II. Simptome şi semne specifice afecţiunilor respiratorii

Prof. Dr. Gabriela jimborean

Şef Lucrări. Dr. EDith Simona Ianosi

Conţinutul cutiei toracice

Plămâni + pleure Mediastin – spaţiul dintre plămâni , median

Trahee + bronşiile extrapulmonare Esofag Inima învelită în pericard Vasele mari – A Ao + ram toracice, APulm, VV pulm, V cave Nervi – splahnici – scheletici N vegetativi – plexuri Tes. Gras, tes conjunctiv GGl. Limfatici - + vase limfatice – canal toracic ( marele colector

limfatic Timus

Ap. Respirator – nas, gura, cutia toracică Căi resp. superioare

Cavitatea nazală Cavitatea bucală Faringe Laringe Trahee

Căi resp. inferioare Bronşii şi bronşiolele

Zonele de schimb gazos - alveolele Pleure – învelesc plămânii Artere şi vene

Circulaţia funcţională – fcţ. respiratorie a plămânului Ventricol drept - Art. Pulmonară – capilare pulm – O2 – vene pulmonare –

Atriu stgCirculaţia nutritivă Ram art. Bronşice (ram din Art. Aortă) – capilare – vene bronşice – Vena

cavă sup – Atriu DR – Ventr. dr

Limfatice Nervi

Simptome şi semne mai frecvent întâlnite în bolile respiratorii

Prin anamneza şi ex clinic obiectiv Tusea Expectoraţia Hemoptizia Dispneea Respiraţiile patologice Durerea toracică Disfonia Febra + Frisoane Atitudinea pacientului Aspect patologic al toracelui, tegumentelor, facies

Simptomele pot aparţine diferitelor organe Evidenţierea simptomelor iniţiale sau

modificarea lor

se comunică medicului

Tusea şi expectoraţia

Tusea Tusea = act reflex, o expiraţie violentă cu rol de apărare prin eliminarea unor

secreţii/corpi străini din laringe - trahee - bronşii Tusea →excitaţii ale receptorilor tusigeni din CAS ( laringe) CRI (zone de bifurcaţie

bronşică şi epiteliul alveolar), pleure, viscere abdominale. Stimulii - inflamaţia, secreţii, corpi străini, subst chimice, TU

Din punctul de vedere al evoluţiei în timp a tusei:

Tusea cu evoluţie acută sub 3 săptămâni - infecţii acute CAS, pneumonie, pleurezie,

insuficienţă cardiacă

Tusea cronică

rinosinuzite alergice, infecţioase, iritative / la expunere

aspirare de corpi străini

astm bronşic

reflux gastro-esofagian

bronşite cronice,

TBC, bronşiectazii

Cancer BP

insuficienţă VS

Protocol de diagnostic al tusei (J. Murray, J. Nadel, Textbook of Resp Medicine, SUA, 2005

1. Anamneză şi ex. clinic obiectiv - sediul anatomic al tusei, caracter,tip şi cantitate de spută, simpt. asociate;

2. Rgr. toracică la toţi pacienţii cu tuse trenantă > 3 săpt.

3. Întreruperea adm drogurilor inhibitorii de angiotensin-convertază (Enap), a fumatului şi expunerii la iritanţi profesionali înainte de alte explorări

4. Ex. ORL şi alergologic - istoric de obstrucţie nazală5. Spirometrie + test bronhodilatatoare6. Rgr esofagiană cu bariu şi pHmetrie esofagiană – 24 h reflux G-

esofagian7. Bronhofibroscopia 8. Studii asupra cordului (EKG, echocard);

9. Probă terapeutică cu observarea evoluţiei tusei sub diferite tratamente

Tusea fără o cauză evidentă Tuse reziduală după o infecţie recentă (viroză sau tuse convulsivă Microaspiraţii cronice din căile digestive – reflux gastroesofagian RGE Medicamente - Inhibitori ai enzimei de conversie, betablocante Tuse psihogenă – ex psihiatric

Circumstanţe de apariţie Tusea matinală - în tabagismul cronic, bronşiectazii şi TBC Tusea predominent nocturnă - astmul br., edem pulmonar cardiac Tusea permanentă - în TU sau în aspiraţia de corpi străini Tusea în timpul luării meselor - hernia hiatală, RGE

Caracterul tusei Tusea uscată: pleurezie, la debutul bronşitelor, TBC, TU, af. mediastin, ICC

33% - “inhibitori de angiotensin-convertază” .

Tusea uscată este inutilă şi combaterea ei este benefică.

Tusea cu expectoraţie - utilă pt. curăţirea CA de secreţii şi materiale străine.

în perioada de stare a bronşitelor, TBC

bronşiectazii, supuraţii pulm

pneumonii, bronhopneumonii, CBP

Tusea cu disfonie (răguşeală) - caracteristică afecţ. Laringiene + pareza de N

recurent (TU laringe, gusă, mediastin superior,TU de vârf pulmonar)

Tusea în accese, "chinte" întrerupte de un inspir şuierător numit “repriză”

caracterizează tusea convulsivă

Tusea cu emeză prin reflex vagal exagerat - tusea convulsivă sau diverticulul

esofagian, pareze de văl palatin

Expectoraţia - sputa Expectoraţia cuprinde secreţiile glandelor bronşice şi corpurile străine ajunse în bronşii

+ secreţii nazale, faringo-laringiene, salivă.

Analiza macroscopică (volum, orar de eliminare, culoare,miros) + ex. microscopic,

biochimic şi bacteriologic - etiologia.

Cantitatea expectoraţiei ( se va măsura prin colectare în recipiente date la pacient):

Sputa în mică cantitate - TBC incipientă, congestia pulmonară, bronşita “uscată”, la

bolnavii caşectici

Sputa în mare cantitate - BPOC, TBC cavitară, bronşiectazii, supuraţii, edem pulmonar

Bronhoreea - mare cantitate în bronşiectazii + supuraţii br-pulm

Vomica - expectoraţie abundentă → prin deschiderea brutală a unui abces pulmonar,

chist hidatic sau empiem pleural în căile respiratorii.

Asociază dispnee, anxietate, +/-vărsături, hemoptizie şi e frecvent fetidă

Aspectul macroscopic al sputei (1)

Spute seroase, roz, aer, spumoase + dispnee/cianoză - edem acut (cardiac) Spute mucoase - albe, sidefii sau opalescente, gălbui la fumători.

Apar în bronşite acute şi cronice nepurulente şi în astmul bronşic - aspect filamentos cu dopuri transparente “sputa perlată”

Spute hemoptoice TBC CBP (“peltea de coacăze”) bronşiectazii, supuraţii pneumonii – ruginie infarctul pulmonar corpi străini aspiraţi bronşite acute/cronice pneumoconioze stenoza mitrală, staza pulmonară (sero-sanghinolentă) aspergiloză (şocolatie pio-sanghinolentă)

Aspectul macroscopic al sputei (2)

Spute muco-purulente galben - verzui - bronşite acute şi cronice, TBC cavitară, supuraţii, bronşiectazii

Sputa poate conţine lichid hidatic sau membrane

hidatice în deschiderea unor chiste hidatice în bronşii.

