Aula 5: Doença carotídea aterosclerótica Prof. Sergio Belczak.
SINDROME AORTICO AGUDO Disección aórtica Hematoma intramural aórtico Ulcera penetrante...
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SINDROME AORTICO AGUDO
• Disección aórtica
• Hematoma intramural aórtico
• Ulcera penetrante aterosclerótica
Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779
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DISECCION AORTICA
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DISECCION AORTICA
TIPO A
TIPO B
ARTERIA SUBCLAVIA
PROXIMAL( COMPROMETE AO. ASCENDENTE
INDEPENDIENTE DEL DESGARRO INTIMAL)
DISTAL(RESPETA LA AO. ASCENDENTE )
CLASIFICACION DE STANFORD
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DISECCION AORTICA
CLASIFICACION de DE BAKEY
TIPO I : DESGARRO EN AO. ASCENDENTE Y COLGAJO INTIMAL HASTA AO. DESCENDENTE DISTAL A LA SUBCLAVIA IZQUIERDA
TIPOII: ORIGEN Y EXTENSION DEL COLGAJO INTIMAL EN AO. ASCENDENTE Y CAYADO
TIPO III: ORIGEN EN AO. DESCENDENTE DISTAL A SUBCLAVIA IZQUIERDA Y SE EXTIENDE DISTALMENTE
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DISECCION AORTICA
DIFERENCIAS ECOCARDIOGRAFICAS ENTRE LUZ VERDADERA Y LUZ FALSA
TAMAÑO
FLUJO
EXPANSION
ESE/TROMBO
PLACAS INTIMALES
RUPTURA INTIMAL ó SITIOS DE ENTRADA
PEQUEÑO
SISTOLICO ANTEROGRADO
SISTOLICA
NO
PROTUYE LUZ VERDADERA
FLUJOPREDOMINANTE HACIA FALSA LUZ
GRANDE
SISTOLICOANTEROGRADO Ó BIDIRECCIONALDIASTOLICA
SI
-----
FLUJO PROVIENE VERDADERA LUZ
LUZ VERDADERA LUZ FALSA
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DISECCION AORTICA
Sitios de ruptura intimal (“ TEARS”)
75% DE LOS FLUJOS ES BIDIRECCIONAL
RESTO DE LOS FLUJOS UNIDIRECCIONAL
DOPPLER COLOR
SISTOLICA : V FDIASTOLICA: F V
VERDADERA A FALSA LUZ
SITIO DE REENTRADAMAS DISTAL
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DISECCION AORTICA
COMPARACION DE METODOS DIAGNOSTICOS
Aortografía TAC RMN ETE
Sensibilidad 80-90% 82-100% 100% 90-100%
Especificidad 90-100% 90-100% 100% 90-100%
Disponibilidad Baja Baja Baja Alta
Costo ++ ++ +++ +Cabecera pte. No No No SíAgrega Información
+++ + +++ +++
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DISECCION AORTICA
CAUSAS DE FALSOS + POR ETE
HEMATOMA vs. ATEROMATOSIS CON DEBRIS
CAUSAS DE FALSOS - POR ETE
AORTAS SEVERAMENTE DILATADAS
DISECCIONES LOCALIZADAS A NIVEL DE LOS SENOS Ó PORCION DISTAL
DE AO. ASCENDENTE
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DISECCION AORTICA
HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL
ENGROSAMIENTO CONCENTRICO DE LA PARED >7 mm EN FORMA CIRCULAR ó SEMILUNA DE 1-20 cm CON DESPLAZAMIENTO DE LA INTIMA Y UNA IMAGEN ANECOICA ( HEMORRAGIA) óECODENSA ( TROMBO PARCIAL ó COMPLETO)
Mohr – Kahaly JACC 1994
AUSENCIA DE RUPTURA INTIMAL
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DISECCION AORTICA
HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL
CAUSAS DE FALSOS + POR ETE
CAUSAS DE FALSOS - POR ETE
ENGROSAMIENTOS LOCALIZADOS VENA HEMIACIGOS
DISECCION TIPO B CRONICA CON TROMBOSIS COMPLETA DE LA FALSA LUZ
ATEROSCLEROSIS SEVERA DE LA AORTA , ENGROSAMIENTOY TROMBOSIS MURAL
HEMATOMAS PEQUEÑOS
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HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL
DISECCION AORTICA
PARA REDUCIR LOS FALSOS +
CAMBIOS CON RESPECTO AL ECO PREVIO
NO SE ACOMPAÑA DE ECOGENICIDAD ESPONTANEA EN LA LUZ AORTICA
ESPACIOS ECOLUCENTES EN SU INTERIOR
DESPLAZAMIENTO CENTRAL DEL CALCIO
ENGROSAMIENTO CIRCULAR
SUGIEREN DIAGNOSTICO DE HEMATOMA
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HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL
DISECCION AORTICA
EVOLUCION
a)REGRESION (DISMINUYE GROSOR)
b)PROGRESION (INCREMENTO DEL GROSOR)
c)REGRESION TOTAL (NORMALIZA EL GROSOR)
d)DISECCION CLASICA (APARECE PUERTA DE ENTRADA)
e)ROTURA DE LA ADVENTICIA
f)AUSENCIA DE CAMBIOS
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Disección tipo ACompromiso valvular aórtico
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Disección tipo B
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Disección tipo ASitio de ruptura
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Disección tipo AMediciones de la raíz
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Disección tipo A
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Disección tipo A
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ULCERA AORTICA
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SIMILITUDES Y DIFERENCIAS(Disección típica vs Ulcera + disección)
• Disección Aórtica– Flap intimal
delgado– Amplia movilidad
del flap– Suele extenderse a
gran parte de la aorta.
