Gestão de Energia Elétrica - Manutenção Industrial - Módulo1
SIMUVAD2016! MÓDULO1! TEMA!10! · ! 2! La! preocupación! por el! correcto! manejo! de! la! VAD!...
Transcript of SIMUVAD2016! MÓDULO1! TEMA!10! · ! 2! La! preocupación! por el! correcto! manejo! de! la! VAD!...
Extubación segura
Dr. Uxio García Aldao Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Ruber Internacional. Madrid
SIMUVAD 2016 MÓDULO 1 TEMA 10
1
EXTUBACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO CON DIFICULTAD EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
U. G. Aldao
Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Hospital Ruber Internacional -‐ Madrid
ÍNDICE
1. Introducción 2. Preparación para la extubación de una VAD
3. Estrategias de extubación: algoritmo de la DAS 2012
4. Bibliografía recomendada
¿ES REALMENTE LA EXTUBACIÓN ALGO QUE NOS PREOCUPE?
Hasta hace relativamente poco tiempo era escasa la literatura dedicada a la
extubación. Mientras durante los últimos años ha crecido enormemente el interés
por el manejo de la vía aérea difícil (VAD) y, en particular, el manejo de la
intubación en estos casos –se han publicado innumerables artículos, se han
organizado jornadas, cursos, simposios, grupos de trabajo e incluso sociedades
científicas dedicadas exclusivamente a su estudio-‐, solo en los últimos años se
observa un interés creciente por lo relacionado con lo que sucede después de
“colocar el tubo en la tráquea”: LA EXTUBACIÓN DEL PACIENTE CON VÍA AÉREA
DIFÍCIL. Si hacemos una búsqueda en Pubmed observaremos como, no solo la
literatura relacionada con la intubación es unas 15 veces superior, si no que la
dedicada a la extubación está prácticamente toda publicada en los últimos años.
2
La preocupación por el correcto manejo de la VAD ha llevado hace
relativamente pocos años a la publicación de guías y algoritmos que nos ayudasen
a simplificar la toma de decisiones en momentos críticos, siendo el primero y más
conocido el publicado por la American Society of Anesthesiology (ASA) en el año
1993(1). A partir de ese momento no solo la ASA ha ido actualizando sus guías, casi
todas las sociedades científicas han publicado sus propias guías de manejo de la
VAD. En todas el contenido relacionado con el momento de la extubación es escaso,
apenas unas líneas de recomendaciones. No es hasta el año 2012 cuando se
publican por primera vez unas guías de manejo de la extubación en el paciente con
VAD(2) por la inglesa Difficult Airway Society (DAS). Cabe recordar que a día de
hoy continuamos sin disponer de evidencia científica que soporte la poca
bibliografía disponible en este campo, basándose prácticamente toda en opiniones
de expertos.
A lo largo de este capítulo revisaremos las definiciones de extubación, su
incidencia en los distintos ámbitos, cómo reconocer y prepararnos ante casos de
extubación difícil y qué opciones tenemos para manejarla.
3
INTRODUCCIÓN
En los últimos años la ASA ha publicado de forma periódica en la revista
Anestesiology un análisis de las reclamaciones judiciales realizadas en los Estados
Unidos en el ámbito de la especialidad de Anestesiología -‐ Difficult Airway
Management, a Closed Claims Analysis (3). Resulta muy interesante observar la
diferencia entre los periodos analizados 1985-‐92 y 1993-‐99. Recordemos que en el
año 1993 se publicaron las primeras guías de manejo de la VAD(1). El número de
reclamaciones en las que existe muerte o daño cerebral en relación con la
anestesia en el momento de la inducción pasó de conformar el 62% a representar
un 35% del número total de reclamaciones. Se interpreta que la publicación de las
guías no solo consiguió modificar el manejo de la VAD por parte de los
profesionales, sino que consiguió de hecho disminuir la morbimortalidad durante
la inducción anestésica. Los datos son muy diferentes cuando observamos las
denuncias relacionadas con el momento de la extubación. En los mismos periodos
de tiempo, el porcentaje de reclamaciones relacionados con el momento de la
extubación en los que hay muerte o daño cerebral pasa del 100% al 83%.
Por otro lado, de acuerdo a lo publicado en el año 2011 en el estudio NAP4(4)
(Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth
Nationtal Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult
Airway Society), los problemas durante la extubación representaron la tercera
causa de complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea.
4
NAP4
Entendemos por FALLO DE EXTUBACIÓN la necesidad de reintubación del
paciente en las 24-‐72h posteriores a la extubación programada. El éxito en la
extubación depende principalmente de dos factores que debemos diferenciar: la
capacidad de tolerar la respiración espontánea sin soporte ventilatorio y la
capacidad del paciente para mantener permeable la vía aérea tras la retirada del
tubo endotraqueal. El “fallo de extubación” se ha usado más frecuentemente para
definir la incapacidad para tolerar la retirada del tubo translaríngeo.
La incidencia varía dependiendo del ámbito en el que nos encontremos (y
con él, el diferente perfil de paciente). En unidades de cuidados críticos la
necesidad de reintubación puede llegar al 25% de los pacientes extubados(5),
debido principalmente a las características de éstos: el estado neurológico, la
insuficiencia respiratoria, la dificultad para movilizar secreciones, la alteración de
la mecánica ventilatoria, la debilidad o el aumento del espacio muerto, entre otros.
En cambio, el fallo de extubación es menor en quirófano o unidades de
recuperación posanestésica (URPA), con una incidencia del 0.09-‐0.19%, si bien el
riesgo aumenta hasta el 1-‐3% en cirugías de cabeza y cuello, torácica, abdominal
alta y en las panendoscopias.
