Sierologia infezioni connatali 23 ottobre 2004 Laura Galli Ospedale Meyer - Firenze.

Sierologia infezioni connatali23 ottobre 2004

Laura GalliOspedale Meyer - Firenze

CDC, revised guidelines for HIV counselling testing and referral

MMWR 2001

HIV - Ab STANDARD TEST

+

test conferma Western Blot+

-

infezione

nessun fattore di rischio

non infezioneripetere il test dopo 3 mesi

riferita esposizione recente

-non infezione

Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze

WESTERN BLOT INDETERMINATO

ripetere il testdopo 1 mese

WB +

INFEZIONEPRIMARIA

HIV DNA o RNA

non riferita recente esposizione- assenza sintomi HIV - correlati

NON INFEZIONE

possibile recente esposizione

osegni / sintomiHIV - correlati

CDC, revised guidelines for HIV counselling testing and referral, MMWR 2001Dipartimento di Pediatria

Università di Firenze

WBINDETERMINATO

SCREENING DEL SANGUE DI POTENZIALI DONATORI DI ORGANI O CORNEA

Miedouge et al, J Med Virol 2002; 66:571-5

HIV Ab indeterminato indonatori di cornea (14.4%) vs donatori di organi (1.8%)

P < .001

PCR indeterminata in 17.6% donatori di cornea

- RACCOLTA DI CAMPIONI EMATICIPER LA SIEROLOGIAPER PCR< 48 h dal decesso


affidabilità nella diagnosi di infezione primariaHecht FM et al. AIDS 2002; 16: 1119-1129

ELISA IIIgenerazione 79 97

p24 79 99

PCR DNA 100 95

PCR RNA 100 97

sensibilità[%]

specificità[%]

CP4Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze

classi immunoglobuliniche in età pediatrica

età (anni)

% d

el v

alor

e n

ell’

adu

lto

0 1 2 4 6 8 10 12 14 16

100

50

IgG

IgA

IgM

IgGmaterne


0 18126

mesi di vita

IgG anti-HIV materne IgG anti-HIV bambino

viremia

Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze CP4

diagnosi sierologica dell’infezioneperinatale da HIV nel neonatoCDC, revised recommendations for HIV screening of pregnant women, MMWR 2001

test HIV-IgM : non specifico possibilità falsi positivi

test HIV-IgA : specificità 95 – 100% sensibilità scarsa <3 mesi di vita 65 – 97% età 3-6 mesi di vita


diagnosi di infezione perinatale da HIVRevised Classification System for Pediatric HIV Infection, CDC 1993

< 18 mesi di età (se HIV Ab + o nato da madre HIV+):

almeno 2 risultati positivi- coltura virale- polymerase chain reaction (PCR)- antigene p24

- o diagnosi clinica di AIDS

> 18 mesi di età :

- anticorpi anti-HIV + (EIA e WB) in 2 determinazioni


algoritmo diagnostico per il neonato da madre HIV+

nelle prime 24-48 h: emocromo, prima PCR HIV-1 e 2, WB HIV-1 (madre e bambino)

ogni 7-10 gg fino a 6 sett.:emocromo, SGPT, LDH

entro il 1° mese:seconda PCR per HIV-1 e 2 (se negativo->)

entro il 3° mese:terza PCR per HIV-1 e 2 (se negativo->)

a 6-9 mesi:WB per HIV-1 + emocromo, SGPT (se WB in negativizz.->)

a 15-18 m:ELISA per HIV-1 e 2

ogni 12-18 m fino a 5 a:controllo clinico +/- ELISA per HIV-1 e emocromo

CP4

madre

WB: p24

gp120

bambina

1 mese 6 mesi 8 mesi p24 - p24 + p24 +

WB: p24 WB: p24 WB: p24 WB: p24p31 p31 p31gp120 gp120 gp120

gp160 gp160 gp160 p66 gp41


DIAGNOSI SIEROLOGICA DA CONFRONTO WB MADRE-BAMBINO

CP4

madre

1 mese 6 mesi 8 mesi

WB: p24 Antigene - Antigene + Antigene - PCR - PCR + PCR+ WB: p24 WB: p24 WB: p24 p 31 p31 p31 gp120 gp120 gp120 gp160 gp 160 gp160 gp 41

bambina

1 mese 6 mesi 8 mesi WB: p24 Antigene - Antigene + Antigene + PCR - PCR + PCR + WB: p24 WB: p24 WB: p24 p31 p31 p31 gp120 gp120 gp120 gp160 gp160 gp160 p66 gp41


