8/8/2019 sindrom costovertebral

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J o u r n a l o f M e d i c a l G e n e t i c s , 1 9 7 8 , 1 5 , 1 2 3 - 1 2 7

R e c e s s i v e l y i n h e r i t e d c o s t o v e r t e b r a ls e g m e n t a t i o n d e f e c t w i t h m e s o m e l i a andp e c u l i a r f a c i e s (Covesdem syndrome)A new g e n e t i c e n t i t y ?R . S . WADIA, D . B . SHIROLE, AND M. S . DIKSHITFrom t h e D e p a r t m e n t of G e n e t i c s and R a d i o l o g y , R u b y H a l l C l i n i c , P o o n a , I n d i a

SUMMARY Two s i b s o f a c o n s a n g u i n e o u s m a t i n g a r e d e s c r i b e d . B o t h h a v e a g r o s s c o s t o v e r t e b r a ls e g m e n t a t i o n d e f e c t a f f e c t i n g n e a r l y a l l t h e t h o r a c i c v e r t e b r a e , a n d m e s o m e l i a o f t h e l i m b s , w i t h t h eupper l i m b s b e i n g o b v i o u s l y more a f f e c t e d t h a n t h e l o w e r . Th e f a c i a l appearances o f t h e two arei d e n t i c a l , w i t h h y p e r t e l o r i s m , d e p r e s s e d n a s a l b r i d g e , l a r g e b o n y upper l i p , c o n s t a n t l y open m o u t h , a n dp e g - l i k e t e e t h . We b e l i e v e t h i s c o m b i n a t i o n h a s n o t b e e n d e s c r i b e d b e f o r e a n d r e p r e s e n t s t h e e f f e c t o f a' n e w ' r e c e s s i v e gene. We w o u l d l i k e t o name t h i s c o m b i n a t i o n Covesdem s y n d r o m e ( c o s t o v e r t e b r a ls e g m e n t a t i o n d e f e c t w i t h m e s o m e l i a ) .

D e f e c t s i n s e g m e n t a t i o n o f v e r t e b r a e a n d a s s o c i a t e dr i b a n o m a l i e s h a v e b e e n d e s c r i b e d o n s e v e r a l o c -c a s i o n s . R i m o i n e t a l . ( 1 9 6 8 ) a n d V a n D e r S a r ( 1 9 5 2 )d e s c r i b e d a d o mi n a n t f o r m a s s o c i a t e d w i t h s h o r tt r u n k ed d w a r f is m . A s i m i l a r r e c e s s i v e f o r m h a s a l s ob e e n d e s c r i b e d ( J a r c h o a n d L e v i n , 1 9 3 8 ; L a v y e t a l . ,( 1 9 6 6 ; C a f f e y , 1 9 6 7 ) . T h e r e c e s s i v e f o r m a p p e a r s m o r es e v e r e a n d m o s t c a s e s h a v e d i e d w i t h i n t h e f i r s t y e a r o fl i f e . I n b o t h f o r m s t h e s k e l e t o n i s o t h e r w i s e n o r m a l . An u m b e r o f o t h e r M e n d e l i s i n g d i s o r d e r s may a l s oo c c a s i o n a l l y s h o w m i l d d e f e c t s i n v e r t e b r a l s e g m e n t a -t i o n ( R i m o i n e t a l . , 1 9 6 8 ) . We a r e d e s c r i b i n g h e r e t w os i b s o f a c o n s a n g u i n o u s m a t i n g wh o s h o w e d g r o s sc o s t o v e r t e b r a l s e g m e n t a t i o n d e f e c t s a s s o c i a t e d i n b o t hw i t h m e s o m e l i c s h o r t e n i n g o f t h e l i m b s m o s t p r o -n o u n c e d i n t h e u p p e r l i m b s a n d a s s o c i a t e d w i t h t h i c kc u r v e d i r r e g u l a r r a d i u s a n d u l n a b i l a t e r a l l y a n d ap e c u l i a r f a c i e s . We b e l i e v e t h i s c o m b i n a t i o n o f a b n o r -m a l i t i e s h a s n o t b e e n d e s c r i b e d b e f o r e .C a s e r e p o r t sF i g . 1 s h o w s t h e f a m i l y t r e e . T h e t w o a f f e c t e dc h i l d r e n a r e t h e p r o d u c t o f a f i r s t c o u s i n m a t i n g . OfR e c e i v e d f o r p u b l i c a t i o n 1 8 A p r i l 1 9 7 7