5
PREPARACIÓN PARA LA EXTUBACIÓN DE UNA VAD
De manera común, estamos preparados para una intubación difícil. Lo
estamos mucho mas cuando es prevista, aunque parece claro que la mayoría de los
anestesiólogos lo están también para una intubación difícil imprevista. Para lo que
no siempre estamos tan preparados es para enfrentarnos a la reintubación
imprevista de un paciente. Y la situación se complica si la vía aérea -‐tanto si lo era
desde el principio como si no-‐ es difícil. La razón es multifactorial. Habitualmente
porque no contamos con tener problemas con la vía aérea al final de la
intervención (éstos los solemos relacionar mas con la inducción), porque no
tenemos el material preparado (aunque si lo teníamos en la inducción), porque no
tenemos personal con cerca que nos pueda ayudar (¡se han ido todos!)… Además, a
diferencia de la inducción, ahora el paciente está agitado, se está desaturando, no
colabora, sangra… Una intubación que podría ser difícil en otras condiciones pero
bien manejada no sería problemática, se convierte así en una situación
potencialmente catastrófica. Veamos que podemos mejorar en nuestra práctica
para evitar estas situaciones.
Hace pocos años Jubb, en búsqueda de evidencia científica, realiza una
revisión sistemática sobre todos los aspectos publicados hasta la fecha en relación
con la extubación en quirófano(6). Destacan las siguientes recomendaciones:
ü El uso de neuroestimulador reduce la incidencia de complicaciones
posoperatorias y relacionadas con la VA. GRADO B.
ü La extubación con el paciente en decúbito lateral izquierdo y
trendelemburg es la menos asociada a broncoaspiración, por tanto la
indicada en pacientes que han sido anestesiados sin ayunas. GRADO
B.
ü Previamente a la extubación se debe administrar oxígeno 100%.
GRADO D.
ü En anestesia pediátrica, la incidencia de tos y laringoespasmo
posoperatorio es similar tras la extubación profundo o despierto.
GRADO C.
6
ü En adultos, para redurcir la incidencia de tos posextubación, debe
considerarse la extubación con el paciente dormido. GRADO D.
ü La extubación debe realizarse al final de la inspiración. GRADO D.
ü La administración de lidocaína inmediatamente antes de la
extubación puede reducir la incidencia de laringoespasmo. GRADO B.
ü En cirugía programada, la sustitución del tubo endotraqueal por una
mascarilla laríngea antes de la extubación puede reducir la
incidencia de complicaciones relacionadas con la vía aérea y la
respuesta cardiovascular. GRADO B.
ü La lidocaína tópica se puede usar para disminuir la tos y la respuesta
cardiovascular a la extubación, si bien se debe valorar el riesgo de
pérdida de reflejos de la vía aérea, ya que su efecto dura hasta dos
horas. La lidocaína alcalinizada intravenosa o intracuff también se
pueden usar, aunque son menos efectivas. GRADO B.
Algoritmo “VSS+4S+2S” propuesto para recordar fácilmente los requisitos para la realización de la extubación. Publicado en la revista Anesthesiology News(7).
7
ENTONCES… ¿QUÉ SITUACIONES SON CONSIDERADAS DE RIESGO PARA LA EL
FALLO DE EXTUBACIÓN?
Un manejo de la vía aérea complicado desde el inicio del procedimiento
anestésico debe siempre tenerse en cuenta al final del procedimiento quirúrgico a
la hora de tomar decisiones en lo que a la extubación se refiere. La intubación
traumática, con múltiples intentos o dispositivos, o paso a ciegas de tubos
endotraqueales o gúias de intubación son un factor de riesgo importante para la
aparición de edema o daño laringotraqueal. También el adecuado uso del material
de vía aérea (correcto número de tubo, presión del neumo sobre la mucosa
traqueal…). Además, de acuerdo con Cavallone(8), la obesidad, la apnea
obstructiva de sueño, la cirugía de cabeza y cuello, la vía aérea obstétrica y los
procedimientos en columna cervical implican un riesgo elevado de fallo de
extubación y están de manera frecuente asociados a vía aérea difícil.
OBESIDAD Y APNEA DE SUEÑO. Los pacientes obesos tienen una mayor incidencia
de ventilación con mascarilla facial, broncoaspiración, obstrucción de la VA y
rápida desaturación tras la inducción anestésica. Tanto en los Closed Claims de el
ASA, como en el NAP4 un 42% de las complicaciones ocurrieron en pacientes
obesos. Se ha descrito en pacientes con apnea de sueño sometidos a cirugía de vía
aérea superior para el tratamiento de la apnea una incidencia de complicaciones
relacionadas con la VA del 5%. Algunos aspectos importantes en el manejo
posoperatorio de estos pacientes son: 1) El aumento de la susceptibilidad a los
efectos depresores respiratorios de opioides y otros anestésicos 2) Aumento del
riesgo de hipoxia que precisa de tratamiento con presión positiva continuo 3)
Importancia de la posición del paciente 4) Importancia de la monitorización para
el diagnóstico precoz de complicaciones respiratorias o cardíacas.
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. Se han publicado tasas de reintubación en series
de este tipo de pacientes de entre el 0,7 y el 11.1%. Los pacientes con patología de
cabeza o cuello, incluso aquellos que han sido operados o radiados tras una
neoplasia, tienen un elevado riesgo de complicaciones cuando son operados para
otro tipo de intervención. En su famoso estudio sobre predicción en la dificultad de
ventilación, Kheterpal encontró que los cambios post-‐radiación constituyen el
8
mejor predictor de ventilación imposible con mascarilla facial. Además, los
pacientes radiados sufren una importante alteración anatómica, que junto a la
rigidez cervical, hacen difícil la intubación y la realización de una traqueotomía
emergente. El edema postradiación –que empeora si se realiza linfadenectomía-‐ es
un factor de riesgo también para desarrollar obstrucción laríngea posextubación.