CONTEMPORANEA SIEROCONVERSIONE MADRE-FIGLIO

CP4

madre: non ha effettuato terapia durante la gravidanza, parto vaginale, ha allattato il bambino fino all’età di 11 mesi

WB: gp160+++ p31/34++- gp120+++ p55++- gp41+++ p24++- p66+-- p17+--

bambino

1 mese 8 mesi 15 mesi 17 mesi 22 mesi 24 mesi PCR - PCR- ELISA + ELISA - ELISA + PCR+ WB: gp160+++ WB: gp160+-- WB:gp160+++ gp120++- gp120--- gp120++- gp41++- p55+-- p55+++ p24+++ p24+++ p66++- p17/18+++


DIAGNOSI SIEROLOGICA IN SIEROCONVERSIONE TARDIVA

CP4

0

100

200

300

400

500

600

700

0

1

2

3

4

5

6

7

linfociti circolanti CD4+

Log10 plasma HIV-1 RNA

Lin

foc

iti

cir

co

lan

ti C

D4

+ /L

Lo

g10

pla

sm

a H

IV-1

RN

A/m

L

dupliceterapia

HAARTmonoterapia

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

WB:gp160+++ gp120+++

gp41+++ p66+--

p31+++

WB:gp160+++ p31+++gp120+++ p55+++gp41+++ p24+++p66+++ p17+++

Inizio chemioterapia


sintesi anticorpi anti-HIV dopo immunoricostituzione

CP4

altri test per HIV

test rapidi su sanguerisultato in 10-15’sensibilità: 99%specificità: 99.6%

utilizzo: paziente fonte di esposizione professionaleoperatori sanitari a rischio donne gravide non testate pre-partumsettings a basso ritorno di soggetti testati

J AIDS 1993;6:115JAMA 1997;277:254J Virol Methods 2002;16:183


tempo

tasso a

nti

corp

i an

ti-H

IV

positivizzazioneELISA convenzionaledi terza generazione

positivizzazionetest rapido

8 giorni

affidabilità del test rapido per anticorpi anti-HIVin fase di sieroconversione

Makuwa M et al. J Virol Methods 2002; 103: 183-190


test su salivaesiti pari al 99.9% positivi e al 99% negativicon sierologia standardrisultato in 1 settimana

non invasivobasso rischio biologicoimpiegabile anche in strutture non sanitarie

utilizzo:aree estesecomunitàcentri per tossicodipendenzecentri sanitari scolastici od universitari

altri test per HIV


MMWR 2001; 50 (RR19):1-80

altri test per HIV

test su urine sensibilità >99%conferma con sierologiarisultato in una settimana

non invasivobasso rischio biologicoimpiegabile anche in strutture non sanitarie

utilizzo:aree estesecomunitàcentri per tossicodipendenzecentri sanitari scolastici od universitari

MMWR 2001; 50 (RR19):1-80


home kits su spotcon puntura del ditorisultato dopo 1 settimanasensibilità e specificità: 99.9%conferma con sierologia

altri test per HIV

elevata complessità tecnica

utilizzo:aree estesearee ruralisoggetti che desiderano mantenere l’anonimato


MMWR 2001; 50 (RR19):1-80

VIDAS HIV DUO: test di IV generazione di screeningper p24 ed anticorpi anti-HIV-1 ed HIV-2

Weber B et al. J Clin Microbiol 2002; 40: 1420-1426

gp41 HIV-1 gruppo Oanti-p24 MoAb

gp160 HIV-1

gp36 HIV-2


altri test per HIV

anti-p24 MoAb

anti-p24 MoAb

CP4

moderate complexity

no specimen processing

99.8 [99.2 – 100] % sensitivity

99.1 [98.8 – 99.4] % specificity

results within 15 minutes

Department of PaediatricsUniversity of Florence

point-of-care whole blood or saliva rapid tests

for detecting HIV antibodiesMMWR January 30, 2004

chi deve essere sottoposto al test per HIV [I]MMWR 2001, 50:RR19

soggetti seguiti per condizioni ad incrementato rischio

in centri di medicina scolastica ad alta incidenza di MTS

nelle carcerinelle carceri minorilinei centri per il trattamento dell’alcolismonei centri per homelessnei centri per MTSnei centri per la tubercolosi


chi deve essere sottoposto al test per HIV [II]MMWR 2001, 50:RR19

prevalenza < 1%:

- chi presenti segni clinici suggestivi di infezione da HIV- chi sia effetto da altre MTS o abbia contratto altre

infezioni trasmissibili con sangue- chiunque riferisce fattori di rischio o richiede il test

prevalenza > 1%:

- chiunque

indipendentemente dalla prevalenza o dal fattore di rischio:- chiunque con possibile esposizione occupazionale- chiunque con esposizione sessuale o scambio di aghi con HIV+- donne in gravidanza


PREVENZIONE RISCHIO BIOLOGICO

Via di Trasmissione delle InfezioniVia di Trasmissione delle Infezioni

Via parenterale: rientrano in questa categoria i microorganismi che si trasmettono

sia mediante inoculazione tramite aghi, lame, ecc.contaminati (via percutanea), sia attraverso il contatto di sangue, o altro materiale biologico infetto, con la cute lesa ( microferite, abrasioni ecc) o le mucose (esposizione mucocutanea). Hanno una trasmissione parenterale il virus dell’epatite B, C e l’HIV.


