SIMPOZIUM SPECIFI^NA IMUNOTERAPIJAmsi.mk/sit/sitkniga.pdf · SAD i Malling od Danska. Ovoj dokument...

Makedonsko lekarsko dru{tvoMakedonsko zdru`enie za bazi~na, klini~ka imunologija i

alergologija

SIMPOZIUMSPECIFI^NA IMUNOTERAPIJA

(Ohrid 13-17 juni 2000)

Urednik:

Prof. d-r Vladimir Cvetanov

http://www.msbcia.org.mk/sit

Skopje, januari 2001

Izvr{nei odbor na MZBKIA:

Prof. d-r Mirko Spiroski, pretsedatel

Prof. d-r An|elko \or~ev, zamenik pretsedatel

Prof. d-r Jovanka Karaxinska-Bislimovska,zamenik pretsedatel

Asist. d-r Dejan Trajkov, sekretar

Asist. d-r Marica Pavkovi}, blagajnik

Prof. d-r Qubica [uturkova, ~len

Prof. d-r Milena Petrovska, ~len

Doc. d-r Margareta Balabanova-Stefanova, ~len

Vi{ nau~. sor. d-r Dejan Doki}, ~len

Vi{. nau~. sor. d-r Sowa Peova, ~len

Nau~. sor. d-r Ko~o Dimitrovski, ~len

Asist. d-r Dimitar Efremov, ~len

Asist. d-r Gordana Baxakova, ~len

D-r Nade Ko~ovska, ~len

Izdava~:

Makedonsko zdru`enie za bazi~na, klini~kaimunologija i alergologija

Urednik:

Prof. d-r Vladimir Cvetanov

Tehni~ko ureduvawe: MEDIS dooel, Skopje

Pe~atnica:

Tira`: 500 primeroci

Ovoj suplement e finansiran od

4

Simpozium Specifi~na imunoterapija, Ohrid 13-17 juni 2000

KRATENKI

AV Alergenska vakcinacijaASIT alergen specifi~na imunoterapijaAPK antigen prika`uva~ka kletkaAPC Antigen Presenting CellATL Allergy Therapeutics LtdACAAI American College of Allergy, Asthma and ImmunologyACE angiotenzin konvertira~ki enzimGMP Good Manufacture PracticeDU diagnostic unitsEAACI European Academy of Allergology and Clinical

ImmunologyELISA Enzyme Linked Immuno Sorbent AssayESPACI European Society of Pediatric Allergology and Clinical

ImmunologyIgE imunoglobulin EIgG imunoglobulin GIl 2, 4, 5, 13, 14 interleukin 2, 4, 5, 13, 14IFN γ interferon gamaMHC Major Histocompatibility ComplexMPL monophosphoryl lipid AMATA modificirani alregeni, tirozin apsorbiraniODK optimalna dijagnosti~ka koncentracijapDNK plazmidska DNKPoa p. Poa PratensisrAll rekombinantni alergeniRAST Radio Allergo Sorbent TestSDS PAGE Sodium Dodecyl Sulphate Polyacrilamide Gel

ElectrophoresisSZO svetska zdravstvena organizacijaSIT specifi~na imunoterapijaSU Standardized UnitTKR T kleto~en receptorTpo1 T pomaga~ki limfociti tip 1Tpo2 T pomaga~ki limfociti tip 2FcεR2/CD23 Fc receptor za IgEFEV forsiran ekspiratoren volumenCD4, 8, 23, 28, 40 Cluster of Differentiation 4, 8, 23, 28, 40CTLA-4/B7 c toto ic T-l mphoc te antigen-4/B7 compleWHO World Health Organization

5

Makedonski medicinski pregled 2001; 55(Suplement 47):1-83

PREDGOVOR

Vo sklop na 2. Makedonski imunolo{ki kongres, Ohrid od 13-17 juni2000 godina, se odràa nekolku simpoziumi od koi simpoziumot natema Specifi~na imunoterapija be{e osobeno poseten i zabeleànpo modernata tematika, vnimatelno izbranata sodrìna napredavawata, reprezentativnosta na u~esnicite i osobeno interes-nata i bogata diskusija.

Za oblikuvaweto na ovaa publikacija osobena blagodarnost imiskaùvam na M-r Sneàna Milkovska, asist. d-r Sneàna Ristetska-Ku~ i Slavica Petrovska, dipl. pedagog od Institutot za medicinana trudot, Skopje za kompjuterskata obrabotka na tekstovite, kako ina primarius asist. d-r Stefan Todorov, direktor na Institutot zamedicina na trudot za tehni~kata pomo{ pri oblikuvaweto na ovojsuplement. Isto taka na asist. d-r Aleksandar Petli~kovski odInstitutot za imunologija pri Institutite na Medicinski fakultetvo Skopje koj pomogna vo definitivnoto oblikuvawe na ovoj suplementza {to osobeno mu se zablagodaruvam.

Finansiskata poddr{ka na firmata Allergy Therapeutics be{eneophodna za da moè da go otpe~atime ovoj suplement i da im gonapravime dostapen na site lekari od Makedonija i od sosednitezemji u~esnici na Kongresot.

Se nadevam deka sodrìnata na ovoj suplement na Makedonskiotmedicinski pregled }e im ovozmoì na lekarite ne samo da sezapoznaat so specifi~nata imunoterapija, tuku i da zapo~nat da japrimenuvaat vo svojata rabota so pacientite, bidej}i spored SZOtaa denes e imperativ bez koj ne moè da se zamisli modernataklini~ka imunologija.

Makedonsko zdruènie za bazi~na,klini~ka imunologija i alergologija

Pretsedatel,Prof. d-r Mirko Spiroski

Skopje, 12. januari 2001 godina

6


7


BAZI^NI PRINCIPI ZA SPROVEDUVAWE NA ALERGISKASPECIFI^NA IMUNOTERAPIJA

Vladimir Cvetanov, Centar za alergija, Institut za medicina natrudot, Skopje, Republika Makedonija

BASIC PRINCIPLES FOR CONDUCTION OF ALLERGIC SPECIFICIMMUNOTHERAPY

Vladimir Cvetanov, Center for Allergy, Institute of Occupational Medicine, Skopje,Republic of Macedonia

Prof. d-r Vladimir Cvetanov e roden vo 1935god. vo Skopje. Studiite gi zavr{uva vo 1961 god.na Medicinskiot fakultet vo Skopje. Posetuvapostdiplomski studii i magistrira na Medi-cinskiot fakultet vo Zagreb vo mart 1970 god.So toa prof. Cvetanov stanuva prv magister namedicinskite nauki vo R. Makedonija. Osnovnaspecijalnost mu e medicina na trudot. Dokto-riral vo Skopje na problemot na alergiskiotalveolitis 1978 god. Vo 1984 god. se zdobiva sozvaweto subspecijalist po alergologija iklini~ka imunologija, a vo 1992 god. po alergo-logija i pulmologija. Vo evropskata stru~na

literatura negovata studija za alergiskiot alveolitis e citirana kako�Makedonska studija�. Osnovopolo`nik i dolgogodi{en direktor bil naInstitutot za medicina na trudot pri Zdravstveniot dom vo Skopje.

Od 1993 god. e redoven profesor na Medicinskiot fakultet vo Skopje.Avtor e na 165 trudovi od oblasta na alergologijata i klini~kataimunologija i profesionalnata patologija. Urednik i prv avtor e naknigata �Alergiski bolesti-lekuvawe� i na prviot Nacionalen konsenzusza alergiski rinitis i koavtor na Nacionalniot konsenzus za bronhijalnaastma i HOBB.

Be{e pretsedatel na 1. Makedonski imunolo{ki kongres i pretsedatel naMakedonskoto zdru`enie za bazi~na i klini~ka imunologija i alergo-logija. Dobitnik e na priznanieto �d-r Trifun Panovski� za 1997 god. odMakedonskoto lekarsko dru{tvo.

8


IZVADOK

Alergen specifi~nata imunoterapija (ASIT) e terapevtska postapkakoja vo Republika Makedonija se primenuvala verojatno onolku dolgokolku i vo drugite zemji, me|utoa nau~nata misla za ovoj terapevtskimetod intenzivno se razviva poslednive deset godini. Vo 1997 godina vo@eneva SZO go izdava dokumentot: WHO Position Paper. Allergenimmunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases, koj gi dava standardnitenasoki za imunoterapijata. Osnovata na ovoj trud se prakti~nostavovite na SZO.

Klu~ni zborovi: alergen specifi~na imunoterapija; RepublikaMaskedonija; bazi~ni principi na SZO.

SUMMARY

Allergen specific immunotherapy (ASIT) as a therapeutic procedure in Macedonia hasbeen used for a period of time, but it came into the focus of the scientists over the pastdecade. In 1997 in Geneve, The World Health Organisation (WHO) publishes the PositionPaper �Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases�, whichcontains the guidelines for immunotherapy. This article is based on the guidelines of theWHO.

Key words: allergen specific immunotherapy; Republic of Macedonia; basicprinciples of WHO.

Lekuvaweto na alergiskite (atopiskite) zaboluvawa se temeli naslednive osnovni principi: izbegnuvawe na alergeni, farmako-terapija, alergenska specifi~na imunoterapija (ASIT) i edukacijana pacientite.

Za lekuvawe na polenski alergiski rinitis, alergen specifi~nataimunoterapija za prvpat kako metod e vovedena vo 1911 god. od stranana Noon i Freeman. Od toga{, ASIT se koristi za terapija naalergiskite zaboluvawa predizvikani od inhalira~ki alergeni kajpacienti so sezonski i/ili perenijalen alergiski rinokonjunk-tivitis, astma, alergii na otrovot od Hymenoptera (p~ela, osa, str{en)i dr. atopiski zaboluvawa.

Hronologija na nau~nata misla kaj nas

ASIT e terapevtska postapka koja vo Republika Makedonija seprimenuvala verojatno onolku dolgo kolku i vo ostanatite zamji,

9


me|utoa nau~nata misla za ovaa terapevtska metoda intenzivno serazviva poslednite deset godini. Monografskoto izdanie naGavrilovski i Doki} za imunoterapijata od 1992 god. za prvpat namnogu seriozen na~in gi elaborira mehanizmot i site aspekti naimunoterapijata (1). Nekolku godini pokasno (1997) Bre{kovska iCvetanov gi prezentiraat ponovite soznanija za ovoj problem imo`nostite za po{iroka primena na SIT (2, 3). Iskaùvawata napomenati avtori predizvikaa stru~na polarizacija so dijametralnosprotivstaveni mislewa (4). Argumenti na grupata makedonskieksperti koi bea �protiv� SIT, be{e izve{tajot na Britanskiotkomitet za sigurnost vo medicinata od 1986 god. za slu~uvawata priaplikacijata na SIT od 1957 god. Vo nacionalnite konsenzusi zaalergiski rinitis i bronhijalnata astma od 1999 god. Cvetanov i\or~ev so sorabotnicite, gi inkorporiraat stavovite na Evropskiteasocijacii, pome|u ostanato i doktrinite za ASIT (5,6).

Stavovi na SZO

Voobi~aeni izrazi za ASIT se: desenzibilizacija, hiposenzi-bilizacija, imunoterapija, no spored preporakata na SZO se ~inideka najadekvaten e terminot alergenska vakcinacija (AV). Ovojtermin vakcinacija naj~esto e prifaten i od pacientite.

Dilemite za ASIT i za efektite od nejzinata primena ne beaisklu~ivo prisutni samo vo na{ata sredina, poradi toa vo 1997 god.od SZO vo @eneva izdaden e dokumentot: WHO Position Paper. Allergenimmunotherap : therapeutic vaccines for allergic diseases, koj gi davastandardnite nasoki za imunoterapijata (7). Ideata poteknuva odJean Bousquet i Richard Lockey od 1995 god. vo îkago na simpozium zaalergenska imunoterapija, a obnovena vo 1996 god. vo San Francisko.So nivnoto angaìrawe, se nazna~eni vo komitetot eksperti odoblasta na alergenska imunoterapija od razli~ni zemji od celiotsvet, a za pretsedateli se izbrani Bousquet od Francija, Lockey odSAD i Malling od Danska. Ovoj dokument e donesen so konsenzus.Negovata osnovna ideja e da gi proklamira nasokite koi }epretstavuvaat nau~na osnova za upotrebata na alergenskataimunoterapija, nejzino podobro razbirawe i pobezbedna aplikacija.Dokumentot e donesen so u~estvo na slednite asocijacii:

• American Academ of Allerg , Asthma and Immunolog (AAAAI)• European Academ of Allergolog and Clinical Immunolog (EAACI)

10


• European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology((ESPACI)• IUIS/IAACI Subcommittee on Allergen Standardization• Japanese Society of Allergology• National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)• World Health Organization

Dokumentot e odobren od

• American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI)• International Association of Asthmology (Interasma)

Osnovata na ovoj trud se prakti~no stavovite na SZO

Definicija

AV ili ASIT vo praktika pretstavuva aplicirawe na postepenoraste~ki dozi so relevantni alergen vakcini kaj alergi~ni subjekti,dostignuvaj}i ja dozata koja e efektivna vo podobruvawe nasimptomite povrzani so ekspozicija na inkriminiranite alergeni.

AV/ASIT e edinstven tretman koj vlijae na prirodniot tek naalergiskite bolesti so {to se prevenira transformacijata naalergiskiot rinitis vo astma, {to e inaku mnogu ~esta pojava (75-80%). Nameneta e za pacienti koi demonstrirale specifi~ni IgEantitela za klini~ki relevantni alergeni.

Mehanizam

Osnova na alergiskata inflamacija se IgE zavisna aktivacija namast kletkite, bazofilite i kleto~na eozinofilija pri {tocitokinite igraat glavna uloga. Konstatirano e postoewe na dverazli~ni CD4+ T limfocitni subsetovi vo odnos na nivniot profilna citokini. Pritoa, T-pomaga~ki 1 kletkite (Tpo1) produciraatinterferon gama (IFN-�) i interleukin 2, no ne i IL-4 ili IL-5, dodekaT- pomaga~ki 2 kletkite (Tpo2) produciraat Il-4, IL-13 i IL-5, no ne

11


i IL-2 ili IFN-� (Sl.1). Ponovite studii poka`uvaat deka vo osnovana mehanizmot na AV e vlijanieto vrz T-kleto~niot odgovor konalergenot, no sepak najverojatno mehanizmite se heterogeni koizavisat od prirodata na alergenot, mestoto na manifestacija naalergijata, dozata, vremetraeweto na imunoterapijata i genetskiotstatus na doma}inot.

Sl. 1. [ematski prikaz na alergoimunolo{ki aspekti na SIT

12


Nekoi prou~uvawa otkrija deka, za vreme na konvencionalnataimunoterapija nivoata na IgE serumite se zgolemile koga do{lo doosloboduvawe na bazofilniot histamin i vo isto vreme ~ustvi-telnosta na zaboleniot organ se namalila. Ovie efekti moè da sepovrzat so razlikite vo molekularnite karakteristiki na IgEhistamin faktorot.

IgG antitelata koi se sozdavaat preku imunoterapijata moè dadejstvuvaat kako alergen-blokira~ki antitela. Mnogu studiipokaàle deka ASIT predizvikuva zna~itelen porast na alergenspecifi~nite IgG, no posebno na IgG1 i IgG4 podklasite (8, 9).

Sepak, ulogata na IgG vo obi~nite tkiva ili muskulnata sekrecijana antitelata, bara ponatamo{no prou~uvawe.

Terapevtite koi ja primenuvaat AV treba da imaat dobri anam-nesti~ki podatoci, podatoci od kutani testovi, kako i informaciiza lokalnata i regionalnata aerobiolo{ka sostojba. Vo na{i usloviod neprocenliva va`nost se podatocite na polenskiot kalenar zaSkopje, a polenskiot kalendar za Makedonija koj e vo tek na zavr{naizrabotka }e dade kompletni informacii za potrebite na AV kajnas.

Glavnite celi na AV e da ja reducira osetlivosta kon alergenskitetigeri koi gi produciraat simptomite, kako i da go smaliinflamatorniot odgovor. ASIT e efikasen tretman za alergiskiotrinitis, kowunktivitis, astma, alergija na insekti i treba da sekoristi vo kombinacija so site formi na terapija, a so edinstvenacel- olesnuvawe na simptomite na pacientot i nivno eliminirawe.

Indikacii

Tretmanot na alergiskite bolesti ovozmoùva kombiniranaimunolo{ka i farmakolo{ka terapija. Farmakolo{kite preparatipreku antiinflamatorniot efekt privremeno gi eliminiraatsimptomite na bolesta, dodeka izbegnuvaweto na inkriminiraniotalergen (ne sekoga{ mo`no) i alergen-vakcinacijata se edinstveniterapevtski modaliteti koi imaat mo`nost da go modificiraatprirodniot tek na bolesta (10). Indikacionoto podra~je e sledno:

Pri alergija od poleni tretmanot e pouspe{en koga se koristatpogolem broj na razli~ni tipovi na alergeni pri {to stavot zatretman so samo eden alergen e poodavna celosno napu{ten.

13


Pri alergija od venomi na Hymenoptera (osa, p~ela, str{en) sopro~isteni venomi (otrovi) AV, zasega e edinstven efikasen tretmanza ovie pacienti.

Pri alergija od Dermatophagoides manifestirana so nazalnainflamacija (celogodi{en rinitis) i bronhijalna inflamacijazna~itelno se namaluvaat simptomite i/ili potrebata za medika-menti kaj bolni od astma, osobeno kaj decata. Vakcini od ku}en-doma{en prav ne treba da se primenuvaat.

Pri alergija od doma{ni milenici pove}e istra`uvawa ja potvrdileefikasnosta od primenata na AV kaj ~ustvitelni na doma{nimilenici (ma~e, ku~e).

Pri alergija od muvla. AV so standardizirani alergeni odCladosporium i Alternaria, inaku ~esti kaj nas po yidovite, dava dobrirezultati. AV so Candida albicans, Trihophyton i drugi muvli ne trebada se primenuva.

Vremetraewe

Naj~esto se prepora~uva AV da se sproveduva 2-3 godini, a nejziniotcelosen efekt se o~ekuva 3-5 godini po prestanuvaweto so AV. No,zavisnost od proizvoditelot nekoi AV se davaat ednokratno so istefekt.

Kontraindikacii

Kontraindikacii za AV se: tretman so beta blokeri, seriozniimunopatolo{ki i imunodeficientni zaboluvawa, nesorabotka napacientot, te`ok stepen na astma koja te{ko se kontrolira sofarmakoterapija, te{ki kardiovaskularni zboluvawa, socio-ekonomski moment, odnosno tro{ocite.

ASIT ne bi trebalo da se sproveduva istovremeno so imunosupresivnai antialergiska terapija.