OBSTETRICIA. En un análisis sobre mortalidad materna en Michigan entre 1985-‐
2003, Mhyre describe como todas las muertes por obstrucción de VA o
hipoventilación tuvieron lugar durante tras la extubación, nunca durante la
inducción. La combinación obesidad + edema presente en este tipo de pacientes
sugiere considerarlas un grupo de riesgo.
ARTRITIS REUMATOIDE. La intubación traqueal traumática debido a la menor
movilidad cervical en estos pacientes se ha considerado una causa de obstucción
postoperatoria de la VA. Los pacientes con artritis reumatoide pueden tener
desviación de la laringe que lleve a una dificultad de intubación, artritis de las
articulaciones cricoaritenoideas y nódulos reumatoideos que pueden favorecer la
obstrucción tras microtraumas.
CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL. La obstrucción de la VA tras cirugía de columna
cervical por vía anterior es una complicación conocida que puede llevar a fallo de
la extubación. Sabemos que el riesgo se prolonga hasta 48 horas tras la extubación.
En un trabajo con 311 casos, se describe una incidencia de complicaciones del 6%,
necesitando reintubar a un tercio de estas. Los autores describen como predictores
de complicaciones relacionadas con la VA: 1) Duración de la cirugía >5h 2)
Exposición quirúrgica de >3 vértebras que incluyan C2, C3 o C4 3)Pérdida
hemática de >300ml.
FACTORES DE RIESGO PARA FALLO DE EXTUBACIÓN Edad >70 años Duración de la ventilación previa a la extubación Anemia (Hb <10 gr/dl) Estado general del paciente previo a la extubación Uso de sedación intravenosa continua Necesidad de traslado fuera de la UVI Extubación no planeada
Modificado por Artime, de Rothaar(9)
9
FACTORES DE RIESGO PARA EL MANEJO DE LA EXTUBACIÓN TRAQUEAL
1) INCAPACIDAD PARA TOLERAR LA EXTUBACIÓN
Obstrucción de la vía aérea Movimiento paradójico de las cuerdas vocales Daño postquirúrgico, hematoma, lesión nerviosa, tiroides, cabeza y cuello, carótida, cirugía cervical Traqueomalacia Trauma maxilofacial Uvulopalatofaringoplastia Descompresión medular cervical Apnea obstructiva de sueño Test de fugas negativo Enf. Parkinson, sarcoidosis Granulomatosis de Wegener, cricoaritenoiditis
Fallo de higiene pulmonar Depresión estado mental/neurológico Abundancia secreciones Alteraciones neuromusculares, debilidad, malnutrición
Síndromes de hipoventilación Efecto residual de medicación (anestésicos, analgésicos, relajantes musculares) Apnea de sueño central EPOC Disfunción diafragmática Hipoventilación relativa (aumento producción CO2)
Fallo respiratorio hipoxémico Concentración O2 inadecuada Alteraciones ventilación/pefusión Shunt D-‐I Aumento del consumo de O2 Alteración de aporte/difusión del O2
Incapacidad para proteger la vía aérea Incompetencia laríngea debido a traumatismo tras laringoscopia Depresión estado consciencia Debilidad muscular
2) INCAPACIDAD PARA RESTABLECER LA VÍA AÉREA
Vía aérea difícil Historia previa Alteraciones en la vía aérea (traumatismo, cirugía, fluidoterapia agresiva…) Existencia de obstrucción Artritis reumatoide Artritis cricoaritenoide
Acceso limitado a la vía aérea Bloqueo maxilar Limitación de la movilidad de la columna cervical (halo, collarín cervical, artrodesis cervical, anquilosis…) Cirugía mayor de cabeza y cuello, laríngea o traqueal Cirugía de carótida, maxilofacial, craneal, fosa posterior, estereotáctica cerebral, reconstrucción traqueal…
Personal con falta de experiencia en el manejo de la vía aérea Lesión de la vía aérea
Inhalación de humo o sustancias químicas Quemaduras Traumatismo en intubación previa
Modificado de Mort(10).
10
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DURANTE LA EXTUBACIÓN(2)
Algunas complicaciones se observan con mucha frecuencia durante o tras la
extubación, si bien las mas frecuentes son las que menos veces resultan peligrosas:
aumento de la tensión arterial, presión intraocular, presión intracraneal, tos,
taquicardia… etc. Las causas mas frecuentes de reintubación son el fallo en la
oxigenación y/o en la ventilación, la eliminación de secreciones respiratorias y la
incapacidad de mantener permeable la VA. En muchos casos el traumatismo
traqueal o laríngeo solo dará la cara una vez retirado el tubo de la tráquea.
LARINGOESPASMO. Frecuente causa de obstrucción tras la extubación,
sobre todo en niños. Algunos estudios lo responsabilizan del 23.3% de las
complicaciones posoperatorias. Su incidencia aumenta en cirugía urgente,
presencia de sonda nasogástrica, adenoidectomía, dilatación cervical, corrección
de hipospadias, gastroscopia o exéresis de lesiones cutáneas. Los desencadenantes
mas frecuentes parecen ser: estímulos de los nervios vago, trigémino, auditivo,
frénico, ciático y esplácnico, flexión o extensión cervical e irritación de las cuerdas
vocales con sangre, vómito o secreciones.
MACROGLOSIA. De etiología raumática, hemorrágica, vascular o
inflamatoria. Puede convertir la reintubación en imposible.