– Origen típico del flap
– Luz falsa > verdadera
• Ulcera penetrante + disección– <4% causa disección– Flap marcadamente
engrosado, calcificado– Escasa movilidad del
flap– Extensión limitada del
flap (<10cm) de origen atípico
– Luz verdadera > falsaVilacosta I. JACC 1998;32:83-89)
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SIMILITUDES Y DIFERENCIAS (Hematoma vs Ulcera)
• Hematoma tendría como fisiopatología la ruptura de los vasa vasorum
• La ulcera se produciría por la erosión de una placa ateromatosa complicada. Frecuentemente se asocia a hematoma intramural.
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HEMATOMA INTRAMURAL
• Separación localizada (engrosamiento 7mm circunferencial ó excéntrico que se extiende 1 a 20cm longitudinalmente) de la pared aórtica por sangre parcial ó totalmente trombosada en ausencia de flap.
• La etiología sería ruptura de los vasa vasorum.• Diferenciar de disección trombosada no
comunicante.
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HEMATOMA INTRAMURAL
• Complicaciones– Dilatación aórtica por expansión del hematoma.– Derrame pleural ó pericárdico.– Insuficiencia aórtica.– Ruptura aórtica (27%)– Progresión a disección aórtica típica (33%)
Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779
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ULCERA PENETRANTE
• Ulceración de una placa aterosclerótica que erosiona la elástica interna hacia la media.
• Generalmente ateromatosis difusa, vasculopatía periférica, ancianos y la mayoría hipertensos, comorbilidades severas
• Predominio de aorta descendente.• ETE: imagen en sacabocados (crater-like) con bordes
agudos asociada a placa ateromatosa compleja. Frecuente asociación con hemorragia intramural
Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779
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COMPLICACIONES ULCERA PENETRANTE
• Aneurismas fusiformes ó saculares• Seudoaneurismas• Hematoma intramural.• Disección aórtica típica.• Ruptura aórtica
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ULCERA PENETRANTE DE AORTAPatogénesis
Ulcera intimalAteromaIntimaMediaAdventicia
AneurismaSacular
Hematomade la media
Seudoaneurisma Rupturatransmural
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?Médico: controlar TA (betabloqueantes)Quirúrgico
Dilatación aórtica progresiva.Síntomas persistentesHipertensión arterial no controladaAneurisma sacularSeudoaneurisma
ULCERA PENETRANTE DE AORTATratamiento
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ULCERA PENETRANTE DE AORTA
• 194 con sospecha de patología aórtica– 93 disecciones aórticas– 67 aortas normales– 18 aneurismas aórticos no disecados– 4 coartaciones– 12 ulceras penetrantes (10 diagnosticados por
ETE, 2 falsos -)• 2 en ascendente, 2 en cayado, 8 en descendente• 9/12 el diagnóstico presuntivo fue disección
Vilacosta I. JACC 1998;32:83-89)
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ULCERA PENETRANTE DE AORTA (n=12)
• 10 pacientes con ateromatosis severa asociada.• Se asoció a aneurisma aórtico (n=2), hematoma
intraparietal (n=1), seudoaneurisma (n=2), disección localizada (n=4)
• Evolución: muerte (n=2), cirugía (n=5, por dilatación progresiva -2- ó disección -3-), tto. Médico (n=5)
Vilacosta I. JACC 1998;32:83-89)
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Ulcera aórtica
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Hematoma y ulcera aortica
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Ulcera aórtica
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Ulcera aórticaAnatomía patológica