Rizik

Faktorite na rizik naj~esto se od subjektiven karakter, a povrzaniso tehnikata i na~inot na aplikacijata, gre{ki vo doziraweto iupotrebata na nepurificirani i nestandardizirani vakcini. Dobro

14


zemenata anamneza isklu~uva prisustvo na simptomi na astma,pre~ustvitelnost, upotreba na beta blokeri ili konkomitantnipreparati koi moè da ja iskompromitiraat ASIT.

Sigurnost

Pri sproveduvawe na ASIT postoi mo`nost za pojava na lokalni isistemski reakcii. Za da se odbegnat istitite potrebna e opservacijana pacientot najmalku 20-30 min. od momentot na injektiraweto naalergenot. Se prepora~uva prvata injekcija da se sprovede vospecijalizirana alergolo{ka institucija. Pri pojava na sistemskareakcija potrebno e da se preispita odlukata za sproveduvawe naASIT. Intenzivna lokalna reakcija vo nikoj slu~aj nezna~ipredupreduvawe za sledna sistemska.

AV i bremenost

Bremenosta ne se smeta za kontraindikacija za prodolùvawe na AV.Sepak, tretmanot ne treba da zapo~ne za vreme na bremenosta.

AV vo pedijatrijata

Za nejzino sproveduvawe potrebna e konsultacija so pedijatar-alergolog. Treba da se ima predvid deka, dijagnosticiraweto naalergiskiot rinokonjuktivitis kaj decata pod 5 godi{na vozrast ete{ko. Injekciona AV se prepora~uva kaj deca nad 6 godi{na vozrasti postojat sogleduvawa deka kaj niv e poefikasna otkolku kaj vozrasnii moè da ja spre~i pojavata na astma vo detska vozrast. Pod ovaavozrast se prepora~uva sublingvalna AV.

AV so venom imunoterapija i dobro stanardizirani rastvori eedinstven efikasen tretman pri bode` od insekti.

Ponovi oblici na AV

Novite oblici na AV deneska opfa}aat alternativni pati{ta nametodot na aplikacija, inaku konvencionalnite alergen vakcini sedeterminiraat so nazivot lokalna alergen vakcinacija (sublin-gvalna, lokalno nazalna, bronhijalna i oralna). SZO ovie oblici giprepora~uva vo sekojdnevnata klini~ka preksa, osobeno kaj pacienti

15


so niska komplijansa.

Novata strategija za modulacija na imunskiot odgovor po pat nakvalitativno novi vakcini- rekombinantni alergeni i nivnatamodifikacija se opfateni so terminot rekombinantna vakcinacija-imunoterapija. Karakteristikite na ovie alergeni se o~ekuvanaskoro da ja eliminiraat mo`nosta za anafilakti~ki nesakaniefekti.

Plazmidnata genska vakcinacija e ponov pristap (od 1996 god.) iseu{te e vo faza na eksperimenti (8). Toa e alternativen pristap zapodignuvawe na za{titniot imunitet. So intradermalna imunizacijaso pDNK kodirana so E-coli beta galaktozidaza se inducira Tpo1odgovor, dodeka imunizacijata so celiot protein inducira Tpo2odgovor. Su{tinata na genskata vakcinacija e sozdavawe na antigenspecifi~ni Tpo1 kletki koi produciraat visoki koncentracii nainterferon (�) i pritoa doa|a do zgolemena produkcija na antitelaod izotipot IgG2A.

Edukacija na pacientot

Edukacijata na pacientot e mnogu va`na za uspe{no sproveduvawena ASIT. Pacientot treba da gi dobie potrebnite informacii zapoleznosta od ASIT i mo`nite rizici (11). Pred otpo~nuvawe naimunoterapijata samiot da donese odluka. Naj~esto otkoga }e sepostigne dobar uspeh so sprovedenata ASIT, sepak zadolìtelno ena sekoi 12-18 meseci da se pravi uvid vo sostojbata na pacientot.

Ekonomska evaluacija

Edna seriozna studija za cenata na ~ineweto publicirana ovaa godina(2000 god.) ukaùva deka ASIT sprovedena vo tek na 3 godini eekonomski poprifatliva za pacienti koi se alergi~ni na polen idoma{ni mikrokrleì, a ~ii simptomi se neadekvatno kontroliraniso prodolèna simptomatska terapija (inhalatorni kortikosprejovi,betaagonisti i drugi antiinflamatorni preparati) (12). Istatastudija informira deka posle 10 godi{na primena, ASIT e terapijakoja gi vklu~uva samo najneophodnite tro{oci za soodvetniteentiteti.

16


Zaklu~ok

Tretmanot na alergiskite bolesti inkorporira farmakolo{ka iimunolo{ka terapija.

Kaj mnogu pacienti medikamentite moè da gi namalat simptomitebez da predizvikaat strani~ni efekti. Razlikite me|u farmako-lo{kiot i imunolo{kiot tretman ne se odnesuvaat isklu~ivo voodnos na bezbednosta i efikasnosta.

Odbegnuvaweto na alergenot i ASIT se edinstveni terapevtskimodaliteti koi imaat potencijal da go modificiraat prirodniottek na bolesta.

Literatura

1. Gavrilovski M., Doki} D., Imunoterapija, Skopje, 1992.

2. Cvetanov V. Objektivizacija na primenata na specifi~naimunoterapija Vo: II Kongres na makedonskoto respiratornozdruènie. Mak med pregled 1997 god; 51 (supl 28): 23.

3. Bre{kovska G. Specifi~na imunoterapija-vlijanie na evaluacijatana bronhijalnata astma. Vo: II Kongres na makedonskoto respiratornozdruènie. Mak med pregled 1997; 51 (supl 28):

4. Cvetanov V., Trandafilovski P., Karaxinska Bislimovska J.,Balabanova -Stefanova M., Eòva N. Alergiski bolesti- lekuvawe.Skopje: MEDIS informatika, 1998

5. Cvetanov V., ]aev V., \or~ev A., Doki} D., Nikolovski Q., EòvaN., Risteska -Ku~ S., Milkovska S. Makedonski nacionalen konsenzusza alergiski rinitis, Skopje, MEDIS, 1999.

6. \or~ev A., Stefanovski T., Dimitrovski M., Cvetanov V.,Trandafilovski P., Nikolovski Q., Doki} D. Makedonski nacionalenkonsenzus za dijagnoza i lekuvawe na astma i hroni~na obstruktivnabelodrobna bolest. Evropa 92, 1999.

7. WHO position paper. Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines forallergic diseases. Geneva, Januar 27-29, 1997.

8. Raz E, Tighe H, Sato Y et al. Preferential induction of a Tpo1 immune responseand inhibition of speific IgE antibod formation b plaplasmid DNA immunization.

17


Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:5141-5.

9. Jakobsen L. The benefit of specific allergy treatment. In: Basomba A, SastreJ,ed,.Proceedings of the XVI European Conress of Allergology and clinicalImmunolog . Bologna, Italy: Monduzzi Editore, 1995:745-50.

10. Jacobsen L, Dreborg S, Moller C et al. Immunotherapy as a preventivetreatment. J Allergy Clin Immunology 1996;97:232.

11. Pa ton K. Patient Education In Immunotherapy. Clinical Perspectivesin Immunotherapy. Proceedings of a Symposium, Vaudreuil, Quebec, Oct.2, 1993.

12. Schaedlich P.K., Brecht J.G. Economic evaluation of specific immunotherapyversus S mtomatic treatment of allergic rhinitis in Germany. Pharmacoeconomics,2000; 17:37-52.

18


Del od prisutnite na Simpoziumot.

19


NOVI PRIODI NA SPECIFI^NATA IMUNOTERAPIJA ZAATOPISKITE ALERGISKI ZABOLUVAWA

Bogdan Petrunov, Alergolo{ka laboratorija, Nacionalen centar zainfektivni i parazitarni bolesti, Sofija, Bugarija

NEW APPROACHES OF SPECIFIC IMMUNOTHERAPY OF ALLERGICDISEASES

Bogdan Petrunov, Laboratory of Allergy, National Center of Infectious andParasitic Diseases, Sofia, Bulgaria

Prof. d-r Bogdan Petrunov e eden od vode~kitespecijalisti vo poleto na alergija i imuno-logija vo Bugarija. Toj e {ef na Laboratotijataza alergija vo NCIPB, a negovite glavninau~noistra`uva~ki aktivnosti se povrzani so:produkcija i ispituvawe na alergenite, nivniotmehanizam i upotreba za specifi~na dijagnozai terapija na alergiskite zaboluvawa; ispi-tuvawe na efektot na aerozagaduvaweto vrzimuniot sitem i alergizacijata; ispituvawe namehanizmot na imunostimulacijata. Toj e ~lenna Ruskata akademija na medicinski nauki,Evropskata akademija za alergologija i kli-ni~ka imunologija i zamenik pretsedatel naBugarskoto zdru`enie za alergija. Toj e ekspertna SZO vo poleto na alergologijata.

20


IZVADOK

Specifi~nata imunoterapija (SIT) na atopiskite alergiskizaboluvawa poka`uva terapevtsko i profilakti~ko dejstvo koga seprimenuva na soodvetno selektirani pacienti i koga se upotrebeni dobrodefinirani efektivni alergenski ekstrakti pod konstantna kontrolana kvalifikuvani alergolozi.

Vo tekot na poslednive 20-25 godini, vrz osnova na dostignuvawata odmolekularnata biologija, imunologija i biotehnologija mnogu naporibea vlo`eni za da se razvijat novi pristapi za poefektivna SIT, a vosporedba so dobro poznatata �klasi~na� specifi~na hiposenzi-bilizacija/ vakcinacija koja koristi te~ni ekstrakti od razli~nialergenski supstanci. Specifi~nata imunoterapija /vakcinacijata sodobro definirani te~ni alergeni aplicirani subkutano se u{teostanuva �zlaten standard�.

Klu~ni zborovi: specifi~na imunoterapija; alergoidi; rekombi-nantni alergeni; epitopi; sintetski peptidi.

SUMMARY

The specific immunotherapy (SIT) of the atopic allergic diseases has shown therapeuticand prophylactic impact when is applied on properly selected patients and well definedand effective allergenic extracts are used under the constant supervision of qualifiedallergologist. During the last 20-25 years on the basis of the achievements of the molecularbiology, immunology and biotechnology many efforts have been applied to develop newapproaches for more effective SIT in comparison with the well known �classical� specifichyposensitization using liquid extracts from different allergenic substances. At presentone can only be optimistic about the application of these recent advances toward developingcertain new immunotherapeutic procedures based on the rational immunologic principleswhile specific immunotherapy with well-defined aqueous allergens applied subcutaneouslyremains �gold standard�.

Key words: specific immunotherapy; allergoids; recombinant allergens; epitopes;synthetic peptides.

SIT so hemiski modificirani alergeni/ alergoidi

So cel da se podobri efektot na SIT, postoe{e dolgogogodi{naintenzivna rabota za sozdavawe, ispituvawe i klini~ka primena na

21


hemiski modificirani alergeni ili alergoidi. Alergoidite, so silnoreducirani ili kompletno eliminirani alergenski svojstva, no soza~uvana imunogenost stimuliraat sozdavawe na senzibilizira~kiIgE antitela mnogu pomalku vo sporedba so nivnite inicijalnialergeni. Tie doveduvaat do sinteza na glavno �blokira~ki� IgG4antitela od imuniot sitem na organizmot, za {to se znae deka e edenod osnovnite mehanizmi so koj se objasnuva efektot na SIT.

So voveduvawe na alergoidite vo klini~kata praksa se postignatidva mnogu va`ni efekti: rizikot od nesakani reakcii vo tekot natretmanot signifikantno se namali, poradi niskata alergenskaaktivnost na preparatite, so {to postoi mo`nost za voveduvawe napovisoki dozi na alergeni (alergoidi) vo pacientot so postignuvawena podobri klini~ki rezultati.

Podatocite od studiite so vakvi alergoidi pokaàa deka, alergo-genosta e reducirana so 90-99% vo sporedba so inicijalnitevrednosti. Ova e mnogu jasno demonstrirano so faktot dekaosloboduvaweto na histamin od senzibiliziranite bazofili ili mastkletki se namaluva za 1000 pati vo slu~ajot na alergoidite, vosporedba so originalniot alergen.

Isto taka, zna~ajno namalena e alergoidnata sposobnost da predizvikaodgovor na ko`nite testovi kaj alergi~nite pacienti, pri {to eopservirano deka tie se 200-2000 pati pomalku alergogeni. Dobritekarakteristiki na alergoidite se potvrdeni i so faktot deka, votekot na imunoterapijata moè da se apliciraat na lu|e dozi naalergoid koi se pogolemi za 40 pati vo sporedba so originalniotalergen, bez da se opserviraat nesakani reakcii. Isto taka,evaluacijata na titarot na �blokira~kite antitela� e zna~ajno nadnormalata, a klini~kiot efekt e odli~en.

Pove}e od 20 godini nie izveduvame intenzivni studii vrzpodgotovkata i klini~kata aplikacija na alergoidite od alergenina trevni poleni i mikrokrleì (D. pteronyssinus), koi {iroko seupotrebuvaat vo Bugarija za SIT i toa so golem uspeh (6). Na{iterezultati pokaùvaat deka kaj 90,5% od lekuvanite pacienti sopolenska hipersenzitivnost bea opservirani odli~ni i mnogu dobriklini~ki efekti, so pokaàno zgolemuvawe na nivoto na IgG�blokira~kite antitela� i samo vo 7,7% od niv bea demonstriranislabi lokalni reakcii, vo tekot na trigodi{niot tretman.

Razli~ni pristapi se koristat za hemisko modificirawe na

22


alergenite. Prv koj obezbedi vistinski alergoidi i koj go vovedepoimot be{e Marsh (5), koj go tretira{e polenskiot alergen odAmbrosia so 0,3 M formalinski rastvor. Toj na ovoj na~in uspea vogolema merka da gi otstrani alergenite odgovorni za alergogenostana polenskite alergeni i pritoa da ja zad`i skoro vo potpolnostnivnata antigenost.

Drug pristap za produkcija na visoko efektivni i bezopasnialergoidi za imunoterapija se sostoi vo obezbeduvawe na taka-nare~eni polimerizira~ki alergeni preku tretman so glutaraldehidvo inicijalniot alergenski ekstrakt. Posledicata e zna~ajnonamaluvawe na alergenskata aktivnost na preparatot, dodekaantigenosta ili e za~uvana ili e zgolemena. Objasnuvawe na oviefakti treba da barame vo dve nasoki: od edna strana so zgolemuvawena alergenskata molekula se javuva namaluvawe na brojot od aktivnovklu~eni alergenski determinanti, a od druga strana, del od oviedeterminanti se �maskirani� bidej}i se �skrieni� vo vnatre{nostana polimeriziraniot alergen.

Tretata kategorija na hemiski modificirani alergeni se takana-re~eni tolerogeni hapteni- kowugacija na alergenskite amino grupiso polietilen glikol, urea, D-lizin, dekstrin itn., rezultiraj}i sovisoko tolerogeni produkti. Vo osnova na mehanizmot na akcija evlijanieto vrz T-limfocitite koi u~estvuvaat vo kontrolata na IgEsintezata, so toa {to go inhibiraat vlijanieto na T-pomaga~kitelimfocitite i gi stimuliraat T-supresornite limfociti, {to vokrajna merka doveduva do namaluvawe na sintezata na specifi~niIgE antitela.

SIT so rekombinantni alergeni (rAll)

Glavnata cel na klonirawe na alergenite e da se produciraatrekombinantni proteini vo neograni~eni koli~ini za upotreba vobazi~nite, isto kako i vo klini~kite istra`uvawa. Denes raspolo-`livite komercijalni alergeni se kompleksni me{avini na brojnirazli~ni molekuli, so {to adekvatnata analiti~ka procedura seote`nuva. Od ovie pri~ini od pred 10-15 godini, rekombinantni DNKtehniki bea primeneti za klonirawe na alergeni proteini so celalergenskite preparati da bidat na raspolagawe vo standardiziranai visoko pro~istena forma vo dovolni koli~estva. Naporite vo ova

23


pole dovedoa do interesni rezultati so respekt i na teoretskite ina prakti~nite aspekti, odnosno da se upotrebuvaat rekombinantnitealergeni za specifi~na dijagnoza i imunoterapija. Pred da seupotrebi rAll vo prakti~ni celi, proteinot treba da bide izrazen vodovolni koli~ini, pre~isten do homogenost i treba da postoiimunolo{ka ekvivalenca na rAll so negoviot priroden alergen. Vrzosnova na alergen-specifi~na dijagnoza, so rAll-geni, alergenskatasmesa koja se upotrebuva za specifi~na imunoterapija moè da bidedizajnirana na potrebite na pacientot. Ova bi bila optimalnastrategija, bidej}i pacientot nema da prima smesa na proteini koisodràt brojni proteini vklu~uvaj}i i potentni alergeni kon koipacientot na po~etokot na terapijata nema IgE antitela. Se ~inideka ovaa postapka moè od tehni~ki i finansiski pri~ini da bidepostignata samo so upotreba na rekombinantni alergeni. Dokaàno esamo deka rAll-genite imaat imunogenost, no sé u{te nivnata upotrebae vo proces na ispituvawe poradi slabata imunogenost, kompleksnostana prirodnite alergeni ekstrakti, nedostatok na precizna karakte-rizacija na repertoarot na glavnite alergeni. No, rekombinantnitealergeni o~igledno pretstavuvaat terapevtski potencijal vo idnina.Sepak, poradi pre~istenosta na rAll-genite, nivniot anafilaktogenindeks moè da bide ekstremno visok duri i pri mnogu niski dozi ipotrebno e krajno vnimanie koga tie se primenuvaat kaj lu|e zaimunoterapija (7).

Isto taka, za da se upotrebuvaat vodeni rAll, moè da se smeta dekaglavno podobruvawe vo alergen specifi~nata imunoterapija moèda bide postignato so upotreba na hemiski modificirani rAll, koi nese alergeni, a ja zadràle antigenosta. Ovie priodi, koi vklu~uvaatalergoidi koi se producirani od formaldehid polimerizacija ilikowugacija so monomethoxypolyethylene glycol na rAll, �r-alergoidite�se ~ini deka mnogu vetuvaat vo imunoterapijata (8). Razumno e da sepretpostavi deka upotreba na relativno pomalku injekcii od oviemodificirani rAll }e dovede do bezbedna i poefikasna terapija.

SIT so T-kleto~ni peptidni epitopi i T-kleto~ni receptornipeptidi

Napredokot vo naukata za celularnite i molekularnite faktori koigi odreduvaat IgE posreduvanite alergii, povrzano so definicijatana zgolemen broj na epitopi na alergenite e baza za razvitok na novpriod za specifi~na imunotrapija so upotreba na peptidni epitopi.