TRAUMATISMO LARÍNGEO. Constituye una de las complicaciones mas
frecuentes, hasta un 33% de las relacionadas con la VA en los Closed Claims de la
ASA. Puede ir desde ronquera hasta parálisis de las cuerdas vocales y podemos
encontrarlo incluso tras laringoscopias o intubaciones con fibrobroncoscopio
fáciles, siendo advertidas solo tras la retirada del tubo endotraqueal. De hecho
hasta un 80% de las lesiones en la laringe van precedidas de una intubación “no
difícil”.
PARÁLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES. Tras la lesión del vago o alguna de
sus ramas (laríngeo recurrente o división externa del nervio laríngeo superior).
Debemos estar atentos tras cirugía de cabeza y cuello o torácica.
11
LESIÓN FARÍNGEA, NASOFARÍNGEA Y ESOFÁGICA. Como perforaciones,
laceraciones, contusiones e infección asociados a la dificultad de intubación. Pero
también al paso a ciegas de sondas nasogástricas, guías de intubación, catéteres de
aspiración o termómetros e incluso sondas de ecocardiografía transesofágica.
Complicaciones de la extubación según Mort(10).
12
ESTRATEGIAS DE EXTUBACIÓN:
ALGORITMO DE LA DIFFICULT AIRWAY SOCIETY 2012(2), (10)
En el año 2012, tras años de espera, la Difficult Airway Society inglesa
publica las primeras guías de manejo de la extubación. De fácil comprensión, las
guías se dividen en tres partes. Un primer algoritmo básico nos ayudará a
estratificar en riesgo en bajo o alto, llevándonos en cada caso a otro algoritmo
específico: el “low risk” y el “high risk”. Veámoslo a continuación.
13
ALGORITMO BÁSICO
Postextubationcare
Perform extubation
Prepare for extubation
Plan extubation
FastedUncomplicated airwayNo general risk factors
Ability to oxygenate uncertainReintubation potentially difficult
and/or general risk factors present
Optimise patient and other factors
Assess airway and general risk factors
CardiovascularRespiratoryNeurologicalMetabolicSpecial surgical requirementsSpecial medical conditions
Known difficult airwayAirway deterioration (trauma, oedema or bleeding)Restricted airway accessObesity / OSAAspiration risk
LocationSkilled help / assistanceMonitoringEquipment
CardiovascularRespiratoryMetabolic / temperatureNeuromuscular
AnalgesiaStaffingEquipmentDocumentation
Safe transferHandover / communicationO2 and airway managementObservation and monitoringGeneral medical and surgical management
Difficult Airway Society Extubation Algorithm 2011
Se divide en 4 pasos:
PASO 1: Planear la extubación
En el momento de planear la extubación se nos pide que hagamos dos cosas:
1) Evaluar los factores de riesgo específicos de la vía aérea: dificultad conocida,
deterioro de ésta -‐por trauma, edema o hemorragia-‐, acceso limitado,
obesidad/apnea de sueño y riesgo de aspiración 2) Evaluar los factores de riesgo
generales: cardiovasculares, respiratorios, neurológicos, metabólicos y la
existencia de necesidades quirúrgicas específicas y/o condiciones médicas
específicas. Una vez revisado, podemos pasar al siguiente paso.
14
PASO 2: Preparación de la extubación
Nos piden en este momento que optimicemos los factores corregibles, tanto
dependientes del paciente (cardiovasculares, respiratorios, metabólicos,
temperatura y neuromusculares) como no dependientes (donde estamos
localizados, valorar si tenemos la ayuda especializada que vamos a precisar, si
tenemos el equipamiento necesario y la monitorización adecuada). Y a
continuación, nos piden que hagamos una valoración del riesgo de la extubación.
ü Consideraremos un paciente que está en ayunas, no valoramos su vía
aérea como “difícil” y en el que no existen factores de riesgo
generales como DE BAJO RIESGO.
ü Consideraremos un paciente en el que no tenemos certeza de
nuestra capacidad para oxigenarlo, que valoramos como
“potencialmente difícil de reintubar” y/o con factores de riesgo
generales como DE ALTO RIESGO.
Y a partir de este momento, según el riesgo, nos dirigen a uno u otro
algoritmo.
15
ALGORITMO DE BAJO RIESGO
PASO 3: Realizar la extubación
En este lado “fácil” del algoritmo nos piden que decidamos si queremos extubar al
paciente dormido o despierto. Nos recuerdan que para hacerlo dormido
necesitamos tener experiencia y debemos asegurar la monitorización hasta que el
paciente se encuentre totalmente despierto. Esta opción tendrá interés en algunos
grupos de pacientes. Nos dan en cualquier caso las indicaciones de cómo debemos
realizar la técnica:
Postextubationcare
Perform extubation
Prepare for extubation
Plan extubation
LocationSkilled help / assistanceMonitoringEquipment
CardiovascularRespiratoryMetabolic / temperatureNeuromuscular
AnalgesiaStaffingEquipmentDocumentation
Safe transferHandover / communicationO2 and airway managementObservation and monitoring
FastedUncomplicated airwayNo General risk factors
Preoxygenate with 100% oxygenSuction as appropriateInsert a bite block (e.g. rolled gauze)Position the patient appropriatelyAntagonise neuromuscular blockadeEstablish regular breathingEnsure adequate spontaneous ventilationMinimise head and neck movements Wait until awake (eye opening/obeying commands)Apply positive pressure, deflate the cuff & remove tubeProvide 100% oxygenCheck airway patency and adequacy of breathingContinue oxygen supplementation
General medical and surgical management
Assess airway and general risk factors
Optimise patient and other factors
Difficult Airway Society Extubation Algorithm 2011
The technique described for awake extubation is a suggested approach.Practice may vary in experienced hands.