1 :

i n t e r e s t i s t h a t a p a t e r n a l s i b h a s m a r r i e d t h e m o t h e r ' ss i s t e r . T h e r e a r e n o c h i l d r e n f r o m t h i s m a t i n g y e t .

M a l e F e m o l eE a i u n a f f e c t e dE a f f e c t e d @

F i g . 1 P e d i g r e e .2 3

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W a d i a , S h i r o l e , a n d D i k s h i tC a s e 1A b o y a g e d 9 y e a r s w a s b o r n o f a n o r m a l d e l i v e r y a n dp r e g n a n c y , b i r t h w e i g h t 2 9 4 7 g . T h e m o t h e r h a d n o tr e c e i v e d a n y s i g n i f i c a n t d r u g s i n p r e g n a n c y . A t a g e 4m o n t h s n o r m a l m i l e s t o n e s w e r e n o t e d , t o g e t h e r w i t ha b n o r m a l f a c i e s a n d u p p e r l i m b s . T h e h e i g h t a t 4m o n t h s w a s 5 5 cm ( I n d i a n m e a n a t 3 m o n t h s 6 2 . 7 +4 . 0 1 c m : I n d i a n C o u n c i l o f M e d i c a l R e s e a r c h , 1 9 7 1 ) .T h e s k u l l w a s 4 0 cm ( I n d i a n m e a n a t 3 m o n t h s 4 0 . 6 ) .A t 2 y e a r s a n d 8 m o n t h s t h e h e i g h t w a s 8 2 cm ( 2 5 t hc e n t i l e ) a n d t h e l o w e r s e g m e n t w a s 3 6 c m . T h e c h i l da t t e n d e d s c h o o l n o r m a l l y a n d w a s a b o v e a v e r a g e i nc l a s s . H i s m a i n p r o b l e m w a s a d e f o r m i t y o f b o t hu p p e r l i m b s a n d a n i n a b i l i t y t o p r o n a t e t h e a r m o rf u l l y e x t e n d t h e e l b o w . T h e r e w e r e a l s o p r o b l e m sa r i s i n g f r o m a m i l d a b n o r m a l i t y o f t h e g e n i t a l i a a n dt h e s e a r e t o b e t r e a t e d s u r g i c a l l y .On e x a m i n a t i o n t h e s k u l l c i r c u m f e r e n c e w a s 4 9 cma n d t h e h e i g h t 1 1 5 cm ( 5 0 t h c e n t i l e , I n d i a n C o u n c i l o fM e d i c a l R e s e a r c h , 1 9 7 1 ) . T h e s p a n w a s 9 7 c m , a n dt h e l o w e r s e g m e n t w a s 5 9 c m .T h e f a c i e s w a s u n u s u a l , w i t h w e l l - m a r k e d h y p e r -t e l o r i s m a n d d e p r e s s e d b r i d g e o f n o s e , a l a r g e u p p e rl i p , c o n s t a n t l y o p e n m o u t h , a n d i r r e g u l a r p e g - l i k et e e t h , w i t h c o n s i d e r a b l e c a r i e s .T h e u p p e r l i m b s w e r e s h o r t w i t h m o s t p r o n o u n c e ds h o r t n e s s i n t h e f o r e a r m s e g m e n t w h e r e t h e b o n e sa p p e a r e d a b n o r m a l l y l a r g e a n d f o r m e d a n i r r e g u l a rb u l g e . T h e r e w a s l i m i t a t i o n o f p r o n a t i o n a n d h e c o u l dn o t f u l l y e x t e n d t h e e l b o w . T h e f i n g e r s w e r e s h o r t a n ds t u b b y a n d t h e r e w a s 5 t h f i n g e r b i l a t e r a l c a m p t o -d a c t y l y . T h e l o w e r l i m b s a p p e a r e d c l i n i c a l l y u n -r e m a r k a b l e , a n d t h e c h i l d c o u l d r u n a n d p l a yn o r m a l l y .T h e g e n i t a l i a w e r e s m a l l . T h e p e n i s w a s b u r i e d i nt h e s c r o t u m b u t c o u l d b e e l o n g a t e d t o a b o u t h a l f a ni n c h i n l e n g t h . T h e u r e t h r a w a s n o r m a l l y s i t e d . T h es c r o t u m w a s f u s e d t o t h e p e r i n e u m . T h e d e r m a t o -g l y p h s o f t h e p a l m a p p e a r u n r e m a r k a b l e . I n t h e d i g i t st h e r e a r e u l n a r l o o p s o n b o t h t h u m b s a n d w h o r l s o nt h e r e m a i n i n g f i n g e r s .RADIOLOGICAL EXAMINATIONC o s t o v e r t e b r a l a b n o r m a l i t yX - r a y s o f t h e s p i n e d i s c l o s e d h e m i v e r t e b r a e o r b u t t e r -f l y v e r t e b r a e a f f e c t i n g T 2 , 3 , 4 , 5 , a n d 9 , 1 0 , 1 1 , 1 2 t hv e r t e b r a . T h e 9 t h , 1 0 t h , a n d 1 1 t h l e f t r i b s w e r e f u s e da t t h e v e r t e b r a l e n d s a n d t h e 4 t h a n d 5 t h r i b s w e r ef u s e d a t t h e v e r t e b r a l e n d s . O n l y 3 s e g m e n t s o f t h es a c r u m w e r e s e e n ( F i g . 2 ) .L i m b a b n o r m a l i t i e sA t a g e 4 m o n t h s t h e r e w a s d i s t i n c t b o w i n g o f t h el o w e r l i m b s w i t h b r o a d e n i n g o f t h e m e t a p h y s i s a t e n d so f f e m u r a n d t i b i a ( F i g . 3 ) . I n t h e u p p e r l i m b s , a s h o r t