24


(4). Peptidite koi se sostojat od minimalni T-kleto~ni epitopi naalergenite proizleguvaat od nivnite soodvetni T-kleto~ni recep-tori (TKR). Zasega, postoe~kite infomacii za T-keto~nite epitopina alergenite indiciraat deka: sekoj alergen pokaùva mnogu izazeniT-kleto~ni epitopi; izo-alergenite pokaùvaat varijantni speci-fi~ni T-kleto~ni epitopi; T-kleto~nite epitopi se rasprskani dol`celata vrvca na aminokiselini, prisustvoto na jasni �imunodomi-nantni� T-kleto~ni epitopi sé u{te ne e dovolno razjasneto; {ematana prepoznavawe od T-kleto~nite epitopi varira od eden do drugpacient. Prednosta na ovie peptidi e deka tie ne se povrzani ili neja delat strukturata na alergenot i zatoa tie moèbi nema da indu-ciraat bilo kakva nesakana reakcija. Tie moè da se koristat zaSIT kako:

1. TKR-peptidnata ligacija igra kriti~na uloga pri diferen-cijacijata na T-kletkite kon T1 ili T2 tip i mo`no e da se mani-pulira so ovaa interakcija vo prilog na protektivniot T1 odgovor,

2. All-peptidite moè da ovozmoàt indukcija na periferna T-kleto~na tolerancija i namaluvawe na IgE- antitelo odgovorot,{to e postignato vo posledno vreme pri eksperimenti so ̀ ivotni.

Razli~nosta na IgE imunolo{kiot odgovor e va`na i moè da bidepresmetano deka vkupno od najmalku 10 000 epitopi se potrebni za dase pokrie celiot spektar na site alergeni kaj site alergi~nipacienti. No sepak, kako rezultat na nivnata relativna va`nost,nekoi �dominantni� epitopi moè da postojat, pa samo 200 bi moèloda se koristat pri SIT.

Alternativno, modifikacijata na nekoi epitopi, moè da dovede dosupresija na celokupniot imunolo{ki odgovor na daden alergen. No,zemaj}i ja predvid kompleksnosta na atopiskite alergeni, naivno eda se o~ekuva deka edna forma na alergenski specifi~en- epitopimunoterapija }e bide efektivna pri terapijata na alergiite. Zaodredeni alergii protokolot bi vklu~il baterija na alergenskiepitopi celno kon poliklonalnata populacija na T-kletkite, so toazgolemuvaj}i ja verojatnosta za uspe{en tretman (1).

SIT so sintetski peptidi (SP)

Dobro e poznato deka T-kletkite CD4+ ne gi prepoznavaat protein-skite antigeni/alergeni vo nivnata nativna forma. Namesto taka,tie reagiraat na protein antigen/alergen samo koga tie se parcijalno

25


degradorani i prezentirani na povr{inata na antigen/alergenprezentira~ki kletki svrzani so MHC II klasa na molekuli. Bidej}iMCH molekulite se visoko polimorfni i se razlikuvaat od edno dodrugo lice, takarazli~ni osobi moè da reagiraat na razli~nipeptidni fragmenti na istiot protein antigen/alergen. Bi bilomo`no da se napravi bajpas na antigenoto procesirawe so nekoisintetski peptidi bidej}i peptidite moàt da povrzat mnogurazli~ni MHC molekuli (3). Eden na~in za objasnuvawe na dejstvotona sintetskite peptidi e da se inducira T-kleto~na tolerancija, atoa zna~i klonalna delecija ili periferna tolerancija. Prepozna-vaweto na peptidnite/MHC kompleksi vrz APK kletkite od T-kletkite vo nedostatok na kostimulatorni signali vodi do sostojbana nereaktvnost ili klonalna anergija. Studii so in vivo i in vitroaplikacija na sintetski peptidi preku inhalacija ili intravenozno,pokaùvaat deka ekspozicija na ~ove~ki klonovi od CD4+ T kletki navisoki dozi od peptiden ligand ili superantigeni, rezultiraat sodolgotrajna sostojba na anergija ili nerektivnost duri do 30-60denovi. No za razlika od klonalnata delecija, anergi~nite T-kletkipreìvuvaat i moè celosno da funcioniraat pokasno. Peptiditekoi se upotrebuvaat za da induciraat T-kleto~na anergija moàt daja blokiraat ili reduciraat pomaga~ki aktivnosta na antigenspecifi~nite T-kletki, {to rezultira so reduciran broj na IgEproducira~ki B kletki i ponisko nivo na specifi~ni IgE. Bidej}ipeptidite obi~no ne gi vrzuvaat IgE, moè da bidat upotrebeni vopogolemi dozi za brza hiposenzibilizacija bez da predizvikaatalergiska reakcija. No za àl ima mnogu ograni~uvawa vo poten-cijalnata klini~ka aplikacija na sintetskite peptidi: vo slu~aikade alergenite eksptakti sodràt pove}e od edna glavna kompo-nenta, tolerantni peptidi bi trebalo da bidat najdeni za sekojakomponenta; bidej}i tolerancijata zavisi od T-kleto~noto prepozna-vawe na peptidite vrzani za MCH molekulite kaj doma}inot, brojotna peptidite bi trebalo da bide zgolemen za da se pokrijat lica sorazli~ni MCH tipovi; duri i ako optimalni peptidi bidat najdeni zaindukcija na T-kleto~nata tolerancija, ova moèbi nema da bidedovolno da se stopira ve}e nastanatata produkcija an IgE kajalergi~ni individui.

Nekolku eksperimentalni pristapi kon specifi~nata imunoterapijabea objaveni vo poledno vreme koi se baziraat na ideata da seprefrli Tpo2 tipot na imunolo{ki odgovor na Tpo1 tipot.Injektirawe na rAll zaedno so drug adjuvant, a ne Al(OH)3, koj ne samo

26


{to ja zgolemuva imunolo{kata reaktivnost, no isto taka moè dago prefrli odgovorot kon Tpo1 tip koe e pokaàno od Mohapatra solivadarka (Poa p.) polen rAll povrzani so beta galaktozidaza na primer.Skoro, dokaàno e deka kultura na T-kleto~ni linii od atopi~niteindividui so eden rAll od Poa p. alergenite i INF-alfa doveduva dorazvitok na �protektivni� t.s. Tpo1 kletki namesto �patogenite� t.s.Tpo2 kletki. Nekoi avtori najdoa deka Il12 zaedno so rAll od razli~nitrevni poleni se odnesuvaat kako adjuvanti koi doveduvaat doperiferna indukcija na Tpo1 tip na imunolo{ki odgovor. Na ovojna~in, primenata na rAll zaedno so citokini moè da dovedat do razlikana alergen specifi~niot imunolo{ki odgovor od IgE kon IgG.

Za da se postigne inhibicija na IgE, bez razlika na prirodata naalergenot i sostojbata na imunizacijata, se generirani neanafi-laktogeni anti IgE monoklonalni antitela, koi go inhibiraat IgEin vivo bez indukcija na anafilakti~ka reakcija. Vakvi humaniziranianti-~ove~ki IgE monoklonalni antitela bea producirani vosorabotka na Tanox Byosystems, SAD i Ciba. Ovie monoklonalniantitela sega se pod klini~ko isleduvawe za potencijalno le~ewe naalergiskite zaboluvawa (polinozite).

Isto taka postojat nekoi novi mnogu interesni pristapi za SIT, odkoi pogolemiot del se samo idei ili vo eksperimenalna faza, dalekuod klini~ka aplikacija (9, 10).

Zaklu~ok

I pokraj napredokot vo na{ite znaewa za molekularno-imuno-lo{kite karakteristiki na alergenite i mehanizmot na imuno-terapijata, primenata na ova znaewe vo klini~kata praksa e voza~etok. Zasega, moème samo da bideme optimisti za aplikacijatana ovie otkritija kon razvitok na odredeni novi imunoterapevtskiproceduri koi se bazirani vrz racionalni imunolo{ki principi.Kako {to e naglaseno od Durham (2), specifi~nata imunoterapija/vakcinacijata so dobro definirani te~ni alergeni apliciranisubkutano, se u{te ostanuva �zlaten standard�.

27


Literatura

1. Bousquet,J., Clinical use of recombinant allergens and epitops, in RegulatoryControl of Allegenic Extracts, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart-New York, 1994,87,257-262.

2. Durham, XIX Annual Meeting of EAACI, Lisbon, 2000.

3. Francland, A.W., H. Mosbech, Immunotherapy in the 21st century, XVIIAnnual Meeting of EAACI, Birmingham, 1998, 14 - 17.

4. Helm,B.A.,E.A. Sprivey, Peptide blocking of IgE/receptor interaction, Allergy,1997, 52, 12, 1155 - 1169.

5. Marsh,D., P. Norman, M. Roebber, M. Lichtenstein, Formaline modified pollenallergen: allergoid, J. Allergy Clin. Immunol., 1981, 68, 449 - 455.

6. Petrunov, B., Immunotherapy of the atopic allergic diseases, Immunoregulationin Health and Diseases, Academic Press Ltd., London, 1997, 280 - 293.

7. Rossi, R., G. Monasterolo, D. Operti, Evaluation of recombinant allergens,Allerg , 1996, 51, 12, 940 - 946.

8. Schneider, O., D. Kraft, Basic and practical aspects of recombinant allergens,Allerg , 1995, 50, 5, 383 - 391.

9. Spiegelberg, H. L., E. Orozco, M. Roman, DNA immunozation: a novel approachto allergen-specific immunotherapy, Allergy, 1997, 52, 10, 964 - 970.

10. Wheeler, A.W., K. Drachenberg, New appraches to immunologicaltreatment of allergy, Allergy, 1997, 52, 6, 602 - 612.

28



29


IMUNOTERAPIJA SO ALERGOIDI, TYROSIN S I ORALVACKAJ BOLNI SO ATOPI^NI ZABOLUVAWA

Naum Mojsoski, Voena bolnica, Skopje, Republika Makedonija

IMMUNOTHERAPY WITH ALLERGOIDS, TYROSINES AND ORALVAC INPATIENTS WITH ATOPIC DISEASES

Naum Mojsoski, Military hospital, Skopje, Republika Makedonija

D-r Naum Mojsoski e roden na 20. 02. 1942 godinavo s. Vesel~ani- Prilep. Osnovno obrazovaniezavr{il vo s. Topol~ani, a gimnazija vo Prilepvo 1961/62 godina. Istata godina se zapi{al naMedicinskiot fakultet vo Skopje, no vo 1963goodina prodol`il da studira na Medicinskiotfakultet vo Zagreb. Fakultetot go zavr{il vo1965 godina. Po zavr{eniot lekarski sta` voVoenata bolnica vo Zagreb i voeniot rok naVoeno-medicinskata akademija vo Belgrad,rabotel 5 godini kako trupen lekar vo gar-nizonskata ambulanta vo Celje. Vo 1972 godinabil upaten na specijalizacija po pnevmo-ftiziologija vo Voenata bolnica vo Zagreb.Vo 1978 godina na Medicinskiot fakultet vo

Qubqana zavr{il supspecijalizacija po pulmologija. Vo 1980 godina, naMedicinskiot fakultet vo Zagreb zavr{il supspecijalizacija poalergologija i klini~ka imunologija. Vo 1983 godina, na Medicinskiotfakultet vo Zagreb odbranil magisterski trud, a vo 1989 godina ja odbranili doktorskata disertacija na tema �Bronhopulmonalna reaktibilnost imo`nosti za dijagnostika kaj bolni so bronhijalna astma�. Vo 1985/86 godinaprestojuval vo Brompton Hospital vo London na stru~no usovr{uvawe. Od1980 do 1992 godina rabotel na Internoto oddelenie vo Voenata bolnicavo Zagreb, kade {to bil i zamenik na na~alnikot. Od 1992 godina do segaraboti vo Voenata bolnica vo Skopje kako polkovnik i e na~alnik naAmbulantata za alergologija i imunologija. Vo 1992 godina 5 meseci bilna rabota vo Helsinborg - [vedska. Dosega bil mentor na edna magisterskatema.

30


IZVADOK

Pokraj poznatite trigeri i genetskite faktori koi imaat va`na uloga,prevalenciite na atopiskite zaboluvawa vo razvienite zemji zna~itelnose zgolemeni vo minatata dekada. Dali ova zgolemuvawe e genetski iliegzogen fenomen se u{te e vo ramkite na stru~na debata, no fakt e dekaovie zaboluvawa i denes pretstavuvaat golem zdravstven problem. Sporedtoa, se nametnuva potrebata da se primeni i drug terapiski pristap,pokraj farmakolo{kiot. Hiposenzibilizacijata ili alergen-speci-fi~nata imunoterapija (vakcinacija) za lekuvawe na I tip naimunolo{kata reakcija, bila prvpat opi{ana od Curtis vo 1900 god., iakotoa mu se prepi{uva na Noon (1911 god.). Identifikacijata na IgE kakoantitela odgovorni za mnogu tipovi i hipersenzibilnosti i od neodamnadoka`anata uloga na T limfocitite vo kontrolata na IgE sintezatai vo inflamatorniot odgovor, dovede do novo bazi~no imunolo{kolekuvawe. Taka razni oblici na alergeni, osobeno modificirani peptidii imunolo{ki adjuvansi, po~naa {iroko da se koristat pri atopi~nizaboluvawa vo vid na alergen-specifi~na vakcinacija.

Klu~ni zborovi: specifi~na imunoterapija; mehanizam na SIT; alergoidi;modifikacija na alergeni.

SUMMARY

The prevalences of atopic disorders in developed countries has significantly increased inthe past decade. Debate exsists wheather this increase is due to genetic or exogenousfactors. Therefore, necessity for an alternative therapeutic approach besides thepharmacological one, emerges. The hyposensibilisation or allergen specificimmunotherapy (vaccination) as a therapeutic modality for type I hypersensitivity wasfirst described by Curtis in 1900 and Noon in 1911. The knowledge of the role of IgEantibodies in the pathogenesis of hypersensitivity and inflammation as well as the knowledgeof the role of T cell control of IgE synthesis led to new concepts in the immune treatment.Thus, different allergens especially modified peptides and immunological adjuvants havebegun to be widely used for allergen specific therapy of atopic diseases.

Key words: specific immunotherapy; mechanism of SIT; allergoids; allergenmodification.

Se postavuva pra{aweto zo{to preku 80% od populacijata ne ealergi~na, a ostanatite 20% se? Se pretpostavuva deka pri~inataza toa se 5 faktori:

1. Kaj zdravi lica postoi tolerancija na T limfocitite kon odredeni

31


alergeni;

2. APC zaedno so ostanatiot nespecifi~en odbranben sistem sesposobni da go ostranat alergenot i ne mu e potrebna pomo{ od Tlimfocitite;

3. APC ne se sposobni da go prezentiraat alergenot na T limfocitite;

4. Ne postoewe na kostimulatorni faktori za aktivirawe na Tlimfocitite, so {to nastanuva alergija;

5. Kaj zdravi lica postojat kontinuirani IgE epitopi na mastocititei bazofilnata degranulacijata na istite e nevozmo`na, dodeka kajatopi~arite IgE epitopite se diskontinuirani (nabrani) i alergenotmo`e da se vrze na 2 molekuli na IgE i da predizvika degranulacijana istite.

Mehanizam na SIT

Specifi~nata imunoterapija voglavno se fokusira na T kontrolatana IgE sintezata so svrtuvawe na Tpo2 prema Tpo1 ili povtornoindukcija na T-kleto~na tolerancija ili alergija prema odredenalergen. Tpo1 se definirani so nivnata sinteza na IL-2, inter-feronot gama i tumor nekrotizira~ki faktor beta i se vklu~eni vocelularniot imunitet, a Tpo2 produciraat IL-4, IL-5, IL-10 i IL-13 i se vklu~eni vo humoralniot imunitet i alergijata.

T-pomaga~ki diferencijacijata zavisi od prirodata na alergenot,dozata na istiot, prirodata na APC, citokinite vo mikrosredinata,kostimulativnite i genetskite faktori.

Niska doza na alergen doveduva do prezentacija od strana na V-limfocitite i dendri~nite kletki i go favorizira Tpo2 odgovorot,dodeka visoka doza na alergen obrabotena od strana na mikrofagitefavorizira Tpo1 odgovor. Citoksinskiot profil i funkcijata naCD4 kletkite ne e predodreden, no zavisi od toa kako tie kletkii sestimulirani so alergenot. Oralna administracija na niska doza naantigen inducira produkcija na IL-4, a visoka doza na antigendoveduva do tolerancija, odnosno antigen-specifi~na nereaktivnostili delicija.

Specifi~nata imunoterapija gi zgolemuva Tpo1, a gi smaluva Tpo2 sodavawe na golema doza, a taa doza gi vklu~uva makrofagite/monocitite, no ne V-limfocitite kako APC.Antigen prezentacijata

32


na V-limfocitite favorizira indukcija na IL-4, a ne IFN gama prekukostimulacija na T limfocitite preku CD40 liganda.

Ima avtori koi tvrdat deka bakteriskite i virusnit infekcii koigo sledat raazvojot na antibiotskata terapija i {irokata upotrebana vakcinacijata, doveduvaat do limitacija na Tpo1 imuniot odgovor,a toa od svoja strana doveduva do zgolemuvawe na prevalencijata naatopskite zaboluvawa. Spored dokaàni soznanija za sinteza na IgEpotrebni se 2 signala:

• Interakcijata pome|u IL-4 i IL-4R na V-limfocitite i

• Spojuvawe na CD40 od V-limfocitite so CD40 ligand od T-limfocitite.

Poznato e CD28/CTLA-4/B7- 1 i B7-2 participirat vo T/B interakcijatana sintezata na IgE, dodeka CD40 doveduva do ekspresija na B7 nalimfocitite i do ekspresija na CD28 na T limfocitite so zgolemu-vawe na IL-4 i Tpo2 diferencijacijaata. Taka CD28/B7 interakcijatamoè da go zgolemi IL-4, a interakcija pome|u CTLA-4/B7 imainhibitoren efekt na sintezata na IgE. Mastocitite i bazofilitemoàt da ekspresiraat CD40L i izlu~at IL-4. Taka vo princip ovie}elii moàt da go sprovedat i prviot i vtoriot signal za sinteza naIgE.

Vo ramkite na mehanizmot na imunoterapijata treba da se napomenedeka pokraj spomenatite mehanizmi (skr{nuvawe na Tpo2 prema Tpo1,tolerancijata na T limfocitite), ima i drugi dodatni, a toa seaktivirawe na makrofagite i obrabotka i prezentacija na antigenotod nivna strana, a od B limfocitite kako APC, redukcija na FcεR2/CD23 na perifernite B limfociti i la~ewe na blokira~ki IgGantitela, inaku glavni mehanizmi na ovaa terapija so alergoidi.

Kratkotrajna vakcinacija so L-tyrosin- apsorbirani alergoidi

Konvencionalnata imunoterapija e prifaten vid terapija volekuvaweto na IgE posreduvanite bolesti, no ovoj tip na SIT enaporen i neracionalen i za pacientite i za lekarite. Kratko-trajnata imunoterapija so L-turosin apsorbranite alergoidi goskratuva vremeto i posetite i na toj na~in stanuva poprifatliva iracionalna.