16
PASO 4: Cuidados postextubación
Sea cual sea la opción de extubación, si ha tenido éxito nos piden que
continuemos los cuidados al paciente tras la extubación. Que nos aseguremos de
un correcto (y seguro) transporte, comunicación de órdenes, oxigenación y
patencia de la vía aérea. Que lo mantengamos monitorizado, aseguremos la
correcta analgesia y transmitamos lo realizado –y lo registremos-‐ correctamente.
También que nos aseguremos de la existencia de condiciones para la realización de
una eventual reintubación si fuese necesario.
17
ALGORITMO DE ALTO RIESGO
PASO 3: Realizar la extubación
¿Creemos que es seguro extubar al paciente? Nos da dos opciones, dependiendo de
si creemos que es seguro o no extubar a nuestro paciente “difícil”:
ü Creemos que es seguro:
o Extubar al paciente despierto
o Recurrir a técnicas “avanzadas”:
§ Uso de mascarilla laríngea como “puente” antes de extubar
§ Uso de remifentanilo
§ Uso de una guía de extubación
ü Creemos que no es seguro:
o Posponer extubación
o Valorar realización de traqueotomía
Postextubationcare
Perform extubation
Plan extubation
Prepare for extubation
Optimise patient and other factors
Assess airway and general risk factors
Postponeextubation Tracheostomy
*Advanced techniques: require training and experience
1 Laryngeal mask exchange2 Remifentanil technique3 Airway Exchange Catheter
Ability to oxygenate uncertainReintubation potentially difficultand/or general risk factors present
LocationSkilled help / assistanceMonitoringEquipment
CardiovascularRespiratoryMetabolic / temperatureNeuromuscular
AnalgesiaStaffingEquipmentDocumentation
Safe transferHandover / communicationO2 and airway managementObservation and monitoringGeneral medical and surgical management
Difficult Airway Society Extubation Algorithm 2011
18
ALGORITMO DE EXTUBACIÓN DE ALTO RIESGO:
TÉCNICAS AVANZADAS DE EXTUBACIÓN
1. USO DE MASCARILLA LARÍNGEA COMO “PUENTE” ANTES DE LA EXTUBACIÓN
La sustitución del tubo endotraqueal por una mascarilla laríngea
previamente al despertar del paciente es un método fiable y seguro en
pacientes con vía aérea normal. Nos beneficiamos de las ventajas del
dispositivo extraglótico en cuanto a tolerancia por parte del paciente,
disminución de complicaciones respiratorias, respuesta hemodinámica, etc…
Además, se puede combinar con el uso de un fibrobroncoscopio para evaluar
visualmente la glotis. El mayor problema es que, en pacientes con obstrucción
laríngea, podemos “perder” la vía aérea en el momento en que retiramos el
tubo endotraqueal, sin posibilidad de recuperarla. Se ha descrito el uso
combinado con guías de extubación, que nos permitiesen rescatar la vía aérea
si fuese preciso. El uso de las mascarilla es una muy buena opción en casos en
los que sabemos que no existe obstrucción.
2. USO DE REMIFENTANILO El uso del remifentanilo en perfusión se ha descrito no sólo durante el
intraoperatorio, sino durante la educción anestésica, para aprovechar los
efectos que los opioides tienen sobre la tensión arterial, la presión intraocular y
la presión intracraneal, así como por el grado de sedación y el menor grado de
agitación del paciente. El anestesiólogo responsable debe tener experiencia en
19
su uso y titular cuidadosamente la dosis, evitando la depresión respiratoria.
Una vez mas, la “pérdida” de la vía aérea tras la extubación resulta el mayor
inconveniente de esta técnica, si bien resulta una buena herramienta en
combinación con otros métodos como la guía de extubación.
3. USO DE UNA GUÍA DE EXTUBACIÓN(11), (10), (12), (13), (14)
La idea de usar una guía de extubación la describen Bedger y Chang por
primera vez en 1986, basándose en la técnica de Seldinger. Antes de retirar el tubo
endotraqueal colocaban a través de éste una cánula de ventilación jet, que dejaban
en la tráquea una vez retirado el tubo. En caso de necesidad de reintubación del
paciente, usaban la cánula tanto para realizar ventilación jet como a modo de guía
para la colocación del nuevo tubo endotraqueal. A partir de ese momento se han
usado diferentes tipos de sistemas y materiales con el mismo funcionamiento,
siendo en la actualidad el mas usado la guía de intercambio de tubos
endotraqueales de Cook. De hecho, recientemente esta misma marca ha
comercializado un kit específico para la extubación. En los últimos años la difusión
de esta técnica y la publicación de diversos estudios con muy buenos resultados
han hecho estas guías de presencia obligada en cualquier carro de vía aérea difícil.
La guía de Cook (la que mas usamos habitualmente en nuestro medio) es
un catéter hueco de 83 cm de longitud (aunque hay varios tamaños), extremo
multiperforado y atraumático, con escala numerada y que se administra con un
adaptador llamado Rapid-‐Fit, que nos permite adaptar un ventilador jet, una
conexión de 15 mm o la sonda de oxígeno o capnografía. Está disponible en dos
diámetros pediátricos (8 y 11 Fr) y dos de adultos (14 y 16 Fr), y en varias
longitudes según el tubo sea normal o de doble luz.
Guía de intercambio de Cook con adaptador Rapid-‐Fit.
20
11
Referencia Se utiliza para:
C-CAE-8.0-45 (diámetro interior: 1,6 mm)
Para la sustitución de tubos endotraqueales con un diámetro interior de 3 mm o mayor.