Sputa murdară, brună, fetidă cu sfaceluri tisulare apare

în gangrena pulmonară

Sputa este negricioasă în antracoză, roşie în sideroză.

Examinări din spută Ex. citologic – PMN (purulenţă), scolecşi (chist hidatic), Mf cu

Praf” (silicoză), celule TU

Ex. bacteriologic

Flora nespecifică din sputa spontană - risc de eroare prin

"suprainfectarea" cu floră comensală din CAS.

În cazuri grave şi la imunodeprimaţi, flora saprofită poate fi

responsabilă de patologie, se preferă analiza secr. profunde:

Aspiratul traheo-bronşic protejat - prin bronhoscopie

Lavajul bronho-alveolar (LBA) efectuat bronhoscopie

Aspiratul de la nivelul sondei de intubaţie orotraheală

Puncţie transtraheală;

Evidenţierea b. Koch (BK) în spută = confirmarea TBC pulmonare;

Hemoptizia

Hemoptizia este eliminarea pe gură/nas a sângelui din plămân sau CResp

Sângele - proaspăt, aerat spumos, roşu strălucitor eliminat după tuse.

Hemoptizia de cauză bronhopulmonară:

Bronşite virale, bacteriene, fungice, parazitare acute sau cronice

Bronşiectazii;

Corpi străini aspiraţi

TBC

Tumori benigne sau maligne

Traumatisme toracice;

Supuraţii pulmonare;

Pneumonii virale, bacteriene, fungice, acute sau cronice;

Pneumoconioze;

Chistul hidatic, ascaridoza şi alte parazitoze pulmonare;

Vasculite, granulomatoza Wegener, colagenoze

TEP

Diagnosticul diferenţial al hemoptiziei (1) 1. Sângerările din CRS (cavitate bucală, cavitate nazală, ex ORL):

Epistaxis, gingivoragii, amigdalite TU, abcese oro-faringiene;

Venectazii ale limbii, hemangioame, ulceraţii, TU ale limbii;

Litiază, TU ale gl. salivare;

TU şi TBC laringelui;

2. Boli ale ap. cardiovascular.

Crize de HTA (la bolnavi cu bronşite cronice, bronşiectazii, TU, pneumonii)

Stenoza mitrală

Tromb-embolismul pulmonar cu infarct pulmonar tromboflebite profunde a membr inferioare/mic bazin

trombi in inima dr. CMD

Venectazii pulmonare, anevrisme

hemangioame

Diagnosticul diferenţial al hemoptiziei (2)

3. Hematemeza din bolile aparatului digestiv (anamneză, ex abdomenului,

gastroscopie, echografia şi TC abdominală)

Ruptura varicelor esofagiene in ciroză hepatică

Ulcer gastro-duodenal

Gastrite cronice şi acute postmedicamentoase AINS !

TU benigne/maligne eso-gastrice;

Sângele în hematemeză este:

închis la culoare, închegat

conţine mucus şi resturi de alimente, are un Ph acid

este eliminat prin vărsătură fără efort de tuse

se asociază cu melena

4. Sindroame hemoragipare: coagulopatii, vasopatii, trombopatii;

5. Septicemii, endocardita bacteriană;

Dispneea

Dispneea este senzaţia de respiraţie dificilă

Poate fi perceptată în mod obiectiv prin: tulburări de frecvenţă, amplitudine, ritm, sonoritate ale

respiraţiei prin mobilizarea musc. respir accesorii - SCM

Dispneea - prin factori ce acţ. direct sau indirect pe centrii respiratori: hipoxemie, hipercapnee, acidemietoxice (uree, acetonă, toxine microbiene), emoţii, efortul fizic, etc.

1. Tulburări ale ventilaţiei mecanice: Boli obstrucţive resp: astm bronşic, BPCO,stenoze benigne sau maligne ale CRS şi CRI Boli ce împiedică distensia plămânilor: fibroze

insuficienţa ventric. stg – stază sang.

Compresii CAS

Compresie traheală, afectare tiroidianaCirculaţie colaterală

Afecţiuni ce împiedică distensia peretelui toracic sau a diafragmului: colecţii pleurale (lichid, PTX), îngroşări pleurale, cifoscolioza, traumatisme toracice, obezitatea, sarcina, TU abdominale

Boli neuro-musculare ce afectează muşchii respiratori: poliomielita, s. Guillain-Barré, miastenie, intoxicaţia cu curara, miozite

2. Condiţii ce cresc ritmul respirator: Hipoxemia

pneumonii, TBC extinsă bilateral, miliara TBC

edem pulmonar TU extinse, embolia pulm, fibrozele

interstiţiale difuze, exereze pulm Acidoza metabolică: insuficienţa

renală, acidoza tubulară, acidocetoza DZ, şoc, anemii, hemoglobinopatii

3. Distrucţii sau obstrucţii capilare: emfizem

fibroze interstiţiale, tromb-embolism colagenoze imune

4. Tulburări psihice: neuroze cenestopate şi depresive, anxietate (sindromul hiperventilaţiei)

După frecvenţa apariţiei şi condiţiile de apariţie: Dispnee intermitentă: Dispneea în crize + alergeni - astm bronşic;

Dispnee la efort - angina pectorală, BPOC

Dispneea nocturnă “astmul cardiac”- insuficienţă ventric stg, stenoza

mitrală, astm bronşic

Dispneea apărută în legătură cu episodul de tromb-embolism pulmonar;

Dispnee permanentă astmul sever cronic, BPOC avansat st IV fibrozele interstiţiale difuze emfizemul pulmonar TU pulmonare toate cauzele insuficienţei respiratorii cronice manifeste

După ritmul respiraţiilor Dispneea cu frecvenţă a respiraţiilor - polipnee (20 resp/min, până la 40 –60 resp/min). +

++amplitudine superficială;

stress, febră, efort fizic intens

anemii, posthemoragic, în intoxicaţiile cu CO

pneumonii, TBC miliară, EPA cardiogen sau lezional, embolia pulmonară, FID,

atelectazii, pleurezii şi PTX, colagenoze

Dispneea cu frecvenţă scăzută a mişcărilor respir - bradipnee. Se asociază de creşterea

amplitudinii respiraţiilor.

Se datorează unor obstacole la nivelul căilor respiratorii

Laringite, crup

Corpistrăini

TU

AB, BPOC

Poate fi inspiratorie sau expiratorie

După intensitatea dispneei (OMS):

Gr. 0 - fără dispnee la mers rapid pe teren plat sau la urcarea unei

pante uşoare;

Gr. 1 - dispnee la mersul rapid pe teren plat sau la urcarea unei

pante uşoare;

Gr. 2 - dispnee la mersul normal pe teren plat alături de o persoană

de aceeaşi vârstă;

Gr. 3 - bolnavul se opreşte datorită dispneei, la mers pe teren plat în

propriul ritm;

Gr. 4 - dispnee de repaus;

Oxigenoterapie pe mască - BPOC

Degete hipocratice (expresie a hipoxiei cr.)