1985 PRECAUZIONI UNIVERSALI

1985 PRECAUZIONI UNIVERSALI

Decreto 28.9.90 “Norme di protezione dal contagio professionale da

HIV nelle strutture sanitarie”:

“Tutti gli Operatori devono adottare misure di barriera idonee a prevenire l’esposizione della cute e delle mucose nei casi in cui sia prevedibile un contatto accidentale con il sangue o con altri liquidi biologici quali liquido seminale, secrezioni vaginali, liquidi cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardico e amniotico.”

1994

PRECAUZIONI STANDARD

+

1994

PRECAUZIONI STANDARD

+precauzioni basate sulla

modalità di trasmissione

precauzioni basate sulla

modalità di trasmissione



ITALIA, S tudio S IRO H-EpinetEsposizioni percutanee ad H IV; d istribuzione per area

funzionale

Chirurgia48%

Laboratorio4% M alattie Infettive

2%Unità d i Terapia intensiva

6%

Altri3%

M edicina37%


C as i d i in fez io n e o ccu p az io n a le d a H IV , d o cu m en ta ta o p o ss ib ile , ino p era to ri san ita ri n e l m o n d o , ag g io rn a ti a l se ttem b re 1997 .

D is trib u z io n e p er p ro fess io n e .

Pro fe s s io n e c o n ta g io d o c u me n ta to 1c o n ta g io p o s s ib ile% n u me ro % n u me ro

In fe rmie ri/e 35 n u me ro 49 52 45la b o ra to ris t i 16 94 20 21 23me d ic i (n o n c h ir.) 10 43 9 10 17c h iru rg h i 6 26 1 1 14O SA , O T A e a ffin i 6 15 1 1 15a u s ilia ri 4 16 3 3 8a d d e t t i a ll’e me rg e n za 4 11 0 0 10d e n t is t i 3 10 0 0 9a lt ri, n o n s p e c ific a t i 16 5 7 7 19T o ta le 100 26 94 100 170

264

In fe rm ie r i/e3 5 %

la bora tor is ti1 6 %

O S A, O TA e a ffin i 6 %

a dde tti a ll’e m e rge nza4 %

de ntis ti3 %

a ltr i, non s pe c ific a ti1 6 %

a us ilia r i4 %

c hirurghi6 % m e dic i (non c hir .)

1 0 %


T a s s i a n n u i d i le s io n i p e r c u t a n e e s p e c i f ic i p e r o c c u p a z io n e( n u m e r o m e d io d i le s io n i /a n n o p e r o p e r a t o r e ; I t a l ia , 1 9 8 6 )

0 0 ,1 0 ,2 0 ,3 0 ,4 0 ,5 0 ,6

t a s s o m e d io

c h ir u r g h i

in f e r m ie r i

m e d ic i n o n c h ir u r g h i

t e c n ic i ( la b o r a t o r io ,r a d io lo g ia , p a t o lo g ia )

p e r s o n a le d i m a n u t e n z io n e ea m m in is t r a t iv i


esposizioni percutanee con siringa standard

dopo l'uso ma prima

dell'eliminazione23%

durante l'uso41%

reincappuciando28%

durante l'eliminazione

8%


esposizioni percutanee con ago a farfalla

dopo l'uso ma prima

dell'eliminazione28%

durante l'uso45%

durante l'eliminazione

21%

reincappuciando6%

Prevalenza popolazione generale

Prevalenza HBV 1-2 %Prevalenza HCV 3-16 %Prevalenza HIV 0.1 %

Prevalenza nella popolazione afferente alle strutture Ospedaliere

Prevalenza HBV 2 %Prevalenza HCV 4 %Prevalenza HIV 1 %

Prevalenza negli operatori sanitari

Prevalenza HBV 2 %Prevalenza HCV 2 %Prevalenza HIV < 0.1 %

( Istituto Superiore di Sanità : Consensus Conference su HIV HBV HCV 1999 )


