, ngulo nasolabial, marcas deescoceduras; utilizar el espejo de Glatzel antes y despus de sonarse.3.- Orejas: simetra y altura.4.- Mejillas: simetra, tono y altura.5.- Labios: espesor, retraccin, abiertos, entreabiertos, cerrados, filtro labial,tono, simetra, color, acmulo de saliva.6.- Mentn: ngulo mentoniano, desviacin, simetra.7.- Tipologa facial.

Estructuras que deben ser examinadas dentro de la boca:1.- Dientes: cantidad y estado.2.- Tipo de oclusin y de mordida.3.- Lengua: tamao, volumen, marcas, posicin, tono, simetra de los lados.4.- Paladar duro y blando.5.- Amgdalas.6.- Mejillas: marcas internas.7.- Encas: color y espesor.

III.- Funciones

1.- La masticacin y la deglucin deben ser observadas de forma encadenada, usando

siempre el mismo alimento en el examen y las posteriores evaluaciones, para podercomparar.

2.- El habla debe ser examinada de forma espontnea y en lectura. Observar alteracionesfonticas, coordinacin respiracin/ articulacin, salivacin y mmicas.

3.- Percepcin auditiva y atencin.

Aconsejamos fotografiar en el examen y posteriores evaluaciones:

1.- Rostro de frente

2.- Rostro de perfil.

3.- Sonrisa.


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4.- Boca en posicin habitual.

5.- Boca cerrada.

6.- Cuerpo de frente, de costado y de perfil.

Aconsejamos tambin filmarle:

1.- En su posicin normal.

2.- Con la postura corregida.

3.- Masticando y deglutiendo.

4.- En su habla espontnea y en lectura.

8.- ALTERACIONES PRODUCIDAS POR LA RESPIRACIN BUCAL.

Nuestro objetivo al clasificar los sntomas y las alteraciones ms comnmente encontradas esfacilitar el diagnstico. El slo hacer una lista de las caractersticas del respirador oral no nos vaa llevar a la comprensin de esta problemtica. Necesitamos adems interrelacionar los datosencontrados, facilitando procedimientos teraputicos ms adecuados. En fin, es importante laobservacin de las caractersticas existentes, hacer un esfuerzo para comprender el por qu deestas alteraciones que ya ha quedado reflejado en el punto anterior y por encima de todo evaluarsi existe o no posibilidad de modificacin.

I Alteraciones craneofaciales y dentarias: Crecimiento craneofacial predominantemente vertical. ngulo gonaco aumentado.

Paladar ojival. Dimensiones faciales estrechas. Hipo desarrollo de los maxilares. Narinas estrechas o inclinadas. Menor espacio en la cavidad nasal. Desviacin del tabique. Clase II, over jet, mordida cruzada y/o abierta. Protrusin frecuente de los incisivos superiores.

Mordida cruzada anterior. Imagen cedida por Ana La Garretto (Fundacin Arauz).

II Alteraciones de los rganos fonoarticulatorios:

Hipotrofia, hipotona e hipofuncin de los msculos elevadores de la mandbula.

Alteracin del tono con hipofuncin de los labios y de las mejillas.


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Alteracin del tono de la musculatura suprahioidea.

Labio superior retrado o corto y el inferior invertido e interpuesto entre los dientes.

Labios secos y estriados con alteraciones de color.

Encas hipertrofiadas con alteraciones de color y frecuentes sangrados.

Interiorizacin de la lengua o elevacin de su dorso para regular el flujo de aire.

Propiocepcin bucal alterada.

Posicin baja de la lengua e incompetencia labial. Imagen cedida por Ana La Garretto.

III Alteraciones corporales:

Deformidades torcicas.

Musculatura abdominal flcida y distendida.

Ojeras con asimetra en la posicin de los ojos, mirada cansada.

Cabeza mal posicionada en relacin con el cuello, con las consiguientes alteraciones en la

columna en el intento de compensar este mal posicionamiento.

Hombros inclinados hacia delante comprimiendo el trax.

Alteracin de la membrana timpnica, prdida de audicin.

Cara asimtrica, visible sobre todo en los bucinadores.

Individuos plidos, a veces obesos.