Za ovoj sovremen tip imunoterapija alergenskite preparati moàtda bidat nemodificirani ili modificirani vakcini, modificirani

33


hemiski (alergoidi) ili apsorbirani na razni na~ini.

Principot na modificiranite vakcini e da se reducira ili otstranialergi~nosta odnosno sposobnosta da se inducira IgE posreduvanareakcija, a vo isto vreme sluì da se zgolemi imunogenosta, odnosnosposobnosta da se modulira imunolo{kiot odgovor i da se odrì dobarklini~ki efekt.

Tipovi na modifikacija

Fizikalna- se vr{i so aluminium hidroksid, celzium fosfat, L-t rosin, liposomi i so najnoviot adjuvans MPL (monofosforil lipid A)ekstrahiran od Salmonella minnesota R-595;

Hemiska- se vr{i so glutaraldehid, formaldehid i alginati;

Kombinirana- se vr{i so L-tyrosin, glutaraldehid i MPL vakcina(Polline Quattro). Tirozinot e aminokiselina koja normalno e prisutnavo krvta i ja ima vo koncentracija od 10mg/l. Toj e netoksi~en i imasposobnost i kapacitet da vrzuva alergeni. Depo adjuvansite bilevovedeni da go promenat profilot na alergenskite vakcini.Glutaraldehid e hemiski modificira~ki agens koj se koristi zapravewe na alergoidi.

Bidej}i ovaa molekula e bifunkcionalna moè so vrzuvaweto naamino grupite od proteinite da formira produkt so pogolemamolekulska teìna. Takvite produkti moàt posebno da bidatatraktivni za APC i lesno da gi prepi{at na imuniot sistem.

Visokata molekularna teìna na agregatite od glutaraldehidmodificitanite alergeni se pokaàlo deka moàt da bidatasposobni da ja modificiraat citokinskata produkcija premainterferon gama so istovremeno svrtuvawe na Tpo2 prema Tpo1odgovor i smalena produkcija na IgE ili tolerancija na T-limfocitite, na soodvetniot alergen.

Ulogaata na L-Tyrosinot vo modernite vakcini e slednata:

• da ja prolongira retencijata na imunogenot,

• da ja zgolemi efikasnosta na imunogenot (so zgolemuvawe namol. teìna),

• da stimulira lokalen dotek na makrofagi i drugi imuni kletkina inekcionoto mesto i da ja zgolemi nivnata aktivnost,

34


• da ja podobri ingestijata i prezentacijata od strana namakrofagite,

• da ja zgolemi sekrecijata na IL-1 od mikrofagite,

a ovozmoùva:

• kratkotrajna i brza specifi~na imunoterapija,

• inicijalna terapija za samo 2 nedeli (tri inekcii),

• visoka doza se postignuva za samo 5 nedeli,

• inicijalna kontinuirana terapija samo so 6 inekcii,

• uspeh samo so 6 inekcii vo 92%, odli~na tolerancija vo 96,5%,

• moderna standarizacija i potpoln metabolizam.

MATA (Modificirani alergeni, Tyrosin absorbirani)

Toa se depo preparati so adjuvans L- tyrosin, a hemiski modifikator eglutaraldehid. Moàt da se najdat pod slednite komercijalni imiwa:TA Graserpollen, Pollinex® R, Pollinex G, TA Baumpollen, Polvac, Polagen i TAmi top. Ovoj vid na terapija se dava maksimalno tri godini.

Lekot se dava isklu~ivo subkutano. Prvata godina 3 inekcii na 7 ili14 dena 2-3 meseca pred sezonata, a ostanatite dve godini (kon-tinuirana terapija) isto po 0,5 ml sodrìna, vkupno 9 inekcii na 7-14dena. Maksimalnata doza od 0,5 ml ne smee da se pre~ekori. Lekotmoè da go dava lekar koj ima iskustvo so ovoj vid na terapija, a zavreme na terapijata treba da izbegnuvaat antialergiski medi-kamenti.

Tyrosin S

Postoi terapija A i terapija B. Terapijata A e za celogodi{nialergeni vo kombinacija so poleni ili bez niv.Inicijalnata terapijatreba da se dade edna{ nedelno subkutano 4 prsta nad olekranonot itoa vo slednava doza: 0.1, 0.2, 0.3, 0.5, 0.7 i 1.0 ml od prvoto i vtoroto{i{ence.

Kontinuiranata terapija se dava na 4 nedeli po 1.0 ml od vtoroto{i{ence. Ako vakcinata sodrì polenski ekstrati poslednatainjekcija treba da se dade 2-3 nedeli pred po~etokot na sezonata i da

35


startuva so nova, posle sezonata. Ako se samo polenski ekstratiinicijalnata terapija se dava edna{ nedelno posle sezonata, akontinuiranata na 4 nedeli, no dozata pred sezonata se smaluva na0,25 ml, a na krajot od sezonata se zgolemuva na 1.0 ml.

Prednosta na Tyrosin S vakcinata vo odnos na alergoidite e vo toa,{to kaj niv moàt da se apliciraat samo polenski ekstrakti, a ovdei drugi alergeni (Dermatophagoides, Aspergilus, vlakno od ma~ka, ku~ei dr.). Indikacijata za imunoterapija so Tyrosin S se atopiskitezaboluvawa i alergiskata bronhopulmonalna aspergiloza.

Kontradikcii se: emfizem, bronhiektazii, avtoimuni bolesti,imunodefisciencii, bolni koi zemaat beta blokatori i ACEinhibratori, febrilnost, napad na bronhijalna astma (vakcinata sedava 24 ili 48 ~asa koga }e se normalizira sostojbata), bremenost ikardiovaskulrni zaboluvawa. Vakcinacija moè da se dade najrano 7dena posle poslednata injekcija, a posle vakcinacijata lekot moèda se dade posle 2 nedeli.

Oralvac

Ovaa vakcina, koja ima vkus na malina, e dosta pogodna i prifatlivaza deca, no moè i da se dava i kaj pogolemi deca i vozrasni, osobenoako postoi strav od inekcii. Lekuvaweto se sostoi vo bavnozgolemuvawe na dozata. Se startuva so {i{ence br.0 ili 1, taka {toprviot den edna kapka, a posle toa sekoj den se zgolemuva dozata po 2kapki do maksimum 16 od site {i{enca vo inicijalnata (osnovna)terapija. Dozata za kontinuiranata terapija e 16 kapki dnevno na 2-3 pati nedelno. Lekot se dava tri godini. Oralvac se zema nautro, moèda se rastvori so voda, se stava pod jazik se drì 1 minuta, a posle toase progoltuva.

Vo ovoj vid vakcina moè da se kombinira bilo koj od 19 alergenskiekstrati kako {to e Dermatophagoides i nutritivni alergeni jajce imleko, {to e mnogu va`no kaj decata. Sublingvalnaata doza e pogolemaza 500 pati od subkutanata i e bez opasnost, a efikasnosta e ednakvaili pogolema za 3-50 pati.

Na{i iskustva

Vo ordinacijata za imunologija pri Voena bolnica, metodot naspecifi~na imunoterapija e vo upotreba pove}e od 19 godini. Na{eto

36


iskustvo pokaàa deka istata ima golemi klini~ki efekti ipretstavuva sovremen predizvik.

SIT be{e sproveduvana spored upatstvata i {emite na proiz-voditelot Allergy Therapeutics. Efektot e ocenuvan spored pri-sustvoto/otsustvoto na simptomite graduirani vo 4 grupi, i toa: bezsimptomi- odli~en efekt (4), so ista simptomatologija kako i predotpo~nuvaweto na lekuvaweto (0) - bez efekt.

Davano e MATA kaj 4200 bolni i toa so bronhijalna astma kaj 1055(25%), rinit 2283 (54%), atopi~ni dermatit 810 (19) i konjunktivit52 (2%). Od niv deca pod 6 godini bea 691 (16%). Pritoa, registriranoe uspe{no sprovedeno lekuvawe kaj 93% od pacientite.

T rosin S daden kaj 84 bolni so atopi~ni zaboluvawa, pri {to uspehotbe{e najdobar kaj pacientite so alergiski rinitis i toa vo 98%.Oralvac e daden kaj 34 deca so atopi~ni zaboluvawa, a najdobar uspeh epostignat kaj bolnite so atopi~ni dermatit i toa vo preku 96%.Nuspojavi vo vid na febrilni reakcii imavme vo 3 slu~ai, a vo dvaslu~ai seroznen otitis.

Zaklu~ok

Vo zaklu~okot moème da kaème deka imunoterapijata so alergoidi,T rosin S i Oralvac ima golem uspeh vo lekuvaweto na atopi~nitezaboluvawa. Nema bitna razlika vo uspehot na lekuvaweto me|ualergoidite Tyrosin S i Orlivac. Ovoj vid na terapija moè da se dava ikaj deca pod 6 godini bez nikakvi komplikacii, a so mnogu golemklini~ki uspeh. Posebno dobar uspeh e postignat tokmu kaj deca pod6 godini, osobeno so atopi~en dermatitis.

Literatura

1. R. Valenta et al. The immunoglobulin E- Allergen interaction. A target fortherap of t pe I allergic diseases. Int Arch Allergy immunol 1998: 116, 167 -176

2. L. Borish and L. Rosenwasser. Tpo1/ Tpo2 lympocytes: Doubt some more. JAllerg Clin Immunol 1997,99: 161-4

3. Stephen R, Durham MD and Stephen J. Till. Immunologic changes associatedwith allergen immunotherap . J Allerg Clin Immunol 1998, 102 :157-64

4. F. Spinozi et al. T cells, allergen recognition and airwa inflammation.

37


Immunolog Today 1998, 19: 22-26

5. A J Frew. Effects of anti- IgE in asthmatic subjects. Thorax 1998, 53 (suppl 2),552 -557

6. O. M. Kon and A. B. Kay. Anti-T cell strategies in asthma. Inflamm Res 1999,48: 516-523

7. Fond-Mel Lu et al. Immunolologic changes during immunotherapy in asthmaticchildren: Increased IL-13 and allergen-specific IgG4 antibody Ievels. Annals ofAllerg , Asthma and Immunology 1998,80:419-23

8. Dale T. Umetsu et al. Tpo1 and Tpo2 CD4 cells inhuman allergic diseases. JAllerg Clin Immunol 1997, 100: 1-5

9. H. Okudaira. Why atopic diseases prevail in developed countries. ACIInternational 1998, 10/ 4 :110 - 115

10. Catalogue Allergens products. Bencard- Allergy Therapeutics, Secondedition, Jul 1999

11. A. W. Wheeler, K. J. Drachenberg. New routes and formulations for allergen-specific immunotherapy. Allergy 1997, 52 : 602-612

12. P. S Norman. Immunotherapy: Past and Present. J Allergy Clin Immunol 1998,102: 1-7

13. WHO position paper. Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines forallergic diseases. Geneva, January 27-29 , 1977

14. Romagnani. The role of lymphocytes in allergic disease. J Allergy ClinImmunol 2000, 105 : 399 -408

38



39


TPO1 INDUCIRA^KIOT ADJUVANS MPL® BEZBEDNO GOREDUCIRA BROJOT NA INEKCII POTREBNI ZA DESENZI-BILIZACIJA NA LICATA SO POLENSKI ALERGII

Karl J. Drahenber, Bencard Allergie GmbH, Germanija; Alan Viler, AllergyTherapeutics Ltd,V. Britanija; Fridrih Horak, Allergie-Zentrum,Avstrija

A TPO1 INDUCING ADJUVANT, MPL®, REDUCES SAFELY THE NUMBEROF INJECTIONS REQUIRED TO DESENSITISE POLLEN ALLERGICS

Karl J Drachenberg,Germany, Bencard Allergie GmbH,, Germany; Alan WWheeler,Allergy Therapeutics Ltd, United Kingdom; Friedrich Horak,Allergie-Zentrum, Austria

Karl Jirgen Drahenberg e roden na 9 noemvri1950 godina. Vo 1969 godina se zapi{al nauniverzitetot vo Karlsrue. Vo 1976 godina sezapi{al na medicinski fakultet na uni-verzitetot vo Ulm. Vo 1985 godina dobillekarska licenca. Od 1985 do 1990 godina rabotikako medicinski sovetnik vo Beecham/SmithKlineBeecham.

Od 1991 do 07/1998 godina raboti kako odgovorenza medicinski problemi vo Bencard oddelot priSmithKline Beecham. Od 07/1998 godina e inter-nacionalen medicinski direktor vo BencardAllergie GmbH and Allergy Therapeutics Ltd. Objavilbrojni trudovi, a ~len e na Evropskata akademija

za alergologija i klini~ka imunologija.

40


IZVADOK

Novata dobro tolerirana alergiska vakcina, koja inkorporira Tpo1inducira~ki adjuvans, se poka`a deka e efikasna po samo 4 injekcii. Ovojpristap ja potkrepuva po{irokata upotreba na imunoterapijata zatretman na alergiite. Principot se primenuva i za terapija na alergiikon drugi poleni i mikrokrle`i.

Klu~ni zborovi: mnofosforillipid; desenzibilizacija; polenskaalergija.

SUMMARY

A new well-tolerated allergy vaccine incorporating a Tpo1-inducing adjuvant was shownto be efficacious after only four injections. This approach supports the use of immunotherapymore widely in the treatment of allergy. The principle is being extended to treat allergy toother pollens and to dust mites.

ke words: adjuvant MPI; desenzitiazation; pollen allergy.

Terapevtskata alergiska vakcinacija za lekuvawe na respiratornialergii ponekoga{ so rezerva se primenuva, poradi pretpostaveniotnedostatok na efikasnost i potencijalnite nesakani efekti. Dobrovodenata alergiska vakcinacija od mnogu alergolozi se smeta zasuperiorna vo odnos na simptomatskiot tretman kaj soodvetnodijagnosticiranite slu~ai, bidej}i go modificira samiot proces nabolesta (1). Imunoterapijata se primenuva vo mnogu zemji, a samomalku seriozni reakcii bea prijaveni kako rezultat na podo-bruvaweto na standardizacijata na produktite i obukata za nivnaupotreba.

Mehanizam

Mehanizmot na imuniterapijata ne e sosema jasen. Porane{niteispituvawa bea fokusirani na cirkulira~kite antitela, a ponovitestudii se fokusiraat na modulacija na Il4 i IFN-gama od alergenspecifi~nite T-kletki. Pri alergiskite zaboluvawa postoi zasilenTpo2 citokinski odgovor kon alergenite. Mehanizam najverojatno

41


odgovoren za uspe{na alergiska vakcinacija e prekop~uvaweto nacitokinskite profili na alergen specifi~nite T-kletki od pove}eTpo2 kon pove}e Tpo1 profil, koe vodi do namaluvawe na reakcijatana docnata faza i pridru`nata inflamacija kako i vo kraen slu~ajredukcija na IgE antitelata.

Se smeta deka, imunoterapijata go pomestuva citokinskiot odgovorkon alergenot od Tpo2 kon Tpo1 dominanten tip, kako rezultat nadirekni efekti na T-kletkite (2).

Vo tekot na specifi~nata imunoterapija se sledat promeni narazli~ni parametri: zgolemuvawe na IgE na po~etokot, a potoanamaluvawe na podolg rok, zgolemuvawe na IgG4, i IgG1, zgolemuvawena INF gama/IL-4 proporcijata, redukcija na CD 23, redukcija na invitro stimulacijata na limfocitite, inhibicija na sezonskotozgolemuvawe na ECP, reducirano osloboduvawe na histamin.Namaluvawe na alergen induciranata FcεR2/CD23 ekspresija na Bkletkite indicira promeneta citokinska sekreciska {ema na alergenspecifi~nite T-limfociti pri imunoterapija (3). Alergenskataimunoterapiaj ja namaluva Il-4 produkcijata na CD4+ kletkite kajalergi~nite individui (4), a nejzinata efikasnost e rezultat nanivnata modificirana citokinska sekrecija (5).

Monophosphoryl lipid A

Promenata na Tpo1/Tpo2 kleto~nata proporcija moè da se dolì napridviùvawe na Tpo2 kletkite kon mestoto na inekcija, sozdavawena Tpo1 kletki, smrt na Tpo2 kletkite ili preminuvawe na Tpo2kletkite kon Tpo1.

Integralno, mo`ni mehanizmi na specifi~nata imunoterapija se:redukcija na Il-4, zgolemuvawe na IFN-gama, zgolemuvawe na Il-10,nereaktivnost na T kletkite, redukcija na CD 23, namaluvawe nahistamin i medijatorite i pojava na blokira~ki antitela.

Specifi~nata imunoterapija kako klini~ki efekti dovrduva doredukcija na simptomite i na ko`nata reaktivnost (brza i odloènareakcija), zgolemuvawe na pragot pri specifi~ni provokacionitestovi, namaluvawe na nespecifi~nata bronhijalna reaktivnost.Efektivnosta na SIT séu{te e predmet na diskusija, no izgleda deka

42


zavisi od potentnosta na alergenskiot materijal, dozata i {ematana aplikacija.

Formulaciite koi sodàt pokratki inekciski protokoli i zasilenibezbednosni i efektivni profili se inducira~ki faktori zapro{iruvawe na nivnata primena. Postojat farmakoekonomskiprednosti na imunoterapijata duri i pri dolgotrajni tretmani (6).

Pred izvesno vreme, noviot adjuvans monofosforil lipid A (MPL®)*,pro~isten detoksificiran glikolipid od kleto~nite yidovi naSalmonella minnesota, be{e prikaàno deka ja favorizira Tpo1kleto~nata indukcija vo predklini~ki (7) i klini~ki ispituvawa (8).

Na{i istraùvawa (regulativa i metoda)

MPL®, koj e Il-12 induktor, se pokaà deka e dobro toleriran ibezbeden dosega kaj pove}e od 10 000 pacienti pri vakcinacija odnekolku infektivni zaboluvawa i kancer (9). Nie go ispituvavmeMPL®, poradi negovite svojstva da ja zajakne efikasnosta naalergiskite vakcini so reducirawe na brojot na inekciite koi sepotrebni za efikasen tretman.

Ispituvanata alergiska vakcina inkorporira{e hemiski modi-ficiran treven polenski ekstrakt (alergoid). Alergoidite sepobezbedni za upotreba bidej}i tie reagiraat pomalku so IgE anti-telata. No, drugite karakteristiki kako {to e IgG reaktivnosta nee namalena. Nerastvorliv L-tirozin be{e upotrebuvan kako depoosnova, za da se adsorbira alergoidot i rastvorliviot MPL®.Produktot be{e proizveden vo uslovi revidirani od GMP i be{ekontroliran i standardiziran kako {to nalagaat Bele{kite sopreporaki za alergenskite produkti vo EU (CPMP/BWP/243/96) i EPmonografijata Producta allergenica.

