Siguran poba~aj

Siguran poba~aj:Tehni~ki i

regulatorni vodi~

za zdravstvene sisteme

Sig

uran

poba~aj:

Tehni~ki i reg

ulato

rni vo

di~

zazd

ravstvene

sisteme

World Health Organization

Geneva

U junu 1999, na posebnoj sjednici Generalne skup{tine Ujedinjenih

Naroda je razmotren i procijenjen napredak u implementaciji

Akcionog programa Me|unarodne konferencije o populaciji i razvoju

(ICPD), koja je odràna u Kairu, 1994. Na ovoj posebnoj sjednici,

vlade zemalja svijeta su opet priznale problem nestru~nog poba~aja

kao jedan od najve}ih probema zdravlja ljudi i obavezale se da smanje

potrebu za poba~ajem putem pro{irenja i pobolj{anja usluga iz

oblasti planiranja porodice. Tako|e su se sloìle da ''u okolnostima

gdje poba~aj nije u suprotnosti sa zakonom, zdravstveni sistemi bi

trebali osposobiti i opremiti one koji pruàju zdravstvene usluge i

poduzeti druge mjere da se osigura da je takav poba~aj siguran i

pristupa~an. Dodatne mjere bi se trebale preduzeti da se za{titi

zdravlje èna.

Ova publikacija je rezultat tehni~kih konsultacija, opse`nog

razmatranja dokaza i dodatnog razmatranja eksperata iz cijelog

svijeta, iz oblasti medicine, dru{tvenih nauka, prava, etike, pruànja

usluga i informacija i zdravstvene politike. Ova publikacija bi trebala

biti od koristi za mnogobrojne profesionalce u zdravstvu, kao i druge,

unutar ili van vladinih institucija, koji rade na smanjenju materinskog

mortaliteta i morbiditeta. Ona obezbje|uje sveobuhvatan pregled

mnogih akcija koje se mogu preduzeti u svrhu osiguravanja pristupa

kvalitetnim uslugama izvo|enja poba~aja, kao {to je to dozvoljeno

zakonom.


20 Avenue Appla

1211 Geneva 27, Switzerland

www.who.int/reproductive-health

Asocijacija zaseksualno ireproduktivnozdravlje

Siguran poba~aj:

Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

Objavljeno od strane Svjetske zdravstvene organizacije 2003. godinepod naslovom "Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems"

© World Health Organization 2003

Generalni direktor Svjetske zdravstvene organizacije je Asocijaciji za seksualno i reproduktivno zdravlje XY

dodijelio prava na prevo|enje edicije na Bosanski jezik i jedino je ona odgovorna za bosansku ediciju.

World Health Organization (WHO)20 Avenue Appia1211 Geneva 27

Switzerland

Asocijacija za seksualno i reproduktivno zdravlje XYK. Kapetanovi}a 17

71000 Sarajevo

Asocijacija za

seksualno i

reproduktivno

zdravlje


Geneva

2003

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 1

Priznanja

Svjetska zdravstvena organizacija sa zahvalno{}u priznaje doprinos onih koji su sara|ivali na elaboraciji publikacije, a posebno u~esnicima u Tehni~kim konsultacijama o sigurnompoba~aju Svjetske zdravstvene organizacije odrànim u @enevi u septembru 2000. godine, za njihove doprinose i naknadnu reviziju. Priprema i {tampanje publikacije i odràvanjeTehni~kih konsultacija su bili omogu}eni putem finansijskih doprinosa od strane David and Lucille Packard Foundation, the Ford Foundation, the Swedish International DevelopmentCooperation Agency i the United Kingdom Department for International Development.

World Health Organization20 Avenue Appia1211 Geneva 27SwitzerlandFax: +41 - 22 - 791 - 4171Email [email protected]: http//www.who.int/reproductive-health/

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data

Svjetska zdravstvena organizacija.Siguran poba~aj: tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene

sisteme

1. Poba~aj, izazvani - metodi 2. Poba~aj, izazvani - standardi3. Prenatalna njega - organizacija i primjena 4. Prenatalna njega - standardi 5. Materinsko blagostanje6. Zdravstvena politika 7. Smjernice I. Naslov

ISBN 92 4 159034 3 (NLM klasifikacija: WQ 440)

©World Health Organization 2003Sva prava su rezervisana. Publikacije Svjetske zdravstveneorganizacije se mogu dobiti od Marketing and Dissemination,World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27Switzerland (tel: +41 22 791 2476; faks: +41 22 791 4857;email: [email protected]). Za zahtjeve za dozvolu da sereprodukuju ili prevedu publikacije Svjetske zdravstveneorganizacije - bilo za prodaju ili nekomercijalnu distribuciju -trebalo bi se obratiti na Publications, na gore navedenoj adresi(faks: +41 22 791 4806; email: [email protected]).

Upotrijebljene oznake i prezentacije materijala iz ove publikacije ne impliciraju izraàvanje bilo kakvog mi{ljenja od strane Svjetskezdravstvene organizacije u pogledu legalnog statusa bilo kojedràve, teritorije, grada ili podru~ja grada, ili u pogleduograni~avanje njegovih granica. Ta~kama obiljeène linije namapama predstavljaju pribli`ne grani~ne linije oko kojih mo`da jo{nema potpunog dogovora.

Spominjanje odre|enih kompanija ili nekih proizvoda proizvo|a~ane povla~i za sobom da su oni reklamirani ili preporu~eni odstrane Svjetske zdravstvene organizacije u odnosu na ostale kojisu sli~ne prirode, a nisu spomenuti. Gre{ke i izostavljanja suisklju~eni, imena patentiranih proizvoda se raspoznaju po velikimslovima inicijala.

Svjetska zdravstvena organizacija ne garantuje da su informacijesadràne u ovoj publikaciji kompletne i ta~ne i ne}e biti odgovorna za bilo kakve {tete koje su nastale kao rezultat njihoveupotrebe.

Dizajn: Clarus Design, Ujedinjeno Kraljevstvo

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 2

Sadràj

Uvod

Poglavlje 1: Usluge izvo|enja sigurnog poba~aja: izazov za

javno zdravstvo

Pregled

1 Pozadina

2 Izazvani poba~aj

3 Nestru~an poba~aj

4 Siguran poba~aj

5 Legalna, politi~ka i kontekstualna razmatranja

6 Izazov - u~initi sigurne usluge dostupnim

Reference

Poglavlje 2: Klini~ka njega za ène koje podvrgnu poba~aju

Pregled

1 Njega prije poba~aja

1.1 Istorijat pacijenta

1.2 Ljekarski pregled

1.3 Laboratorijsko testiranje

1.4 Skeniranje ultrazvukom

1.5 Stanja koja su ranije postojala

1.6 Infekcije reproduktivnog trakta

1.7 Ektopi~na trudno}a

1.8 Rh-izoimunizacija

1.9 Cervikalna citologija

1.10 Informacije i savjetovanje

1.10.1 Savjetovanje o dono{enju odluka

1.10.2 Informacije o procedurama poba~aja

1.10.3 Kontraceptivne informacije i usluge

2 Metodi poba~aja

Pregled

2.1 Cervikalna priprema

2.2 Postupak sa bolom

2.2.1 Lijekovi protiv bola

2.2.2 Anestezija

2.3 Hirur{ki poba~aj

2.3.1 Vakuum aspiracija

2.3.2 Dilatacija i kiretaà

2.3.3 Dilatacija i evakuacija

2.3.4 Ostali hirur{ki metodi poba~aja koji se koriste

u kasnijoj trudno}i

2.3.5 Ispitivanje tkiva nakon hirur{kog poba~aja

2.4 Medicinski metodi poba~aja

2.4.1 Mifepriston i prostaglandin

2.4.1.1 Do 9 punih sedmica od posljednjeg

menstrualnog perioda

2.4.1.2 Od 9 do 12 punih sedmica od posljednjeg


2.4.1.3 Nakon 12 punih sedmica od posljednjeg


2.4.2 Misoprostol ili gemeprost pojedina~no

2.4.2.1 Do 12 punih sedmica od posljednjeg


2.4.2.2 Nakon 12 punih sedmica od posljednjeg


2.4.3 Ostali agensi kod medicinskog poba~aja

3Uvod

Siguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

7

10

11

12

12

14

14

16

17

20

23

23

23

24

24

24

25

25

25

26

26

26

27

27

29

29

30

30

31

31

32

32

33

33

34

35

35

36

36

38

38

38

38

39

39

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 3

2.5 Ostala pitanja vezana za za procedure poba~aja

2.5.1 Prevencija i kontrola infekcije

2.5.1.1 Pranje ruku i upotreba za{titnih barijera

2.5.1.2 î{}enje

2.5.1.3 Sigurno uklanjanje otpada kontaminiranog

tjelesnim teku}inama

2.5.1.4 Sigurno rukovanje i uklanjanje o{trih

predmeta

2.5.1.5 Sigurno ~i{}enje opreme nakon upotrebe

2.5.2 Postupak kod komplikacija poba~aja

2.5.2.1 Nepotpun poba~aj

2.5.2.2 Neuspio poba~aj

2.5.2.3 Krvarenje

2.5.2.4 Infekcija

2.5.2.5 Uterina perforacija

2.5.2.6 Komplikacije povezane sa anestezijom

2.5.2.7 Dugotrajne posljedke

3 Kontrola

3.1 Period oporavka

3.1.1 Hirur{ki metodi poba~aja

3.1.2 Medicinski metodi poba~aja

3.2 Obezbje|ivanje kontraceptivnog metoda i

savjetovanje o SPI-ama

3.3 Instrukcije za njegu nakon poba~aja

Reference

Poglavlje 3: Uspostavljanje usluga

Pregled

1 Procjena postoje}e situacije

2 Utvr|ivanje nacionalnih normi i standarda

2.1 Vrste usluga izvo|enja poba~aja i gdje se mogu

obezbijediti

2.1.1 Nivo zajednice

2.1.2 Kapaciteti primarne njege

2.1.3 Nivo podru~nih bolnica (prvo upu}ivanje)

2.1.4 Sekundarni i tercijarni referentni centri

2.2 Neophodna oprema, zalihe, lijekovi i infrastruktura

2.2.1 Propisana pravila za lijekove i ure|aje

2.3 Mehanizmi upu}ivanja

2.4 Po{tivanje èninog odlu~ivanja na osnovu dobivenih

informacija, autonomije, povjerljivosti i privatnosti, sa

fokusom na potrebe adolescenata

2.4.1 Informirano i slobodno odlu~ivanje

2.4.2 Samostalnost u odlu~ivanju

(odobrenje tre}e strane)

2.4.3 Povjerljivost

2.4.4 Privatnost

2.5 Specijalne usluge za ène koje su bile silovane

4Siguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

40

40

40

40

40

41

41

42

42

42

42

43

43

43

43

44

44

44

44

45

45

46

54

55

58

59

59

59

60

60

62

64

64

65

65

66

68

68

68

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 4

3 Osiguravanje vje{tina i kvalitetnog rada pruàoca usluga

3.1 Vje{tine i trening za pruàoca usluga

3.1.1 Programi treninga

3.2 Supervizija

3.3 Izdavanje certifikata i dozvola ustanovama i

profesionalcima u zdravstvu

4 Nadgledanje i evaluacija usluga

4.1 Nadgledanje

4.2 Evaluacija

5 Finansiranje

5.1 Tro{kovi ustanove ili zdravstvenog sistema

5.2 Kako u~initi usluge finansijski prihvatljivim za ène

Reference

Poglavlje 4: Razmatranje zakonodavstva i politike

Pregled

1 Zdravlje èna i me|unarodni ugovori

2 Zakoni i njihova implementacija

3 Razumijevanje zakonske osnove za poba~aj

3.1 Kada postoji opasnost za ìvot ène

3.2 Kada postoji opasnost za fizi~ko ili mentalno

zdravlje èna

3.3 Kada je trudno}a rezultat silovanja ili incesta

3.4 Kada postoji o{te}enje fetusa

3.5 Zbog ekonomskih i socijalnih razloga

3.6 Na zahtjev

3.7 Ograni~enje na duìnu trudno}e

3.8 Druga ograni~enja

4 Stvaranje i omogu}avanje politi~ke sredine

4.1 Ciljevi

4.2 Konstelacija usluga

4.3 Metodi poba~aja

4.4 Ko moè pruàti usluge

4.5 Naknade za usluge

4.6 Zahtjevi zdravstvenog sistema/kvalitet njege

4.7 Informisanje javnosti

5 Uklanjanje administrativnih i regulatornih barijera

Reference

Aneks 1: Ostala literatura i izvori

Aneks 2: Me|unarodni dokumenti o konsenzusu u vezi

sigurnog poba~aja

Aneks 3: Instrumenti i zalihe za manuelnu

vakuum aspiraciju

Aneks 4: Kontracepcija nakon poba~aja

69

69

70

72

73

73

73

76

76

77

77

78

82

83

83

85

85

86

86

86

87

87

87

87

87

88

88

88

88

89

89

89

90

95

96

98

102

103

5Uvod


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 5

6 Uvod


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 6

Uvod

U oktobru 2000. godine, na Milenijumskom samitu Ujedinjenih naroda, sve dràve su se sloìle o globalnomimperativu da se smanje siroma{tvo i nepravednosti. Potreba da se pobolj{a materinsko zdravlje je identifikovanakao jedan od klju~nih ciljeva milenijumskog razvoja, ciljaju}i na smanjenje nivoa materinskog mortaliteta za tri~etvrtine izme|u 1990. i 2015. godine.

Uzroci materinskih smrti su mnogobrojni. @ene umiru zbog toga {to komplikacije tokom trudno}e ili poro|ajaprolaze neopaène ili se sa njima neadekvatno postupa. One umiru od takvih bolesti kao {to je malarija, koje trud-no}a pogor{ava. Umiru zbog komplikacija koje se pojavljuju u ranoj trudno}i, ponekad ~ak i prije nego {to susvjesne da su trudne, kao {to je ektopi~na trudno}a. A umiru i zbog toga {to traè da okon~aju neèljenu trud-no}u ali im nedostaje pristup odgovaraju}im uslugama. Postizanje cilja milenijumskog razvoja pobolj{anjamaterinskog zdravlja i smanjenja materinskog mortaliteta zahtjeva akcije na svim ovim frontovima.

Unato~ dramati~no pove}anoj upotrebi kontracepcije u zadnje tri decenije, procijenjeno je da se desi 40-50 mil-iona poba~aja godi{nje, skoro pola njih u uslovima koji su nesigurni. Globalno, otprilike 13% svih materinskihsmrti je zbog komplikacija usljed nestru~nog poba~aja. Osim nekih 70.000 èna koje umru svake godine, dese-tine hiljada ih pati od dugotrajnih posljedica po zdravlje, uklju~uju}i neplodnost. âk i tamo gdje je pristup plani-ranju porodice veoma dostupan, trudno}e se pojavljuju zbog neuspje{ne kontracepcije, te{ko}a pri upotrebi,nekori{tenja ili kao rezultat incesta ili silovanja. Trudno}a moè predstavljati prijetnju ìvotu ène ili njenomfizi~kom i mentalnom zdravlju. U prepoznavanju takvih okolnosti, skoro sve zemlje u svijetu su usvojile zakonekoji dozvoljavaju prekid trudno}e pod specifi~nim uslovima. Na nekim mjestima, poba~aj je legalan samo da bi sespasio ìvot ène; na drugim, poba~aj je dozvoljen po zahtjevu ène. Zdravstveni sistemi trebaju reagovati suglas-no tome.

Uloga Svjetske zdravstvene organizacije je da razvije norme i standarde i da obezbjedi savjet zemljama ~lanicamada se oja~a kapacitet zdravstvenih sistema. Preko tri decenije Svjetska zdravstvena organizacija pomaè vladama,me|unarodnim agencijama i nevladinim organizacijama da planiraju i pruàju usluge iz oblasti materinskogzdravlja, uklju~uju}i postupanje sa komplikacijama zbog nestru~no izvedenog poba~aja i obezbje|ivanje visokok-valitetnih usluga iz oblasti planiranja porodice.

Na Specijalnoj sesiji Generalne skup{tine Ujedinjenih naroda u junu 1999. godine, vlade su se sloìle da bi "uokolnostima gdje poba~aj nije protuzakonit, zdravstveni sistemi trebali trenirati i opremiti one koji pruàjuzdravstvene usluge i poduzeti druge mjere da se osigura da je takav poba~aj siguran i dostupan. Dodatne mjerebi trebale biti poduzete da se za{titi zdravlje èna."

Ovaj dokument obezbje|uje vodi~ da ovaj dogovor postane realnost.

7Uvod


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 7

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 8

1Poglavlje

Usluge izvo|enja sigurnogpoba~aja: izazov za javno zdravstvo

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 9

· Procijenjeno je da se 46 miliona trudno}a zavr{i izazvanim poba~ajem svake godine. Zablizu 20 miliona od ovih se procjenjujeda su nestru~ni.

· Oko 13 procenata smrtnih slu~ajeva kojisu vezani za trudno}u je bilo pripisano komplikacijama zbog nestru~nog poba~aja, a vjerovatan broj je oko 67.000 smrtnih slu~ajeva godi{nje.

· U zemljama u razvoju, rizik od smrtiusljed komplikacija zbog proceduranestru~nog poba~aja je nekoliko stotinaputa ve}i od rizika kod poba~aja koji jeizveden profesionalno pod sigurnimuslovima.

· Komplikacije koje rezultiraju iz nestru~nog poba~aja doprinose ozbiljnim posljedicama pozdravlje èna kao {to je neplodnost.

· Po{to niti jedan kontraceptiv nije 100% efektivan,i dalje }e biti neèljenih trudno}a koje ène èleprekinuti izazvanim poba~ajem.

· U skoro svim dràvama zakon dozvoljava poba~ajda se spasi ìvot ène, a u ve}ini dràva poba~aj jedozvoljen da se o~uva fizi~ko i mentalno zdravljeène.

· Usluge izvo|enja sigurnog poba~aja suobezbje|ene zakonom i zato trebaju biti dostupne,izvedene od strane dobro treniranog zdravstvenogosoblja koje je potpomognuto politikama, odred-bama i infrastrukturom zdravstvenih sistema,uklju~uju}i opremu i materijal, tako da èna moèimati brz pristup ovim uslugama.

10 Poglavlje 1 - Usluge izvo|enja sigurnog poba~aja: izazov za javno zdravstvoSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

1Poglavlje Pregled

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 10

Internacionalna konferencija o populaciji i razvoju(ICPD) u Kairu 1994. godine i êtvrta svjetska kon-ferencija o ènama (FWCW) u Pekingu 1995. godinesu afirmisale ljudska prava èna u oblasti reproduk-tivnog i seksualnog zdravlja. Na konferenciji u Kairuje usagla{eno da "reproduktivna prava obuhvatajuneka ljudska prava koja su ve} priznata u nacional-nim zakonima, me|unarodnim dokumentima o ljud-skim pravima i drugim dokumentima o konsenzusu.Ova prava po~ivaju na priznavanju osnovnih pravasvih parova i pojedinaca da slobodno i odgovornoodlu~e o broju djece, razmaku izme|u njihovogra|anja i vremenu ra|anja i da imaju informaciju isredstva da postupe tako, te da imaju pravo dadosegnu najve}i standard seksualnog i reproduk-tivnog zdravlja." (Ujedinjeni narodi 1995, paragraf7.3).U Pekingu su se vlade sloìle da "ljudska prava ènauklju~uju njihovo pravo da imaju kontrolu nad i daslobodno i odgovorno odlu~uju o stvarima koje seti~u njihove seksualnosti, uklju~uju}i i seksualno ireproduktivno zdravlje, bez prisile, diskriminacije inasilja. Jednaki odnosi izme|u èna i mu{karaca ustvarima koje se ti~u seksualnih odnosa i reproduk-cije, uklju~uju}i potpuno po{tovanje integritetaosobe, iziskuju me|usobno po{tovanje, uzajamnusaglasnost i podijeljenu odgovornost za seksualnopona{anje i njegove posljedice." (Ujedinjeni narodi1996, paragraf 96).

[to se ti~e samog poba~aja, na konferenciji u Kairu,vlade svijeta su priznale nestru~an poba~aj kaoglavnu brigu javnog zdravstva i obavezale se da }esmanjiti potrebe za poba~ajem kroz pro{irene ipobolj{ane usluge planiranja porodice, u isto vrijemepriznaju}i da bi, u uslovima gdje to nije protivzakona, poba~aj trebao biti siguran (Ujedinjeni naro-di 1995, paragraf 8.25). Jednu godinu kasnije, kon-ferencija u Pekingu je afirmisala ove dogovore i,tako|e, pozvala vlade da razmisle o reviziji zakonakoji sadrè kaznene mjere protiv èna nad kojima suizvr{eni nelegalni poba~aji (Ujedinjeni narodi 1996,paragraf 106).

Pregled i procjena implementacije ICPD-a u 1999.godini (ICPD + 5) od strane Generalne skup{tineUjedinjenih naroda je dalje utana~io da "u uslovimagdje poba~aj nije protiv zakona, zdravstveni sistemibi trebali trenirati i opremiti one koji pruàjuzdravstvene usluge i poduzeti druge mjere da seosigura da je takav poba~aj siguran i dostupan.Dodatne mjere bi se trebale poduzeti da se za{titizdravlje èna." (Ujedinjeni narodi 1999, paragraf63.iii).

Godinama su Svjetska zdravstvena organizacija(WHO) i druge organizacije elaborirale smjernice zaza{titu od nestru~nog poba~aja i postupanje sa nje-govim komplikacijama (pogledajte Aneks 1). Ovajdokument obezbje|uje tehni~ki vodi~ za vlade, onekoji kreiraju politiku, menadère programa izdravstvene radnike o tome kako implementirati gorecitirani paragraf 63.iii.

11Poglavlje 1 - Usluge izvo|enja sigurnog poba~aja: izazov za javno zdravstvoSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

1 Pozadina

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 11

Od 210 miliona trudno}a koje se dese svake godine,oko 46 miliona (22 procenta) zavr{i izazvanimpoba~ajem i, globalno, vjerovatno}a je da ogromnave}ina èna ima bar jedan poba~aj do 45. godine(Allan Guttmacher Institute 1999). Tamo gdje suefektivni kontraceptivni metodi dostupni i {irokoupotrijebljeni, ukupan broj poba~aja se jako smanjuje(Bongaarts i Westhoff 2000), ali se nigdje nisusmanjili do nule zbog nekoliko razloga. Prvo, milionièna i ljudi ili nemaju pristup odgovaraju}im kontra-ceptivnim metodima ili nemaju adekvatnu informaci-ju o pomo}i da ih efektivno koriste. Drugo, niti jedankontraceptivni metod nije 100% efikasan. Tabela 1.1ilustruje ovo, koriste}i procjene izra~unate za"savr{enu upotrebu" metoda, u kojima onaj ko ihkoristi uvijek ta~no slijedi upute za upotrebu, i onekoje su izra~unate za "tipi~nu upotrebu" koje uzimajuu obzir da ljudi ne uspijevaju uvijek da koriste kon-traceptive savr{eno. Tre}e, visoki stepen nasilja nadènama, kod ku}e ili u ratu, dovodi do neèljenihtrudno}a. êtvrto, mijenjanje okolnosti, kao {to surazvod ili druge krize, moè razultirati da èljenatrudno}a postane neèljenom.

âk i da su svi korisnici kontraceptiva koristilimetode savr{eno cijelo vrijeme, opet bi bilo blizu{est miliona slu~ajnih trudno}a godi{nje. Dakle, ~ak ikod visokih nivoa upotrebe kontraceptiva }e sepojaviti neèljene trudno}e koje ène èle prekinutiizazvanim poba~ajem.

Nestru~an poba~aj je "procedura za okon~anjeneèljene trudno}e izvedena od strane osoba kojimanedostaju potrebne vje{tine ili u sredini kojojnedostaju minimalni medicinski standardi, ili se radio oboje" (Svjetska zdravstvena organizacija 1992.).Za oko 20 miliona, ili blizu pola, izazvanih poba~ajagodi{nje se procjenjuje da su nestru~ni. 95% njih sede{ava u zemljama u razvoju (Svjetska zdravstvenaorganizacija 1998.). Globalno, postoji proporcija odjednog nestru~nog poba~aja na svakih sedamuspje{nih poro|aja (Svjetska zdravstvena organi-zacija 1992.), ali u nekim regionima proporcija jemnogo ve}a. Na primjer, u Latinskoj Americi i naKaribima, postoji vi{e od jednog nestru~nogpoba~aja na svaka tri uspje{na poro|aja (Svjetskazdravstvena organizacija 1998.).


2 Izazvani poba~aj 3 Nestru~an poba~aj

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 12


Procijenjenastopa

neuspjeha(savr{ena

upotreba)¹

%

0,500,100,300,600,103,006,003,004,00

Procijenjenastopa

neuspjeha\(tipi~na

upotreba)²

%

0,50 0,15 0,30 0,805,00

14,0020,0025,0019,00

Brojkorisnika 2

u 000

201.000 41.000 26.000149.00078.00051.000

4.00026.00031.000

607.000

Brojslu~ajnihtrudno}a(savr{enaupotreba)

u 000

1.005 41 7889478

1.530240780

1.240

5.866

Brojslu~ajnihtrudno}a(tipi~na

upotreba)

u 000

1.0056278

1.1923.9007.140

8006.5005.890

26.567

Kontraceptivni metod

Sterilizacija èneSterilizacija mu{karcaInjekcioni preparatiIntrauterina sredstvaPilulaMu{ki kondomVaginalna barijeraPeriodi~na apstinencijaSuzdràvanje

Ukupno

¹ Trusselove (1998) procjene zasnovane na podacima SAD. Stope neuspjeha su izraène kao procent èna koje }e postati trudne u toku jedne godine kada koriste metod.

² United Nations Population Division (2002). Procijenjen broj èna starih od 15 do 49 godina koje su u bra~noj ili vanbra~noj zajednici.

Tabela 1.1 Procijenjene slu~ajne trudno}e kao rezultat neuspjeha upotrebe kontraceptiva {irom svijeta

(procjene za 1993.)

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 13

Oko 13 posto smrti zbog trudno}e je bilo pripisanokomplikacijama zbog nestru~nog poba~aja (Svjetskazdravstvena organizacija 1998.); kada se ovo prim-jeni na posljednju procjenu materinskih smrti {iromsvijeta (t.j. 515.000 za 1995. godinu; Svjetskazdravstvena organizacija 2001.), ovaj procent odgo-vara 67.000 smrti godi{nje. Dalje, nestru~an poba~ajje povezan sa zna~ajnim morbiditetom. Na primjer,studije indiciraju da bar jedna od pet èna koje imajunestru~an poba~aj pati od infekcije reproduktivnogtrakta kao rezultata toga. Neke su od ovih ozbiljneinfekcije, koje vode ka neplodnosti (Svjetskazdravstvena organizacija 1998.).

Tamo gdje je pristup uslugama izvo|enja poba~ajalegalno ograni~en, ili gdje zakon obezbje|uje poba~ajpo mnogim osnovama, ali usluge nisu u potpunostidostupne ili su slaboga kvaliteta, ène koje imajunovac su uprkos tome ~esto u stanju da kupe medi-cinski kompetentne usluge u privatnom sektoru. Alimnoge druge ène koje imaju neèljenu trudno}u suizloène posebnom riziku od nestru~nog poba~aja.Tu spadaju ène koje su siroma{ne, koje ìve u izoli-ranim podru~jima, koje su u ranjivim okolnostima(kao {to su izbjeglice ili interno raseljene ène) ili suadolescenti, posebno one koje nisu udate. Ove èneimaju manje pristupa informacijama i uslugama izoblasti reproduktivnog zdravlja, ~esto su veoma ran-jive na seksualnu prinudu i nasilje, mogu odga|atitraènje poba~aja i zato je vjerovatnije da se morajuosloniti na metode nestru~nog poba~aja i izvo|enjeistih od strane nevje{tih lica (Bott 2001, Gardner iBlackburn 1996, Mundigo i Indriso 1999.).

Skoro svi smrtni slu~ajevi i komplikacije usljednestru~nog poba~aja se mogu sprije~iti. Procedure itehnike za rano izazvani poba~aj su jednostavne isigurne. Kada ih izvode trenirane osobe koje obezb-je|uju zdravstvenu njegu sa odgovaraju}om opre-mom, korektnom tehnikom i sanitarnim standardi-ma, poba~aj je jedna od najsigurnijih medicinskihprocedura. U zemljama gdje ène imaju pristup sig-urnim uslugama, vjerovatno}a njihove smrti kaorezultata poba~aja izvedenog sa modernim metodimanije ve}a od jedne na stotinu hiljada procedura (AlanGuttmacher Institute 1999.). U zemljama u razvoju,rizik od smrti koja uslijedi zbog komplikacija kodprocedura nesigurnog poba~aja je nekoliko stotinaputa ve}i od poba~aja koji je profesionalno izvedenpod sigurnim uslovima (Svjetska zdravstvena organi-zacija 1998.). Pravilno obezbje|ene usluge izvo|enjasigurnog poba~aja spa{avaju ìvote èna i izbjegava-ju materijalne tro{kove tretmana komplikacija usljednestru~nog poba~aja koje se mogu sprije~iti (Fortney1981, Tshibangu i dr. 1984, Figa - Talamanca i dr.1986, Mpangile i dr. 1999.).

U skoro svim zemljama zakon dozvoljava poba~aj dase spasi ìvot ène (slika 1.1). U vi{e od tri petinezemalja poba~aj je tako|e dozvoljen da se o~uvamentalno i fizi~ko zdravlje ène a, u oko 40 postozemalja, poba~aj je dozvoljen u slu~ajevima silovanjaili incesta ili fetalnog poreme}aja. Jedna tre}ina


3 Nestru~an poba~aj nastavak 4 Siguran poba~aj

5 Legalna, politi~ka i kontekstualna razmatranja

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 14

zemalja dozvoljava poba~aj na ekonomskoj ili socijal-noj bazi, a barem jedna ~etvrtina dozvoljava poba~ajpo zahtjevu (United Nations Population Division,1999.). Tako bi zapravo sve zemlje trebale imati dos-tupne i sigurne usluge koje funkcioniraju da seobezbjedi poba~aj tamo gdje to zakon dozvoljava.

Ipak, u mnogim okolnostima gdje je ènama legalnodopu{teno da imaju poba~aj, sigurne usluge nisudostupne zbog mnogih razloga. Tu spadaju problemiu zdravstvenim sistemima kao {to su nedostataktreniranog osoblja ili njihova koncentracija u urban-im podru~jima, negativni stavovi osoblja, upotrebaneodgovaraju}ih ili zastarjelih metoda za izazvanipoba~aj, nedostatak ovla{tenja za osoblje iliustanove, nedostatak poznavanja zakona ilinedostatak primjene zakona od strane osoblja, kom-pleksni regulatorni zahtjevi ili nedostatak resursa.[ira politika i dru{tveni faktori, kao {to su regula-torni ili legalni zahtjevi; nedostatak javnih informacijao zakonu i pravima èna po zakonu; nedostatak svi-jesti o ustanovama koje obezbje|uju izvo|enjepoba~aja ili potreba za izvo|enjem poba~aja u ranoj

trudno}i; stavovi porodice; stigmatizacija i strahovi uvezi privatnosti i povjerljivosti; i primjetan kvalitetobezbje|ene njege se tako|e moraju obraditi ako seèli da sigurne i legalne usluge budu dostupne.

Zdravstveni profesionalci na svim nivoima imajueti~ke i zakonske obaveze da po{tuju prava èna.Rade}i zajedno sa ministarstvima zdravlja i pravde injihovim profesionalnim udruènjima, mogu pomo}ida se razjasne okolnosti gdje poba~aj nije protivzakona. Oni bi trebali razumjeti i primijeniti svojnacionalni zakon koji se odnosi na poba~aj i doprini-jeti razvoju propisa, politika i protokola da se osigurapristup kvalitetnim uslugama do mjere koja jeodobrena zakonom, a po{tuju}i prava èna nahuman i povjerljiv tretman. Brz pristup sigurnomranom poba~aju zna~ajno smanjuje visoke stopemaj~inskog mortaliteta i morbiditeta; on sprje~avatro{kove koji su zdravstvenim sistemima trenutnonametnuti zbog nestru~nog poba~aja; onobezbje|uje njegu za ène za koje je jasno da jo{nisu dovoljno usluène od strane programa planiran-ja porodice ili kod kojih kontracepcija nije uspjela.


Slika 1.1 Osnove na kojima je poba~aj dozvoljen - procent po zemljama

Da se spasi ìvot ène 98% Da se o~uva fizi~ko zdravlje 63%Da se o~uva mentalno zdravlje 62%Silovanje ili incest 43%Fetalni poreme}aj 39%Ekonomski ili socijalni razlozi 33%Po zahtjevu 27%

0% 100%

Izvor: United Nations Population Division, 1999.

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 15

U~initi poba~aj sigurnim i dostupnim do pune mjereod strane zakona zahtjeva trening zdravstvenogosoblja tako da je ono upu}eno u nacionalne zakonei propise kao i u tehni~ke procedure, osiguravaju}iopremu i materijal i dizajniraju}i protokole, propise ipolitike koje promoviraju pristup kvalitetnim usluga-ma izvo|enja poba~aja. Poglavlja koja slijede dajupreporuke o svemu ovome, bazirane na dostupnimdokazima i iskustvu i vo|enim principima koji sudogovoreni na ICPD, FWCW, ICPD+5 i koji susaglasne sa me|unarodnim ljudskim pravima. Uzev{ida je poba~aj legalan kod nekih indikacija u ve}inizemalja svijeta, postoji zna~ajan djelokrug rada uskoro svakoj zemlji - i razvijenoj i nerazvijenoj - da seprimjeni vodi~ iznesen u ovom dokumentu.

· Poglavlje 2, "Klini~ka njega za `ene koje se podvrgnu poba~aju", revidira klini~ke aspekte obezb-je|ivanja visokokvalitetnih usluga izvo|enjapoba~aja, uklju~uju}i dijagnozu trudno}e, obezb-je|ivanje informacija i savjetovanje, izbor i obezb-je|ivanje odgovaraju}eg metoda poba~aja i njegunakon poba~aja. Ono opisuje preporu~ene metodepoba~aja i karakteristike koje uti~u na njihovu sig-urnost, efikasnost i optimalnu upotrebu.

· Poglavlje 3, "Uspostavljanje usluga", obezbje|ujevodi~ o osnovnim elementima potrebnim da seusluge kvalitetnog, legalnog izvo|enja poba~ajau~ine funkcionalnim. Teme o kojima se diskutovalouklju~uju procjenu potreba, nacionalne norme i

standarde, elemente njege na svakom nivouzdravstvenog sistema, osiguravaju}i vje{tine onihkoji pru`aju usluge, certifikaciju i licenciranje,monitoring i evaluaciju te finansiranje.

· Poglavlje 4, "Legalna i politi~ka razmatranja",ure|uje politi~ki okvir da se osigura pristupuslugama izvo|enja sigurnog poba~aja do punemjere od strane zakona. Teme uklju~uju legalneosnove za poba~aj, stvaranje i omogu}avanje poli-ti~kog konteksta i uklanjanje nepotrebnih barijeraza njegu.

Dalji izvori i {tiva su uklju~eni u Aneks 1, na koje se~itaoci mogu uputiti za podrobnije informacije otemama diskutovanim u monografiji. Aneks 2 obezb-je|uje relevantni tekst iz me|unarodnih usagla{enihdokumenata, a Aneksi 3 i 4 obezbje|uju dalje detaljeo potrebnoj opremi odnosno kontracepciji nakonpoba~aja.


6 Izazov - u~initi sigurne usluge dostupnim

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 16

Alan Guttmacher Institute. (1999.) Sharing responsibility: women,society & abortion worldwide. New York and Washington DC, TheAlan Guttmacher Institute.