F i g . 2 X - r a y f i l m o f d o r s a l s p i n e a n d r i b s o f c a s e 1 . F u s e d3 l o w e r r i b s o n l e f t s i d e ( a ) a n d m u l t i p l e n o n - f u s e dv e r t e b r a l b o d i e s ( b ) .

F i g . 3 . X - r a y f i l m o f p e l v i s a n d b o t h l o w e r e x t r e m i t i e s o fc a s e I ( a g e 4 m o n t h s ) , s h o w i n g b o w i n g o f b o t h l e g s , w i t hb r o a d e n i n g o f d i s t a l s h a f t s o f b o t h f e m o r a w i t h o s t e o p o r o s i s( a r r o w ) .r a d i u s a n d u l n a w i t h d e f o r m e d u p p e r e n d s o f b o t hr a d i i w e r e n o t e d . T h e h u m e r u s a p p e a r e d n o r m a l ( F i g .4 a ) .A t a g e 8 y e a r s t h e l o w e r l i m b s a p p e a r e d n o r m a l .T h e r a t i o o f f e m u r t o t i b i a o n x - r a y f i l m was 3 0 : 2 4 c m .I n t h e u p p e r l i m b s , t h e u l n a w a s s h o r t a n d d e f o r m e d ,e s p e c i a l l y a t t h e l o w e r e n d s o n b o t h s i d e s . T h e r a d i u sw a s s h o r t w i t h d e f o r m e d u p p e r e n d s . T h e l o w e r e n d o ft h e h u m e r u s w a s o b l i q u e a n d d e f o r m e d ( F i g . 4 ) .T h e s k u l l a n d f a c i a l b o n e s s h o w e d n o a b n o r m a l i t y .