Rischio occupazionale per HIV, HCV e HBV

HBV da sangue HBsAg+ e HBeAg+ : 22-31% sviluppano epatite B 37-62% sieroconvertono

HIV da puntura percutanea da HIV+: 0.3% da contatto di mucose : 0.09%

HCV da puntura percutanea da HCV+: 1.8%

MMWR, 2001


Casi di sieroconversione per HIV osservati in Italia neglioperatori sanitari

caso numero

Tipo diesposizione

Paziente fonte

1 congiuntivale asintomatico 2 ago di siringa Tossicodipendente

HIV-Ab negativo 3 ago con catetere i.v. AIDS 4 taglio con bisturi asintomatico 5 congiuntiva siero residuo

contenente HIV

CLASSIFICAZIONE DEL LIVELLO DI RISCHIO DI INFEZIONE DA HIV IN FUNZIONE DELLAMODALITÀ DI ESPOSIZIONE EMATICA

Ad alto rischio1

1. Lesione profonda da ago cavo, pieno di sangue2. Contatto diretto con virus concentrato

A rischio1

1. Puntura con ago o ferita con presidio visibilmente contaminato da sangue2. Esposizione di cute lesa o della congiuntiva a sangue o a liquidi biologici visibilmente

contaminati da sangue

A basso rischio1

1. Lesione superficiale2. Esposizione di lesione cicatrizzata, o di una mucosa diversa dalla congiuntiva, a

sangue o a liquidi biologici visibilmente contaminati da sangue3. Contatto prolungato di una vasta area cutanea con sangue; ferita da morso

Nessun rischio documentato1. Contaminazione di cute integra (piccola superficie) con sangue2. Lesioni con presidi non visibilmente contaminati da sangue

1 Il rischio è ulteriormente aumentato se il paziente fonte è nello stadio terminale di AIDS onella “fase finestra” dell’infezione da HIV.

case-control study of HIV seconversion in health careworkers after percutaneous exposure

Cardo DM et al, NEJM 1997; 337:1485-1490

95% CLOR

15 6-41

6.2 2.2-21

deep injury

injury with a device visibly

contaminated with blood

4.3 1.7-12needle placed in artery or vein

source patient died of AIDSwithin 2 months afterwards 5.6 2-16

ZVD prophylaxis 0.19 0.06-0.52

Profilassi post-esposizione in personale sanitario MMWR 1999

Determinare grado di esposizione (sangue)cute lese e mucose cute integra percutanea

volume NO PPE gravità

poche gocce quantità maggiorio per più tempo

superficielesione profonda,

sangue visibile sull’ago,ago appena estratto

da vena o arteria

1 2 32


Profilassi post-esposizione in personale sanitario MMWR 1998

Determinare HIV + della fonte di esposizione

HIV+

asintomaticoCD4 elevati e

bassa carica virale

1 2

sierologia per HIV sconosciuta

fontesconosciuta

ND

AIDS o infezione primaria o

CD4 bassi oelevata carica virale

Profilassi post-esposizione in personale sanitario MMWR 1998 Raccomandazioni:

Tipo diesposizione

HIV+ fonte diesposizione

Protocollo

1 1 PPE da valutare

1 2 Base

2 1 Base

2 o 3 1 o 2 Aggressivo

2 o 3 ND Basese setting a rischio

Protocollo basezidovudina + lamivudinalamivudina + stavudinadidanosina + stavudina

Protocollo aggressivo*base + indinavir nelfinavir efavirenz abacavir ritonavir amprenavir lopinavir/ritonavir

Farmaci per profilassi post-esposizione per HIV

MMWR, 2001* Da concordare con un infettivologo

Profilassi post-esposizione per HBV

MMWR, 2001

Stato vaccinale pazientedell’operatore sanitario HBsAg+ HBsAg- sconosciuto

non vaccinato HBIg x 1 vaccinare vaccinarevaccinare

vaccinatoresponder nessuno nessuno nessuno

non responder HBIG X 1 nessuno se pazienterivaccinare alto rischio

come HBsAg+

risposta anticorpale test anti-HBs nessuno se pazientesconosciuta se <10mIU/ml alto rischio

HBIg x 1 come HBsAg+e booster

Gestione post-esposizione per HCV

MMWR, 2001

•dosaggio basale anti-HCV e transaminasi

•anti-HCV e transaminasi a 4-6 mesi

•se opportuna diagnosi precoce HCV-RNA a 4-6 settimane

•immunoglobuline o antivirali non raccomandati

infezione congenita più frequente : 1%

[0.47- 2.2%] dei nati vivi (Alford et al, Rev Infect Dis 1990 Griffiths et al, Br J Obstet Gynecol 1991 Casteels et al, J Perinat Med 1999 Barbi et al, Eur J Epidemiol 1998

