SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM

Prof. Dr. Metin İngeç

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr Edwin Cragin 1916

BİR SEZARYEN

HEP SEZARYEN

ARTAN CS ORANLARI

SSVD 1990 %19.91996 %28.32002 %12 2003 %102006 %8

CS1990 %22.71996 %20.7 1998 %24 2007 %32.8

CS Oranı Ne Olmalı?

• WHO: “%10-15’ den yüksek CS sağlık parametrelerinde daha fazla artışa yol açmıyor”

• Hem primer sezaryen oranları azaltılmalı, hem de SSVD arttırılmalı.

Analiz Güçlüğü

• RKÇ yok• Maternal ve perinatal

kötü sonuçlar için geniş populasyonlu çalışmalar gerekmekte

• Hasta seçiminde bias

VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) KISA DÖNEM

NIH 2010

VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) KISA DÖNEM

NIH 2010

VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) UZUN DÖNEM

AVANTAJLARI• Plasenta previa CS sayısı ile orantılı, 1 CS varsa

%0.9, 2 CS %1.7, 3 CS %3 (OKD)• Pl accreta 1CS varsa %0.3, 2CS %0.5, 3 veya

CS %2.4 (OKD) • Dekolman plasenta (OKD)• Kronik ağrı, ektopik, ölü doğum, infertilite,

sonraki cerrahide barsak ureter yaralanması, adhezyon, perop komp (yetersiz kanıt)

•

DEZAVANTAJLARI

• Pelvik taban fonksiyonu (yetersiz kanıt)

NIH 2010

Sezaryen-Pl Accreata İlişkisi

Silver RM Obstet Gynecol 2006

SSVD seçim kriterleri

• 1 kez alt segment transvers CS• Klinik olarak uygun pelvis• Başka bir uterin skar veya rüptür hikayesi olmamalı• Doğumu monitorize etmek, acil sezaryen yapabilmek için

aktif doğum eylemi sırasında hekim her an mevcut olmalı, • Acil sezaryen durumunda anestezi ve personel imkanı

ACOG , 2004

veya 2

SSVD Kontrendikasyonları

• Uterusta klasik veya ters T insizyon skarı, yada geniş transfundal cerrahi geçirme

• Uterus rüptürü hikayesi• Vajinal doğuma engel olan medikal veya obstetrik

komplikasyon • Cerrah, anestezist, personel yetersizliğinden dolayı acil CS

yapılamaması • İki uterin skarı olup vajinal doğumun olmaması

ACOG Practice Bulletin, 2004

• Uterin kaviteye girilmiş histerotomi veya myomektomi• Hastanın SSVD’ yi istememesi

SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005

ACOG 2004-2010

SSVD BAŞARI

Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005

• Ortalama başarılı vajinal doğum oranı %60-80.

ACOG 2010 Bulletin

SSVD BAŞARI

Uterin Rüptür

İ.Tipi Rüptür riski (%)Klasik uterin skar 4-9T insizyon 4-9Alt vertikal 0.8-1.1Alt seg transvers 0.5-1 Landon MB Clin Perinatol 2008

Rüptür skarı yeri UR tekrarlama oranıAlt segmente sınırlı %6Uterusun üst bölümü %32• Bu nedenle fetus matür olur olmaz CS

Uterin Rüptür

%14-33 histerektomi gerekliliği

%6 perinatal ölüm

NIH Consensus 19.3.2010

Uterin Rüptür Risk Faktörleri

• Sezaryen sayısı

• Önceki vajinal doğum

• Doğumlar arası süre

• Uterusu kapama tekniği

• İndüksiyon

Sezaryen Sayısı 2

• 2 CS SSVD başarı %62-75• UR riski %1.7&%0.6 (OR 3.06; 95% CI 1.95-4.79)

Miller DA Obstet Gynecol 1994

• %3.7&%0.8 (OR 4.5; 95% CI 1.18-11.5) Caughey AB Am J Obstet Gynecol 1999

• Daha önce vajinal doğum yapmışsa risk 4’ te birine inmekte• 2 CS’ li hastalar arasında daha önce vajinal doğum

yapanlarda spontan başlangıçlı SSVD uygulanabilir• 3 veya daha fazla CS için bilgiler kısıtlı, elektif CS

önerilmekte

Tahseen S, BJOG 2009

Sezaryen Sayısı 3 ise!