1 2 4

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i n h e r i t e d c o s t o v e r t e b r a l s e g m e n t a t i o n d e f e c t b

F i g . 4 ( a ) X - r a y f i l m o f armscase I a t ag e 4 m o n t h s : s h o r t , s t o u t ,d e f o r m e d r a d i u s a n d u l n a on b o t hs i d e s . ( b ) A g e 7 y e a r s . D e f o r m e dr a d i u s a n d u l n a onb o t h s i d e s ( d i s t a l u l n a r e n d s a n dp r o x i m a l r a d i a l e n d s s h o w m a x i -m a l a b n o r m a l i t y ) . D i s t a l h u m e r u ss h o w s s e c o n d a r y a b n o r m a l i t i e s .

25 - y e a r - o l d g i r l h a d b e e n seen f i r s t j u s t a f t e r b i r t hs i m i l a r f o r e a r m a b n o r m a l i t i e s . L i k e t h e e l d e r s i b

was no h i s t o r y o f any p r o b l e m s i n pregnancy ort h e p e r i n a t a l p e r i o d . When seen l a s t a t ag e 5 yearswas 8 8 cm i n h e i g h t ( b e l o w t h e 5 t h c e n t i l e b ys t a n d a r d s : I n d i a n C o u n c i l o f M e d i c a l R e s e a r c h ,

a n d t h e span was 7 7 cm. T h e l o w e r s e g m e n t4 3 cm. S h e h a d i d e n t i c a l f a c i e s , w i t h d e p r e s s e db r i d g e , l a r g e b o n y upper l i p s , c o n s t a n t l y opena n d peg t e e t h . L e s s c a r i e s was n o t e d t h a n i nb r o t h e r . T h e l o w e r l i m b s s h o w e d t a l i p e s d e f o r m i t yt h e r i g h t b u t were o t h e r w i s e a p p a r e n t l y n o r m a l .

upper l i m b s were n o t e d t o b e i d e n t i c a l w i t h t h o s eh e r b r o t h e r , w i t h s h o r t i r r e g u l a r d i s t a l s e g m e n t s ,o f t h e u l n a , a n d s t u b b y f i n g e r s w i t h b i -5 t h f i n g e r c a m p t o d a c t y l y . P r o n a t i o n wasa n d e x t e n s i o n a t t h e e l b o w was i n c o m p l e t e .h e c h i l d ' s progress a t s c h o o l h a s b e e n n o r m a l ; a n d

are no a b n o r m a l i t i e s o f t h e g e n i t a l i a .FINDINGS

c h a n g ef i l m o f t h e s p i n e s h o w e d a b u t t e r f l y v e r t e b r a a tT 3 a n d T4 were f u s e d a n d s h o w e d h e m i v e r t e b r a .was s i m i l a r f u s i o n a n d h e m i v e r t e b r a o f T7 a n da n d 10 , T 1 a n d T 1 2 , w i t h p r o n o u n c e d s c o l i o s i sh e r i g h t . T h e r e were o n l y 8 c l e a r p e d i c l e s on t h e l e f ta n d 1 0 on t h e r i g h t . T h e r e were o n l y 1 0 r i b s onl e f t s i d e a n d 1 2 r i b s on t h e r i g h t w i t h f u s i o n o fe n d s o f t h e 1 0 t h a n d 1 1 t h a n d 3 r d a n d 4 t h

on t h e r i g h t s i d e ( F i g . 5 ) .