Revello et al, J Infect Dis 1999)

Infezione congenita da CMV

INFEZIONE MADRE-FIGLIO DA VIRUS CITOMEGALICO

MADRE IN GRAVIDANZA

riaccensione

infezione del figlio [<1%]

infezione clinicamente evidente [15%]

sequele [90%]

infezione primaria

infezione del figlio [40%]

Infezione inapparente [85%]

sequele [15%]

Stagno, 1996

con anticorpi anti-CMV [55%] senza anticorpi anti-CMV [45%]

Trasmissione:

- transplacentare durante tutta la gravidanza- intrapartum (26-57%) - con allattamento materno (30-70%)

Infezione congenita da CMV

ESCREZIONE DI CMV[Stagno, Clin Obstet Gynecol 1982]

cervice uterina latte

1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre 1° mese

5

10

15

% madri positive

manifestazioni dell’infezione congenita da CMV nel neonato

prematuritàpiccolo per l’età gestazionale

epatosplenomegaliaittero

ipertransaminasemiaemolisi

manifestazioni emorragichepiastrinopenia

manifestazioni neurologiche

Bozzana et al, Pediatr Infect Dis J 1992

50 100

% bambini sintomatici

Sequele nel bambino da infezione congenita da CMV

Pass, Fowler et al, Proceedings of the Third International CMV Workshop, 1991

010

20

3040

5060

sintomatici asintomatici

sordità neurosensoriale sordità bilateralecorioretinite QI<70microcefalia, convulsioni e paralisi microcefaliaconvulsioni paresi/paralisidecessi

%

Test diagnostici per infezione congenita da CMV

IgG ELISAIgM EIA/ELISA (possono persistere anche 3-6 mesi dopo la fase acuta)IgM WB (permette di identificare reinfezioni, da preferire se IgM+

oltre la 18-20a sett. di gravidanza)IgG avidity (bassa avidità fino a 18-20 settimane)

antigenemia (sensibilità 50% nel 1° mese dall’infezione)viremia (sensibilità 25% nel 1° mese dall’infezione)DNA - PCR qualitativa [su liquido amniotico (basso PPV) o su PBL]

DNA - PCR quantitativa [su liquido amniotico o su PBL (nel neonatocorrela con severità mamifestazioni clinichee con risposta alla terapia)]

nuove metodiche:LC-PCR (light cycler PCR-system)IEmRNA (immediate early RNA) PCR

donna pre-gravidanzaMaine et alExp Rev Mol Diagn 2001;1:19-29

determinare sierologia CMV

immune non immune(counselling prevenzione)

screening sierologico in gravidanza(0-12, 12-18, >30 settimana)

Infezione CMV

diagnosi prenatalediagnosi postnatalefollow-up neonato e trattamento

non infezione

1

test sensibili IgG e IgM per CMVMaine et alExp Rev Mol Diagn 2001;1:19-292

G- M- G- M+G+ M- G+ M+

non ulteriori testsCMV IgG avidity test test dopo 3 settimane

G- M+G+ M+bassaelevata

Infezione primaria

diagnosi prenatalea 21-22 settimane

Lazzarotto et al Viral Immunology 2000;13:137-141

Maternal IgG avidity and IgM detected by blot To identify women at risk of transmitting CMV at 20-23 weeks

congenitalinfectionyes no

AI low (n=37) 10 27medium/high/nd (n=50) 6 44

Blot IgM at-risk profile* (n=31) 12 19no-risk profile (n=56) 4 52

AI + Blot IgM low AI andat-risk profile (n=37) 13 24no low AI andno-risk profile (n=50) 3 47

sens spe PPV NPV

62 62 27 88

75 73 38.7 92

81 66.2 35.1 94

* at-risk profile: >=4 bands

infezione da CMV

SI NOPCR positiva 12 12PCR negativa 0 33

sensibilità:100%, specificità:73.3%, PPP:50%, PPN:100%

SI NO>=103 9 0<103 3 12

sensibilità:75%, specificità:100%, PPP:100%, PPN:80%

asintomatici sintomatici>=105 7 0<105 1 16

sensibilità:87%, specificità:100%, PPP:100%, PPN:94%

Indicatori prenatali dell’infezione congenita da CMVLazzarotto et alJ Pediatr 2000; 137:90-5

sensibilità (%) specificità (%)

CMV DNA sangue 100 100antigenemia 42.5 100viremia 28.2 100IgM 70.7 100

CMV DNA significativamente più elevativiremia nei sintomatici

Infezione congenita da CMV: valore diagnosticoe prognostico dei tests eseguiti nelle prime 3 settimane di vita

