SIJALOGRAFIJA

Endografska metoda kojom se

prikazuju i ispituju izvodni kanali

pljuvačnih žlezda.

PLJUVAČNE ŽLEZDE

anatomija

• Tri su : parotidna (parna), submandibularna i sublingvalna.

• Parotidna ima površni deo, ispred i ispod spoljnog uha, pruža se duž ramusa mandibule do angulusa, pozadi do mastoidnog nastavka i duboki deo koji iza mandibule ide medijalno.

• Submandibularna se nalazi uz unutrašnju stranu tela mandibule, delom i ispod tela, od 1. molara pa pozadi do ramusa mandibule.

• Sublingvalna je napred, u podu usne duplje.

PLJUVAČNE ŽLEZDE

anatomija

Režnjevite su gradje. Izvodni duktusi imaju otvore u usnoj duplji:

- Stenonov kanal iznad 2. gornjeg molara

- Vartonov na maloj podjezičnoj papili

- Bartolinijev kanal se otvara pored Vartonovog, ali podjezična žlezda ima još i puno malih kanala koji se direktno otvaraju na podu usne duplje

METODE PREGLEDA PLJUVAČNIH

ŽLEZDA

• Nativne radiografije

• Sijalografija (endografska metoda)

• UZ

• CT, MR

NATIVNE RADIOGRAFIJE PLJUVAČNIH

ŽLEZDA

• Tangencijalni snimak parotidne žlezde

Radi se u PA ili u AP položaju, a glava se lako zarotira da ramus snimane strane bude vertikalan na film.

• Profilni snimak parotidne i submandibularne žlezde:

- čist profil (CZ na angulus)

- pozicija kao za kose (poluaksijalne) snimke mandibule

(kranijalno iskošenje CZ)

• Aksijalni, inferosuperiorni (intraoralni) snimak za submandibularnu žlezdu

*** Nativno se mogu videti kalcifikacije u žlezdama i krečni kamenčići u izvodnim kanalima

TEHNIKA IZVODJENJA

SIJALOGRAFIJE

• Prvo se uradi nativna radiografija (otkriva krečne senke, a koristi i za proveru ispravnosti pozicije i ekspozicione doze).

• Koristi se hidrosolubilno, jodno KS (uroangiografsko) u količini 1-3 ml, koje se ubrizgava u izvodni kanal preko specijalne igle sa tupim vrhom, ili preko kanile.

• Pre davanja KS treba stimulisati sekreciju pljuvačke (daje se limunov sok i masira žlezda), da bi se lakse našao otvor izvodnog kanala.

• Po završenom pregledu opet se stimuliše lučenje pljuvačke, sad da bi se evakuisalo KS.

PAROTIDNA ŽLEZDA

Razmotriti AP i PA položaj

Duktus submandibularne žlezde

Submandibularna žlezda

Profilni snimak parotidne žlezde

INDIKACIJE ZA SIJALOGRAFIJU

• Kalkulusi

• Fistule

• Stenoze

• Tu

KONTRAINDIKACIJE:

• Zapaljenja, infekcije pljuvačnih žlezda

• Alergija na jod

• t, teško opšte stanje

***CT i MR su uslovili da se sijalografija sve manje koristi, ali ona i dalje ima vrednost za postavljanje završne dijagnoze kad su u pitanju duktusi.

Profilni snimak parotidne žlezde

Vidi se delimični prekid (stop) u

kontrastnom prikazu Stenonovog

kanala.

Poluaksijalni snimak submandibularne

žlezde i njenog izvodnog kanala.

FISTULOGRAFIJA

Endografska metoda kojom se prikazuje i ispituje fistulni kanal.

Fistula je cevasti kanal- patološka komunikacija koja spaja dve

telesne šupljine ili neku telesnu šupljinu sa spoljašnjom ili

unutrašnjom površinom tela.

TEHNIKA IZVODJENJA

FISTULOGRAFIJE

• Kontrastno sredstvo, jodno hidrosolubilno, uvodi se preko specijalne igle sa tupim vrhom, ili preko katetera u fistulni kanal.

• KS treba da je male gustine da bi ispunilo sve kanale i da se dobro meša sa sekretom.

• Radi se pod kontrolom skopije i ciljano snima, bar u dva pravca.

• Poželjno je pre kontrastnog snimanja uraditi nativan snimak iz poznatih razloga (v. sijalografiju)

• Otvor fistule treba da je okrenut naviše da ne bi pri ubrizgavanju izlazilo KS. Ako dodje do refluksa i razlivanja po telu, treba kožu očistiti pre ekspozicije.