Nio respirador bucal. Se observa cabeza adelante y abajo en posicin de reposo. Escpulas

prominentes, cifosis, lordosis y pies planos.


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Los pies del mismo nio que podr observarse eran planos y despus de cuatro aos, tras

haber seguido una terapia para su disfuncin respiratoria se han producido cambios

beneficiosos. Imgenes cedidas por la Dra Araque (Avacfa).

IV Alteraciones de las funciones orales:

Masticacin ineficaz, que pueden traer como consecuencia problemas digestivos yatragantamientos por la incoordinacin de la respiracin con la masticacin.

Deglucin atpica con ruido, proyeccin anterior de la lengua, contraccin exagerada delorbicular, movimientos de la cabeza. Habla imprecisa con problemas de articulacin y exceso de saliva; habla con sonoridad

extraa debido a las frecuentes otitis y con alto ndice de ceceo anterior o lateral. Voz con hiper o hiponasalidad, o ronca.

V Otras posibles alteraciones.

Sinusitis frecuentes, otitis de repeticin y prdida de audicin Aumento de las amgdalas farngeas y palatinas. Halitosis y disminucin de los sentidos del olfato y del gusto. Mayor incidencia de caries.

Alteracin del sueo, ronquidos, babeo nocturno, insomnio, expresin facial triste. Problemas de apetito, alteraciones gstricas, sed continua, atragantamientos, palidez,

inapetencia, prdida de peso con desarrollo fsico alterado. Menor rendimiento fsico, incoordinacin global, con cansancio frecuente. Agitacin, ansiedad, impaciencia, impulsividad, desanimo. Dificultades de atencin y concentracin, generando dificultades escolares.

Despus de esta clasificacin podemos percibir que las posibles consecuencias de unarespiracin bucal pueden ser de diversos rdenes, ponindose tambin de manifiesto laimportancia de un trabajo multidisciplinar que est demostrado que es mucho ms eficiente. Lasalteraciones de forma y/o de funcin necesitan un diagnstico precoz y multidisciplinar seguidode un tratamiento. Lo ideal sera una terapia preventiva, ya que estas alteraciones no siempreresponden a un tratamiento, sobre todo si ya llevan tiempo instaladas en el paciente. Casi nadie

sabe las consecuencias, a veces irreversibles, de esta problemtica, buscndose en ocasionesayuda cuando ya es tarde para modificar las alteraciones directamente ligadas al problemarespiratorio inicial.

Hay que recordar que no todas las alteraciones enumeradas anteriormente estn presentesen un mismo paciente y que sern ms graves y en mayor cantidad en la medida en que laterapia haya sido ms tarda o que existan predisposiciones genticas para su desarrollo.Sistematizar los datos encontrados en esta problemtica, revisar los estudios e investigacionesrecientes, mejora el diagnstico y la terapia. Todo esto debera permitir que las orientaciones eintervenciones fuesen cada vez ms precoces. Cuando conocemos y somos conscientes de losdaos ocasionados por la respiracin bucal, deberamos buscar ayuda precozmente,disminuyendo los daos causados por la alteracin de esta funcin.


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9.- TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN RESPIRATORIA.

Antes de exponer el tratamiento que en teora tendra que recibir cualquier nio/a respiradorbucal tenemos que explicar la realidad en la que se encuentran estos nios y sus familias.

Hasta el momento presente los logopedas escolares (atencin gratuita) slo debenatender aquellos casos en que la problemtica dificulte la comunicacin. Habitualmente esto noocurre en la patologa que nos ocupa, a no ser que padezcan otro dficit asociado y sera en estedficit en el que oficialmente tendra que centrarse la atencin del logopeda.

Sin duda creemos que esta dinmica errnea se produce por la desinformacin quesobre este tema impera, ya que como hemos expuesto a lo largo de este trabajo, la disfuncinrespiratoria es una de las principales causas de problemas auditivos y de atencin, soportesambos del buen rendimiento escolar. Lo que en un primer momento no parece un problema decomunicacin es fcil deducir que terminar sindolo en un futuro no lejano, con un mal hbitoinstalado , muy difcil de corregir en edades ms tardas.

