Si-s-22_Invest Acc Incid 2008

7/29/2019 Si-s-22_Invest Acc Incid 2008

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PDVSA N TTULO

REV. FECHA DESCRIPCIN PAG. REV. APROB. APROB.

APROB. FECHAAPROB.FECHA

VOLUMEN 1

E PDVSA, 2005

SIS22 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

EMISIN ORIGINAL

Jos Luis Berrotern ngel EstebanMAR.08 MAR.08

MAR.08 V.S.0 49 L.T. L.C.

MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

ESPECIALISTAS

PDVSA
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INVESTIGACIN DE ACCIDENTESE INCIDENTES MAR.080

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La informacin contenida en este documento es propiedad de Petrleos de Venezuela,S.A. Esta prohibido su uso y reproduccin total o parcial, as como su almacenamiento en

algn sistema o transmisin por algn medio (electrnico, mecnico, grfico, grabado,

registrado o cualquier otra forma) sin la autorizacin por escrito de su propietario. Todos

los derechos estn reservados. Ante cualquier violacin a esta disposicin, el propietario

se reserva las acciones civiles y penales a que haya lugar contra los infractores.

Las Normas Tcnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en materia

de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte del Control Interno

de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la exactitud y veracidad de la

informacin, promover la eficiencia, economa y calidad en sus operaciones, estimular la

observancia de las polticas prescritas y lograr el cumplimiento de su misin, objetivos y

metas, es un deber la participacin de todos en el ejercicio de la funcin contralora,

apoyada por la Ley Orgnica Contralora General de la Repblica y del Sistema

Nacional de Control Fiscal, Artculos 3539.
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ndice

1 INTRODUCCIN 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 OBJETIVO 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 ALCANCE 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 REFERENCIAS 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.1 Base Legal 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.2 Normas COVENIN 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.3 Petrleos de Venezuela (PDVSA) 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 DEFINICIONES 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5.1 Accidente 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5.2 Causas Raz 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5.3 Factor Causal 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5.4 Hiptesis 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5.5 Incidente 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5.6 Investigacin de Accidentes e Incidentes 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 LINEAMIENTOS 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 RESPONSABILIDADES 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7.1 Gerencia Responsable del rea, Proceso, Equipo, Instalacin Afectada o

de la Organizacin que sea Administrativamente Responsable porel Lesionado 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.2 Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7.3 Comit de Investigacin 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7.4 De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial 9. . . . . . . . . . . . . . . . .

8 PROCESO DE INVESTIGACIN 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8.1 Recopilar Informacin Preliminar 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8.2 Recoleccin y Preservacin de Evidencias 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8.3 Determinacin de los Hechos 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8.4 Construccin de la Lnea de Tiempo 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8.5 Identificacin de los Factores Causales 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8.6 Planteamiento y Validacin de Hiptesis 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8.7 Construccin de rboles Lgicos 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8.8 Clasificacin de Causas Raz rbol Predefinido 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . .8.9 Formulacin de Acciones Preventivas y Correctivas 16. . . . . . . . . . . . . . . . .8.10 Elaboracin del Informe 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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9 DISTRIBUCIN DEL INFORME 20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 PRESENTACIN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN 21. . .11 DIVULGACIN 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 SEGUIMIENTO Y CONTROL 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 ANEXOS 22. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DEACCIDENTES E INCIDENTES 23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO YVALIDACIN DE HIPTESIS 24

ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS 28

ANEXO D RBOLES LGICOS 29

ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAZ PDVSA 31

ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES EINCIDENTES 48


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1 INTRODUCCIN

Todo evento no deseado pudiera tener consecuencias, tales como: afectacin ala integridad fsica y calidad de vida de los trabajadores y las trabajadoras,impacto socioambiental, daos a terceros y prdidas econmicas por dao alpatrimonio o interrupcin de la produccin.

El aprendizaje obtenido de su investigacin, permite la identificacin y correccinde sus causas para evitar eventos similares en el futuro. Esto slo es posible, atravs de una investigacin objetiva que determine las causas raz del accidenteo incidente, a fin de identificar soluciones sistmicas para evitar la recurrencia deeventos similares o que se deriven de las mismas causas raz. Aunque eldesempeo humano puede estar presente en la mayora de los eventos nodeseados, la investigacin debe centrarse en las fallas del sistema de gestin deriesgos (SIRPDVSA) que no anticip efectivamente el control de los factoreshumanos asociados.

Por esta razn es vital que exista una metodologa homologada que permitaestablecer y aplicar los modelos de investigacin y anlisis de accidentes eincidentes.

2 OBJETIVO

Establecer lineamientos para la investigacin sistemtica de todo evento nodeseado (accidente o incidente); con el propsito de determinar los FactoresCausales y las causas raz que lo originaron y tomar medidas para evitar surecurrencia, as como divulgar sus resultados a otras reas, negocios o filialesdonde tales eventos puedan ocurrir.

3 ALCANCEEsta norma aplica a la investigacin de todo accidente e incidente, ocurrido enactividades laborales, procesos, proyectos de obras sociales, actividadesrecreacionales promovidas por la empresa, instalaciones operacionales oadministrativas de PDVSA u operadas por sta, que involucren al personalpropio, contratado o terceros; as como, a cualquier activo propiedad de laCorporacin o que est siendo utilizado para actividades operacionales o demantenimiento, bajo contrato con sta.

Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del TerritorioNacional, siempre y cuando no contravenga la Legislacin del pascorrespondiente.


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4 REFERENCIAS

4.1 Base Legal Ley Orgnica de Prevencin Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. Gaceta38236 del 26/07/2005.

Reglamento Parcial de la LOPCYMAT. Gaceta Oficial 38596 del 03/01/2007.

4.2 Normas COVENIN3507 Gua para la Investigacin de Incendios y Explosiones.

4.3 Petrleos de Venezuela (PDVSA)HOH02 Gua para la Identificacin de Peligros, Evaluacin y Control de

Riesgos

HOH16 Identificacin y Notificacin de Peligros y Riesgos porInstalacin y Puesto de Trabajo.

IRS00 Definiciones.

IRS02 Criterios para el Anlisis Cuantitativo de Riesgos.

IRS06 Manejo del Cambio.

SIS04 Requisitos de Seguridad Industrial, Ambiente e HigieneOcupacional en el Proceso de Contratacin.

SIS06 Lineamientos del Sistema Integrado de Gestin de Riesgos(SIRPDVSA).

SIS08 Notificacin, Clasificacin Estadstica y Registro de Accidentes,Incidentes y Enfermedades Ocupacionales.

SIS19 Gestin y Control de Desviaciones.

5 DEFINICIONES

Para efectos de esta norma se utilizarn igualmente los trminos y definicionescontenidos en la Norma PDVSA IRS00, sin embargo, a continuacin sedetallan las especficas de esta norma.

5.1 Accidente Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpeo interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o ms de lassiguientes consecuencias: lesiones personales, daos materiales, afectacin alambiente y prdidas econmicas.
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/index.htmlhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/indice_msi.htmhttp://../mho/ho-h-02.pdfhttp://../mho/ho-h-02.pdfhttp://../mho/ho-h-02.pdfhttp://../mho/ho-h-16.pdfhttp://../mho/ho-h-16.pdfhttp://../mho/ho-h-16.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-00.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-00.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-02.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-02.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-06.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-06.pdfhttp://si-s-04.pdf/http://si-s-04.pdf/http://si-s-04.pdf/http://si-s-06.pdf/http://si-s-06.pdf/http://si-s-06.pdf/http://si-s-06.pdf/http://si-s-06.pdf/http://si-s-08.pdf/http://si-s-08.pdf/http://si-s-08.pdf/http://si-s-19.pdf/http://si-s-19.pdf/http://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-00.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-00.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-00.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-00.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-00.pdfhttp://si-s-19.pdf/http://si-s-08.pdf/http://si-s-06.pdf/http://si-s-04.pdf/http://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-06.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-02.pdfhttp://../mir/mir_pdf/vol01/ir-s-00.pdfhttp://../mho/ho-h-16.pdfhttp://../mho/ho-h-02.pdfhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/indice_msi.htmhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/index.html


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5.2 Causas Raz

Es la razn de fondo, justificacin bsica y esencial, vinculada a sistemas degestin de riesgos, que gener la ocurrencia del evento y que si se hubiesecontrolado mediante una o varias lneas de defensa se evita que el evento ocurra.Tpicamente existe ms de una causa raz para cada evento.