C-CAE-11.0-83 (diámetro interior: 2,3 mm)
Para la sustitución de tubos endotraqueales con un diámetro interior de 4 mm o mayor.
C-CAE-11.0-100-DLT-EFC-CAE-11.0-100-DLT-EF-ST (diámetro interior: 2,3 mm)
Para la sustitución de tubos endotraqueales de doble luz o de tubos endotraqueales con un diámetro interior de 4 mm o mayor.
C-CAE-14.0-83 (diámetro interior: 3 mm)
Para la sustitución de tubos endotraqueales con un diámetro interior de 5 mm o mayor.
C-CAE-14.0-100-DLT-EFC-CAE-14.0-100-DLT-EF-ST (diámetro interior: 3 mm)
Para la sustitución de tubos endotraqueales de doble luz o de tubos endotraqueales con un diámetro interior de 5 mm o mayor.
C-CAE-19.0-83 (diámetro interior: 3,4 mm)
Para la sustitución de tubos endotraqueales con un diámetro interior de 7 mm o mayor.
INDICACIONES El catéter de intercambio para vía aérea de Cook está indicado para el intercambio fácil y atraumático de tubos endotraqueales.El producto está concebido para que lo utilicen médicos con formación y experiencia en técnicas de tratamiento de la vía aérea. Deben emplearse las técnicas habituales de colocación e intercambio de tubos endotraqueales.
CONTRAINDICACIONES No se han descrito
ADVERTENCIAS• Debe tenerse cuidado para introducir el catéter en la vía área del
paciente a la profundidad adecuada y para asegurarse de que el tubo endotraqueal sustituto quede colocado correctamente en el interior de la tráquea. Las marcas del catéter de intercambio para vía aérea de Cook indican la distancia desde la punta del catéter. El catéter y el tubo endotraqueal no deben hacerse avanzar más allá de la carina.
• Compruebe que el tamaño del catéter de intercambio para vía aérea de Cook es adecuado para el interior de un tubo endotraqueal de doble luz . En caso contrario, es posible que durante la extracción del catéter de intercambio para vía aérea de Cook se corten y se desprendan pequeños fragmentos.
• Para evitar barotraumatismos, asegúrese de que la punta del catéter de intercambio para vía aérea de Cook esté siempre por encima de la carina, a poder ser 2-3 cm por encima de ella.
PRECAUCIONES Este producto no está indicado para uso intravascular.
REACCIONES ADVERSAS POSIBLES• Barotraumatismo• Perforación de los bronquios o del parénquima pulmonar
INSTRUCCIONES DE USO Uso del adaptador Rapi-Fit™ El adaptador Rapi-Fit adjunto permite utilizar un dispositivo de ventilación en cualquier momento del procedimiento de intercambio de tubos endotraqueales. 1. Para acoplar el adaptador Rapi-Fit, coloque el adaptador sobre el
catéter, empuje el anillo blanco hacia delante y fije el adaptador en posición.
2. Para retirar el adaptador, tire del anillo blanco hacia atrás para soltarlo y retire el adaptador del catéter.
Intercambio de tubos endotraqueales 1. Antes de hacer avanzar el catéter de intercambio para vía aérea
de Cook (CAE) en el interior del tubo endotraqueal que desee sustituir, asegúrese de que el tubo endotraqueal esté en la posición correcta.
2. Empleando el margen exterior de la boca o del orificio nasal del paciente como punto de referencia, observe la marca que hay sobre el tubo endotraqueal. Puede ponerse un trozo de esparadrapo u otro marcador sobre el catéter de intercambio para vía aérea de Cook a la distancia correspondiente desde la punta para facilitar la colocación correcta en el interior del tubo endotraqueal.
3. Haga avanzar el catéter de intercambio para vía aérea de Cook, con el extremo que tiene los orificios laterales primero, en el interior del tubo endotraqueal que desee sustituir. (Fig. 1)
NOTA: Se recomienda aplicar un lubricante estéril al orificio del tubo endotraqueal antes de la introducción del catéter de intercambio para vía aérea de Cook.
Tamaños y diámetros disponibles de las gúias de intercambio de Cook, información del fabricante.
Nuevo kit de extubación de Cook (información del fabricante).
21
Los profesores Cooper y Mort son probablemente los dos autores que mas
han publicado sobre la extubación. Ellos recomiendan el uso de las guías, tanto
para dejar tras la extubación como para usar de rescate, de la siguiente manera:
TÉCNICA DE EXTUBACIÓN CON GUÍA 1. Paciente en ayunas, incorporado y monitorizado. Explicar el procedimiento
a realizar. Asegurarnos de que contamos con el material y equipo humano
preparado.
2. Administrar O2 100% y preparar el sistema para administración
postextubación.
3. Aspirar cavidad oral y tubo endotraqueal.
4. Preparar espadadrapo para fijar la guía, desinflar el neumo del tubo.
5. Insertar la guía lubricada hasta hacer coincidir las escalas del tubo y la guía
(para asegurarnos de que el extremo distal de la guía no toca la carina o entra
en alguno de los bronquios).
6. Extubar al paciente sobre la guía ya colocada, asegurándose de que no se
mueve de su posición.
7. Administrar O2.
8. Fijar la guía con espadadrapo alrededor de la boca.
9. Fijar el extremo distal de la guía en el hombro del paciente, para dar
estabilidad. Rotular para asegurarnos de que no se va a usar como vía para
alimentación parenteral.
10. Mantener al paciente en ayunas e intentar que comprenda lo que estamos haciendo.
11. Retirar la guía cuando esté indicado.
Ejemplos de colocación de guía de extubación en posoperatorio inmediato.