S. de apnee în somn La obezi colabarea

CAS in timpul somnului Sforăit Apnee în somn cu treziri

Somnolenţă diurnă

Asociere cu HTA, DZ

Cavitatea bucală

DurereaDurerea toracică

Durerea toracicăEste un simptom frecvent

Componentă subiectivă (variază de la o persoană la alta în : intensitate,

caracter, localizarea, durata şi asociere cu alte simptome)

Aprecierea ei obiectivă este dificilă.

Recunoaşte cauze obiective de leziune tisulară dar într-un anumit număr din

cazuri nu se poate găsi nici o cauză.

Durerea de tip acut poate anunţa debutul unor afecţiuni ce pot pune în pericol

viaţa: PTX, embolia pulmonară, infarctul miocardic etc.

Durerea toracică se datorează iritaţiei prin stimuli mecanici, termici şi chimici

( inflamaţie) ai nociceptorilor somatici/viscerali de la diferite nivele toraco-

pulmonare: pleură, mucoasa traheo-bronşică, inimă, esofag, piele, ap

osteoarticular şi muscular.

Durea toracică apare în: afecţiunile organelor intratoracice

cauze extratoracice.

Cauze ale durerii toracice Afecţiuni pleuropulmonare: Pleurite şi pleurezii, pahipleurite, TU pleurale PTX Embolia pulmonară TU pulmonare Traheobronşite acute şi cronice, infecţioase şi după expunere la noxe; Silicoză şi fibroze interstiţiale, colagenoze; Pneumonii nespecifice şi TBC pulmonară;Afecţiuni cardio-vasculare: Cardiopatia ischemică (infarctul miocardic, angina instabilă, angina de efort) Valvulopatii; Cardiomiopatii, Endo - şi pericardite; Anevrismul disecant de aortă;Afecţiuni mediastinale: Mediastinite, emfizemul mediastinal Adenopatii TU mediastinale

Afecţiuni osteo-artro-musculare ale peretelui toracic: Traumatisme toracice, fracturi costale, TU costale; Spondiloză, spondilite, TU ale coloanei dorsale; TBC coloanei vertebrale - Morbul Pott; Cifoscolioza; Miozite, Nevralgii intercostale, Zona Zooster; Tu de părţi moi, inclusiv ale glandei mamare;Afecţiuni psihiatrice (cauzatoare ale durerii în 10% din cazuri): Astenia neuro-circulatorie (angină atipică, palpitaţii, dispnee, astenie,

anxietate); Sindromul hiperventilaţiei; Neuroza anxioasă;Afecţiuni digestive Diverticuli esofagieni; Esofagite, Reflux gastro-esofagian, hernia hiatală; Ulcer sau TU esofagiană Durerea toracică reflectată apare în afecţiuni subfrenice: colecistită acută,

colică biliară, pancreatită acută, ulcer gastro-duodenal perforat;

Caracterul durerii şi circumstanţe de apariţiePermit uneori informaţii diagnostice şi etiologice:

Junghiul toracic - durere violentă, circumscrisă, bruscă, ↑ cu respiraţia, tusea;

În pleurita uscată şi la debutul pleureziilor

În pneumonie la debut, junghiul asociază frison solemn şi febră;

În embolia pulmonară junghi brutal + dispnee, anxietate, semne cardiace;

În PTX junghi lancinant, asociat rapid de dispnee, cianoză şi obiectiv de

timpanism şi absenţa murmurului vezicular;

Durerea toracică difuză:

În TBC şi TU BP durerea este difuză

se instalează lent cu astenie, scădere ponderală, posibil febră;

Durerea difuză vie, asociată de stare septică apare în empiemul pleural;

Durerea în zona cervicală anterioară şi retrosternală (arsură ce ↑ la respiraţii

profunde şi tuse) - traheo-bronşite infecţioase şi iritative;

Durerea retrosternală şi precordială

Angina pectorală stabilă caracter de constricţie sau presiune

apare la efort, emoţii, alimentaţie bogată

iradiază în umărul sau braţul stâng

durează câteva minute şi trece la repaus sau nitriţi

Infarctul miocardic durere cu aceeaşi localizare şi iradiere

de lungă durată, nu trece la repaus şi nitroglicerină

este frecvent asociată cu fenomene vegetative: vomă, tulburări TA, aritmii, şoc, transpiraţii

Pericardita exudativă

durerea este retrosternală

↓ în poziţie genupectorală, decubit drept sau şezând

se asociază în colecţiile mari de: turgescenţa jugularelor, hTA, tahicardie,

zgomote cardiace asurzite.

Durerea intercostală - "în bandă" de-a lungul spaţiului intercostal ca o fulgerare continuă, constricţie, arsură sau durere lancinantă Se exacerbează la presiunea toracelui, la respiraţii profunde şi tuse Apare în:

Nevralgia intercostală (spondiloză, spondilita anchilopoetică, M Pott, traumatisme vertebrale, TU vertebrale, nervoase)

TU mediastinale, TU esofagiană Mezoteliom Fracturi şi calusuri costale TU glandei mamare Herpes Zooster.

Durerea intercostală ce nu trece la medicaţie antiinflamatoare în câteva zile solicită

ex. clinic Rgr. EKG Ex. ortopedic, reumatologic

Disfonia

DisfoniaÎnsoţeşte afecţiunile laringelui: Laringite acute şi cronice infecţioase nespecifice şi TBC; Leziuni post-traumatice, post-intubaţie orotraheală; TU laringiene benigne (polipi) sau maligne Pareze de N. recurent det. de compresiuni mediastinale superioare

(mase TU sau adenopatii) sau TU ale vârfului pulmonar;

Explorările paraclinice necesare pt stabilirea cauzei disfoniei sunt: Ex ORL; Biopsia laringiană (în suspiciunea de TBC sau TU laringian) Rgr pulmonară PA şi profil; Bronhoscopie Ex. baritat al esofagului TC în reg cervicală şi toracică superioară

Atitudinea bolnavului

Atitudinea bolnavuluiAtitudinea activă păstrată o lungă perioadă de timp - TBC pulm

Atitudinea pasivă, de suferinţă

- în afecţiuni acute

- pneumonii, criza astm br, sepsis, pleurezii, PTX, hemoptizii, meningite

- în cele cronice grave

- impregnarea malignă, insuficienţa resp. cronică severă, caşexia TBC

Atitudini forţate: Poziţia antialgică - decubit lateral pe partea sănătoasă - în pleurită Poziţia antidispneică - decubit lateral pe partea bolnavă - în colecţiile pleurale

mari, pneumonii Poziţie antitusivă - în bronşiectazii - (decubit pe partea bolnavă) Ortopneea - insuf ventr. stg., stenoza mitrală, cordul pulmonar decomp, criza de

astm bronşic+ rău astmatic, BPOC avansat Poziţia genu-pectorală sau ventrală - pericardita exudativă; Opistotonus sau poziţia "cocoş de puşcă - în meningitele grave - hiperextensie a

capului sau corpului +decubit lateral cu spatele la lumină, coapse flectate pe abdomen şi gambe pe coapse)

