Sindrome de Goldenhar

ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007214

CASO CLNICO

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Summary

Goldenhar Syndrome is the second most frequent cran-iofacial malformation; it can occur sporadically or as anautosomal dominant inheritance which involves deriva-tives of the first and second branchial arches. Its primarycharacteristics are the ocular, auricular (outer and innerear) and vertebral manifestations, hence its pseudonymoculo-auricular-vertebral spectrum (OAVS). We presentthe case of a newborn product of a 38 year old motherwith no family history with clinical signs of this syndrome.

Key words: Goldenhar syndrome, malformation, bran-chial arch, manifestations.

Sndrome de Goldenhar:Reporte de un caso

Ronny Kershenovich Sefchovich,* Luis Martn Garrido Garca,** Abraham Burak Kalik***

* Mdico Genetista.** Cardilogo Pediatra.

*** Neonatlogo Pediatra.Hospital ngeles Lomas.

Correspondencia:Dr. Ronny Kershenovich SefchovichHospital ngeles LomasVialidad de la Barranca S/N, Consultorio 340Col. Valle de las PalmasHuixquilucan, Estado de Mxico 52763Correo electrnico: [email protected]

Aceptado: 29-08-2007.

Resumen

El sndrome de Goldenhar es la segunda malformacincraneofacial ms frecuente; de presentacin espordicao como herencia autosmico-dominante involucra losderivados del primer y segundo arco branquial. Sus ca-ractersticas principales son las afecciones oculares, au-riculares (odo y pabelln auricular) y vertebrales, de ahsu seudnimo espectro culo-aurculo-vertebral (OAVS).Presentamos el caso de un neonato producto de unamadre de 38 aos de edad sin antecedentes, con carac-tersticas clnicas sugerentes de este sndrome.

Palabras clave: Sndrome de Goldenhar, malformacin,arco branquial, afecciones.

INTRODUCCIN

El sndrome de Goldenhar fue descrito por primera vez en1963 por el Dr. Robert J. Gorlin. Se sabe que este sndro-me es el segundo tipo de malformacin craneofacial msfrecuente y que involucra los derivados del primer y se-gundo arco branquial.1 La incidencia de este sndromepuede variar en 1 en 3,500 a 1 en 5,600 recin nacidosvivos.2,3 La expresin de este sndrome es altamente varia-ble, que puede manifestarse de manera leve y casi imper-

ceptible a una manifestacin exagerada y compleja. Lascaractersticas clnicas que se presentan por lo general sonunilaterales, con predominio derecho, con una tasa depredileccin masculino:femenino de 3:2.4 La mayora delos casos son espordicos, aunque se han presentado pa-trones de herencia autosmico-dominantes.22 Por lo queel riesgo de recurrencia es del 2% cuando es espordico;si fuese autosmico-dominante, el riesgo es de 50% derecurrencia por cada embarazo.5

PRESENTACIN DEL CASO

Se trata de un recin nacido, de trmino eutrfico mascu-lino, producto de la Gesta II, de una madre de 38 aos deedad (Figura 1), obtenido por cesrea por una despropor-cin cefaloplvica. La calificacin de Apgar al minuto y alos cinco minutos fue de 8/9 respectivamente. Durante laexploracin fsica inicial, el pediatra encontr los siguien-tes datos somatomtricos: peso de 3.180 kg, una talla de51 cm, un permetro ceflico de 34 cm, un permetroabdominal de 31 cm y un permetro torcico de 32 cm; anivel de cara se describi una poliotia bilateral y un labiohendido derecho. Se inform a los padres acerca de lasituacin y se pidi una interconsulta a gentica.