RTG DIJAGNOSTIKA

HEPATOBILIJARNOG TRAKTA

•Jetra se nalazi u

gornjem desnom

kvadrantu abdomena,

tj. u desnom

hipohondrijumu,

epigastrijumu i delom u

levom hipohondrijumu.

ANATOMIJA

ANATOMIJA

JETRA

• Jetra ima dva velika lobusa:

desni i levi, i dva mala: lobus

quadratus (napred) i lobus

caudatus (pozadi)

• Gornji rub je konveksan (prati

dijafragmu), bočno silazi malo

ispod ruba 10.rebra

• Funkcije jetre su višestruke, a

rendgenskom ispitivanju

podleže stvaranje,transport i

skladištenje žuči.

• Žučna kesa svojim fundusom

se malo pojavljuje ispod

prednje donje ivice jetre, inače

je na njenoj donjoj strani.

ŽUČNI VODOVI

• Iz jetrinih lobulusa žuč ide kanalićima koji se spajaju u veće i na kraju nastaju ekstrahepatični vodovi:

- desni i levi hepatični duktus

- duktus hepatikus komunis

- duktus cistikus

- duktus holedohus koji se uliva u duodenum, sa pankreatičnim duktusom, preko papile Vateri (tu je Odijev sfinkter)

• Žučna kesica je kruškastog oblika, ima dno, telo i vrat. Njen zadatak je da skladišti, koncentriše i kontrakcijom prazni žuč u duodenum

VARIJACIJE ULIVANJA ŽUČNOG I

PANKREATIČNOG DUKTUSA U

DUODENUM

UTICAJ KONSTITUCIJE NA POLOŽAJ

TRBUŠNIH ORGANA

• Kod hiperstenične konstitucije ž.kesa se nalazi u visokom položaju, upolje, horizontalna, dno gleda udesno.

• Kod normosteničnih je postavljena na pola puta od ksifoidnog nastavka do spoljne ivice rebarnog luka, stoji koso.

• Kod asteničnih je nisko postavljena, do ilijačne kriste, vertikalna i skoro u srednjoj liniji.

Ove razičitosti u položaju zahtevaju različitu

poziciju pri snimanju pacijenata različite

konstitucije (v.kasnije)

želudac žučna kesa

RENDGENSKA ANATOMIJA

BILIJARNOG TRAKTA

• Ductus hepaticus comunis je prečnika 3-5 mm, dužine 3-4 cm.

• Ductus cysticus je širok 2,5mm i dužine 3-4 cm

• Ductus choledochus varira po širini (5mm), dužine 7,5 cm.

• Žučni vodovi su u središnoj frontalnoj ravni (koronalnoj), a žučna kesa je napred. Zato je potrebno iskošenje tela pri snimanju (PLK) koje je izvodi iz sumacije sa kičmom i postavlja paralelno projekcionoj ravni.

METODE PREGLEDA

HEPATOBILIJARNOG TRAKTA

• ULTRAZVUČNI PREGLED

• CT

• MR

• NATIVNE I KONTRASTNE

RENDGENOGRAFIJE

RENDGENOGRAFIJE BILIJARNOG

TRAKTA

• NATIVNE RENDGENOGRAFIJE

• PERORALNA HOLECISTOGRAFIJA

• INTRAVENSKA I INFUZIONA

HOLANGIOHOLECISTOGRAFIJA

• PEROPERATIVNA HOLANGIOGRAFIJA

• POSTOPERATIVNA (KROZ T- DREN)

• PERKUTANA TRANSHEPATIČNA

HOLANGIOGRAFIJA

NATIVAN SNIMAK DESNOG

HIPOHONDRIJUMA

• Treba prikazati regiju od dijafragme do kriste ilijake, na formatu 24x30.

• Stav ležeći, položaj PA ili PLK. Snima se u ekspirijumu.

• CZ ulazi u visini L2 pršljena (2 cm iznad najniže tačke rebarnog luka) 5 cm udesno od središne linije.

• Za PLK se telo iskošava:

- hiperstenični 15-20 stepeni

- normostenični 20-25 stepeni

- astenični 35-40 stepeni

• MOŽE DA SE VIDI: krečno kamenje, porcelanska žučna kesa (kalcijumove soli u zidu ž.kese), pneumobilija (gas u žučnim vodovima i kesi), kalcifikovane ehinokokusne ciste.