Faciesul Emaciat, palid, teros - TBC, TU, supuraţii cronice

Vultuos, congestionat - pneumonia lobară şi în afecţiunile febrile acute

Facies mitral – cianoza pomeţilor şi a nasului

Facies de lună plină – S. Cushing

Facies hipocratic – ulcer g – duodenal, facies de suferinţă, peritonite

Faţă de “mască” – sclerodermie ( şi alte colagenoze), B. Parkinson

Facies anxios – în dispneea gravă / Iresp, AB in criză, exacerbare

BPOC

Exoftalmie – hipertiroidism, tiroidite

Halena

Alcoolică

Acidotică – DZ, vărsături acetonemice

Fetidă – parodontopatie cu pungi purulente, alte focare dentare, supuraţii

amigdaliene, laringiene, bronhopulmonare

Facies mitral – cianoza pomeţilor, nasului

Rush malar în LES

Starea de nutriţie

Scăderea ponderală Constantă în TBC pulm. şi importantă la bolnavii hipercronici (eşecuri,

BK poz) cu caşexie ftizică - 20 - 30% + hipotrofie musculară;

Febră prelungită;

TU bronhopulmonare primitive şi secundare

Supuraţii pleuro-pulmonare cronice, bronşiectazii;

BPCO de tip emfizematos;

În BPOC, nutriţia deficitară are efecte negative asupra musculaturii

respiratorii → hipoventilaţie

Trebuie acordată o atenţie deosebită reg. igieno-dietetic al bolnavului care

să corecteze deficitul ponderal şi carenţele de origine alimentară.

Caşexie

ObezitateaEste mai frecvent asociată următoarelor afecţiuni: BPCO de tip bronşitic; S de apnee în somn - SAS Diabetul zaharat de tip II; Hipotiroidism, Cushing Hiperalimentaţie + sedentarism Obezitatea abdominală

împiedică ventilaţia corespunzătoare a bazelor pulmonare favorizează colapsul CAS (faringo-laringe - ex. SAS) scade toleranţa la efort

Corectarea obezităţii va determina sensibil ameliorarea ventilaţiei pulmonare la bolnavii respiratori.

ObezitateAlergie la leucoplast

Ciroză hepatică

Obezitate pred. abdominalăEchimoze după puncţia venoasăCicatrice după colecistectomie

Inspecţia tegumentelor

Paloarea tegumentară Implică anemie:

Hemoptizii de orice cauză Anemii de diferite cauze Infecţii:

TBC pulmonară sau extrapulmonară Bronşiectazii supuraţii pleuropulmonare cronice; Infecţia HIV; Stări septice;

TU, Limfoame, leucemii; Paloarea localizată:

S. Raynaud Arteriopatii obliterante ale membr.

Roşeaţa tegumentelor Pneumonia francă lobară; Afecţiunile febrile Erizipel – roşeaţă localizată în placarde Rubeoza diabetică (diabetul - factor de risc pentru TBC şi alte infecţii !); La etilici;

Erizipel – inf. streptococică

Tegumente palide - anemie

Tegumente palide - anemie

Ischemie periferică – paloare – S. Raynaud

Melanoză

Psoriazis

Varice membre inferioaretromboză venoasă superficială

Tulburări trofice în staza periferică cronică - edeme

Cianoza

Cianoza - coloraţia albastră-violacee a tegumentelor şi mucoaselor ce apare la o valoare a Hb reduse de 5g% în sângele capilar

Cianoza apare iniţial la nivelul extremităţilor. Cauze cianozei sunt: Insuficienta saturare în O2 a sg. arterial la nivel pulmonar prin boli pulmonare; Carenţa de aport a O2 în sângele arterial (atmosferă poluată, altitudine); Tulburări de hematoză pulmonară (shunt dreapta -stânga ); Stază circulatorie - Saturaţia sângelui venos şi capilar periferic Tulburări în metabolismul Hb (hemoglobinopatii – intoxicaţia cu CO)

Cianoza locală: Tromboza sau compresiunea unei vene; Ischemia arterială critică (boli arteriale ocluzive, embolii, s. Raynaud);

Cianoza generalizată: Afecţiuni respiratorii: edem glotic, compresiunea CAS (TU, adenopatii, guşă),

pneumonii, BPCO, pleurezii masive, PTX extins; Afecţiuni neuromusculare ce produc hipoventilaţie; Afecţiuni cardiace cu insuficienţa cordului drept

Cianoza poate să prezinte următoarele aspecte: Cianoza de tip periferic, rece

în staza venoasă din insuficienţa cardiacă în staza venoasă şi capilară din insuficienţa circulatorie – şoc

Cianoza de tip central, caldă (prin tulburări de hematoză) în afecţiunile respiratorii în cardiopatii cu shunt dreapta -stânga;

Cianoza se observă mai bine la poliglobulici decât la anemici (în BPCO);

Cianoza exprimată + edemul feţei şi al regiunii superioare a toracelui (“edem în pelerină”) apare în sindr de compresiune cav superior determinat de mase şi TU mediastinale;

În pericardita exudativă apar: cianoză, tahicardia, turgescenţa venelor jugulare fără pulsaţii, cu sau fără edem cefalic, puls mic şi hipotensiune;

Cianoză şi tulb. trofice – edeme, keratoză) în cordul pulmonar cronic

Cianoză – cardiopatie congenitală

Cianoză + degete hipocratice

Cianoza centrală, caldă respiratorie BPOC

Cianoza bărbieiContracţia muşchilor respiratori accesori - BPOC

Cianoza buzelor – cardiopatie congenitală

Icter

Tegumente icterice

Alte modificări ale tegumentelor

Test tuberculinic pozitiv

Xantelasmă - HLP

Tromboflebită superficială

Purpura autoimună

LES purpură autoimună, vasculită

Edeme inflamatorii

Ulcer gambier

Vasculopatie (vasculită)

Urticarie Purpură autoimună - LES

Amputaţie de plantă (DZ)

Leziune de decubit - escară

Retracţii tendoane stg. Palme roşii

Cicatrici după fururnculoză (DZ)

Eritemul nodos poate apărea în contextul: Alergoze specifice în TBC de primoinfecţie, Sarcoidoză Afecţiuni poststreptococice Hemopatii maligne Colagenoze, vasculite Postmedicamentos B. Chron

Eritem nodos

Paloarea cu tentă cenuşie este frecvent întâlnită în TBC CBP supuraţii pleuro-pulmonare cronice

Hiperpigmentarea tegumentelor la persoane cu ten anterior deschis sugerează în prezenţa unui istoric de TBC, o afectare corticosuprarenală (Boala Addison)

Circulaţia colaterală cavocavă - ciroză, mase mediastinale portocavă – ciroză, Tu în hilul hepatic

Circulaţie colaterală portocavă – ciroză (cap de meduză)

Circulaţie colaterală – mase mediastinale Limfom

Hipocratism digital

Hipocratismul digital

Îngroşare simetrică a falangelor distale de la mâini şi de la picioare,

cu deformarea unghiilor ( bombate în "baghetă de tambur", "sticlă

de ceasornic" şi încovoiate ca un "cioc de papagal“)

Pielea se îngroaşă la acest nivel.