5.3 Factor CausalSon todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos,condiciones indeseables o barreras de proteccin fallidas, que contribuyeronsignificativamente a la ocurrencia de un evento no deseado, o agravaron susconsecuencias.

5.4 Hiptesis Es la explicacin anticipada de un hecho que se establece provisionalmentecomo base de una investigacin, que se puede aceptar o rechazar comoresultado de la misma.

5.5 Incidente Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfieremomentneamente el desarrollo normal de una actividad sin impactar el procesoo generar consecuencias.

5.6 Investigacin de Accidentes e IncidentesEs un proceso sistmico y documentado que permite determinar los factorescausales y las causas raz que originaron accidentes e incidentes, con la finalidadde generar acciones preventivas y correctivas para evitar su recurrencia.

6 LINEAMIENTOS

6.1 Todos los accidentes deben ser investigados siguiendo la metodologa deanlisis causa raz descrita en la presente norma. Para aquellos eventos noclasificados como Eventos Clase A y Eventos Clase B (Ver Norma PDVSA

SIS08), el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con elGerente del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin quesea administrativamente responsable por el lesionado, determinarn en culescasos (No clasificados como Eventos Clase A o B) se requiere nombrar un comitformal de investigacin.

6.2 Los incidentes con potencial de riesgo medio y alto, segn el Anexo C de laNorma PDVSA SIS19, deben ser sometidos a un proceso de investigacin decausa raz.
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/index.htmlhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/indice_msi.htmhttp://si-s-08.pdf/http://si-s-08.pdf/http://si-s-08.pdf/http://si-s-19.pdf/http://si-s-19.pdf/http://si-s-19.pdf/http://si-s-19.pdf/http://si-s-08.pdf/http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/indice_msi.htmhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/index.html


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6.3 Al ocurrir un evento, la prioridad es controlar la emergencia. El custodio del rea

y el personal de atencin de emergencias deben realizar una evaluacinpreliminar para identificar la extensin de los daos, recopilar informacin ypreservar las evidencias a ser entregadas al Comit de Investigacin.

6.4 El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el Gerente delrea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que seaadministrativamente responsable por el lesionado, nombrar el Comit deInvestigacin (Ver 6.1), el cual ser de carcter autnomo y debe iniciarformalmente la investigacin dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia delevento.

6.5 El Comit de Investigacin debe estar conformado por un equipomultidisciplinario integrado entre otros, por personal conocedor del procesooperacional, formado en mtodos de investigacin de eventos, representativo deoperaciones, mantenimiento, ingeniera, procesos, seguridad industrial,ambiente e higiene ocupacional, u otras especialidades segn losrequerimientos. En el equipo deber incluirse representacin de los trabajadoresen la persona de un Delegado o Delegada de Prevencin del rea, proceso oinstalacin afectada

6.6 De los integrantes del Comit de Investigacin se debe seleccionar un lder y un

secretario o escribiente. El lder del Comit de Investigacin debe estar formadoen aspectos tcnicos, metodolgicos y organizacionales.

6.7 En los casos de eventos que involucren personal contratista, se debe asegurarla participacin de personal de la contratista en el Comit de Investigacin. ElServicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Gerente del rea, proceso,equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamenteresponsable por el lesionado, determinarn cales accidentes (No Clasificadoscomo Eventos Clase A y Eventos Clase B) deben ser investigados por la empresacontratista con representacin de personal de PDVSA en el Comit deInvestigacin.

6.8 Los integrantes del Comit de Investigacin no deben ser sustituidos hasta laculminacin del proceso de investigacin, salvo que el Comit determine lanecesidad de apoyo adicional o el retiro justificado de alguno de ellos.

6.9 En casos de eventos que ameriten la intervencin de los entes gubernamentalescompetentes y dentro de su jurisdiccin, el Comit de Investigacin de PDVSAdeber suministrar la informacin requerida por dichos entes, y servir de enlacepara el proceso de investigacin que estos lleven a cabo.


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6.10 La notificacin, registro y clasificacin de accidentes se debe realizar segn lo

establecido en la Legislacin Nacional vigente, segn sea el caso; as como, locontenido en las Normas Tcnicas de PDVSA.

7 RESPONSABILIDADES

7.1 Gerencia Responsable del rea, Proceso, Equipo, InstalacinAfectada o de la Organizacin que sea AdministrativamenteResponsable por el Lesionado

7.1.1 Asegurar el cumplimiento de lo establecido en la Norma PDVSA SIS08Notificacin, Clasificacin Estadstica y Registro de Accidentes, Incidentes y

Enfermedades Ocupacionales.7.1.2 Prestar el apoyo logstico, recursos, personas e informacin necesaria para

facilitar el proceso de investigacin.

7.1.3 Elaborar y presentar el plan de acciones correctivas generadas de lainvestigacin ante el Gerente del Negocio o Filial correspondiente.

7.1.4 Asegurar la divulgacin de los resultados de la investigacin a las organizacionesinvolucradas o las que pudieran aprender de las lecciones derivadas del evento,incluyendo al Comit de Seguridad y Salud Laboral.

7.1.5 Hacer seguimiento al cumplimiento del plan de acciones correctivas, en trminode alcance y tiempo acordados.

7.2 Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

7.2.1 Designar, conjuntamente con el Gerente del rea, proceso, equipo, instalacinafectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por ellesionado, el Comit de Investigacin.

7.2.2 Asegurar que los accidentes e incidentes sean investigados de acuerdo con loslineamientos establecidos en esta norma.

7.2.3 Participar activamente en la investigacin de accidentes e incidentes,

asegurando la aplicacin del mtodo de investigacin adecuado a la naturalezay circunstancias del evento.

7.2.4 Dar seguimiento y control en cuanto al tiempo de planificacin de actividadespropuestas por el Comit de Investigacin, a fin de completar las fases delproceso de investigacin en los tiempos estipulados.

7.2.5 Realizar el anlisis peridico de la accidentalidad, con el propsito de identificarproblemas recurrentes o situaciones emergentes que requieran accionescorrectivas.


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7.2.6 Auditar el cumplimiento y la eficacia del plan de acciones correctivas generado

por la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de laorganizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado olesionada.

7.3 Comit de Investigacin

7.3.1 Establecer los roles y responsabilidades de los integrantes del Comit deInvestigacin, as como el plan de trabajo.

7.3.2 Recopilar y analizar datos preliminares del personal en el sitio donde ocurri elevento y del equipo designado para primera respuesta.

7.3.3 Iniciar la investigacin tan pronto como sea posible, dentro de las 24 horassiguientes a la ocurrencia del evento.

7.3.4 Mantener la confidencialidad de la informacin durante y despus del proceso deinvestigacin.

7.3.5 Dar prioridad a las actividades relacionadas con el proceso de investigacin.

7.3.6 Acordar con el Gerente del rea afectada, proceso, equipo, instalacin afectadao de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado,

las medidas preventivas y correctivas preliminares que permitan reiniciar lasactividades del proceso afectado.

7.3.7 Determinar las causas raz del evento y documentar la investigacin en lostrminos de contenido y tiempo de entrega indicados en esta norma.

7.3.8 El lder del Comit debe presentar los resultados de la investigacin al Gerentedel rea afectada, al Comit de Seguridad y Salud Laboral, y al Servicio deSeguridad y Salud en el Trabajo.

7.3.9 Elaborar el resumen del accidente o incidente en el formato descrito en el Anexo

F, y enviarlo a todos los representantes encargados de su divulgacin en lasorganizaciones involucradas y en aquellas que puedan tomar las leccionesaprendidas de dicho evento.

7.4 De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial

Divulgar las lecciones aprendidas resultantes del proceso de investigacin deaccidentes, utilizando el resumen elaborado por el Comit de Investigacinrespectivo.