Revello, J Clin Virol 1999

isolamento virale nei tessuti

CMV DNA + (PCR qualitativa e/o quantitativa)su urine e/o saliva

antigeni precoci p72 e p54 (sensibilità:94%,specificità:100%)

IgM ELISA (sensibilità:70%, specificità:95%)

monitoraggio:antigenemia p65 PCR quantitativa

infezione perinatale da CMV: diagnosiStagno, 2000Barbi, 1997

<=2 settimane di vita: congenita>2 settimane di vita: postnatale

Infezione congenita da CMV: diagnosi su Guthrie cards

Barbi et al, J Clin Virol 2000

% nested PCR+ su blood spot test/bambini con coltura virale +

72+/72 CMV+ 4+/437 CMV-

sensibilità:100%

CMV DNA PCR su carte da filtro conservate per 12-18 anni

13+3 - /16 con isolamento virale + su urine

6 deb+ /16 con isolamento virale -

Johansson et al, Scand J Infect Dis 1997

specificità: 99%

CASO CLINICO: ELEONORACASO CLINICO: ELEONORACASO CLINICO: ELEONORACASO CLINICO: ELEONORA•PN 3310 g, L 50 cm, CC 32 cm , IA 9-9, non ittero•CC < 3° p•Ecografia cerebrale: dilatazione del sistema ventricolare ex-vacuo e calcificazioni diffuse periventricolari e dei nuclei della base•Colestasi •nel follow-up:•microcefalia e arresto dello sviluppo psicomotorio•4 crisi di assenza, nonostante il trattamento con carbamazepina

7° giorno 1° mese 1 m 15 gg 2° mese 6° meseIgG antiCMV posIgM antiCMV negPCR liquor negPCR plasma 1140 genomi/ml <500 genomi/ml <500 genomi/mlAg precoci sangue neg negPCR sangue 410 genomi/100000PMN 140 genomi/100000PMN <100 genomi/100000PMN negAg precoci urine pos posEs. colturale urine pos posPCR urine >1000000 genomi/ml 24350 genomi/ml 770 genomi/ml

Ganciclovir 15 mg/kg/die per 6 settimaneImmunoglobuline antiCMV 200 UI/kg/die per 1 mese

CASO CLINICO: FRANCESCOCASO CLINICO: FRANCESCOCASO CLINICO: FRANCESCOCASO CLINICO: FRANCESCO

•Madre esegue al III trimestre di gravidanza test per

infezione sintomatica da CMV del marito

IgG anti CMV +

IgM anti CMV +

•PN: 2970 g, L: 50 cm, CC: 35 cm, IA: 9-9, non ittero

3° giorno 10° giorno 1° mese 3° meseIgG antiCMV 194,5 negIgM antiCMV neg neg

Ag precoci sangue negPCR qualit. sangue negPCR quantit. sangue negEs. colturale samgue neg

Ag precoci urine pos pos pos posPCR quantit. urine 17380 genomi/ml 11170 genomi/mlEs. colturale urine pos pos pos pos

TOXOPLASMOSI CONGENITA: tasso di trasmissione e severitàdell’infezione nel neonato in rapporto all’età gestazionale di

acquisizione dell’infezione materna

Dunn, Lancet 1999

10 24 30 parto

infezione congenita3%

80%infezione severamente sintomatica

6% 2% 0%

FOLLOW-UP OFTALMOLOGICO A 20 ANNI DI 11 SOGGETTI CON TOXOPLASMOSI CONGENITA NON TRATTATA

Koppe, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1974

5 10 15 20 anni

n° soggetti con patologia oculare

5

10

TOXOPLASMOSI CONGENITA:linee guida il trattamento Remington, 2000

pirimetamina 2 mg/kg/die x 2 gg, poi per 1 anno1 mg/kg/die x 2- 6 m, poi

+ 1 mg/kg/die a gg alterni

sulfadiazina 100 mg/kg/die : 2dosi per 1 anno+

ac. folinico 10 mg x 3 v/sett per 1 anno

prednisone 1 mg/kg se retinite oproteinorrachia

DIAGNOSI SIEROLOGICA DELLA TOXOPLASMOSI:Montoya, J Infect Dis 2002, 39185:S73-82

IgG (Dye test, ELISA, IFA, test di agglutinazione diretta)

IgM (ELISA, IFA, immunosorbent agglutination assay o ISAGA)

IgA (ELISA, ISAGA)

IgE (ELISA, IFA)