Obemni toksikolo{ki studii bea izvedeni kako {to nalagaRegulatornata agencija- PEI. Tie ne pokaàa abnormalnosti koi bi gospre~ile nivnoto koristewe vo klini~ki ispituvawa, kako {to eoceneto od toksikolo{kite eksperti. Prvata i vtorata faza naklini~kite studii bea uspe{no kompletirani. Citokinskite profiliod izoliranite leukociti bea izmereni posle provokacija sospecifi~en alergen samo posle prvite tri inekcii na aktiven

43


produkt so dozi koi se zgolemuvaat. Be{e registrirana reduciranalimfocitna transformacija samo kon provokacija so specifi~entreven polenski ekstrakt so redukcija na alergen specifi~nataindukcija na Il4 i Il 13 od T-kletkite i zgolemuvawe na anergi~niotinterleukin- Il 10. Ovie promeni bea mnogu ohrabruva~ki iizneneduva~ki vo brzinata na nivniot razvitok.Studiite beaizvedeni vo soglasnost so GMP principite i deklaracijata odHelsinki. Bea obezbedeni i soodvetni eti~ki odobruvawa.

Vo tretata faza vo Germanija i Avstrija be{e izvedena multi-centri~na, duplo slepa placebo kontrolirana studija, kaj subjektialergi~ni na treven polen. Eti~kite komiteti vo Germanija nalagaa2:1 proporcija na aktiven (vistinski) vo odnos na placebo tretiranitesubjekti. Subjektite bea po slu~aen izbor raspredeleni vo aktivna iplacebo (2% L-tirozin suspenzija) grupa, so upotreba na soodvetenkompjuterski softver za slu~aen izbor. Sedumdeset i ~etiri subjekti(od 81) vo aktivnata grupa i 50 (od 60) vo placebo grupata obezbedijapodatoci koi moàt da se analiziraat spored nezavisen statisti~ar.

Subjektite primija vo nedelni intervali 3 predsezonski potko`niinekcii na produktot so ja~ina koja se zgolemuva, prosledeni so ednaponatamo{na inekcija so najgolema ja~ina ili placebo. Inektiranitedozi na modificiraniot alergenski ekstrakt bea 300, 800 i 2000 SU(2000 SU sodràt otprilika ekvivalent na 24 µgr na alergeni od GrupaI). Tie potpolnuvaa dnevni karti~ki vo dnevnik vo tekot na glavnatapolenska sezona, bodiraj}i gi simptomite preku standardiziransistem. Ova vklu~uva{e zabeleùvawe na simptomite za toj den,dali bile- nikakvi (0), blagi (I), umereni (II) ili jaki (III). Jasnonapi{ani preporaki bea dadeni za bodiraweto na simptomite. Za dase kontroliraat simptomite bea obezbedeni lekovi- onie koi seupotrebuvaat za kontrola na polenskata treska. Kortikosteroiditei antihistaminici so dolgo deluva~ko dejstvo bea isklu~eni.Bodiraweto za lekovite be{e napraveno vo soglasnost so prethodnoodredena {ema.

Za analiziraat podatocite i evaluacijata na rezultatite be{eupotreben Wicoxon-oviot (dvostran) nestratifikuvan test (Tab. 1).Faktot {to be{e upotrebuvano dvostrano testirawe, indicira mnogugolem stepen na sigurnost povrzan so razlikite.

44


Rezultati

Od tabelarniot prikaz i Sl.1 mo`e da se vidi deka statisti~ki nepostojat razliki vo predtretmanot me|u grupite vo odnos na vozrasta,polot, vozrasta na nastanuvawe na simptomite, tipot na simptomite,drugi senzibilizacii, RAST klasata, senzitivnosta na ko`nite pricktestovi kon polen od trevi, medikamentite zemani vo tekot naprethodnata godina i vremeto na boleduvawe kako rezultat naalergija.

Tab 1. Klini~ki podatoci od istra`uvaweto

Simptomite vo tekot na polenskata sezona bea signifikantnopovisoki vo placebo grupata manifestirani na nosot i o~ite, kako inivnata kombinacija so belite drobovi. Ne e konstatirana zna~ajnarazlika kaj ispitanicite koi imaa samo belodrobni simptomi.Nekolku pacienti stradaa od polenski inducirana astma.

45


Spored rezultatite od na{ite istraùvawa zabeleìtelno e dekasubjektite od placebo grupata statisti~ki pozna~ajno ne zemaapove}e lekovi za da go kontroliraat povisokoto nivo na simptomikoi se javile. Kombinacijata na medikamentoznata terapija ibodiraweto na simptomite pokaùva deka aktivnata grupa pominapodobro vo tekot na plenskta sezona. Goleminata na efektite seprikaàni na Tab. 1. za dve signifikantno razli~ni merewa. Kakonajdobri indikatori za efikasnosta, gi prezentirame ovie kalku-lacii za kombiniranoto simptomsko bodirawe i kombinacijata nasimptomskite i medikamentoznite bodovi. Zabeleàni bea veli~inina efekt od 0,40 i 0,48 koi statisti~ki se ozna~uvaat kako umerenido golemi. Kombiniranite bodovi i brojot na polenite kako srednivrednosti na rezultatite vo nekolku centri, se prikaàni na Sl. 1.Ova dava vizuelna impresija za toa kako dvete grupi pominaa vo tekotna polenskata sezona. Subjektivnata procenka vo tekot na diskusiiteme|u istraùva~ite i subjektite na krajot od polenskata sezonaindiciraat deka onie koi bea na aktiven tretman podobro ja podnesoasezonata.

Sl. 1. Multicentri~na MPL studija na poleni od treva

Pove}e od trikratno zgolemuvawe na specifi~ni IgE kon trevnipoleni, be{e inducirano od aktivniot tretman- visoko signi-fikantno zgolemuvawe vo odnos na placebo grupata. Specifi~nataIgE indukcija i pokraj toa {to ne e zadolìtelno direkno povrzanaso efikasnosta se smeta za indikator na potentnosta na alergiska

46


vakcina. IgE antitelata ne bea inducirani od tretmanot, so {to seprevenira sezonski induciranoto golemo poka~uvawe na IgE, {to segleda vo placebo grupata. Tretmanot be{e dobro toleriran i se javijasamo blagi lokalni nesakani dejstva.

Zaklu~ok

Vo zaklu~ok na prezentiraniot trud, moè da sumira deka, novatadobro tolerirana alergiska vakcina, koja inkorporira Tpo1inducira~ki adjuvans, se pokaà deka e efikasna po samo 4 inekcii.Ovoj pristap ja potkrepuva po{irokata upotreba na imunoterapijataza tretman na alergiite. Principot se primenuva i za terapija naalergii kon drugi poleni i mikrokrleì.

Literatura

1. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines forallergic disease. Allergy 1998; (44), 53.

2. McHugh S.M., Deighton J, Stewart A.G., Lachman PJ, Ewan PW. Bee venomimmunotherapy induces a shift in cytokine responses from a Tpo2 to a Tpo1dominant pattern: comparison of rush and conventional immunitherapy. ClinE p allerg , 1995; 25 :828-38.

3. Claus M et all. A reduction in allergen-induced FceR2/CD 23 expression onperipheral B cells correlates with successful hyposensitisation in grass pollinosis.J Allerg Clin Immunol 1995;95:77-87.

4. Secrist H, Chelen C, Wen Y, Marshall D, Umetsu D.T. Allergen immunotherapydecreases interleukin 4 production in cD4+ T cells from Allergic Individuals. J.E p. Med., 1993;178:2123-30.

5. Majopri M, Caminati A, Corradi M, Brianti E, Scarpa S, Pesci A. T-cell cytokinepattern at three time points during specific immunotherapy for mite-sensitiveasthma. clin Exp. Allergy, 2000;30:341-347.

6. Schädlich PK, Brecht JG. Economic Evaluation of Specific Immunotherapyversus S mptomatic Treatment of Allergic Rhinitis in Germany. Pharmaco-economics 2000; 17: 37-52.

7. Wheeler AW, Ulrich T, Marshall J. Potential Enhancement of the Immuno-therapeutic Effect of Allerg Vaccines b a TPO1-inducing Adjuvant, MPLEAACI June 1998 Birmingham UK Abstract: Allerg . 1998, 53, No 43, 213,

47


Suppl.

8. Koutsoukos M, Leroux G, Vandepapliere P, Slaoui M, Pala P. Induction of cellmediated immune responses in man with vaccines against herpes simplex virusbased on gl coprotein D. Abstract: 34th ICAAC meeting No. M8, 217.

9. Aguado T, Engers H, Pang T, Pink R. Novel adjuvants in clinical testingNovember 2-4, 1998, Fondation Merieux, Annecy, France: A meeting sponsoredb the World Health Organization.Vaccine 1998, 17, 2321-2328.

48


49


�BENKARDOVIOT PRISTAP� VO DIJAGNOZA I TERAPIJANA ALERGISKITE ZABOLUVAWA

Rudolf Pastovi}, Allergy Therapeutics Ltd; Zagreb, Hrvatska

THE �BENCARD APPROACH� IN DIAGNOSTIC AND THERAPY OFALLERGIC DISEASES

Rudolf Pastovic, Allergy Therapeutics Ltd, Zagreb, Croatia

Rudolf Pastovi} e roden na 23 septemvri 1959godina vo Vinkovci, Hrvatska. Vo 1987 godinadiplomiral na Medicinskiot fakultet voZagreb, a vo 1989 godina zavr{il postdiplomskistudii po medicinska informatika na uni-verzitetot vo Zagreb. Vo 1989 godina se steknalso licenca za rabota. Od 1989 do 1991 imapozicija na asistent po klini~ko istraùvawevo Op{tata bolnica vo Osijek, Hrvatska.

Vo 1991 godina imigriral vo Germanija i vo1994 godina se steknuva so dozvola za rabota.Vo 1995 se vrabotuva kako pomo{en klini~kiistraùva~ vo SmithKline Beecham Pharma, kadenapreduva do pozicijata klini~ki istraùva~.Od 1997 godina e direktor za medicinski istrate{ki marketing za Romanija, Moldavija,Hrvatska, Slovenija i Bosna i Hercegovina, a

od 1999 godina e regionalen direktor za Ungarija i Balkanskiot region voAllerg Therapeutics Ltd, Worthing, UK.

50


IZVADOK

Objavenite stavovi na SZO od 1997 godina i upatstvata na EU ukaàana problemite i potrebite koi postojat vo imunoterapijata. Tie seodnesuvaat na: standardizacijata, bliskosta na odredenite alergenskigrupi, bezbednosta i efikasnosta na produktite. Nekoi klini~kipotrebi koi se opfateni, se: odnosot cena/efikasnost, kvalitetot naìvotot na pacientot, optimalnoto traewe na terapijata,namaluvaweto na vlo{uvaweto i incidencijata na astmata, dolgoro~-nite efekti i efikasnosta i bezbednosta za deca pod petgodi{navozrast.

SZO go promeni istoriskiot termin �alergenski ekstrakti� vo�alergenski vakcini� i razvi standardizirani upatstva za alergenskaimunoterapija. Toa zna~i deka me|unarodnata zaednica ja prepoznapotrebata od primena na alergenska imunoterapija tamu kade taa eindicirana.

Trudot pokaùva kako Benkard-ovite produkti odgovaraat naspomenatite problemi i potrebi. Posebno golemi napori se napravenina poleto na standardizacijata, modifikacijata i vrzuvaweto nanosa~ot za alergenskiot ekstrakt. Prikaàn e konceptot na optimalnadijagnosti~ka koncentracija (ODK), standardizacijata na krajniotproizvod, vrzuvaweto za tirozin namesto za albumin i modifikacijatana alergenite so kratka imunolo{ka osnova.

Izneseni se i mo`nostite za sublingvalna imunoterapija so prirodnivodeni ekstrakti od alergen, za {to postoi golemo iskustvo voterapijata na deca postari od dve godini. Isto taka izneseni se i nekoiekonomski razmisluvawa za specifi~nata imunoterapija nasprotisimptomatskiot tretman na alergiskiot rinitis.

Klu~ni zborovi: specifi~na imunoterapija; standardizacija na SIT;sublingvalna imunoterapija; inducira~ki adjuvans; mnofosforil lipidA.

SUMMARY

The WHO position paper from 1997 and the EC directives point out the problems andneeds that exist regarding immunotherapy. In particular these are: standardization,batch to batch consistency, safety and efficacy of the products. Some clinical researchneeds addressed are: cost-effectiveness, quality-of-life and patient�s satisfaction, optimalduration of the therapy, reduction of severity and decrease of incidence of asthma, longterm effects and efficacy and safety in children under 5 years of age.

The WHO changed the historical terminology of �allergen extracts� to �allergen vaccine�and developed standardized guidelines for allergen immunotherapy. This means thatinternational community has recognized the needs of introducing allergen immunotherapy

51


where it is clinically indicated.

This presentation shows how Bencard products address the mentioned problems andneeds. Especially big efforts have been made in the field of standardization, modificationand vechiculum binding of allergen extracts. Therefore, the ODC (Optimal DiagnosticConcentration) concept, the standardization of the final product (SU-standardized units),tyrosine binding instead of aluminium binding and modification of allergens with shortimmunological background will be shown.

The paper also describes, sublingual immunotherapy with aqueous native allergenextracts, where a lot of experience exists in the therapy of children older than 2 years.Some economic considerations of specific immunotherapy versus symptomatic treatmentof allergic rhinitis will be shown.

Key words: specific immunotherapy; standardization of SIT; sublingualimmunotherapy; induced adjuvans; monophosphoryl lipid A.

Spored Darkin, podatocite za oralna hiposenzibiliacija datiraatu{te od 1829 god., koga amerikanskite Indijanci upotrebuvaletoksi~ni br{leni. Vo XX vek imunoterapijata bila {irokoupotrebuvana, no nekolku raboti proizlegoa od ovaa forma natretman. Kontraverzite kulminirale vo 1986 godina, koga Komitetotza bezbednost na lekovite (CSM) vo Velika Britanija najde 26 smrtnislu~ai od anafilaksa, povrzani so desenzibilizacija vo periodot od1957-1986 god. Be{e otkrieno deka vo najgolem broj na slu~ai ne bileprisutni adekvatni uslovi za kardiorespiratorna reanimacija (1).Od toga{ bea vovedeni restrikcii za imunoterapijata, no toarezultira{e so zgolemen i pofokusiran interes na lekarite,organizatorite i proizvoditelite.

SZO i nejzinite rabotni grupi, isto taka, napravija golemi naporiza da ja popravat ulogata i mestoto na imunoterapijata vo tretmanotna alergiskite zaboluvawa i astmata. Ova rezultira{e so dokumentkade za prvpat terminot �alergenski ekstrakt� be{e zamenet so�alergenska vakcina�. Imunoterapijata se priznava kako preven-tiven i kurativen tretman so zaklu~ok deka �zasega izbegnuvawetona alergenite i imunoterapijata se edinstveni terapiski procedurikoi go modificiraat tekot na alergiskite zaboluvawa ili prekuprevencija na razvitokot na novi senzibilizacii ili preku promenana prirodniot tek na zaboluvaweto ili negovata progresija� (2). Istotaka, dokumentot gi nazna~uva idnite klini~ki potrebi za ispi-tuvawa, za da se evaluira sega{nata imunoterapija vo oblastite kako

52


{to se: tro{ok-efekt, kvalitet na `ivot i satisfakcija napacientot, komparacija so farmakolo{kata terapija, optimalnovremetraewe, redukcija na ja~inata na astmata {to se odnesuva nahospitalen priem i prva pomo{, namaluvawe na incidencata naastmata kaj pacienti koi stradaat od alergiski rinitis, dolgotrajniefekti po prestanok na terapijata, efikasnost i bezbednost nadecata pod 5 god. vozrast i dr.

Standardizacija

Uspe{nata imunoterapija zavisi od upotrebata na alergenskivakcini od visok kvalitet, koi se soodvetno standardizirani i mo`atkonzistentno da bidat proizveduvani (2). Vo Allergy Therapeutics Ltd(ATL) (Bencard Allergie vo Germanija), celokupnata produkcija seizveduva vo soglasnost so evropskata legislativa (3, 4). Na po~etniotekstrakt se izveduvaat merewa na glavniot alergen, proteinskite ialergenski profili, kako i merewe na IgE reaktivnosta. Dodeka nafinalniot produkt se izvedenuvaat ispituvawa na imunolo{kataja~ina i proteinskite analiza.

Isto taka, vovedena e metoda za odreduvawe na optimalna di-jagnosti~ka koncentracija (ODS) za ko`ni prick i intradermalnitestovi, {to dava najdobri mo`nosti za to~na dijagnoza, bezbeden iefikasen tretman. Koga dijagnosti~kite rastvori se so optimalnaja~ina se vrednuvaat so Dijagnosti~ki edinici (DU) (10 000 DU/ml)(5).

Vo produkcijata na modificiranite alergeni, be{e razvienastandardizacija na finalniot produkt i vovedena Standardiziranaedinica (SU). Razli~ni preporaki im dozvoluvaat na proizvoditeliteda gi primenat glavnite testovi koi se koristat za kontrola nakvalitetot na me|uproduktite pred modifikacijata i/ili adsorb-cijata. Pri~inata za ova e {to testovite koi voobi~aeno se koristatnaj~esto se bazirani na IgE reaktivnost na alergenite. Ovaareaktivnost na modificiranite alergeni e zna~ajno reducirana, zada se namalat nesakanite efekti inducirani so injektirawe naproduktite. I pokraj toa {to e va`no da se ima kontrola name|uproduktnite stadiumi na procesot na produkcija i da se postignesigurnost deka relevantni alergeni se prisutni, standardizacijatana finalnata produktna forma vo realnosta e so najvisok prioritet.Vo ATL site stadiumi na proizvodniot proces se izveduvaat podkriteriumite na GMP, a procedurite za kontrola na kvaliteot

53


ovozmoùvaat reproducibilnost na seriite i na finalniot produktbidej}i se primenuvaat SU, {to se bazira vrz procenkata nareaktivnosta na modificiraniot ekstrakt so alergen specifi~noIgE antitelo. Ova garantira deka najgolemata doza na produktot kojpacientot go prima sodrì ista koncentracija od glavniot alergen(6).

Alergoidite vo imunoterapijata

Modifikacijata na alergenskite ekstrakti be{e vovedena za da sesmali brojot na nesakanite efekti i da se zasili terapevtskataefikasnost, preku reducirawe na alergogenosta i zadrùvawe naimunogenosta. Glutaraldehid se upotrebuva za da gi modificiraalergenite i sprotivno od drugite supstanci kako {to e formal-dehidot, gi dava o~ekuvanite rezultati bez toksi~ni nesakanidejstva, no isto taka e i efektiven svrzuva~ki agens.