Bongaarts J i Westoff CF. (2000.) The potential role of contraception in reducing abortion. Studies in Family Planning 31:193-202.

Bott S. (2001.) Unwanted pregnancy and induced abortion amongadolescents in developing countries: findings from WHO casestudies. In: Puri CP i Van Look PFA (eds). Sexual and reproduc-tive health: recent advances, future directions. New Delhi, NewAge International (P) Limited, Volume 1, 351-366.

Figa-Talamanca I, Sinnathuray TA, Yusof K, Fong CK, Palan VT,Adeeb N, Nylander P, Onifade A, Akin A i Bertan M. (1986) Illegalabortion: an attempt to assess its costs to health services and itsincidence in the community. International Journal of HealthServices 16:375-389.

Fortney JA. (1981.) The use of hospital resources to treat incom-plete abortions: examples from Latin America. Public HealthReports 96:574-579.

Gardner R i Blackburn R. (1996.) People who move: new repro-ductive health focus. Population Reports Series J, Br.45.

Mpangile GS, Leshabari MT i Kihwele DJ. (1999.)Induced abortion in Dar es Salaam, Tanzania: the plight of adolescents. In: Mundigo Al i Indriso C. (eds). Abortion in thedeveloping world. New Delhi, Vistaar Publications for the WorldHealth Organization, strane 387-403.

Mundigo Al i Indriso C.(eds). (1999.) Abortion in the developing world. New Delhi, Vistaar Publications fro the WorldHealth Organization.

Trussell J. (1998.) Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, TrussellJ, Stewart F, Cates W Jr, Stewart GK, Guest F i Kowal D (eds).Contraceptive technology (17th revised edition). New York, ArdentMedia Inc., strane 779-844.

Tshibangu K, Ntabona B, Liselele-Bolemba L i Mbiye K. (1984.)Avortement clandestin, probleme de sante publique a Kinshasa.[Illict abortion: a public health problem in Kinshasa (Zaire)].Journal de Gynecologie, Obstetrique et Bilogie de la Reproduction(Paris) 13:759-763.

United Nations. (1995.) Report of the International Conference onPopulation and Development, Cairo, 5-13. September 1994. NewYork, United Nations. (Sales No. 95.XIII.18)

United Nations. (1996) Report of the Fourth World Conference onWomen, Beijing, 4-15.September 1995. New York, UnitedNations. (Sales No. 96.IV.13)

United Nations. (1999.) Key actions for the further implementa-tion of the Programme of Action of the International Conferenceon Population and Development. New York, United Nations. (A/S-21/5/Add.1)

United Nations Population Division. (1999.) World abortion poli-cies 1999. New York, United Nations. Population Division(ST/ESA/SER.A/178).

United Nations Population Division. (2002.) World contraceptiveuse 2001. New York, United Nations (Sales No. E02.XIII.7).

World Health Organization. (1992.) The prevention and manage-ment of unsafe abortion. Report of a Technical Working Group.Geneva, World Health Organization. (WHO/MSM/92.5)

World Health Organization. (1998.) Unsafe abortion: global andregional estimates of incidence of and mortality due to unsafeabortion with a listing of available country data. Geneva, WorldHealth Organization. (WHO/RHT/MSM/97.16)

World Health Organization. (2001.) Maternal mortality in 1995:estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva, WorldHealth Organization. (WHO/RHR/01.9)


Reference

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 17

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 18

2PoglavljeKlini~ka njega za `enekoje se podvrgnu poba~aju

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 19

Njega prije poba~aja· Odre|ivanje duìne trudno}e je kriti~ni faktor u

odabiru najpogodnijeg metoda poba~aja.Bimanuelni pelvi~ni pregled i prepoznavanje drugihsimptoma trudno}e su obi~no dovoljni.Laboratorijsko ili ultrazvu~no testiranje se mogukoristiti za potvr|ivanje.

· U podru~jima gdje prevladava anemija, mjerenjanivoa hemoglobina ili hematokrita }e omogu}itibrz odgovor u slu~aju komplikacija koje potencijal-no zahtjevaju transfuziju krvi.

· Rutinska upotreba antibiotika u vrijeme poba~ajasmanjuje postproceduralni rizik od infekcije. Ipak,ne bi trebalo odustati od poba~aja tamo gdje profi-lakti~ki antibiotici nisu dostupni.

· Potpuna, ta~na i lako razumljiva informacija o pro-ceduri i o tome {ta o~ekivati za vrijeme i nakon po-ba~aja se mora dati èni, kao i dobrovoljno savje-tovanje o opcijama koje su joj dostupne da joj sepomogne da donese odluke na osnovu informacija.

Metodi poba~aja· Preferiraju se sljede}i metodi kod ranog poba~aja

(u prvom trimestru):

- Manuelna ili elektri~na vakuum aspiracija donajvi{e 12 punih sedmica od èninog posljednjegmenstrualnog perioda;

- Medicinski metod poba~aja - kombinacijamifepristona kojeg slijedi prostaglandin kao {to jemisoprostol ili gemeprost, do najvi{e 9 punih sedmica od posljednjeg menstrualnog perioda.Misoprostol je prostaglandin od izbora u ve}iniustanova jer je jeftin i ne zahtjeva zamrzavanje.

· Dilatacija i kiretaà (D&C) bi se trebale koristitisamo tamo gdje vakuum aspiracija ili medicinskimetodi nisu dostupni.

· Za trudno}e duè od 12 punih sedmica od èninogposljednjeg menstrualnog perioda, preferiraju sesljede}i metodi:

- Dilatacija i evakuacija (D&E), koriste}i vakuumaspiraciju i klije{ta;

- Mifepriston kome slijede ponavljaju}e dozeprostaglandina kao {to je misoprostol ili geme-prost;

- Sami prostaglandini (misoprostol ili gemeprost) uponovljenim dozama.

20 Poglavlje 2 - Klini~ka njega za ène koje se podvrgnu poba~ajuSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

2Poglavlje Pregled

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 20

· Cervikalna priprema prije hirur{kog poba~aja sepreporu~uje kod trajanja trudno}e duè od 9 punihsedmica za nultiparne ène, za ène mla|e od 18godina i za sve ène sa duìnom trudno}e prekopunih 12 sedmica.

· Lijekove za tretiranje bola bi uvijek trebalo ponudi-ti. U ve}ini slu~ajeva su analgetici, lokalna anestez-ija i/ili blaga sedacija dopunjeni verbalnompodr{kom dovoljni.

· Lokalna anestezija, kao {to je lidokain injektiranoko cerviksa, bi se trebala koristiti da se ublaìnelagodnost kod èna kada je potrebna mehani~kacervikalna dilatacija za hirur{ki poba~aj. Op{taanestezija se ne preporu~uje kod poba~aja po{to jepovezana sa ve}im stopama komplikacija negolokalna anestezija.

· Trebalo bi koristiti op{ta upozorenja za kontroluinfekcije, kao i kod njege svih pacijenata u svakovrijeme, da se smanji rizik prenosa krvnih infekcijauklju~uju}i HIV.

Kontrola· Za hirur{ki poba~aj, ène mogu napustiti ustanovu

za zdravstvenu njegu ~im se osje}aju sposobnim i~im su njihovi vitalni znaci normalni.

· Za hirur{ke metode, idealno bi èna trebala imatikontrolnu posjetu 7-10 dana nakon procedure.

· Za medicinske metode poba~aja, ako poba~aj nijezavr{en prije nego napuste zdravstvenu ustanovu,ène bi se trebale vratiti nakon 10-15 dana da sepotvrdi da je poba~aj bio dovr{en.

· Prije nego {to napuste ustanovu za zdravstvenunjegu, sve bi ène trebale primiti informaciju okontracepciji i, za one koje ih èle, kontraceptive iliuputu na one koji pruàju kontraceptivne usluge.

· @ene bi trebale primiti usmene i pismene instrukci-je o tome kako da se brinu o sebi nakon {tonapuste ustanovu za zdravstvenu njegu, o tomekakvo krvarenje da o~ekuju, kako da prepoznajukomplikacije i kako da traè pomo} u vezi njih.

21Poglavlje 2 - Klini~ka njega za ène koje se podvrgnu poba~ajuSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 21

Definicije koje su upotrijebljene u ovom dokumentu

Hirur{ki metodi poba~aja- Kori{tenje transcervikalnih procedura za prekidanje

trudno}e, uklju~uju}i vakuum aspiraciju, dilatacijui kiretaù (D&C) i dilataciju i evakuaciju (D&E).

Medicinski metodi poba~aja- Kori{tenje farmakolo{kih lijekova da se prekine

trudno}a. Ponekada se koristi izraz "nehirur{kipoba~aj".

Trajanje trudno}e- Broj punih dana ili sedmica od prvog dana èninog

posljednjeg normalnog menstrualnog perioda.

Menstrualna regulacija- Rana materi~na evakuacija bez laboratorijskog ili

ultrazvu~nog potvr|ivanja trudno}e za ène kojeprijave odgo|eni menzes.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 22

Prvi koraci u obezbje|ivanju njege vezane za poba~ajsu da se utvrdi da je èna zaista trudna i, ako je tako,da se procijeni trajanje trudno}e i da se potvrdi da jetrudno}a materi~na. Rizici povezani sa izazvanimpoba~ajem, iako su mali ako se poba~aj izvede naodgovaraju}i na~in, se pove}avaju sa trajanjem trud-no}e (Grimes i Cates, 1979.). Zbog toga jeodre|ivanje duìne trudno}e kriti~ni faktor kododabira najpogodnijeg metoda poba~aja.

Svako mjesto na kome se pruàju zdravstveneusluge bi trebalo imati trenirano i kompetentnoosoblje koje uzima istorijat ène i izvodi bimanuelnipelvi~ni pregled. Zdravstveni centri koji nemajuosoblje i opremu da obezbjede izazvan poba~ajmoraju imati sposobnost da upute ènu odmah unajbliù ustanovu koja pruà usluge. Osoblje bi,tako|e, trebalo biti kompetentno da ponudi uslugesavjetovanja da bi pomoglo èni da razmisli o svojimopcijama (pogledajte sekciju 1.10.1).

Ve}ina èna po~ne da sumnja da su trudne kadamenstrualni period zakasni. @enu bi trebalo pitati oprvom danu njenog posljednjeg menstrualnog perio-da (PMP), t. j., o prvom danu krvarenja i da li jemenstruacija bila normalna. @ene mogu doìvjetiamenoreju iz razloga koji nisu vezani za trudno}u.,me|utim, moè se desiti da i neke ène koje jesutrudne ne prijave da su propustile period. Na primjer,ène koje su dojilje mogu postati trudne prije svojeprve postpartalne menstruacije. Neke ène mogu

doìvjeti nemenstrualno krvarenje u ranoj trudno}i, aovo moè biti uzrok nepostojanja ili odre|ivanjapogre{nog datuma trudno}e. Ostali simptomi kojeène obi~no prijavljuju kod rane trudno}e uklju~ujunapetost i uve}anje grudi, mu~ninu ponekad pra}enupovra}anjem, umor, promjene apetita i pove}anuu~estalost uriniranja.

Oni koji obezbje|uju zdravstvene usluge morajupotvrditi trudno}u i ocijeniti njeno trajanje putembimanuelnog pelvi~nog pregleda. Do~im su mnogizdravstveni radnici bili trenirani da procjene duìnutrudno}e da bi obezbjedili prenatalnu njegu, mnoginisu iskusni u dijagnosticiranju vrlo rane trudno}e ilita~nom procjenjivanja duìne trudno}e tokom prvo-ga trisemestra. Zbog toga je dodatni trening ~estopotreban za osoblje koje treba obezbjediti uslugeizvo|enja poba~aja (pogledajte poglavlje 3).

Znakovi trudno}e koji se mogu otkriti za vrijemebimanuelnog pelvi~nog pregleda ve} sa 6 do 8 sed-mica trudno}e uklju~uju omek{avanje cervikalnogistmusa i omek{avanje i uve}anje materice. Matericakod trudne ène koja je manja nego je o~ekivano bimogla biti zbog trudno}e koja je manje napredovalaod datuma PMP, ektopi~ne trudno}e, ili propu{tenogpoba~aja; a materica koja je ve}a nego {to se o~eki-valo moè indicirati na trudno}u koja je vi{euznapredovala nego {to je prora~unato na osnovudatuma PMP, multiple trudno}e, prisustva materi~nihfibroida, ili molarne trudno}e.


1 Njega prije poba~aja

1.1 ISTORIJAT PACIJENTA

1.2 LJEKARSKI PREGLED

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 23

Za vrijeme ljekarskog pregleda, zdravstveni radnik bi,tako|e, trebao procijeniti da li je materica anteverti-rana, retrovertirana ili je nekom drugom poloàju {tobi moglo uticati na procjenu duìne trudno}e ili kom-plikovati hirur{ki poba~aj. Oni koji obezbje|ujuusluge bi trebali biti trenirani da prepoznaju znakovespolno prenosivih infekcija (SPI) i drugih infekcijareproduktivnog trakta (IRT) kao i drugih stanja kao{to su anemija ili malarija koja mogu zahtijevatidodatne proceduralne usluge ili uputu na medicinskuskrb. U slu~ajevima gdje je primje}ena ozbiljnacervikalna patologija, ènu bi trebalo uputiti u odgo-varaju}e ustanove na dalje ispitivanje.

U ve}ini slu~ajeva, oni koji obezbje|uju usluge samozahtijevaju informaciju koju su stekli iz istorijata ènei iz ljekarskog pregleda da potvrde trudno}u i proci-jene njenu duìnu. Laboratorijsko testiranje na trud-no}u ne mora biti potrebno, osim ako tipi~ni znacitrudno}e nisu jasno prisutni i ako je onaj koji obezb-je|uje usluge nesiguran da li je èna trudna. Ipak,dobivanje ovakvih testova ne bi trebalo sprije~iti iliodgoditi uterinu evakuaciju.

Mjerenje nivoa hemoglobina ili hematokrita da seotkrije anemija u podru~jima gdje ona prevladavaomogu}ava onome ko obezbje|uje usluge da po~nesa tretmanom i bude spreman ako se pojavi krvare-nje za vrijeme ili nakon izvo|enja poba~aja.Testovi odre|ivanja AB0 i Rhesus (Rh) krvne grupebi trebali biti obezbije|eni tamo gdje je mogu}e,

posebno u centrima na ve}em nivou u koje se upu-}uje, u slu~aju komplikacija koje bi mogle zahtijevatitransfuziju krvi (pogledajte 2.5.2.3 ispod).

Skeniranje ultrazvukom nije potrebno zaobezbje|ivanje ranog poba~aja (RCOG 2000.). Tamo gdje je dostupan, ultrazvuk moè pomo}i ot-krivanje ektopi~nih trudno}a nakon oko 6 sedmicatrudno}e. Neki od onih koji obezbje|uju usluge nala-ze da je tehnologija od pomo}i prije ili za vrijemeprocedura izvo|enja poba~aja u kasnijim stadijimatrudno}e. Tamo gdje se ultrazvuk koristi, mjesta nakojima se pruàju usluge bi, ako je mogu}e, trebalaobezbjediti odvojene prostorije gdje se ène kojetraè poba~aj mogu skenirati, odvojeno od onih kojeprimaju prenatalnu njegu.

Pored potvr|ivanja i procjene trajanja trudno}e,zdravstveni radnici bi trebali dobiti pun medicinskiistorijat i procijeniti druge faktore koji mogu uticatina obezbje|ivanje poba~aja. Oni uklju~uju: poreme-}aje krvarenja, alergije na bilo kakve lijekove koji sekoriste za vrijeme izvo|enja poba~aja i informaciju obilo kakvim lijekovima koje èna uzima a koji bi mo-gli biti u interakciji sa onima koji se koriste za vrije-me procedure.

Sa klini~kog gledi{ta, prisustvo HIV infekcije kod è-ne koja se podvrgne poba~aju zahtijeva isti oprez kaoi kod drugih medicinskih/hirur{kih intervencija (po-gledajte 2.5.1 ispod). Ako se zna da je èna HIV poz-itivna, moè joj biti potrebno posebno savjetovanje(pogledajte 1.10.1).


1 Njega prije poba~aja nastavak

1.3 LABORATORIJSKO TESTIRANJE

1.4 SKENIRANJE ULTRAZVUKOM

1.5 STANJA KOJA SU RANIJE POSTOJALA

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 24

Prisustvo infekcije u donjem reproduktivnom traktuu vrijeme poba~aja je rizi~ni faktor za postprocedu-ralne IRT (Penney i dr.1998.). Zabiljeèno je da rutin-ska upotreba antibiotika u vrijeme poba~aja smanjujepostproceduralni rizik od infekcije za pola (Sawaya idr.1996.). Me|utim, tamo gdje antibiotici nisu dos-tupni za profilakti~ku upotrebu, poba~aj se moèizvesti. U bilo kom slu~aju striktno promatranje pro-cedura ~i{}enja i dezinfekcije ima osnovnu ulogu usprje~avanju postproceduralne infekcije (pogledajtesekciju 2.5.1).

Ako klini~ki znakovi indiciraju na infekciju, ènu bitrebalo odmah tretirati antibioticima, a onda sepoba~aj moè izvr{iti. Tamo gdje se laboratorijskotestiranje na IRT rutinski izvodi i ako nema vidljivihznakova infekcije, poba~aj ne bi trebalo odga|atizbog ~ekanja na rezultate testova.

Ektopi~na trudno}a moè biti prijete}a po ìvot.Znakovi koji mogu indicirati na vanmateri~nu trud-no}u uklju~uju manju veli~inu materice nego {to seo~ekuje kod procjenjene duìne trudno}e i bol udonjem dijelu abdomena, posebno ako je pra}envaginalnim krvarenjem i krvavim ta~kicama, vrtoglav-icom ili nesvjesticom, blijedilom i, kod nekih èna,adneksalnom masom. Ako se sumnja na ektopi~nutrudno}u, osnovno je odmah potvrditi dijagnozu izapo~eti tretman ili prebaciti ènu {to prije uustanovu koja ima kapacitet da potvrdi dijagnozu izapo~ne tretman (pogledajte World HealthOrganization 2000a za detalje o tretmanu).

Trebalo bi napomenuti da je teè dijagnosticiratiektopi~nu trudno}u za vrijeme i nakon medicinskihmetoda poba~aja zbog sli~nosti simptoma. Zbogtoga, ako se koriste medicinski metodi poba~aja bezprethodne potvrde da je trudno}a intrauterina i akoèna ima jak bol koji se jo{ poja~ava nakon proce-dure, trebalo bi je ispitati na ektopi~nu trudno}u.

Pasivna imunizacija svih Rh-negativnih èna sa Rh-imunoglobulinom u roku od 72 sata nakon poba~ajaje bila preporu~ena u SAD 1961. godine (Finn idr.1961.), ali ipak jo{ nema zaklju~nog dokaza opotrebi za ovom mjerom nakon poba~aja izazvanogu prvom trimestru. U ustanovama gdje se Rh-imunoglobulin rutinski obezbje|uje Rh-negativnimènama, trebalo bi ga primjeniti u vrijeme procedurepoba~aja. @enama koje koriste medicinske metodepoba~aja primjena Rh-imunoglobulina je bila pre-poru~ena u vrijeme primjene prostaglandina(Urquhart i Templeton 1990.).


1.6 INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA (IRT)

1.7 EKTOPI^NA TRUDNO]A

1.8 RH-IZOIMUNIZACIJA

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 25

Neke ustanove, tako|e, mogu ènama ponuditicervikalni bris i druge usluge iz oblasti reproduk-tivnog zdravlja. Zahtjev za poba~ajem moè biti prili-ka da se procijeni cervikalna citologija èna, posebnou mjestima sa visokom prevalencom cervikalnograka i SPI-ja. Ipak, prihvatanje takvih usluga nikadane smije biti uslov èni da se izvr{i poba~aj i oveusluge se ne traè da bi se poba~aj izvr{io na sigu-ran na~in.

Obezbje|ivanje informacija je esencijalni dio pruànjakvalitetnih usluga u vezi poba~aja. Informacije mora-ju biti potpune, ta~ne i lagane za razumjeti, te datena na~in koji po{tuje privatnost i povjerenje ène.Poglavlje 3 daje detalje o treningu i ostalim potreba-ma onih koji pruàju usluge vezano za obezbje|ivan-je informacija i savjetovanja, uklju~uju}i i eti~ke stan-darde.

1.10.1 Savjetovanje o dono{enju odlukaSavjetovanje moè biti vrlo va`no u pomaganju ènida razmisli o svojim opcijama i da osigura da onamoè donijeti odluku bez pritiska. Savjetovanje bitrebalo biti dobrovoljno, povjerljivo i obezbje|eno odstrane trenirane osobe.

Ako se èna odlu~i za poba~aj, zdravstveni radnik bitrebao objasniti sve zakonske zahtjeve da se onizvr{i. @eni bi trebalo dati onoliko vremena koliko joj

je potrebno da donese odluku, ~ak iako to zna~i kas-niji povratak na kliniku. Me|utim, trebalo bi objasnitive}u sigurnost i efektivnost ranog poba~aja.Zdravstveni radnik bi, tako|e, trebao obezbjeditiinformacije za ène koje odlu~e da iznesu trudno}udo kraja i/ili da razmisle o usvajanju, uklju~uju}iupu}ivanje u drugu odgovaraju}u ustanovu.

U nekim okolnostima èna moè biti pod pritiskomod strane svog partnera ili drugih ~lanova porodiceda izvr{i poba~aj. Neudate adolescentkinje i ènekoje su inficirane HIV-om mogu biti posebno ranjivena takav pritisak. Sve ène za koje se zna da su infi-cirane HIV-om trebaju znati za rizike od trudno}e ponjihovo vlastito zdravlje i rizike od prenosa virusa nasvoju djecu. One tako|e trebaju znati za tretmanekoji su im dostupni i za sprje~avanje prenosa nadjecu da bi donijele odluke na osnovu informacija otome da li da nastave sa trudno}om ili da je prekinu,tamo gdje je to dozvoljeno zakonom. One, tako|e,mogu zahtijevati dodatno savjetovanje (World HealthOrganization 1999.). Ako zdravstveni radnici sumnja-ju na prinudu, trebali bi razgovarati sa ènomnasamo ili je uputiti na dodatno savjetovanje. Akoosoblje zna ili sumnja da je èna bila izloèna seksu-alnom nasilju ili zloupotrebi, trebalo bi je uputiti nadruge usluge savjetovanja i tretmana koje supogodne. Menadèri bi trebali osigurati da je svoosoblje upoznato sa dostupno{}u takvih resursa uzdravstvenom sistemu i zajednici (pogledajtepoglavlje 3).


1 Njega prije poba~aja nastavak

1.9 CERVIKALNA CITOLOGIJA

1.10 INFORMACIJE I SAVJETOVANJE

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 26

1.10.2 Informacije o procedurama poba~aja

@eni minimalno moraju biti date informacije o:

· tome {ta }e biti ura|eno tokom i nakon procedure;

· tome {ta }e vjerovatno doìvjeti(npr., gr~eve kao kod menstruacije, bol i krvarenje);

· tome koliko }e procedura trajati;

· tome kakav joj je postupak sa bolom dostupan;

· rizicima i komplikacijama povezanim sa metodom;

· tome kada }e mo}i nastaviti sa svojim normalnimaktivnostima, uklju~uju}i spolni odnos; i

· nastavku pruànja njege.

Ako je izbor metoda poba~aja dostupan, oni koji ihobezbje|uju bi trebali biti trenirani da daju ènamajasne informacije o tome koji su metodi pogodni,zasnovane na duìni trudno}e, medicinskom stanjuène i potencijalnim rizi~nim faktorima.

1.10.3 Kontraceptivne informacije i uslugeObezbje|ivanje kontraceptivnih informacija i uslugaje esencijalni dio njege o poba~aju jer pomaè ènida izbjegne neèljene trudno}e u budu}nosti. Svakabi èna trebala biti informisana da se ovulacija moèvratiti ve} za oko dvije sedmice nakon poba~aja(Cameron i Baird 1988.), {to }e je izloìti riziku odtrudno}e osim ako se ne koristi efektivan kontracep-tivni metod. Trebalo bi joj dati ta~nu informaciju dajoj se pomogne u izboru najpogodnijeg kontracep-tivnog metoda da se zadovolje njene potrebe. Akoèna traì poba~aj zbog onoga za {ta ona smatra daje neuspjeh kontracepcije, onaj koji pruà usluge bitrebao diskutovati o tome da li je metod mogao bitineispravno kori{ten i kako da se ispravi njegovaupotreba, ili da li za nju moè biti pogodno da gazamjeni drugim metodom (za diskusiju o specifi~nimmetodima pogledajte sekciju 3.2 i Aneks 4). Kona~niizbor metoda, ipak, mora u~initi èna sama.

@enino prihvatanje kontraceptivnog metoda nikadane smije biti preduslov da joj se obezbjedi poba~aj.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 27


4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Preferirani metodi

Pune sedmice nakon posljednjeg menstrualnog perioda

Slika 2.1 Metodi poba~aja

Ostali metodi

Vakuum aspiracija (manuelna/elektri~na)

Dilatacija i kireta`a

Mifepriston i misoprostol (ili gemeprost)

(na ispitivanju) Mifepriston ili ponovljene doze misoprostola ili gemeprosta

Vaginalni prostaglandini (ponovljene doze)

Hipertoni~ne otopine

Intra/ekstraamnionski prostaglandini

(od strane posebno treniranog pru`aoca)

Dilatacija i evakuacija

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 28

Slika 2.1 ukratko prikazuje metode poba~aja koji sunajpogodniji u razli~itim stadijima trudno}e {to jezasnovano na uspostavljenim protokolima koji sekoriste {irom svijeta. To je vi{e indikativno negopreskriptivno u pogledu vremenskih ograni~enja. Naprimjer, ve}ina onih koji obezbje|uju usluge i koji sutrenirani moè sigurno izvr{iti vakuum aspiraciju do12 punih sedmica trudno}e, dok drugi sa specijalnimtreningom, dovoljnim iskustvom i pristupom kanila-ma koje su odgovaraju}e veli~ine mogu koristiti ovuproceduru sigurno do 15 punih sedmica (RCOG2000.).

Dostupnost sigurnih i efektivnih medicinskih metodaizazvanog poba~aja trenutno ostaje ograni~ena. Ipak,brz razvoj i teku}e istraìvanje mogu dovesti do nji-hove {ire upotrebe u bliskoj budu}nosti. Zato se oupotrebi ovih preparata diskutuje da bi se planeri imenadèri programa pripremili za njihovo eventualnouvo|enje na sistematski na~in.

Metodi do 12 punih sedmica od posljednjeg men-strualnog periodaMetodi koji se preferiraju su manuelna ili elektri~navakuum aspiracija ili medicinski metodi koriste}ikombinaciju mifepristona koga slijedi prostaglandin.Mifepriston koga slijedi prostaglandin se pokazaosigurnim i efektivnim do 9 punih sedmica trudno}e,a sigurnost i efektivnost reìma izme|u 9 i 12 punihsedmica se ispituje.

Upotreba medicinskih metoda poba~aja zahtjevapodr{ku vakuum aspiracije na licu mjesta ili uustanovi u koju se èna uputi u slu~aju neuspjelog ilinepotpunog poba~aja. Dilatacija i kiretaà (D&C) bise trebale koristiti samo tamo gdje gornji metodinisu dostupni. Menadèri u zdravstvu i kreatori poli-tike bi trebali uloìti sve mogu}e napore da zamijeneo{tru kiretaù (D&C) sa vakuum aspiracijom.

Metodi nakon 12 punih sedmica od posljednjegmenstrualnog periodaBrojne situacije pove}avaju potrebu za uslugamapoba~aja u kasnoj trudno}i i svi nivoi zdravstvenogsistema bi trebali mo}i uputiti ène u centre kojiimaju kapacitet da izvedu kasne poba~aje sigurno.Dijagnoza fetalnih abnormalnosti se obi~no nede{ava prije nego pro|e 12 sedmica trudno}e, aozbiljno kardiovaskularno oboljenje ili rak koji zahti-jeva intenzivan tretman ène, na primjer, mogu iziski-vati kasni poba~aj iz medicinskih razloga. Neke ène,posebno adolescentkinje, ne mogu lako dobiti ranunjegu ili odga|aju kori{tenje usluga. Ovo moè bitizbog èninog nedostatka znanja o stanjima kod kojihje poba~aj dozvoljen, nedostatka informacija o ilipristupa uslugama zdravstvene njege, finansijskihograni~enja, nesposobnosti da se prepoznajuznakovi trudno}e, neredovne menstruacije, po~etneambivalentnosti u pogledu izvo|enja poba~aja,zdravstvenih briga koje se javljaju nakon prvogtrimestra, konflikta u porodici ili promjene ìvotnihokolnosti koje ~ine ranije èljenu trudno}unemogu}om.


2 Metodi poba~aja

PREGLED

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 29

Medicinski metod za poba~aje koji se preferira nakon12 punih sedmica nakon posljednjeg menstrualnogperioda je mifepriston kome slijede doze prostaglan-dina koje se ponavljaju kao {to je misoprostol iligemeprost. Hirur{ki metod koji se preferira je dilat-acija i evakuacija (D&E), koriste}i aspiraciju vakuumai klije{ta.

Cervikalna priprema sa kori{tenjem osmotskih dilata-tora ili farmakolo{kih agenasa se obi~no koristi unekim zemljama prije hirur{kih poba~aja u prvomtrimestru zato {to ~ini proceduru poba~aja bròm ilak{om za izvo|enje i smanjuje pojavu uobi~ajenihtrenutnih komplikacija kod poba~aja izvedenih nakon9 punih sedmica trudno}e (World HealthOrganization 1997.). Cervikalna priprema prijehirur{kog poba~aja posebno pomaè nekim ènama,kao {to su one sa cervikalnim anomalijama iliprethodnim hirur{kim intervencijama, mladimènama i onima sa uznapredovalom trudno}om, kojeimaju ve}i rizik od cervikalne povrede ili uterine per-foracije koje mogu izazvati krvarenje (Grimes i dr.1984, Schulz i dr.1983.). Me|utim, cervikalnapreparacija ima neke mane, uklju~uju}i vanrednitro{ak i potrebno vrijeme. Zato se preporu~uje kodtrajanja trudno}e od preko 9 punih sedmica za nulti-parne ène, za ène mla|e od 18 godina i za sve ènesa trajanjem trudno}e od preko 12 punih sedmica(RCOG 2000, World Health Organization 1997.).Nedavno istraìvanje predlaè vaginalnu primjenu400 mg misoprostola 3 do 4 sata prije nego {to se

pokaè da je operacija bila efektivna (Singh idr.1998.). Oralna primjena 400 mg misoprostola 3do 4 sata prije procedure je tako|e pogodna zacervikalnu pripremu (Ngai i dr.1999.). Ostali efektivnireìmi su 200 mg mifepristona koji se uzima oralno36 sati prije procedure (World Health OrganizationTask Force on Post-ovulatorz Methods of FertilityRegulation 1994.) ili 1 mg gemeprosta primijenjenvaginalno 3 sata prije procedure (Henshaw iTempleton 1991.).

Ve}ina èna prijavljuje izvjestan stepen bola kodpoba~aja. Faktori povezani sa bolom za vrijemeizvo|enja hirur{kog poba~aja sa lokalnom anestezi-jom su bili evaluirani u nekoliko promatra~kih studi-ja. Stepen bola varira sa staro{}u ène, duìnomtrudno}e, veli~inom dilatacije i stra{ljivo{}u ène(Smith i dr.1979.). Utvr|eno je da prethodni poro|ajfaktor koji smanjuje bol (Borgatta i Nickinovich1997.). Vremenski interval manji od dvije minuteizme|u aplikacije lokalne anestezije i po~etka proce-dure, nedostatak izbora izme|u lokalne i op{teanestezije i istorijat ~este upotrebe analgetika tako|edoprinose poja~anju bola (Donati i dr.1996.).

Obezbje|ivanje adekvatnog postupka sa bolom nezahtjeva veliku investiciju u lijekove, opremu ili tren-ing. Nepotrebno zanemarivanje ovoga va`nog ele-menta pove}ava zabrinutost i nelagodnost èna iozbiljno kompromitira kvalitet njege.


2 Metodi poba~aja nastavak

2.1 CERVIKALNA PRIPREMA 2.2 POSTUPAK SA BOLOM

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 30

Vjerovatno je da savjetovanje i simpati~an tretmansmanje strahove i percepcije bola kod èna (Solo2000.). Osoba koja izvodi proceduru i ostalo prisut-no osoblje bi se trebali pona{ati prijateljski i uvjerlji-vo. Tamo gdje je to mogu}e i ako to èna èli, moètako|e biti od pomo}i za èninog muà ili partnera,~lana porodice ili prijatelja da ostanu sa njom za vri-jeme procedure. Ipak, ove pristupe ne bi trebalo pro-matrati kao zamjenu za medicinsko olak{avanje bola.

2.2.1 Lijekovi protiv bolaLijekovi za postupak sa bolom bi trebali uvijek bitiponu|eni. Tri tipa lijekova, bilo sami ili u kombinaciji,se koriste za posupak sa bolom za vrijeme poba~aja:analgetici, koji ublaàvaju osje}aj bola; trankvilajzeri,koji smanjuju zabrinutost; i anestetici, koji umrtvljujufizi~ki osje}aj. U ve}ini slu~ajeva su analgetici,lokalna anestezija i/ili blaga sedacija dopunjeni ver-balnom podr{kom dovoljni. Ve}ina ovih lijekova jerelativno jeftina.

Nenarkoti~ki analgetici uklju~eni u Model listu esen-cijalnih lijekova Svjetske zdravstvene organizacije(WHO's Model List of Essential Medicines) kao {tosu nesteroidni i antiupalni agensi su obi~no dovoljnida smanje bol povezan i sa hirur{kim i sa medicin-skim metodima poba~aja, uklju~uju}i gr~enje(Suprapto i Reed 1984, Matambo i dr.1999.).Utvr|eno je u tri nasumi~na kontrolna opita da jeparacetamol neefikasan da se ublaì postprocedural-ni bol (Cade i Ashley 1993, Hein i dr.1999, Dahl i dr.2000.).

Kod hirur{kog poba~aja, preoperativna aplikacijatrankvilajzera, kao {to je diazepam moè umanjitistrah i izazvati opu{tanje, ~ine}i proceduru lak{om iza ènu i za onoga ko je izvodi. Takvi lijekovi moguuzrokovati amneziju, koju neke ène mogu èljeti, alioni mogu tako|e izazvati pospanost i odgoditipovratak u pokretno stanje. Dopunska upotrebanarkoti~kih analgetika moè, tako|e, biti pogodna,iako mogu}nost komplikacija kao {to je respiratornadepresija zna~i da sposobnost reanimacije inarkoti~ki agensi za povrat svijesti moraju biti dos-tupni.

2.2.2 AnestezijaKada se zahtjeva mehani~ka cervikalna dilatacija zahirur{ki poba~aj, paracervikalna blokada, koriste}ilokalni anestetik kao {to je brzodjeluju}i lidokain,injektiran ispod cervikalne sluznice u "~etiri kvadran-ta" pozicije oko cerviksa, bi se trebala upotrijebiti dase olak{a nelagodnost kod èna. Prednosti upotrebelokalne radije nego op{te anestezije uklju~uju brìoporavak i ~injenicu da èna ostane svjesna te jetako sposobna da upozori onoga ko izvodi poba~ajna probleme koji se mogu pojaviti. Injektiranjelokalnog anestetika mora biti ura|eno vje{to da seizbjegne intravenozno uno{enje. Dokazalo se da jeupotreba lokalne anestezije sa vakuum aspiracijomsigurna i efektivna (Thonneau i dr.1998.).