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Sndrome de Goldenhar

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Al realizar la exploracin fsica del producto por partede gentica se encontraron las siguientes dismorfias: fon-tanela anterior amplia de 4 x 5 cm con la sutura sagitalabierta, frente amplia con las cejas y pestaas escasas,lesiones auriculares bilaterales en donde se observ un

pabelln auricular derecho con hlix terminal hipoplsico,apndice preauricular derecho no pediculado de 0.3 x 0.2cm, anterior al apndice se apreci un mechn de cabellonegro, apndice preauricular pediculado izquierdo en laregin del trago de 1.3 x 1.0 cm, en el centro del bordeinferior del maxilar inferior del lado izquierdo se observun hoyuelo, junto a la comisura labial derecha se observun apndice preauricular no pediculado de 0.3 x 0.3 cm,se not una hendidura facial lateral que compromete lacomisura labial (Figura 2), en la regin sacra se apreci unamancha monglica triangular con escaso cabello negro, alabrir el pliegue interglteo se encontr un hoyuelo sacrocon mechn de cabello negro (Figura 3). Al realizar el his-torial familiar se encontr que la madre present a los 30aos de edad un sangrado transvaginal, el cual al acudircon su mdico particular se diagnostic por ultrasonidouna ausencia de la frecuencia cardiaca fetal y se procedia la realizacin de un legrado uterino instrumentado a las3 semanas de gestacin, a este producto no se le realiza-ron pruebas genticas. Dentro de la exploracin fsica alos padres, solamente se observ en la madre un apndi-ce preauricular izquierdo.

Se realizaron ultrasonido renal y transfontanelar, los cua-les se reportaron como normales. Se solicitaron placas enproyeccin AP y LAT de crneo y columna en donde se

38

1 2

2

RN

1

rbol genealgico

I

II

Figura 1. Se observa a II-2 como el probando. I-1 es lamadre de 38 aos con un apndice preauricular izquierdo.

Figura 2. Dismorfias craneofa-ciales en el paciente.Superior izquierda: Microtia,apndice preauricular, me-chn de cabello. Superior de-recha: Apndice preauricular.Inferior izquierda: Hendidurafacial lateral. Inferior derecha:Apndice preauricular adya-cente a la hendidura facial.

Kershenovich Sefchovich R y cols.


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apreci un disrafismo a nivel de paladar, as como anomalasen las costillas y una imagen radio-opaca a nivel de L5, lo quees sugestivo de un disrafismo espinal (Figura 4). Aunque laimagen de la columna se report como normal, se apreciansubjetivamente imgenes que corresponden a hemivrte-bras a nivel cervical y torcico. Se tomaron en cuenta es-tos datos radiolgicos y se corroboraron por medio de unatomografa axial computada (TAC) de crneo y una reso-nancia magntica nuclear (RMN) en donde se confirm lapresencia de un lipoma central no comunicante a nivel de

L5 (Figura 5). Se tom un ecocardiograma Doppler endonde se report una insuficiencia de la vlvula tricspidetransicional, un foramen oval permeable y un aneurismadel septum interatrial (Figura 6). Los potenciales evocadosvisuales con goggles mostraron discreto aumento en la ondap100. El resto de los estudios de laboratorio fueron nor-males. El cariotipo del paciente se report como 46, XY(Figura 7).

DISCUSIN

El 29 de agosto de 2006 muri el genetista orofacial Ro-bert J. Gorlin, a los 83 aos de edad. Fue gracias a l quese describieron ms de 100 sndromes craneofaciales ygenticos, incluyendo al sndrome de Goldenhar, tambinconocido como microsoma hemifacial, displasia culo-aurculo-vertebral, secuencia facio-aurculo-vertebral, es-pectro culo-aurculo-vertebral y sndrome de Goldenhar-Gorlin descrito por primera vez en 1963.

Existe una gran cantidad de trabajos publicados en don-de cada autor propone las caractersticas clnicas necesa-rias para hacer el diagnstico. Sin embargo no se ha podi-do llegar a un consenso para definir caractersticas mayoreso menores necesarias para establecer el diagnstico. En elcuadro I se listan las caractersticas que generalmente lospacientes tienen, como es la microsoma hemifacial quepuede o no verse en la etapa postnatal,6 microtia, anotia,apndices preauriculares, dermoides epibulbares, colobo-mas en la regin ocular, labio con o sin paladar hendido y

Figura 3. Hoyuelo sacro con mechn de cabello.