Hipocratismul digital apare izolat sau +“osteopatie hipertrofică

pneumică” Pierre Marie (formare subperiostală de os nou ) TU br- pulm, pleurale, alte TU intratoracice

Bronşiectazii

Empieme, Supuraţii cronice, TBC hipercronică

Fibroze interstiţiale difuze

Ereditar (pahidermo-periostoza)

Degete hipocratice - ClubbingMecanismul de producere imprecis determinat (exces de factor de creştere din megacariocitele nedesfăcute eficient în trombocite în capilarele pulm (boli pulmonare cu tulburări ale patului capilar), ajunse în cantitate mare în circulaţia sistemică se concentrează în extremităţilor degetelor (flux sanguin particular la acest nivel) şi eliberează f. de creştere şi substanţe cu rol în creşterea permeabilităţii capilare şi de activare a fibroblaştilor.

Condiţii de apariţie a hipocratismului digital izolatBoli cardio - vasculare Cardiopatii congenitale cianogene; shunt dreapta - stânga; Endocardită lentă; Malformaţii arterio-venoase;Boli respiratorii TU bronhopulmonare Abcese pulmonare, bronşiectazii, FID TBC pulmonară cronică;Boli digestive Hepatoame; Ciroză portală şi biliară; Colită ulcero-hemoragică, boala Crohn; Papilomatoză intestinală;

Tratamentul afecţiunii de bază duce la ameliorarea modificărilor osteoperiostale.

Inspecţia membrelor superioare ] “flapping tremor” - ului ce apare în hipercapneea severă sau în insuficienţa hepatică

Se apreciază gradul de hidratare - deshidratare – pliu cutanat persistent

Se vor căuta eventuale cicatrici la nivel toracic şi se va afla cauza lor

Se caută urme de puncţii venoase – adm. IV de droguri ( medical sau droguri stupefiante)

Se caută deformări osoase – Poliartrita reumatoidă, poliartroză, retracţii Dupuy Trene

Modificări ale unghiilor - onicomicoză

Poliartrita reumatoidă

Artrită psoriazică

Edemul

EdemulEdemul - infiltraţia seroasă a spaţiului interstiţial de la nivelul pielii,

mucoaselor şi ţes subcutanat/submucos, spaţii seroase.

Mecanisme de producere a edemelor :

Edemul de stază

Edeme periferice bilaterale Insuficienţă Cardiacă globală – (CIC, cardiomiopatie Dilatativă, cardiopatii

congenitale) totdeauna favorizată de bolile pulmonare cu hipoxemie Edem limfatic Cordul pulmonar decompensat (include insuficienţa ventr drept şi stază

venoasă periferică) apare ca o complicaţie în afecţiunile pulm obstructive sau restrictive cronice (BPCO, astmul cronic sever, FID, TBC pulm hipercronică, silicoză). Principalele simptome ale CPC :

hepatomegalie, turgescenţa jugularelor edeme ale membr. inferioare (simetric, iniţial predominent vesperal, cu

cianoză, progresează dinspre maleole în sens ascendent şi în evoluţie se poate asocia cu edemul seroaselor (hidrotorace, ascită)

Edem cardiac

Godeu în edem

Edem inflamator

Edem limfatic – elefantiasisAtrezie (obstrucţie de căi limfatice (congenital,filarioză)

Edem venostatic - tromboflebită profundă a membr. inf. dr.Hiperpigmentare cr. prin stază la niv. membr,. Inf stg.

Edemul de stază localizat - în legătură cu un obstacol de ordin local -

tromboza sau compresiunea unei vene (în reg. tributară venei respective)

Sindromul de compresiune a venei cave superioare se asociază de edem şi

cianoză "în pelerină" la faţă, gât, umeri, reg. superioară a toracelui, membrele

superioare. Apare în:

TU mediastinale;

Adenopatii mediastinale voluminoase;

Mediastinite fibrozante;

TU bronho-pulmonare masive invazive în mediastin;

Edemul unui membru superior poate să apară în TU de vârf de plămân

(Sindrom Pancoast Tobias) prin comprimarea vaselor limfatice şi a venei

subclaviculare ce asigură drenajul sanguin al membrului respectiv;

Edemul din caşexie : Hipoalbuminemie; Creşterea permeabilităţii capilarelor; Tulburări complexe de metabolism;Afecţiunile pulmonare cronice care se asociază cu edeme caşectice

sunt: TBC pulmonară hipercronică cu caşexie accentuată şi multiple

carenţe proteice (cu amiloidoză renală) şi carenţe vitaminice; CBP şi TU pleurale, mediastinale maligne; Supuraţiile bronho-pulmonare cronice

Edemul inflamator - în vecinătatea unei supuraţii (empiem toracic), este localizat, dureros, roşu, cald (în infecţiile nespecifice) şi “rece” nedureros, cu apariţie lentă în complicaţiile unei TBC (abces osifluent de la o TBC osteoarticulară sau din fistulizarea unei adenopatii TBC);

Edemul din sindromul nefrotic prin amiloidoză renală apare prin:

Proteinurie (albuminurie), Hipoalbuminemie Creşterea retenţiei hidrosaline;

Apare în: TBC pulmonară cavitară hipercronică; Empieme pleurale cronice; Supuraţii pulmonare cronice, bronşiectazii, mucoviscidoză;

Edemul renal - alb, simetric, mai întâi la pleoape, faţă, maleole, membre inf apoi se poate accentua şi generaliza inclusiv la seroasele pleurale şi peritoneu

Febra

FebraSe monitorizează şi se notează în FO – chiar de mai multe ori /ziSe monitorizează activ – atenţie – tendinţă de fraudă la unii pacienţi

1. TBC pulm/ extrapulmonară se poate asocia de forme variate de febră: Subfebrilităţi prelungite 37,2 - 37,4°C - sindr de impregnare

bacilară Febra de tip invers (exacerbare matinală şi remisie vesperală)

poate surveni în TBC policavitară gravă cu caşexie; Febra pseudo-tifoidică in platou, continuă (diferenţa nictemerală nu

depăşeşte un grad) este sugestivă - TBC miliară generalizată Febra remitentă (diferenţă nictemerală 1°C) - în TBC fibro-

cazeoasă comună, TBC miliară, pleurezii; Febra hectică (diferenţă nictemerală 2°C) TBC cazeoasă Febra neregulată apare în TBC fibro-cazeoasă cavitară extinsă;

2. Pneumonia “francă lobară” ascensiune febrilă înaltă 39-40°C după frison solemn apoi febră în platou câteva zile scade brusc " în criză"

3. Supuraţiile pulmonare asociază febră remitentă sau neregulată, de tip septic;

↑Temp. cu diferite aspecte sugerează un puseu evolutiv în boli respiratorii cronice exacerbări infecţioase (astm bronşic, BPOC, TUBP, silicoză +

infecţie) puseu evolutiv în afecţiuni inflamatorii imune sau autoimune

(alveolite alergice extrinseci, colagenoze, sarcoidoză) sau hemopatii maligne (Lymfom) cu determinări pulmonare.

Apariţia febrei într-o afecţiune cronică stabilă reclamă o evaluare diagnostică largă şi o reevaluare a tratamentului.