L i m b c h a n g e sT h e l o w e r l i m b s were n o r m a l e x c e p t f o r t a l i p e s on t h er i g h t s i d e . T h e upper l i m b s s h o w e d b i l a t e r a l s i m i l a ra b n o r m a l i t i e s t o t h o s e i n t h e b o y , w i t h a d e f o r m e do b l i q u e l o w e r e n d o f t h e h u m e r u s , s h o r t r a d i u s a n du l n a w i t h d e f o r m i t i e s a t b o t h e n d s , e s p e c i a l l y d i s t i n c ta t t h e upper e n d s o f r a d i u s a n d l o w e r e n d s o f t h e u l n a .T h e h a n d a n d d i g i t s were n o r m a l . T h e s k u l l a n d f a c i a lb o n e s s h o w e d no a b n o r m a l i t y .*

F i g . 5 X - r a y f i l m o f s p i n e o f case 2 . H e m i v e r t e b r a e n o t e da t 2 n d a n d 1 0 t h t h o r a c i c ( s i n g l e a r r o w s ) . T h e r e i sp r o n o u n c e d s c o l i o s i s , f u s e d r i g h t l o w e r r i b s ( d o u b l ea r r o w s ) , a n d o n l y 1 0 r i b s on r i g h t s i d e and a n o m a l o u sv e r t e b r a .

( I1 2 5

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W a d i a , S h i r o l e , a n d D i k s h i t

F i g . 6 X - r a y f i l m s o f upper l i m b o f case 2 . D e f o r m e dp r o x i m a l e n d of r a d i u s w i t h d i s l o c a t i o n ( a ) .

F i g . 7 P h o t o g r a p h o f case 1 ,s h o w i n g t y p i c a l f a c i e s a n darm a b n o r m a l i t y .

_ - X _F i g . 8 P h o t o g r a p h o f case 2 .

I n b o t h c h i l d r e n t h e serum c a l c i u m , p h o s p h o r u s ,a l k a l i n e p h o s p h a t a s e , Kahn t e s t , a n d u r i n e examina-t i o n were n o r m a l . B o t h s h o w e d m i l d a n a e m i a w i t hh a e m o g l o b i n 1 0 . 6 g / d l f o r t h e b o y a n d 9 * 8 g / d l f o r t h eg i r l , b u t t h i s i s n o t u n u s u a l f o r c h i l d r e n i n t h i ss o c i o e c o n o m i c s t a t u s .T h e p a r e n t s were n o t e d c l i n i c a l l y t o b e o f n o r m a lh e i g h t ( f a t h e r 1 6 0 cm, m o t h e r 1 5 0 c m ) . A l l s p i n a lmovements i n b o t h a r e n o r m a l . Th e f a t h e r ' s v e r t e b r a lx-ray f i l m s are n o r m a l . T h e m o t h e r r e f u s e d x - r a y s .D i s c u s s i o nM e s o m e l i a i s a n o n - s p e c i f i c t e r m w h i c h r e f e r s t os h o r t e n i n g most s t r i k i n g i n t h e f o r e a r m s a n d l o w e rl e g s . T h i s f e a t u r e i s d e s c r i b e d i n a n u m b e r o f d i s -o r d e r s ( C a r t e r a n d F a i r b a n k , 1 9 7 4 ) , e . g . m e s o m e l i cd w a r f i s m o f t h e h y p o p l a s t i c u l n a f i b u l a a n d m a n d i b l e