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8 PROCESO DE INVESTIGACIN

La investigacin de eventos como proceso sistemtico se realiza en dos (2)fases: la investigacin (inductiva) propiamente dicha, orientada a ladeterminacin de los hechos antes, durante y despus del evento, en una formacronolgica, y la fase del anlisis (deductiva) que comprende el proceso deaceptacin y rechazo de hiptesis planteadas que expliquen el encadenamientolgico de sucesos o condiciones desde los Factores Causales identificados enla fase inductiva, hasta las causas raz correspondientes.

Las actividades establecidas por la presente norma para cumplir las fasesinvestigacin y anlisis son las siguientes (Ver Anexo A):

S Recopilacin de la informacin preliminar.S Recoleccin y Preservacin de evidencias en el sitio del evento.S Determinacin de los HechosS Construccin de la Lnea de Tiempo.S Identificacin de los Factores Causales.S Planteamiento y Validacin de Hiptesis.S Construccin de rboles Lgicos.S Clasificacin de Causas Raz.S Formulacin de Acciones Correctivas y PreventivasS Elaboracin del informe.

8.1 Recopilar Informacin PreliminarLa informacin bsica que debe ser obtenida y revisada antes de visitar el sitiodel evento, puede incluir entre otros lo siguiente:

a. Procedimiento para la ejecucin de la actividad involucrada en el evento.

b. Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecucinde la actividad.

c. Planos de la instalacin, incluyendo Diagramas de Tuberas e Instrumentacin,Diagramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicacin de Equipos y Diagrama de

Planta.d. Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo y

competencias del personal).

e. Registros de accidentes e incidentes de la instalacin, historial de fallas deequipos, entre otros.

f. Antecedentes de eventos similares.

g. Consulta a especialistas.


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h. Informacin de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional asociada

al proceso.8.2 Recoleccin y Preservacin de Evidencias

Se refiere a la recoleccin de evidencias, informacin y hechos relevantesrelacionados a la investigacin. Normalmente se realiza mediante entrevistas,inspecciones al sitio de los acontecimientos (utilizando los equipos de proteccinpersonal adecuados) y a los equipos involucrados, fotografas, grabaciones(registros automticos de consola, cajas negras, registros de sistemas deproteccin, Sistema de Posicin satelital (GPS), entre otros) y revisionesdocumentales.

8.2.1 El rea especfica donde ocurri el evento no debe ser alterada sin autorizacinde las autoridades pblicas competentes, en los casos que aplique.

8.2.2 Las evidencias deben ser preservadas y utilizadas de forma tal de no interferir conel proceso de investigacin de las autoridades pblicas competentes.

8.2.3 La recopilacin de evidencias en caso de incendios y explosiones debe realizarsede acuerdo de lo establecido en la Norma COVENIN 3507 Gua para laInvestigacin de Incendios y Explosiones.

8.2.4 La recopilacin de la informacin de campo debe incluir referencias escritas,fotografas o vdeo de las siguientes condiciones:

a. Ubicacin de equipos en relacin con otros equipos y facilidades.

b. Posicin de vlvulas, discos ciegos, puntos de ajuste de vlvulas de seguridade instrumentos de control, interruptores, registros en libros de operacin ymantenimiento, tarjetas de advertencia, entre otros.

c. Evidencias de dao por temperatura o sobrepresin.

d. Evidencias de congestionamiento de reas de evacuacin.

e. Iluminacin, visibilidad y audio de seales y alarmas.

f. Condiciones hidrometereolgicas.

g. Ubicacin de testigos.

h. Evidencias de derrames o escapes de gas o sustancias peligrosas.

i. Evidencias de sobreesfuerzo mecnico.

j. Presencia de personal no autorizado.

k. Equipos de medicin y deteccin de gases (porttiles y fijos).

l. Ubicacin de equipos de proteccin personal (colectivos e individuales).


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m. Ubicacin de equipos de deteccin y control de incendios (fijos y porttiles).

n. Efectos o propiedades personales de trabajadores y trabajadoras, si lo hubiera.o. Documentos relativos a sistema de permisos de trabajo, charlas, registros de

trabajadores, notificacin de riesgos, control de calidad, certificaciones, entreotros.

8.2.5 Entrevistas

Consiste en interactuar con los testigos (presenciales y referenciales) del evento,en forma amable y respetuosa, de manera de recopilar informacin necesariapara la determinacin de los hechos.

El Comit de Investigacin debe dar prioridad a la obtencin de informacin de

testigos, personal de respuesta a la emergencia, personal supervisorio ygerencial del equipo, instalacin o proceso afectado, y todo personal involucrado(incluyendo de ser posible a los lesionados), pues sta es la evidencia mssensible.

La entrevista con cada persona en particular se debe realizar de manera deoptimizar la recopilacin de informacin, esto se logra mediante la explicacininicial del propsito de la investigacin, sus objetivos y beneficios; as como, laimportancia de su contribucin en esta etapa del proceso.

Antes de realizar una entrevista, se deben tomar en cuenta las siguientesrecomendaciones:

a. Preparacin preliminar, es decir, la revisin de las primeras declaraciones,comparacin con los hechos establecidos y la identificacin de los aspectos arevisar/verificar en la entrevista.

b. Disponibilidad de informacin, para ayudar al testigo a describir susobservaciones, como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son tilespara motivar a los testigos.

c. Definir mecanismos para documentar las entrevistas.

Durante la entrevista se debe tomar en consideracin lo siguiente:

a. Minimizar el nmero de participantes en la entrevista y estructurarlaestableciendo los aspectos que deben ser verificados o consultados con elentrevistado.

b. Procurar que la entrevista a los testigos se realice en el sitio del evento, as comola reconstruccin (si fuese posible) de la condicin de trabajo (iluminacin,temperatura, ventilacin, entre otros) y procedimiento seguido para ejecutar latarea durante la cual ocurri el evento.

c. Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que noexisten malas interpretaciones.


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d. Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestas

diferentes a un SI o un NO), si en la declaracin no suministra informacin deinters, se recomienda realizar preguntas especficas.

e. Llevar la entrevista de lo general a lo particular.

f. Documentar la entrevista con la aceptacin del testigo. Este registrodocumentado debe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora dela declaracin, nombre del entrevistador y un resumen de la declaracin.

8.3 Determinacin de los HechosEs la identificacin de los sucesos que se manifestaron de manera secuencial enla ocurrencia del evento, basados en la recopilacin de evidencias, informacin,entrevistas, consultas a expertos, entre otros.

8.3.1 Se deben determinar, con exactitud, los efectos resultantes del evento,incluyendo sus efectos colaterales, de manera tal de precisar la totalidad de lasconsecuencias y sus costos asociados.

8.3.2 La determinacin de los hechos se puede dividir en cinco (5) reas de inters:

a. Personal.

b. Ambiente de trabajo.

c. Equipos.

d. Procedimientos.

e. Organizacin.

En cada una de estas reas se deben establecer las condiciones u omisiones almomento del evento, as como, cambios que pudieran haber afectado laseguridad del proceso y no se encuentren reflejados en la informacin bsica.Asimismo, deben considerarse los ciclos de trabajo, cambios de guardia y nivelesde estrs que pudieran afectar el comportamiento individual. Al finalizar estaetapa, debe ser posible responder lo siguiente:

1. Descripcin precisa del evento, incluyendo la cronologa de sucesos.2. Descripcin de las condiciones ambientales al momento del accidente.

3. Descripcin de las operaciones que se realizaban.

4. Equipos que fallaron y tipo de falla.

5. Ubicacin del personal clave y su relacin con los hechos.

6. Descripcin de instrucciones e instrumentos para la ejecucin de laactividad.


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7. Identificacin de los flujos de productos y energa.

8. Identificar desviaciones.9. Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso,

incluyendo personal, procedimientos, equipos o condiciones operacionalesdel proceso.

10. Perfil y competencia del personal.

11. Identificar la existencia de factores relacionados con drogas o alcohol.

12. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan decontingencia puesto en prctica.

13. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el anlisis de riesgos

del trabajo.

8.4 Construccin de la Lnea de TiempoEs una descripcin narrada o representacin grfica de los hechos relacionadoscon la ocurrencia del evento, ordenados cronolgicamente. Los hechos incluidosen la lnea de tiempo pueden haber ocurrido antes, durante o despus del evento.