Transpiraţii

Transpiraţiile

T.reprezintă simptome frecvent întâlnite în bolile pulmonare

Exprimă activitatea lezională, evolutivitatea proceselor inflamatorii: TBC pulmonară (transpiraţii predominent nocturne); Bruceloză (transpiraţii profuze permanente); Pneumonii de orice etiologie; Pleurezii; Supuraţii pulmonare; Colagenoze şi alte boli autoimune Sarcoidoză evolutivă stadiul II cu polivisceropatie;

Adenopatii

Adenopatii localizate: TBC ganglionară - tumefierea mai multor ggl. dintr-o regiune

“bloc ganglionar” Ggl. fermi, nedureroşi, cu periadenită, unii

fluctuenţi cu supurare, cu traiecte fistuloase multiple spre

tegument, elimină puroi cazeos, altele fibrozate retracţii

Infecţii bacteriene nespecifice din sfera ORL sau a

ţesuturilor moi (piodermită, abces, flegmon, abces

amigdalian, abces dentar, angină pultacee). Ggl. sunt

dureroşi, iniţial mobili apoi pot determina periadenită, pot

supura;

Adenopatia metastatică din TU pulm/extrapulmonare –

ggl. sunt duri, unici sau multipli, nedureroşi, iniţial mobili

apoi cu tendinţă de aderenţă la planurile profunde; de

regulă nu supurează;

Bruceloză – ggl. sunt moderaţi măriţi, sensibili pe un

fond de stare febrilă;

Viroze respiratorii cu adenopatii - ggl moi,sensibili, fără

periadenită şi supuraţie, se remit rapid;

Toxoplasmoză - ggl fermi, persistenţi mai ales în

regiunea cervicală;

TBC ganglionară în zona cervicvală fistulizată

Adenopatii multiple sau generalizate: Infecţia HIV: poliadenopatia cu ggl. de 1 cm, persistentă (st III) Ulterior

apar adenopatii det. de infecţii oportunistice (frecvent respiratorii) sau TU maligne (st IV SIDA)

Limfogranulomatoza malignă (Ly Hodgkin): ggl. măriţi, iniţial în anumite regiuni superficiale apoi şi profund); fermi, duri, mobili, fără supuraţie şi periadenită, nedureroşi

Limfosarcomul: ggl voluminoşi - mase TU dure, aderente, compresive Leucemii acute şi cronice: poliadenopatii simetrice, neinflamatorii,

regulate, nedureroase Sarcoidoză: ggl. moi, mobili, nedureroşi situaţi mai ales laterocervical,

axilar, epitrohlear Adenopatii din afecţiuni metabolice (tezaurismoze): ggl. măriţi de volum

prin depunerea de lipide: cerebrozide (b. Gaucher), fosfatide (b. Niemann - Pick), colesterol (b. Hand -Schuller -Christian);

Lymfom

Examenul nasului, sinusurilor feţei, urechii, cavităţii bucale şi al rinofaringelui

Ex. poate evidenţia : Focare infecţioase dentare, faringo-amigdaliene reprezintă “sursa de

infecţie” pt. o afecţiune bronhopulmonară (Spine iritative în astmul bronşic, întreţin laringite, bronşite, pneumonii)

Sinuzite Rinite alergice – nas permanent înfundat sau în sezoanele cu flori, fân Adenoidite Laringite Otite

Halenă Respiraţie orală sau nasală Secreţii nasale Limba încărcată (micoze ! depozite albe) Observarea dinţilor şi a orofaringelui Palparea zonelor corespunzătoare sinusurilor frontale, maxilare, preauricular pt. a

observa dacă pacientul prezintă durere

Ex. toracelui

Ex. toracelui

Inspecţie Palpare Percuţie Auscultaţie

Inspecţia toracelui

Conformaţia toracelui, bombări, retracţii Tegumente, culoare, circulaţie colaterală, erupţii, edeme Regiunea sup. toracică şi cervicală – guşă, TU, ggl,

canulă de traheostomie Cicatrici Fistule TU Emfizem subcutanat Glanda mamară GGl. – supraclaviculari, axilari Drenuri, peacemaker

Inspecţia – conformaţia toracelui

Deformări localizate Bombarea unui hemitorace sau a unei zone a toracelui: Colecţiile pleurale masive, la tineri Cardiomegalia sau pericarditele exudative; TU / hematoame în diferite structuri ale peretelui toracic; Abces rece paravertebral fistulizat la piele; Hepatomegalii sau splenomegalii masive (bombarea bazei

toracelui); Dacă ex. clinic şi Rgr. pulmonară de faţă şi profil nu

stabileşte organul şi cauza acestei bombări se recomandă tomografia computerizată - CT

Retracţia unui hemitorace sau a unei zone: Atelectazii (obstrucţie parţială sau totală a unei bronşii

prin corpi străini, TU, compresie extrinsecă); Lobite scleroase sau fibrotorace (post TBC, post

supurative); Pahipleurite; Colapsoterapie chirurgicală, alte intervenţii chirurgicale Extirparea glandei mamare şi a muşchilor pectorali în

neoplasmul mamar;

Toracele cifoscoliotic Malformaţiile congenitale Rahitism; TBC corpilor vertebrali (Pott); Tumori sau traumatisme Dezechilibru al centurii pelvine

(luxaţie coxo-femurală, fracturi sau necroză aseptică de cap femural);

Toracele cifocoliotic împiedică dinamica respiratorie predispus la infecţii determină nevralgii intercostale

Cifoscolioză din M. Pott

Torace cifoscoliotic

TBC ososHaluce Col. Vertebrală

Scolioză

Cifoscolioză

Toracele rahitic apare în copilărie în prezenţa unor oase moi se caracterizează prin:

Stern în carenă (bombat) sau înfundat (torace infundibuliform)

Torace astenic, rigid Mătănii costale (lărgirea extremităţilor anterioare ale

coastelor la nivel condro-costal); Şanţul lui Harrison (înfundarea submamară a coastelor

la nivelul inserţiei diafragmului; Cifoză dorsală;

Toracoplastie + calus pleural

Toracoplastie dr.

Torace în butoi - emfizematos

Toracele emfizematos ("în butoi", cu hiperinflaţie) este comun la vârstnici fără să exprime în mod obligator o stare funcţională deficitară subjacentă.

În mod patologic apare în emfizemul pulmonar şi se caracterizează prin:

Creşterea tuturor diametrelor toracice - torace globulos;

Cifoză dorsală, sternul proiectat anterior, gât scurt şi gros;

Spaţiile intercostale lărgite, coaste orinzontalizate;

Bombarea foselor supraclaviculare; Unghiul epigastric obtuz; Toracele pare rigid cu excursii

respiratorii reduse;

Torace emfizematos

Torace emfizematos

SA

Toracele rigid din spondilita anchilopoetică cifoză dorsală

superioară coloana vertebrală

şi articulaţiile costo şi claviculo-sternale imobile

limitarea expansiunii toracelui

PTX

Torace infundibuliform

Inspecţia

2. Ritmul respirator normal/minut (la subiectul sănătos), în condiţii bazale aproximativ 12 şi 20 resp/min în medie 16 (16 respiraţii/minut la bărbat şi 18 la

femeie). Rata respiratorie

> 24/minut - tahipnee <12/minut bradipnee Normal expirul este mai lung de 2 ori faţă de inspir.