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 31

Op{ta anestezija se ne preporu~uje kod poba~aja ipove}ava klini~ke rizike (Lawson i dr.1994, MacKay idr.1985, Osborn i dr.1990.). To je bilo povezano save}im brojem krvarenja nego kod lokalne anestezije(Grimes i Cates 1979.). Upotreba op{te anestezijepove}ava tro{kove kako zdravstvenih ustanova tako ièna, posebno zato {to praksa u nekim bolnicamanepotrebno zahtjeva od èna da kada prime op{tuanesteziju moraju tu ostati preko no}i. Ipak, nekeène preferiraju op{tu anesteziju, a njena upotreba,tako|e, moè biti preferirana iz perspektive onih kojipruàju usluge za vrijeme te{kih procedura. Bilo kojaustanova koja nudi op{tu anesteziju mora imatispecijaliziranu opremu i iskusno osoblje da je primi-jeni i da iza|e na kraj sa bilo kakvim komplikacijama.

2.3.1. Vakuum aspiracijaHirur{ka tehnika koja se preferira za poba~aj do 12punih sedmica trudno}e je vakuum aspiracija. Nekiod onih koji obezbje|uju usluge, ovisno o njihovomtreningu, iskustvu i odre|enom slu~aju, mogu koris-titi vakuum aspiraciju do 15 punih sedmica. Velikaefikasnost vakuum aspiracije je bila postignuta unekim nasumi~nim kontrolnim opitima. Zabiljeènisu procenti kompletnog poba~aja izme|u 95% i100% (Greenslade i dr.1993.). îni se da suelektri~ne i manuelne vakuumske tehnologije jednakoefektivne (Westfall i dr.1998.).Vakuum aspiracija uklju~uje evakuaciju sadràjamaterice kroz plasti~nu ili metalnu kanilu,

pri~vr{}enu na izvor vakuuma. Elektri~na vakuumaspiracija (EVA) koristi elektri~nu vakuumskupumpu. Manuelnom vakuum aspiracijom (MVA)vakuum se stvara putem plasti~nog aspratora od 60ml koji se drì u ruci i ru~no aktivira (tako|e zvanog{prica). Dostupni aspiratori su prilago|eni razli~itimveli~inama plasti~ne kanile, u rasponu od 4 dobarem 12 mm u dijametru. Neke kanile i ve}ina aspi-ratora se mogu ponovo koristiti nakon {to se o~iste idezinfikuju na visokom nivou ili steriliziraju.Mehani~ke pumpe kojima se upravlja stopalom sutako|e dostupne.

Ovisno o trajanju trudno}e, izvo|enje poba~aja savakuum aspiracijom traje 3 do 10 minuta i moè seizvesti u ambulanti, koriste}i analgetike i/ili lokalnuanesteziju. Kod vrlo rane trudno}e, kanila se moèumetnuti bez prethodne dilatacije cerviksa. Ipak,obi~no je dilatacija sa kori{tenjem mehani~kih iliosmotskih dilatatora, samih ili u kombinaciji saprostaglandinom, ili cervikalna priprema sa farmako-lo{kim agensima kao {to su mifepriston iliprostaglandin (misopristol ili gemeprost), potrebnaprije umetanja kanile.

Ve}ina èna koja ima poba~aje u prvom trimestru salokalnom anestezijom se osje}a dovoljno dobro danapusti ustanovu za zdravstvenu njegu nakon pro-matranja od oko 30 minuta u sobi za oporavak. Duìperiodi oporavka su op}enito potrebni kod poba~ajakoji su izvedeni u kasnijoj trudno}i i kada su bileupotrijebljene sedacija ili op{ta anestezija.



2.3 HIRUR[KI POBAÂJ

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 32

Vakuum aspiracija je vrlo sigurna procedura. Studijao 170.000 poba~aja u prvom trimestru koja jeura|ena u New Yorku, SAD (ve}inom putem vakuumaspiracije) je zabiljeìla da je manje od 0,1% ènadoìvjelo ozbiljne komplikacije koje zahtjevaju hospi-talizaciju (Hakim-Elahi i dr.1990.). Iako rijetko, kom-plikacije kod vakuum aspiracije mogu biti pelvi~nainfekcija, neumjereno krvarenje, povreda cerviksa,nepotpuna evakuacija, uterina perforacija, komp-likacije vezane za anesteziju i trudno}u koja je u toku(Grimes i Cates 1979.). Abdominalni gr~ ili bol ikrvarenje kao kod menstruacije su sporedni/neèljeniefekti svake procedure izvo|enja poba~aja.

2.3.2 Dilatacija i kiretaàDilatacija i kiretaà (D&C), tako|e poznata kao "o{trakiretaà", podrazumjevaju dilataciju cerviksamehani~kim dilatatorima ili farmakolo{kim agensima,a koriste}i o{tre metalne kirete da se sastruù zidovimaterice.

Dilatacija i kiretaà su manje sigurni od aspiracijevakuuma (Cates i dr. 2000.) i jako su bolniji za ène(Grimes i dr.1977.). Vakuum aspiracija je zamijenilaD&C u rutinskoj upotrebi u ve}ini industrijalizovanihzemalja, a i u mnogim drugima. Stepeni ve}ih komp-likacija kod D&C su dva do tri puta ve}i nego onikod vakuum aspiracije (Grimes i Cates 1979.).Nasumi~no kontrolisani opiti koji su poredili D&C savakuum aspiracijom su otkrili da je, do 10 sedmicanakon posljednjeg menstrualnog perioda, vakuumaspiracija brà i da uzrokuje manji gubitak krvi negoD&C (Lean i dr.1976.).

Tabela 2.1 ukratko prikazuje zahtjeve za vakuumaspiracijom i D&C. Tamo gdje se D&C trenutno prak-ticira trebalo bi uloìti sve mogu}e napore da sezamijeni sa vakuum aspiracijom, da bi se pobolj{alisigurnost i kvalitet njege. Tamo bi gdje se nudeusluge koje nisu vezane za poba~aj trebalo uvestivakuum aspiraciju radije nego D&C. Tamo gdje seD&C i dalje koristi, menadèri moraju osigurati da seslijede odgovaraju}i postupci vezani za bol, da jeosoblje dobro trenirano i da se pod nadzoromobu~ava da o~uva svoje vje{tine.

2.3.3 Dilatacija i evakuacijaDilatacija i evakuacija (D&E) se koriste od oko 12punih sedmica trudno}e. To je najsigurnija i najefek-tivnija hirur{ka tehnika za kasne poba~aje tamo gdjeje vje{to, iskusno osoblje dostupno (RCOG 2000.).D&E zahtjeva pripremu cerviksa sa mifepristonom,prostaglandin kao {to je misoprostol, ili membranuili sli~an hidrofili~ni dilatator; dilatiraju}i cerviks; ievakuiraju}i matericu koriste}i elektri~nu vakuumaspiraciju sa kanilom od 14-16 mm dijametra iklije{tima. Ovisno o trajanju trudno}e, za adekvatnudilataciju moè biti potrebno od dva sata do cijelogdana. Mnogi od onih koji pruàju usluge su utvrdilida je upotreba ultrazvuka od pomo}i za vrijeme pro-cedura D&E, ali to nije bitno.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 33

Nasumi~ni kontrolirani opit koji poredi D&E saintraamnionskim ukapavanjem starijeg prostaglandi-na PGF2a je otkrio da je D&E brà, sigurnija i prih-vatljivija barem za vrijeme oko 18 sedmica trudno}e(Grimes i dr.1980.). D&E nije bila pore|ena sa novi-jim medicinskim metodima kao {to su mifepriston saponovljenim dozama misoprostola. Ako oni kojiobezbje|uju usluge nemaju adekvatan trening podnadzorom niti dovoljan broj slu~ajeva da odrì nji-hove vje{tine za D&E, onda bi se trebali koristitimedicinski metodi.

Procedura D&E se obi~no moè izvesti samo saparacervikalnom blokadom i blagom analgezijom, tese procedura tako moè izvesti u ambulanti. Ipak,ustanove koje nude ovu proceduru bi trebale bitiopremljene i imati trenirano osoblje da primjenisedaciju koja odràva svijest ili duboku sedaciju, ako

je potrebno. Op{ta anestezija se ne zahtjeva i moèpove}ati rizik (pogledajte 2.2.2 gore). Izvo|enje pro-cedure D&E obi~no traje ne duè od 30 minuta.Klini~ko osoblje i ène koje se podvrgnu proceduri bitrebali o~ekivati vi{e postoperativnog iscjetka,uklju~uju}i i krvarenje, nego kod poba~aja u prvomtrimestru. Osoblje bi, tako|e, trebalo biti trenirano daobezbjedi specijalizovano savjetovanje za pacijentesa poba~ajem u drugom trimestru.

2.3.4 Ostali hirur{ki metodi poba~aja koji se koriste u kasnoj trudno}i

Ve}e operacije se ne bi trebale koristiti kao primarnimetodi poba~aja. Histerotomija nema ulogu u savre-menoj praksi izvo|enja poba~aja zbog svog mor-biditeta, mortaliteta, a tro{ak je bitno ve}i nego kodD&E ili kod medicinskih metoda poba~aja. Sli~notome, histeroktomija se ne bi trebala koristiti osimkod èna sa stanjima koja bi garantovala operacijuneovisno.



Lokacija

Postupak sa bolom

Nivo onoga koji obezbje|uje usluge

Soba za pregled, sala za op{te oper-ativne zahvate ili obstetri~ka/gineko-lo{ka operaciona sala

Blaga sedacija, analgezija i/ili lokalnaanestezija

Ginekolog, trenirani ljekar ljekarop{te praksa, trenirani obezbje|iva~usluga srednjeg nivoa

Sala za op{te operativne zahvateobstetri~ka/ginekolo{ka operacionasala

Jaka ili blaga sedacija, analgezija i/ili lokalna anestezija

Ginekolog, trenirani ljekar op{teprakse

Karakteristike Vakuum aspiracija Dilatacija i kiretaà

Tabela 2.1 Zahtjevi za vakuum aspiracijom i dilatacijom i kiretaòm

Adaptirano od Greenslade i dr. 1993.

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 34

2.3.5 Ispitivanje tkiva nakon hirur{kog poba~aja

Nakon hirur{kih metoda poba~aja, trenutno ispitivan-je produkata koncepcije je va`no da se isklju~imogu}nost ektopi~ne trudno}e. Sa manuelnomvakuum aspiracijom, nakon oko 6 punih sedmicatrudno}e, oni koji obezbje|uju usluge a koji su treni-rani obi~no mogu vizuelno identifikovati produktekoncepcije, naro~ito horionske resice. Ako aspirat nesadrì o~ekivane produkte koncepcije, trebalo bi sesumnjati na ektopi~nu trudno}u i èna bi se trebalapodvrgnuti daljoj evaluaciji, o ~emu je diskutovanoranije (pogledajte 1.7). Uz to, oni koji obezbje|ujuusluge trebaju biti oprezni zbog pojava koje upu}ujuna molarnu trudno}u. Ako sadràji aspirata ne podu-daraju sa o~ekivanom duìnom trudno}e, zdravstveniradnici bi trebali razmotriti mogu}nost nepotpunogpoba~aja. Rutinska analiza produkata koncepcije odstrane patolo{ke laboratorije nije esencijalna.

Dokazano je da su medicinski metodi poba~aja sig-urni i efektivni (Ashok i dr.1998a, Peyron i dr.1993,Schaff i dr.1999, Spitz i dr.1998, Trussell i Ellertson1999, Urquhart i dr.1997, Winikoff i dr.1997.).Reìmi koji se naj{ire upotrebljavaju se oslanjaju naantiprogestagen, mifepriston, koji se veè na recep-tore progesterona, inhibiraju}i djelovanje proges-terona i tako se upli}u u nastavak trudno}e. Reìmitretmana iziskuju po~etnu dozu mifepristona koju sli-jedi primjena analognog sintetskog prostaglandina,koji poja~ava kontrakcije materice i pomaè izbaci-vanje produkata koncepcije (Swahn i Bygdeman1988.).

Efekti medicinskih metoda poba~aja su sli~ni onimavezanim za spontani poba~aj i uklju~uju gr~enje iproduèno krvarenje koje li~i na menstrualno.Krvarenje se javlja prosje~no za devet dana, ali moètrajati i do 45 dana u rijetkim slu~ajevima (Creinin iAubeny 1999.). Neèljeni efekti uklju~uju mu~ninu,povra}anje i proljev. Stanja koja nalaù oprez saupotrebom mifepristona i prostaglandina uklju~ujuhroni~ne ili akutne adrenalne slabosti ili slabostijetre, poreme}aje krvarenja, intenzivno pu{enje ialergije na bilo kakve lijekove koji se koriste.Mifepriston nije efektivan tretman za ektopi~nu trud-no}u; sumnja na ektopi~nu trudno}u zahtjeva daljeispitivanje i, ako se potvrdi, hitan tretman (pogledajteWorld Health Organization 2000a za specifi~nostitretmana).

Dokazalo se da su medicinski metodi poba~aja prih-vatljivi i u nekim ustanovama sa slabim resursima(Elul i dr.1999, Ngoc i dr.1999.). Me|utim, lijekovisu, posebno mifepriston, trenutno dostupni u samonekoliko zemalja u razvoju. Ovo se moè promijenitiu narednim godinama, a menadèri programa bi tre-bali biti svjesni onoga {to bi bilo potrebno da semedicinski metodi poba~aja uvedu u zdravstveneusluge.


2.4 MEDICINSKI METODI POBAÂJA

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 35

2.4.1 Mifepriston i prostaglandin

2.4.1.1 Do 9 punih sedmica od posljednjeg menstrualnog perioda

Dokazano je da je mifepriston sa misoprostolom iligemeprostom visokoefikasan, siguran i prihvatljivkod ranih poba~aja u prvom trimestru (RCOG2000.). Zabiljeèno je da stepen efikasnosti ide i do98% (Trussell i Ellertson 1999.). Pribli`no }e 2 do5% èna tretiranih reìmima sa mifepristonom imisoprostolom zahtjevati hirur{ku intervenciju da se

rije{i nepotpuni poba~aj, okon~a postoje}a trudno}aili kontrolira krvarenje (World Health OrganizationTask Force on Post-ovulatory Methods on FertilityRegulation 2000.).

Originalni protokoli za upotrebu mifepristona su pre-poru~ivali oralnu dozu od 600 mg mifepristonakome slijedi 1 mg vaginalnog gemeprosta nakon 36-48 sati. Me|utim, neke su studije utvrdile da je 200mg mifepristona doza od izbora po{to je isto efektiv-na kao i 600 mg (Mc Kinley i dr.1993; World HealthOrganization Task Force on Post-ovulatory Methods


200 mg mifepristona kome nakon 36-48 sati slijedi

1,0 µg vaginalnog gemeprosta

ili

800 µg vaginalnog misoprostola

ili

400 µg oralnog misoprostola do 7 punih sedmica

200 mg mifepristona kome nakon 36-48 sati slijedi

1 mg vaginalnog gemeprosta (ponavlja se svakih 6 satido maksimuma od 4 doze, a ako je potrebno ili svaka 3sata do 4 dodatne doze)

ili

400 µg misoprostola oralno svaka 3 sata sve do 5 doza

ili

800 µg vaginalnog misoprostola kome slijedi 400 µgoralnog misoprostola svaka 3 sata sve do maksimuma od4 doze

µg = mikrogramimg = miligrami

Do 9 punih sedmica nakon PMP Nakon 12 punih sedmica od PMP

Tabela 2.2 Uobi~ajeno kori{teni reìmi mifepristona plus prostaglandin

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 36

of Fertility Regulation 1993), a smanjuje tro{kove.Misoprostol, prostaglandin za kojeg se tako|epokazalo da je efektivan (RCOG 2000.), je znatno jef-tiniji od gemeprosta i ne zahtjeva zamrzavanje. Zatoje to prostaglandin od izbora u ve}ini zemalja. Oralnadoza od 200 mg mifepristona kojoj slijedi 800 mgmisoprostola primijenjenog vaginalno predstavljaefikasan reìm (RCOG 2000.). Pokazalo se da jevaginalni misoprostol efektivniji i da se bolje podnosinego misoprostol dat oralno (El-Refaey i dr.1995.).Oralna doza od 400 mg misoprostola je efektivna do7 punih sedmica trudno}e (World HealthOrganization Task Force on Post-ovulatory Methodsof Fertility Regulation 2000.).

Ve}ina protokola zahtjeva da ène uzimaju i mifepris-ton i prostaglandin pod klini~kim nadzorom,uklju~uju}i drugu posjetu ustanovi za zdravstvenunjegu dva dana nakon primanja mifepristona da bi seuzeo prostaglandin. @ene mogu napustiti ustanovuuskoro nakon uzimanja mifepristona, nakon {to imse saop{ti da o~ekuju krvarenje i mogu}e izbacivanjeprodukata koncepcije i kako da prepoznaju komp-likacije, te koga da kontaktiraju ako bi se one pojav-ile. Osoblje bi trebalo biti dostupno svih 24 sata daodgovori na takve situacije.

Nakon primjene prostaglandina kod druge posjete,standardni metod promatranja je 4-6 sati, za vrijemekojeg }e do 90% èna izbaciti produkte koncepcije.Neke ène mogu zahtjevati lijekove protiv gr~eva zavrijeme ovog perioda (pogledajte 2.2.1 gore).Otprilike 10% èna koje ne pobace za vrijeme perio-da promatranja bi se trebalo vratiti u ustanovu zazdravstvenu njegu oko 2 sedmice kasnije da sepotvrdi da je poba~aj bio dovr{en.

Protokoli koji dozvoljavaju èni da napuste ustanovuodmah nakon primjene prostaglandina se pozivajuna obja{njenje da }e ona vjerovatno izbaciti produktekoncepcije kod ku}e ili negdje drugo bez medicin-skog nadzora. U ovom slu~aju bi se èna trebalavratiti u ustanovu za zdravstvenu njegu za oko dvijesedmice kasnije da se potvrdi da je poba~aj potpunputem tjelesnog pregleda ili laboratorijskog testa.

Neki istraìva~i smatraju da je druga posjeta ustanovizbog prostaglandina nepotrebna i predlaù da seènama dozvoli da prostaglandin uzmu kod ku}e(Schaff i dr.1997.). Ovaj se pristup u posljednje vri-jeme koristio u zajednicama u Tunisu i Vijetnamu iutvrdilo se da je prihvatljiv za mnoge ène (Elul i dr.2001.). Ipak, sigurnost i podesnost ovoga pristupana razli~itim mjestima je jo{ uvijek stvar koju trebaispitati.

U slu~aju nepotpunog ili neuspjelog poba~aja, zaht-jeva se hirur{ki poba~aj. Svaka ustanova koja pruàmedicinske metode poba~aja mora biti sposobna daosigura vakuum aspiraciju u slu~aju da se pojavipotreba za tim. To se moè obezbjediti na licu mjestaili u dogovoru sa drugom ustanovom koja izvodivakuum aspiraciju. U svim slu~ajevima, oni kojiobezbje|uju zdravstvenu njegu moraju osigurati daèna moè dobiti takve usluge u slu~aju hitnosti.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 37

Vjerovatnije je da }e ène biti zadovoljnije sa proce-durom ako imaju realisti~na o~ekivanja. Zato im jepotrebna potpuna informacija o tome {ta se moèo~ekivati od medicinskih metoda poba~aja, i koji sunjihovi mogu}i neèljeni efekti. Zdravstveni radnici bitrebali osigurati da ène razumiju va`nost pokora-vanja protokolu, posebno ako bilo koji lijek one sameuzimaju te da znaju kako da prepoznaju komplikacijei {ta da rade u tom slu~aju.

2.4.1.2 Od 9 do 12 punih sedmica od posljednjeg menstrualnog perioda

Mifepriston i misoprostol se, tako|e, istraùjuizme|u 9 i 12 sedmica trudno}e (Ashok I dr.1998b).Po~etne pozitivne nalaze treba potvrditi da seustanove optimalni reìmi.

2.4.1.3 Nakon 12 punih sedmica poslije posljednjeg menstrualnog perioda

Reìm primjene oralnog mifepristona kome slijededoze misoprostola ili gemeprosta koje se ponavljajuje siguran i vrlo efektivan (RCOG 2000.). Za oralnudozu od 200 mg mifepristona kojoj slijedi 800 mgmisoprostola apliciranog vaginalno 36-48 sati kasni-je i daljih 400 mg oralnih doza misoprostola svaka trisata, do maksimuma od ~etiri doze, je utvr|eno da jeefektivna u 97% slu~ajeva (El Refaey i Templeton1995.). Oralna doza od 400 mg misoprostola svaka3 sata sve do 5 doza nakon 200 mg mifepristona se,tako|e, uspje{no koristila (Ngai i dr. 2000.).Vaginalno aplicirana doza od 1 mg gemeprosta kojase koristi nakon 200 mg mifepristona i koja se, akoje potrebno, ponavlja svakih 6 sati sve do ~etiri doze

se, tako|e, moè efektivno koristiti (Ho i dr.1996.).Tretman sa gemeprostom bi se mogao nastaviti sa 1mg gemeprosta svaka 3 sata do 4 dodatne doze akoje potrebno (Gemzell-Danielsson i Ostlund 2000,Tang i dr. 2001.).

2.4.2 Misoprostol ili gemeprost pojedina~no2.4.2.1 Do 12 punih sedmica od posljednjeg

menstrualnog periodaSam misoprostol se, tako|e, prou~avao u pogleduefektivnosti i sigurnosti. Iako nisu bile izvedene kom-parativne studije, dostupni podaci sugeriraju da jeefektivnost misoprostola kao samog manja, proce-dura traje duè, bolnija je i sa ja~im gastrointestinal-nim neèljenim efektima nego kod kombinovanogreìma sa mifepristonom (Bugalho i dr. 2000.).

Zato {to je lijek svuda dostupan i ima nisku cijnu ipo{to je na nekim mjestima zabiljeèno da njegova{ira upotreba doprinosi smanjenju komplikacijausljed nestru~nog poba~aja (Costa i Vessy 1993.),razvoj optimalnog reìma tretmana misoprostola kaosamog se trenutno istraùje (Blanchard i dr. 2000.).

Postoje zabrinutosti zbog posljedica od trudno}akoje su u toku kod upotrebe samog misoprostola(Fonseca i dr.1991, Gonzalez i dr.1998, Schonhofer1991, Orioli i Castilla 2000). Dalje istraìvanje jepotrebno da se evaluira mogu}a teratogenost miso-prostola.



book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 38

2.4.2.2 Nakon 12 punih sedmica od posljednjeg menstrualnog perioda

Utvr|eno je da je misoprostol do 84% efektivan uizazivanju poba~aja u roku od 24 sata saraznovrsnim dozama primijenjenim oralno ili vaginal-no (Dickinson i dr. 1998, Wong i dr. 1996.), iako nijetako brz kao kada se koristi u kombinaciji samifepristonom. Dalje istraìvanje je potrebno da seidentifikuje optimalni reìm za upotrebu samogmisoprostola kod trudno}a duìh od 12 sedmica.

Vaginalna aplikacija gemeprosta je zabiljeèna kodprekida trudno}e u drugom trimestru u nekim zeml-jama. Preporu~ena doza je 1 mg koja se daje svaka 3sata sve do 5 puta za vrijeme prvoga dana i ponavljase sljede}eg dana ukoliko je potrebno. Kod ovakvogtretmana 80% i 95% èna }e pobaciti u roku od 24,odnosno 48 sati (Thong i dr. 1992.).

2.4.3 Ostali agensi kod medicinskog poba~ajaMetotreksat, koji je citotoksi~an preparat koji sekoristi za tretman raka, reumatskog artritisa, psori-jaze i nekih drugih stanja, se koristio u kombinacijisa misoprostolom kao medicinski metod za ranipoba~aj (sve do 7 punih sedmica od PMP) u nekimzemljama gdje mifepriston nije bio dostupan. Premanedavno izvr{enom nasumi~nom kontrolisanomopitu postignut je uspjeh od 92% sa 50 mgmetotreksata kome je slijedilo 800 mg intravaginalnoapliciranog misoprostola 6 ili 7 dana kasnije. Procentuspjeha petnaestog dana je bio 83% (Creinin 2000.).Me|utim, WHO Toxicology Panel nije preporu~ioupotrebu metotreksata za izazivanje poba~aja naosnovu zabrinutosti zbog teratogenosti(UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programmeof Research, Development and Research Training in

Human Reproduction 1997.). Iako su pravi rizici jo{nepoznati, zabiljeèni su defekti na udovima i abnor-malnosti na lobanji i licu kod trudno}a koje su senastavile nakon neuspjelih poku{aja da se izazovepoba~aj sa metotreksatom (Powell i Ekert 1971,Diniz i dr. 1978, Feldkamp i Carey 1993.). Zato sepreporu~uje da se kod usluga kod kojih se èleuvesti medicinski metodi poba~aja koriste mifepris-ton i misoprostol, a ne metotreksat.

Ostali agensi se koriste da se stimuli{u kontrakcijematerice i izazove poba~aj od 12 punih sedmicanakon posljednjeg menstrualnog perioda. Ovdjespada intraamnionska injekcija hipertoni~ne soli ilihiperosmotska urea; intra i ekstraamnionska primje-na etakridina; parenteralna, inatraamnionska iliekstraamnionska primjena analoga prostaglandina; iintravenska ili intramuskularna primjena oksitocina(World Health Organization 1997.). Ve}ina ovihmetoda i na~ina primjene su, ipak, nasilne i manjesigurne nego noviji medicinski metodi.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 39

2.5.1 Prevencija i kontrola infekcijePo{to procedure poba~aja i njega uklju~uju kontaktsa krvi i drugim tjelesnim teku}inama, svo klini~ko ipomo}no osoblje u svim ustanovama koje obez-bje|uju ove usluge bi trebalo razumjeti i primijenitiop{te mjere opreza zbog prevencije i kontrole infek-cije, u cilju sopstvene i za{tite svojih pacijenata.

Op{te mjere opreza su jednostavni standardi praksekontrole infekcije koje se trebaju koristiti kod njegesvih pacijenata, u svako doba, da se smanji rizik pre-nosa krvnih infekcija. Ovdje spadaju: pranje ruku sa-punom i vodom prije i nakon svih procedura; upo-treba za{titnih barijera kao {to su rukavice, odje}a,kecelje, maske, za{titne nao~ale za direktan kontaktsa krvi i drugim tjelesnim teku}inama; sigurno uk-lanjanje otpadaka kontaminiranih sa krvi ili drugimtjelesnim teku}inama; odgovaraju}e rukovanje sauprljanim rubljem; pa`ljivo rukovanje i uklanjanjeo{trih predmeta; i odgovaraju}a dezinfekcija instru-menata i ostale kontaminirane opreme (World HealthOrganization 2001.).

2.5.1.1 Pranje ruku i upotreba za{titnih barijeraSvo bi osoblje trebalo temeljito oprati svoje ruke pri-je nego {to do|e u kontakt sa ènom i odmah nakonbilo kakvog kontakta sa krvi, tjelesnim teku}inama ilimembranama sluznice. Sterilne rukavice ili rukavicekoje su dezinfikovane na visokom stepenu bi se tre-bale nositi i zamijeniti izme|u kontakata sa razli~itim

klijentima i izme|u vaginalnih (ili rektalnih) pregledakod iste ène. Trebalo bi napomenuti da upotrebapomo}nog materijala kao {to su sterilne natika~e ne~ini bitnu razliku vezano za stepen infekcije do~impove}ava tro{kove.

2.5.1.2 î{}enjeDeterdènti i vru}a voda su dovoljni za rutinsko~i{}enje podova, kreveta, toaleta, zidova i gumomzategnutih plahti. Nakon izljevanja tjelesnih teku}ina,trebalo bi obu}i te{ke gumene rukavice i ukloniti tje-lesnu te~nost {to je vi{e mogu}e sa apsorbentnimmaterijalom. Zatim se ovo moè odbaciti u nepropu-sni kontejner, te kasnije i spaliti ili zakopati u dubokujamu. Podru~je gdje se izlila teku}ina bi trebalo bitio~i{}eno sa dezinficijensom na bazi hlora i onda upotpunosti oprano sa vru}im sapunom i vodom.

Sa svim zaprljanim rubljem bi se trebalo rukovati {toje manje mogu}e, staviti ga u vre}e na mjestu gdjese skupi i ne sortirati ili ispirati u podru~jima gdje sezbrinjavaju pacijenti. Ako je mogu}e, rublje sa veli-kim koli~inama tjelesne teku}ine bi trebalo trans-portovati u nepropusnim vre}ama. Ako nepropusnevre}e nisu dostupne, rublje bi trebalo zamotati takoda su prljavi dijelovi unutra i sa njim rukovati pa`ljivoi u rukavicama.

2.5.1.3 Sigurno uklanjanje otpada kontaminiranog tjelesnim teku}inama

^vrsti otpad koji je kontaminiran sa krvi, tjelesnimteku}inama, laboratorijskim uzorcima ili tjelesnimtkivom bi trebalo staviti u nepropusne kontejnere ispaliti ili zakopati u jamu duboku 2 metra, barem 10metara daleko od izvora vode. Te~ni otpad kao {to jekrv ili tjelesna teku}ina bi trebalo izliti u kanal koji je



2.5 OSTALA PITANJA VEZANA ZA PROCEDURE POBAÂJA

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 40

povezan sa adekvatno tretiranim odvodnim kanalomili otpadnom jamom.

2.5.1.4 Sigurno rukovanje i uklanjanje o{trih predmeta

Najve}i hazard od prenosa HIV-a na mjestima gdjese pruà zdravstvena njega je putem probadanja ko-è sa kontaminiranim iglama ili o{trim predmetima.Ovo se, tako|e, odnosi i na hepatitis B. Ve}ina pov-reda o{trim predmetima koje povla~e za sobom ta-kav prenos je putem dubokih povreda sa iglama.Takve povrede se ~esto dese kada se ponovo stavljapoklopac na igle, kada se igle ~iste, kada se uklanjajuili neadekvatno odbacuju. Iako po-novno stavljanjepoklopca na iglu treba izbjegavati kadgod je mogu}e,ono je nekada potrebno. Kad je ovo slu~aj, trebalo biupotrijebiti metod sakupljanja sa jednom rukom.Kontejneri za odlaganje materijala koji su otporni naprobijanje moraju biti dostupni i brzo pristupa~niradi uklanjanja o{trih predmeta. Oni mogu biti spal-jeni u zatvorenoj pe}i za spaljivanje sme}a ilizakopani u duboku jamu. Dodatne mjere opreza dase sprije~e povrede o{trim predmetima uklju~ujuno{enje rukavica, postojanje odgovaraju}-eg izvorasvjetla prilikom tretiranja èna, postavljanje kontejn-era za o{tre predmete direktno na mjesto upotrebe,nikada ne bacati o{tre predmete u svakodnevniotpad i dràti ih izvan doma{aja djece. Kadgod jemogu}e, za vrijeme za{ivanja bi trebalo koristitidrà~e za igle.

2.5.1.5 Sigurno ~i{}enje opreme nakon upotrebeOdmah nakon upotrebe, sve hirur{ke instrumentekoji se ponovo mogu koristiti a koji su se upotrijebilikod izvo|enja poba~aja bi trebalo poslati na ~i{}enjei sterilizaciju. Tamo gdje centralne usluge za ovo nisu

dostupne ili na mjestima gdje su izvori oskudni, pre-poru~uju se sljede}e procedure.

Najva`niji korak da se osigura kona~na dekontami-nacija instrumenata je fizi~ko ~i{}enje. Instrumentebi trebalo odmah oprati sapunom pod teku}omvodom. Zatim bi svi instrumenti trebali biti sterilizo-vani ili dezinfikovani sa dezinficijensom visokog ste-pena. Sterilizacija ubija sve mikroorganizme,uklju~uju}i i bakterijske endospore kao {to su onekoje uzrokuju tetanus i gasnu gangrenu. Ovo senajbolje postiè sa parom pod pritiskom (20 minutana 121oC i pod pritiskom od 103,5-140 kPa) iligasom (etilen oksid) (Sopwith i dr. 2001.).

Dezinfekciju na visokom stepenu bi trebalo izvr{itipotapanjem instrumenata u otopinu hipohloritnog-bjelila (petominutni kontakt na 20-25oC sarazblaènim hipohloritom (pH = 7-8) u koncentrecijiod 5000 ppm dostupnog hlora) ili svjeì glutaralal-dehid (petosatni kontakt na 20-25oC sa 2%-tnimaktiviranim alkalnim preparatom (pH = 7,5-9))(Sopwith i dr. 2001.). Dezinfekcija visokog stepenauni{tava sve mikroorganizme uklju~uju}i i virus hep-atitisa B i HIV-a, ali ne ubija pouzdano bakterijskeendospore. Upotrebom fenola ili antiseptika se ne}eposti}i dezinfekcija visokog stepena. Instrumenti semoraju isprati sterilnom vodom nakon dezinfekcije.

Plasti~ni instrumenti, kao {to je ve}ina trenutno dos-tupnih {prica za vakuum aspiraciju i kanila, se nemogu izloìti velikoj toploti u cilju sterilizacije jer }epuknuti i otopiti se. Osim ako ne postoje specifi~neinstrukcije suprotno tome, trebali bi se koristiti hlad-ni metodi dezinfekcije kao {to je gore opisano.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 41

Zdravstveni radnici bi uvijek trebali slijediti uputstvaza upotrebu svih predmeta koji se dezinfikuju da seosigura da koriste odgovaraju}i oblik dezinfekcije.

2.5.2 Postupak kod komplikacija poba~ajaKada poba~aj izvodi odgovaraju}i trenirano osoblje,komplikacije su rijetke. Ipak, svako bi mjesto nakome se pruàju usluge na svakom nivouzdravstvenog sistema trebalo biti opremljeno i posje-dovati osoblje trenirano da prepozna komplikacije ibrzu njegu ili uputi ène na drugu ustanovu, 24 satadnevno (World Health Organization 1994.). Ustanovei vje{tine koje se zahtjevaju kod postupka kod komp-likacija poba~aja su sli~ne onima potrebnim za njeguèna koje su pobacile.

2.5.2.1 Nepotpun poba~ajNepotpun poba~aj nije uobi~ajen kod vakuumaspiracije kada je poba~aj izvela vje{ta osoba. On jeuobi~ajeniji kod medicinskih metoda poba~aja.Znakovi i simptomi uklju~uju vaginalno krvarenje,abdominalni bol i znakove infekcije. Tako|e, trebalobi posumnjati, nakon vizuelnog pregleda, ako setkivo aspirirano za vrijeme izvo|enja hirur{kogpoba~aja ne podudara sa procijenjenim trajanjemtrudno}e. Osoblje u svakoj ustanovi za zdravstvenunjegu bi trebalo biti trenirano i opremljeno da tretiranepotpun poba~aj putem ponovne evakuacijematerice sa vakuum aspiracijom, obra}aju}i pa`njuna mogu}e krvarenje ili infekciju.

2.5.2.2 Neuspio poba~ajNeuspio poba~aj se moè desiti kod èna koje su sepodvrgle ili hirur{kim ili medicinskim metodimapoba~aja. Ako se, kod kontrolne posjete nakon {to jebila izvedena bilo koja od ove dvije procedure, trud-no}a nastavi, prekid trudno}e zahtjeva vakuumaspiraciju ili D&E kod trudno}a u drugom trimestru.