Esta herramienta de investigacin permite mostrar la relacin entre los hechos,identificar brechas o inconsistencias en la recopilacin de informacin yadicionalmente reforzar la recopilacin de evidencias.

Para construir una lnea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades

de la manera ms cercana a cmo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durantey posterior al evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta maneraidentificar y asociar los factores causales, los cuales servirn de insumo para laaplicacin de la metodologa propuesta en esta norma para la determinacin delas causas raz. En los casos donde la inexistencia de datos no permita ciertaprecisin en la cronologa, se deben reflejar los hechos en intervalos de tiempodeterminados.

8.5 Identificacin de los Factores CausalesGeneralmente hay muchos Factores Causales envueltos en un evento. Entre los

Factores Causales pueden estar: fallas de equipos, condiciones climatolgicasy del medio ambiente de trabajo desfavorables, errores humanos o fallas debarreras de proteccin.

8.5.1 Se debe revisar cada hecho negativo, no planificado, adverso o no intencionadoy preguntarse Pudo el evento ser prevenido o mitigado si el hecho no hubieseexistido?; si la respuesta es S, entonces ese hecho es un Factor Causal. Laexperiencia del equipo de investigacin es muy importante para llevar a cabo unainvestigacin exhaustiva de todos los factores que inciden en el evento y noasumir suposiciones como Factores Causales.


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8.5.2 Es importante validar la secuencia de los Factores Causales identificados, a tal

efecto el equipo investigador debe preguntarse:a. El Hecho A siempre lleva al Hecho B?

b. Cada vez que ocurre el Hecho A, el Hecho B sigue a continuacin?

c. Existe alguna barrera de proteccin que pueda evitar que el Hecho B est acontinuacin del Hecho A?

d. Algo ms tiene que ocurrir o se tiene que dar otra condicin para que el HechoB siga al Hecho A?

e. Existen otras causas potenciales del Hecho B, adems de las del Hecho A?

8.6 Planteamiento y Validacin de Hiptesis

8.6.1 Se deben plantear hiptesis, es decir, posibles acciones o condiciones quepudieron haber ocasionado cada factor causal. Seguidamente descartar lashiptesis no soportadas por pruebas, juicios de expertos, ensayos de laboratorioo cualquier otro mtodo, de esta manera se podr identificar la secuencia decausas (fsicas, humanas u otras) hasta llegar a las causas raz.

8.6.2 Con la finalidad de plantear las hiptesis se pueden utilizar una o ms de lasherramientas complementarias nombradas en el Anexo B, dependiendo de lacomplejidad del evento. Cada hiptesis debe ser validada y en dicha validacin,el comit debe establecer quin la validar, cundo la validar, cmo la validary cul fue el resultado de esa validacin (aceptacin o rechazo), el proceso devalidacin debe ser registrado y anexado al expediente de la investigacin.

8.6.3 Cada hiptesis aceptada constituye un hecho deducido y a cada uno de estos,se le debe repetir el ciclo de planteamiento y validacin de hiptesis. Se identificauna causa raz cuando la condicin que caus el hecho estudiado tienecaractersticas sistmicas y est dentro del campo de accin de la organizacin.

8.7 Construccin de rboles LgicosEs la representacin grfica de la interrelacin de las hiptesis y los hechos. Laconstruccin de rboles lgicos proveen la habilidad de separar un eventocomplejo en eventos ms pequeos o segmentos que pueden ser analizadosindividualmente, permitiendo al Comit de Investigacin entender cmo secombinaron las causas para producir el evento final. En ocasiones existenhiptesis difciles de validar por ensayos o consultas, en esos casos, el rbollgico puede ayudar a su aceptacin o rechazo, bajo el argumento de que laaceptacin o rechazo de otras hiptesis dar cabida o no a la hiptesis estudiada.


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8.7.1 Una vez identificados los Factores Causales y las hiptesis, se debe representar

grficamente su relacin en un rbol lgico a travs del uso de compuertaslgicas. Las hiptesis aceptadas deben seguir desarrollndose bajo esteesquema de rbol lgico, preguntndose sucesivamente Por qu? hasta llegara causas raz asociadas al sistema, tal como se muestra en el ejemplo del AnexoD.

8.8 Clasificacin de Causas Raz rbol PredefinidoLos rboles lgicos predefinidos resultan de la aplicacin del Anlisis de rbol deFallas a la Investigacin de Accidentes. Al observar que muchos accidentespresentan patrones similares de Factores Causales, han surgido rbolespredefinidos. Estos rboles son descriptivos y listan causas raz a considerar en

cada una de sus ramas.8.8.1 Basados en la experiencia de PDVSA y de otras empresas, se ha construido un

rbol predefinido que se muestra en el Anexo E, este rbol debe ser usado conel fin de asociar al SIRPDVSA, las causas raz encontradas.

8.9 Formulacin de Acciones Preventivas y Correctivas8.9.1 Todas las causas raz, factores causales y desviaciones determinadas en el

proceso de investigacin deben ser corregidas mediante una o ms accionesorientadas a mejorar el SIRPDVSA. Las mismas deben cumplir los siguientesatributos:

a. Claridad en la accin a tomar.b. Asertividad, practicidad y factibilidad.

c. Incorporacin de mejoras a las lneas de defensas.

d. Eliminacin o reduccin significativa del factor de riesgo.

e. Inclusin del responsable por su ejecucin y la fecha estimada de finalizacin.

f. Responder a las siguientes preguntas: Qu? Cundo? Dnde? Quin?Por qu? Cmo? Cunto cuesta?.

8.10 Elaboracin del Informe

8.10.1 Generalidadesa. Los informes de investigacin son de carcter confidencial y deben ser

completados, revisados y aprobados en todas las instancias establecidas en elnegocio o filial, de acuerdo a la planificacin establecida por el Comit deInvestigacin, en concordancia con los hallazgos preliminares y los anlisisefectuados, en un lapso no mayor de dos (2) meses despus de ocurrido elevento. Si el proceso de investigacin requiere una extensin de tiempo, deberealizarse la debida justificacin tcnica del retraso y, de ser solicitada, unapresentacin preliminar de avances.


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b. El ttulo debe identificar el tipo de evento de mayor magnitud, indicando su clase

(Eventos Clase A o Clase B en los casos que aplique). En la cartula del informedebe aparecer la identificacin del Negocio o Filial y el rea operacional; el ttulo,cdigo y la fecha cuando se produjo el evento.

c. El informe debe ser concreto, sin sacrificar el propsito de objetividad, claridady enseanza que del hecho se pueda obtener.

d. Solamente se podrn mencionar la edad, denominaciones de categoras opuestos que desempean las personas relacionadas con el caso, sin indicar susnombres o identificacin.

8.10.2 Contenido

a. Resumen del Evento

El informe debe estar precedido de un resumen muy simplificado,preferiblemente no mayor de una hoja, pero capaz de dar idea clara de loshechos, sus consecuencias, conclusiones y recomendaciones ms resaltantes.

Dicho resumen deber incluir:

1. Fecha, hora, lugar y clase de evento (Clase A o Clase B en los casos queaplique).

2. Breve descripcin del trabajo, operacin o actividad que se realizaba y elpropsito de la misma.

3. Detallar explcitamente el evento y sus consecuencias. En los casos de

incidentes se deben describir las posibles consecuencias o la frecuenciacon que ste se repite.

4. Descripcin de las acciones tomadas para controlar la situacin,incluyendo, si es el caso, la activacin de cualquiera de los planes deemergencia.

5. Resultados de la investigacin, conclusiones y recomendacionesrelevantes.

b. LesionadosSe debe indicar para cada lesionado (propio o contratista): el cargo que ocupa,

organizacin a la que pertenece, edad, tiempo de servicio, tiempo en el cargoactual, nivel de educacin, formacin recibida, tipo de lesin, parte del cuerpoafectada, diagnstico y disposicin mdica. En caso de terceros afectados sedebe indicar edad, sexo, direccin, tipo de lesin, parte del cuerpo afectada,diagnstico y disposicin mdica.

c. Daos Materiales

Se deben describir los materiales, equipos e instalaciones, propio o de terceros,que sufrieron daos y sus tiempos estimados de reparacin o reemplazo, asmismo indicar los daos a propiedades de terceros.