t y p e ( L a n g e r , 1 9 6 7 ) , d y s c h o n d r o s t e o s i s ( H e r d m a n e ta l . , 1 9 6 6 ) , a c r o m e s o m e l i c d w a r f i s m ( C a r t e r a n dF a i r b a n k , 1 9 7 4 ) , N i e v e r g e l t s y n d r o m e ( N i e v e r g e l t ,1 9 6 4 ) , a c h o n d r o g e n e s i s ( Q u e l c e - S a l g a d o , 1 9 6 4 ) , a n dE l l i s Van C r e v a l d S y n d r o m e ( M c K u s i c k e t a l . , 1 9 6 ' ) .I n n o n e o f t h i s g r o u p w e r e d e f e c t s i n c o s t o v e r t e b r a ls e g m e n t a t i o n s o m a r k e d a s t h o s e i n o u r c a s e s , a n df u r t h e r m o r e o u r p a t i e n t s d i d n o t h a v e a n y a b n o r m a l i -t i e s o f t h e h a n d s a n d d i g i t s a s s e e n i n t h e l a s t t h r e es y n d r o m e s , n o r d i d t h e y h a v e a b n o r m a l i t i e s o f t h es k u l l a s d e s c r i b e d i n a c r o m e s o m e l i c d w a r f i s m . O u rc h i l d r e n s h o w e d d i s t i n c t s h o r t e n i n g o f t h e f o r e a r m s .T h e r e w a s n o p o s t e r i o r d i s l o c a t i o n o f t h e u l n a a t t h ew r i s t . A t p r e s e n t t h e l o w e r l i m b s a p p e a r n o r m a l i n t h eb o y , b o t h c l i n i c a l l y a n d r a d i o l o g i c a l l y , b u t a t t h e a g eo f 4 m o n t h s t h e r e w a s b r o a d e n i n g o f t h e m e t a p h y s e so f f e m u r a n d t i b i a . T h e g i r l h a s a t a l i p e s d e f o r m i t y o ft h e f o o t a n d i s b e l o w t h e 5 t h c e n t i l e p r e s u m a b l yb e c a u s e o f t h e s h o r t t r u n k a n d s h o r t e n e d l o w e r l i m b s .T h e l o n g b o n e s a r e r a d i o l o g i c a l l y n o r m a l i n t h e l o w e rl i m b s .T h e s e c o n d f e a t u r e o f t h i s s y n d r o m e i s t h e c o s t o -v e r t e b r a l s e g m e n t a t i o n d e f e c t w h i c h i s v e r y s e v e r e i nt h e t h o r a c i c p a r t o f t h e c o l u m n a n d i n v o l v e s p r a c -t i c a l l y a l l v e r t e b r a e w i t h b u t t e r f l y v e r t e b r a e , h e m i -v e r t e b r a a n d v e r t e b r a l f u s i o n . B o t h p a r e n t s a r e o fn o r m a l h e i g h t a n d d o n o t s h o w c l i n i c a l a b n o r m a l i t i e so f t h e s p i n e o r r i b s . A s m e n t i o n e d b e f o r e , b o t h ad o m i n a n t a n d r e c e s s i v e f o r m o f s p o n d y l o c o s t a l d y s -p l a s i a a r e d e s c r i b e d a n d t h e r e c e s s i v e f o r m i s i n m o s tc a s e s r a p i d l y f a t a l . N e i t h e r f o r m s h o w s l i m ba n o m a l i e s . D e f e c t s i n s e g m e n t a t i o n o f v e r t e b r a e o f t h et y p e d e s c r i b e d h a v e a l s o b e e n m e n t i o n e d i n G o l -d e n h a r ' s s y n d r o m e ( G o r l i n a n d P i n d b o r g , 1 9 6 4 ) ,L a r s e n ' s s y n d r o m e ( L a r s e n e t a l . , 1 9 5 0 ) , b a s a l c e l ln a e v u s s y n d r o m e ( B e r l i n e t a l . , 1 9 6 6 ) , i n c o n t i n e n -t i a p i g m e n t i ( H a b e r , 1 9 5 2 ) , o c u l o v e r t e b r a l s y n d r o m e( W e y e r s a n d T h i e r , 1 9 5 8 ) , a n d l a t e r a l f a c i a l c l e f t s y n -d r o m e ( G o r l i n a n d P i n d b o r g , 1 9 6 4 ) , b u t i n a l l t h e s es y n d r o m e s t h e s e g m e n t a t i o n d e f e c t i n v o l v e s o n l ys c a t t e r e d v e r t e b r a e a n d a n o t h e r c o r e a n o m a l y i sp r e s e n t n o t s e e n i n o u r c a s e s . T h e f a c i e s i s a l i t t l es i m i l a r t o t h a t d e s c r i b e d i n L a r s e n ' s s y n d r o m e w h i c hmay r a r e l y h a v e t h e c o s t o v e r t e b r a l s e g m e n t a t i o nd e f e c t b u t h a s m u l t i p l e j o i n t d i s l o c a t i o n a s a b a s i ca n o m a l y a n d n o m e s o m e l i a . We b e l i e v e t h a t t h i s c o n -s t e l l a t i o n o f s i g n s h a s n o t b e e n d e s c r i b e d b e f o r e . I t i sp o s s i b l e t h a t t h e c h i l d r e n a r e b o t h c o i n c i d e n t a l l ys u f f e r i n g f r o m 2 r a r e r e c e s s i v e d i s o r d e r s , i . e . r e c e s s i v ec o s t o v e r t e b r a l s e g m e n t a t i o n d e f e c t ( w h i c h i s m i l d e rt h a n u s u a l ) a n d r e c e s s i v e m e s o m e l i c d w a r f i s m ( w h i c hi s a l s o n o t t y p i c a l o f t h e f o r m d e s c r i b e d b y L a n g e r( 1 9 6 7 ) . S u c h a c o i n c i d e n c e w o u l d r e q u i r e t h e a l m o s ti d e n t i c a l f a c i e s t o b e s e p a r a t e l y e x p l a i n e d , a n d w ep r e f e r t o t h i n k o f t h e e n t i r e c o n s t e l l a t i o n a s b e i n g t h er e s u l t o f a s i n g l e r e c e s s i v e g e n e .