22
TÉCNICA DE REINTUBACIÓN A TRAVÉS DE GUÍA DE EXTUBACIÓN 1. Asegurarnos de que contamos con el material y equipo humano preparado. Paciente monitorizado. Administrar O2 de manera contínua (aunque habrá que interrumpirla en el momento del paso de tubo endotraqueal).
2. En caso de estridor, elegir un tubo endotraqueal de pequeño calibre (5,0-‐6,5 mm).
3. Sedar al paciente si creemos que es necesario y seguro.
4. Retirar el espadadrapo de fijación de la guía
5. Abrir la boca del paciente (puede ser necesaria la realización de maniobra de subluxación mandibular, incluso el uso de un laringoscopio para ayudar a apartar las estructuras hasta la glotis).
6. Avanzar el tubo a través de la guía.
7. Si encontramos resistencia al paso, retirar ligeramente y girar en sentido contrario a las agujas del reloj. Continuar avanzando. Si volvemos a tener resistencia valorar la necesidad de sustituir tubo por otro de menor calibre. Cuanto menor sea la diferencia de tamaño entre la guía y el tubo, más fácil será la inserción.
8. Confirmar la correcta posición del tubo endotraqueal.
9. Usar dispositivos de rescate en caso de fallo de la técnica.
Maniobra de reintubación del paciente con guía de extubación
Así, en caso de ser preciso, se coloca la guía como indicamos en la tabla. Si
necesitamos rescatar la vía aérea podemos usar la guía de intercambio para
recolocar el tubo endotraqueal. La tolerancia a la guía suele ser excelente
(especialmente las de menor calibre 11 Fr), resultando vital la correcta explicación
al paciente de lo que estamos haciendo.
23
¿QUÉ TAMAÑO DE GUÍA DEBEMOS USAR?
Aunque los expertos suelen usar las 11 y 14 Fr, la primera se suele tolerar mejor y
permite al paciente la fonación y deglución. Cuando pensemos que vamos a
necesitar un tubo de diámetro mayor en caso de rescate, debemos usar el 14 Fr.
¿CUÁNTO TIEMPO DEJAMOS LA GUÍA COLOCADA?
Aunque toda la bibliografía está basada en opiniones de expertos, actualmente se
recomienda distinguir entre dos tipos de pacientes: posoperatorio de cirugía
programada y paciente ingresado en unidad de críticos. En series grandes de
pacientes, la mitad de las reintubaciones sucedió en las primeras 2 horas, y la otra
mitad entre 2-‐10 horas tras la extubación. Así, en el grupo de pacientes de
quirófano con 60-‐120 minutos de colocación sería suficiente, mientras que en el
paciente crítico vale la pena dejar la guía colocada hasta 6-‐10 horas.
USO DE MANU-‐JET COMO RESCATE DE OXIGENACIÓN
El uso del canal de la guía de extubación para oxigenar al paciente mientras
recuperamos la vía aérea debe ser realizado con extrema precaución. Se han
reportado numerosas perforaciones bronquiales y traqueales, en muchos casos
porque la guía no estaba correctamente colocada. En caso de usarse debemos estar
seguros de que no existe obstrucción proximal a la guía (en cuyo caso
provocaríamos barotrauma) y debe ser nuestra última opción antes de la vía aérea
quirúrgica. Debemos ventilar con una frecuencia máxima de 1/segundo y con una
presión máxima de 25 psi. Si usamos la guía simplemente como fuente de
oxigenación mientras está colocada, debemos administrar un máximo de 2 l/min
de O2. Varios autores recomiendan evitar usar la guía para oxigenar y hacerlo a
través de una mascarilla facial.
24
Identificación de guía de extubación en una radiografía de tórax PA, para confirmar la correcta posición del extremo interno.
25
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 1993. pp. 597–602.
2. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: M. Popat (Chairman), Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia. Blackwell Publishing Ltd; 2012 Feb 9;67(3):318–40.
3. Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2005 Jul;103(103):33–9.
4. Cook TM, Woodall N, Frerk C, on behalf of the Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. 2011 Apr 15;106(5):617–31.
5. Rudra A, Chatterjee S. Tracheal extubation in the difficult airway. Indian J Anaesth. 2006.
6. Jubb A, Ford P. Jubb: Extubation after anaesthesia: a systematic review -‐ Google Scholar. Update in Anaesthesia; 2009.
7. Roth R, Chowdhury F, Frost E. Extubation: Making The Unpredictable Safer. 2012 Aug 29;:69–75.
8. Cavallone LF, Vannucci A. Extubation of the Difficult Airway and Extubation Failure. Anesthesia & Analgesia. 2013 Feb;116(2):368–83.
9. Artime CA, Hagberg CA. Tracheal Extubation. Respir Care. 2014 Jun 2;59(6):991–1005.
10. Mort TC. Strategies for Extubation of the Difficult Airway. Anesthesiology News. 2008 Aug 1;8(2008):100–7.
11. Mort TC. Continuous airway access for the difficult extubation: the efficacy of the airway exchange catheter. Anesth Analg. 2007 Nov;105(5):1357–62–tableofcontents.
12. Mort TC. Tracheal Tube Exchange: Feasibility of Continuous Glottic Viewing with Advanced Laryngoscopy Assistance. 2009 Apr;108(4):1228–31.
13. Biro P, Priebe H-‐J. Staged Extubation Strategy: Is an Airway Exchange Catheter the Answer? 2007 Nov;105(5):1182–5.
14. Dosemeci L, Yilmaz M, Yegin A, Cengiz M, Ramazanoglu A. The routine use of pediatric airway exchange catheter after extubation of adult patients who have undergone maxillofacial or major neck surgery: a clinical observational study. Crit Care. 2004 Dec;8(6):R385–90.