2.5.2.3 KrvarenjeKrvarenje moè biti rezultat zadrànih produkata kon-cepcije, traumatske povrede ili o{te}enja cerviksa ili,rje|e, perforacije uterusa. Ovisno o uzroku, odgo-varaju}i tretman moè uklju~ivati ponovnu evakuaci-ju materice i primjenu uterotoni~nih lijekova da sezaustavi krvarenje, intravenoznu zamjenu te~nosti i,u ozbiljnim slu~ajevima, transfuziju krvi, laparoskopi-ju ili eksplorativnu laparotomiju. Zbog male inci-dence krvarenja kod upotrebe vakuum aspiracije, nepreporu~uje se da se oksitocini koriste rutinski, iakomogu biti potrebni kod D&E. Prolongirano krvarenjekoje li~i na menstrualno je o~ekivani efekt kod medi-cinskih metoda poba~aja. Rijetko je takvo krvarenjetoliko te{ko da predstavlja hitan slu~aj. Ipak, nasvakom mjestu gdje se pruàju usluge mora posto-jati mogu}nost da se ène koje krvare stabilizuju itretiraju ili upute u drugu ustanovu {to brè jemogu}e.



book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 42

2.5.2.4 InfekcijaInfekcija se rijetko pojavljuje nakon ispravno izve-denog poba~aja. Uobi~ajeni simptomi uklju~ujugroznicu ili osje}aj hladno}e, smrdljiv vaginalni ilicervikalni iscjedak, abdominalni ili karli~ni bol,produèno vaginalno krvarenje ili krvave ta~kice,napetost materice i/ili pove}an broj bijelih krvnih}elija. Kada je infekcija dijagnosticirana, osobljezdravstvene njege bi trebalo primijeniti antibiotike i,ako su zadràni produkti koncepcije vjerovatan uzrokinfekcije, ponovo evakuisati matericu. @enama sajakim infekcijama moè biti potrebna hospitalizacija.Kao {to je diskutovano u sekciji 1.6 gore, utvr|enoje da profilakti~ko propisivanje antibiotika za ènekoje se podvrgnu hirur{kom poba~aju smanjuje rizikod infekcije nakon poba~aja (Sawaya i dr.1996.) i dabi ga tamo gdje je to mogu}e trebalo obezbijediti.

2.5.2.5 Uterina perforacijaObi~no uterina perforacija prolazi neotkrivena i sani-ra se bez potrebe za intevencijom. Studija o vi{e od700 èna koje su se podvrgle istovremenompoba~aju u prvom trimestru i laparoskopskoj steril-izaciji je utvrdila da su 12 od 14 uterinih perforacijabile tako male da ne bi bile primije}ene da se nijeizvr{ila laparoskopija (Kaali i dr.1989.). Tamo gdje sesumnja na uterinu perforaciju, promatranje i antibi-otici mogu biti sve {to je potrebno. Tamo gdje jedostupna, laparoskopija je metod izbora za pretragu.Ako laparoskopski pregled i/ili status pacijentapove}avaju bilo kakvu sumnju na o{te}enjeunutra{njih organa, krvnih sudova ili drugih struktu-ra, laparotomija moè biti potrebna da se sanirajuo{te}enja tkiva.

2.5.2.6 Komplikacije povezane sa anestezijomLokalna anestezija je sigurnija od op{te, i za vakuumaspiraciju u prvom trimestru i za dilataciju ievakuaciju u drugom trimestru (Osborn i dr.1990,MacKay i dr.1985.). Tamo gdje se koristi op{taanestezija, osoblje mora biti vje{to u postupcimastabilizacije konvulzija i poreme}aja kardiorespira-torne funkcije. Narkoti~ni agensi za povrat svijesti bitrebali uvijek biti odmah dostupni.

2.5.2.7 Dugotrajne posljediceVelika ve}ina èna kojima je ispravno izvr{en izazvanipoba~aj ne}e patiti od nikakvih dugotrajnih efekatana svoje op{te ili reproduktivno zdravlje. Izuzetak jemali broj èna koje imaju ozbiljne komplikacijepoba~aja (World Health Organization 1997.).

Istraìvanje pokazuje da nema povezanosti izme|usigurno izazvanog poba~aja u prvom trimestru inepovoljnih posljedica kod narednih trudno}a(Hogue i dr.1999.). Jasni epidemiolo{ki podacipokazuju da nema pove}anog rizika od raka dojke zaène koje se podvrgnu poba~aju u prvom trimestru(Melbye i dr. 1997.). Prema opse`nom pregledu(Dagg 1991.), negativne psiholo{ke posljedice sepojave kod vrlo malog broja èna i izgleda da pred-stavljaju nastavak stanja koja su ranije postojala.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 43

3.1.1 Hirur{ki metodi poba~ajaZa vrijeme perioda promatranja koji slijedi nakonpoba~aja izvedenog hirur{kim sredstvima, osoblje biènama trebalo ponuditi udobnost i podr{ku, te nad-gledati njihov oporavak. Zdravstveni radnici bi trebalivoditi posebne zabilje{ke kada ène prijave bol,po{to bol moè biti uzrokovan uterinom perforaci-jom ili akutnom hematometrom - krv koja ispunimatericu - koji se mogu tretirati izazivanjemmateri~nih kontrakcija sa ergometri~nim sredstvima.Zato je va`no, posebno kod kasnih poba~aja,potvrditi veli~inu materice bimanuelno kroz abdomi-nalni zid. U odsustvu komplikacija ve}ina èna moènapustiti ustanovu za zdravstvenu njegu ~im seosjete sposobnim i ~im su njihovi vitalni znakovinormalni. Nakon poba~aja koji su izvedeni u kasnijojtrudno}i i nakon jake sedacije ili op{te anestezije,periodi oporavka mogu biti duì i ène mogu zahtije-vati bliè promatranje.

Idealno, èna koja se podvrgla hirur{kom poba~ajubi trebala imati kontrolnu posjetu kod treniranogprakti~ara 7-10 dana nakon procedure, da se proci-jeni op{te zdravlje.

3.1.2 Medicinski metodi poba~ajaKao {to je ranije opisano, protokoli tretmana za med-icinske metode poba~aja koji se koriste sve do 9punih sedmica trudno}e op}enito zahtijevaju da èneostanu pod klini~kom prismotrom 4-6 sedmicanakon uzimanja prostaglandina. Oni koji pruàjuusluge bi trebali pregledati sve sanitarne ulo{ke iposude za nu`du koje se nalaze pored kreveta kojesu kori{tene za vrijeme perioda prismotre da semaksimalno iskoristi prilika da se potvrdi poba~aj uovom vremenu.

@enama kojima potpun poba~aj nije potvr|en u tovrijeme, onima koje uzimaju prostaglandin kod ku}eili onima koje su napustile ustanovu ubrzo nakonprimjene prostaglandina bi trebalo isplanirati povrat-nu posjetu za 10-15 dana da se potvrdi da je poba~ajdovr{en, da nema infekcije i da se druge komplikaci-je nisu pojavile. U ve}ini slu~ajeva }e potpunipoba~aj biti potvr|en prilikom ove posjete. Ako ne,ène se mogu odlu~iti da se podvrgnu vakuumaspiraciji, ali to nije klini~ki neophodno za njih osimako ljekarski pregled, klini~ki simptomi ili laboratori-jski test ne upute na to da se trudno}a i dalje razvija.

U pogledu ve}eg rizika od krvarenja i nepotpunogpoba~aja povezanih sa procedurama koje se poduz-mu nakon 12 punih sedmica trudno}e, sve bi ène uovim slu~ajevima trebale ostati na promatranju svedok se i placenta i fetus ne istisnu.


3 Kontrola

3.1 PERIOD OPORAVKA

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 44

Osoblje bi trebalo osigurati da ène prime informaci-ju i savjetovanje o kontracepciji nakon poba~aja,uklju~uju}i hitnu kontracepciju, prije nego napusteustanovu za zdravstvenu njegu.

O svim metodima kontracepcije, uklju~uju}i intraute-rina sredstva i hormonalne kontraceptive, se moèrazmatrati u vezi upotrebe nakon poba~aja, sve dotledok se posve}uje pa`nja profilu zdravlja svake ène iograni~enjima vezanim za neke metode (pogledajteAneks 4). Dijafragma i cervikalna kapa se ne bi tre-bali koristiti do oko 6 sedmica nakon poba~aja udrugom trimestru, a postoji ve}i rizik od izbacivanjaintrauterinih sredstava ako se umetnu u vrijemepoba~aja u drugom trimestru (Stanwood i dr.2001.). Sa nekim prirodnim metodima planiranjaporodice bi se trebalo po~eti tek tri ciklusa nakonpoba~aja (World Health Organization 2000b).Posebna pa`nja bi trebala biti poklonjena u slu~ajevi-ma gdje ène zahtijevaju sterilizaciju da osiguraju dana njihov izbor ne uti~e kriti~na priroda momenta ida izbjegnu kasnije àljenje.

Mjesta na kojima se pruàju usluge izvo|enjapoba~aja bi trebala imati mogu}nost da obezbijedenajvi{e metoda ako se èna odlu~i za jedan metod.Ako se kontraceptiv koji je èna odabrala ne moèobezbijediti (npr., sterilizacija se rijetko nudi na pri-marnom nivou njege), èni bi trebala biti data infor-macija o tome gdje i kako ga moè dobiti i trebao bijoj biti ponu|en privremeni metod. Sve ène bi tre-bale biti informisane o hitnoj kontracepciji, a trebalo

bi razmotriti da li da se ona obezbijedi ènama kojeizaberu da ne po~nu sa upotrebom rutinskog kontra-ceptivnog metoda odmah.

Oni koji obezbje|uju usluge bi trebali diskutovati osprje~avanju SPI-ja, uklju~uju}i HIV, i zna~ajuupotrebe kondoma sa svim ènama bez obzira na tokoji je kontraceptivni metod izabran. Informacije osprje~avanju infekcija bi trebale biti posebnonagla{ene za ljude koji su izloèni pove}anom riziku iu podru~jima u kojima se zna da postoji velikaprevalenca HIV-a. Mogu se ponuditi dobrovoljnotestiranje i savjetovanje ili uputa u druge ustanoveradi testiranja i savjetovanja o HIV-u. Trebalo bi pro-movisati dvostruku za{titu ili upotrebu metoda zaza{titu i od trudno}e i od SPI-ja.

@ene koje se podvrgnu poba~aju bi trebale primitijasne, jednostavne, usmene ili pisane instrukcije otome kako da se brinu za sebe nakon {to napusteustanovu za zdravstvenu njegu, uklju~uju}i i to kakoda prepoznaju komplikacije koje zahtijevaju medicin-sku pa`nju. Dok ~ekaju da se medicinski izazvanpoba~aj dovr{i, ène bi trebale biti u mogu}nosti dakontaktiraju lije~nika ili drugog zdravstvenog radnikakoji moè odgovoriti na pitanja i obezbijeditipodr{ku.


3.3 INSTRUKCIJE ZA NJEGU NAKON POBAÂJA

3.2 OBEZBJE\IVANJE KONTRACEPTIVNOG METODA I SAVJETOVANJE O SPI-ama

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 45

Nakon hirur{kog poba~aja ène mogu doìvjeti blagokrvarenje nalik menstrualnom ili krvave ta~kice zanekoliko sedmica. @ene bi trebalo informisati da sekod medicinskih metoda poba~aja moè o~ekivatikrvarenje sli~no ili teè nego kod te{kog menstru-alnog perioda. Simptomi koji nalaù klini~ku pa`njuuklju~uju prekomjerno krvarenje, groznicu koja trajevi{e od jednoga dana i karli~ni bol. Mu~nina, kojuponekad prati povra}anje, op}enito splasne u rokuod 24 sata nakon poba~aja izvedenog hirur{kimmetodima. Osoblje bi trebalo savjetovati ène dao~ekuju gr~enje, koje obi~no mogu dovoljno ublaìtisa analgeticima koji se ne propisuju. Informacije oprepoznavanju komplikacija i o tome kako da zatraèpomo} u vezi njih bi trebale biti u~injene dostupnimu ilustrovanom obliku za ène koje ne mogu ~itati.

Nakon poba~aja u prvom trimestru, ve}ina èna semoè vratiti svojim uobi~ajenim aktivnostima iodgovornostima za nekoliko sati ili dana.

Kontrolna posjeta je za onoga koji obezbje|ujeusluge prilika da razgovara sa ènama o njihovimiskustvima, ukoliko je potrebno. Na primjer, ènekoje su imale poba~aj iz medicinskih razloga ilinakon silovanja mogu imati potrebu da govore osvom osje}aju izgubljenosti ili podvojenosti ili moguèljeti dodatno savjetovanje.

Ashok PW, Penney GC, Flett GMM i Templeton A. (1998a)An effective regimen for earlz medical abortion: a report of 2000consecutive cases. Human Reproduction 13:2962-2965.

Ashok PW, Flett GM i Templeton A. (1998b) Termination of preg-nancy at 9-13 weeks' amenorrhoea with mifepristone and miso-prostol. Lancet 352:542-543.

Blanchard K, Winikoff B, Coyaji K i Ngoc NTN (2000.) Misoprostolalone: a new method of medical abortion? Journal of theAmerican Medical Women's Association 55:189-190.

Borgatta L i Nickinovich D. (1997.) Pain during early abortion.Journal of Reproductive Medicine 42:287-293.

Breitbart V. (2000.) Counselling for medical abortion. AmericanJournal of Obstetrics and Gynecology 183(Suppl 2):S26-S33.

Bugalho A, Mocumbi S, Faundes A i David E. (2000.) Terminationof pregnancies <6 weeks gestation with a single dose of 800 mgof vaginal misoprostol. Contraception 61:47-50.

Cade L. I Ashley J. (1993.) Prophylactic paracetamol for analgesiaafter vaginal termination of pregnancy. Anaesthesia & IntensiveCare 21: 93:96.

Cameron IT i Baird DT. (1988.) The return to ovulation followingearly abortion: a comparison between vacuum aspiration andprostaglandin. Acta Endocrinologica (Copenhagen) 118: 161-167.

Cates W, Grimes DA i Schultz KF. (2000.) Abortion surveillance atCDC: creating public health light out of political heat. AmericanJournal of Preventive Medicine 19(Suppl 1):12-17.


3 Kontrola nastavak Reference

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 46

Costa SH i Vessy MP. (1993.) Misoprostol and illegal abortion inRio de Janeiro, Brazil. Lancet 341:1258-1261.

Crenin MD. (2000.) Randomized comparison of efficacy, accept-ability and cost of medical versus surgical abortion. Contraception62: 117-124.

Crenin MD i Aubeny E. (1999.) Medical abortion in early pregnan-cy. In Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes D i StubblefieldPG (eds). A clinician's guide to medical and surgical abortion.New York, Churchill Livingstone, strane 91-106.

Dagg PKB. (1991.) The psychological sequelae of therapeuticabortion - denied and completed. American Journal of Psychiatry148:578-585.

Dahl V, Fjellanger F i Raeder JC. (2000.) No effect of preoperativeparacetamol and codeine suppositories for pain after terminationof pregnancies in general anaesthesia. European Journal of Pain4:211-215.

Dickinson JE, Godfrey M i Evans SF. (1998.) Efficacy of intravagi-nal misoprostol in second-trimester pregnancy termination: a ran-domized controlled trial. Journal of Maternal-Fetal Medicine7:115-119.

Diniz EM, Corradini HB, Ramos JL i Brock R. (1978.) Efietossobre o concepto do metotrexato (ametopterina) administrado amae. Apresentacao de caso. Revista do Hospital das Clinicas;Faculdade de Medicine a Universidade de Sao Paulo 33:286-290.

Donatti S, Medda E, Proietti L, Spinelli A, Subrizi D i GrandolfoME. (1996.) Reducing pain of first trimester abortion under localanaesthesia. European Journal of Obstetrics & Gynecology andReproductive Biology 70:145-149.

El-Refaey H i Templeton A. (1995.) Induction of abortion in thesecond trimester by a combination of misoprostol and mifepris-tone: a randomized comparison between two misoprostol regi-mens. Human Reproduction 10:475-478.

El-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L i Templeton A.(1995.) Induction of abortion with mifepristone (RU486) and oralor vaginal misoprostol. New England Journal of Medicine382:983-987.

Elul B, Ellertson C, Winikoff B i Coyaji K. (1999.) Side effects ofmifepristone-misoprostol abortion versus surgical abortion. Datafrom a trial in China, Cuba and India. Contraception 59:107-114.

Elul B, Hajri S, Ngoc NN, Ellertson C, Slama CB, Pearlman E iWinikoff B. (2001.) Can women in less-developed countries use asimplified medical abortion regimen? Lancet 357:1402-1405.

Feldkamp M i Carey JC. (1993.) Clinical teratology counseling andconsultation case report: low dose methotrexate exposure in theearly weeks of pregnancy. Teratology 47:533-539.

Finn R, Clarke CA, Donohoe WTA, McConnell RB, Sheppard PM,Lehane D i Kulke W. (1961.) Experimental studies on the preven-tion of Rh haemolytic disease. British Medical Journal 1:1486-1490.

Fonseca W, Alencar AJ, Mota FS i Coelho HL. (1991.) Misoprostoland congenital malformations. Lancet 338:56.

Gemzell-Danielsson K i Ostlund E. (2000.) Termination of secondtrimester pregnancy with mifepristone and gemeprost. The clinicalexperience of 197 consecutive cases. Acta Obstetricia et

Gynecologica Scandinavica 79:702-706.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 47

Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA, Sugayama SM, Da PaJA, Huson SM i Holmes LB. (1998.) Congenital abnormalities inBrazilian children associated with misoprostol misuse in firsttrimester of pregnancy. Lancet 351:1624-1627.

Greenslade FC, Benson J, Winkler J, Henderson V, Wolf M iLeonard A. (1993.) Summary of clinical and programmatic experi-ence with manual vacuum aspiration. IPAS Advances in AbortionCare 3(2):1-4.

Grimes DA i Cates W Jr. (1979.) Compilations from legally-induced abortion: a review. Obstetrical and Gynecological Survey34:177-191.

Grimes DA, Hulka JF i McCutchen ME. (1980.) Midtrimester abor-tion by dilatation and evacuation versus intra-amniotic instillationof prostaglandin F2 alpha: a randomized clinical trial. AmericanJournal of Obstetrics and Gynecology 137:785-790.

Grimes D, Schulz KF, Cates W i Tyler CW. (1977.) The JointProgram for the Study of Abortion/CDC - a preliminary report. InHern W i Andrikopolous B (eds). Abortion in the seventies. NewYork, National Abortion Federation, strane 41-46.

Grimes DA, Schulz KF i Cates W Jr. (1984.) Prevention of uterineperforation during currettage abortion. JAMA 251:2108:2112.

Hakim-Elahi E, Tovell HM i Burnhill MS. (1990.) Compilations offirst trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstetrics &Gynecology 76:129-135.

Hein A, Jakobsson J i Ryberg G. (1999.) Paracetamol 1 g givenrectally at the end of minor gynaecological surgery is not effica-cious in reducing postoperative pain. Acta AnaesthesiologiaScandinavica 43:245:247.

Henshaw RC i Templeton AA. (1991.) Pre-operative cervicalpreparation before first trimester vacuum aspiration: a random-ized controlled comparison between gemeprost and mifepristone(RU 486). British Journal of Obstetrics and Gynaecology 98:1025-1030.

Ho PC, Chan YF, i Lau W. (1996.) Misoprostol is as effective asgemeprost in termination of second trimester pregnancy whencombined with mifepristone: a randomised comparative trial.Contraception 53:281-283.

Hogue CJ, Boardman LA, Stotland NL i Peipert JF. (1999.)Answering questions about long-term outcomes. In Paul M,Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes D i Stubblefield PG (eds) Aclinician's guide to medical and surgical abortion. Philadelphia,Churchill Livingstone, strane 217-228.

Kaali SG, Szigetvari IA i Bartfai GS (1989.) The frequency andmanagement of uterine perforations during first-trimester abor-tions. American Journal of Obstetrics and Gynecology 161:406-408.

Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB i RamickM. (1994.) Abortion mortality, United States, 1972 through 1987.American Journal of Obstetrics and Gynecology 171:1365-1372.

Lean TH, Vengadasalam D, Pachauri S i Miller ER. (1976.)A comparison of D&C and vacuum aspiration for performing firsttrimester abortion. International Jornal of Gynecology &Obstetrics 14:481-486.

MacKay HT, Schulz KF i Grimes DA (1985.) Safety of local versusgeneral anaesthesia for second trimester dilatation and evacuationabortion. Obstetrics and Gynecology 66:661-665.

Matambo J, Moodley J i Chigumadzi P. (1999.) Analgesia for ter-mination of pregnancy. South African Medical Journal 89:816.


Reference nastavak

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 48

McKinley C, Thong KJ i Baird DT. (1993.) The effect of dose ofmifepristone and gestation on the efficacy of medical abortionwith mifepristone and misoprostol. Human Reproduction 8:1502-1505

Melbye M, Wohlfahrt J, Olsen JH, Frisch M, Westergaard T,Helweg-Larsen K i Andersen PK. (1997.) Induced abortion andthe risk of breast cancer. New England Journal of Medicine336:81-85.

Ngai SW, Chan YM, Tang OS i Ho PC. (1999.) The use of miso-prostol for pre-operative cervical dilatation prior to vacuum aspi-ration: a randomized trial. Human Reproduction 8:2139-2142.

Ngai SW, Tang OS i Ho PC. (2000.) Randomized comparison ofvaginal (200 microg every 3 h) and oral (400 microg every 3 h)misoprostol when combined with mifepristone in termination ofsecond trimester pregnancy. Human Reproduction 15:2205-2208.

Ngoc NN, Winikoff B, Clark S, Ellertson C, Am KN, Hieu DT i ElulB. (1999.) Safety, efficacy and acceptability of mifepristone-miso-prostol medical abortion in Vietnam. International Family PlanningPerspectives 25:10-14 & 33.

Orioli IM i Castilla EE. (2000.) Epidemiological assessment ofmisoprostol teratogenicity. British Journal of Obstetrics andGynaecology 107:519-523.

Osborn JF, Arisi E, Spinelli A i Stazi MA. (1990.) General anaes-thesia, a risk factor for complication following induced abortion?European Journal of Epidemiology 6:416-422.

Penney GC, Thomson M, Norman J, McKenzie H, Vale L, Smith Ri Imrie M. (1998.) A randomised comparison of strategies forreducing infective complications of induced abortion. BritishJournal of Obstetrics and Gynaecology 105:599-604.

Peyron R, Aubeny E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F,Leclerc P, Ulmann A i Baulieu EE. (1993.) Early termination ofpregnancy with mifepristone (RU486) and the orally activeprostaglandin misoprostol. New England Journal of Medicine21:1509-1513.

Powell HR i Ekert H. (1971.) Methotrexate-induced congenitalmalformations. Medical Journal of Australia 2:1076-1077.

RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.(2000.) The care of women requesting induced abortion.Evidence-based guideline No.7. London, RCOG Press.

Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K i Grimes DA. (1996.)Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universalprophylaxis based on a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology87:884-890.

Schaff EA, Eisinger SH, Stadalius LS, Franks P, Gore BZ iPopperna S. (1999.) Low-dose mifepristone 200mg and vaginalmisoprostol for abortion. Contraception 59:1-6.

Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH i Franks P. (1997.) Vaginalmisoprostol administered at home after mifepristone (RU486) forabortion. Journal of Family Practice 44:353-360.

Schonhofer PS. (1991.) Brazil: misuse of misoprostol as an abor-tifacient may induce malformations. Lancet 337:1534-1535.

Schulz KF, Grimes DA i Cates W Jr. (1983.) Measures to preventcervical injury during suction curretage abortion. Lancet 1:1182-1184.

Singh K, Fong YF, Prasad RNV i Dong F. (1998.) Randomized trialto determine optimal dose of vaginal misoprostol for preabortioncervical priming. Obstetrics and Gynecology 92:795-798.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 49

Smith GM, Stubblefield PG, Chirchirillo L i McCarthy MJ. (1979.)Pain of first trimester abortion: its quantification and relationswith other variables. American Journal of Obstetrics andGynecology 133:489-498.

Solo J. (2000.) Easing the pain: pain management in the treat-ment of incomplete abortion. Reproductive Health Matters 8:45-51.

Sopwith W, Garner P, Hart A (2001.) Preventing infection fromreusable medical equipment: a systematic review of decontamina-tion procedures. Liverpool School of Tropical Medicine. Availableonline at: www.liv.ac.uk/lstm/deconreview.html.

Spitz IM, Bardin CW, Benton L i Robbins A. (1998.) Early preg-nancy termination with mifepristone and misoprostol in theUnited States. New England Journal of Medicine 338:1241-1247.

Stanwood NL, Grimes DA i Schulz KF. (2001.) Insertion of anuterine contraceptive device after induced or spontaneous abor-tion: a review of the evidence. British Journal of Obstetrics andGynaecology 108:1168-1173.

Suprapto K i Reed S. (1984.) Naproxen sodium for pain relief infirst-trimester abortion. American Journal of Obstetrics andGynecology 150:1000-1001.

Swahn ML i Bygdeman M. (1988.) The effect of antiprogestinRU486 on uterine contractility and sensitivity to prostaglandin andoxytocin. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 95:126-134.

Tang OS, Thong KJ i Baird DT. (2001.) Second trimester medicalabortion with mifepristone and gemeprost: a review of 956 cases.Contraception 64:29-32.

Thong KJ, Robertson AJ i Baird DT. (1992.) A retrospective studyof 932 second trimester terminations using gemeprost (16, 16dimethyl-trans delta 2 PGE1 methyl ester). Prostaglandins 44:65-74.

Thonneau P, Fougeyrollas B, Ducot B, Boubilley D, Dif J, LalandeM i Soulat C. (1998.) Complications of abortion performed underlocal anaesthesia. European Journal of Obstetrics & Gynecologyand Reproductive Biology 81:59-63.

Trussell J i Ellertson C. (1999.) Estimatin the efficacy of medicalabortion. Contraception 60:119-135.

UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research,Development and Research Training in Human Reproduction.(1997.) Methotrexate for the termination of early pregnancy: atoxicology review. Reporductive Health Matters 9:162-166.

Urquhart DR i Templeton AA. (1990.) Reduced risk of isoimmuni-sation in medical abortion. Lancet 335:914.

Urquhart DR, Templeton AA, Shinewi F, Chapman M, Hawkins K,McGarry J, Rodger M, Baird DT i dr. (1997.) The efficacy and tol-erance of mifepristone and prostaglandin in termination of preg-nancy of less than 63 days gestation; UK multicentre study - finalresults. Contraception 55:1-5.

Westfall JM, O'Brien-Gonzales A i Barley G. (1998.) Update onearly medical and surgical abortion. Journal of Women's Health7:991-995.

Winikoff B, Sivin I, Coyaji KJ, Cabezas E, Xiao B, Gu S, Du MK,Krishna UR, Eschen A i Ellertson C. (1997.) Safety, efficacy, andacceptability of medical abortion in China, Cuba and India: a com-parative trial of mifepristone-misoprostol versus surgical abortion.American Journal of Obstetrics and Gynecology 176:431-437.


Reference nastavak

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 50

Wong KS, Ngai CSW, Khan KS, Tang LC i Ho PC (1996.)Termination of second trimester pregnancy with gemeprost andmisoprostol: a randomized double-blind placebo-controlled trial.Contraception 54:23-25.

World Health Organization. (1994.) Clinical management of abor-tion complications: a practical guide. Geneva, World HealthOrganization. (WHO/FHE/MSM/94.1)

World Health Organization. (1997.) Medical methods for termina-tion of pregnancy. WHO Technical Report Series 871. Geneva,World Health Organization.

World Health Organization. (1999.) HIV and pregnancy: a review.Geneva, World Health Organization. (WHO/CHS/RHR/99.15)

World Health Organization. (2000a) Managing the complicationsof pregnancy and child birth: a guide for midwives and doctors.Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/00.7)

World Health Organization. (2000b) Improving access to qualitycare in family planning: medical elegibility criteria for contracep-tive methods. Second edition. Geneva, World Health Organization.(WHO/RHR/00.02)

World Health Organization. (2001.) Fact Sheet 11: HIV and theworkplace and universal precautions. Geneva, World HealthOrganization. Available online at:www.who.int/HIV_AIDS/nursemidwives/fact-sheet-11.

World Health Organization Task Force on Post-ovulatory Methodsfor Fertility Regulation. (1993.) Termination of pregnancy withreduced doses of mifepristone. British Medical Journal 307:532-537.

World Health Organization Task Force on Post-ovulatory Methodsfor Fertility Regulation. (1994.) Cervical ripening with mifepristone(RU 486) in late first trimester abortion. Contraception 50:461-475.

World Health Organization Task Force on Post-ovulatory Methodsfor Fertility Regulation. (2000.) Comparison of two doses ofmifepristone in combination with misoprostol for early medicalabortion: a randomised trial. British Journal of Obstetrics andGynaecology 107:524-530.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 51

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 52

3Poglavlje Uspostavljanje usluga

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 53

Planiranje i upravljanje slu`bama koje se bavepruànjem usluga poba~aja zahtijeva razmatranjeniza faktora koji su primjenjivi nezavisno od okolnos-ti pod kojima je poba~aj legalan, ili koji ima odgov-ornost za dono{enje odluka i/ili implementaciju uokviru zdravstvenog sistema. Oni se mogu primijeni-ti bilo u javnim, privatnim ili nevladinim slu`bama. Uve}ini slu~ajeva, minimalna prilago|avanjapostoje}ih kapaciteta, nabavka minimalne dodatneopreme, ili obezbje|ivanje osnovnog treninga moguomogu}iti pruànje usluga tamo gdje ih prije nijebilo ili mogu pobolj{ati kvalitet, sigurnost, efikasnosti kapacitet postoje}ih slu`bi. Ova prilago|avanjatreba da budu bazirana na pa`ljivom planiranju kojasadràvaju slijede}e:

· Procjena postoje}e situacije. Ovo ne treba da budedugo niti sloèno. Stavke koje se trebaju ispitatiprilikom ovakve procjene su: zakoni i propisi kojise odnose na dostupnost i pristup uslugamaizvo|enja sigurnog poba~aja; obim i nivo trenutnodostupnih usluga; kvalitet usluga koje se trenutnoobezbje|uju, uklju~uju}i procedure koje se koristeza izazvani poba~aj i postupak sa komplikacijamakod nestru~nog poba~aja; karakteristike korisnika;te pona{anja i znanje onih koji obezbje|ujuzdravstvenu njegu.

· Utvr|ivanje nacionalnih normi i standardakoji upravljaju obezbje|ivanjem kvalitetne njege uvezi poba~aja. Ove norme i standardi bi trebalipokrivati: tipove usluga vezanih za poba~aj i gdjese one mogu obezbjediti; neophodnu opremu, zali-

he, lijekove i postoje}e kapacitete; mehanizmeupu}ivanja; po{tivanje informiranog odlu~ivanjaèna, autonomiju, povjerljivost i privatnost, sanaglaskom na posebne potrebe adolescenata; iposebno obezbje|ivanje usluga za ène koje subile silovane.

· Definicija vje{tina pruàoca usluga, trening, super-vizija i proces certificiranja. Posebno se mora raz-jasniti koje su to vrste stru~njaka me|u onima kojipruàju zdravstvene usluge koji mogu izvoditipoba~aj. Ostali detalji kojise moraju elaborirati uklju~uju neophodan sadràjza plan o uslugama poba~aja, standardima super-vizije i potrebama certificiranja i licenciranja koje}e osigurati da oni koji pruàju usluge i institucijeispunjavaju neophodne kriterije za obezbje|ivanjesigurnog poba~aja.

· Pra}enje i evaluacija usluga. Ovo uklju~uje niz ruti-nskih statistika i informacija o pacijentima, upotre-bu kontrolne liste supervizora i periodi~ne poseb-ne studije.

· Finansiranje. Budèt zdravstvenih usluga bi trebaoda uklju~i tro{kove osoblja, treninga, instrumena-ta, zaliha i lijekova te temeljne tro{kove. Tako|e je potrebno razmotriti na~in na koji }e seusluge u~initi prihvatljivim za ène kojima supotrebne. Tro{kovi koji su potrebni da se uslugesigurnog poba~aja dodaju postoje}im zdravstven-im uslugama su vjerovatno skromni, povezani sakoristima za zdravlje èna.

54 Poglavlje 3 - Uspostavljanje uslugaSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

3Poglavlje Pregled

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 54

Procjena }e pomo}i da se identificira gdje je potreb-no osnovati slu`be i/ili na koji na~in se postoje}eslu`be mogu pobolj{ati. Osnovna procjena nanacionalnom, regionalnom i lokalnom nivou ne trebada bude duga ili sloèna. U ve}ini slu~ajeva, pregledpostoje}ih informacije, konsultacija sa svim relevant-nim subjektima (uklju~uju}i zvani~nike Ministarstvazdravstva, one koji pruàju usluge, ène, relevantnepredstavnike civilnog dru{tva i tehni~ke/donatorskeagencije) i promatranje pruànja usluga na razli~itimnivoima zdravstvenih usluga }e obezbijediti potrebneinformacije. Detalji o upu}ivanju na ovakve metode(tehnike brze procjene i analiza situacije) su prikazaniu Aneksu 1.

Metodologija koja je bila efikasno upotrebljavana urazli~itim zemljama je Strate{ki pristup pobolj{anjukvaliteta njege reproduktivnih zdravstvenih slu`bi(Svjetska zdravstvena organizacija 2002.). Strate{kipristup je oslonjen na stvaranje tima za procjenu kojipredstavlja {irok spektar subjekata koji sprovodeprocjenu baziranu na saznanjima sa terena o dostup-nim tehnologijama, kvalitetu usluga koje se nude ipotrebama i perspektivama èna.

Bez obzira na pristup koji se upotrebljava prilikomprocjene, zna~ajno je da se osigura da su inkorpori-rane razli~ite perspektive. Ovo pomaè da se osigurada preporuke i planovi temeljeni na procjeni budu{iroko prihva}eni i samim tim sa ve}im izgledom dabudu i implementirani. Posebno je zna~ajno da seuklju~e pogledi korisnika i potencijalnih korisnika nausluge s obzirom da su oni glavni izvor prilikom

identificiranja barijera za upotrebu usluga. Tako|e jeva`no da procjena analizira pristup uslugama repro-duktivnog zdravlja op}enito, a posebno njihov prist-up informacijama o kontracepciji i uslugama sobzirom da ovo ima uticaj na incidencu neplaniranihtrudno}a. Kada procjena uklju~uje direktno proma-tranje èna i onih koji pruàju usluge, neophodno jeobezbijediti njihov pristanak na osnovu dobivenihinformacija.

Primjeri pitanja i odgovora tokom procjene su izlis-tani ispod. Tipi~ni izvori podataka za odgovore naova pitanja }e biti spisi zdravstvenih slu`bi (lokalni inacionalni), izvje{taji Ministarstvu zdravstva, lokalnei nacionalne dru{tvene nau~ne studije o pogledimaonih koji pruàju usluge i/ili korisnika i, do nekoglimitiranog obima, demografska i zdravstvenaistraìvanja (DZI) i druga nacionalna zdravstvenaistraìvanja. Mnogo se moè prikupiti revidiranjempostoje}e literature, ali u ve}ini slu~ajeva ovakvaanaliza }e se morati upotpuniti sa informacijamabrze procjene. Sa svim ovim izvorima, va`no jenapomenuti da je slabo izvje{tavanje o poba~aju-bioon zakonit ili nezakonit, siguran ili nestru~an-op{teprisutno.

55Poglavlje 3 - Uspostavljanje uslugaSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

1 Procjena postoje}e situacije

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 55

a)Koji zakoni, politike i propisi,uklju~uju}i klini~ke propise, uti~u na dostupnost ipristup sigurnim uslugama poba~aja?