1-2 sett. 1-2 mesi mesi

DIAGNOSI SIEROLOGICA DELLA TOXOPLASMOSI:Montoya, J Infect Dis 2002, 39185:S73-82

IgG+, IgM IgA IgE ELISA - pattern infezione cronica

IgG ++, IgM IgA IgE ELISA + pattern infezione acuta

IgG +, IgM ELISA + IgA IgE ELISA - dubbia interpretazione

ripetere

se invariato: infezione pregressa

se incremento IgM: infezione acuta

Test di avidità IgG bassa infezione recentealta infezione pregressa

ma cutoff alta avidità variabile[25-50% (Liensenfeld, J Infect Dis 2001)]

TOXOPLASMOSI CONGENITA:necessità di diagnosi precoce

Remington, 2000

se segni clinici nei primi 6 mesi di vita in assenzadi sierologia materna

se sieroconversione materna in gravidanza

Identificazione dei bambini infetti

Iniziare terapia e follow-up

PROBLEMI NELLA DIAGNOSI SIEROLOGICA DELLA TOXOPLASMOSI CONGENITA:

Pinon et al, J Clin Microbiol 2001, 39:2267-71

Anticorpi di origine materna trasmessi passivamente (IgG) [fino a 6-12 mesi di vita]

o by leakage (IgM o IgA) [fino a 10 gg di vita]

TOXOPLASMOSI CONGENITA:linee guida per la valutazione del

neonato da madre con toxoplasmosi in gravidanza

Remington, 2000

esame clinico completoesame neurologicoesame oftalmologicoesame audiologicoesame emocromocitometrico completofunzionalità epatica ( con bilirubina e GT)dosaggio immunoglobuline sierichees. chimico fisico liquor, sierologia toxo e PCRTAC cerebrale con MdC

sierologia toxo: dye test, IgG, IgM, IgA e IgE ISAGA/ELISA se IgM e/o IgA + : trattare

infezione esclusa: IgG - >12 mesi di vita6 mesi dopo sospensione terapia

Evaluation of methods comparing mothers and newborns (0-10 days) and standard methods for postnatal detection of IgG, IgM and IgAPinon et al, J Clin Microbiol 2001, 39:2267-71

sens specISAGA-M 67.5 77.7ISAGA-A 72.5 77.7EIA-M 61.5 88.8EIA-A 71.4 85.1ELIFA-G 64.2 100ELIFA-M 16.6 100IB-G 40 96.2IB-M 56.7 100

ISAGA-M + ISAGA-A 76.9 74EIA-M + EIA-A 80.9 77.7ELIFA-G + ELIFA-M 73 100IB-G + IB-M 64.8 96.2ELIFA-G + ELIFA-M + EIA-M + EIA-A 92.1 74ELIFA-G + ELIFA-M + ISAGA-M + ISAGA-A 88.8 77.7IB-G + IB-M + EIA-M + EIA-A 81 70.3IB-G + IB-M + ISAGA-M + ISAGA-A 87.5 81.4

Transitoria negatività della sierologia e rebound post-terapia in bambini con toxoplasmosi congenita

Wallon et al, Eur J Ped 2001;160:534-40; Jaisson-Hot Presse Med 2001, 30:1001-4

Media: 5 mesi

ELISA, IFA IgG -

terapia

Sifilide congenita: manifestazioni cliniche

- morte del feto, idrope fetale, prematurità- neonato asintomatico- < 2 anni: manifestazioni precoci

SGA e arresto accrescimentoittero ed epatosplenomegaliarinite persistentepemfigo sifilitico, rash maculopapularelinfoadenopatialesioni mucocutaneeosteocondrite e pseudoparalisianemia emolitica e trombocitopenia

- >2 anni: tardiveSNC: ritardo mentale, convulsioni, idrocefaloossa: osteocondrite, periostite, osteomielitedenti di Hutchinson occhio: cheratite interstiziale, corioretinitecute: ragadiorecchio: sordità da neurite dell’VIII

Sifilide congenita: epidemiologia

Trasmissione:- transplacentare durante tutta la gravidanza- intrapartum- non evidenza di trasmissione con latte materno (descritti casi da balia con lesioni attive sul capezzolo)

Tasso di trasmissione:- stadio materno primaria non trattata: 29% (Sheffield, Am J Obstet Gynecol 1999)

40% (Red Book 2000)

secondaria non trattata: 59% (Sheffield, Am J Obstet Gynecol 1999)

60-100% (Red Book 2000)

sifilide congenita: quali bambini valutare?