Expirul creşte în BPCO, astmul bronşic,

3. Amplitudinea respiraţiilor (diferenţa între inspir şi expir este în condiţii normale 6 cm); poate fi crescută (hiperpnee) sau mai frecvent scăzută (hipopnee) - hipoventilaţie În emfizemul pulmonar, spondilita ankilopoetică cu torace rigid, ampliaţia

toracelui scade bilateral.

Regiunea cervicală - guşă

Palpare Palparea tegumentelor peretelui toracic permite excluderea unui

emfizem subcutanat (bombare, crepitaţii aerice). Acesta apare în: traumatisme toracice, după toracoscopie După puncţii biopsii pulmonare după instalarea de drenuri pleurale după efortul de tuse la marii emfizematoşi etc.

Edem, un abces sau o Tu de perete sau TU pulsatilă. Palparea mai profundă

utilă în precizarea etiologiei durerilor toracice. fractură costală (durere limitată la la nivelul leziunii cu senzaţie de crepitaţie) periostită, carie costală (durere limitată la nivelul leziunii) nevralgia intercostală

Palparea zone ganglionare (pre- şi retroauriculare, laterocervicale, supra-claviculare, axilare, inghinale) - evidenţierea interesării sist ganglionar infecţii (virale, TBC, bruceloză, sifilis, toxoplasmoză) TU primitive sau meta ggl. leucemii, limfoame sarcoidoză

Emfizem subcutanat

Palparea traheei şi observarea deviaţiilor acesteia - în procese retractile sau compresive: atelectazii, fibroze, lobectomii PTX, pneumomediastin Tu tiroidiene, guşă

Palparea glandei mamare atât la bărbat cât şi la femeie vizează decelarea unor: tumori benigne sau maligne ginecomastia mastite

Absenţa gl. mamare

Palparea reg. cervicale - Neo tiroidian

CT – Tu tiroidiană

Palpare - Emfizem subcutanat – fracturi costale

Palpare - Glanda mamarănodulisecreţiiabsenţa !

Implante mamare - RMN

Palpare - Adenopatii axilare bilaterale

Percuţie

Hipersonoritatea (sonoritatea pulmonară crescută) apare în condiţiile creşterii conţinutului aeric din torace: emfizem pulmonar, bule de emfizem PTX pereţi toracici foarte subţiri (în caşexie şi la copii)

Submatitatea (sonoritatea pulmonară scăzută) sau matitatea (sonoritatea pulmonară abolită) apare când între peretele toracic şi plămân se interpun medii ce

nu conţin aer lichid – pleurezie, hemotorace îngroşări pleurale sau tumori)

parenchimul pulmonar nu conţine aer (infiltrate, atelectazie, TU);

AscultaţiaDe la distanţă - afecţiuni respiratorii obstructive - zgomote respiratorii audibile

de la distanţă datorită turbulenţelor aerului în căile respiratorii (wheesing);

Cu ajutorul stetoscopului: În condiţii normale - suflul tubar fiziologic

la nivelul traheei şi bronşiilor lobare respectiv regiunea traheei regiunea sternală sup şi parasternal 2-3 cm reg interscapulo-vertebrală între I şi IV-a vertebră dorsală posterior Suflul tubar fiziologic - mare intensitate şi se aude atât în inspir cât şi în expir Diminuă progresiv în intensitate spre câmpurile pulmonare fiind înlocuit cu

murmurul vezicular. La nivelul câmpurilor pulmonare se aude murmurul vezicular:

un zgomot dulce, aspirativ, moale, de intensitate slabă continuu în inspir/expir (raport 1/3) (bine perceput în inspir) are origine în căile aeriene periferice unde curgerea aerului este laminară.

În condiţii patologice aceste două sunete percepute la ascultaţie pot prezenta modificări la care se asociază frecvent zgomote supraadăugate.

Suflul tubar patologicÎn condiţii patologice (ţesut pulmonar condensat situat

superficial, cu bronşii permeabile) suflul tubar este transmis până la nivelul peretelui toracic. Pneumonii lobare (frecvent bacteriene); TBC pulmonară; Infarct pulmonar; În unele cazuri de edem pulmonar; Tumori pulmonare cu bronşii încă permeabile; Atelectazia pulmonară parţială cu bronşii încă permeabile;

Murmurul vezicular În mod fiziologic, murmurul vezicular înăsprit apare la copii şi la persoanele

gracile la care mişcările respiratorii se fac cu forţă mare şi mai repede.Murmurul vezicular înăsprit apare patologic: Polipnee cu creşterea debitului respirator şi a vitezei de respiraţie Plămânul cu activitate compensatorie pt. suplinirea celuilalt care prezintă

atelectazie, pneumonie, tumori sau pleurezie; TBC pulmonară (mai ales la vărfuri), bronşite cronice;

Murmurul vezicular diminuat apare în: Respiraţie superficială; Pahipleurite şi colecţii pleurale mici; Scăderea debitului respirator în unele obstrucţii ale căilor respiratorii sup Emfizemul pulmonar (diminuare bilaterală);

Abolirea murmurului vezicular se produce în : Interpoziţia aerului între parenchim şi perete (PTX) sau a lichidului pleural

(pleurezii masive, hemotorace); Căile respiratorii total obstruate: atelectazie totală de orice cauză; TU pulmonare masive sau chiste hidatice situate la suprafaţa plămânului

Prelungirea murmurului vezicular în expir -în emfizemul obstructiv şi în astmul bronşic datorită obstrucţiilor bronşiolelor

Zgomotele supraadăugate

În condiţii patologice pe lângă murmurul vezicular sau suflul tubar se pot auzi zgomote ce iau naştere în bronşii, alveole sau excavaţiile pulmonare şi care se numesc raluri.

Ralurile - prezenţa în bronşiile permeabile a unor secreţii patologice puse în mişcare de aer sau prin exudate sau transudate în alveole

Ralurile ronflante - în bronşiile mari, muzicale, uscate apar atât în inspir cât şi în expir Prezenţa secreţiilor vâscoase ce produc vibraţii şi curgere turbulentă a

fluxului de aer. Apar în bronşite acute şi cronice, în TBC pulm mai ales la vârfuri, în

bronşiectazii mai ales la baze, în TU pulmonare

Ralurile sibilante sunt raluri muzicale, cu tonalitate ascuţită ce apar în bronşiile mici şi mijlocii, uscate Prin secreţii dar mai ales spasme bronşice Se aud în ambele faze ale respiraţiei şi sunt influenţate de tuse. Apar în

astmul bronşic, bronşiolite, bronşite acute şi cronice BPOC.

Ralurile subcrepitante “buloase”- în inspir şi expir şi se datorează unor secreţii lichide puse în mişcare de fluxul de aer

bronşite acute şi cronice, bronşiolite, pneumonii, bronhopneumonii, TBC, plămânul cardiac de stază - EPA bronşiectazii Hemoptizii

Ralurile cavernoase sunt raluri umede mari care se percep atunci când există cavităţi ce comunică cu larg cu bronşiile.