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8/8/2019 sindrom costovertebral

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i n h e r i t e d c o s t o v e r t e b r a l s e g m e n t a t i o n d e f e c t

N . I . , Van S c o t t , E . J . , C l e n d e n n i n g , W. E . , A r c h a r d , H . D .B l o c k , J . B . , W i t k o p , C . J . , a n d H a y n e s , H . A . ( 1 9 6 6 ) . B a s a l c e l lnevus s y n d r o m e . A n n a l s o f I n t e r n a l m e d i c i n e , 6 4 , 4 0 3 - 4 2 1 .J . ( 1 9 6 7 ) . P e d i a t r i c X - r a y D i a g n o s i s , 5 t h e d . , p . 1 1 0 9 . Y e a rB o o k M e d i c a l P u b l i s h e r s . C h i c a g o .

C . O . , a n d F a i r b a n k , T . J . ( 1 9 7 4 ) . L o c a l i z e d a b n o r m a l i t i e si n l i m b s . I n T h e G e n e t i c s o f L o c o m o t o r D i s o r d e r s , p . 7 4 . O x f o r dU n i v e r s i t y P r e s s , L o n d o n .

R . J . , a n d P i n d b o r g , J . J . ( 1 9 6 4 ) . S y n d r o m e s o f t h e Heada n d N e c k . M c G r a w - H i l l , Ne w Y o r k .H . ( 1 9 5 2 ) . T h e B l o c h S u l z e r b e r g e r s y n d r o m e ( i n c o n t i n e n t i ap i g m e n t i ) . B r i t i s h J o u r n a l o f D e r m a t o l o g y , 6 4 , 1 2 9 - 1 4 0 .