Nati da madre a rischio di trasmettere

- sifilide non trattata o non adeguatamente trattata- non decremento di 4 v tests non treponemici nella madre nonostante il trattamento- terapia solo nell’ultimo mese prima del parto- terapia pre gravidica, ma non follow-up in gravidanza

Bambino sintomatico

sifilide congenita: valutazione del neonato

- tests non treponemici (VDRL, RPR) e treponemici (FTA-ABS, TPHA) quantitativi

- IgM anti treponema - cellularità e proteinorrachia e VDRL su liquor

- radiografia ossa lunghe

- esame emocromocitometrico e funzionalità epatica

sifilide congenita: diagnosi di infezione

test non treponemici* test treponemici§ interpretazione(VDRL, RPR) (FTA-ABS, TPHA)

madre bambino madre bambino

+ + - - falso + madre

+ +/- + + sifilide maternapossibile infezione

neonato

- - + + sifilide materna

efficacementetrattata

nel bambino non infetto: * negativi a 4-6 mesi; § a 1 anno

Red Book 2000

SIFILIDE CONGENITAfollow-up successivo alla profilassi od al trattamento

profilassi in gravidanza o alla nascita

VDRL alla nascita e poi ogni 3 mesi fino a negativizzazione ricerca anticorpi anti-treponema dopo 15 mesi

trattamento per sifilide congenita

VDRL ogni 3 mesi fino a 15 mesi; poi ogni 6 mesi fino a negativizzazione o stabilizzazione di un titolo basso

ricerca anticorpi anti-treponema dopo 15 mesi esame del LCR 6 mesi dopo il trattamento [se presenti alterazioni all’inizio]o alla comparsa di qualunque manifestazione neurologica

accurato follow-up di udito [VIII] e vista [ glaucoma tardivo]

Rathbun, 1983; Ingam, 1996

dopo

dopo

Epatite C (HCV)

tasso di trasmissione madre-figlio: 5% (95% LC: 1.6-12)

Infants born to anti-HCV positive/ HCV-RNA negative mothers.

In the absence of symptoms and signs of liver disease:

anti-HCV and ALT at 18-24 months of life

In the case of normal ALT activity and lack of anti-HCV: not infected

In the presence of abnormal ALT activity: perform PCR test for HCV-RNA

even in absence of anti-HCV.

Infants born to anti-HCV positive/ HCV-RNA positive mothers.

HCV-RNA and ALT activity at 3 months (90% sensitivity).

Repeat HCV-RNA at 6 months: if positive infected.

If HCV-RNA negative at 3 months, but abnormal ALT: additional HCV RNA

screening.

If HCV-RNA negative, and with normal ALT activity at the age of 3 months:

uninfected

additional anti-HCV assay and a further ALT evaluation at age 18-24 months.

persistence of anti-HCV at 24 months, in constant absence of HCV viremia and

with normal ALT, should be considered as a marker of past infection.

morte 9%idrope 1%malformazioni microftalmia

atrofia cerebralecalcificazioni cerebralicalcificazioni surrenalicardiopatia

feto

possibili conseguenze dell’infezione perinatale da parvovirus B19

miocarditepericarditepleurite (e ipoplasia polmonare)vasculite sistemica necrotizzante anemia

neonatoBarton et al Am Heart J 1997Vogel et al Pediatr Pathol Lab Med 1997Wiersbitzky et al Pediatr Hematol Oncol 1999

Trasmissione verticale del parvovirus B19

tasso di trasmissione: 33% *- 51%§

morte feto: 1.66 - 9%

età gestazionale trasmissione: dalla 7- 8a settimana§

trasmissione con latte materno:

tasso infezione sintomatica:*Public Health Laboratory Service Working Party on Fifth Disease, BMJ 1990

§ Koch et al, Pediatr Infect Dis J 1998

Diagnosi infezione recente materna:

anti - B19 IgM o incremento del titolo IgG in 2 campioni

Valutazione sierologica e virologica in 43 neonatida madre con infezione primaria da parvovirus B19

solo IgM+ 6/43

solo PCR+ 4/43

PCR+ e IgM+ 1/43

PCR+ e IgA+ 2/43

PCR+, IgM+ e IgA+ 5/43

solo IgA+ 4/43

totale 22/43 (51%)

Koch et al, Pediatr Infect Dis J 1998

Follow-up sierologico e virologico in 13 neonatida madre con infezione primaria da parvovirus B19

nascita 4 m 1 anno_______________________________________________________

Anticorpi:IgG 13/13 9/10 3/11

IgM 4/13 0/10 0/11

IgA 5/13 1/10 0/11

PCR su:

siero 2/13 1/10 0/10

urine 2/12 1/10 0/5

saliva 2/6 2/5 0/4 Koch et al, Pediatr Infect Dis J 1998

Sierologia infezioni connatali 23 ottobre 2004 Laura Galli Ospedale Meyer - Firenze.

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