Ralurile crepitante apar la nivel alveolar doar în inspir, sunt egale între ele alveolele colabate de o secreţie exudativă vâscoasă se dezlipesc în

momentul pătrunderii aerului la sfârşitul inspiraţiei pneumonia "francă lobară" - frecvent bacteriană în faza iniţială când

alveolele sunt parţial inundate de exudat şi în faza de rezorbţie a infiltratului când aerul începe să pătrundă din nou în alveole.

În stadiul de hepatizaţie al pneumoniei - suflu tubar patologic Pneumonii de orice etiologie Staza cardiacă (la baze), edemul pulmonar Infarctul pulmonar; Alveolite alergice, colagenoze, vasculite, imune; Fibrozele interstiţiale difuze; Plămânul hemoptoic (imediat după o hemoptizie datorită prezenţei

sângelui în alveole) În decubitul prelungit, în regiunile declive apar raluri crepitante de

decubit ce dispar după câteva inspiraţii profunde.

Frecăturile pleurale apar la nivelul pleurelor inflamate şi îngroşate, între care poate exista exudat fibrinos. Se percep în ambele faze ale respiraţiei, sunt superficiale, au caracter

Ex. cordului

Cordul pulmonar cronic - CPC – afectarea cordului dr. datorită afecţiunii respiratorii

Se vor căuta semnele de decompensare a ventricului dr. Afecţiunile resp: Afecţiuni acute: embolie pulmonară, BPN extinse, stare de rău

astmatic, colecţii pleurale masive instalate brusc, PTX total Afecţiuni resp cronice: BPCO, pneumopatii şi fibroze interstiţiale difuze,

complicaţii infecţioase, hemoptoice la un bolnav respirator cronic, TBC hipercronică cu leziuni extinse, fibrotoracele etc.;

Simptomele şi semnele principale ale CPC decompensat sunt: Tahicardie, tahi sau bradiaritmie; Turgescenţa venelor jugulare; Puls paradoxal (creşte în inspir); Hepatomegalie de stază; Hidrotorace; Edeme ale membrelor inferioare;

Semne de ischemie arterială (coronariană şi arterială periferică): Durere anginoasă; Tulburări de ritm şi de conducere la nivelul cordului (frecvent

fibrilaţie atrială cronică – aritmie totală); Insuficienţă ventriculară stângă (dispnee nocturnă şi la eforturi mici,

stază cardiacă pulmonară, scăderea debitului cardiac) sau dreaptă;

Palparea traiectelor arteriale mai ales la nivelul membrelor inferioare – puls periferic diminuat sau absent

Semne stetacustice revelatoare pentru cardiopatii de diferite alte cauze:

Cardiopatii valvulare; Afecţiuni cardiace congenitale; Cardiomiopatii;

Creşterea tensiunii arteriale – TA Un puseu hipertensiv poate fi cauza sau factorul favorizant al

unei hemoptizii prin rupturi ale arterelor bronşice pe fondul unor leziuni pulmonare - bronşiectazii, TBC pulmonară, bronşita cronică

Semne de pericardită exudativă: Dispnee cu poziţie genupectorală; Mărirea ariei matităţii cardiace; Zgomote cardiace estompate; Frecătură pericardică; Turgescenţa jugularelor; Hepatomegalie de stază etc.;

Ex. neuropsihic

Examenul neuropsihicEncefalopatia respiratorii în relaţie cu hipercapnia ↑ PCO2 din boli

respiratorii cu hipoventilaţie alveolară (BPCO, pleurezii, PTX, TU traheobronşice, miastenia gravis cu pareze de diafragm); Cefalee; Inversarea ritmului veghe-somn; Agitaţie alternând cu somnolenţă; Dezorientare; Tulburări de memorie, Confuzie; Alterarea stării de conştienţă până la comă;

Meningită (cefalee, fotofobie, redoarea cefei, vărsături, pareze, tulb conştienţă)

Afectare primitiv neurologică - tulbură secundar ventilaţia pulmonară (accident vascular cerebral, traumatism cerebral, TU cerebrale, encefalopatii toxice sau degenerative, encefalite, meningite, SAS)

Semne de focar neurologic prin Meta cerebrale ale TU, tuberculoame sau abcese intracerebrale, cu punct de plecare respirator Hemiplegii (se controlează mişcările membrelor, forţa musculară

comparativ dr – stg) ! Convulsii Comisura bucală căzută, pleoape, disartrie, disfazie

Efectuarea de mişcări ale capului, toracelui şi membrelor pentru: Excluderea iritaţiei meningeale

Redoarea cefei Frecventa determinare meningo-encefalică în cadrul TBC

hematogene, miliare Pt. investigarea stării sistemului osteo-artro-muscular

Spondiloză cervicală Artroză Periartrită scapulohumerală

Ex. abdomenului

Examenul complet al abdomenuluiPermite dgn. unei patologii de graniţă toraco-pulomonară sau

abdominală cu răsunet toracic Procese subfrenice + colecţii pleurale asociate - abces subfrenic,

pancreatite, ciroză hepatică, TU digestive,genitale TU, ascita; Procese ce ridică diafragmele şi împiedică distensia pulmonară sau

produc durere: TU, chiste hidatice hepatice, supuraţii subfrenice, hepato/splenomegalie, staza hepatică din insuficienţa cardiacă, meteorismul abdominal, sarcina;

Nr. scaunelor, aspect ( ! scaune albe - steatorea prin insuficienţă pancreatică exocrină sau negre – melenă)

Ex. eso-gastrică - disfagia din sclerodermie Hepato-splenomegalie - ciroză, în lupusul eritematos sistemic,

limfoame, leucemii Determinări abdominale ale unei TBC miliare generalizate (dureri,

balonare, tulb de tranzit)

Pneumonie LSD

Pneumonie LSD

Bronhopneumonie severă

Infarct pulmonar – Embolie pulmonară

BPOC – emfizem pulmonarfrecvent tabagism cronic

Tumori pulmonare

Tu periferică

Chist hidatic

Tu pulm stg.

Tu escavată LSD

Limfom Hodgkin

Limfom Hodgkin

CT – Tu de timus

Tu pulmonare cu adenopatii

Tu nervoasă în mediastinul post.

Metastaze pulmonare

Pericardită

TBC miliară

TBC cavitară

TBC cavitară

Pleurezie bazală dr.

Pleurezie închistată lateral

Pleurezie închistată lateral sup. stg.

CT – Pleurezie închistată

Mezoteliom pleural

Azbestoză

Edem pulmonar acut

Edem pulmonar acut după tratament

Silicoză + emfizem pulmonar

Silicoză

TBC cavitară + aspergiloame intracavitare

PioPTX dr. TBc cavitară

PTX total dr.

TBC cavitară PioPTX stg.

PTX total dr.

Bronşiectazii

Bronşiectazii

Chist hidatic rupt şi parţial evacuat

Chist hidatic rupt şi parţial evacuat

Anevrism de Ao

Pleurezie bilaterală