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d. Prdidas Econmicas

Se debe indicar el efecto del evento en trminos de prdidas o diferimiento deproduccin, reduccin de capacidad de procesamiento, reprocesamiento oretardo en la colocacin de productos.

e. Impacto Ambiental

Se debe describir cualquier afectacin que haya ocurrido al ambiente comoresultado del evento, en especial la causada a la atmsfera, los cuerpos de agua,suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biolgico. Sise dispone de Estudios de Lnea Base actualizados, se recomienda usarlos comoreferencia para evaluar la afectacin ambiental causada. Asimismo, ladescripcin debe hacer referencia al tipo de fluidos, sustancias o materiales

txicos o peligrosos liberados al ambiente, el volumen liberado y recuperado, lasuperficie total afectada (m2) respaldado por mapas, fotos o imgenes que losustenten, especificando las coordenadas UTM del lugar del suceso, la fecha denotificacin a las autoridades competentes.

f. Costos asociados al evento

Se deben incluir los costos asociados a lesiones, impacto ambiental, daosmateriales, respuesta a emergencias, prdidas econmicas, entre otros,imputables al evento. Como gua general, pueden citarse los siguientesrenglones:

1. Reposicin de los activos de la Corporacin.2. Reparacin de los bienes de contratistas.

3. Reprocesamiento de productos.

4. Prdidas de oportunidad a consecuencia del evento (produccin diferida,prdida de productos, ventas no realizadas, penalizacin, entre otros).

5. Extincin y control en casos de incendios, derrames y fugas dehidrocarburos u otros productos.

6. Daos y compensaciones a terceros.

7. Rescate, salvamento o medidas de prevencin para impedir la extensindel evento.

8. Saneamiento y restauracin ambiental, remocin de escombros y limpieza.

9. Atencin mdica de los lesionados hasta su recuperacin definitiva.

10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (Ej.:multas, demandas, reflotamiento de tanqueros u otras unidades acuticas).


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g. Antecedentes y Descripcin del Proceso

Se deben describir el rea o sitio donde ocurri el evento y las condicionesreinantes en el entorno.

Se debe describir las caractersticas generales de la instalacin y de los equiposinvolucrados. Describir sus condiciones de trabajo. Incorporar como anexos elesquema del rea con la ubicacin de los equipos y de las personas, y losdiagramas y referencias especficas de los equipos.

Se debe describir el proceso y/o la operacin que se realizaba, las medidas deseguridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar losinstructivos operacionales de referencia y el programa de trabajo, e incorporarloscomo anexos.

Adicionalmente se debe incluir data histrica sobre otros eventos en la instalacino similares en otra instalacin.

h. Hechos anteriores al Evento

Se deben describir y ordenar en forma cronolgica todos los hechos queocurrieron previamente y que tuvieron relacin con el accidente.

i. Descripcin del Evento

Se deben detallar explcitamente la situacin que origin el evento y susconsecuencias (o posibles consecuencias en el caso de incidentes).

j. Acciones que siguieron al EventoEn el informe de investigacin se deben describir de manera esquemtica,indicando de ser posible la cronologa, las acciones tomadas inmediatamentedespus de ocurrir el evento, con el fin de desalojar al personal, dar primerosauxilios, controlar la situacin, evitar daos mayores, iniciar el proceso denotificacin e incluir las acciones tomadas dentro de lo establecido en los planesde emergencia y contingencia.

k. Hechos e InformacinAdicionales

Se deben indicar cualquier otro hecho que tuviera que ver directa oindirectamente con el evento o con el desarrollo de los acontecimientos previosy que estn soportados por evidencias, as como la informacin adicional(resultados de anlisis o aquella informacin importante que constituyandesviaciones o ser causa contribuyente de ste u otro tipo de evento) surgida dela investigacin, que tenga relacin con el evento y que contribuya a suesclarecimiento y entendimiento.

Se debe organizar estos hechos en forma clara, cronolgicamente, por su mayoro menor importancia o simplemente por tpicos especficos.


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l. Acciones Legales

Se debe indicar las acciones o procedimientos Administrativos, Civiles o Penalesque podran derivarse o que tengan relacin con el evento.

m. Anlisis del Evento

Se debe indicar la relacin causal de los hechos en un diagrama CausaEfecto,rbol de Fallas, Matriz de Hechos/Hiptesis o cualquier modelo lgico quepermita identificar la secuencia de causas del accidente, incluyendo:

S Fallas en los mecanismos de defensa o sistemas de proteccin.

S Actitud ante el riesgo del personal involucrado (Actos Inseguros).

S Fallas de equipos (Condicin Insegura) Condiciones promotoras de error(Condicionantes del acto inseguro, intrnsecas del individuo o condiciones delambiente de trabajo/entorno).

n. Conclusiones

Se deben indicar los factores causales y las causas raz del evento y demselementos relevantes que contribuyeron a la ocurrencia del evento.

o. Recomendaciones

Se debe indicar las recomendaciones orientadas a evitar la recurrencia de

eventos similares y a mejorar las prcticas, sistemas y procesos para el controlo disminucin de los riesgos. Indicar el tiempo estimado de finalizacin, losresponsables por la ejecucin de las recomendaciones y en lo posible, los costosasociados. El comit no debe generar recomendaciones de tipo administrativoo disciplinaria contra personas. Dichas acciones sern responsabilidad (siaplican) de la Gerencia del Negocio o Filial afectada.

9 DISTRIBUCIN DEL INFORME

9.1El informe debe ser entregado a la Gerencia del rea, proceso, equipo,instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamenteresponsable por el lesionado, y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajoy al Comit de Salud y Seguridad Laboral.

9.2 En caso de eventos Clase A y Clase B, el informe de la investigacin ser enviadopor la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de laorganizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado, a lasentidades sealadas en la seccin 7 de la Norma PDVSA SIS08.


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10 PRESENTACIN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN

10.1 Los resultados de la investigacin de accidentes e incidentes deben serpresentados al Comit de Seguridad y Salud Laboral, a los Servicios deSeguridad y Salud en el Trabajo y a la Gerencia del rea, proceso, equipo,instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamenteresponsable por el lesionado.

10.2 En el caso de Eventos Clase A y Clase B, la Gerencia General del Negocio o Filialafectado debe realizar una presentacin con el apoyo del lder del Comit deInvestigacin, al Comit Operacional o la Junta Directiva, segn el caso. En elcaso de los accidentes de las empresas contratistas, en la presentacin de los

resultados de la investigacin deber participar el representante de ms alto nivelde dichas empresas.

11 DIVULGACINEl Comit de Investigacin elaborar un resumen del accidente o incidente en elformato descrito en el Anexo F, el cual ser divulgado al personal de todas lasorganizaciones involucradas en el evento y a las gerencias de lnea o apoyo. LaGerencia Corporativa de Seguridad Industrial debe divulgar las leccionesaprendidas del proceso de investigacin, a todas las gerencias o negocios quepuedan utilizar stas lecciones de manera preventiva, utilizando el resumenelaborado por el Comit de Investigacin respectivo.

12 SEGUIMIENTO Y CONTROLA fin de evaluar su cumplimiento, el Comit de Seguridad y Salud Laboral y losServicios de Seguridad y Salud en el Trabajo, deben solicitar peridicamente elinforme de progreso de las acciones acordadas, recomendaciones, leccionesaprendidas producto de los eventos ocurridos, asimismo, velarn por elcumplimiento de lo establecido en la presente norma.

Es obligatoriedad de los Negocios, Filiales y Otras Organizaciones de PDVSA,

remitir semestralmente a la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial y a lade Ambiente e Higiene Ocupacional, el estado de progreso de las accionespreventivas y correctivas emanadas de las investigaciones de los eventos y deaquellas que surjan del seno del Comit Operacional o la Junta Directiva segnel caso, incluyendo la efectividad de estas acciones.