Vo praksa, glutaraldehid modifikacijata ja smaluva alergogenostapreku menuvawe na molekularnata strukturata, so {to se skrivaatalergenite epitopi. Preku polimerizacija se dobivaat visokimolekularni teìni, so {to se osiguruva bavna adsorbcija naalergoidot od mestoto na injekcijata i se zgolemuva mo`nosta zaimunolo{ko prepoznavawe vo tkivata. Imunogenosta ostanuva kakoi kaj nativniot alergen. Mnogu niski IgE nivoa se producirani podterapijata, so {to se reduciraat nesakanite efekti. Mnogu visokinivoa na IgE se inducirani, so {to se potkrepuva normalnataimunolo{ka reakcija preku ekspozicija na nativen alergen (7,8).Redukcijata na alergen induciranite FcεR2/CD23 receptorniteekspresii na perifernite B-kletki i specifi~nata pomaga~ki isupresorna stimulatorna aktivnost na modificiranite alergeni,promenite vo IL4, IL10, Il 13 i alergen specifi~nite IgG4 nivoana antitela posle imunoterapijata, sugeriraat na prekop~uvawe odTpo2 kon Tpo1 vo produkcijata na T-kletkite (9,10,11). Kakoposledica na ova, mo`no e da se dadat za kratok vremenski periodmnogu visoki koncentracii na modificirani alergeni so glutar-aldehid. So ova se obezbeduva efikasen i bezbeden tretman, visokonivo na sorabotka so pacientot i redukcija na tro{ocite od vakviottretman.

54


Svrzuvawe so tirozin

Vo tekot na mnogu godini, alergenite bile injektirani kako adjuvansiili depo formulacii vo vid na emulzii voda-maslo. Vo sporedba soednostavnite vodeni rastvori ovie preparati imale nekoi prednosti.Protektivnite odgovori kon antiteloto se zasileni i kako rezultatna reduciranata bioraspolo`livost na alergenite terapevtskitereìmi stanaa pobezbedni. Pri vra}awe na starata terapija,povrzana so upotreba na emulziite voda-maslo i aluminumskohidroksidno ̀ ele, se javuva formacija na perzistentni lokalni lezii,rapidno raspa|awe na emulzijata i nenadejno osloboduvawe naalergeni koi predizvikuvaat alergiski reakcii, no i IgE stimu-lira~ki efekt na aluminiumot.

Za da se nadminat ovie problemi be{e razviena upotreba na L-Tyrosinekako imunolo{ki adjuvans. Ovaa aminokiselina e edna od dvaeset idvete aminokiselini koi prirodno postojat vo teloto. Taa ima niskarastvorlivost vo vodeni rastvori so neutralni pH vrednosti, semetabolizira i moè da igra uloga na adjuvans. Ne se detektiranisistemski efekti na adjuvansot ili nekoi posebni svojstva zastimulacija na nevoobi~aena hipersenzitivnost. Tirozinot erastvorliv vo kiselina i moè da bide koprecipitiran so alergenpreku doveduvawe na pH vrednosta na rastvorot vo neutralna. Naovoj na~in perzistentni lezii na mestoto na injektirawe ne seslu~uvaat i tirozinot deluva kako kratkotraen depo adjuvans soodloùvawe na bioraspolo`livosta na alergenskiot materijal.Tirozin vrzuvaweto na alergenskiot materijal e reverzibilno izatoa e mo`na imunolo{kata standardizacija na finalniot produkti formirawe na referentni vrednosti za vnatre{na upotreba (12).

Sublingvalna imunoterapija

Subkutanata imunoterapija e vreden preventiven i kurativentretman za alergiskite zaboluvawa. Vo poslednava dekada, golemnapor be{e napraven za da se najdat alternativni pati{ta za primenana SIT so cel da se nadminat mo`nite rizici od nesakani dejstva,niskoto nivo na sorabotka od strana na pacientot kako rezultat naobemnata administracija i stravot od inekcii, osobeno kaj decata.Sublingvalniot metod na goltawe izgleda e najpogoden (13, 14). Ipokraj toa {to mehanizmite ne se séu{te kompletno otkrieni, jasnoe deka se razli~ni vo odnos na parenteralnata primena. Se ~ini deka

55


od zna~ewe e podolgiot kontakt so mukozata, bidej}i nekoiistraùvawa pokaùvaat pogolema permeabilnost na mukoznitemembrani kaj senzibiliziranite pacienti (15,16). Sepak, pogolembroj od dobro kontroliranite studii dokaàa deka sublingvalnataimunoterapija e efikasna kako i subkutanata, no so signifikantnoponiska stapka na nesakani efekti (13,14,17,18). Isto taka, se pokaàdeka sublingvalnata imunoterapija moè da bide bezbedno primenetakaj deca pod 5 god., so visok terapevtski efekt (18, 19). ATL goprodolì razvitokot koj zapo~na od Benkard vo ranite 1970-ti godini.Kako rezultat na ova nie moème da im ponudime na na{ite pacientimnogu bezbeden i efektiven voden ekstrakt Oralvac. Inaku Oralvac nesodrì fenol i ima vkus na malina, {to e posebno pogodno za deca.Multicentri~na studija na monitoring so 238 pacienti i 17 100aplikacii gi potvrdi rezultatite od drugite studii. Po 6 mese~naterapija, skoro 66% od pacientite ja iskusija terapevtskataefikasnost, so samo 0,14 %lokalni i bez nikakvi sistemski nesakaniefekti (19).

Nov vid na alergenski vakcini koj sodrì Tpo1 inducira~ki adjuvansMPL®

Kompanijata RIBI vo Montana, SAD proizvede detoksiciranmonofosforil lipid A (MPL®), silen IL 12 i Tpo1 inducira~kiadjuvans od kleto~niot zid na Salmonella Minnesota (20). Toj be{eprou~uvan poradi upotrebata vo infektivnite zaboluvawa ivakcinite za rak i be{e upotreben kaj pove} od 1000 pacienti voklini~kite istraùvawa. Melanomska vakcina koja sodrì MPL®be{e registrirana vo Kanada. Poradi svojata prifatlivost zaklini~ka upotreba Benkard go identifikuva{e MPL® kako jasenkandidat za dodavawe kon alergenskite vakcini. Baziraj}i se vrzdolgata istorija na bezbedna i efikasnata klini~ka upotreba naMATA (Modificirani alergeni adsorbirani na tirozin-POLLINEX®)produkti, ATL donese odluka da gi iskoristi dobrite svojstva na MPL®(21).

Noviot produkt POLLINEX QUATRO ovozmoùva postapka od 4inekcii, koj e isto taka efikasen kako i podolgotrajnite postapkikoi normalno se koristat za alergenska vakcinacija. Induciranitepromeni vo antiteloto se onie koi se povrzani so uspe{na terapija.Zgolemena sorabotka na pacientot i namaleni vkupni tro{oci seponatamo{nite pridobivki od ovoj vid na terapija.

56


Medicinski pravila na ATL

Za da im obezbedi na pacientite koi stradaat od alergiskizaboluvawa, zaradi bezbeden i efektiven tretman ATL vovedemedicinski pravila za prepi{uvawe i nara~uvawe alergiski vakcini.Prepi{uvaweto treba da bide napraveno samo vrz osnova nakompletna dijagnoza od dobro obu~eni i opremeni specijalisti.Dozite za odrùvawe ne treba da se davaat ako po~etnata terapijabila izvedena so drugi produkti. Ako postojat jaki simptomi i kajdeca pod 15 godini ATL vklu~uva {i{ence �0� (visoko razredenavakcina) za da se obezbedi zadovolitelna titracija na dozata(TYROSINE S i ORALVAC). Kako rezultat na nedostatok na klini~kiispituvawa so Tyrosine produktite kaj deca pomladi od 6 godini ovieproduktite (TYROSINE S, POLLINEX® i POLLINEX QUATRO) ne trebada se davaat kaj navedenite pacienti.

Ekonomski imlikacii

Vo vreme koga za{tedata e imperativ za nacionalnite ekonomii voceliot svet, va`no e da se ima efikasna, bezbedna i isplatlivaterapija. Poslednive godini, vo nekoi medicinski oblasti se pravatgolemi napori za da se evaluiraat ekonomskite implikacii narazli~ni terapevtski pristapi. Taka, be{e izvedena ekonomskataevaluacija na specifi~nata imunoterapija (SIT) sporedena sosimptomatskata terapija na alergiskiot rinitis vo Germanija, so{to jasno se pokaà deka specifi~nata imunoterapija izvedena vo 3posledovatelni godini, e so ekonomski prednosti kaj pacienti koi sealergi~ni na poleni ili mikrokrleì i ~ii simptomi neadekvatnose kontrolirani so kontinuiran simptomatski tretman. Po 10 godini,primenata na SIT rezultira{e so za{tedi od perspektiva naop{testvoto, zdravstveniot sistem i pla}awata od treta strana (22).

Zaklu~ok

�Benkardoviot pristap� se zasnova na Deklaracijata od Helsinki,evropskata i stru~nata legislativa.

Proizvodstvo e vo soglasnost so GMP.

Fokusot e staven na vrvna inovaciska standardizacija, modifikacijai formulacija na alergenskite produkti.

57


ATL nudi mnogu efektivni i bezbedni produkti za dijagnosticirawei terapija na alergiskite zaboluvawa preku upotreba na medicinskipravila i monitorirawe na nesakanite efekti.

Specifi~niot individualen kratok terapiski protokol i ednos-tavnite dozni protokoli (POLLINEX®, TA MIX, POLLINEX QUATRO,TYROSINE S), mo`nosta za sezonski i vonsezonski ambulanten tretmani vkusot na malina (ORALVAC) i doka`anata efikasnost i bezbednostna site ATL produkti rezultira so mnogu visok stepen na prifa}aweod strana na pacientite i lekarite.

Postojat dokazi za pozitivni implikacii vrz kvalitetot na ̀ ivototna pacientite, kako i za tro{ocite na terapijata.

Literatura

1. CSM Update. Desensitising vaccines. British Medical Journal, 1986; 293:948

2. WHO Position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines forallergic diseases. Geneva: January 27-29 1997

3. EC Directive: Notes for guidance on allergen products. CPMP/BWP/243/964. European Pharmacopoeia: Producta Allergenica. 1997; 1063-10685. A.W.Wheeler et al.: Design of an optimally-diagnostic skin test solution for

diagnosis and sensitivity to timothy grass (Phleum pratense) pollen. Clinicaland Experimental Allergy, 1996; 26: 897-902

6. B.G. Overell et al.: Standardisierung von glutaraldehydmodifizierten,t rosinadsorbierten Allergenextrakten. Allergologie, 1991; 3: 110-115

7. D.M. Moran, A.W.Wheeler: Chemical modification of Crude Timothy GrassPollen Extract. Int. Archs. Allergy appl. Immun., 1976; 50: 693-708

8. S.G.O. Johansson et al.: Glutaraldehyde-pollen-tyrosine: clinical andimmunological studies. Clinical Allergy, 1974; 4: 255-263

9. C.M. Jung et al.: A reduction in allergen-induced FcR2/CD23 expression onperipheral B cells correlates with successful hyposensitization in grasspollinosis. J Allergy Clin Immunol, 1995; 95: 77-87

10. A.W. Wheeler and S.G.O. Johansson: Demonstration of human, rye-grasspollen extract-specific, helper and supressor stimulating activity of modifiedallergens by effects on in vitro hapten-specific antibody production. IntArch Allergy Appl Immunol 1989; 90: 320-325

11. Fong-Mei Lu: Immunologic changes during immunotherap in asthmaticchildren: increased IL-13 and allergen-specific IgG4 antibod levels. AnnAllergy Asthma Immunol, 1998; 80: 419-423

58


12. A.W. Wheeler et al.: L-Tyrosine as an immunological adjuvant. Int ArchsAllergy Appl Immun, 1982; 69: 113-119

13. R. Clavel et al.: Clinical efficacy of sublingual-swallow immunotherapy: adouble-blind,placebo-controlled trial of a standardized five-grass-pollenextract in rhinitis. Allergy, 1998;53: 493-498

14. M.G. Tari et al.: Immunologic evaluation of 24 month course of sublingualimmunotherapy. Allergol. et Immunopathol., 1994; 22: 209-216

15. M Bagnasco et al.: Absorption and distribution kinetics of the major Parietariajudaica allergen (Par j 1) administered by noninjectable routes in healthyhuman beeings. J Allergy Clin Immunol, 1997; 100: 122-129

16. F.G. Buckle, A.B. Cohen: Nasal mucosal hyperpermeability to macromoleculesin atopic rhinitis and extrinsic asthma. J Allergy Clin Immunol, 1975; 55:213-221

17. T. Quirino et al.: Sublingual versus injective immunotherapy in grass pollenallergic patients: a double blind (double dummy) study. Clinical andExperimental Allergy, 1996; 26: 1253-1261

18. A.L. Giovane et al.: A three-year double blind placebo controlled studywith specific oral immunotherapy to Dermatophagoides: evidence of safetyand efficacy in paediatric patients. Clinical and Experimental Allergy, 1994;24: 53-59

19. A. Mitsch, KJ. Drachenberg: Spezifische Immuntherapie sublingualapplizierbar. Positive Ergebnisse einer ersten multizentrischen Untersu-chung. TW Paediatrie, 1996; 9: 628-631

20. J.T. Ulrich, K.R. Myers: Monophosphoril Lipid A as an Adjuvant. In Vaccinedesign. The subunit and adjuvant approach. Ed. MF Powell and MJ Newton.Plenum Press, New York, 1995

21. T rosine adsorbed allergens with MPLâ. UK Patent No. 979695722. P.K. Schaedlich, J.G. Brecht: Economic evaluation of specific immunotherapy

versus Symptomatic treatment of allergic rhinitis in Germany. Pharmaco-economics, 2000; 17: 37-52

59


STANDARDIZACIJA NA TIROZIN- ADSORBIRANITE SOGLUTARALDEHID MODIFICIRANI DRVNI POLENOVIEKTRAKTI (Polinex® Trees)

Alan Viler, Beverli Liz, Allergy Therapeutics Ltd, Velika Britanija

STANDARDISATION OF TYROSINE-ADSORBED GLUTARALDEHYDE-MODIFIED TREE POLLEN EXTRACT (POLLINEX® Trees)

Alan W. Wheeler, B Lees, Allergy Therapeutics Ltd, United Kingdom

D-r Wheeler imal preku 30 godini iskustvo voistraùvawe i razvoj vo farmacevtskata indus-trija, najprvo so Beecham, a potoa so SmithKlineBeecham Pharmaceuticals. Od noemvri 1996 gosinatoj edirektor na Allatract Ltd. (ATL), a raboti ikako konsultant vo poleto na alergii. Od skorostanal direktor vo upravniot odbor na ATL iodgovoren za nauka i kontrola na kvalitetot.Negovata rabota na imunologijata na peni-cilinite e dobro poznata i ~esto citirana.Vo ponovo vreme toj e aktivno vklu~en vorazvojot na novi formi na modificiranialergeni za imunoterapija, a od 1984 godina vorazvojot na alergolo{kata dijagnostika iimunoterapija. D-r Wheeler e odgovoren za

pretstavuvaweto na prviot Tpo1- inducira~ki adjuvans vo kombinacija soalergiski vakcini. ̂ len e na Britanskoto zdruènie za imunologija (BSI),Kralskoto zdruènie za medicina, Britanskata fondacija za aerobiologija(BAF), Britanskoto zdruènie za alergologija i klini~ka imunologija(BSACI), Evropskata akademija za alergologija i klini~ka imunologija(EAACI) i drugi. D-r Wheeler e biolog so golemo iskustvo i detalnipoznavawa na in vivo i in vitro imunologijata i objavil preku 150 trudovi.Doktor e na medicinski nauki, titula steknata kaj Prof. S. G. O. Johanssonna Karolinska institutot vo Stokholm.

60


IZVADOK

Imunoterapijata, protiv-alergiskata vakcinacija se koristi ve}emnogu godini so razli~en uspeh. Dolgo vreme bile koristeni vodenialergenski ekstrakti, no od neodamna aluminium hidroksidot epretstaven kako depo adjuvans koj ovozmoùva vremeto na vnesuvaweda bide skrateno. Ovde e prikaàn konceptot na upotreba naalergiski ekstrakti modificirani so glutaraldehid koi se mnogupobezbedni za koristewe poradi nivnata namalena reaktivnost soIgE protivtelata. Dopolnitelno koristime nerastvorliva formana tirozin kako depo tip na adjuvans. Produkti kako: Pollinexes i TAMix Top Range moè da se koristat za tretirawe na zna~ajnaosetlivost kon polen. Diskutirani se prednostite na ovieprodukti.

Kvalitativnata kontrola i standardizacijata se va`ni deloviod proizvodstvoto i obezbeduvaweto na vakcinite protiv alergii.Opi{ana e na{ata strategija koja e vo soglasnost so Evropskiotsovet. Produktite se kontroliraat vo soglasnost so zabele{kitena ES za sovetuvawe za registracija na alergiskite produkti kakoi so EP monografijata Producta allergica.

Klu~ni zborovi: specifi~na imunoterapiija; alergenski ekstrakti;modifikacija so glutar aldehid; depo tirozin.

SUMMARY

Immunotherapy, allergy vaccination, has been used for many years with variablesuccess. For a large period of time longlasting courses of aqueous extractshave been used, although recently aluminium hydroxide has been introducedas a depot adjuvant allowing injection courses to be shortened. We haveintroduced the concept of using glutaraldehyde modified allergen extracts,which are much safer to be used as there is a reduction in their reactivity withIgE antibodies. In addition, we use the biologically acceptable insoluble formof tyrosine as a depot-type immunological adjuvnt. Such products as Pollinexesand TA Mix Top Range, can be used to treat a number of important pollensensitivities. The advantages of such products are discussed. Quality controland standardisation are essential parts of manufacturing and supply of allergyvaccines. Our strategy which is in, agreement with the European Council, isdescribed. The products are controlled according to the EC notes for Guidelinesfor registration of allergy products as well as the EP monograph, ProductaAllergenica.

61


Key words: specific immunotherapy; allergen extracts; modification withgltaraldechide; depo tyrosine.

Tirozin-adsorbiranite so glutaraldehid modificiran ekstrakt zavakcina od drvni poleni (POLLINEX® Trees, Baumpolen, Polvak Baume)se upotrebuva vo tekot na mnogu godini za uspe{en tretman na I tipalergiska vkrstena reakcija na poleni od breza, evla i leska. Sepretpostavuva deka, imunoterapijata ja pokaùva svojata efikasnostpreku promena na Tpo- kleto~niot profil od Tpo2 kon dominantnoTpo1 citokinski tip. Taka, modificiranite alergeni kade IgEreaktivnosta e reducirana od bezbednosni pri~ini se pogodni, bidej}iT-kleto~nata reaktivnost ne e reducirana preku modifikacijata.Ova se slu~uva bidej}i T-kleto~nite epitopi se vo vid na IgEepitopi, obi~no se prilagodlivi i zatoa se i uni{teni so modi-fikacijata. Produktot sodrì inicijalna terapija od tri subkutaniinjekcii so ja~ina {to se zgolemuva, koja e pratena od prodolìtelnaterapija od tri injekcii so najgolema ja~ina. Terapevtskite vakciniza alergija, kako {to se POLLINEX® Trees se farmacevtski produktii zatoa se predmet na registracija, so cel da se obezbedat licenciteza produktot. Ovoj produkt e napraven so inspekcija od MCA i GMP.

