SHOCK SEPTICO

Estadsticas:En los RN a termino se presenta en 1 por cada 10 RN vivos, en los prematuros, 15 por cada 100 es decir, en la prematuridad hay mayor incidencia de sepsia, y tambin la mortalidad es mayor en los RN preterminoEstudio sobre 2,110 ingresos a UCIP en Hospital Peditrico en Dallas ingreso por cuadro sptico: 896 (42.5 %) sepsis al ingreso: 332 (37 %) mortalidad : 5 (1.6 %) shock sptico al ingreso: 564 (63 %) mortalidad 55 (9.8 %) Es decir es diferente un paciente q ingresa con sepsis q uno q ingresa ya con shock sptico, donde la mortalidad aumenta 10 vecesEsto es un resporte de a OMS q hacen en el 2005 y en el 2014, aqu ven ustedes cuales son las cuassas de mortalidad en menores de 5 aos, entonces de las 5 primeras causa de mortalidad en nios, por lo menos hay 4 q son infecciosas, es decir, q la infeccin esta matando a los nios a nivel mundialAsociado a esto la desnutricin, en estas estadsticas, la mitad seria desnutricin. La infeccin asociado a desnutricin es una combinacin letalLa DESNUTRICION origina casi la mitad de todas las muertes de menores de 5 aos.En los pases en desarrollo presentan:Ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) presentan:Sepsis 23%Sepsis grave (SG) 4%Shock Septico 2%La mortalidad aumenta al progresar en gravedad hasta un 55%Aqu otro estudio en sepsis grave:Jaramillo et al (Colombia)1000 nios con sepsis. Menores de dos aos de edad 56% (48% presentaron Shock Septico). T de Mort. 18% Infecciones ms frecuentes Respiratorio (54%) Abdominal (18%).

Incidencia en menores de 1 ao, en sepsis grave 5.16/100La tasa de mortalidad 10%, y de todos estos nio 49% tenan morbilidades asociadas y 22.9% eran nacidos de bajo peso.Las infecciones ms comunes las respiratorias 27%, bacteriemia primaria 25% sobre todo en los nios de bajo peso.En otras realidades, en Japn la incidencia de sepsis 1.4%, 35% fueron adquiridas en la comunidad, la tasa de mortalidad por sepsis grave o shock sptico 19%, y generalmente la tasa de mortalidad estaba asociada a patologa hematologa o persistencia del shock.En latinoamerica, en Colombia en 2012, de 100 nios con sepsis, en 38,5C o < 36C 2. Taquicardia o bradicardia mantenida 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DS necesidad de ventilacin mecanica.4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) >10% de neutrfilos inmaduros.De estos tiene que haber por lo menos uno de ellos, o fiebre o hipotermia o recuento leucocitario alterado, si no tenemos nada de eso entonces volveremos a evaluar al paciente, pero si encontramos algo de eso entonces buscaremos signos de hipoperfusion tisular, y cuales son esos:

Afectacin del estado mental irritabilidad indiferencia ante la presencia de los padres tendencia al sueo o progresiva desconexin con el medio

Podramos estar frente a un shock calienteShock caliente piel seca y caliente mnimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar acelerado aumento de la presin diferencial pulsos amplios y saltones presin diastlica baja extremidades calientes diuresis normal o disminuida.Si ustedes ven un nio as, ninguno de ustedes, ni cualquier mdico que no est familiarizado va a hacer el diagnostico de shock caliente, porque es un nio que aparentemente no pareciera estar enfermo.

En cambio este a continuacin si es mucho ms fcil de diagnosticar.Shock fro piel fra, plido-griscea o ciantica, relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente extremidades moteadas con gradiente trmico >3 C (siempre acostmbrense a palpar tronco y las extremidades) pulsos perifricos dbiles oliguria (disminucin de la diuresis < 1 ml/kg/h ) pinzamiento arterial Este es un nio con una piel moteada, cuando lo ven dicen, este nio esta sptico, porque la mayora nos hemos acostumbrado a hacer el diagnostico de shock sptico en esta etapa.

Cuando tenemos: Necesidad de 0,5 de FiO2 para SatO2 > 92% Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases < 5 mEq/L Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima del normal Hipotensin Arterial Exantema purprico

Entonces si tenemos todo lo anterior estamos sospechando de una sepsis grave o de un shock sptico. Si no tenemos nada de eso, entonces nos quedaremos con un diagnostico de sepsis y reevaluaremos los anteriores.Que grmenes debemos considerar cuando estamos frente a una sepsis o shock sptico o antes de ello debemos considerar todas estas cosas:

Cuanto ms pequeo es el paciente tiene ms posibilidades de enfermarse, su estado inmunolgico tambin influencia, en prematuro tiene el sistema inmune mas deprimido y todo esto se debe considerar para ver el germen del que hablamos, en los recin nacidos: E. coli Listeria Estreptococo B3 meses a 5 aos: E. pneumoniae N. meningitidis H. influenzaeMayores de 5 aos: E. aureus S. pneumoniae Pseudomona (inmunodeprimidos)En pacientes que recibieron antibiticos previos: S. aureus Pseunomonas Klebsiella CandidaAl ser el hospital central de referencia se debe pensar en estos patgenos porque la mayora viene con tratamiento atb. Previo.En catteres el Stafilococo, enterobacterias, serratia y candida.Los neutropnicos: pnemocistis, VIH, herpes, micobacterias (lee diapos como robot zZzZzZZ)Se deben hacer cultivos para dar tratamiento especfico.Pedir cultivos, gram, aglutinaciones en latex, inmunoflorecencia directa e indirecta; PCR.Siempre valorar funcin de rganos con exmenes de laboratorio.El paciente tenga un buen aporte de oxgeno, aumentar el gasto cardiaco y optimizar el contenido arterial de oxgeno y como hacemos esto (ustedes han visto la formula en la que est implicada la hemoglobina, la presin parcial de oxgeno, la saturacin etc.) en los grupos que han rotado conmigo han visto como mejorando la hemoglobina del paciente hemos mejorado el contenido arterial e oxgeno, hay que mantener una buena presin arterial media para garantizar una buena perfusin perifrica de acuerdo a sus percentiles en el nio.La administracin temprana de antibiticos y la eliminacin de focos infecciosos es importante, cuando el antibitico se administra en la primera hora, la supervivencia aumenta considerablemente y la correccin metablica y electroltica, si nosotros no hacemos todo esto entonces no estamos haciendo un buen tratamiento de la sepsis.Cuando ustedes estn frente a una sepsis grave reconocida o un shock sptico y hay alteracin del nivel de conciencia, en otras palabras perfusin central y perifrica alteradas, es sepsis grave, en el minuto cero ustedes deben de hacer el reconocimiento, en los primeros 5 minutos deben de hacer el ABC de la reanimacin, darle oxgeno a flujo alto, monitorear las funciones vitales, conseguir un acceso venoso perifrico o central y si el caso lo amerita intubar. Recuerden ustedes que una persona normal utiliza el 40% de su energa en el proceso respiratorio, y en un paciente en sepsis con dificultad respiratoria lo mnimo que se debe hacer es intubar para ahorrar esa energa. En los minutos 5 y 15 deben de infundir volumen (cristaloides, coloides), obtener cultivos de todas las infecciones, gasometra, perfil de coagulacin, corregir la hipoglicemia, hipocalcemia e iniciar el tratamiento antibitico (es la hora de oro)

SEPSIS II PARTE

Sepsis grave= compromiso de perfusin perifrica y perfusin central (conciencia).

La intubacin es para ahorrar la energa que se gasta en la respiracin ya que es aproximadamente 40%.Del 5 al 15 importante liquido. Leer bn el cuadroTodo en la primera hora que es la hora de oro.Los pacientes que no responden hacen el dx de shock refractario a fluidos.El paciente chocado 20 cc x kg hasta 3 veces y si no lo hacen se hace el dx de shock refractario .Leer el cuadro.

La dopamina es inotrpico y vasopresor y va actuar dependiendo lo que necesite es decir si tiene la resistencia vascular normal solo acta como inotrpico si esta baja acta como vasopresor mas.La adrenalina tener cuidado cuando se usa xq es vasoconstrictor y va a disminuir la perfusion y puede provocar necrosis peshhhhhhhhhhhhhhhhhh.

Si no responde a dobutamina se dice q es refractariio a dopamina o dobutamina y se va diferenciar en shock frio y caliente ahora si pasan las 6 horas ia usamos corticoides por el riesgo de insuficiencia adrenal.

Cuando ya es refraactario a todo se usa el ECMO y es la respiracin por membrana y es una maquina que hace la respiracin y circulacin hasta que el pulmn corazn se estabilize.

Hipercapnia permisiva cuando se mantienen los niveles de co2.Se usa la sedacin para adaptacin a la ventilacin mecnica y disminucin del consumo calrico . En los nios con shock sptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente por el mayor riesgo de hipotensin.

HIPERTERMIA:1. produce mayor consumo energtico y de 02Mantener la normotermia.HIPERTERMIA1. produce mayor consumo energtico y de 02HIPOTERMIA:1. > mortalidad en nios spticos. 1. Lactantes: Mayor riesgo por:1. > ASC 1. Pobre regulacin trmica. ANTIBIOTICOTERAPIA.Menos de 5 dias Puede usarse ampicilina mas amikacina o cefotaxima, no se usa ceftriaxona x metabolismo heptico y prolongara la ictericia.Mas 5 dias se piensa en stafilococo y se usa oxacilina o vancomicina.Mayores de 5 anos en ausencia de meningitis

El tratamiento es de 7 a 10 dias.

Hiperglicemia mal pronostico.

Evita la traslocacion bacteriana

Prtoteina c no recomendado.

NO= OXIDO NITRICOLA HIPERCAPNIA PERMISIBLE MIENTRAS NO ALTERE EL PH.SVCO2=SATURACION VENOSA CENTRAL DE OXIGENO.

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