R . C . , L a n g e r , L . O . , a n d G o o d , R . A . ( 1 9 6 6 ) .D y s c h o n d r o s t e o s i s . T h e most common cause o f M a d e l u n g ' sd e f o r m i t y . J o u r n a l o f P e d i a t r i c s , 6 8 , 4 3 2 - 4 4 1 .C o u n c i l o f M e d i c a l R e s e a r c h ( 1 9 7 1 ) . R e p o r t on G r o w t h a n dP h y s i c a l D e v e l o p m e n t o f I n d i a n I n f a n t s a n d C h i l d r e n . ICMRR e p o r t s .S . , a n d L e v i n , P . M . ( 1 9 3 8 ) . H e r e d i t a r y m a l f o r m a t i o n s o ft h e v e r t e b r a l b o d i e s . B u l l e t i n o f t h e J o h n s H o p k i n s H o s p i t a l , 6 2 ,2 1 6 - 2 2 6 .L . O . , J r . ( 1 9 6 7 ) . M e s o m e l i c d w a r f i s m o f t h e h y p o p l a s t i cu l n a , f i b u l a , m a n d i b l e t y p e . R a d i o l o g y , 8 9 , 6 5 4 - 6 6 0 .L . J . , S c o t t s t a e d t , E . R . , a n d B e s t , F . C . ( 1 9 5 0 ) . M u l t i p l ec o n g e n i t a l d i s l o c a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h c h a r a c t e r i s t i c f a c i a la b n o r m a l i t y . J o u r n a l o f P e d i a t r i c s , 3 7 , 5 7 4 - 5 8 1 .

1 2 7L a v y , N . W . , P a l m e r , C . G . , a n d M e r r i t t , A . D . ( 1 9 6 6 ) . A s y n d r o m eo f b i z a r r e v e r t e b r a l a n o m a l i e s . J o u r n a l o f P e d i a t r i c s , 6 9 , 1 1 2 1 -1 1 2 5 .M c K u s i c k , V . A . , E g e l u n d , J . A . , E l d r i d g e , R . , a n d K r u s e n , D . E .( 1 9 6 4 ) . D w a r f i s m i n t h e a m i s h 1 . T h e E l l i s v a n C r e v l a d s y n -d r o m e . B u l l e t i n o f t h e J o h n s H o p k i n s H o s p i t a l , 1 1 5 , 3 0 6 - 3 3 6 .N i e v e r g e l t , K . ( 1 9 6 4 ) . C i t e d b y M c K u s i c k ( 1 9 7 4 ) .Q u e l c e - S a l g a d o , A . ( 1 9 6 4 ) . A n e w t y p e o f d w a r f i s m w i t h v a r i o u s

b o n e a p l a s i a s a n d h y p o p l a s i a o f t h e e x t r e m i t i e s . A c t a G e n e t i c a e tS t a t i s t i c a M e d i c a , 1 4 , 6 3 - 6 6 .R i m o i n , D . L . , F l e t c h e r , B . D . . a n d M c K u r i c k , V . A . ( 1 9 6 8 ) .S p o n d y l o c o s t a l d y s p l a s i a . A d o m i n a n t l y i n h e r i t e d f o r m o f s h o r tt r u n k e d d w a r f i s m . A m e r i c a n J o u r n a l o f M e d i c i n e , 4 5 , 9 4 8 - 9 5 3 .V a n D e r S a r , A . ( 1 9 5 2 ) . H e r e d i t a r y m u l t i p l e h e m i v e r t e b r a e . C i t e db y R i m o i n e t a l . ( 1 9 6 8 ) .W e y e r s , H . , a n d T h i e r , C . V . ( 1 9 5 8 ) . M a l f o r m a t i o n s m a n d i b u l o -f a c i a l e s e t d e l i m i t a t i o n d ' u n ' s y n d r o m e o c u l o - v e r t e b r a l ' . J o u r n a l

d e G i n i t i q u e H u m a i n e , 7 , 1 4 3 . C i t e d b y R i m o i n e t a l . ( 1 9 6 8 ) .

R e q u e s t s f o r r e p r i n t s t o Dr R . S . W a d i a , D e p a r t m e n to f M e d i c i n e a n d N e u r o l o g y , P o o n a M e d i c a l F o u n -d a t i o n , R u b y H a l l C l i n i c , 4 0 S a s s o o n R o a d , P o o n a4 1 1 0 0 1 , I n d i a .