Evropska legislativa

Barawata za registracija na �Terapevtski alergiski vakcini� (kako{to se POLLINEX® Trees) se vklu~eni vo �Bele{ki na EU za preporaki�(1) i vo EP monografijata na evropskata farmakopeja �ProductaAllergernica�(2). Ovie barawa gi obvrzuvaat proizvoditelite dekapodatoci mora da bidat obezbedeni, za da se dobie licenca zaproduktot i toa za sekoj posebno. Testovi za validnost se baraat zakontrola na kvalitetot na produktite. Ova se primenuva na razli~nistadiumi na procesot na proizvodstvo, za da se potvrdi repro-duktibilnosta na seriite kako i za ~istotata i proizvodstvoto nafinalniot produkt. Specifikacii i podatoci za stabilnosta sepodnesuvaat kako del od procesot na registracija.

Proceduralno site sostojki na alergiskite vakcini se sekoga{predmet na analizi i pokraj toa {to aktivnite sostojki goprivlekuvaat najgolemoto vnimanie vo tekot na poslednata dekada.Za da se obezbedi konzistencija od edna do druga serija, me|unajva`nite barawa e potrebata od standardizacija na potentnostana produktite ili me|uproduktite.

62


Vo slu~aj na modificirani aklergenski ekstrakti i onie adsorbiranina slabo rastvorlivi nosa~i koi se koristat kako depo adjuvansi,razli~nite preporaki im nalagaat na proizvoditelite da gi primenatglavnite ispituvawa za Kontrola na kvalitetot na me|uproduktniteekstrakti pred da se izvr{i modifikacija i/ili adsorbcija.Pri~inata za ova e faktot {to testovite koi ~esto se koristatnaj~esto se temelat na IgE reaktivnosta na alergenite. Ovaareaktivnost na modificirani alergeni e namerno zna~ajnoreducirana, za da gi namali nesakanite efekti koi mo`e da sepredizvikaat so injektirawe na produktot. I pokraj toa {to e va`noda postoi kontrola vrz me|ufazite na proizvodniot proces i da seosigura postoewe na relevantni alergeni, standardizacijata nafinalnata forma na produktot vo realnosta e od najgolemo zna~ewe.Ovie standardizaciski strategii se opi{ani na kratko vo trudot.

Sirov materjal

Polenite od breza (Betula), evla (Alnus) ileska (Corylus) se nabavuvaat od izbraninabavuva~i. Tuka se vklu~eni specifi-kaciite, koi me|u drugoto ja deklariraatsodr`ina na vodata, identitetot i dolnitegrani~ni vrednosti na drugite poleni, drugidelovi od rastenieto i gabi~nite spori.Merewata i nivnata identifikacijata seizveduva preku izoelektri~no fokusirawe,prosledeno so boewe na proteinskite lentiso Komasi sino. Rezultatite od ovietestirawa na seriite od brezov polen, kakoprimer e pretstaveno na Sl. 1, za da seilustrira dobra reproduktibilnost naseriite.

Sl. 1. IEF proteinski lenti na podatociteod serija 4 so po~eten voden ekstrakt.

Proces na proizvodstvo

Nakratko, vodenite ekstrakti prigotveni od polen se modificirani

63


so glutaraldehid, a potoa adsorbirani na slabo rastvorlivaaminokiselina L-tirozin.

Voden rastvor

Vodeniot rastvor, podednakva me{avina po teìnski koli~estva odtrite vida poleni so vkrstena reaktivnost e napraven vo puferiransolen rastvor. Za potvrduvawe na reproduktibilnosta na seriite sekoristat razli~ni testovi. Na primer, vkrstenata imunoelektro-foreza (CIE) se upotrebuva so koristewe na poliklonalen zaja~kiantiserum kon najva`nite alergeni od brezov polen (Bet V 1) za da sezadovolat barawata za merewe na glavniot alergen. Rezultatite odovaa analiza se pretstaveni na Sl. 2. Isu{en so mrznewe polenskiekstrakt od breza, od samata institucija kako referenten standardse upotrebuva za komparacija i e nazna~en kako 1000 edinici zapotvrda na kvalitetot (QAU/ml). Taka, ja~inata na po~etniot ekstraktmoè da se izrazi vo QAU/ml. Ja~inata na vodeniot rastvor moè dase pretvori od QAU vo mikrogrami na glavniot alergen, ako toa epotrebno. Vaka obi~no ne se izrazuvaat vrednostite, bidej}i se dobivavpe~atok na apsolutno merewe, koe zavisi od prirodata na reagensitekako {to se monoklonalnite antitela i rekombinantnite alergenikoi se upotrebeni vo inicijalnata determinacija.

Standard Test

Sl.2. Merewe na glavniot brezov alergen (BetV1), vo voden rastvor prekuCIE

SDS PAGE se izveduva za da se potvrdi reproducibilnosta na

64


proteinskiot profil. Ova se pretvora vo imunoblot i se razviva sopove}e serumi od pacienti alergi~ni na drvni poleni i enzimski

3.2. Alergenski profili so SDS imunobloting kon ~ove~ki IgE

ELISA inhibicijata se izveduva za da se potvrdi deka alergenskataaktivnost (reaktivnost so IgE) e reproducibilna od serija do serija.Ova e novo barawe koe se nalaga od regulatornite vlasti i taka samolimitirana koli~estva na podatoci od serijata e na raspolagawe zaprezentacija. Komparacijata se pravi so referenten preparat odinstitucijata i se izrazuva vo QAU/ml. Paralelni linearnistatisti~ki biotestovi se koristat za kompjuterska obrabotka napodatocite. Rezulatite za odreden broj na serii se prezentirani voTab. 1.

Sl 3. Proteinski i alergenski profili na ~etiri sukcesivni serii.

65


3.1. Proteinski profili so upotreba na SDS PAGE preku zlatnoboewe

Tab. 1: IgE reaktivnosta kon sukcesivni serii na vodeni ekstrakti soELISA inhibicija

________________________________________________________________________ broj na serija IgE reaktivnost vo

QAU/ml________________________________________________________________________ J 7040 98

J 7237 80 J7293 115 JK7063 80 M7111 129

________________________________________________________________________

Modificiran ekstrakt

Vodeniot ekstrakt se modificira so pro~isten glutaraldehid. Ovojreagens reagira glavno so primarnite aminogrupi na proteinitevnatre vo ekstraktot. Taka, stepenot na modifikacijata mo`e da sekontrolira preku merewe na zagubata na ovie grupi. Za ovie celi seupotrebuva fluramskiot test (fluorometriski metod). Rezultatitekoi se naveduvaat za sukcesivni serii na modificiranite ekstraktise dadeni vo Tab.2.

Tab. 2: Gubitok na primarnite amino grupi koi rezultiraat odglutardehid modifikacijata na vodenite ekstrakti:reproducibilnost od serija na serija.

Broj na serija % na modifikacijaJ7295 69J7318 69J7326 66P7336 72P7337 70

66


Tirozin adsorbcija

Modificiraniot alergenski ekstrakt se rastvora vo puferiran solenrastvor, koga nastanuva koprecipitacija so tirozin preku dodavawena poedine~ni aplikacii na acidofilen rastvor na L-tirozin inatrium hidroksid. Preku ciklusi na centrifugirawe i miewe,tirozin adsorbiraniot i modificiran ekstrakt se podgotvuva vo vidna inekciski preparat, so razli~ni ja~ini preku razreduvawe vo ~istL-tirozin.

Glavniot test za ja~inata se primenuva na finalniot produkt.Principot na testot se bazira na faktot deka i pokraj toa {tomodificiraniot ekstrakt ima vo golema merka reducirana reak-tivnost so IgE antiteloto, sposobnosta za reakcija so IgE antitelotovo osnova e zadr`ana. U{te edna{ e napravena komparacija soreferentniot ekstrakt so cel da se dobijat vrednosti za ja~inata voStandardizirani edinici (SU). Za da se postigne ova, razvien e metodza solubilizacija na produktot so {to ne se degradira aktivnatakomponenta. Podatocite od seriite se prezentirani vo Tab. 3.

Tab.3: Reproducibilnosta na serijata od finalniot produkt

Broj na serijata Ja~ina na serijata vo SU/mlP7193 4713P7190 4162P7242 5202M7425 4078P7322L 4853M7286 4542

Vlastite odgovorni za registracija i pu{tawe vo promet na lekoviinsistiraat da bide doka`ana postojana adsorbcija vo slu~aj da seraboti za alergiska vakcina za koja se upotrebuva depo adjuvans, kako{to e tirozinot. Ova se postignuva so testirawe i kontrolirawe naproporcijata na modificiraniot ekstrakt, koj e prisuten vosupernatantnata komponenta na produktot.

67


Zaklu~oci

• Vo ALT razviena e strategija za standardizacija na glu-taraldehid modificiranite so tirozin adsorbiranite alergenskiekstrakti.

• Ovaa strategija e vo soglasnost so barawata na regulatornitevlasti, preporakite i EP.

• Site fazi na proizvodstvo se izveduvaat pod kontrola na GMP.

• Procedurite za kontrola na kvalitetot ovozmo`uvaatreproducibilnost na seriite vo soglasnost so baranite specifi-kacii.

• Edinicata SU se aplicira na finalniot proizvod koe se bazirana procenka na reaktivnosta na modificiraniot ekstrakt soalergen specifi~no IgE antitelo.

• Najgolemata doza na produktot koja pacientot ja prima sodr`i6 µgr od glavniot brezov alergen (Bet v 1).

Literatura

1. Notes for Guidance on Allergen Products. CPMP/BWP/243/96.

2. Allergen Products (Producta allergenica) European Pharmacopoeia 1997,1063-8.

68


Pretsedava~ na simpoziumot - prof. d-r Vladimir Cvetanov.

69


SPECIFI^NATA IMUNOTERAPIJA JA REDUCIRA POTRE-BATA OD DOPOLNITELNA INHALATORNA TERAPIJA

Gorica Bre{kovska, Klinika za pulmologija i alergologija, Klini~kicentar, Medicinski fakultet, Skopje, Republika Makedonija

SPECIFIC IMMUNOTHERAPY REDUCES THE NEED FOR ADDITIONALINHALATION THERAPY

Gorica Breshkovska, Clinic of Pulmology and Allergology, Clinic Centre,Medical Faculty, Skopje, Republic of Macedonia

D-r Gorica Bre{kovska e rodena vo Skopje na26.08.1953 godina. Medicinski fakultet zavr-{ila vo Skopje vo 1980 godina. Specijalisti~-kiot ispit po Interna medicina go poloìlavo1986god.

Od 1984 godina e pomlad asistent, a od 1987 easistent na predmetot interna medicina.Doktorskata disertacija pod naslov �Imuno-lo{ki karakteristiki na alergiskata bron-hijalna astma vo uslovi na specifi~na hipo-senzibilizacija� e odbraneta na 24.04.1992godina. Vo 1993 godina e izbrana za nau~ensorabotnik, a vo 1998 godina za vi{ nau~ensorabotnik po predmetot interna medicina i

rakovoditel na oddelot za infekcii pri Klinikata za pulmologija ialergologija. Avtor e na preku 100 nau~no-stru~ni trudovi.

Se usovr{uvala vo poveke svetski centri vo oblasta na pulmologijataposebno alergologija: vo Sofija - Bugarija, vo Berlin-UniverzitetkaKlinika Rudolf Virhov kako stipendist na Germanskata akademija.

Redoven ~len e na: Makedonskoto respiratorno zdruènie, Evropskotorespiratorno zdruènie, Evropska akademija za alergologija i klini~kaimunologija, UCB Institut za alergologija, Amerikanska Akademijaza alergija, astma i imunologija. ̂ len e na ekspertska komisija priMinisterstvo za Trud i socijalna politika vo(1998).

70


IZVADOK

Vo poslednava dekada zabele`an e zna~aen porast na prevalencijata naalergiskite zaboluvawa, osobeno na alergiskata bronhijalna astma. Sesmeta deka kaj 35% od generalnata populacija se manifestiraat alergiskizaboluvawa. Antialergiskite medikamenti me|u koi i kortiko-steroidite iako efikasni, ne se vo sostojba sami da re{at nekoi odbitnite problemi kaj alergiskite zaboluvawa, kako {to se porastotna morbiditetot i mortalitetot kaj astmata. Specifi~nataimunoterapija vo momentot e edinstven etiolo{ki tretman naalergiskite zaboluvawa i e naso~ena kon tretirawe na osnovata naalergijata. Na Klinikata za pulmologija i alergologija, vo oddelot zaalergologija i imunologija, bea analizirani 65 pacienti (vozrast 19-45god.) zaboleni od bronhijalna astma osetlivi kon alergen od treven polen.Rezultatite od ispituvawata na simptom skor pred otpo~nuvaweto,vo tekot i na krajot od imunoterapijata poka`aa statisti~ki zna~ajnarazlika (p< 0,001). 89% od pacientite informiraa za podobruvawe ilipotpolno is~eznuvawe na simptomite do zavr{uvawe na tretmanot.

Klu~ni zborovi: specifi~na imunoterapija; polen od treva; lekuvawe naastma; redukcija na inhalatorni kortikosteroidi.

SUMMARY

Significant increase of the prevalence of the allergic disorders, especially of the allergicbronchial asthma has been noted during the last decade. It is considered that allergicdiseases are manifested in 35% of the general population. Antiallergic medications amongwhich are the corticosteroids, although efficient, are not capable to solve by themselvessome of the essential problems in allergic disorders , such as the increase of morbidityand mortality in asthma. Specific immunotherapy in this moment is the only etiologictreatment of the allergic disorders and it is directed towards the basis of the allergy. It isused when it is not possible to avoid the allergen and when the therapy administration isnot capable, or is not sufficient to control the asthma symptoms (global initiative forasthma in 1995). At the Clinic of Pulmology and Allergology, in the Unit for Allergologyand Immunology, a total number of 65 patients (aged 19-45 years), with bronchialasthma, sensitive to grass pollen allergen were analyzed. Symptom score evaluationbefore, during and after SIT demonstrated statistically significant difference (p<0,001).89% of the patients reported improvement or complete loss of symptoms by the end of thetreatment.

Key words: specific immunotherapy; grass pollen; treatment of asthma; reductionof inhalatory corticosteroids.

71


Vo poslednava dekada zabeleàn e zna~aen porast na prevalencijatana alergiskite zaboluvawa, osobeno na alergiskata bronhijalnaastma. Se smeta deka kaj 35% od generalnata populacija semanifestiraat alergiski zaboluvawa (1). Razvojot na alergiskatainflamatorna kaskada e rezultat na ekspozicija na mukoznite mastkletki (vrzani so IgE) kon razli~ni alergeni (2).

Terapijata na alergi~nite pacienti ovozmoùva:

• reducirawe na simptomite,

• spre~uvawe na progresija na zaboluvaweto

(hroni~ni, ireverzibilni strukturni promeni),

• izbegnuvawe ili minimizirawe na strani~nite efekti vrzaniso terapijata,

• podobruvawe na kvalitetit na ̀ ivotot.

Alergiskata bronhijalna astma pretstavuva hroni~no vospalenie nadi{nite pati{ta kaj koe se involvirani ne samo kletkite odimunolo{kiot sistem tuku i onie od di{nite pati{ta.Mo`niteintervencii kaj zabolenite od alergiska bronhijalna astmaopfa}aat:

• izbegnuvawe kontakt so alergenot,

• koristewe na antialergiski medikamenti

(farmakolo{ki tretman),

• specifi~na imunoterapija (SIT).

Edinstven na~in da se spre~i pojava na simptomi na alergiskatabronhijalna astma e izbegnuvawe kontakt so inkriminiraniotalergen. Vo praksa, kompletna kontrola na simptomite na vakov na~ine mnogu te{ko da se postigne bez golemi restrikcii vo ìvotot iaktivnostite na pacientot (3).

Antialergiskite medikamenti me|u koi i kortikosteroidite iakoefikasni, ne se vo sostojba sami da re{at nekoi od bitnite problemikaj alergiskite zaboluvawa, kako {to se porastot na morbiditetot imortalitetot kaj astmata.

Specifi~nata imunoterapija vo momentot e edinstven etiolo{kitretman na alergiskite zaboluvawa i e naso~ena kon tretirawe naosnovata na alergijata (4).

72


Se koristi koga e nevozmo`no odbegnuvawe na alergenot i kogaordiniranata terapija ne e vo sostojba ili e nedovolna da gikontrolira sismptomite na astmata (Globalna incijativa za astma,1995 god.).

Zna~ajno e da se spomne, deka specifi~nata imunoterapija ne e vokonflikt so medikamentoznata terapija, tuku deka e komplementarnana istata.

Patogenezata na alergiskata reakcija vklu~uva kombinacija odhumoralni i celularni promeni predizvikani od ekspozicija naalergen. Ulogata na T-limfocitite vo razvojot na alergiskiotvospalitelen (inflamatoren) odgovor e dobro poznata. Hipoteti~ki,vo tek na specifi~nata imunoterapija predominantniot Tpo2 odgovorse naso~uva kon Tpo1 odgovorot. Toa podrazbira zgolemena sintezana IFN-γ i namalena produkcija na IL-4 i od nego zavisnata sintezana IgE.

Klini~kiot odgovor na celniot organ kon imunoterapijata rezultiraso zgolemuvawe na IFN-γ kletki von od sezonata. Ovaa pojava u{tepojasno go potvrduva protektivniot efekt na Tpo1 odgovorot. Odosoben interes e i vlianieto na CD8 + kletkite koi aktiviraniproduciraat golemi koli~ini na IFN-γ. Po subkutana imunoterapijase zgolemeuva brojot na CD8 kletkite vo tkivoto.

Vo tek na specifi~nata imunoterapija doaga do izmeni vokoncentracijata na antitelata osobeno na IgE-IgG.Koncentraciitena serumskiot IgE vo tek na subkutanata imunoterapija voinicialniot stadium rastat, a potoa postepeno se namaluvaat.Alergenskiot tretman e vo sostojba da gi namali sezonskite variaciina IgE antitelata zabele`eni kaj pacienti so alergiski rinitis iso ostanatata terapija da gi svede vrednostite na IgE podpredtretmanskite.

Namaluvaweto na vrednistite na IgE antitelata e vo inverznakorelacija so porastot na takanare~enite blokira~ki IgG antitelakoi se vo sostojba da ja blokiraat reakcijata na pasiven transver. Sesmeta deka IgG antitelata kompetitiraat so IgE i na toj na~in jablokiraat IgE uslovenata aktivacija na mast kletkite.

Koncentraciite na IgG antitelata vo tek na specifi~nataimunoterapija ne poka`uvaat zna~ajna pozitivna korelacija soklini~kiot skor.