Figura 4. Izquierda: AP de crneo en donde se aprecia el disrafismo del paladar duro. Media: AP de trax con anomalaen costillas. Derecha: Lateral de columna lumbosacra en donde se aprecia una imagen radioopaca nivel de L5.



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Figura 5. Izquierda: Tomogra-fa axial computada de cr-neo donde se corrobora elpaladar duro hendido. Dere-cha: Resonancia magnticanuclear en donde se apreciauna imagen que correspon-de a un lipoma a nivel de L5.

Figura 6. Izquierda: Ecocardiograma Doppler con un corte subcostal en donde se ve un foramen ovale permeable yaneurisma en el septum intersticial. Derecha: Ecocardiografa Doppler con un corte apical de 4 cmaras en donde seobserv una insuficiencia tricuspdea leve.

anomalas vertebrales.3 En el cuadro II se sealan las de-ms manifestaciones clnicas en la regin craneofacial, elsistema nervioso central, corazn, aparato respiratorio, trac-to gastrointestinal y sistema renal que se pueden asociar aeste sndrome.3,7-9

Existen varias teoras sobre el origen de este sndromecomo es la propuesta de Robinson en donde una disrup-cin vascular afecta las estructuras del primer y segundoarco branquial en los das de gestacin 30-45; la teora deRyan et al sugiere una hemorragia fetal en la regin de los

primeros y segundos arcos branquiales, justo cuando cam-bia la vascularizacin de la arteria estapedial a la arteriacartida externa; Soltan y Holmes en su tiempo comenta-ron la probabilidad de factores genticos y vasculares; Fis-her et al demostr un desbalance en la dosis gnica delgen BAPX1 en pacientes afectados; otra teora interesantees la de Van Meter y Weaver que en su publicacin sugie-ren una migracin deficiente de las clulas de la crestaneural, una formacin mesodrmica deficiente y una inte-raccin defectuosa; entre estos dos explicaran los defec-



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Cuadro II. Caractersticas clnicas asociadas.

Craneofacial SNC Cardiopatas Respiratorias GI Renales

Parlisis nervio craneal Hidrocefalia Tetraloga de Fallot Anomalas larngeas Atresia esofgica Agenesia renalLabio y/o paladar hendido Microcefalia Estenosis pulmonar Lobulacin incompleta Fstula traqueoesofgica HidronefrosisAfeccin paladar blando Plagiocefalia PCA Hipoplasia pulmonar Hernia diafragmtica Rin ectpicoSecrecin partida disminuida Encefalocele Coartacin de aorta Aplasia pulmonar Ano imperforado Urter dobleAnomalas en la lengua Crneo bfido Defecto del canal AV Secuestracin HidrourterImplantacin baja de cabello Lipoma DSA TraqueomalaciaRemanentes del arco branquial Quiste dermoide Transposicin de los Apnea de sueo

Malf. Arnold-Chiari grandes vasosLisencefalia Sndrome WPWHoloprosencefaliaQuiste aracnoideoRetraso psicomotor

YX22212019

1 2 3 4 5

1211109876

13 14 15 16 17 18

Figura 7. Cariotipo 46 XY.

Cuadro I. Caractersticas clnicas primordiales.

Manifestaciones oculares Anomalas en odo Defectos vertebrales Microsoma hemifacial

Dermoides epibulbares Microtia Hemivrtebras Microtia unilateralMicrooftalma unilateral/bilateral Apndices preauriculares Hipoplasia Hipoplasia sea ipsilateralColoboma de prpado superior Hoyuelos Costillas anormales Macrostoma ipsilateralEstrabismo Anomalas en odo medio Hipoplasia muscular ipsilateralAgudeza visual disminuida Defectos en odo internoDisco ptico inclinado SorderaHipoplasia del nervio pticoVasos retinianos tortuososHipoplasia macular y heterotopiasAnoftalma



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Cuadro III. Anomalas cromosmicas asociadas.