Zdravstveni profesionalci i javnost mogu pretpostavi-ti da je zakon restriktivniji nego {to zaista jeste izbog toga usluge mogu biti nedostupne ili ènamamoè nedostajati pristup koji im je zagarantovanzakonom. Ili, zdravstveni profesionalci mogu bitisvjesni zakona, ali ga ne primjenjuju u praksi zbogniza razloga. Ta~na analiza zakonskog teksta odstrane pravnih i javnih zdravstvenih eksperata i tokako se zakon primjenjuje u praksi su vaàn korak uprocesu procjene.

· Na primjer, tamo gdje zakoni i propisi zahtijevajuodobrenje tre}e strane, poput stru~ne komisijebolnice, odobrenje bra~nog druga ili certifikat oprisilnom odnosu, brza procjena }e vjerovatnootkriti ekcesivna odga|anja koja nanose {tetuzdravlju ène. Procjena moè sugeriratimogu}nosti ili pristupe nizu procedura i/ili jasnijeinformisati javnost, pravnike, sudije i doktore osituacijama kada je za ène pogodno da pristupeuslugama i kako im mogu pristupiti. Da bi seizvela ovakva promjena ponekad je potrebno vri-jeme, ali to je uspje{no izvedeno u nekim zemlja-ma (Veira Villela i de Oliveira Araujo 2000, Billings2002.).

b)Koja je incidenca zakonskog poba~aja i komplikacija kod nestru~nog poba~aja? Ko upotrebljava postoje}e usluge a ko nema pristup?

Procijeniti incidencu nestru~nog poba~aja i brojlegalnih poba~aja koji se trenutno rade moè bitite{ko, posebno u situacijama gdje je pristup legal-nom poba~aju restriktivan. U gotovo svim situacija-ma, ipak, nau~ne studije ~esto iznose podatke kojimogu pomo}i da se stvori op}enita slika situacije(Mundigo i Indiriso 1999.). Statistike zdravstvenihslu`bi mogu obezbijediti procjenu legalnih poba~aja ibroj bolni~kih prijema usljed komplikacija uzroko-vanih nestru~no izvedenim poba~ajem. Podaciistraìvanja, npr. iz DZI, mogu postojati kada je upitanju neèljena ili neplanirana trudno}a. Kada sudostupni, podaci o godinama, bra~nom i dru{tveno-ekonomskom statusu èna koje upotrebljavajulegalne usluge poba~aja i podaci o ènama koje pateod komplikacija nestru~no izvedenog poba~aja }epokazati koje ène trenutno upotrebljavaju usluge. Tipodaci se potom mogu upotrebljavati da se kreirajuprogrami.

· Npr., ako informacija o èni koja je lije~ena zbogkomplikacija uzrokovanih nestru~no izvedenimpoba~ajem pokaè da je ta èna mla|a od 25 godi-na, zakonodavci i oni koji izra|uju programe }emorati razviti strategije koje }e mladim ljudimaponuditi informacije i edukaciju o seksualnom ireproduktivnom zdravlju i o dostupnosti kontra-cepcije te uslugama izvo|enja poba~aja. Dodatneinformacije o stavovima onih koji pruàju uslugemogu sugerirati da im je potreban dodatni treningkako bi bili otvoreniji i manje osu|uju}i premamladim ljudima.


1 Procjena postoje}e situacijenastavak

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 56

c.) Gdje se trenutno obavljaju legalni poba~aji?Da li su ovi poba~aji dostupni na nivou primarne,sekundarne ili tercijarne zdravstvene za{tite? Da li seradi o privatnim, javnim ili ustanovama nevladinihorganizacija? Da li se ove usluge nude u svimdijelovima zemlje? Da li su samostalne ili integriraneu druge zdravstvene slu`be? Koliko se uslugapoba~aja obezbje|uje u svakoj od ovih vrstakapaciteta?

· Procjena moè da ukaè da su usluge primarnodostupne samo u bolnicama u urbanimpodru~jima. U ovom slu~aju, prvi prioritet moèbiti da se trenira osoblje u slu`bama nièg nivoa,posebno u ruralnim podru~jima, barem kada su upitanju procedure prvog tromjese~ja i efikasnaupu}ivanja u druge ustanove za komplikovanijeslu~ajeve.

d)Kakav je trenutni kvalitet njege kod pruànja uslu-ga izvo|enja poba~aja?

Koje procedure se upotrebljavaju da se izvedepoba~aj i kako se rje{avaju komplikacije uzrokovanenestru~nim poba~ajem u razli~itim stadijima trud-no}e? Kakav je tehni~ki kvalitet tih slu`bi? Da li jeadekvatna informacija ponu|ena ènama? Da li ènedobivaju usluge savjetovanja prije i poslije poba~aja?Da li kvalitet njege varira na razli~itim nivoimapruànja usluga ili u razli~itim dijelovima zemlje?Neke od ovih informacija mogu biti dostupne iz pro-tokola zdravstvenih slu`bi. Pregled protokola oizvr{enim uslugama }e ukazati da li su, kao stvarpropisa, standardi kvaliteta njege jasni i da li jeènama potrebno dati informacije o kontracepciji iuslugama nakon poba~aja. Brza procjena }e odreditida li praksa ispunjava standarde.

· Direktna promatranja pruànja usluga tokom proc-jene }e otkriti slab kvalitete njege poput nedostatkaneophodnih zaliha, neuspjeha u za{titi privatnostiili slabih tehni~kih vje{tina onih koji pruàjuusluge. Ovakvi nedostaci se mogu ispraviti investi-ranjem u logisti~ke sisteme ili, primjerice,pobolj{anjem treninga i supervizije.

e)Kakvi su stavovi i znanje onih koji pruàjuzdravstvenu njegu kada je u pitanju poba~aj?

Koliko je njihovo znanje o zakonima i klini~kimtehnikama kao i o tome gdje se mogu dobiti usluge?Kako njihovi odgovori odgovaraju praksama identifi-ciranim od strane tima tokom sprovo|enja brzeprocjene? Postoje}e informacije o ovim aspektima su prili~nolimitirane u ve}ini zemalja, ali je njihovo prikupljanjezna~ajno zbog toga {to su stavovi i prakse onih kojipruàju zdravstvenu njegu zna~ajne odrednice pris-tupu èna sigurnim i legalnim uslugama.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 57

· Na primjer, procjena moè otkriti da neki pruàociusluga, ili potencijalni pruàoci usluga imajuambivalentna ili negativna osje}anja kada je upitanju poba~aj, ~ak i kada je on legalan na zahtjev(Dickson-Tetteh i dr. 2000.). U ovom slu~aju, onikoji planiraju programe treba da razmotre na~ineda osiguraju da ène kojima je to potrebno moguda imaju pristup ovim uslugama.

f) Kakvo je znanje èna o poba~aju i uslugamaizvo|enja poba~aja?

Znanje i percepcije èna o uslugama i dru{tevnomkontekstu mogu tako|e da predstavljaju prepreku kaupotrebi usluga na koje imaju pravo. Studije pokazu-ju da se ène ~esto boje lo{eg tretmana, negativnihstavova muèva ili partnera ili dru{tvene osude.(Mundigo i Indiriso 1999.) {to ih sputava prilikomtraènja njege. Procjena treba, tako|e, da odredi da liène poznaju svoja prava kada je u pitanju poba~aj ikolika je cijena poba~aja kako u javnom tako u pri-vatnom sektoru.

· Na primjer, ako brza procjena pokaè da ène nevole javne usluge i da ih ne upotrebljavaju zbogniza razloga poput nedostatka privatnosti/pov-jerljivosti, straha od kritike ili utiska o lo{oj kvalitetinjege, oni koji planiraju programe i menadèritreba da poduzmu mjere koje }e pobolj{ati kvalitetnjege. Ovo bi se moglo ispraviti kroz dodatni tren-ing za one koji pruàju usluge kako bi sepobolj{ale njihove tehni~ke i interpersonalnekomunikacijske vje{tine.

g)Koji je to tro{ak za zdravstveni sistem koji je potre-ban da se obezbijedi siguran poba~aj? Koji jetro{ak potreban da se lije~e komplikacije nastaleusljed nestru~nog poba~aja?

Informacije o direktnim tro{kovima mogu biti dos-tupne putem protokola zdravstvenih slu`bi ili semogu dobiti putem brzog istraìvanja zdravstvenihusluga, javnih i privatnih. Sveobuhvatnije informacije o tro{kovima se mogudobiti kroz dublja istraìvanja. Procjene za jednugodinu u jednoj instituciji odgovaraju potrebama ini-cijalne procjene. (King i dr. 1998.). Informacije se,tako|e, mogu analizirati primjenom obrazaca zatro{kove (pogledajte Aneks 1).

· Ove informacije mogu pomo}i da se do|e doracionalnog odlu~ivanja o tome koje se uslugemogu nuditi na odre|enim nivoima zdravstvenogsistema i koji metodi se mogu primjenjivati nasvakom od nivoa.

U mnogim zemljama, pisane norme i standardi zausluge izvo|enja poba~aja ne postoje te ih je utakvim situacijama potrebno utvditi. Tamo gdje ve}postoje, potrebno ih je redovno revidirati kako bi seosigurao standard koji odraàva nove dokaze onajboljim praksama. Norme i standardi treba da budu uobli~eni kako biosigurali dostupost kvalitetnih usluga izvo|enjapoba~aja u zakonom dozvoljenim okvirima. Potrebno je postaviti kriterije za obezbje|ivanjeosnovnih elemenata kvalitetnih usluga izvo|enja


1 Procjena postoje}e situacijenastavak

2 Utvr|ivanje nacionalnih normi i standarda

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 58

poba~aja koje }e biti pruàne u javnim, privatnim inevladinim agencijama, uklju~uju}i:

· Vrste usluga izvo|enja poba~aja i gdje se onemogu obezbijediti;

· Neophodnu opremu, zalihe, lijekovi i kapacitetinfrastrukture;

· Mehanizme upu}ivanja;

· Po{tivanje odlu~ivanja èna na osnovu dobivenihinformacija, autonomije, povjerljivosti i privatnosti,paze}i na posebne potrebe adolescenata;

· Posebna njega za ène koje su bile silovane.

Uspostavljanje usluga izvo|enja ranog poba~aja naprimarnom nivou zdravstvene za{tite moè znatnopobolj{ati pristup za ène kojima je to potrebno.Treniranje i opremanje zdravstvenih profesionalacana primarnom nivou zdravstvene za{tite kako bi seobezbijedile usluge izvo|enja ranog poba~aja i kakobi se razvio sistem odgovaraju}eg upu}ivanja udruge ustanove moè da bude jedna od najva`nijihinvesticija koje je potrebno uzeti u obzir. Tamo gdjejo{ uvijek ne postoje kapaciteti pruànja kvalitetnihusluga iz oblasti reproduktivnog zdravlja na pri-marnom nivou, osnovni korak je da se kreiraefikasan mehanizam upu}ivanja u druge ustanove,od primarnog do vi{ih nivoa.

U svim situacijama je neophodan sistem upu}ivanjakoji dobro funkcionira (pogledajte sekciju 2.3).Kapaciteti vi{eg nivoa, uz odgovaraju}e investicije utrening i opremu, se mogu upotrebljavati da se treni-raju zdravstveni radnici iz kapaciteta nièg novoa, pritome {ire}i geografsku pokrivenost kroz zdravstvenisistem.

U slu~ajevima kada su slu`be znatno rasprostranjeneali su lo{eg kvaliteta, prvi korak }e biti procjena glav-nih razloga za nedostatke te razvoj i primjena prepo-ruka. Ovo moè uklju~iti ponovno treniranje osobljaili pobolj{anje infrastrukture i opreme na svim nivo-ima sistema. U ve}ini slu~ajeva, intergracija uslugaizvo|enja poba~aja u postoje}e reproduktivne zdrav-stvene usluge je vjerovatno najlak{a i najisplativijastrategija.

2.1.1 Nivo zajedniceZdravstveni radnici u lokalnoj zajednici igraju zna-~ajnu ulogu u pomaganju ènama da izbjegnu ne-èljenu trudno}u kroz pruànje informacija i kontra-ceptiva i njihovo informisanje o posljedicama ne-stru~nog poba~aja. Tako|e, oni moraju da budu umogu}nosti da informi{u ène kako da dobiju us-luge izvo|enja sigurnog i legalnog poba~aja bez ne-potrebnih odlaganja i da ène sa komplikacijama odnestru~no izvedenog poba~aja upute na odgovara-ju}u njegu.

2.1.2 Kapaciteti primarne njegeZdravstveni centri primarne zdravstvene za{tite op}e-nito imaju osnovne medicinske kapacitete i neke zd-ravstvene radnike koji su pro{li treninge. Na ovomnivou se mogu razmotriti oba metoda izvo|enja po-ba~aja, vakuum aspiracija i medicinski metodi izvo-|enja poba~aja s obzirom da oni ne zahtijevaju dapacijentica ostane preko no}i.


2.1. VRSTE USLUGA IZVO\ENJA POBAÂJA I GDJE SE MOGU OBEZBJEDITI

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 59

Osoblje koje }e vjerovatno biti uklju~eno su sestre,babice, zdravstveni asistenti i, u nekim kontekstima,ljekari. Zdravstveno osoblje koje je ve} trenirano ikoje je pokazalo sposobnost izvo|enja bimanuelnogginekolo{kog pregleda kako bi se dijagnosticiraliznakovi trudno}e i koje je isto tako sposobno izvestitranscervikalne procedure poput postavljanjaintrauterinih sredstava, moè da bude trenirano daizvede vakuum aspiraciju (Freedman i dr. 1986,Greenslade i dr. 1993.). Tamo gdje su medicinskimetodi izvo|enja poba~aja registrovani i dostupni,takvo osoblje moè tako|e nadgledati tretman(Coyaji 2000.).

Kao i prilikom vo|enja normalnog poroda i spon-tanog poba~aja, sistemi upu}ivanja moraju bitipostavljeni kako bi se osigurala pravovremena njegana ve}em nivou ukoliko je potrebna. Zbog ovograzloga, trenirano osoblje mora da bude dostupno(na poziv) za vrijeme i poslije radnog vremena cen-tra, u slu~aju potrebe.

2.1.3 Nivo podru~nih bolnica (prvo upu}ivanje)Nivo kapaciteta podru~nih bolnica treba da nudi svenivoe primarne njege kod usluga izvo|enja poba~ajakao {to je prikazano u Tabeli 3.1, ~ak i tamo gdje suove usluge dostupne i na niìm nivoima njege.Specijalizirani elementi njege su rijetko potrebni zapoba~aj i ne treba da budu dio rutinskog dijelapruànja usluga izvo|enja poba~aja, posebno tamogdje su resursi limitirani.

Na primjer, rutinska upotreba specijalizirane opremepoput ultrazvuka za izvo|enje ranog poba~ajapove}ava tro{kove zdravstvenog sistema i nijeneophodna za obezbje|ivanje ranog poba~aja (RCOG2000). Op{ta anestezija se normalno ne bi trebalaupotrebljavati za izvo|enje ranog poba~aja s obziromda pove}ava rizike i tro{kove procedure (Lawson idr. 1994.). Bolnice bi zato trebale ponuditi njeguvezanu za poba~aj na ambulatnim osnovama, {to jesigurnije, smanjuje tro{kove i poja~ava ugodnostkod èna.

Referentni centri koji imaju kapacitet u smislu osobl-ja i opreme da pruè hitnu porodiljsku njegu susposobni da se nose sa komplikacijama poba~aja.Oni bi zbog toga trebali biti pripremljeni da prihvateslu~ajeve vezane za poba~aj koji su njima upu}eni izustanova za zdravstvenu njegu u okolnom podru~ju.

2.1.4 Sekundarni i tercijarni referentni centriSekundarne i tercijarne bolnice bi trebale imatikapacitet osoblja i ustanove da izvode poba~aj usvim zakonom dozvoljenim okolnostima i da savla-davaju sve komplikacije nestru~nog poba~aja.Obezbje|ivanje njege kod poba~aja u edukativnimbolnicama je posebno zna~ajno kako bi se osiguraloda relevantan kadar zdravstvenih profesionalacarazvije sposobnosti prilikom pruànja uslugaizvo|enja sigurnog poba~aja tokom edukativnihklini~kih kruènja.


2 Utvr|ivanje nacionalnih normi i standarda nastavak

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 60

Tabela 3.1 Vrste usluga koje su podesne za svaki nivo zdravstvenog sistema

Nivo zajednice

· Edukacija/informacija o reproduktivnom zdravlju, uklju~uju}i planiranje porodice i poba~aj· Distribucija odgovaraju}ih metoda kontracepcije, uklju~uju}i hitnu kontracepciju na nivou zajednice· Svi zdravstveni radnici su trenirani da pruè informaciju o, i da upute na legalne slu`be koje pruàju usluge izvo|enja

poba~aja· Svi zdravstveni radnici su trenirani da prepoznaju komplikacije poba~aja i da bez odlaganja upute ènu na tretman· Transport do mjesta gdje se pruàju usluge izvo|enja poba~aja i za savladavanja komplikacija nestru~nog poba~aja· Svi zdravstveni radnici (i ostali klju~ni profesionalci iz zajednice poput policije ili nastavnika) su trenirani kako bi pre-

poznali znakove da je djevojka ili èna silovana ili bila izloèna incestu i da obezbijede upu}ivanje zdravstvenim ilidrugim socijalnim slu`bama.

Nivo slu`bi primarne njege

· Svi elementni njege spomenuti kod nivoa zajednice· Svi zdravstveni radnici koji pruàju usluge iz oblasti reproduktivnog zdravlja su trenirani da pruàju savjetovanje o

planiranju porodice, neèljenoj trudno}i i poba~aju· [iri spektar metoda kontracepcije (uklju~uju}i npr. intrauterina sredstva i injekcije)· Vakuum aspiracija do navr{enih 12 sedmica trudno}e (pogledajte poglavlje 2)· Klini~ka stabilizacija i obezbje|ivanje antibiotika ènama sa komplikacijama od nestru~nog poba~aja· Vakuum aspiracija za nekompletan poba~aj· Brzo upu}ivanje i transport èna kojima je potrebna usluga izvo|enja poba~aja ili za savla|ivanja komplikacija

poba~aja koje se ne mogu pruìti na mjestu

Nivo podru~nih bolnica

· Svi elementi njege kod poba~aja spomenuti za nivo primarne njege · Obezbje|ivanje sterilizacije kao dodatak drugim metodima kontracepcije· Usluge izvo|enja poba~aja za sve okolnosti i faze trudno}e koje su zakonom dozvoljene· Postupak sa komplikacijama poba~aja· Informacije i terenski programi koji pokrivaju cijelo okolno podru~je· Trening relevantnog zdravstvenog osoblja u pruànju usluga izvo|enja poba~aja

Referentne bolnice (sekundarne i tercijarne)

· Svi elementi njege kod poba~aja spomenuti na prethodnim nivoima· Postupak sa svim komplikacijama vezanim za poba~aj, uklju~uju}i i one koji se ne mogu savladati na podru~nom

nivou.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 61

Tabela koja slijedi (Tabela 3.2) pruà pregled onoga{to je potrebno za pruànje usluga izvo|enjapoba~aja na razli~itim nivoima sistema zdravstvenenjege. Ve}ina zaliha, opreme i infrastrukture koji supotrebni za vakuum aspiraciju i medicinski metodpoba~aja su isti kao i oni potrebni za ginekolo{kunjegu i klini~ku kontracepciju. Detaljna listaneophodne opreme i zaliha za pruànje manuelnevakuum aspiracije je uklju~ena u Aneks 3. Detalji olijekovima potrebnim za prevazilaènje komplikacija,poput oksitocina, intravenoznih fluida i antibiotika semogu na}i na drugim mjestima (Svjetska zdravstve-na organizacija / WHO 2000.).

Ovi instrumenti i lijekovi treba da se rutinskiuklju~uju u planiranje, budètiranje, nabavku, dis-tribuciju i menad`ment. Kriteriji za odre|ivanje kojise instrumenti trebaju upotrebljavati su: kvalitet, tra-jnost, mogu}nost sistema da se osigura konzistent-na dostupnost i odàvanje svo vrijeme te cijena.

Uvo|enje vakuum aspiracije moè pomo}izdravstvenim sistemima da pove}aju dostupnost ipristupa~nost poba~aju s obzirom da je lako}a sakojom se upotrebljava ~ini adekvatnom za kapaciteteprimarne zdravstvene njege. Pored toga, tro{kovi surelativno niski (Lean i dr. 1976.). Studije o cijenamamanuelne vakuum aspiracije su izvo|ene u pogledunjenog uvo|enja u tretiranje komplikacija nestru~nogpoba~aja. Ovo pokazuje znatno smanjivanje tro{kovakada su u pitanju upotreba manuelne vakuumaspiracije kao i pobolj{an kvalitet njege (anonimniautor 2000, Brambilia i dr. 1999, El Shafei i dr.1999.). Razmatranja vezana za program i izvoremogu da uti~u na odluke koje se ti~u vrste metodavakuum aspiracije koji }e se ponuditi. U bolni~kimokruènjima i na drugim lokacijama gdje se izvodive}i broj poba~aja, upotreba elektri~ne vakuumaspiracije moè biti efikasnija od manuelne vakuumaspiracije. Ipak, tamo gdje se upotrebljava elektri~navakuum aspiracija i gdje je dovod elektri~ne energijenepouzdan, neophodno je obezbijediti manuelnuvakuum aspiraciju kao dodatni metod. Vakuumapiracija se pokazala vrlo prihvatljivom za one kojipruàju usluge u razli~itim okruènjima (Bradley i dr.1991, Ekwempu 1990, Population Council 2000a,Population Council 2000b, University of NorthCarolina 2001.).



2.2. NEOPHODNA OPREMA, ZALIHE, LIJEKOVI IINFRASTRUKTURA

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 62


Vakuum aspiracija - Osnovni ginekolo{ki i medicinski instrumenti i materijal (npr. otvoreni

spekulum, prstenasta ili klije{ta za spu`vu, antisepti~ka otopina, gaza

ili vata, rukavice), o{tre kuke

- Mehani~ki dilatatori (Pratt ili Denniston), osmotski dilatatori ili

misoprostol za cervikalnu dilataciju

- Igle i lokalni anestetik za paracervikalnu blokadu

- Analgetici

- Aspiratori: manuelni ili elektri~ni vakuumski aspirator i tube

- Kanile: fleksibilne ili krute, uglaste ili prave; razli~itih veli~ina

- Sito i staklena kugla za inspekciju tkiva

Medicinski metodi Osnovni ginekolo{ki i medicinski instrumenti i materijal

poba~aja (npr. otvoreni spekulum, gaza ili vata, menstrualni ulo{ci,

rukavice)

Ovisno o protokolu koji se koristi:

- Mifepriston + misoprostol ili gemeprost

- Analgetici

- Staklena kugla za inspekciju tkiva

D&E Sve stavke koji se navedene za vakuum aspiraciju i:

- [iri dilatatori i kanila {irokog promjera

- Specijalna klije{ta (npr. Sopher ili Bierer) za kasnije procedure

- Oksitocin

Metod Instrumenti i lijekovi Zahtjevi u pogledu infrastrukture

Tabela 3.2 Instrumenti, lijekovi i infrastruktura potrebna za poba~aj

- Instrumenti i lijekovi

- Privatno mjesto za savjetovanje

- ^ist prostor za tretman koji obezbje|uje privatnost

- Stol za pregled sa nosa~ima za noge

- Krevet

- Stolica za ljekara

- ^ista voda

- Jako osvjetljenje

- Zalihe za dekontaminaciju, ~i{}enje i dezinfekciju

instrumenata na visokom nivou

- Posuda za odlaganje otpada

- Odgovaraju}i toalet

- Privatno mjesto za savjetovanje

- Privatan prostor sa stolicama

(~ekaonice) za ekspulziju odvojen od

prostora za porode

- Kapaciteti za obezbje|ivanje ili

upu}ivanje na vakuum aspiraciju

Sve ono {to je navedeno kod vakuum

aspiracije

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 63

Instrumenti za manuelnu vakuum aspiraciju sunapravljeni za jednokratnu ili vi{estruku upotrebu.Onda kada se instrumenti ponovo koriste, neophod-no je da se nabave oni koji mogu da izdrèvi{estruku upotrebu i ~i{}enje. Instrumenti za jed-nokratnu upotrebu imaju prednost jer osiguravajusterilnost opreme i samim tim i sigurnost ène, a iprakti~ni su za onoga koji pruà usluge. Mana je dasu ove zalihe skuplje i moraju biti redovno dostupne.Oni tako|er moraju biti pa`ljivo odloèni kako bi seizbjegao rizik po zdravlje zdravstvenih radnika izajednice. Oprema koja se ponovo upotrebljava {teditro{kove u smislu zaliha, ali se mora primjenjivatirigorozno ~i{}enje te procedure sterilizacije(pogledajte Poglavlje 2, sekcija 2.5.1).

2.2.1 Propisana pravila za lijekove i ure|ajeSvaka zemlja ima specifi~na propisana pravila zaregistraciju i uvoz lijekova. Ipak, model liste esenci-jalnih lijekova Svjetske zdravstvene organizacije(WHO), koji je usvojen od mnogo zemalja kaonacionalna lista esencijalnih lijekova, sadrì anal-getike koji nisu narkotici poput nesteroidnih protuu-palnih lijekova (npr. ibuprofen), trankvilajzera (npr.diazepam) i lokalnih anestetika (lidokain)/ (WHO2002b). Uklju~ivanje Nacionalne liste lijekova obi~nozna~i da je lijek registrovan i dostupan u zemlji. Kadalijek nije registrovan, neke zemlje }e dopustiti uvozna osnovu [eme certificiranja o kvaliteti farmaceut-skih proizvoda u me|unarodnoj trgovini Svjetskezdravstvene organizacije (pogledajte Aneks 1 za online informacije).

Neke zemlje, ali ne sve, tako|er imaju pravila regis-tracije za medicinske ure|aje. Menadèri programatreba da provjere da li je potrebna registracijaproizvoda prije uvoza ure|aja poput seta za manuel-nu vakuum aspiraciju.

Artikli uklju~eni u tabelu 3.2 koji su specifi~ni zapruànje usluga izvo|enja poba~aja treba da buduuklju~eni u nacionalni program menad`menta logis-tike medicinskih zaliha kako bi bili dostupni onimzdravstvenim kapacitetima kojima su potrebni.

Jako je zna~ajno za obezbje|ivanje usluga izvo|enjasigurnog poba~aja da se primjenjuje dobro razvijenimehanizam upu}ivanja. Svi zdravstveni centri,bolni~ko ili klini~ko osoblje treba da budu umogu}nosti da upu}uju ène na odgovaraju}e slu`beako one nisu dostupne na tom mjestu. Upu}ivanje tearan`man prevoza na razli~itim nivoima sistemazdravstvene njege su neophodni kako bi osigurali daa) èna kojoj je potrebna usluga moè da je dobije navrijeme b) èna kojoj je potrebna njega zbog komp-likacija izazvanih nestru~nim poba~ajem bude treti-rana efikasno. Ako ènama sa neèljenomtrudno}om poba~aj nije zakonski dozvoljen,neophodno je da oni koji obezbje|uju zdravstveneusluge budu u mogu}nosti da ponude podr{ku,informaciju i/ili savjet da im pomognu kada je upitanju planiranje nastavka trudno}e i upu}ivanje naprenatalnu njegu.



2.3 MEHANIZMI UPU]IVANJA

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 64

Klju~ni elementi u funkcioniranju sistema upu}ivanjai prevoza su:

· Standardne procedure za odre|ivanje kada jeupu}ivanje neophodno i kako da se sproveduupu}ivanja, uklju~uju}i organizaciju prevoza;

· Standardne procedure za infrastrukture kako biprihvatili i tretirali ène koje su upu}ene i zapovratno izvje{tavanje referentnog centra;

· Smjernice o pruànju informacija pacijetima kakobi se osigurala sigurna i odgovaraju}a njega kao ipovjerljivost;

· Smjernice o procjeni potreba klijenata zaupu}ivanje na druge vrste usluga, poput uslugavezanih za spolno prenosive infekcije i HIV/AIDS,dru{tvene usluge ili savjetovanje te pravne uslugeza ène koje su bile silovane.

Nacionalne norme, standardi i pravila treba dapodràvaju ènine vje{tine u prakticiranju njihovihreproduktivnih i drugih prava, te zadovoljenje nji-hovih etni~kih obaveza od strane zdravstvenih radni-ka. U skladu sa okvirom nacionalnih zakona opoba~aju, norme i standardi treba da uklju~ujuza{titu za: informirano i slobodno odlu~ivanje,samostalnost u odlu~ivanju, povjerljivost i privatnost(Cook i Dickens 2000.). Ovi standardi su oja~ani sa

me|unarodnim standardima o ljudskim pravimasadrànim u, izme|u ostalih, Me|unarodnom ugov-oru o ekonomiji, dru{tvenim i kulturnim pravima i uKonvenciji o eliminisanju svih oblika diskriminacijeèna.

2.4.1 Informirano i slobodno odlu~ivanje@ene koje nastoje da rije{e problem neèljene trud-no}e mogu ~esto da se osje}aju ranjivim, posebno uodnosu na zdravstvene slu`be. One treba da budutretirane sa po{tovanjem i razumijevanjem.Zdravstveni radnici treba da budu podr{ka èni, dajoj pruè informacije na na~in koji ona moè razum-jeti i zapamtiti kako bi mogla da odlu~i da li èli daima poba~aj ili ne, u skladu sa zakonom, bez ikakvognagovaranja, prisile ili diskriminacije.

Zdravstveni radnici tako|er treba da budu svjesnisituacija kada ène mogu da budu prisiljene da izvr{epoba~aj zbog svog zdravstvenog stanja, npr. ako suinficirane HIV-om. U takvim slu~ajevima, onaj koobezbje|uje usluge treba da nastoji da osigura pot-puno slobodno donesenu odluku i to na osnovudobivenih informacija.


PO[TIVANJE @ENINOG ODLUÎVANJA NA OSNOVU DOBIVENIH INFORMACIJA, AUTONOMIJE, POVJERLJIVOSTI I PRIVATNOSTI, SA FOKUSOM NA POTREBE ADOLESCENATA

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 65

Zdravstveni radnici imaju pravo na prigovor savjestikada je u pitanju pruànje usluge izvo|enja poba~aja,ali oni imaju eti~ku obavezu da slijede profesionalneeti~ke kodekse, koji obi~no zahtijevaju zdravstveniprofesionalci kada upu}uju ène stru~nim kolegamakoji se, u principu, ne protive zakonski dozvoljenomprekidu trudno}e. Ako nije dostupan alternativniponu|a~ usluga, zdravstveni radnik mora obezbjeditipoba~aj da spasi ìvot ène ili da prevenira trajnu{tetu po ènino zdravlje u skladu sa nacionalnimzakonom.

Kada su bolnica, klinika ili zdravstveni centarosmi{ljeni kao javna struktura koja nudi uslugedozvoljene zakonom, to ne moè ugroziti ènin ìvotili zdravlje odbijaju}i uslugu. Treba da nudi uslugepoba~aja na temelju zakona.

2.4.2 Samostalnost u odlu~ivanju(odobrenje tre}e strane)

Temeljni etni~ki principi po{tivanja osoba uklju~ujupo{tivanje njihove autonomije. Autonomija zna~i damentalno kompetentnoj odrasloj osobi nije potrebnoodobrenje (autorizacija) bilo koje tre}e strane, poputsupruga ili partnera, prilikom pristupa zdravstvenojusluzi. Tako, zdravstveni radnici ne bi smjeli traìtipristanak partnera izuzev ako je to potrebno naosnovu zakona i drugih propisa.

Po{tivanje osoba tako|er uklju~uje obavezu za{titevulnerabilnih ljudi. Neudate ène, adolescenti, onikoji ìve u ekstremnom siroma{tvu i oni koji sesusre}u sa nasiljem u ku}i se mogu smatrati poseb-no vulnerabilnim. Stigma i diskriminacija povezanesa fizi~kom i mentalnom nesposobno{}u izdravstvenim statusom poput HIV infekcije su {irokorasprostranjeni i mogu se koristiti kao razlog da seèna prisili da izvr{i poba~aj. Zdravstveni radici imajueti~ku obavezu da osiguraju da te ène dobijuneophodnu zdravstvenu uslugu.

U smislu dozvole roditelja (autorizacije) za maloljet-nike, gotovo sve zemlje su ratificirale Konvenciju opravima djeteta. ^lan 5 te Konvencije govori "Zemlje~lanice }e po{tivati odgovornosti, prava i obavezeroditelja...kako bi obezbijedili, na na~in koji je uskladu sa razvojnim sposobnostima djeteta, adek-vatan smijer i vodstvo u primjeni od strane djeceprava priznatih u Konvenciji." Kao dodatak, u ~lanu3, koji sadrì jedan od ~etiri vode}a principa kojiuti~u na implementaciju svih ~lanova Konvencije,stoji: "U svim postupcima koje se ti~u djece (defini-rane kao svako ljudsko bi}e ispod 18 godina) bezobzira da li su poduzeti od strane javnih ili privatnihsocijalnih ustanova, sudova, administrativne vlasti ilizakonodavnih tijela, primarni interes treba da budedobrobit djece."



book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 66


Posebna pa`nja za adolescente

Adolescenti su ~esto nedovoljno upoznati o seksualnosti, kontracepciji, o tome kako dolazi do trudno}e i koji suznakovi trudno}e te koje su spolno prenosive infekcije. Posebno se de{ava da mladi i nevjen~ani adolescenti ne priz-naju da su upra`njavali seks i samim tim mogu}nost trudno}e. Oni vjerovatno nisu imali dovoljno prilika da razgo-varaju sa odraslima o tome i nisu imali dovoljno pristupa kori{tenju zdravstvenih usluga koje bi se bavile njihovimseksualnim zdravljem i reproduktivnim zdravstvenim potrebama. Adolescenti trebaju podr{ku dru{tva u kojem onimogu izraziti svoje potrebe, strahove i zbunjenosti bez straha od osude njihovog pona{anja ili poniàvanja.

Oni koji pruàju zdravstvene usluge moraju prevazi}i mogu}u nelagodu u vezi adolescentne seksualnosti, posebnokod nevjen~anih adolescenata, jer je to realnost u mnogim mjestima. Na primjer, oni trebaju biti pa`ljivi i postavljatirazumljiva pitanja, ne koriste}i termine koje pacijent ne}e razumijeti. Oni tako|e moraju posjedovati znanje i odgo-varaju}e vje{tine za rad sa adolescentima, {to uklju~uje specijalne vje{tine dobijanja informacija o pro{losti pacijenta.Oni }e mo`da biti u poziciji da ponavljaju pitanja, ispituju oprezno i pa`ljivo. Oni }e mo`da trebati da razli~ito pristuperazgovorima sa adolescentima da bi ih ohrabrili da po~nu sara|ivati, po{to oni obi~no trebaju vi{e vremena da seotvore i iznesu svoje probleme. Neophodno je da oni koji pruàju usluge jasno garantiraju povjerljivost i sigurnostadolescentu da se informacija o njenoj/njegovoj posjeti zdravstvenom centru ne}e dijeliti ni sa kim.

''Prijateljske zdravstvene usluge za adolescente" }e se mo`da trebati razviti da bi se adolescentima osigurao prist-up potrebnim uslugama. Ovo se moè posti}i i reorganizacijom ve} postoje}ih usluga, u cilju boljeg zadovoljavanjapotreba adolescenata. Primjer za to je osiguranje usluga u vrijeme i na mjestima dostupnim adolescentima kao i nji-hova pristupa~na cijena. Adolescenti i njihove porodice se moraju upoznati sa postojanjem ovakvih servisa. Podr{kadru{tva u ovim slu~ajevima moè biti od velikog zna~aja.