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13 ANEXOS

ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DEACCIDENTES E INCIDENTES

ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO YVALIDACIN DE HIPTESIS

ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS

ANEXO D RBOLES LGICOS

ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAZ PDVSA

ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES EINCIDENTES


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EVENTORECOPILACIN DE

INFORMACIN

DETERMINACIN DE

LOS HECHOS

CONSTRUCCIN LNEA

DEL TIEMPO

IDENTIFICACIN DE

FACTORES CAUSALES

PLANTEAMIENTO

HIPTESIS

VALIDACIN DE

HIPTESIS

DETERMINACIN DE

CAUSAS RAZ

CLASIFICACIN

CAUSAS RAZ

FORMULACIN DEACCIONES CORRECTIVAS

Y PREVENTIVAS

ANLISIS DELCAMBIO

ANLISIS DEBARRERAS

CONSTRUCCINDE RBOLESLGICOS

ELABORACIN DEL

INFORME

DIVULGACINCONTROL Y

SEGUIMIENTOFIN

TORMENTADE IDEA

DIAGRAMACAUSAEFECTO

RBOLPREDEFINIDO

LEYENDA

INICIO Y FIN

ACTIVIDADES

HERRAMIENTAS

RECOLECCIN Y PRESER-

VACIN DE EVIDENCIAS

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ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES


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INVESTIGACIN DE ACCIDENTESY ACCIDENTES MAR.080

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ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIN

DE HIPTESISAnlisis del Cambio

Es una metodologa que consiste en identificar los distingo entre una situaciny otro idnticamente igual sin la ocurrencia del evento. Para realizar el Anlisisdel Cambio se deben seguir los siguientes pasos:

1. Examine la situacin.

2. Considere situaciones similares pero sin accidentes.

3. Compare las dos situaciones.

4. Escriba las diferencias encontradas, relevantes o no.

5. Analice las diferencias de los efectos al causar el accidente.

6. Integre estas diferencias a los Factores Causales.

Anlisis de Barreras

El diseo de la mayora de las plantas de proceso, se basa en esquemas deseguridad redundante o capas de proteccin, de manera tal que muchas capasdeben fallar para que un evento severo ocurra.

El Anlisis de Barrera puede ayudar en la determinacin de factores causales,identificando que elementos no funcionaron como se esperaba y permitieron la

ocurrencia de los eventos. Estas barreras representan cualquier elemento quese utilice para proteger una persona o un sistema, de un peligro; incluyendocapas de proteccin tanto fsicas como administrativas.

El trmino barrera abarca un amplio rango de medidas de salvaguarda yprevencin. Algunos ejemplos de barreras son:

Fsicas

S Vlvulas cerradasS Paredes contra fuego o explosinS Aislamiento elctricoS

Equipo de Proteccin PersonalNaturales

S DistanciaS TiempoS Leyes naturales (Ej.: Ley de Gravedad)Administrativas

S Procedimientos OperacionalesS Lista de Verificacin PreArranque
http://localhost/var/www/apps/conversion/index.htmlhttp://localhost/var/www/apps/conversion/indice_mis.htmhttp://localhost/var/www/apps/conversion/indice_mis.htmhttp://localhost/var/www/apps/conversion/index.html


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S Procedimientos de Aislamiento y EtiquetadoS

Estndares de DiseoHumanas

S SupervisinS Procesos de Control ManualS Parmetros de monitoreo de ProcesosS Proceso de toma de MuestrasEl anlisis de barreras se puede realizar, planteando una serie de preguntas,mientras se analiza la lnea del tiempo; preguntas tpicas pueden ser:

S Cules controles fsicos, naturales, humanos o administrativos estn

presentes para prevenir el evento?S En que parte de la secuencia de hechos pueden estas barreras prevenir el

evento?S Cules barreras fallaron?S Cules barreras funcionaron adecuadamente?S Qu otros controles, de estar presentes, pudieron haber prevenido el

evento?Esta herramienta ayuda a los investigadores a entender y enfocar en las barrerasfallidas, las cuales normalmente se identifican como factores causales.

Estas barreras que fallaron, requieren ser reforzadas, reemplazadas osuplementadas; especialmente cuando se han detectado debilidades en loscontroles administrativos. Incluso aquellas barreras que previenen lasconsecuencias ms severas, pueden requerir reforzamiento.

Por lo tanto, el anlisis de barreras le permite al investigador visualizar cmoocurri el evento y algunas de las mltiples causas que requieren accincorrectiva para prevenir su recurrencia.


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DEFENSASINADECUADASFallas latentesfallas activas

FACTORESHUMANOSActos inseguros

AMBIENTE PROPIO A ELERROR HUMANOCondiciones inseguras

DEFICIENCIASGERENCIA DELNEAFallas latentes

VULNERABILIDADO BRECHA

ACCIDENTE

POLTICASINEFECTIVAS /DECISIONES

ERRADAS

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Fig B.1. ANLISIS DE BARRERAS

Tormenta de Ideas

Es una herramienta utilizada para posibilitar la generacin de un elevado nmerode ideas, por parte de un grupo de investigacin, mediante presentacinordenada de stas. Se recomienda utilizar esta herramienta para generar unnmero extenso de ideas relacionadas a la investigacin y tambin parainvolucrar a todas las partes interesadas en el proceso.

Esta herramienta tiene varias formas de aplicacin:

a. No Estructurado (flujo libre)

Consiste en realizar la siguiente metodologa:

S Seleccionar una persona para que sea el facilitador y apunte las ideas.S Escribir en un tablero una frase que represente el problema y el asunto de

discusin.S Escribir cada idea en el menor nmero de palabras posible, pero cuidando de

no interpretar o cambiar las ideas.


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S Construir sobre las ideas de otros, sin criticar las mismas.

S

Revisar la lista completa de las ideas planteadas para verificar su compresin.S Hacer una lista de las ideas propuestas, editadas por duplicacin y clasificadas

de la ms importante a la menos importante.

S Llegar a un consenso sobre las causas.

b. Estructurado (en crculo)

La diferencia est en que cada integrante del equipo presenta sus ideas en unaforma ordenada (Ej.: en el sentido de las agujas del reloj). No hay inconvenientesi un integrante del equipo cede su turno o no tiene una idea en ese momento.

c. Silenciosa (en forma escrita)

Consiste en que los integrantes piensan sus ideas y las registran en un papel enestricto silencio. Cada participante coloca su hoja en la mesa y la cambia por otrahoja de papel, luego cada integrante agrega otras ideas relacionadas, de estamanera se permite a los participantes construir sobre las ideas de otros.

Diagrama CausaEfecto

Es la presentacin grfica de varios elementos (causas) de un sistema quepueden contribuir a un problema (efecto). Algunas veces es llamado Espina dePescado. Esta herramienta es aplicada en el anlisis de datos, de manera dereforzar identificacin de las posibles causas, de forma ordenada.

El uso de este diagrama es ms efectivo despus de definir bien el problema. Enese momento, los integrantes del equipo tendrn una idea acertada de qufactores se deben incluir en el diagrama. Su metodologa es la siguiente:

a. Identificar el problema. Este deber ser especfico y concreto.

b. Escribir el problema identificado en la parte superior derecha del papel (steser la cabeza del pescado) y dejar espacio para el resto del diagrama haciala izquierda, donde se colocan las espinas.

c. Dibujar y marcar las espinas principales, en las que se representan las

categoras, estas pueden ser: los materiales, mtodos, mquinas, medio ymano de obra (factores humanos); se debe dibujar una caja alrededor decada espina.

d. Realizar una tormenta de ideas para nombrar las posibles causas directaso causas intermedias del problema y ubicarlas en cada una de lascategoras (espinas) a las cuales pertenecen.

e. Identificar las causas ms relevantes o probables; posteriormente,encerrarlas en un crculo o marcarlas con un asterisco.


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ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS

QUE? CMO? QUIN? CUNDO?

Descripcin de laHiptesis Cul ser la pruebaque demuestre que lahiptesis es aceptada

o rechazada

Responsable de laVerificacin Fecha de Verificacin Resultado deVerificacin


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CAUSA RAZ

Presencia de aceite

en el Piso del almacn

Plan de mantenimiento

general preventivo

CAIDA DEL

TRABAJADOR

Factor Causal

Porqu?

Porqu?

Evento: Accidente laboral con lesin de trabajador propiodebido a una caida a un mismo nivel

Lugar: Almacen de MaterialesPorqu?