Anomalas cromosmicas

del(5p)del(18q)del(22)(q13.31)del(22)(q11.2q13.1)dup(7q)dup(8q)der(18)r(21)Monosoma 6qTrisoma 7Trisoma 9 (mosaico)Trisoma 18Trisoma 22 (mosaico)47, XXY49, XXXXY

Cuadro IV. Diagnsticos diferenciales.

Sndrome o asociacin Herencia

Sndrome de Townes-Brocks Autosmico-dominanteSndrome cardioesplnico Autosmico-dominante y autosmico-recesivoSndrome branquio-oto-renal Autosmico-dominanteDisostosis maxilofacial Autosmico-dominanteDisostosis mandibulofacial Autosmico-dominante y autosmico-recesivoDisostosis acrofacial de Nager Autosmico-dominanteDisostosis acrofacial postaxial Autosmico-recesivoAsociacin VATER EspordicoAsociacin CHARGE Autosmico-dominanteAsociacin MURCS EspordicoSndrome oculocerebrofacial Autosmico-recesivoSndrome de Treacher-Collins Autosmico-dominanteSndrome de Lambert Autosmico-recesivo

tos vistos en la blastognesis y, finalmente, la teora cro-mosmica propuesta por Kobrynski et al, en donde estu-di 13 aberraciones cromosmicas en pacientes afectadospor el sndrome de Goldenhar.10-15 En el cuadro III se listanlas aberraciones cromosmicas. Se sabe que las madresdiabticas mal controladas estn expuestas a una mayorincidencia de recin nacidos con este sndrome, dado quelos mecanismos de la diabetes interfieren con la migra-cin de las clulas de la cresta neural.16 Con respecto a lasteoras teratognicas en donde el mecanismo de patog-nesis se da por la ingesta de frmacos durante el embara-zo estn el cido retinoico, la talidomida, la primidona y lacocana como principales desencadenantes.17-20

Este sndrome puede ser diagnosticado de manera pre-natal encontrndose como signos que sugieren dicha pa-tologa la presencia de poli u oligohidramnios, microoftal-mia, anomalas en el pabelln auricular, asimetra facial,hendiduras faciales, hidrocefalia, encefalocele occipital,hipoplasia cerebelar, defectos en el septum auriculoven-tricular, hidroureteronefrosis, aplasia radial, ano imperfo-rado, arteria umbilical nica y agenesia de pulmn y ri-n.3,21,22 Teniendo la sospecha diagnstica, hay que hacerdiagnstico diferencial con los sndromes y asociacionesque se ilustran en el cuadro IV.7,22

Dada la expresin variable de este sndrome, es reco-mendable hacer una exploracin fsica minuciosa, as comorealizar un interrogatorio cuidadoso a los familiares y pa-ciente poniendo nfasis en las caractersticas ya mencio-nadas en algn otro familiar. Ahora bien, se sabe que lamayora de los casos de este sndrome aparecen de ma-nera espordica, pero Tasse y colaboradores han encontra-do familias en donde se aprecia un claro patrn de heren-cia mendeliana, tanto autosmico-dominante comoautosmico-recesivo y que en los casos en donde la he-rencia es autosmico-dominante, la afeccin bilateral esms frecuente que en aquellos casos que son espordi-cos.23 Se observ, en un estudio realizado tambin porTasse et al, que aquellos pacientes en donde existe unfamiliar con una malformacin leve en la regin auricular,es ms probable que las malformaciones sean ms seve-ras que en aqullos en donde no las hay; y que en aque-llos pacientes que tienen una afeccin bilateral, las inter-venciones quirrgicas y sus terapias de apoyo (terapia delenguaje, fisioterapia, etc.) sean mayores, as como las pro-babilidades de presentar algn tipo de retraso psicomo-



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tor.24 Con los datos aqu revisados, el abordaje debe deser multidisciplinario para realizar las cirugas necesariascon los cuidados anestsicos necesarios, as como las tera-pias de apoyo y el asesoramiento gentico.

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