(Svjetska zdravstvena organizacija, 2002c)

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 67

Zdravstveni radnici trebaju ohrabrivati maloljetnikeda se savjetuju, sa roditeljima ili drugim odraslimosobama u koje imaju povjerenja, o svojoj trudno}i.Ukoliko djevojka pokazuje da to nije mogu}e (npr.roditelj je nasilan), oni koji pruàju usluge ne bi tre-bali traìti saglasnost roditelja, ukoliko druga~ije nijepropisano zakonom i propisima. Oni koji pruàjuzdravstvenu njegu trebaju biti osposobljeni u sli-jede}em: kako informisati, savjetovati i tretirati ado-lescente prema njihovim razvojnim kapacitetima darazumiju tretman i opcije ponu|enih usluga, a neprema nekom ta~no odre|enom godi{tu.

2.4.3 PovjerljivostOni koji pruàju usluge imaju obavezu da za{titeinformacije o pacijentu da ne bi do{lo do njihovogneovla{tenog objelodanjivanja. Tako|e, treba osigu-rati da pacijent, koji se odlu~i objelodaniti svoje pov-jerljive podatke nekom drugom, uradi to slobodno ina bazi jasnih informacija.

Strah da se povjerljivost ne}e odràti odbija mnogeène - naro~ito adolescente i neudate ène - odtraènja zdravstvenih usluga, {to ih moè dovesti dotajnih i opasnih pruàoca usluga ili samoizazvanihpoba~aja. Ukoliko èna eksplicitno ne dozvolipruàocu usluga konsultacije sa njenim muèm iliroditeljem ili bilo s kim drugim, takve konsultacije sesmatraju ozbiljnom povredom povjerljivosti.

2.4.4 PrivatnostDo najve}e mogu}e granice, menadèri zdravstvenihservisa trebaju osigurati da objekti pruàju privat-nost za konverzaciju izme|u ène i onoga ko pruàusluge, kao i za potrebnu uslugu. Privatnost se moèposti}i u najmanju ruku obezbje|enjem prostorije zapojedina~an pregled pacijenta, postavljanjem zavjesana prozore ili vrata i obezbje|enjem jednostavogogrta~a od tkanine ili papira za ènu za vrijeme pos-tupka.

@ene koje su zatrudnjele kao rezultat silovanja trebalebi imati posebno pa`ljiv tretman. Svi nivoizdravstvenog sistema bi trebali biti u mogu}nosti daim ponude odgovaraju}u pa`nju i podr{ku.

Norme i standardi trebaju biti razra|eni i treninziobezbije|eni. Takvi standardi ne trebaju da uklju~ujuadministrativne i sudske procedure koje nisuneophodne, kao {to su zahtjevi da èna podnesetu`bu ili identificira izvr{itelja silovanja (Billings i dr.2002.) (tako|e pogledajte poglavlje 4). Idealno, stan-dardi bi trebali biti dio razumljivih normi i standardaza cjelokupni rad sa ljudima koji su preìvjeli silovan-je, podrazumijevaju}i fizi~ku i psiholo{ku njegu,hitnu kontracepciju, tretman spolno prenosivih infek-cija ili povreda, prikupljanja forenzi~kih dokaza, sav-jetovanje i nastavak njege. (Svjetska zdravstvenaorganizacija i Visoki sekretar Ujedinjenih nacija zaizbjeglice 2002.).



2.5 SPECIJALNE USLUGE ZA @ENE KOJE SU BILE SILOVANE

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 68

Da bi se usluge poba~aja u~inile sigurnijim i pristu-pa~nijim za sve ène, neophodno je uklju~ivanjezdravstvenih profesionalaca srednjeg nivoa zbognedostatka stru~nog kadra u mnogim dijelovimasvijeta. U mnogim zemljama pruàoci usluga nasrednjem nivou kao {to su babice i ostaliosposobljeni zdravstveni radnici koji nisu ljekari, sutrenirani da pruè kvalitetnu njegu za vrijeme i nakonpoba~aja (Billings i dr. 1999, Dickons-Tetteh i dr.2000, Population Council 2000b, University of NorthCarolina 2001, Yumkella i Githlori 2000.).Komparativna studija je pokazala da nema razlika ubroju komplikacija kod èna kojima je izvedenpoba~aj u prvom trimestru mauelnom vakuumaspiracijom od strane asistenta ljekara i èna kodkojih je to uradio sam ljekar.(Freedman i dr. 1986.).

Zdravstveni radnici koji su sposobni da pruèosnovne usluge poba~aja, mogu se obu~iti zapruànje kompleksnijih usluga. Na primjer,zdravstveni radnici koji izvode poba~aje do devetesedmice trudno}e mogu se obu~iti za izvo|enjepoba~aja i u kasnijim stadijima trudno}e. Oni kojivr{e vakuum aspiraciju za tretman nepotpunogpoba~aja, mogu se nau~iti da koriste tehniku sig-urnog poba~aja sa malim dodatnim treningom.

Trening za sticanje vje{tina potrebnih zaobezbje|ivanje sigurnog poba~aja bi trebalo uklju~itiu kurikulume zdravstvenih radnika kojima je dozvol-jeno da obezbje|uju usluge izvo|enja poba~aja prije iza vrijeme njihove slu`be. Vje{tine za prepoznavanjei postupak sa komplikacijama poba~aja trebalo biuklju~iti u kurikulume za sve one koji pruàjuzdravstvenu njegu ènama. Tako|e, sve osoblje bitrebalo imati vremenom i dodatne treninge da bi seupoznalo sa novim vje{tinama.


3 Osiguravanje vje{tina i kvalitetnog rada pruàoca usluga

3.1. VJE[TINE I TRENING ZA PRU@AOCA USLUGA

Termin pruàoci usluga srednjeg nivoa se odnosi na osoblje koje ne ~ine ljekari specijalisti nego babice, bolni~arke,bolni~ko osoblje, asistenti ljekara i drugi ~iji se treninzi i odgovornosti razlikuju od zemlje do zemlje, ali koji suobu~eni da pruè osnovne klini~ke postupke vezane za reproduktivno zdravlje kao {to su bimanuelni pregled karliceda bi se utvrdila trudno}a i pozicija materice , materi~ni zvuk , transcervikalni postupci. Oni se mogu obu~iti zapruànje usluga ranog poba~aja.(Definicija predloèna i usvojena od strane u~esnika na Tehni~kim konsultacijama u septembru 2000.)

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 69

3.1.1 Programi treningaProgrami treninga, prije i u toku slu`be, se trebajubazirati na znanju, uklju~uju}i praksu uz nadzor, koja}e omogu}iti prakti~arima da pokaù svoje sposob-nosti. Programi trebaju koristiti razne metodologijepredavanja i u~enja, baviti se tehni~kim i klini~kimvje{tinama kao i stavovima i ubje|enjima onoga kojipruà usluge. Ovo }e mo`da zahtijevati postupakklarifikacije vrijednosti koji omogu}ava onima kojipruàju usluge da prave razliku izme|u svojih vrijed-nosti i prava klijenta na kvalitetnu uslugu. Programise moraju izvoditi u objektima koji imaju zadovolja-vaju}i priliv pacijenata, da bi se onima koji se obu-~avaju omogu}ila potrebna praksa, uklju~uju}i prak-su u postupku sa komplikacijama.

Program moè varirati u svom sadràju i duìni tre-ninga zavisno od vje{tina onoga koji pruà usluge,pokazanih na po~etku programa treninga (pogledajteTabelu 3.3 za ~itavu listu najva`nijeg sadràja). îtavtrening mora osigurati osposobljavanje pruàocausluga da:

· Koristi razne komunikacijske vje{tine u svrhu pos-tizanja djelotvorne bliskosti i komunikacije, sa sv-im korisnicima usluga, po{tuju}i njihovo ljudskopravo da budu tretirani sa dostojanstvom, po{to-vanjem i povjerljivo{}u;

· Efikasno prenosi i diskutuje o osjetljivim informacija-ma koje se odnose na seksualno pona{anje i trud-no}u;

· Omogu}i klijentu da donese odluku na osnovu infor-macija;

· Izvr{i siguran i ta~an bimanuelni pregled karlice dabi dijagnosticirao trudno}u, veli~inu i poziciju ma-terice i donio odgovaraju}u odluku o izvr{enju po-ba~aja ili upu}ivanju na vi{i nivo pruànja usluga;

· Prepozna ili sumnja na vanmateri~nu trudno}u;

· Ta~no prepozna znakove i simptome infekcija repro-duktivnog trakta i spolno prenosivih infekcija;

· Prepozna znakove fizi~kog zlostavljanja;

· Upotrebljava pravilno lijekove;

· Precizno izvr{ava postupke izvo|enja poba~aja zakoje je treniran;

· Poduzima efikasne radnje u slu~aju komplikacijaprije, za vrijeme ili poslije postupka;

· Vr{i efikasno upu}ivanje klijenta na druge odgovara-ju}e usluge;

· Pruà kontracepcijske informacije i usluge;

· îsti i obezbje|uje sigurnost sve opreme koja sekoristi za postupak;

· Ta~no vodi evidenciju.

Tabela 3.3 pokazuje sadràj treninga koji se prepo-ru~uje za sve profesionalce u zdravstvu. Detalji progra-ma treninga i odgovaraju}i izvori materijala suuklju~eni u Aneks1.


3 Osiguravanje vje{tina i kvalitetnog rada pruàoca usluga nastavak

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 70

Osnova za pruànje usluga poba~aja

· Zakonitost, mjere kontrole i osiguranja· Zdravstveni efekti nestru~nog poba~aja

Savjetovanje i interakcija pruàoc-pacijent

· Razja{njavanje stavova i vjerovanja pruàoca u vezipoba~aja

· Privatnost i povjerljivost· Me|uljudska komunikacija i vje{tine savjetovanja· Informacije o poba~aju i kontracepciji

Klini~ke vje{tine

· Anatomija i fiziologija relevantna za trudno}u ipoba~aj

· Procjena prije postupka: istorijat, pregledi,utvr|ivanje datuma trudno}e, itd.

· Skrining spolno prenosivih infekcija· Tehnike poba~aja· Prevencija infekcije

Administrativna/menadèrska pitanja i osiguranjekvaliteta

· Vo|enje evidencije i izvje{tavanje· Uslovi za odràvanje privatnosti i povjerljivosti· Logistika, upravljanje opremom i inventarom

· Eti~ka odgovornost da se obezbijedi poba~aj· Nacionalne norme i standardi o njezi kod poba~aja

· Pitanja i rizici povezani sa HIV-om i drugim spolnoprenosivim infekcijama

· Grupe koje trebaju specijalnu pa`nju, kao {to suadolescenti, izbjeglice, ène sa HIV-om ili spolnoprenosivim infekcijama

· Prepoznavanje znakova zlostavljanja ène i pomo-ganje da dobije dodatne savjete i usluge

· Postupak sa bolom· Prepoznavanje i postupak sa komplikacijama kod

poba~aja i/ili upu}ivanje u druge institucije· Postupak i njega nakon procedure, uklju~uju}i

informacije o kontacepciji i uslugama· Kriteriji za upu}ivanje i na~in upu}ivanja slu~ajeva

koji su izvan kompetencija onoga koji pruà usluge

· Nadgledanje i evaluacija· Mehanizmi efektivnog upu}ivanja i transporta do

odgovaraju}ih ustanova· Standardi za superviziju


Tabela 3.3 Osnovni sadràj programa usluga poba~aja

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 71

Sistem usluga mora omogu}avati supervizoru da seuvjeri da pruànje usluga zadovoljava norme i stan-darde, da zadovoljava potrebe klijenata i po{tuje nji-hova prava.Du`nosti supervizora su:

· Stvaranje dobre radne sredine, ispoljavanjemdobrog pona{anja i odnosa prema onima kojipruàju usluge i klijentima;

· Davanje poslova i zadataka zdravstvenim radnici-ma, koji posjeduju odgovaraju}e sposobnosti ipra}enje njihovog rada u cilju bolje tehni~kekvalitete i njege;

· Osiguravanje pristupa onih koji pruàju uslugeneophodnoj opremi, materijalu i prostoru u ciljupruànja savjetovanja i usluga, osiguravaju}i pritome privatnost i povjerljivost;

· Pra}enje potreba osoblja u slu`bi za treninzima injihovo osiguravanje.

· Kontrolisanje i osiguranje pristupa uslugama bezdiskriminacije na bazi, na primjer, godina ilibra~nog statusa, ili da ne do|e do neovla{tenenaplate; i

· Osiguranje potpune informisanosti i slobodeodlu~ivanja o poba~aju ili kontracepciji nakonpoba~aja.

Dobro sredstvo za superviziju moè biti lista za prov-jeru onih stvari koje supervizori svakodnevno prov-jeravaju (pogledajte Tabelu 3.4). Takva lista za prov-jeru se treba napraviti lokalno da bi mogla oslikavatikarakteristi~ne okolnosti rada te je treba primjenjivatikako bi se odrào kvalitet njege.


3 Osiguravanje vje{tina i kvalitetnog rada pruàoca usluga nastavak

3.2. SUPERVIZIJA

Tabela 3.4 Kategorije koje se trebaju na}i na supervizorovoj listi za provjeru

· Oprema (dostupnost, koli~ina, stanje, ~i{}enje, sterilizacija, skladi{tenje)· Snabdijevanje (da je odgovaraju}e, da nije zastarjelo, da je dobro uskladi{teno)· Nadgledanje savjetovanja · Obezbje|ivanje privatnosti· îsto}a objekta· Ta~nost i kompletnost evidencije· Pregled statisti~ke evidencije i kartona pacijenata radi kompletnosti.· Analiza statistike osnovnih usluga

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 72

U zemljama gdje su certifikati za one kojiobezbje|uju poba~aj potrebni, njihova jedina svrhatreba da bude osiguranje osnovnih kriterija brige zasigurnost usluga, kao i drugih medicinskih postupa-ka. Uslovi za izdavanje certifikata i dozvola se ne bitrebali koristiti za isklju~ivanje kategorija profesion-alaca u zdravstvu. Kao {to je ranije pomenuto u sek-ciji 3.1, veliki broj onih koji pruàju usluge, izrazli~itih kategorija, je mogu}e osposobiti da pruèsiguran poba~aj.

U zemljama u kojima se ustanovama koje nudeusluge poba~aja izdaju dozvole, moraju se zadovoljitikriteriji utvr|eni na dràvnom nivou. Izdavanjedozvola je u svrhu sigurnosti klijenta i sloènostinjege. Ipak takvi uslovi za izdavanje dozvola ne bitrebali postavljati prevelike zahtjeve u pogledusofisticirane opreme, infrastrukture ili osoblja kadato nije neophodno za ispunjavanje sigurnosti usluge,a {to bi nepotrebno ograni~ilo pristup.

Kao i sve ostale zdravstvene usluge, uslugeizvo|enja poba~aja trebaju biti izloène stalnom nad-gledanju i evaluaciji. Stalno i ta~no prikupljanje sta-tisti~kih podataka i stalno nadgledanje i evaluacija nanivou ustanove su osnova za odràvanje kvalitetausluga i njihovo pobolj{anje. To tako|e pomaè uprocjenjivanju da li su usluge izvo|enja poba~aja

dostupne ènama kojima to zakon dozvoljava. Tokomvremena, ukoliko su osnovne informacije sakupljene,uklju~uju}i podatke o smrtnosti i morbiditetu odnestru~nog poba~aja i ako su osnovni statisti~kipodaci svakodnevno i ta~no biljeèni, biti }emo umogu}nosti da programom utvrdimo u kojemomjeru potpuni pristup legalnim uslugama smanjujematerinsku smrtnost i morbiditet. Ove statistike idruge informacije prikupljene nadgledanjem i evalu-acijom se trebaju podijeliti i prodiskutovati sau~esnicima i koristiti u dono{enju odluka zapobolj{anje usluga.

Nadgledaju se svi procesi implementacije,uklju~uju}i i promjene koje se de{avaju tokom vre-mena. Rutinsko nadgledanje moè pomo}imenadèrima i supervizorima da identificiraju i rije{eili izbjegnu probleme prije nego oni postanu ozbiljni iprete{ki. U dobro nadgledanje spada i saslu{avanjeonih koji pruàju usluge koji mogu dati neke dobreprijedloge za pobolj{anje kvaliteta njege. Dobroosmi{ljeno nadgledanje omogu}ava menadèrimaustanova i osoblju za nadzor da pruè povratnuinformaciju osoblju o problemima te ih uklju~e uproces implementacije rje{enja. Na nivou ustanove,postupci i mehanizmi za nadgledanje uklju~uju pre-gled slu~ajeva, pregled bilje{ki, promatranje, liste zaprovjeru, istraìvanja u ustanovi i provjerematerinske smrtnosti, odnosno sve ono {to se moèkoristiti za pobolj{anje kvaliteta njege (pogledajteAneks 1 za vi{e informacija).


4 Nadgledanje i evaluacija usluga

4.1 NADGLEDANJE

3.3 IZDAVANJE CERTIFIKATA I DOZVOLA USTANOVAMA I PROFESIONALCIMA U ZDRAVSTVU

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 73

Koliko god je to izvodljivo, ustanove za pruànjeusluga trebaju uklju~iti podatke o uslugamaizvo|enja poba~aja u svakodnevne sisteme evidenci-je (npr. formulare, dnevnike, evidenciju nabavke, listeza provjeru, ljekarske kartone pacijenata, registrednevnih aktivnosti). To je bolje nego stvarati odvo-jene registre. Osnovne statistike usluga uklju~uju, unajmanju ruku, evidenciju pruènih usluga poba~aja,evidenciju o ènama kojima nije pruèna usluga, evi-denciju o ènama upu}enim na vi{i nivo njege i evi-denciju tretmana poba~aja sa komplikacijama i prih-va}enih metoda kontracepcije. Koli~ina i vrsta sta-tisti~kih podataka koji se evidentiraju treba da odgo-varaju sposobnostima zaposlenih i obimu njihovogposla. Vrijednije je imati dobar sistem za dobijanjeta~nih podataka sa povratnim informacijama, makar imanjeg broja, nego sistem koji postavlja zahtjeveizvje{tavanja koje osoblje ne moè ili ne èli ispuniti.

Odabrani podaci na nivou ustanove bi se rutinski tre-bali slati na ve}e nivoe da se omogu}i nadgledanjeustanova i geografskih podru~ja, a trebali bi sekoristiti i na nacionalnom nivou u svrhu informiranjai planiranja.

To moè biti tako|e korisno za nadzor tro{kovazdravstvene ustanove koji su vezani za obezbje|ivan-je legalnog poba~aja i tretiranje komplikacija usljednesigurnog poba~aja

Rutinski nadzor se treba sastojati od:

· Analize uzoraka ili problema kod pruànja usluga,koriste}i pri tome statistiku usluga (npr. broj ènakojima nije pruèna usluga, broj komplikacija, brojobezbje|enih kontraceptivnih metoda razvrstanihpo tipu)

· Procenat èna koje su ponovo traìle uslugeizvo|enja poba~aja

· Promatranje savjetovanja i klini~kih usluga da bi seprocijenio kvalitet interakcije sa ènom tokom pos-tupka, da bi se uklonili neki nedostaci u primjenitehni~kih standarda ili druge prakse koje mogunanijeti {tetu kvalitetu ponu|enih usluga (npr.osu|uju}i stav, nametanje ''neformalnih tro{kova'')

· Funkcionisanje sistema logistike da bi se osiguralaredovna nabavka opreme i materijala.

· Redovno prikupljanje podataka sa nivoa ustanovepa navi{e.

· Procjena napretka nastalog kao rezultat uklanjanjaproblema identificiranih rutinskim nadgledanjem.


4 Nadgledanje i evaluacija usluganastavak

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 74


Rutinska statistika

· Broj obezbje|enih poba~aja, sa zavr{nom sedmicom trudno}e i vrstom postupka· Vrijeme izme|u prvog savjetovanja i izvedenog poba~aja· Broj èna upu}enih negdje drugdje, navesti razloge· Broj èna kojima nije pruèna usluga, navesti razloge· Broj èna tretiranih zbog komplikacija, navesti razloge· Obezbje|eni kontraceptivi, navesti vrstu· Upu}ivanje u druge institucije radi kontracepcije

Periodi~na evaluacija

· Postotak uslu`nih punktova koji nude njegu vezanu za poba~aj, njihova geografska zastupljenost i nivo sistemazdravstvene za{tite kao i uzorak koji pokazuje koliko se oni koriste

· Broj onih koji pruàju usluge izvo|enja poba~aja i njihova geografska zastupljenost i nivo zdravstvenog sistema.· Broj treniranih zdravstvenih radnika, po vrsti; procjena kvaliteta treninga · Procjena kvaliteta pruène usluge· Tro{kovi usluga izvo|enja poba~aja i tretiranja komplikacija kod poba~aja, navesti vrstu postupka, profil onoga

koji je izveo poba~aj i da li je za pruànje usluge napla}ena bilo kakva naknada · Periodi~ne specijalne studije (zadovoljstvo klijenata, blizina objekta za ène, tro{kovi, uticaj, itd.)· Broj osoblja kojem treba trening za vrijeme slu`be i broj treniranog osoblja

Informacije o pacijentu (koje treba dràti u kartonu pacijenta)

· Godi{te, paritet, bra~ni status· Razlog ili razlozi za upu}ivanje· Razlog ili razlozi za odbijanje· Obezbje|en nastavak njege· Izabrani metod kontracepcije· Napla}ena usluga, ukoliko jeste

Tabela 3.5 Predloèni izvori podataka i indikatora za nadgledanje i evaluaciju usluga izvo|enja poba~aja

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 75

Evaluacijom se procjenjuje relevantnost, efikasnost,samoodrìvost i uticaj usluga koriste}i statistikeusluga dobivene nadgledanjem, kao i specijalnimispitivanjima, da bi se procijenilo do koje su graniceprogramski ciljevi ispunjeni. Na primjer, da li sekvalitet pobolj{ao? Da li sve ène, kojima je topotrebno, imaju pristup? Da li su kvantitativni i kvali-tativni ciljevi treninga postignuti? Da li se broj punk-tova za pruànje usluga pove}ao? Evaluacije se mogu sprovesti na centralnom nivouzdravstva, regionalnim, subregionalnim i dràvnimnivoima i trebaju biti dizajnirane rano u razvoju pro-grama.

Periodi~ne, evaluacije zasnovane na klijentima sa cil-jem procjene iskustva èna, komplikacija, kvalitetanjege i pristupa uslugama }e obezbijediti va`nepodatke za pobolj{anje klini~kih i terenskih usluga.Ovo se moè posti}i putem upitnika, vodi~a za pro-matranje i intervjua na izlazu. Sli~ne evaluacije setrebaju primijeniti i na one koji pruàju usluge, da bise utvrdili njihovi stavovi, znanje, potrebe i ideje zapobolj{anjem usluga.

Evaluacijom uticaja moè se izmjeriti kolikopobolj{an pristup i kvalitet usluga pomaù ènamakojima je to potrebno da zadovolje svoje ciljeve upogledu zdravlja. Na primjer, specijalnomperiodi~nom studijom uzorka objekata i podru~ja se

moè procijeniti pove}anje upotrebe legalnih usluga.Specijalnim studijama se tako|e mogu ispitati prom-jene u broju bolni~kih prijava zbog komplikacijausljed nestru~nog poba~aja, prije i nakon {to su uve-dena pobolj{anja. Kao i druge evaluacije, procjenauticaja zahtjeva jaku osnovnu procjenu i jasnuspecifikaciju programskih ciljeva i indikatora.

U ve}ini slu~ajeva, mnogo je va`nije definisati neko-liko mjerljivih indikatora nego poku{ati sakupitisloènu listu podataka, posebno gdje je istraìva~kikapacitet zdravstvenog sistema limitiran. Tamo gdjeje kapacitet jak, sloèniji pristup moè biti poèljan.Evaluacije ne treba da obuhvate samo mjerljiveindikatore nego i kvalitativne procjene. Posljednjemoè uklju~ivati intervjue sa onima koji pruàjuusluge, ènama, mu{karcima i vo|ama zajednica dabi se utvrdilo njihovo znanje o uslugama imogu}nostima, i njihovo vi|enje postoje}ih usluga.

Budèti zdravstvenih servisa trebaju sadràvatisljede}e tro{kove:

· Instrumenati, zalihe i lijekove potrebni da bi sepo~elo sa ponudom izvo|enja poba~aja ili da bi sepobolj{ale postoje}e usluge putem sistema

· Radni sati osoblja (djelimi~no ili puno radno vri-jeme)

· Programi treninga· Ponekad su potrebna bitna ulaganja (ali obi~no

skromna) za renoviranje prostora za tretman.


4 Nadgledanje i evaluacija usluganastavak

4.2 EVALUACIJA

5 Finansiranje

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 76

Po{to usluge sigurnog izvo|enja poba~aja ne zahtje-vaju dodatno osposobljavanje ili opremu od onihkoje treba da su ve} dostupne za porodiljsku i gine-kolo{ku njegu, dodatni tro{kovi obezbje|enja takvihusluga za ène, kojima je to potrebno, }e biti skrom-ni uzimaju}i u obzir dobrobit za zdravlje èna. Ve}inadràvnih budèta za zdravstvo je u mogu}nostipokriti ove tro{kove.

Ukoliko se tro{kovi usluge, medicinskog osiguranjaili drugi oblici naknade tro{ka koriste kod njege okopoba~aja, oni trebaju biti dizajnirani tako da ne ugro-àvaju pristup èna ovim uslugama.

Tro{kovi uklju~uju skromna i ne ~esta kapitalna ulaganjakao i tro{kove koji se ponavljaju. Primjeri rijetkih kapitalnihtro{kova su kupovina opreme, kao {to je, ma{ina za usisa-vanje, stol za pregled, sterilizator ili autoklav, konstrukcija ilirenoviranje soba za tretman ili konsultacije. Tro{kovi koji seponavljaju se odnose na kupovinu instrumenata i zalihakoje se moraju redovno obnavljati, kao {to su kanile, manu-elni vakuum aspiratori, lijekovi, gaze, antisepti~ke otopine idrugi hladni agensi za sterilizaciju koji se koriste za obraduinstrumenata; drugi tro{kovi koji se ponavljaju su za stalnuobuku, osoblje i odràvanje ustanove. Kao {to je ve} ranijere~eno, vjerovatno je da je ve}ina ove opreme ve} dostup-na u ustanovama koje pruàju usluge trudnim ènama.

Odluke o tome koje metode poba~aja ponuditi i kako organi-zovati usluge direktno uti~u na tro{ak obezbje|ivanja uslugai mogu}nost njegovog podmirivanja.Dva organizaciona pitanja su od velike va`nosti.Prvo, kao {to je ve} pomenuto ranije, prelazak sa

D&K na vakuum aspiraciju u svrhu evakuacijematerice nije samo sigurniji, nego i zna~ajno sman-juje tro{kove zdravstvenog sistema, {to je ve} ranijedokazano (Jowett 2000.). Vakuum aspiracija semoè izvesti u jednostavnoj sobi za tretman vanam-bulantnih pacijenata od strane treniranogzdravstvenog radnika srednjeg nivoa, dok D&K zahti-jevaju operacionu salu i ljekara. Vakuum aspiracijaobi~no zahtijeva manje lijekova za bol nego D&K zato{to je manje bolna (Grimes i dr..1977.), a ène moguranije da napuste ustanovu za zdravstvenu njegu.Drugo, kako zdrav-stveni sistem efikasnije informi{eène da dolaze u ranijem stadiju trudno}e, kori{tenjeovih ranijih i jeftinijih postupaka se pove}ava, akori{tenje kasnih i skupljih opada. Ove i druge prom-jene u postupku sa pacijentima ne samo da smanju-ju tro{kove ve} i pove}avaju kvalitet njege. Ustanove~esto odrede naknade za usluge tako velikim da ihu~ine neprihvatljivim za mnoge ène.

Neki programi finansirani od strane javnosti, a koji obezb-je|uju druge vrste zdravstvene njege koje su besplatne zasiroma{ne ène, ne pokrivaju tro{kove poba~aja ili pla}ajusamo neke vrste procedura. Osim toga, od èna se moèo~ekivati da plate ''neformalne tro{kove'' (dodatni tro{kovikoje pruàoc, pored oficijelno utvr|enih tro{kova, tra i odène da plati) koji, zajedno sa tro{kvima puta i novcemizgubljenim zbog nedolaska na posao, postavljaju preprekukoju mnoge ène ne mogu pre}i. Vjerovatno praksa kao {toje ova ko{ta zdravstveni sistem mnogo vi{e, na duge staze,zbog pove}anog broja poku{aja èna da same izvr{epoba~aj ili njihovog odlaska nestru~nim osobama, te onetako zavr{e u bolnicama sa ozbiljnim komplikacijama.


5.1. TRO[KOVI USTANOVE ILIZDRAVSTVENOG SISTEMA

5.2 KAKO UÎNITI USLUGE FINANSIJSKI PRIHVATLJIVIM ZA @ENE

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 77

Tamo gdje se usluge izvo|enja poba~aja napla}uju,naknade bi trebale odgovarati plate`nim mogu}nosti-ma èna i ne bi trebale ograni~avati pristup ènamakoje ne mogu platiti, uklju~uju}i ène sa niskim pri-manjima i adolescente. Pored toga, sve bi ustanovetrebale imati procedure da osiguraju da osoblje nename}e "neformalne" naknade. Ostali koraci koji semogu poduzeti da se usluge vezane za poba~aj u~inevi{e priu{tivim za ène uklju~uju subvencioniranjeusluga izvo|enja poba~aja za siroma{ne ène sa pri-hodima od drugih usluga ili od èna sa visokim pri-manjima; smanjenje razlika u naknadama zapoba~aje koji su izvedeni kod razli~itih trajanja trud-no}e i razli~itih metoda, tako da ène mogu imatipristup uslugama na na~in koji najbolje odgovara nji-hovim potrebama bez obzira na cijenu; iobezbje|ivanje informacija o dostupnosti uslugaizvo|enja poba~aja i bilo kakvim naknadama u vezitoga tako da ène mogu donositi odluke zasnovanena ta~nom poznavanju tro{kova. Poba~aj nikada nebi trebalo uskratiti niti odgoditi zato {to èna nije ustanju da ga plati.

Anonimni autor (2000.) Improving quality and reducing costs inpost-abortion care in Peru. Reproductive Health Matters 8:189.

Billings DL, Ankrah V, Baird TL, Taylor JE, Ababio KP i Ntow S.(1999.) Midwives and comprehensive postabortion care in Ghana.In Huntington D i Piet-Pelon NJ (eds). Postabortion care: lessonsfrom operations research. New York, Population Council, strane141:158.

Billings DL, Moreno C, Ramos C, Gonzalez de Leon D, Ramirez R,Martinez LV i Diaz MR. (2002.) Constructing access to legal abor-tion services in Mexico City. Reproductive Health Matters10(19):87-95.

Bradley J, Sikazwe N i Healy J. (1991.) Improving abortion care inZambia. Studies in Family Planning 22:391-394.

Brambila C, Langer A, Garcia-Barrios C i Heimburger A. (1999.)Estimating costs of postabortion services at Dr Aurelio ValdiviesoGeneral Hospital, Oaxaca, Mexico. In Huntington D i Piet-Pelon NJ(eds). Postabortion care: lessons from operations research. NewYork, Population Council, strane 108-124.

Cock R i Dickens B. (2000.) Considerations for formulating repro-ductive health laws. Second edition. Geneva, World HealthOrganization (WHO/RHR/00.1).

Coyaji K (2000.) Early medical abortion in India: three studies andtheir implications for abortion services. Journal of AmericanMedical Women's Association 55(Suppl):191-194.

Dickson-Tetteh K, Mavuya LM, Gabriel M, Rees H, Billings DL iKing TDN. (2000.) Abortion care services provided by registeredmidwives in South Africa: a report on midwifery training program.Johannesburg, Reproductive Health Research Unit and Ipas.

Ekwempu CC. (1990.) Uterine aspiration using the Karman cannu-la and syringe. Tropical Journal of Obstetrics and Gynaecology8:37-38.

El Shafei M, Hassan EO, Mashalli A, Shalan H i El Lakkany N.(1999.) Improving reproductive health service by using manualvacuum aspiration in the management of incomplete abortion.Egyptian Society of Obstetrics and Gynecology 25:711-722.


5 Finansiranje nastavak Reference

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 78

Freedman MA, Jillson D, Coffin RR i Novick LF. (1986.)Comparison of compilation rates in first trimester abortions per-formed by physician assistants and physicians. American Journalof Public Health 76:550-554.

Greenslade FC, Benson J, Winkler J, Henderson V, Wolf M iLeonard A. (1993.) Summary of clinical and programmatic experi-ence with manual vacuum aspiration. IPAS Advances in AbortionCare 3(2):1-4.

Grimes D, Schulz KF, Cates W i Tyler CW. (1977.) The JointProgram for the Study of Abortion/CDC: a preliminary report. InHern W i Andrikopoulos B (eds). Abortion in the seventies. NewYork, National Abortion Federation, strane 41-46.

Jowett M. (2000.) Safe motherhood interventions in low-incomecountries: an economic justification and evidence of cost effec-tiveness. Health Policy 53:201-228.

King TD, Abernathy M, Hord C, Nicholson LA, Benson J i JohnsonBR. (1998.) A guide to assessing resource use in the provision ofpostabortion care. Carrboro, Ipas.

Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Schulman HB i RamickM. (1994.) Abortion mortality, United States: 1972 through 1987.American Journal of Obstetrics and Gynecology 171:1365-1372.

Lean TH, Vengadasalam D, Pachauri S i Miller ET. (1976.) A com-parison of D&C and vacuum aspiration for performing firsttrimester abortion. International Journal of Gynecology andObstetrics 14:481-486.

Mundigo Al iIndriso C (eds). (1999.) Abortion in the developingworld. New Delhi, Visitaar Publications for the World HealthOrganization.

Population Council. (2000a) Burkina Faso: postabortion care.Upgrading postabortion care benefits patients and providers.Washington DC, Population Council, Frontiers in ReproductiveHealth.

Population Council. (2000b) Senegal: postabortion care. Trainmore providers in postabortion care. Washington DC, PopulationCouncil, Frontiers in Reproductive Health.

RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.(2000.) The care of women requesting induced abortion.Evidence-based guideline No. 7. London, RCOG Press.

University of North Carolina. (2001.) PRIME postabortion care.Chapel Hill, University of North Carolina, Program forInternational Training in Health (INTRAH).

Veira Villela W i de Oliveira Araujo MJ. (2000.) Making legal abor-tion available in Brazil: partnerships in practice. ReproductiveHealth Matters 8(16):77-82.

World Health Organization. (1999.) Abortion in Viet Nam: anassessment in policy, programme and research issues. Geneva,World Health Organization. (WHO/RHR/HRP/IRR/99.2)

World Health Organization. (2000.) Managing the complicationsof pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors.Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/00.7)

World Health Organization. (2002a) Making decisions about con-traceptive introduction. A guide for conducting assessments tobroaden contraceptive choice and improve quality of care.Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/02.11)

World Health Organization (2002b) Essential medicines: WHOmodel list (12th Edition). Geneva, World Health Organization.Available on-line at:http://www.who.int/medicines/organization/par/edl/expertcomm.shtml

World Health Organization (2002c) Global consultation on adoles-cent friendly health services. A consensus statement. Geneva,World Health Organization. (WHO/FCH/02.18)

World Health Organization and United Nations HighCommissioner for Refugees. (2002.) Clinical management of sur-vivors of rape. A guide to the development of protocols for use inrefugee and internally displaced people situations. Geneva, WorldHealth Organization and United Nations High Commissioner forRefugees. (WHO/RHR/02.08)

Yumkella F i Githiori F. (2000.) Expanding opportunities forpostabortion care at the community level through private nurse-midwives in Kenya. Chapel Hill, University of North Carolina,Program for International Training in Health (INTRAH).