• NATIVAN SNIMAK se radi pre davanja KS da bi se videle navedene promene, kao i zbog provere pozicije i zračne doze.

RADIOGRAFSKE

POZICIJE ZA

PRIKAZ DESNOG

HIPOHONDRIJUMA

Pneumobilija

Najčešći uzrok je patološka

komunikacija sa digestivnom cevi

(fistula) ili problem na papili Vateri

Fasetovani kamenčići u

žucnoj kesi (krečni).

Obratiti pažnju na pravac

(vertikalan i kos položaj )

kesice, što zavisi od

konstitucije.

HOLEGRAFSKA K.S.

• Koriste se za pregled žučnih kanala i žučne kese.

• Daju se peroralno i intravenski.

• U krvi se vezuju za belančevine plazme, samo nekoliko procenata ostaje slobodno.

• U hepatocitima se vezuju za prenosioce (belančevine) protoplazme i izlučuju putem žuči, za šta je potrebno odredjeno vreme.

• Ako je funkcija jetre smanjena, duže se zadržavaju u cirkulaciji, što povećava toksičnost i izlučuju se heterotopno.

PODELA HOLEGRAFSKIH K.S.

• Peroralna su trijodna k.s, liposolubilna

(Holevid, Biloptin)

• Intravenska su heksajodna, hidrosolubilna

(Biligrafin, Biliscopin, Endobil)

PERORALNA HOLECISTOGRAFIJA

• Metoda pregleda koja je napuštena

• Priprema pacijenta traje 2 dana, dijeta (laka hrana koja se potpuno resorbuje) i pražnjenje žučne kese (drugog dana ujutru uzima se za doručak margarin ili puter)

• 12 do 14 sati pre pregleda pacijent per os uzima kontrasno sredstvo u obliku tableta. Ono se resorbuje iz creva, izlučuje putem žuči i biva koncentrisano u žučnoj kesi

• Snimci se prave u stojećem i ležećem stavu, PA ili PLK, često pod kontrolom skopije, u inspirijumu

• Ako je ispunjena žučna kesa, gleda se položaj, oblik.....

• Onda se uzima holagog (živo žumance, komad čokolade), što izazove kontrakciju žučne kese, nekad i prikazuju žučnih vodova

• Ponovo se snima, nakon 30-40 min, uz primenu kompresije

Žučna kesica pre i posle

holagoga.

Normalan nalaz. Dva rasvetljenja u senci kontrasta

(kamenje).

INTRAVENSKA I INFUZIONA

HOLECISTOHOLANGIOGRAFIJA

• Priprema pacijenta je kao za peroralnu holecistografiju

• Kontrastno sredstvo se daje i.v. u količini 20-40 ml, u toku 5-7 min. Žučni putevi se

ispunjavaju za 15-30 min, žučna kesa za 2h.

• Infuziono se daje iz već pripremljene boce od 250 ml. Trajanje infuzije je 30- 40 min.

Ovako je % vezivanja za belančevine plazme veći. Žučni putevi se prikazuju za 30-

45 min, kesica za 2 h. Infuziono davanje je pogodno kod pacijenata kod kojih je

uradjena holecistektomija.

• Ako se žučna kesica dobro prikaže, daje se holagogno sredstvo i snima nakon

njegovog dejstva.

• Može se pratiti i prelazak KS u duodenum.

INFUZIONA HOLECISTOHOLANGIOGRAFIJA

Prikazani žučni kanali Prikazani žučni kanali i ž. kesa

Obratiti pažnju na fundus kese, zašto?

PRIMARNA, PEROPERATIVNA,

INTRAOPERATIVNA HOLANGIOGRAFIJA

• Pregled se radi u toku operacije. Treba da proveri stanje i prohodnost žučnih puteva, stanje sfinktera.

• Hirurg ubrizgava 6-8 ml (10-20 ml) uroangiografskog kontrastnog sredstva direktno u holedohus, prati se izlučivanje kontrasta u duodenum, daje mogućnost da se otkriju zaostali kalkulusi, strikture, sitni intraluminalni Tu u predelu papile.

• KS se ubrizgava preko igle, malog katetera, ili, posle holecistektomije, kroz postavljen T dren.

• Nekad se prikaže i pankreatični duktus, ako ima zajednički izvodni kanal sa holedohusom.

• Pre početka operacije treba uraditi nativni snimak zbog provere pozicije i doze (u ovim je uslovima posebno važno ne pogrešiti).