26
Pos
text
ubat
ion
care
Per
form
ex
tuba
tion
Pre
pare
for
extu
batio
n
Pla
n ex
tuba
tion
Fast
edU
ncom
plic
ated
airw
ayN
o ge
nera
l ris
k fa
ctor
s
Abi
lity
to o
xyge
nate
unc
erta
inR
eint
ubat
ion
pote
ntia
lly d
iffic
ult
and/
or g
ener
al ri
sk fa
ctor
s pr
esen
t
Opt
imis
e pa
tient
and
oth
er fa
ctor
s
Ass
ess
airw
ay a
nd g
ener
al ri
sk fa
ctor
s
Car
diov
ascu
lar
Res
pira
tory
Neu
rolo
gica
lM
etab
olic
Spec
ial s
urgi
cal r
equi
rem
ents
Spec
ial m
edic
al c
ondi
tions
Know
n di
fficu
lt ai
rway
Airw
ay d
eter
iora
tion
(trau
ma,
oe
dem
a or
ble
edin
g)R
estri
cted
airw
ay a
cces
sO
besi
ty /
OSA
Aspi
ratio
n ris
k
Loca
tion
Skille
d he
lp /
assi
stan
ceM
onito
ring
Equi
pmen
t
Car
diov
ascu
lar
Res
pira
tory
Met
abol
ic /
tem
pera
ture
Neu
rom
uscu
lar
Anal
gesi
aSt
affin
gEq
uipm
ent
Doc
umen
tatio
n
Safe
tran
sfer
Han
dove
r / c
omm
unic
atio
nO
2 and
airw
ay m
anag
emen
tO
bser
vatio
n an
d m
onito
ring
Gen
eral
med
ical
and
sur
gica
l man
agem
ent
Diff
icul
t Airw
ay S
ocie
ty E
xtub
atio
n A
lgor
ithm
201
1
27
Pos
text
ubat
ion
care
Per
form
ex
tuba
tion
Pre
pare
for
extu
batio
n
Pla
n ex
tuba
tion
Loca
tion
Skille
d he
lp /
assi
stan
ceM
onito
ring
Equi
pmen
t
Car
diov
ascu
lar
Res
pira
tory
Met
abol
ic /
tem
pera
ture
Neu
rom
uscu
lar
Anal
gesi
aSt
affin
gEq
uipm
ent
Doc
umen
tatio
n
Safe
tran
sfer
Han
dove
r / c
omm
unic
atio
nO
2 and
airw
ay m
anag
emen
tO
bser
vatio
n an
d m
onito
ring
Fast
edU
ncom
plic
ated
airw
ayN
o G
ener
al ri
sk fa
ctor
s
Preo
xyge
nate
with
100
% o
xyge
nSu
ctio
n as
app
ropr
iate
Inse
rt a
bite
blo
ck (e
.g. r
olle
d ga
uze)
Posi
tion
the
patie
nt a
ppro
pria
tely
Anta
goni
se n
euro
mus
cula
r blo
ckad
eEs
tabl
ish
regu
lar b
reat
hing
Ensu
re a
dequ
ate
spon
tane
ous
vent
ilatio
nM
inim
ise
head
and
nec
k m
ovem
ents
W
ait u
ntil
awak
e (e
ye o
peni
ng/o
beyi
ng c
omm
ands
)Ap
ply
posi
tive
pres
sure
, def
late
the
cuff
& re
mov
e tu
bePr
ovid
e 10
0% o
xyge
nC
heck
airw
ay p
aten
cy a
nd a
dequ
acy
of b
reat
hing
Con
tinue
oxy
gen
supp
lem
enta
tion
Gen
eral
med
ical
and
sur
gica
l man
agem
ent
Ass
ess
airw
ay a
nd g
ener
al ri
sk fa
ctor
s
Opt
imis
e pa
tient
and
oth
er fa
ctor
s
Diff
icul
t Airw
ay S
ocie
ty E
xtub
atio
n A
lgor
ithm
201
1The
tech
niqu
e de
scrib
ed fo
r aw
ake
extu
batio
n is
a s
ugge
sted
app
roac
h.Pr
actic
e m
ay v
ary
in e
xper
ienc
ed h
ands
.
28
Pos
text
ubat
ion
care
Per
form
ex
tuba
tion
Pla
n ex
tuba
tion
Pre
pare
for
extu
batio
nO
ptim
ise
patie
nt a
nd o
ther
fact
ors
Ass
ess
airw
ay a
nd g
ener
al ri
sk fa
ctor
s
Post
pone
extu
batio
nTr
ache
osto
my
*Adv
ance
d te
chni
ques
: req
uire
trai
ning
and
exp
erie
nce
1 La
ryng
eal m
ask
exch
ange
2 R
emife
ntan
il te
chni
que
3 A
irway
Exc
hang
e C
athe
ter
Abilit
y to
oxy
gena
te u
ncer
tain
Rei
ntub
atio
n po
tent
ially
diff
icul
tan
d/or
gen
eral
risk
fact
ors
pres
ent
Loca
tion
Skille
d he
lp /
assi
stan
ceM
onito
ring
Equi
pmen
t
Car
diov
ascu
lar
Res
pira
tory
Met
abol
ic /
tem
pera
ture
Neu
rom
uscu
lar
Anal
gesi
aSt
affin
gEq
uipm
ent
Doc
umen
tatio
n
Safe
tran
sfer
Han
dove
r / c
omm
unic
atio
nO
2 and
airw
ay m
anag
emen
tO
bser
vatio
n an
d m
onito
ring
Gen
eral
med
ical
and
sur
gica
l man
agem
ent
Diff
icul
t Airw
ay S
ocie
ty E
xtub
atio
n A
lgor
ithm
201
1