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 79

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 80

4PoglavljeRazmatranje zakonodavstva i politike

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 81

· Nestru~an poba~aj je jedan od najve}ih uzrokamortaliteta i morbiditeta majki. To se jo{ uvijekde{ava, iako je zakonit poba~aj dopu{ten u ve}inizemalja zbog velikog broja razloga. Razlog za to je~est nedostatak usluga izvo|enja sigurnogpoba~aja ~ak i kada su oni zakoniti. Pregled i ocje-na koje je na~inio ICPD+5 su utvrdili da bi, u okol-nostima gdje poba~aj nije u suprotnosti sazakonom, ''zdravstveni sistemi trebali osposobiti iopremiti one koji pruàju zdravstvene usluge i pre-duzeti druge mjere koje }e obezbijediti da jepoba~aj siguran i pristupa~an''. Razumijevanjeokolnosti pod kojim poba~aj nije protuzakonit ipoliti~kih razmi{ljanja u vezi toga, je krucijalno zaimplementaciju ovog mandata.

· U skoro svim zemljama poba~aj je dozvoljen, unajmanju ruku, u situacijama kada postoji smrtnaopasnost za ènu. Ve}ina nacionalnih zakonatako|e dozvoljava poba~aj kada trudno}a pred-stavlja opasnost fizi~kom ili mentalnom zdravljuène; mnogi to dozvoljavaju kada je u pitanju trud-no}a izazvana silovanjem ili incestom ili kada pos-toji o{te}enje fetusa. Mnogi zakoni tako|e dozvol-javaju poba~aj zbog socioekonomskih razloga, i nazahtjev ène.

· Politi~ka sredina koja to omogu}ava je potrebnada bi se osiguralo da svaka èna, koja zakonomima pravo, ima omogu}en pristup kvalitetnimuslugama izvo|enja poba~aja. Politiku bi trebaloprilagoditi tako da se postignu pozitivnizdravstveni rezultati u korist èna, da se obezbi-jede kvalitetne informacije i usluge vezane za plani-ranje porodice i da se zadovolje posebne potrebegrupa kao {to su siroma{ne ène, adolescenti,`rtve silovanja i ène inficirane HIV-om.

· Politika i programi bi trebali ukloniti prepreke kojeometaju pravovremeno obezbje|ivanje usluga.Takve barijere obuhvataju nedostatak upu}enostijavnosti o zakonu i o tome gdje se mogu dobitiusluge izvo|enja zakonitog poba~aja; ovla{tenje iliobavijest tre}e strane, ometanje i nepotrebni uslovii procedure kao {to su vrijeme ~ekanja ilinedostatak privatnosti; pretjerane restrikcije premaraznim vrstama zdravstvenih profesionalaca iliinstitucija koje imaju dozvolu da pruàju uslugeizvo|enja poba~aja. Na Tabeli 4.2, na stranama 91-94, se vide neke od uobi~ajenih prepreka i pred-loène aktivnosti za njihovo uklanjanje.

82 Poglavlje 4 - Razmatranje zakonodavstva i politikeSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

4Poglavlje Pregled

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 82

Velika ve}ina smrtnih slu~ajeva zbog nestru~nogpoba~aja se de{ava u zemljama u razvoju. To suzemlje u kojima je poba~aj izuzetno ograni~enzakonom (Alan Guttmacher Institute 1999.). Uregionima u razvoju (isklju~uju}i Kinu), de{ava se330 smrtnih slu~ajeva na 100.000 poba~aja. Ovaj ste-pen mortaliteta je stotinama puta ve}i nego stepenmortaliteta u razvijenim zemaljama. Stepen je najve}i- prema procjenama 680 smrtnih slu~ajeva na100.000 poba~aja u Africi (Alan Guttmacher Institute1999, Svjetska zdravstvena organizacija 1998.).

Ve}ina vlada su ratificirale zakonom obavezuju}esporazume i konvencije koje {tite ljudska prava, {touklju~uje pravo na obezbje|enje najboljih mogu}ihstandarda zdravstva, pravo na nediskriminaciju,pravo na ìvot, slobodu i sigurnost osobe, pravo naslobodu od neljudskog i poniàvaju}eg tretmana ipravo na obrazovanje i informisanje.

S obzirom na ova ljudska prava, vlade su se sloìle upregledu i ocjeni koje je na~inio ICPD+5 da''... uslu~ajevima gdje poba~aj nije u suprotnosti sazakonom, zdravstveni sistemi trebaju osposobiti iopremiti one koji pruàju zdravstvene usluge i pre-duzeti druge mjere koje }e obezbijediti da je poba~ajsiguran i pristupa~an. Dodatne mjere bi trebalo pre-duzeti u svrhu za{tite zdravlja èna.''(Ujedinjeni naro-di 1999, paragraf 63.iii). Jasno razumijevanje zakonao poba~aju kao i politi~kih razmatranja vezanih zanjega je potrebno da bi se osiguralo da sve ène

kojima je zakonom to dozvoljeno imaju pristup sig-urnim uslugama. [tavi{e, ve}ina svjetskih vlada sena êtvrtoj svjetskoj konferenciji o ènama sloìlada bi trebalo ''...razmisliti o revidiranju zakona kojisadrè kaznene mjere protiv èna koje se odlu~e nailegalne poba~aje.'' (Ujedinjeni narodi 1996, paragraf106).

Kada trudno}a ugroàva ìvot ène, skoro sve zemljedopu{taju poba~aj u svrhu spa{avanja njenog ìvota,kao {to se vidi u Poglavlju 1, slika 1.1 (UnitedNations Population Division 1999.). Skoro dvijetre}ine zemalja dopu{taju poba~aj kada postoji ozbil-jan rizik po fizi~ko i mentalno zdravlje ène. U vi{eod 40% zemalja, dozvoljava se poba~aj u slu~ajevi-ma silovanja ili incesta; a sli~an procent zemaljadozvoljava poba~aj u slu~ajevima poreme}aja fetusa.

Mnoge ène se odlu~uju na poba~aj jer se ne mogubrinuti o djetetu. Pored toga, mnogim ènama - ovoposebno vaì za mlade i neudate - je te{ko ilinemogu}e nastaviti trudno}u zbog socijalnih razloga.Zbog prepoznavanja ovih problema, jedna tre}inazemalja dozvoljava poba~aj na osnovu ekonomskihi/ili socijalnih razloga. Nekih 27 procenata zemaljadozvoljava poba~aj na zahtjev, priznavaju}i da sesvaka od ovih èna odlu~uje na poba~aj iz jednog ilivi{e ranije spomenutih razloga.

83Poglavlje 4 - Razmatranje zakonodavstva i politikeSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

1 Zdravlje èna i me|unarodni ugovori

2 Zakoni i njihova implementacija

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 83

Zakoni o poba~aju su se po~eli liberalizovati u prvojpolovini dvatesetog stolje}a, kada se po~eo prepoz-navati nestru~an poba~aj kao veliki problem javnogzdravstva. Kazne za izvr{enje poba~aja su se po~eleukidati u nekim zemljama tridesetih godina. UEngleskoj jedan doktor je namjerno isprovociraotu`bu protiv sebe, da bi imao priliku da se na sudu,pred javnosti bori za dekriminalizaciju poba~aja usvrhu za{tite javnog zdravstva. Zakoni o poba~aju suse po~eli liberalizovati u Evropi, Kanadi, Kubi, Indiji,Sjedinjenim Ameri~kim Dràvama, Zambiji i nekimdrugim zeljama u {ezdesetim i sedamdesetim godi-nama. Mnoge druge zemlje u svim regionima svijetasu nastavile da smanjuju restrikcije i kazne zapoba~aj, posebno nakon sredine osamdesetih godina(Berer 2000, Rahman i dr.1998.).

Formulacija zakona o poba~aju vrlo varira me|uzemljama zbog razli~itosti u njihovoj istoriji, politici ireligiji (Ujedinjeni narodi 2001a, 2001b, 2002.).Odredbe u vezi poba~aja se mogu na}i u kriminal-nom, civilnom ili u oba zakona. U nekim zemljamakodeksi u javnom zdravstvu ili medicinski eti~kikodeksi mogu sadràvati specijalne propise kojipoja{njavaju kako se tuma~i zakon o poba~aju, ali umnogim zemljama nema formalnog tuma~enja nitipropisa. U drugim zemljama poba~aj se ne rukovodiusvojenim zakonom, ve} interpretacijom suda.

U nekoliko zemalja postojanje vi{e tekstova moèu~initi u nekim slu~ajevima ta~no razumijevanjezna~enja zakona i politike o poba~aju te{kim zbogodredbi koje su u suprotnosti. Elaboracija i imple-mentacija zakona, politike i propisa se odraàvaju nainterpretaciju i uklju~ivanje raznih instanci kao {to susudovi, parlamentarci, oni koji donose odluke izdravstveni radnici u razli~itim fazama. Svi ovi faktoriimaju uticaj i na dostupnost i na pristup ènauslugama izvo|enja sigurnog i zakonitog poba~aja. .

Istraìvanja mnogih zemalja su pokazala da ène,koje zakonom imaju pravo na to, ~esto nemaju prist-up ovim uslugama (Gupte i dr. 1997, Iyengar iIyengar 2000, Koster-Oyekan 1998, Mundigo iIndriso 1990.). Razlozi za to su: nedostatak treningaza one koji pruàju usluge, njihova nevoljkost, vla-dine restrikcije u pogledu vrsta ustanova i osobljakoje moè izvr{iti poba~aj ili im nisu obezbije|enapotrebna ovla{tenja. Ovo tako|e obuhvatanedostatak sredstava i predanosti da se pruèkvalitetne usluge na nivou primarne njege (Berer2000.). Osim toga, mnogi ljudi - i oni koji pruàjuzdravstvene usluge i ène - jednostavno ne znaju {tazakon dozvoljava. Na primjer, u regionu jedne zemljegdje je poba~aj dozvoljen do 20 sedmica trudno}e,vi{e od 75 % udatih èna i oènjenih mu{karaca nijebilo svjesno da je poba~aj legalan (Iyengar i Iyengar2002.).


2 Zakoni i njihova implementacijanastavak

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 84

U zemljama sa restriktivnim zakonima, pruàocizdravstvene za{tite sa svojim opreznim stavom kom-biniranim sa ~esto detaljnim proceduralnim pravilima}e vjerovatno napraviti postupak odobrenja komplici-ranim i zastra{uju}im, posebno za ène iz ruralnihpodru~ja, mlade ène i one koje su nepismene ( AlanGuttmacher Institute 1999.).

Stoga postoji velika potreba u ve}ini zemalja da se:

· Razmotri i promovi{e bolje razumijevanje relevant-nih zakona i politika;

· Dizajniraju i implementiraju sveobuhvatne politikekoje }e osigurati pristup uslugama do one mjerekoju zakon obezbje|uje;

· Identificraju i uklone regulacijske i administrativneprepreke za pruànje usluga.

Osnovno je za zdravstvene profesionalce i druge, kao{to su slu`benici u policiji ili na sudu kao i javnost,da imaju ta~ne informacije i da jasno shvataju {ta jedozvoljeno zakonom u njihovoj zemlji. Dok jetuma~enje zakona uvijek specifi~no za svaku zemlju,neke glavne crte se mogu povu}i u odre|ivanju prili-ka pod kojima je poba~aj naj~e{}e dozvoljen, kao {toslijedi (Ujedinjeni narodi 2001a,2001b, 2001.).

Skoro sve zemlje dozvoljavaju izvo|enja poba~aja dabi se spasio ìvot trudne ène. Neke zemlje imajudetaljnu listu onoga {to se smatra ìvotnom opas-no{}u. Ove liste generalno sluè kao ilustracijasituacija koje mogu biti opasne po ìvot i nikako neisklju~uju doktorovu klini~ku ocjenu o tome {ta jeopasno po ìvot neke ène. Ipak, takve liste se moguinterpretirati restriktivno ili smatrati iscrpnim kadaiako to u stvari nisu. Na primjer, ukoliko se listafizi~kih opasnosti za ìvot smatra iscrpnom, to biisklju~ilo mentalna zdravstvena stanja koja su opas-na po ìvot.

Svo zdravstveno osoblje bi trebalo poznavati velikerizike od materinskog mortaliteta i morbiditetauzrokovanih nestru~nim poba~ajem. Oni bi trebalibiti u stanju da savjetuju ène o zakonom dozvoljen-im opcijama. U nekim slu~ajevima, ljekari tvrde da jeneophodno izvesti siguran poba~aj èni, jer ukolikoljekar to ne u~ini, èna }e rizikovati svoj ìvot tako{to }e oti}i onome koji nije kvalificiran. (Qye-Adeniran i dr. 2002.).

âk i u zemljama u kojima je poba~aj dozvoljensamo u situacijama kada je ìvot ène u opasnosti,neophodno je da osoblje bude osposobljeno, da suusluge dostupne i znane te da tretman komplikacijakod nestru~nog poba~aja bude na{iroko dostupanzajedno sa uslugama vezanim za planiranje porodice.


3 Razumijevanje zakonskeosnove za poba~aj

3.1. KADA POSTOJI OPASNOST ZA @IVOT @ENE

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 85

Dok su ''fizi~ko zdravlje'' i ''mentalno zdravlje'' pone-kad razdvojeni kao osnova za izvo|enje poba~aja, umnogim zemljama zakon ne specificira aspektezdravlja zbog kojih se moè izvr{iti poba~aj, ve}samo utvr|uje da je poba~aj dozvoljen u svrhu izbje-gavanja rizika od ugroàvanja zdravlja trudne ène. Utim slu~ajevima definicija zdravlja Svjetske zdrav-stvene organizacije - '' stanje kompletnog fizi~kog,mentalnog i socijalnog blagostanja a ne samo od-sustvo bolesti i slabosti'' se ponekad aplicira(Svjetska zdravstvena organizacija 2001.).

Kada se ''mentalno zdravlje'' posebno pominje u za-konu, neke zemlje su tuma~ile ''mentalno zdrav-lje''kao psiholo{ku uznemirenost izazvanu , na primjer,silovanjem ili incestom, ili dijagnozom o{te}enjafetusa. U drugim prilikama, zemlje su u tuma~enjeopasnosti po mentalno zdravlje èna uklju~ile i uzne-mirenost izazvanu {tetnim dru{tvenoekonomskimokolnostima.

U mnogim zemljama se smatra da je osnova za po-ba~aj u ovakvim prilikama za{tita mentalnog zdravlja.Neke zemlje prihvataju iskaz ène kao dokaz. Drugezahtijevaju forenzi~ke dokaze o seksualnoj penetraciji

ili dokaze da je seksualni odnos bio neèljen. Naprimjer, one mogu zahtijevati da se silovanje utvrdina zadovoljstvo sudije koji moè traìti iskaz svjedo-ka koji je prisustvovao nasilju; ili mogu zahtijevati dase slu`benik policije uvjeri da su prava ène bilapovrije|ena prije nego ona dobije dozvolu dapoduzme postupak.

Ovi uslovi, dizajnirani da razotkriju la`ne slu~ajeve,~esto obeshrabre ène ~ije su àlbe legitimne odtraènja ranog i sigurnog poba~aja. Odgode zbogsudskih i policijskih zahtjeva mogu navesti ènu dase odlu~i na tajne, nestru~ne usluge. Nekada taodga|anja mogu trajati jako dugo prisiljavaju}i ènuda se porodi, po{to je njena trudno}a ve} oti{lapredaleko.

U takvim slu~ajevima, sudski i administrativni zaht-jevi se trebaju minimizirati ili ukloniti i utvrditi jasanprotokol za policiju i zdravstvene radnike da bi seosigurali brzo upu}ivanje i pristup odgovaraju}ojnjezi za ène (Billings i dr. 2002, Veira Villela i deOliveira Araujo 2000.).

Ovaj razlog za poba~aj se sve vi{e odobrava od stra-ne mnogih zemalja, koje ina~e imaju jako restriktivnezakone o poba~aju zato {to se sada ovi slu~ajevi mo-gu rano dijagnosticirati, a za mnoge od tih slu~ajevase smatra da su inkompatibilni sa ìvotom ili neovis-nim ìvotom djeteta. U nekim drugim zemljamanema posebnih referenci u zakonu koje se odnosena o{te}enje fetusa; ovdje prije osnovu za poba~aj~ini naru{avanje mentalnog zdravlja, usljed uzne-mirenosti zbog dijagnosticiranja o{te}enja fetusa.


3 Razumijevanje zakonskeosnove za poba~aj nastavak

3.2 KADA POSTOJI OPASNOST ZA FIZI^KO ILI MENTALNO ZDRAVLJE @ENE

3.3 KADA JE TRUDNO]A REZULTAT SILOVANJAILI INCESTA

3.4 KADA POSTOJI O[TE]ENJE FETUSA

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 86

U ve}ini zemalja u kojima je poba~aj dozvoljen naosnovu ekonomskih i socijalnih razloga, tuma~enjezakona uklju~uje socijalni i ekonomski poloàj trud-nice, bilo trenutni ili predvidivi. Neke procjenjuju da lije èna u stanju uznemirenosti zbog svoje situacije.Neki zakoni uklju~uju dodatni rizik da bi se postoje}edijete za{titilo od svoje porodice ukoliko porodicadobije jo{ jedno dijete.

@eni je zakonom dozvoljeno da obavi poba~aj bezdavanja razloga. Dozvoljavanje poba~aja na zahtjevse pojavilo nakon {to su zemlje prepoznale da ènetraè poba~aj na osnovu jednog ili vi{e ranijespomenutih razloga, i prihvataju ih sve kao legit-imne.

Spa{avanje ìvota ène }e mo`da biti neophodno ubilo kom vremenu tokom trudno}e. Izvo|enjepoba~aja na osnovu o{te}enja fetusa je naj~e{}e udrugom trimestru, po{to se ve}ina takvih dijagnozamoè utvrditi samo nakon 12 sedmica. Zakoni ipravila koja dozvoljavaju poba~aj zbog ekonomskih isocijalnih razloga, ili na zahtjev, op}enito odre|ujuograni~enja na duìnu trudno}e. Ovo je ~esto 12sedmica nakon posljednjeg menstrualnog perioda.Neke zemlje postavljaju limit na 18, 22 ili 24 sedmicenakon posljednjeg menstrualnog perioda, dok drugene specificiraju duìnu trudno}e. Zakoni koji limitira-ju trudno}u obi~no dozvoljavaju poba~aj u kasnijimstadijima trudno}e u nekim okolnostima ili postavlja-

ju dodatne zahtjeve kao {to je odobravanje poba~ajaod strane dva ljekara umjesto jednog (AlanGuttmacher Institute 1999, Rahman i dr. 1998.).

Zakoni i politike o poba~aju ponekad nepotrebnoograni~avaju ustanove i prakti~are kojima je dozvol-jeno da izvr{e poba~aj. Oni tako|e mogu zahtijevatisaglasnost od ostalih ~lanova porodice. Ove vrstezahtjeva, obi~no kreiranih da bi se za{titilo zdravljeèna, mogu imati suprotan efekat zbog stvaranjanepremostivih prepreka pristupu (lyengar i lyengar2002, Koster - Oyekan 1998.).

Tako|e, zakon moè radije specificirati kada jepoba~aj nezakonit nego kada je zakonit.Na primjer, jedan takav zakon specificira da jepoba~aj nezakonit ukoliko je izvr{en bez saglasnostiène; ili ako je izvr{en bez ispunjenja profesionalnihstandarda; ili ako je izvr{en u neodgovaraju}ojustanovi; ili ako je izvr{en u cilju sticanja profita(Alvarez - Lajonchere 1989.).

Politike imaju razli~ite forme i mogu sadràvati statu-tarna pravila, pravila koja je donijelo Ministarstvozdravstva, profesionalna smijernice i smijernice zatreninge izme|u ostalog. Osnovni elementi politikekoji su potrebni da se osigura pristup sigurnimuslugama poba~aja do granice dozvoljene zakonomsu navedeni niè.


4 Stvaranje i omogu}avanje politi~ke sredine

3.5 ZBOG EKONOMSKIH I SOCIJALNIH RAZLOGA

3.6 NA ZAHTJEV

3.8 DRUGA OGRANIÊNJA

3.7 OGRANIÊNJE NA DU@INU TRUDNO]E

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 87

Ako se sveobuhvatna politika ne moè odmah uredi-ti, implementacija ugovora ICPD (Ujedinjeni narodi1995.) i ICPD+5 (Ujedinjeni narodi 1999.) koji gov-ore da legalni poba~aji trebaju biti sigurni, ultima-tivno zahtijeva akciju po pitanjima svih ta~aka izlis-tanih u sekcijama 4.1-4.7. Postoje}e politike bi tre-balo ispitati da bi se utvrdilo gdje su nedostaci i gdjesu potrebna pobolj{anja.

Plotike bi trebale uzeti u obzir stanja koja se prete`nojavljaju vezano za nacionalne zdravstvene usluge saciljem da:

· Minimiziraju stepen neèljenih trudno}a, a time iposezanje za poba~ajem putem obezbje|ivanja kvalitetnihinformacija i usluga vezanih za planiranje porodice,uklju~uju}i hitnu kontracepciju;

· Osiguraju da svaka èna, koja ima zakonsko pravo, imapristup uslugama izvo|enja sigurnog poba~aja;

· Zadovolje posebne potrebe grupa kao {to su siroma{neène, adolescenti, izbjeglice i raseljene ène, ène infici-rane HIV-om i `rtve silovanja koje mo`da trebaju poseb-ne terenske usluge i podr{ku.

U svrhu postizanja ovih ciljeva, plan se treba pozabavitisljede}im problemima.

U najmanju ruku, usluge izvo|enja poba~aja bi uvijek tre-bale pruàti medicinski ta~ne informacije u vezi poba~aja iponuditi savjetovanje bez namjere da se uti~e na èninuodluku, informacije i usluge vezane za kontracepciju, kao iklini~ke usluge izvo|enja poba~aja (pogledajte poglavlja 2 i3 za detalje). Pruànje kontraceptivnih informacija, usluga iupu}ivanja zajedno sa uslugama izvo|enja poba~aja, te tret-manom komplikacija nastalih usljed nestru~nog poba~ajapomaè u sprje~avanju budu}ih neèljenih trudno}a ismanjuje potrebu za poba~ajem.

Najbolje je obezbijediti izbor metoda koji odgovarajukapacitetima zdravstvenog sistema kao {to je to opisano uPoglavlju 2. âk bi i zdravstveni sistemi koji imaju velikaograni~enja u pogledu resursa trebali biti u mogu}nostiobezbijediti manuelnu vakuum aspiraciju za rani poba~ajna svim odgovaraju}im nivoima sistema zdravstvenenjege te uputiti ènu na vi{e nivoe njege kada je to potreb-no. Tako|e, usluge izvo|enja manuelne vakuum aspiracijebi trebale biti na{iroko dostupne za tretman èna koje suimale komplikacije zbog nestru~nog i nepotpunogpoba~aja.

Zakoni obi~no zahtijevaju da poba~aje izvode ljekari sadozvolom. Ipak, zakoni i politike koje upravljaju medicin-skim procedurama skoro uvijek dozvoljavaju i drugima,kao {to su zdravstveni radnici srednjeg nivoa (npr. babice imedicinske sestre), da pruàju razne medicinske uslugepod nadzorom ljekara tamo gdje je to potrebno.Zdravstveni radnici srednjeg nivoa mogu biti obu~eni za


4 Stvaranje i omogu}avanje politi~ke sredine nastavak

4.1 CILJEVI

4.2 KONSTELACIJA USLUGA

4.3 METODI POBAÂJA

4.4 KO MO@E PRU@ATI USLUGE

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 88

pruànje sigurnog, ranog poba~aja. Trening i opremanjeradnika srednjeg nivoa moè pomo}i da se osigura odgo-varaju}a dostupnost i pristup uslugama bez negativnoguticaja na sigurnost, posebno tamo gdje je nedovoljan brojdoktora ili gdje im je pristup teàk (pogledajte poglavlje 3).

Ukoliko su slu`bene i ''neformalne'' naknade zazakonit, siguran poba~aj visoke, one }e pove}ati rizikod posezanje za uslugama izvo|enja nestru~nogpoba~aja posebno kod siroma{nih èna i drugih, kao{to su adolescenti koji nemaju izvor zarade.Tamogdje su naknade za usluge i druga napla}ivanjaneophodna, one bi trebale biti {to je mogu}e manje,a trebale bi se obezbijediti subvencije za one koji nemogu da plate. Kod javnih zdravstvenih uslugatro{kovi }e se vjerovatno i vi{e nego nadoknaditiputem u{te|evina koje se ostvare smanjenjem brojanestru~nih poba~aja i optere}enja koje se usljedkomplikacija zbog nestru~nog poba~aja name}uzdravstvenim sistemima.

Poglavlje 3 razmatra programe i standarde, klini~kitrening i trening sa ciljem osvjeàvanja ve} postoje-}eg znanja, logisti~ke sisteme, sisteme informati~kogmenad`menta, usluge tehni~ke podr{ke i mehanizmesupervizije, te obezbje|ivanje budèta za zdravstvo.Sve ovo bi trebalo biti pa`ljivo obra|eno u politici.

Osnovno je da svo osoblje zdravstvenog sistema do-bije neophodne informacije potrebne da se informi{uène o tome gdje i kako mogu da dobiju zakoniteusluge.

[iroki edukacijski programi o zdravstvu bi trebaliuklju~iti osnovne informacije o tome kako dolazi dotrudno}e, koji su to rani znakovi trudno}e, o kontra-cepciji i kako do}i do zakonitih usluga izvo|enjapoba~aja (Tabela 4.1).

Dok mnoge zemlje mo`da trebaju vrijeme da razvijusveobuhvatne politike, sve zemlje mogu odmahpoduzeti korake da pove}aju pristup uslugamaizvo|enja sigurnog poba~aja, koliko je to dozvoljenozakonom i da pobolj{aju kvalitet postoje}ih uslugakako je to navedeno dole.


4.5 NAKNADE ZA USLUGE

4.7 INFORMISANJE JAVNOSTI

4.6 ZAHTJEVI ZDRAVSTVENOG SISTEMA /KVALITET NJEGE

Tabela 4.1 Osnovne informacije za edukaciju javnosti

· @ene imaju pravo da slobodno i odgovornoodlu~e da li }e i kada imati djecu, bez prisile,diskriminacije ili nasilja.

· Osnovna reproduktivna fiziologija, uklju~uju}i ka-ko dolazi do trudno}e i njene znakove i simptome

· Kako sprije~iti neèljenu trudno}u, uklju~uju}igdje i kako dobiti kontracepcijske metode

· Situacije u kojima je poba~aj dozvoljen· Zna~aj traènja usluga izvo|enja zakonitog

poba~aja, {to je ranije mogu}e, kada se ènaodlu~i za prekid trudno}e

· Gdje i kada je siguran poba~aj dostupan kao i njegova cijena

· Kako prepoznati znakove komplikacija poba~aja inestru~nog poba~aja; kada i gdje dobiti tretman

· Zna~aj traènja tretmana istog momenta.

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 89

êsto odre|ena pravila i uputstva vezana za zakonmogu stvoriti barijere za pristup zakonitim usluga-ma. Ove barijere nisu u stvari specificirane ili zahtije-vane samim zakonom. Neke barijere jednostavno na-staju kao stvar prakse i gre{ka se pravi kada se pret-postavlja da ih name}e zakon. Sve ove barijere su unadohvat ruke ministarstvima zdravlja ili profesional-nim udruènjima da ih razmotre i uklone sa ciljemosiguranja pristupa uslugama do granice dozvoljenezakonom. Ministarstvo zdravlja moè pojasniti za-konske propise, informisati osoblje i zavr{iti sa ''uo-bi~ajenim praksama'' koje oteàvaju pristup usluga-ma, koje su dozvoljene zakonom. Tabela 4.2 pruàprimjere administrativnih, regulatornih i drugih bari-jera koje se mogu eliminisati ili modificirati u svrhupobolj{anja pristupa uslugama poba~aja za ène kojezadovoljavaju kriterije.

Zavisno od nacionalnog konteksta, barijere iznijete utabeli 4.2 mogu biti nametnute regulatornim zahtjevi-ma ili jednostavno administrativnim procedurama.Neke od barijera koje su prikazane u lijevoj kolonimogu biti zahtjevi za ne~im {to je zasnovano na ve}prevazi|enoj praksi. Na primjer, kori{tenje D&C jemoglo stvoriti ograni~enja u pogledu tipova osoblja iinstitucija kojima je dozvoljeno izvo|enje poba~aja, ata ograni~enja nisu neophodna sada kada se koristivakuum aspiracija. Druge barijere, kao {to su potre-ba saglasnosti supru`nika, autorizacija tro{kova iliperiodi ~ekanja, su ~esto administrativne procedurenametnute od strane onih koji pruàju usluge. U

takvim slu~ajevima one ne moraju biti dio slu`benepolitike niti ih zakon zahtijeva, a nisu ni neophodne.

Dobit za javno zdravstvo uklanjanjem ovih barijera jevjerovatno zna~ajna. Srednja kolona u tabeli 4.2opisuje akcije za prevazilaènje ovih barijera. êstosu one relativno jasne, ali u nekim slu~ajevima, kao{to je podr{ka edukaciji dru{tva, potrebni su pa`ljivoplaniranje i investicija vremena i resursa. Zadaci kojisu izneseni u koloni "mogu}i na~ini djelovanja" suobra|eni u raznim dijelovima ove monografije. Tre}akolona - ''argumentacija''- iznosi razloge za poduzi-manje akcije, o ~emu se tako|e detaljnije govori uovome dokumentu-vodi~u.


5 Uklanjanje administrativnih i regulatornih barijera

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 90


Barijere

@ene i zdravstveni profesionalci nepoznaju zakon niti znaju gdje dadobiju usluge izvo|enja zakonitogpoba~aja.

Odobrenje jednog ili nekoliko ~lano-va medicinskog osoblja (nekadakomisija) je potrebno.

Vremenska ograni~enja koja nisumedicinski indicirana niti se nalaze uzakonu se name}u na duìnu trud-no}e kod koje se izvodi poba~aj.

Zahtijeva se period ~ekanja izme|uzahtjeva za obezbje|ivanje poba~aja injegovog izvo|enja ili se klijentistavljaju na listu za ~ekanje.

Mogu}i na~ini djelovanja

Neka vladini ili drugi pravniciistraùju i objasne svoje shvatanjezakona.Pomozite programe educiranjajavnosti.Uklju~ite informacije o zakonu utrening i najnovije informacije zazdravstvene profesionalce.

Dozvolite ènama da odlu~uju.Ako se ovla{tenje zahtijeva zakonom,izbjegnite vi{estruke potpise iliodobrenje od strane komiteta; dodi-jelite odgovornost kvalifikovanimosobama koje su lako dostupne uzdravstvenom sistemu.

Revidirajte ili uklonite ograni~enja zaduìnu trudno}e koja nisu potrebnau medicinskom ili zakonskom smis-lu.

Elimini{ite periode ~ekanja koji nisupotrebni u medicinskom smislu ipro{irite usluge tako da brzo udovol-javaju svim ènama kojima je topotrebno.

Argumentacija

Nedostatak informacija je glavnirazlog da se ène late nestru~nogpoba~aja. Nedostatak poznavanjazakonskih osnova u pogledupoba~aja uzrokuje ograni~enje pris-tupa od strane onih koji pruàjuusluge.

Odobrenje od strane nekoga dru-goga osim same ène nije medicins-ki indicirano (osim u rijetkim okol-nostima kada bi poba~aj predstavljaomedicinski rizik za ènu).

U nekim zemljama, na primjer, pos-toji ograni~enje od 8 sedmica zaizvo|enje manuelne vakuumaspiracije, dok se u drugima moèbezbjedno koristiti do 12 sedmica odstrane osoba koje su trenirane.

Periodi ~ekanja nepotrebno odlaùpruànje njege i smanjuju sigurnost.

Tabela 4.2 Administrativne i regulatorne barijere za dobivanje usluga sigurnog, zakonitog poba~aja i mjere za eliminaciju ovih barijera

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 91


Barijere

Odobrenje supru`nika, roditeljska obav-ijest ili odobrenje je potrebno.

Neke grupe èna su isklju~ene izpruànja usluga od strane onih kojipruàju zdravstvenu njegu.

Od èna koje su silovane ili su `rtveincesta se traì da podnesu tu`bu protivpo~inioca, pribave policijske izvje{taje,odobrenje suda ili na~ine druge medi-cinski nepotrebne korake da bi se kvali-ficirale za poba~aj.

Nepotrebna ograni~enja za razneustanove koje pruàju izvo|enjepoba~aja umanjuju pristup ènama kojena to imaju pravo prema dràvnomzakonu


Ako to zakon ne zahtijeva, osigurajte daoni koji pruàju usluge ne name}utraènje odobrenja supru`nika iliroditelja. Ako to zakon zahtijeva, uslu~aju mla|e, neudate ène, dozvoliteovla{tenje od strane osoba koje nisuroditelji, ukoliko mlade ène osje}aju dase ne mogu obratiti roditelju (npr. kadaje roditelj zlostavlja).

Dozvolite pristup uslugama izvo|enjapoba~aja svim ènama koje na to imajupravo zakonom, bez diskriminacijezbog bra~nog statusa, starosti ili bilokoje druge karakteristike koju zakon nezahtijeva. Obu~ite one koji pruàjuusluge da ne diskriminiraju i neka`njavaju one koji to rade.

Minimizirajte zahtjeve, razvijte i koristitejasne protokole da omogu}ite brzoupu}ivanje na i pristup odgovaraju}ojnjegi. Obu~ite policijske i sudskeslu`benike, te one koji pruàju uslugeda shvate potrebu za brzim isaosje}ajnim djelovanjem i da koordini-raju pruànje svojih usluga.

Da bi bile u saglasnosti sa ljudskimpravom na nediskriminaciju, pro{iriteusluge koje zadovoljavaju zahtjeve sig-urnosti tako da sve ène kojima tonacionalni zakon dozvoljava imaju prist-up, bez obzira na mjesto stanovanja,prihod ili druge faktore.

Argumentacija

Takvi zahtjevi odvra}aju ène od togada traè pravovremenu njegu i mogu ihdovesti do rizika od samoizazvanogpoba~aja ili tajnih usluga.

Me|unarodni dokumenti o konsenzusupriznaju pravo pojedinaca na pristup,po njihovom izboru, metodima za reg-ulisanje plodnosti koji nisu protivnizakonu.

Pravni uvjeti odga|aju neophodnunjegu i pove}avaju vjerovatno}unestru~nog poba~aja.

Nepotrebno ograni~avanje mjesta nakojima se pruàju usluge sprje~avaène da koriste usluge rano, pove}avatro{kove i moè ohrabriti ène dazatraè njegu od lokalnih ali nekvalifiko-vanih osoba koje pruàju usluge.

Tabela 4.2 Administrativne i regulatorne barijere za dobivanje usluga sigurnog, zakonitog poba~aja i mjere za eliminaciju ovih barijera nastavak

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 92

Barijere

Zahtijevaju se standardi za poba~aj kojisu suvi{e medicinskog karaktera (npr.obavezna upotreba ultrazvuka, sta-cionarni objekti, op{ta anestezija, salaza intervencije, itd.).

Samo su doktori obu~eni da izvedupoba~aj.

Zdravstveni radnici se izuzimaju odpruànja njege oko poba~aja na osnovuprigovora savijesti, ali ne upu}uju ènunekome drugome koji pruà uslugu.


Odstranite zahtjeve koji nisu medicinskiindicirani.Modificirajte smjernice za pruànjeusluga i uvjerite se da ih institucije kojeprovode obuku slijede.