Za snimanja u operacionoj sali se koriste aparati sa

C-stativom koji obezbedjuje poštovanje asepse, ali i

rotaciju oko tela za dobijanje kosih snimaka (PLK).

INTRAOPERATIVNA HOLANGIOGRAFIJA

INTRAOPERATIVNA HOLANGIOGRAFIJA

SEKUNDARNA, POSTOPERATIVNA,

HOLANGIOGRAFIJA KROZ T- DREN

• Radi se posle operacije na bilijarnom traktu, najčešće posle holecistektomije, i to 4- 10 dana od operacije.

• Kontrast se ubrizgava direktno kroz T dren koji je hirurg postavio u glavni žučni vod, ukoliko se sumnjalo na kamenčiće neotkrivene tokom operacije. Izvodni kanal drena je klemiran.

• Prvo se uradi nativan snimak, ispusti malo žuči, i onda ubacuje uroangiografsko KS, oko 10 ml. Paziti da nema mehurića vazduha u špricu sa KS, mogu imitirati kamenčiće.

• Snima se ciljano, pod kontrolom skopije.

• Kamenčići se mogu izvaditi pomoću specijalnog katetera.

PERKUTANA TRANSHEPATIČNA

HOLANGIOGRAFIJA (PTC)

• Ofanzivnija nego prethodne metode, redje se radi

• Glavna indikacija je opstruktivna žutica gde se može otkriti uzrok (kalkulus, stenoza, Tu) i omoguciti nadovezanu intervenciju (vadjenje kamena, biopsiju,postavljanje drenažnih katetera)

• Rizici: intrahepatično krvarenje, izlivanje žuči u peritonealnu duplju, pneumotoraks

• Prethodna priprema:

odredjivanje vremena

koagulacije, preventivno

antibiotici 2 dana

• Pre samog pregleda

daju se hemostazno

sredstvo, sedativ i

lokalni anestetik

• Kontraindikacije za pregled su,

pored opštih, loša hemostaza,

hepatični vaskularni tumori

• Dugačkom, elastičnom iglom

(Chiba) se direktno punktiraju

žučni vodovi kroz jetru (kroz

prostor između VII i X rebra bliže

gornjoj ivici rebra)

• Pod kontrolom skopije se igla

pomera dok naidje na dilatirane

vodove, uradi se sukcija žuči i

lagano ubrizga KS

• Igla se vadi i ciljano snima

Kamenje u distalnom holedokusu

i holedohoduodenalna fistula

Ca glave pankreasa

Sklerozirajući holangitis

ENDOSKOPSKA RETROGRADNA

HOLANGIOPANKREATOGRAFIJA (ERCP)

• Kombinacija je endoskopije i radiološkog pregleda žučnih i

pankreatičnih kanala. Dijagnostički korisna kad kanali nisu

dilatirani, i kad papila nije opstruirana

• Posle lokalne anestezije orofarinksa, endoskop se dovodi do

descedentnog duodenuma,

tj. do papile Vateri. Pacijent

leži na levom boku

• Kroz papilu se plasira

kanila preko koje se KS

ubrizgava u holedokus

i pankreatični kanal

• Pod kontrolom skopije se odmah rade snimci, jer KS za 5 min prazni kanale (normalne)

• Snima se u ležećem stavu, u AP da bi se razdvojili žučni i pankreatični kanal

• Na pregled se može nadovezati intervencija u smislu retrogradne papilotomije (RPT). Izvrši se sfinkterotomija koja omogućava spontanu evakuaciju kalkulusa, ili njihovo vadjenje

• Kod inoperabilnog malignog tumora se može obezbediti drenaža žuči

• Moguće je izvršiti ciljanu biopsiju

• Posebna kontraindikacija za pregled je postojanje pankreatične pseudociste, jer KS može izazvati zapaljenje ili rupturu ciste

ELEMENTI RTG DIJAGNOSTIKE

• Položaj (konstitucija, priraslice, pritisak spolja)

• Oblik

• Kalibar (suženje zbog kamena, skleroze, Tu, sa

proksimalnom dilatacijom)

• Kontura (glatka kod benignih promena, nazubljena,

nepravilna kod malignih)

• “Plus i minus” u senci

• Funkcija (slabije punjenje ž.kese, slabije pražnjenje,

hiper, hipo i atonija)

1

Da li je pozicija u redu???

2

3

Desni bočni dekubitus

Plivajući kamenčići