La falta de informacin sobre este tema en nuestro mbito geogrfico es tal que casinicamente los odontopediatras y los ortodoncistas remiten a las consultas privadas de logopediapacientes respiradores orales. Qu ocurre con los pacientes de estas caractersticas que noacuden a las consultas de estos profesionales?

Nuestra propuesta de tratamiento para todos los nios/as respiradores bucales e inclusopara los adultos va dirigida hacia un tratamiento integral que abarque a la totalidad de lapersona, teniendo como objetivos equilibrar o compensar en forma ptima:

A) Las estructuras seas implicadas.B) El equilibrio muscular orofacial y muscular corporal afn.C) La creacin de nuevos patrones neuromotores de comportamiento.D) La reduccin de parafunciones.E) Mejorar la esttica del paciente.F) Favorecer la autoimagen y autoestimaG) Aumentar el confort general de sujeto.H) Readaptar al sujeto al medio a travs de funciones ajustadas, armnicas ocompensadas. (Elisabet Herrera1)

Desde hace muchas dcadas en los pases de Amrica del Sur han venido desarrollandouna concepcin del tratamiento de diversas patologas desde una filosofa integral y holstica quese conoce bajo el nombre de Terapia Miofuncional y en la que se intenta desde la evaluacin,hasta el final de la terapia que el abordaje sea multidisciplinar.

La autora antes citada (Elisabet Herrera, Op. citada nota 1) sustenta las bases de estaterapia en los siguientes puntos:

A) El medio ambiente influye y modifica las estructuras miofuncionales.A travs de la intervencin e interaccin teraputica, se pueden producir modificaciones en lafuncin muscular (reduccin- aumento del tono; reorganizacin cintica o del movimiento,

incidiendo en amplitud, fuerza y coordinacin, precisin, estabilidad, tanto en movimientosvoluntarios como en reflejos; integracin y coordinacin de nuevos esquemas engramados(patrones neuromusculares) con las estructuras ya existentes, modificacin del incremento delflujo sanguneo y oxigenacin muscular.

Todo esto conlleva a la modificacin del esquema corporal (global y parcial - oral) ascomo sus efectos en el desarrollo de la propiocepcin.

B) Lo innato y lo adquirido juegan un papel dinmico y dialctico queconforman una estructura facial y un nivel miofuncional determinado.

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C) La funcin hace la forma (Claude Bernard). La funcin es modeladora. Si esfisiolgicamente correcta, el entorno esqueltico tambin, devendr equilibrado, harmnico yesttico.

D) Concepcin integral y holstica de la unidad corporal y funcional. El cuerpo es un todo, unaunidad en la persona. Tratamos a la persona. Este concepto condiciona el diagnstico y laintervencin. No nos debe sorprender, por ejemplo, que para reeducar una lengua en posicininterdental, comencemos por el apoyo adecuado de los pies en el suelo.

E) Una estructura disfuncional crea disfunciones en cascada. Una disfuncin jams semanifiesta sola, aislada, sino que perturba y modifica funciones prximas y a mucha distanciatanto fsica como clnica.

F) Colaboracin consciente del paciente - atencin voluntaria. Intencionalidad. La terapia es unproceso artificial que retoma actos automticos y los desmenuza consciente y cognitivamentepara su modificacin. Constituyen procesos metas.

G) Compartimos los principios de las escuelas funcionalistas en odontologa, ortopedia yortodoncia que juzgan que la masticacin, la deglucin y la respiracin constituyen un trabajomiofuncional que produce una respuesta de desarrollo normal y equilibrado, en el sistemaestomatogntico, as como su mantenimiento estabilizado posterior en un remodeladocontinuo.

H) Principio de profilaxis y prevencin. Evitar gestos mdicos y teraputicos agresivos y tardos.La salud se conserva si las bases fisiolgicas se desarrollan y mantienen.

I) Intervencin temprana tanto en el campo infantil como adulto. Cuando se evala unadisfuncin o parafuncin, se debe plantear la intervencin a corto plazo lo ms inmediataposible. Toda patologa tiene umbrales de intervencin que una vez sobrepasado es difcileliminar. En el campo infantil esto es prioritario. Por ejemplo, el nio puede recuperar larespiracin fisiolgica automtica, perdida por la patologa que fuere, slo en el primer ao devida. Sobrepasado este plazo necesitar seguramente intervencin teraputica para restableceresta funcin. En la alimentacin ocurre igual: las etapas que van desde la alimentacin materna(fundamental), hasta la introduccin de elementos duros, debe cumplirse dentro de los plazos dedesarrollo. De lo contrario, repercutir negativamente en el desarrollo motor oral y esqueltico.