Obu~avajte one pruàoce usluga sred-njeg nivoa do one mjere koju dopu{tazakon.

Traìte od bilo kojeg zdravstvenog pro-fesionalca koji izrazi prigovor savjestida se drì profesionalnih eti~kih stan-darda.

Argumentacija

Prevelik zahtjev za medicinskim karak-terom usluga pove}ava tro{kove,smanjuje dostupnost usluga i nepove}ava nego ~ak smanjuje sigurnosti kvalitet njege.

Posebno u situacijama gdje su odnosidoktor-pacijent lo{i, ova potrebasprje~ava ène da koriste usluge rano,pove}ava tro{kove i dovodi do toga daène traè njegu od nekvalifikovanihosoba. Obu~eni pruàoci usluga sred-njeg nivoa (npr. babice) mogu bezbijed-no izvesti manuelnu vakuum aspiracijute obezbijediti medicinske metodepoba~aja.

Profesionalni eti~ki standardi obi~nozahtijevaju od zdravstvenih profesion-alaca da upute ènu drugoj obu~enojosobi u istoj ili nekoj drugoj lako pris-tupa~noj zdravstvenoj ustanovi. Tamogdje upu}ivanje nije mogu}e, a ìvotène je u opasnosti, traìte odzdravstvenog profesionalca da obezbi-jedi poba~aj u skladu sa dràvnimzakonom.


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 93

Barijere

Metodi poba~aja su nepotrebnoograni~eni.

Slu`bene i neformalne naknade kao idruga napla}ivanja smanjuju pristupuslugama, pogotovo kod siroma{nihèna i adolescenata koji nemaju pristupfondovima.

Povjerljivost nije osigurana.


Uvedite sve metode koji odgovarajumogu}nostima zdravstvenog sistema.

Razvijte i primijenite nepristrasneplanove za nadoknadu tro{kova koji }eosigurati da one ène koje nemajunovca imaju pristup uslugama.Odredite naknade u skladu sa tro{kovi-ma i nadzirite i sprije~ite neformalnapla}anja.

Napravite smjernice za povjerljivost,obu~avajte osoblje, nadzirite i osigura-jte da se ovome udovoljuje.Modificirajte sistem vo|enja zabilje{kitako da identitet èna bude skriven.Osigurajte privatni prostor za savjeto-vanje tako da se razgovori ne mogu~uti sa strane.

Argumentacija

U nekim zemljama, na primjer, D&C jejedini metod koji se koristi ~ak iako bivakuum aspiracija bila sigurnija, jeftinijai tako|e pogodna za sve nivoezdravstvenog sistema. Uvo|enje medi-cinskih metoda kao dodatka hirur{kimmetodima bi pove}alo pristup.

Smanjenje naknada pove}ava pristup.Subvencijski tro{ak }e se vjerovatnonadoknaditi u{tedama nastalim zbogsmanjenja broja nestru~nih poba~aja ipostupaka kod komplikacija usljednestru~nog poba~aja.

Povjerljivost je klju~ni princip medi-cinske etike; izostanak garantovanjapovjerljivosti moè dovesti ène dotoga da potraè nekvalifikovanu osobukoja pruà usluge.

Tabela 4.2 Administrativne i regulatorne barijere za dobivanje usluga sigurnog, zakonitog poba~aja i mjere za eliminaciju ovih barijera nastavak


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 94

Alan Guttmacher Institute. (1999.) Sharing responsibility: women,society and abortion worldwide. New York and Washington DC,Alan Guttmacher Institute.

Alvarez-Lajonchere C. (1989.) Commentary of abortion law andpractice in Cuba. International Journal of Gynecology andObstetrics Supplement 3:93/95.

Berer M. (2000.) Making abortions safe: a matter of good publichealth policy and practice. Bulletin of the World HealthOrganization 78:580-592.

Billings DL, Moreno CL, Ramos C, Gonzalez de Leon D, RamirezR, Martinez LV I Diaz MR. (2002.) Constructing access to legalabortion services in Mexico City. Reproductive Health Matters10(19):87-95.

Gupte M, Bandewar S i Pisal H. (1997.) Abortion needs of womenin India: a case study of rural Maharashtra. Reproductive HealthMatters 5(9):77-86.

Iyengar K i Iyengar SD. (2002.) Elective abortion as a primaryhealth service in rural India: experience with manual vacuum aspi-ration. Reproductive Health Matters 10(19):55-64.

Koster-Oyekan W. (1998.) Why resort to illegal abortion inZambia? Findings of a community-based study in WesternProvince. Social Science and Medicine 46:1303-1312.

Mundigo Al i Indriso C (eds). (1999.) Abortion in the developingworld. New Delhi, Vistaar Publications for the World HealthOrganization.

Oye-Adeniran BA, Umoh AV i Nnatu SNN. (2002.) Complicationsof unsafe abortion: a case study and the need for abortion lawreform in Nigeria. Reproductive Health Matters 10(19):19-22.

Rahman A, Katzive L i Henshaw SK. (1998.) A global review oflaws on induced abortion, 1985-1997. International FamilyPlanning Perspectives 24:56-64.

United Nations. (1995.) Report of the International Conference onPopulation and Development, Cairo, 5-13 September 1994. NewYork, United Nations. (Sales No. 95.XIII.18)

United Nations. (1996.) Report of the Fourth World Conference onWomen, Beijing, 4-15 September 1995. New York, UnitedNations. (Sales No. 96.IV13)

United Nations. (1999.) Key actions for the further implementa-tion of the Programme of Action of the International Conferenceon Population and Development. New York, United Nations. (A/S-21/5/Add.1)

United Nations. (2001a) Abortion policies: a global review.Volume I Afghanistan to France. New York, United Nations.(ST/ESA/SER.A/187)

United Nations. (2001b) Abortion policies: a global review.Volume II Gabon to Norway. New York, United Nations.(ST/ESA/SER.A/191)

United Nations. (2002.) Abortion policies: a global review. VolumeIII Oman to Zimbabwe. New York, United Nations.(ST/ESA/SER.A/196)

United Nations Population Division. (1999.) World abortion poli-cies 1999. New York, United Nations Population Division.(ST/ESA/SER.A/178)

Veira Villela i de Oliveira Araujo MJ. (2000.) Making legal abortionavailable in Brazil: partnerships in practice. Reproductive HealthMatters 8(16):77-82.

World Health Organization. (1998.) Unsafe abortion: global andregional estimates of incidence of and mortality due to unsafeabortion with a listing of available country data. Geneva, Worldhealth Organization. (WHO/RHT/MSM/97.16)

World Health Organization (2001.) Basic documents. Forty-thirdedition. Geneva, World Health Organization.


Reference

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 95

American College of Obstetricians and Gynecologists. Domesticviolence. ACOG educational bulletin. (2000.) International Journalof Gynecology and Obstetrics 71:79-87.

Annett H i Rifkin S. (1995.) Guidelines for rapid participatoryappraisals to assess community health needs. Geneva, Worldhealth Organization.

AVSC International. (1995.) Postabortion women. In AVSCInternational. Family planning counseling - a curriculumprototype. New York, AVSC International.

AVSC International. (1999.) Infection prevention curriculum: atraining course for health care providers and other staff of hospi-tals and clinics. New York, AVSC International.

AVSC International. (2000.) Infection prevention: multimediapackage (Training CD-ROM and reference booklet). New York,AVSC International.

Baird DT, Grimes DA i Van Look PFA (eds). (1995.) Modern methods of inducing abortion. Oxford, Blackwell Science.

Baird T, Castleman LD, Gringle RE i Blumenthal PD. (2000.)Clinician's guide for second-trimester abortion. Carrboro, NC,Ipas.

Baird TL i Flinn SK. (2001.) Manual vacuum aspiration: expandingwomen's access to safe abortion services. Chapel Hill, NC, Ipas..

Baker A. (1995.) Abortion and options counseling: a comprehen-sive reference. Granite City, IL, The Hope Clinic for Women.

Bertrand J i Tsui A. (1995.) Indicators for reproductive health pro-gram evaluation. Chapel Hill, NC, The Evaluation Project.

Brazier E, Rizzuto R i Wolf M. (1998.) Prevention and manage-ment of unsafe abortion: a guide for action. New York, FamilyCare International.

Center for Reproductive Law and Policy. (2000.) Making abortionsafe, legal and accessible: a tool kit for action. New York, Centerfor Reproductive Law and Policy.

Comprehensive abortion care with Ipas MVA Plus ™ - Referencemanual and trainer's manual. Chapel Hill, NC, Ipas (forthcoming).

Consortium for Emergency Contraception. (2000.) Emergencycontraceptive pills: medical and service delivery guidelines.Seattle, Consortium for Emergency Contraception.

Consortium for Emergency Contraception. (2000.) Expandingglobal access to emergency contraception. A collaborativeapproach to meeting women's needs. Seattle, Consortium forEmergency Contraception.

Cock R i Dickens B. (2001.) Advancing safe motherhood throughhuman rights. Geneva, World Health Organization.(WHO/RHR/01.5)

Cock RJ, Dickens MB i Bliss LE. (1999.) International develop-ments in abortion law from 1988 to 1998. American Journal ofPublic Health 89:579-586.

Counseling the postabortion patient: training for serviceproviders. Trainer's guide (draft). (1999.) New York, AVSCInternational.

DataPAC Core Questionnaire Series. Final Report. (1998.)Carrboro, NC, Ipas. (2001.)

DeBruyn M. (2001.) Violence, pregnancy and abortion: issues ofwomen's rights and public health. A review of worldwide data andrecommendations for action. Chapel Hill, NC, Ipas.

Dickson-Tetteh K, Gabriel M, Rees H, Gringle R i Winkler J.(1998.) Abortion care manual: a guide for the training of regis-tered midwives in termination of pregnancy, management ofincomplete abortion and related reproductive health matters.Johannesburg, Reproductive Health Research Unit and Ipas.

Foreit R i Frejka T. (eds). (1998.) Family planning operationsresearch. New York, Population Council.

Gerhardt AJ, Hausknecht R, Baird TL i Shochet T. (2000.)Manual vacuum aspiration. Slide presentation on one compactdisc. New York, Physicians for Reproductive Choice and Health.

Germain A i Kim T. (1998.) Expanding access to safe abortion:strategies for action. New York, International Women's HealthCoalition.

96 Aneks 1 - Ostala literatura i izvori


Aneks 1 Ostala literatura i izvori

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 96

Hord CE. (2001.) Making safe abortion accessible: a practicalguide for advocates. Chapel Hill, NC, Ipas.

Hord CE, Baird TL i Billings DL. (1999.) Advancing the role ofmidlevel providers in abortion and postabortion care: a globalreview and key future actions. Issues in Abortion Care No. 6.Carrboro, NC, Ipas.

Huber D. (1997.) Postpartum and postabortion contraception: acomprehensive training course. Watertown, MA, PathfinderInternational.

Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes D i Stubblefield PG(eds). (1999.) A clinician's guide to medical and surgical abortion.Philadelphia, Churchill Livingstone.

Pereira IG i Novaes da Mota C. (2000.) Manual para o estabeleci-mento de um servico de atendimento para aborto previsto por lei(Manual for establishing services for providing abortion foreseenby law). Carrboro, NC, Ipas.

Physicians for Reproductive Choice and Health. (1999.) Medicalabortion slide and lecture presentation. New York, Physicians forReproductive Choice and Health.

Policar MJ i Pollack AE. (1995.) Clinical training curriculum inabortion practice. Washington, DC, National Abortion Federation.

Reproductive Health for Refugees Consortium. (1997.) Refugeereproductive health needs assessment field tools. New York, RHRConsortium.

Reproductive Health for Refugees Consortium. (1998.) Five-daytraining program for health personnel on reproductive health pro-gramming in refugee settings. New York, RHR Consortium.

Rinehart W, Rudy S i Drenna M. (1998.) GATHER guide to counseling. Population Reports, Series J, No. 48. Baltimore, John Hopkins University School of Public Health, Population Information Program.

Santana F, Sloan NL, Schiavon R, Billings D, King T, Pobia B iLanger A. (2000.) Guidelines and instructions for monitoring andevaluation of postabortion care services (electronic version 1.0).New York, The Population Council.

Solter C, Farrell B i Gutierrez M. (1997.) Manual vacuum aspira-tion: a comprehensive training course. Watertown, MA, PathfinderInternational.

Talluri-Rao S i Baird TL. (1999.) Counseling and informationguide for medical abortion - with training guide. Chapel Hill, NC,Ipas.

United Nations Office of the High Commissioner for HumanRights. Za dalje informacije vezane za International Human RightsCovenants, konvencije i druge dokumente pogledajte:www.unhchr.ch.

Varkey SJ, Fonn S i Ketlhapile M. (2001.) Health workers forchoice: working to improve quality of abortion services.Johannesburg, Women's Health Project, University of theWitwatersrand.

Who Certification scheme on the quality of pharmaceutical prod-ucts moving in international commerce. Za informacije pogledajte:www.who.int/medicines/library/dap.

Winkler J i Gringle R. (1999.) Postabortion family planning: a twoday curriculum for improving counseling and services. ChapelHill, NC, Ipas.

Wolf M i Benson J. (1994.) Meeting women's needs for postabor-tion family planning: report of a Bellagio technical working group.International Journal of Gynecology and Obstetrics 45(Supplement).

World Health Organization. (1995.) Complications of abortion:technical and managerial guidelines for prevention and treatment.Geneva, World Health Organization.

World Health Organization. (1996.) Studying unsafe abortion: apractical guide.World Health Organization.(WHO/RHT/MSM/96.25)

97Aneks 1 - Ostala literatura i izvori


book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 97

World Health Organization. (1997.) Post-abortion family planning:a practical guide for programme managers. Geneva, World HealthOrganization. (WHO/RHT/97.20)

World Health Organization. (1999.) Interpreting reproductivehealth. Geneva, World Health Organization. (WHO/CHS/RHR/99.7)

World Health Organization. (2000.) Strengthening the provision ofadolescent friendly health services to meet the health and devel-opment needs of adolescents in Africa. A consensus statement.Geneva, World Health Organization. (WHO/FCH/CAH/01.16 IAFR/ADH/01.3)

Yordy L, Leonard AH I Winkler J. (1993.) Manual vacuum aspira-tion guide for clinicians. Carrboro, NC, Ipas.

U posljednjim decenijama, me|unarodno razumje-vanje osnovnih civilnih, socijalnih i ekonomskihprava sa kojima se svi ljudi ra|aju je produbljeno isve jasnije izraèno u me|unarodnim ugovorima,sporazumima i drugim instrumentima. Takvi dogov-ori tvore ~vrstu osnovu za realna pobolj{anja u ìvo-tima ljudi po{to su se nacije potpisnice obavezale dapodràvaju prava nabrojena u njima, podrazumijeva-ju}i usagla{avanje zakona i politika.

Serije me|unarodnih konferencija koje su se odràletokom devedesetih godina pro{log vijeka su razviledokumente koji razra|uju aspekte reproduktivnogzdravlja. Ovi me|unarodni dokumenti o konsenzusu ,koji su bili usvojeni od ve}ine zemalja imaju upori{teu okvirnim na~elima tijela Sporazuma o ljudskimpravima, a bili su najjasniji u izraàvanju prava kojase odnose na reproduktivno zdravlje. Ispod se nalazeizjave iz posljednjih me|unarodnih dokumenata okonsenzusu koje ist~u pitanja relevantna za siguranpoba~aj.

1974. Konferencija o svjetskoj populaciji, Bukure{tanski akcioni plan"Svi parovi i pojedinci imaju osnovno pravo

da slobodno i odgovorno odlu~e o broju i razmakuizme|u ra|anja svoje djece i da dobiju informacije,edukaciju i sredstva da tako postupe."Paragraf 14(f)

98 Aneks 1 - Ostala literatura i izvori


Aneks 1 Ostala literatura i izvori nastavak

Aneks 2 Me|unarodni dokumenti o konsenzusu u vezi sigurnog poba~aja

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 98

1984 Preporuke za dalju implementaciju Akcionog plana Svjetske populacije, Meksiko siti.

''Akcioni plan Svjetske populacije priznaje kao jedanod svojih principa, osnovno ljudsko pravo svih paro-va i pojedinaca da slobodno i odgovorno odlu~e obroju i vremenskom razmaku izme|u ra|anja svojedjece. Da bi se ovo pravo ostvarilo parovi i pojedincimoraju imati pristup neophodnoj edukaciji, informa-cijama i sredstvima za regulisanje svoje plodnosti,neovisno o sveukupnim demografskim ciljevimavlade.''Paragraf 24

1994 Usvojen Akcioni program naMe|unarodnoj konferenciji opopulaciji i razvoju, Kairo

''Unapre|enje jednakosti i pravednosti me|u spolovi-ma, pravi~nosti i davanje prava ènama… i osigura-vanje sposobnosti èna da kontroli{u svoju plodnostsu temelji programa koji se odnose na populaciju irazvoj.''Princip 4

''Reproduktivno zdravlje je stanje potpunog fizi~kog,mentalnog i socijalnog blagostanja, a ne samoodsustvo bolesti ili slabosti, u svim stvarima koje seodnose na reproduktivni sistem i njegove funkcije iprocese. Reproduktivno zdravlje stoga implicira dasu ljudi sposobni da imaju zadovoljavaju}i i siguranspolni ìvot, da imaju sposobnost reprodukcije i slo-bodu da odlu~e da li }e, kada i kako ~esto to daupra`njavaju.

Implicitno stoji u ovom zadnjem uslovu damu{karaci i ène imaju pravo da budu informisani ida imaju pristup sigurnim, efikasnim, priu{tivim iprihvatljivim metodima planiranja porodice po svomizboru, kao i drugim metodima koje izaberu za regu-laciju fertilnosti koji nisu protivni zakonu...''Paragraf 7.2

''Reproduktivna prava obuhvataju neka ljudska pravakoja su ve} priznata u nacionalnim zakonima,me|unarodnim dokumentima o ljudskim pravima idrugim dokumentima o konsenzusu. Ova prava leèna osnovama prepoznavanja osnovnog prava svihparova i pojedinaca da odlu~e slobodno i odgovornoo broju, razmaku izme|u ra|anja i vremenu ra|anjasvoje djece, da imaju informacije i sredstva da tourade i da imaju pravo da zadrè najvi{e standardeseksualnog i reproduktivnog zdravlja. To tako|euklju~uje njihovo pravo da donesu odluke o repro-dukciji bez diskriminacije, prisile i nasilja…Promocija odgovornog kori{tenja ovih (reproduk-tivnih) prava bi trebala biti osnovna baza za politike iprograme koji su podràni od strane vlade i zajed-nice u oblasti reproduktivnog zdravlja, uklju~uju}iplaniranje porodice.''Paragraf 7.3

''Vlade bi trebale olak{ati parovima i pojedincima dapreuzmu odgovornost za svoje reproduktivno zdravl-je uklanjaju}i nepotrebne zakonske, medicinske i reg-ulatorne barijere i time omogu}iti pristup uslugama imetodima iz oblasti planiranja porodice.''Paragraf 7.20

99Aneks 2 - Me|unarodni dokumenti o konsenzusu u vezi sigurnog poba~ajaSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 99

''Ni u kom slu~aju se poba~aj ne smije promoviratikao metod planiranja porodice. Sve vlade i relvantneme|uvladine i nevladine organizacije su pozvane daoja~aju svoju predanost ka zdravlju èna, da djelujuna uticaj nestru~nog poba~aja* na zdravlje kao naj-ve}u brigu javnog zdravstva i da smanje potrebe zapoba~ajem putem pro{irenja i pobolj{anja usluga izoblasti planiranja porodice. Prevenciji neèljenihtrudno}a se uvijek mora dati najve}i prioritet i svinapori bi trebali biti uloèni da se elimini{e potrebaza poba~ajem. @ene koje imaju neèljene trudno}e bitrebale imati brz pristup pouzdanim informacijama isavjetovanju. Bilo kakve mjere ili promjene u vezi po-ba~aja unutar zdravstvenog sistema se mogu odredi-ti samo na nacionalnom ili lokalnom nivou u skladusa nacionalnim sistemom zakonodavstva. U okolnos-tima gdje poba~aj nije u suprotnosti sa zakonom, ta-kav bi poba~aj trebao biti siguran. U svim slu~ajevi-ma ène bi trebale da imaju pristup kvalitetnim uslu-gama koje se pruàju u slu~aju komplikacija nastalihusljed poba~aja. Savjetovanje nakon poba~aja, edu-kacija i usluge iz oblasti planiranja porodice bi se tre-bale brzo ponuditi {to }e tako|e pomo}i da se izbje-gne ponavljanje poba~aja.

*Nestru~an poba~aj se moè definisati kao postupakokon~anja neèljene trudno}e bilo od strane osobakojima nedostaju potrebne vje{tine ili u sredini kojojnedostaju minimalni medicinski standardi ili oboje.(Svjetska zdravstvena organizacija)''Paragraf 8.25

1995 êtvrta svjetska konferencija o ènama, Peking

"Ljudska prava èna uklju~uju njihovo pravo da imajukontrolu nad i da slobodno i odgovorno odlu~uju osvim pitanjima vezanim za njihovu seksualnostuklju~uju}i seksualno i reproduktivno zdravlje, slobo-du od prinude, diskriminacije i nasilja. Jednakostizme|u mu{karaca i èna po pitanjima spolnihodnosa i reprodukcije, uklju~uju}i potpuno po{tivan-je integriteta osobe, zahtijeva obostrano po{tovanje,saglasnost i zajedni~ku odgovornost za spolnopona{anje i posljedice.''Paragraf 96

''Vlade u saradnji sa nevladinim organizacijama iorganizacijama poslodavaca i uposlenika a uzpodr{ku me|unarodnih institucija (bi trebale):

j. Prepoznati i djelovati na uticaj nestru~nogpoba~aja na zdravlje kao najve}e brige javnogzdravstva, kao {to je dogovoreno paragrafom 8.25Akcionog programa Me|unarodne konferencije opopulaciji i razvoju;

k. U svjetlu paragrafa 8.25 Akcionog programaMe|unarodne konferencije o populaciji i razvoju…razmotriti revidiranje zakona koji sadrè mjere ka`njavanja èna koje su se podvrgle nezakonitompoba~aju.Paragraf 106

100 Aneks 2 - Me|unarodni dokumenti o konsenzusu u vezi sigurnog poba~ajaSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

Aneks 2 Me|unarodni dokumenti o konsenzusu u vezi sigurnog poba~aja nastavak

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 100

1999. Klju~ne akcije za nastavak implementacije Akcionog programa Me|unarodne konferencije o populaciji i razvoju

''(i) Ni u kom slu~aju se poba~aj ne smije promovi-rati kao metod planiranja porodice. Sve vlade i rele-vantne me|uvladine i nevladine organizacije su poz-vane da oja~aju svoju predanost zdravlju èna, dadjeluju na uticaj nestru~nog poba~aja na zdravlje kaonajve}u brigu javnog zdravstva i da smanje potrebuza poba~ajem putem pro{irenja i pobolj{anja uslugaiz oblasti planiranja porodice. Prevenciji neèljenihtrudno}a se uvijek mora dati najve}i prioritet i svinapori bi trebali biti uloèni da se elimini{e potrebaza poba~ajem. @ene koje imaju neèljene trudno}e bitrebale imati dobar pristup pouzdanim informacijamai savjetovanju. Bilo kakve mjere ili promjene u vezipoba~aja unutar zdravstvenog sistema se moguodrediti samo na nacionalnom ili lokalnom nivou uskladu sa nacionalnim sistemom zakonodavstva. Uokolnostima gdje poba~aj nije u suprotnosti sazakonom, takav bi poba~aj trebao biti siguran. Usvim slu~ajevima ène bi trebale da imaju pristupkvalitetnim uslugama koje se pruàju u slu~aju kom-plikacija nastalih usljed poba~aja. Savjetovanje nakonpoba~aja, edukacija i usluge iz oblasti planiranjaporodice bi se trebale brzo ponuditi {to }e tako|epomo}i da se izbjegne ponavljanje poba~aja.

(ii) Vlade bi tako|e trebale preduzeti odgovaraju}ekorake da pomognu ènama u izbjegavanjupoba~aja, koji se niti u kom slu~aju ne bi smio pro-movisati kao metod planiranja porodice, te u svimslu~ajevima obezbijediti human tretman i savjetovan-je èna koje su traìle da im se izvr{i poba~aj.(iii) Priznavaju}i i implementiraju}i gore spomenuto,a u okolnostima gdje poba~aj nije u suprotnosti sa

zakonom, zdravstveni sistemi bi trebali obu~iti iopremiti one koji pruàju zdravstvene usluge te pre-duzeti druge mjere da bi osigurali da je takavpoba~aj siguran i pristupa~an. Dodatne mjere bi setrebale poduzeti da se za{titi zdravlje èna.''Paragraf 63

2000 Dalje akcije i incijative za implementaciju Pekin{ke deklaracije i Akcione platforme

''Dizajnirati i implementirati programe sa, pomogu}no{}u, punim uklju~ivanjem adolescenata,obezbjediti im edukaciju, informacije i odgovaraju}e,specifi~ne i pristupa~ne usluge bez diskriminacijekoje }e efikasno djelovati na njihove potrebe vezaneza seksualno i reproduktivno zdravlje uzimaju}i uobzir njihovo pravo na privatnost, povjerljivost,po{tovanje i pristanak na osnovu dobivenih informa-cija te odgovornosti, prava i du`nosti roditelja izakonskih skrbnika da bi dijete, na na~in koji je uskladu sa razvojnim kapacitetima djeteta, uìvaloprava priznata u Konvenciji o pravima djeteta a uskladu sa CEDAW. Potrebno je osigurati da na svimpoljima djelovanja koja se ti~u djece njihovi najva`nijiinteresi budu primarna briga.Paragraf 115fbis

101Aneks 2 - Me|unarodni dokumenti o konsenzusu u vezi sigurnog poba~ajaSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 101

Osnovne zalihe· Intravenski infuzioni set i fluidi (natrij-laktat,

glukoza, soli)

· Aspiratori ({price) (5, 10 i 20 ml)

· Igle (spinalna za paracervikalni blok promjera 22;za aplikaciju lijekova promjera 21)

· Sterilne rukavice (male, srednje, velike)

· Pamu~ni tamponi ili spu`ve od gaze

· Antisepti~ke otopine na bazi vode (ne na bazi alko-hola)

· Deterd`ent ili sapun

· ^ista voda

· Hlor ili glutaraldehid za dezinfekciju/dekontami-naciju

· Agens za dezinfekciju na visokom nivou ili steril-izaciju

Instrumeni i oprema

· Vaginalni spekulum

· Tenakulum

· Klije{ta za spu`vu (prstenasta) ili klije{ta za matericu

· Pratt ili Denniston dilatatori: veli~ina 13 do 27French

· Kontejner za antisepti~ke otopine

· Sito (metalno, stakleno ili od gaze)

· Providne staklene posude za inspekciju tkiva

Lijekovi· Analgetici (npr. acetaminofen, ibuprofen ili petidin)

· Lijekovi za uznemirenost (npr. diazepam)

· Anestetik-hloroprokain (1-2%) ili lidokain (0.5-2%) bez epinefrina

· Oksitocin 10 jedinica ili ergometrin 0,2 mg

Instrumenti za MVA· Vakuumn aspirator

· Fleksibilne kanile razli~itih veli}ina

· Adapteri, ukoliko je potrebno

· Silikon za lubriciranje {prica, ukoliko je potrebno

102 Aneks 3 - Instrumenti i zalihe za manuelnu vakuum aspiraciju (MVA)Siguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

Aneks 3 Instrumenti i zalihe za manuelnu vakuum aspiraciju (MVA)

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 102

Metod

Oralni kontraceptivi (kombinovani ilipilule koje se sastoje samo od prog-estagena)

Injekcije (DMPA, NET-EN, ciklofem imesigina)

Implantati

Vrijeme primjene nakon poba~aja

· Moè se odmah po~eti sa kombi-novanom ili primjenom pilule kojasadrì samo progestagen, onogadana kada je procedura izvr{ena

· Mogu se dati odmah

· Mogu se dati odmah

Primjedbe

· Ako se ne mogu garantovati adek-vatno savjetovanje ili dono{enjeodluka na osnovu informacija,odgodite po~etak upotrebe pilula i ume|uvremenu obezbijedite kondome

· Nema za{tite od spolno prenosivihinfekcija i HIV-a

· Sa upotrebom se moè po~etiodmah ~ak iako postoji infekcija

· Ako se ne mogu garantovati adek-vatno savjetovanje ili dono{enjeodluka na osnovu informacija,odgodite davanje prve injekcije i ume|uvremenu obezbijedite kondome



· Ako se ne mogu garantovati adek-vatno savjetovanje ili dono{enjeodluka na osnovu informacija,odgodite umetanje i u me|uvremenuobezbijedite kondome

· Neophodni su pristup osobi koja jevje{ta u umetanju i va|enje



103Aneks 4 - Kontracepcija nakon poba~ajaSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

Aneks 4 Kontracepcija nakon poba~aja

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 103

Metod

Intrauterino sredstvo

Kondomi(ènski ili mu{ki)


· Intrauterina sredstva se moguumetnuti ako se rizik od ili prisust-vo infekcije mogu isklju~iti

· Odgodite umetanje dok se ozbiljnapovreda ne zalije~i, krvarenje jekontrolisano, a razvija se akutnaanemija

· Po~nite ~im se obnove spolniodnosi

Primjedbe

· Ako se ne mogu garantovati adek-vatno savjetovanje ili dono{enjeodluka na osnovu informacija,odgodite umetanje i u me|uvremenuobezbijedite kondome

· Neophodni su pristup osobi koja jevje{ta u umetanju i va|enju


· Postoji izvjesna zabrinutost zbogve}eg rizika od izbacivanja nakonpoba~aja u drugom trimestru

· Moè se pojaviti uterina perforacijaza vrijeme umetanja

· Ako infekcija postoji, intrauterinosredstvo ne bi trebalo umetati barem3 mjeseca nakon izvo|enja poba~aja

· Ovo je dobar privremeni metod akose izabrao neki drugi metod, ali sesa njegovom primjenom ne moèpo~eti odmah; ovo je i dobar trajnimetod ako se koristi dosljedno iispravno

· Mu{ki kondom je jedini metod zakojeg je dokazano da obezbje|ujeza{titu i od trudno}e i od spolnoprenosivih infekcija i HIV-a

· @enski kondom pomaè u za{titi odHIV-a i spolno prenosivih infekcija,ali moè biti manje efikasan odmu{kog kondoma

Aneks 4 Kontracepcija nakon poba~aja nastavak

104 Aneks 4 - Kontracepcija nakon poba~ajaSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 104

Metod

Spermicidi (pjena, krema, film, èle,supozitoriji, tablete)

Metodi barijere (dijafragma kori{tenasa spermicidom, cervikalna kapa)

Metodi zasnovani na svijesti o plodnosti


· Po~nite ~im se obnove spolniodnosi

· Dijafragma se meè umetnutiodmah nakon poba~aja u prvomtrimestru

· Nakon poba~aja u drugomtrimestru, umetanje dijafragme bitrebalo odgoditi dok se matericane vrati na veli~inu koju je imalaprije trudno}e (za 6 sedmica)

· Umetanje cervikalne kape bi treba-lo odgoditi dok se materica nevrati na veli~inu koju je imala prijetrudno}e (4-6 sedmica)

· Ne preporu~uje se za upotrebuodmah nakon poba~aja

· @ene ga mogu koristiti ~im su sedesile tri menstruacije poslijepoba~aja

Primjedbe

· Ovo je mogu} privremeni metod akose po~etak upotrebe drugog metodamora odgoditi

· Znatno je manje efikasan nego drugimetodi


· Dijafragma koja je umetnuta prijepoba~aja u drugom trimestru moè bitisuvi{e mala neposredno nakon proce-dure zbog promjene u vaginalnomtkivu i/ili cerviksu

· Dijafragma moè osigurati izvjesnuza{titu od spolno prenosivih infekcija;za{tita od HIV-a ne bi trebala uzeti uobzir

· Efikasnost jako zavisi od pravilneupotrebe


105Aneks 4 - Kontracepcija nakon poba~ajaSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 105

Metod

Okluzija jajovoda

Hitne kontraceptivne pilule(one koje se sastoje samo od levonorgestrela ili kombinovaniestrogen-progestagen reìmi)


· Okluzija jajovoda (minilaparotomija ililaparoskopija) se mogu izvr{iti odmahnakon nepotpunog poba~aja

· U slu~aju pojave sepse ili groznicenakon poba~aja, jakog krvarenja nakonpoba~aja, jakog traumatskog o{te}enjagenitalnog trakta ili akutne hematome-tre, postupak se mora odgoditi dok sene zavr{i zadovoljavaju}i tretman i/ilidok se ozljeda ne zalije~i

· Moè se koristiti ~im se desi neza{ti}enspolni odnos

Primjedbe

· Adekvatno savjetovanje i dono{enjeodluke na osnovu informacija te pris-tanak moraju postojati prije dobrovolj-nog podvrgavanja postupcima steril-izacije (okluzija jajovoda ili vazektomija)


· Nije pogodan kao regularni metod kon-tracepcije

· Vaàn potporni metod koji slijedi nakonneza{ti}enog spolnog odnosa


Izvor informacija: Informacije u ovoj tabeli su zasnovane na: World Health Organization (Svjetska zdravstvena organizacija). (2000) Improving access to quality care in family planning - Medical eligibility criteria for contraceptive use. Second edition. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/00.2)

Aneks 4 Kontracepcija nakon poba~aja nastavak

106 Aneks 4 - Kontracepcija nakon poba~ajaSiguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme

book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 106

Siguran poba~aj:Tehni~ki i

regulatorni vodi~

za zdravstvene sisteme

Sig

uran

poba~aj:

Tehni~ki i reg

ulato

rni vo

di~

zazd

ravstvene

sisteme


Geneva

U junu 1999, na posebnoj sjednici Generalne skup{tine Ujedinjenih

Naroda je razmotren i procijenjen napredak u implementaciji

Akcionog programa Me|unarodne konferencije o populaciji i razvoju

(ICPD), koja je odràna u Kairu, 1994. Na ovoj posebnoj sjednici,

vlade zemalja svijeta su opet priznale problem nestru~nog poba~aja

kao jedan od najve}ih probema zdravlja ljudi i obavezale se da smanje

potrebu za poba~ajem putem pro{irenja i pobolj{anja usluga iz

oblasti planiranja porodice. Tako|e su se sloìle da ''u okolnostima

gdje poba~aj nije u suprotnosti sa zakonom, zdravstveni sistemi bi

trebali osposobiti i opremiti one koji pruàju zdravstvene usluge i

poduzeti druge mjere da se osigura da je takav poba~aj siguran i

pristupa~an. Dodatne mjere bi se trebale preduzeti da se za{titi

zdravlje èna.

Ova publikacija je rezultat tehni~kih konsultacija, opse`nog

razmatranja dokaza i dodatnog razmatranja eksperata iz cijelog

svijeta, iz oblasti medicine, dru{tvenih nauka, prava, etike, pruànja

usluga i informacija i zdravstvene politike. Ova publikacija bi trebala

biti od koristi za mnogobrojne profesionalce u zdravstvu, kao i druge,

unutar ili van vladinih institucija, koji rade na smanjenju materinskog

mortaliteta i morbiditeta. Ona obezbje|uje sveobuhvatan pregled

mnogih akcija koje se mogu preduzeti u svrhu osiguravanja pristupa

kvalitetnim uslugama izvo|enja poba~aja, kao {to je to dozvoljeno

zakonom.


20 Avenue Appla

1211 Geneva 27, Switzerland

www.who.int/reproductive-health

Asocijacija zaseksualno ireproduktivnozdravlje

Siguran poba~aj

Documents

Transcript of Siguran poba~aj