Montacarga con

fuga de aceite

Montacarga es sometido

a mantenimiento

Ausencia de Poltica de

Procura

Remplazo de sellos y

empacaduras

Componente fuera de

especificacin

Falla del material

antiresbalante instalado en

el almacn

Material almacenado

con fuga de aceite Condiciones no apro-

piadas del materialFalla en la instalacin

del material

Porqu?

Porqu?

Causa Raz: Ausencia de Poltica de Procura que asre que los respuestos de equipos y maquinarias cumcon las especificaciones y estndares recomendadolos fabricantes.

Uso de calzado de

seguridad no apropiado

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ANEXO D EJEMPLO DE RBOL LGICO PARA DETERMINACIN DE CAUSAS RAZ


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1 A

Smbolo E Todas las causas directamente abajo deben serverdaderas para que el evento consecuente ocurra.

Smbolo O Una o ms causas directamente abajo deben serverdaderas para que el evento consecuente ocurra.

Smbolo Oexclusivo

Una y solamente una causa directamente abajo puedeser verdadera para que el evento consecuente ocurra.

Smbolo Eprioritrio

Todas las causas directamente abajo deben serverdaderas y ocurrir en una determinada secuencia paraque el evento consecuente ocurra.

Utilizado para continuar el rbol en otra pgina.

Subevento Causa Intermediaria

Hiptesis: causa que an no esta explicada o noverificada. Cambia para un rectangulo cuando esexplicada/ verificada.

FUENTE: Loss Prevention in Process Industies, Frank Lees

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ANEXO D RBOLES LGICOS (CONT.)


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PROT

IME

LCyP

ADR

MDC

FYC

PRA

SIAHSOC

ISIAHSO

OTROS

FENOMENOSNATURALES

SABOTAJE

EVENTOSEXTERNOS

SIR PDVSA

INSTRUCCIONES

1 SIGA LA SECUENCIA ESTABLECIDA POR LAS FLECHAS:

2 IDENTIFIQUE EN PRIMER LUGAR LAS CAUSAS RAZ SISTMICAS (ASOCIADAS AL SIRPDVSA) SIGUIENDO EL ORDEN

SUGERIDO: ELEMENTOS HABILITADORES, PREVENTIVOS, NORMATIVOS Y MITIGACIN/CONTROL.

Anlisis CausaRaz

PTS

PTS

IDIAE

PTS

CLN

RCEC

EDS

MITIGACINY CONTROL

NORMATIVAS

PREVENTIVOS

HABILITADORES

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ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAZ PDVSA


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PDVSA

ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSA RAZ PDVSA (CONT.)

TABLA 1. TABLA DE CAUSAS RAZ ASOCIADAS AL SIRPDVSA)

ELEMENTOSIRPDVSA)

CAUSAS RAZ ASOCIADAS AL SIRPDVSA)

REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)

LIDERAZGO YCOMPROMISO

(LYC)

1.1 Recursos humanos y financieros para la implantacin yfuncionamiento del Sistema Integrado de Gestin de RiesgosSIRPDVSA.

1.2 Integracin del SIRPDVSA en la gestin de los procesos de lasorganizaciones, para el logro de los objetivos estratgicos.

1.3 Promocin mediante modelaje, el desarrollo de actitudes positivasal personal para el logro de los objetivos, metas y requisitos delSIRPDVSA.

1.4 Verificacin en campo de los requisitos de trabajo a travs de visitasgerenciales y supervisorias.

1.5 Promocin de la participacin activa y protagnica de lostrabajadores y trabajadoras.

1.6 Designacin de representantes de direccin para la implantacin,mantenimiento y seguimiento del SIRPDVSA.

1.7 Poltica Corporativa en materia de seguridad industrial, ambiente,higiene y salud ocupacional aprobada y vigente.

1.8 Objetivos estratgicos, metas e indicadores de desempeo enseguridad industrial, ambiente, higiene y salud ocupacional,establecidos, revisados , consolidados y evaluados.

1.9 Roles y responsabilidades inherentes al puesto de trabajoestablecidos, asignados y notificados al trabajador y trabajadora porparte de los supervisores y supervisoras.

1.10 Reconocimiento al logro de objetivos y metas dentro de laevaluacin de desempeo del trabajador y trabajadora.

1.11

1.11.1

1.11.21.11.3

1.11.4

1.11.5

Supervisin del Trabajo.

Planificacin y Preparacin.

Seleccin y asignacin de personal.Trabajo en Equipo.

Orientacin y tutelaje al personal.

Recorridas, deteccin y correccin de desviaciones.

1.10 Promocin en el personal una actitud que se evidencie en laatencin prioritaria y oportuna de los asuntos de seguridadindustrial, ambiente, higiene y salud ocupacional en la gestin delnegocio.


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PDVSA

ELEMENTO

SIRPDVSA)


REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)INFORMACIN

DE SEGURIDAD,HIGIENE Y

2.1 Procedimiento documentado que permita identificar, desarrollar,acceder y mantener actualizada la informacin de proceso,materiales y productos.

AMBIENTE(ISHA)

2.2 Informacin para SIAHSO identificada, desarrollada, accesible yactualizada.

2.2.1

2.2.22.2.3

2.2.4

2.2.5

Seguridad Industrial.

Ambiente.Higiene Ocupacional.

Tecnologa.

Diseo de Equipos.2.2 Registros asociados a SIAHSO, monitoreo, cambios en las

actividades, operaciones y productos, mantenimiento,inspecciones, auditorias e implementacin del SIRPDVSA.

2.3 Roles y responsabilidades inherentes al mantenimiento de todos lossistemas de informacin claramente establecidos, documentados ycomunicados.

2.4 Comunicacin de Estndares, Polticas o Controles Gerenciales yAdministrativos.

2.5 Sealizaciones requeridas en instalaciones y equipos,identificadas, desarrolladas y mantenidas segn normas PDVSA,

nacionales e internacionales.ANLISIS DE

RIESGOS(ADR)

3.1 Procedimientos documentados para identificar peligros, evaluar,jerarquizar, documentar y actualizar los riesgos asociados a susactividades, procesos, operaciones, productos y servicios.

3.2 Riesgos evaluados se tienen en cuenta para la implementacin,mantenimiento y mejora continua de la eficacia del SIRPDVSA.

3.3 Identificacin y anlisis de riesgos de todos los procesos,actividades, productos o servicios, fases de proyectos y condicionesoperativas normales, especiales y de emergencia.

ANLISIS DERIESGOS

(ADR) (Cont.)

3.4 Identificacin y anlisis de riesgos asociados a la seguridad de losprocesos mediante un anlisis cualitativo o cuantitativo de acuerdo

a lo establecido en la Norma PDVSA IRS02.3.5 Identificacin de peligros y evaluacin de los riesgos a la salud, se

realiza mediante metodologa establecida en la Norma PDVSAHOH02.

3.6 Metodologa de anlisis de riesgos al ambiente de acuerdo a lascaractersticas de las actividades, procesos, operaciones,productos y servicios, incluyendo factores humanos, impactos yreceptores.


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PDVSA

ELEMENTO

SIRPDVSA)


REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)3.7 Plan para garantizar que todos los riesgos asociados a las

instalaciones y equipos, actividades, operaciones y productos,nuevos proyectos o modificaciones, sean sistemticamenteanalizados. Registro y documentacin de anlisis planificados.

3.8 Metodologa de anlisis de riesgos disergonmicos del Puesto deTrabajo.

3.8.1

3.8.23.8.3

3.8.4

3.8.5

Controles, despliegues.

Ubicacin, arreglo e integracin de controles y despliegues.Disposicin conflictiva.

Ubicacin relativa de equipos.

Etiquetas y sealizacin de equipos y controles.

3.9 Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo FsicaEsttica.

3.9.1

3.9.2

3.9.3

Postura: sentado, de pie, arrodillado, acostado, en cuclillas.

Flexin de tronco: normal, flexin de 15 30, 30 45, 45 60,60 90.

Flexin de codo, hombros y brazos por encima de la cabeza.

3.10 Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo FsicaDinmica.

3.10.1

3.10.23.10.3

3.10.4

Desplazamiento horizontal y vertical.

Esfuerzos musculares.Repeticin.

Levantamiento o traslado de cargas.

3.11 Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo FsicaMixta.

ANLISIS DERIESGOS

(ADR) (Cont.)