Specifi~nata alergenska terapija naj~esto se koristi kaj pacienti

73


so blaga i sredno te{ka forma na zaboluvaweto. Poradi toa, vosekojdnevnata preksa se nametnuva potreba od dopolnitelnamedikamentozna terapija osobeno pri otpo~nuvawe so tretmanot.

CEL

Cel na trudot e da se utvrdi potrebata od medikamentozna terapija-inhalatorni kortikosteroidi i/ili beta agonisti kaj pacienti koiprimaat SIT na po~etokot, vo tek i na krajot od alergenskiot tretman.

MATERIJAL I METOD

Na Klinikata za Pulmologija i alergologija vo oddelot zaalergologija i imunologija bea analizirani 65 pacienti (vozrast 19-45 god.) zaboleni od bronhijalna astma osetlivi kon alergen od trevenpolen.

Kaj site ispitanici pred po~etokot na tretmanot bea napravenislednite ispituvawa: ko`ni alergolo{ki testovi (prick test), FEV1,simptom skor (pacientite gi opi{aa slednive simptomi vo tek nadenot: ote`nato di{ewe, svirewe vo gradite, ka{lica), histaminskitest, totalen IgE (Enzim Imuno Esej) i totalen IgG (Imuno -turbidimietriski).

Pacientite vodea li~en dnevnik vo koi gi vnesuvaa simptomite ipotrebata od inhalatorna terapija vo tek na denot.

Specifi~nata imunoterapija be{e izveduvana so depo alergen odtreven polen vo koncentracii utvrdeni so standarden protokol.

Pokraj SIT pacientite otpo~naa so terapija so inhalatornikortikosteroidi (Beclomethasone a 600mcg -Becotide i Salbutamol-Ventolinpo potreba).

REZULTATI

Rezultatite od ispituvawata na simptom skor pred otpo~nuvaweto,vo tekot i na krajot od imunoterapija poka`aa statisti~ki zna~ajnarazlika (p< 0,001). 89% od pacientite informiraa za podobruvawe ilipotpoln gubitok na simptomite do zavr{uvawe na tretmanot.

74


Sl. 1. Dinamika na simptom skor pred otpo~nuvaweto, vo tekot i nakrajot od SIT

Pacientite vodea li~en dnevnik vo koi gi vnesuvaa pokrajsimptomite i potrebata od inhalatorna terapija vo tek na denot.

Signifikantnoto podobruvawe na FEV1 (Sl.2) za okolu 57%, ja namalipotrebata od dopolnitelna medikamentozna terapija- koristewetona β2- agonisti se namali za 46%, a na inhalacioni kortikosteroidiza 38% vo tekot na terapijata.

Sl.2. Dinamika na vrednostite od FEV1 i medikamentozen skor predotpo~nuvawe, vo tekot i na kraj od SIT

75


Pritoa, 22 pacienti prodol`ija so minimalna doza od 200-400mcgBeclomethasone dnevno vo polenskata sezona. Napomenuvame deka, 41pacient nemaa potreba od dopolnitelna terapija so inhalatornikortikosteroidi vo polenskata sezona ve}e po tretata godina odalergenskiot tretman (Sl.3).

Sl.3. Medikamentozen skor kaj pacientite po tretata godina od SIT

Po 5 godini od SIT potrebata od terapija so inhalatorni kortiko-steroidi se namali za okolu 70%.

Analizata na nivoto na totalniot IgE kaj pacientite, kompariranso predtretmanskite vrednosti registrira signifikantno opa|awevo tekot na ispituvaniot period.

Tabela 1: Vrednosti na IgE

65 pacienti pred terapija vo tek na kraj

BDP + SIT 529±28.3 489±17.5 478±21.2

SIT - 490±14.2 470 ±23.5

Lesno zgolemuvawe na vrednostite na IgG nastapi po edna godina odspecifi~niot tretman. Istoto be{e poizrazeno kaj grupata pacientikoi primaa edinstveno alergenska vakcina. Klini~ka relevantnostna ovj fakt se potvrduva so opservacijata deka vo tek na polenskatasezona pacientite so povisoki vrednosti na IgG imaat ponizoksimptom skor (Sl.4).

76


Sl. 4. Dinamika na vrednostite od IgG i simptom skor pred otpo~nu-vawe, vo tekot i na kraj od SIT.

Evaluacija na efektite na imunoterapijata preku sledeweto naobjektivnite i subjektivnite pokazateli (vrednostite na FEV1,simptom skor, promenite na nivo na antitelata) go potvrduvaatzna~eweto na alergenskata vakcina so polen vo terapijata naalergiskata bronhijalna astma (5-7).

Golem broj studii potvrduvaat zgolemuvawe na nivoto na IgGantitelata, iako tie nesekoga{ koreliraat so simptomniot skor iredukcijata na ko`nata senzitivnost (8).

Dopolnitelna terapija so inhalatorni kortikosteroidi i/ili betaagonisti e potrebna pri otpo~nuvawe so terapijata zaradi kontrolana postoe~kite simptomi na astmata (9).

Kaj 89% od pacientite nastapuva statisti~ki zna~ajno podobruvawena simptomite ili nivno potpolno is~eznuvawe vo polenskata sezona,so {to zna~ajno se podobruva kvalitetot na `iveeweto kaj oviepacienti.

ZAKLU^OCI

• Specifi~nata imunoterapija vo momentot e edinstvenetiolo{ki tretman na alergiskite zaboluvawa.

77


• Koristejki standardni ekstrakti i optimalni dozi na alergeni,SIT e terapiski model koj kaj IgE determiniranata bronhijalnaastma e sposoben da gi modulira fundamentalnite mehanizmi,istovremeno postignuvajki dolgotraen efekt kai pacientite.

• Signifikantnata redukcija na simptomite ja namaluva ilipotpolno ja gubi potrebata od dopolnitelna medikamentoznaterapija.

LITERATURA

1. Evans R. Epidemiology and natural history of asthma,allergic rhinitis and

atopic dermatitis.In Allergy 1993

2. Johanson S.G.O. Progres in Allergy and Clinical Immunology

3. Boner AL,Peroni DG et al. Influence of allergen avoidance at high altitude on

serum markers of eosinophil activation in children with allergic asthma.Clin

E p Allerg 1993

4. WHO position paper. Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for

allergic diseases. Geneva, January 27-29, 1997.

5. Ipsen H,Shwartz B et al.Immunotherapy with partially purified end standardizzed

tree pollen extracts.III.Allergy 1998

6. Olsen OT,et al.A double-blind,randomized study investigating the efficacyand specificit of immunotherapy with Artemisia vulgaris .Allergol Immunopat1995

7. Walker SM,et al .Grass pollen immunotherapy:efficacy and safety during a 4-ear follow - up study Allergy 1995

8. Aalberse RC,van Milligen et al. Allergen - specific IgG4 in atopic disease.

Allerg 1993

9. Durham SR et al.Long-term clinical efficac of pollen immunotherap

N Engl J Med 1999

78


DISKUSIJA

Prof.d-r @eni Mileva, R. Bugarija

Predi se bi sakala da se zablagodaram zapokanata da u~estvuvam na 2. Makedonskiimunolo{ki kongres. Imav mo`nost dau~estvuvam na site prethodni stru~nimanifestacii na Makedonskite alergolozii evidentno da go sledam napredokot naalergolo{kata nau~na misla vo Makedo-nija. ̂ estitam. Smetam deka organizatorotna ovoj Kongres napravil odli~en izbor natemite voop{to, a osobeno me raduva {toproblemot na specifi~nata imunoterapijae apsolviran na ovoj na~in, {to se pokanetipredava~i koi imaat bogato klini~ko iskus-tvo, no se dava i mo`nost da bide prezen-

tirano iskustvoto na prisutnite ~lenovi od auditoriumot.

Inaku specifi~nata imunoterapija (SIT) e eden od najzna~ajnitemetodi vo lekuvaweto na alergiskite bolesti. SIT e staraterapevtska metoda, koja ima i dosega mnogu privrzanici no i mnogukriti~ari. Osnovnite argumenti na poslednite se, pred se, ne sekoga{dobar efekt od lekuvaweto, kako i mo`nite nesakani dopolnitelnidejstvija. No, toa moè da se kaè za sekoe sredstvo za lekuvawe i zasekoja metoda za lekuvawe.

Koga stanuva zbor za SIT mora da se nazna~i deka nejzinite efektizavisat od tri faktora:

• to~noto opredeluvawe na indikaciite i vo soglasnost sokontraindikaciii vo lekuvaweto,

• preciznoto sproveduvawe na terapijata- prodolèno vreme,

• dobivaweto soglasnost i sorabotka od strana na pacientot.

SIT se sproveduva i ima efekt samo kaj atopi~no bolni so alergijakon insekti (pri pojava na sistemska reakcija), so alergiski rinitisi/ili bronhijalna astma so dokaàna senzibilizacija kon polen idoma{ni mikrokrleì. Zna~itelno poretko SIT se prepora~uva kaj

79


monosenzibilizacija kon nekoi gabi (Alternaria) ili kon ̀ ivotinskiepidermalni produkti.

Izvonredno va`no, pri sproveduvawe na SIT, e da se imaat predvidtie faktori za rizik, koi moàt da dovedat do komopromitirawe nalekuvaweto ili do nesakani dopolnitelni pojavi: nestabilnabronhijalna astma, doplnitelni infekcii, mnogu visok stepen nasenzibilizacija, gre{ki pri doziraweto na preparatot, osobeno pripominuvawe od poniska kon povisoka koncentracija, upotreba napreparati od druga proizvotstvena serija i lekuvawe so beta-blokatori.

Pri pravilno sproveduvawe na SIT, kaj golem del od bolnite sezabeleùva zna~itelno i prodolìtelno podobruvawe. Ne treba dase zaboravi, deka SIT go menuva imuniot odgovor i ima blagoprijatenefekt vrz alergiskoto vospalenie.

Protiv skepticizmot na protivnicite na SIT, na krajot na na{etostoletie, pozitivnoto odnesuvawe kon specifi~nata imunoterapijase pove}e preovladuva. I nie nemame nikakva osnova da se otkaèmeod edna od na{ite osnovni metodi na lekuvaweto.

Slu{navme mnogu korisni tehnolo{ki detali od priznati ekspertiza ovoj problem, za na~inot i mo`nostite za dobivawe na sofis-ticirani rastvori za SIT. Ne sakam da kaàm deka ovie ne tolkupoznati informacii ne se va`ni, no mene sepak bi mi bilo drago daslu{nam mislewe i na drugi kolegi vo vrska so klini~koto iskustvoi efektite od sprovedenata SIT.

Prof. d-r Ema Mu{i~, R.Slovenija

I jas se sloùvam so Prof. Mileva dekamnogu mudro e sro~en simpozijalniot karak-ter za SIT. Bi sakala da pra{am i da goslu{nam misleweto i na ostanatite kolegipo odnos na SIT koga se vo pra{awe himeno-pterite. Jas ednostavno se pla{am i ne takalesno prifa}am da sproveduvam imuno-terapija kaj pacienti so alergija prediz-vikana od ubodi na osa, p~ela i str{en.

80


Prof. d-r Vladimir Cvetanov, R. Makedonija

Iskreno sakam da odgovoram na Prof. Mu{i~ deka aktot naaplikacija na alergenska vakcina protiv venom od odredeni vidovina Himenoptera, i jas i mojata ekipa, a mi se ~ini i drugite kolegi odostanatite alergolo{ki ordinacii vo na{ata zemja, gi do`ivuvamena identi~en na~in. Se pla{ime.

Smetam deka vakviot psihi~ki tonus e sekako rezultat na nedovolnopurificirana i standardizirana vakcina, koja nie i Vie ja koristevmevo izminatiot period, poradi odredeni okolnosti i nemo`nosta daupotrebuvame ista takva vakcina proizvedena i registrirana sporedvoobi~aeno prifatenite Evropski normi.

Prim.d-r Neda E`ova, R.Makedonija

Vo tekot na 1999 i 2000 g. vo Centarot zaalergija pri Institutot za medicina natrudot gi primenivme MATA imunotera-pevtskite preparati na Benkard kaj pa-cientite so alergiski zaboluvawa (rinitis,astma, atopi~en dermatitis). Alergiskataimunoterapija (specifi~na imunoterapija)vo ovoj centar se sproveduva pove}e od 30godini. So ogled na pove}egodi{noto iskus-tvo na ovoj vid na terapija, za nas ovieimunoterapevtski preparati pretsta-vuvaat sovremen terapevtski predizvik,pred se poradi:

• visokiot kvalitet vo standardizacijata na MATA proizvodite,

• decidnata razgrani~enost i {irokata paleta na alergenite,

• prakti~nite protokoli ({emi) i skratenite intervali zaaplikacii, pogodni i za pacientot i za lekarot,

• preporakite za minimalnite rizici pri sproveduvaweto naalergenskata vakcina.

Poseben predizvik e preparatot Oralvac vo forma na kapki za

81


podjazi~na imunoterapija koj e indiciran i kaj deca pod 6 god., no nepomali od 2 god. Imaj}i gi vo predvid indikaciite, kontrain-dikaciite, faktorite na rizik, nie pod strogo monitorirani ikontrolirani uslovi, so site merki na predostro`nost, vo tekot na1999/2000 apliciravme i sprovedovme alergenska iimunoterapija kaj191 pacienti, od koi pri 68 osnovnata terapija be{e otpo~nata vo1999 g. (T rosin S - 26, Grasser-polen-15, TA-MIX top-21, Oralvac - 6).

Pri sproveduvaweto na alergenskata vakcina kaj nitu eden pacientne se zabeleàni pointenzivni lokalni reakcii. Samo kaj edna 34godi{na pacientka se pojavi sistemska alergiska reakcija 1 ~as poaplikacijata na Tyrosin S. Pretpostavuvame deka ovaa reakcija ni seslu~i poradi pointenzivnata atmosferska polenizacija (kraj namesec mart), imaj}i gi predvid klimatskite priliki vo Skopje.

So ogled na optimalnata podnoslivost, minimalnite nesakani efektii potrebata od preventivni merki kaj pacientite pred se so alergiskirinitis, na{ite skromni iskustva ukaùvaat za potreba od primenana specifi~na imunoterapija so cel supresija na klini~kitemanifestacii i prevencija na komplikaciite, osobeno kaj decata imladite.

Prof.d-r Stevan Tanurxi}, SRJugoslavija

Bi sakal u{te edna{ da go izrazam moetozadovolstvo {to sum i ovoj pat pokanet iprisuten na edna spored moja ocenka vrvnaprofesionalna manifestacija i po odnos natematikata, brojot na prisutnite i nivnotoaktivno u~estvo, kako i organizacijata, {tovo poslednite nekolku godini stanuvavoobi~aena praksa koga se vo pra{awestru~nite manifestacii vo Makedonija odoblasta na imunologijata i alergologijata.

Nie imame ogromno dolgogodi{no iskustvoso SIT. Pritoa, nekoi nedokaànosti i

dilemi koga e vo pra{awe SIT i kaj nas bea prisutni na identi~enna~in kako {to moèvme da slu{neme od vovednite predava~i idiskutanti. Me|utoa, so donesuvaweto na stavovite na SvetskataZdravstvena Organizacija od 1997 vo @eneva, smetam deka terapev-

82


tite koi sproveduvaat SIT, ve}e imaat pred sebe siguren praktikumso jasno definirani stavovi za mo`nostite, na~inot indikacionotopodra~je, rizikofaktorite, odnosno doktrinarnite principi zasproveduvawe na SIT.

Go postavuvam pra{aweto pred site: Koe e toa le~ebno sredstvo koene sodr`i vo sebe i odredeni strani~ni efekti?. Skoro i da ne postoi.Me|utoa, profesionalno i ~esno izraboteno upatstvo za primena nalekot za educiran i dobro informiran lekar ne bi trebalo dapretstavuva problem. Osobeno koga Vie vo Makedonija imate mo`nostda upotrebuvate alergeni za testirawe i vakcinacija od eminentniEvropski proizvoditeli, mislam deka ovaa metoda treba da japraktikuvate mnogu pove}e.

Diskusijata na u~esnicite e avtorizirana.

83


INDEKS NA AVTORI

Bre{kovska G, 69

Viler A, 39, 59

Drahenberg KJ, 39

Liz B, 59

Mojsoski N, 29

Pastovi} R, 49

Petrunov B, 19

Horak F, 39

Cvetanov V, 7

84


ADRESI

Prof. d-r Vladimir Cvetanov, Dr Sci., Centar za alergija, Institutza medicina na trudot, ul. Partizanska 117/1-3, 1000 Skopje, RepublikaMakedonija. Tel.: +389-2-364-188. Faks: +389-2-332-599. (e-mail:[email protected])Prof. Dr. Bogdan Petrunov, MD. PhD, DSc, Laboratory of Allergy, NationalCenter of Infectious and Parasitic Diseases, Bld Yanko Sakazov 26, 1504 Sofia,Bulgaria. Tel.: +359-2434-7304. Fax: +359-2943-3075 (e-mail:[email protected])D-r Naum Mojsoski, Dr Sci, Centar za voeno zdravstveni ustanovi,Voena bolnica, 1000 Skopje, Republika Makedonija

Dr. Karl Jürgen Drachenberg, Bencard Allergie GmbH, Leopoldstrasse 175,Munich D-80804, Germany; Allergy Therapeutics Ltd, Dominion Way, Worthing,West Sussex BN14 8SA. Tel.: +44-1903-844-700 (e-mail:[email protected])

Prof. Dr. Friedrich Horak, Allergie-Zentrum, WienWest, Hüttendorferstr. 46,A-1150 Vienna

Dr. Rudolf Pastovi}Dr. Rudolf Pastovi}Dr. Rudolf Pastovi}Dr. Rudolf Pastovi}Dr. Rudolf Pastovi}, Allergy Therapeutics Ltd, Greben{~ica 9, 10000Zagreb, Croatia. Phone/fax: +385-1-463-7077 (e-mail: [email protected])Dr. Alan W. Wheeler, C. Biol., F. I. Biol., Dr. Med. Sci., Allergy TherapeuticsLtd, Dominion Way, Worthing, West Sussex, BN14 8SA, UK . Tel.: +44-1903-844-724. Fax: +44-1903-844-726 (e-mail: [email protected])D-r Gorica Bre{kovska, Dr Sci, Klinika za pulmologija i alergologija,Klini~ki centar, Medicinski fakultet, 1000 Skopje, RepublikaMakedonija. Tel.: +389-2-147-125 (e-mail: [email protected])

SIMPOZIUM SPECIFI^NA IMUNOTERAPIJAmsi.mk/sit/sitkniga.pdf · SAD i Malling od Danska. Ovoj dokument...

Documents

Transcript of SIMPOZIUM SPECIFI^NA IMUNOTERAPIJAmsi.mk/sit/sitkniga.pdf · SAD i Malling od Danska. Ovoj dokument...