J) Principio de multidisciplinariedad. El logopeda especializado en terapia miofuncional oraldebe trabajar en coordinacin con otras disciplinas y especialidades para que su labor teraputicasea efectiva, no hay otra va posible de realizacin. Adems, se nutrir de contenidos y tcnicasque ampliarn sus conocimientos clnicos y le harn posible una comprensin y aprehensin msintegral y positiva de la patologa a tratar. (fin op. citada nota 1)

La terapia en los pacientes respiradores bucales debe comenzar siempre por larehabilitacin de la funcin nasorespiratoria y de la postura global y parcial conjuntamente.Nada mejor para ello que elaborar un programa psicomotor personalizado en el que elentrenamiento respiratorio se dinamice desde distintas actividades propioceptivas, en reposo yen movimiento; respetando siempre las leyes del desarrollo psicomotor. Una incorrecta posturacorporal no va a permitir una respiracin adecuada. Y por otro lado, una disfuncin respiratoriava a provocar, como ya hemos explicado que todo el eje corporal cambie de posicin, llegando aproducir graves problemas posturales.

Una vez lograda una respiracin nasal aceptable habr que reevaluar al pacienteinterpretando los datos que hemos recogido para secuenciar y graduar adecuadamente el restode los pasos del proceso rehabilitador.

Esta parte del proceso se puede abordar desde:


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1. La Terapia Miofuncional, a travs de la que se trabaja directamente sobre lasfunciones que se quieren modificar ( respiracin, masticacin, deglucin, succin),alcanzando as la rehabilitacin muscular.

2. La Mioterapia, cuya actuacin es especfica en el msculo que se quiere modificar,utilizando ejercicios isotnicos y/o isomtricos

3. Las praxias, que son muy tiles para mejorar la movilidad de la zona oral y un buencomplemento de las dos opciones anteriores. Las praxias , adems permiten unplanteamiento ms ldico de la terapia y una colaboracin ms estrecha de la familiasi a sta se le dan las pautas adecuadas.

Como ya hemos dicho el tratamiento debe ser siempre personalizado e individual paracada paciente. As pues en esta ltima parte vamos a incluir ejemplos desde cada uno de losenfoques miofuncional, mioterapetico y prxico que no son excluyentes entre s, sino quepueden y hasta incluso deben combinarse segn la necesidad de cada caso y que no supone unejemplo de terapia estandar ya que insistimos en que el tratamiento tiene que ser

personalizadoy en definitiva lo que se busca es la felicidad del sujeto sintindose bienconsigo mismo (Elisabet Herrera, Op. citada nota 1)

Los ejemplos que aqu proponemos estn tomados de Puyuelo (1996) ya que es dondemejor se desarrollan y se secuencian los tres enfoques. Aunque han sido concebidos paranios/as afectados de Parlisis Cerebral, pueden perfectamente adaptarse para los niosrespiradores orales.

Ejemplo de terapia miofuncional.

Tcnicas para el tratamiento de la deglucin atpica.

En la deglucin correcta el bolo alimenticio masticado e insalivado es llevado a la parte superiorde la lengua.Los maseteros producen el cierre de la mandbula que presiona sobre los molares, la parte

anterior de la lengua se arquea y entra en contacto con los alveolos y los bordes laterales seondulan hacia arriba formando una barrera alrededor del bolo alimenticio. Posteriormente, seproducen una serie de diferencias de presin de la lengua y se desencadena el reflejo dedeglucin.

La deglucin atpica causa problemas funcionales, anatmicos y dificultades de expresinverbal.

Ejercicios. Se describen a continuacin algunas actividades para intentar estimular la deglucin

normal:

1. Que el nio toque nuestras mejillas y nuestro cuello cuando tragamos. De esta manerasentir l

Sindrome de Respirador Bucal

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