3.12

3.12.13.12.2

3.12.3

3.12.4

3.12.5

Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo Mental.

Cantidad de informacin recibida o manejada.Ritmo de trabajo rpido o lento.

Cualidad de la informacin: tipo de seales, colores, tamao,

formas.Distribucin de Pausas.

Confort Ambiental.

3.13 Programa para actualizar peridicamente los anlisis de riesgos.

3.14 Experiencia de los Lderes de equipos en la metodologa de anlisisde riesgos que se emplean.

3.15 Cumplimiento y divulgacin de los resultados y recomendacionesde los anlisis de riesgos.


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ELEMENTO

SIRPDVSA)


REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)3.16 Medidas de prevencin y mitigacin de riesgos identificadas e

implantadas tomando en consideracin las caractersticasparticulares, criterios costo beneficio y el avance tecnolgico ycientfico

3.17 Evaluacin peridica de la efectividad de las medidas.

MANEJO DELCAMBIO

(MDC)

4.1 Procedimiento para implantar el elemento Manejo del Cambiosegn lo establecido en la Norma Corporativa PDVSA IRS06, quecomprende la evaluacin tcnica, anlisis de riesgos, autorizacin,inspeccin de la modificacin, documentacin y adiestramiento.

4.2 Todo cambio exceptuando uno por uno cuenta con un

procedimiento de manejo segn lo establecido en 4.1.4.3 Manejo de cambio de personal supervisorio o clave para la

seguridad del proceso.

4.4 Cambios en los requerimientos legales y en los cdigos tcnicos enrelacin a las consecuencias sobre la salud y el ambiente de algunacondicin especfica, identificados y documentados.

4.5 Responsabilidades concernientes a la autorizacin de cambios enlos cdigos y estndares de diseo y construccin acordados,establecidos y documentados.

4.6 Trabajadores y Trabajadoras involucrados son informados delcambio y notificados por escrito sus riesgos segn lo estipulado en

LOPCYMAT y PDVSA HOH06.4.7 Informacin de SIAHSO y procedimientos afectados por el cambio,

actualizados, divulgados e implementados antes del cierre delproceso de Manejo de Cambio.


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ELEMENTO

SIRPDVSA)


REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)PROCEDIMIENTOSOPERACIONALES

(PRO)

5.1 Procedimientos documentados para ejecutar las mejores prcticasoperativas y de monitoreo, control y mitigacin de los riesgos deactividades, operaciones, servicios y manejo de insumos yproductos.

5.2 Procedimiento de la calidad, claridad, sencillez, secuencia, nivel dedetalle e informacin referencial o complementaria requerida.

5.3 Revisin peridica de procedimientos y cada vez que ocurrancambios en la instalacin o en la Informacin de SeguridadIndustrial, Ambiente e Higiene Ocupacional.

5.4 Procedimientos operacionales incluyen al menos: pasos por cada

fase operacional, lmites de operacin del proceso, acciones paracorregir desviaciones y mantener lmites de operacin,consideraciones de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene SaludOcupacional.

5.5 Procedimientos elaborados, revisados, actualizados, validados yaprobados por trabajadores y trabajadoras con ampliosconocimientos del proceso.

5.6

5.7

Roles y responsabilidades en los procedimientos claramenteestablecidos, documentados y revisados peridicamente.Proceso documentado para asegurar los niveles apropiados dehabilidades/destrezas del personal que ejecuta los procedimientos.

5.8 Proceso sostenido y documentado de verificacin del cumplimientode los procedimientos operacionales.

5.9 Programa de divulgacin de los procedimientos y los mecanismosque permitan evaluar que los mismos sean cabalmente entendidospor el personal.

5.10 Procedimientos accesibles al personal.

5.11 Validez de los Requerimientos.

5.12 Consistencia, Coherencia en los Requerimientos, Procedimientose Instrucciones.

5.13 Nivel de detalle en la informacin.

5.14 Programa de verificacin del cumplimiento de los procedimientos.


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ELEMENTO

SIRPDVSA)


REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)PRCTICAS DE

TRABAJOSEGURO

(PTS)

6.1 Procedimientos escritos y prcticas de trabajo seguro para todasaquellos procesos, actividades, servicios y manejo demateriales/productos que involucran riesgos a la salud y seguridadde trabajadores y trabajadoras.

6.2 Emisores, Receptores, Ejecutores de las Prcticas de TrabajoSeguro debidamente capacitados y certificados para esta funcin.

6.3 El personal que realizar los trabajos contemplados en estasprcticas, tiene su evaluacin preventiva anual vigente; se le realizsu evaluacin continua orientada al riesgo ocupacional o estincluido en los programas de vigilancia epidemiolgica ocupacional.

6.4 Prcticas de Trabajo Seguro disponibles para todo el personal, tantopropio como contratado.

6.5 Proceso de seguimiento a la ejecucin de las prcticas de trabajoseguro.

6.6 Proceso de seguimiento a la ejecucin de las prcticas de trabajoseguro, evaluacin de cumplimiento y correccin de desviaciones.

6.7 Verificacin de la efectividad y vigencia de las prcticas de trabajoseguro utilizadas.

6.8 Proceso documentado para revisin y actualizacin de PTSs.

6.9 Contratistas cumplen con los requisitos establecidos en esteelemento.

6.9.1 Comunicacin de los requisitos a contratistas.

6.10 Auditorias en sitio durante la ejecucin de los trabajos para asegurarel cumplimiento de los procedimientos, medidas preventivas yevaluar la efectividad del elemento.

SEGURIDAD,HIGIENE Y

AMBIENTE DE

7.1 Organizaciones contratantes solicitan a las empresas contratistasy subcontratistas el manejo integral de sus riesgos de formasistemtica y documentada.

CONTRATISTAS(SHAC)

7.2 Organizaciones contratantes mantienen procedimientosdocumentados para asegurar que sus contratistas ysubcontratistas, realicen sus actividades conforme a los principiosde la Poltica Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y SaludOcupacional.

7.3 Seleccin de contratistas, responsabilidades de las organizacionescontratantes/contratistas y mtodo de evaluacin de desempeodel contratista, cumplen con lo establecido en las normas PDVSASIS04.


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ELEMENTO

SIRPDVSA)


REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)INTEGRIDADMECNICA

(IME)

8.1 Sistemas de gestin de proyectos/mantenimiento y losprocedimientos dirigidos a mantener la IME de las instalaciones yequipos documentados y ejecutados por personal calificado.

8.2 Responsabilidades concernientes a la aprobacin de filosofas,prcticas y estndares de diseo y mantenimiento claramenteestablecidas.

8.3 Evaluaciones de riesgos durante todas las fases de los proyectos,desde su conceptualizacin hasta su arranque y operacin, paraverificar incorporacin de medidas de control de riesgos asociadasa IME de instalaciones y equipos.

8.3.18.3.28.3.3

8.3.4

Ubicacin de equipos.Ubicacin de instalaciones.Distribucin fsica de equipos, arreglo de la instalacin.

Identificacin de equipos.

8.4 Procedimientos para el control de calidad e inspeccin de lasinstalaciones y equipos para asegurar que estos cumplen con lasespecificaciones de diseo, procura, construccin, operacin ymantenimiento de conformidad con estndares establecidos.

8.5 Procedimiento para la notificacin, registro y anlisis de las fallas decomponentes de equipos e instalaciones.

8.6 Instalaciones y equipos existentes, diseados y construidos acordea normas y estndares no vigentes en la actualidad, deben sermantenidos, inspeccionados, probados y operados de acuerdo conprcticas y procedimientos vigentes.

8.8 Especial atencin para equipos crticos: Recipientes a presin,hornos, calderas, tanques de almacenamiento, sistemas detuberas y sus componentes (vlvulas, conexiones, juntas, bridas),sistemas de salvaguarda y mitigacin.

8.9 Control y seguimiento para asegurar que en los procesos deprocura, fabricacin, instalacin, mantenimiento, pruebainspeccin, monitoreo y adiestramiento cumplan los requisitosexigidos por este elemento.

8.10 Diseo.8.10.1 Especificaciones de diseo.

No establecidas.

No seguidas en diseo.

Problema no anticipado.


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