Cahill AG BJOG 2010;117:422-8

Önceki Vajinal Doğum

• Vajinal doğum yapmamışsa %63

• 1 vajinal doğum %83

• 1 SSVD %94

NIH 2010

Tek&Çift Tabaka Kapatma

• Tartışmalı

• Fark yok

• 1 kat kapatma (%3.1) 2 kata göre (%0.5) UR riski fazla (p<.001) iddiası

Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002

Doğumlar Arası Süre

• Gebelikler arası süre kısaldıkça UR riski artmakta,

< 6 ay %17.4

<12 ay %4.8

13-24 ay %2.7

25-36 ay %0.9

> 36 ay %0.9

Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002

• <18 ay %2.3, >18 ay %1.1 Shipp TD Obstet Gynecol 2001

İndüksiyon

İndüksiyonda %1.0 & spontan doğum %0.4 (OR2.86; %95 CI 1.75-4.67) Landon MB 2004

UR 1000’ de Spontan doğum 5.2 PG’ siz indüksiyon 7.71 PG indüksiyon 24.5

ACOG, 2002

SSVD sonrası UR gelişenlerin %44’ü prostaglandin ± oksitosin ile ilişkili

Weimar CHE Eur J Obstet Gyn Repr Biol 2010

Oksitosin kullanımı kontrendike kabul edilmezken, PG’ lerin doğum indüksiyonunda kullanımı önerilmemektedir.

ACOG Practice Bulletin, 2010

Oksitosin Desteği

• UR oranları %0.4 -8• Genel kabul, oksitosin doz aralığı, alınan total

oksitosin ve ortalama süre ile UR arasında ilişki olmadığı yönünde.

Landon MB 2004

Makrozomi

• Vajinal doğum şansı <4000 gr’ a göre azalmakla beraber (%60) denenebilir. UR %1 %1.6. 1

• Fetus >4000 gr’ da başarı şansı <%50. UR %3.6. 2

• UR riski artışı (RR 2.3) 3

• Sonuçta makrozomi şüphesi kontrendikasyon oluşturmamakta, ancak başarı şansı düşük.

1 Zelop CM Am J Obstet Gynecol 2001 2 Elkousy MA. Am J Obstet Gynecol 2003

3 Peaceman AM Am J Obstet Gynecol 2006

İkiz Gebelik

• Sınırlı bilgi

• %69-84’ e varan başarılı doğum oranları

• 535 ikizi inceleyen retrospektif çalışmada; SSVD’ de başarısızlık oranı, UR ve major maternal morbidite fark yok

Cahill A, Am J Obstet Gyn, 2005

Makat Geliş

• Tartışmalı

• Termde elektif CS doğum daha iyi perinatal ve neonatal sonuçlara sahip

SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005

Beklenen Doğum Gününü Geçen Gebelikler

40 hft’yı geçen gebeliklerde• SSVD başarısızlık artış; (%31.3 %22.2, OR 1.36, CI

%95 1.24-1.50)• UR riski (%1.1 %1.0) ve genel morbidite oranı (%2.7

%2.1) artmamakta.41 hft’yı geçen gebeliklerde• SSVD başarısızlık artış; (%35.4 %24.3, OR 1.35, CI

%95 1.20-1.53)• UR riski ve genel morbidite oranı artmamakta40 hft’yı geçen gebeliklerde başarısız doğum oranı artmakla

beraber SSVD uygulanabilir (Başarı oranı %69).

Coassolo KM, Obstet Gynecol, 2005

Preterm Gebeler

• 1 CS’li 12.463 SSVD deneyen gebe, retrospektif

• SSVD preterm grupta (ort geb hft 33.9) %82, term grupta (ort geb hft 39.2) %74 (p<.001) (OR 1.54, CI %95:1.27-1.86)

• UR riski (p=.08) (OR 0.28, CI %95:0.077-1.17)

Quinones, Obstet Gynecol, 2005

Grandmultipar Gebeler

• Çalışma az

• ≥6 doğum, 1’ i CS• Uterin rüptür %0.3

(95% confidence interval [CI] 0.11–0.68)

Hochler et al, Obstet Gynecol, 2014

Önceki CS Endikasyonu

Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005

Önceki Endikasyon SSVD Başarı (%)

BPU, ilerlemede yetersizlik 63.5

Fetal distres 72.6

Malprezantasyon 83.8

Başvuru Sırasında

Servikal açıklık ≥4 cm SSVD %86

<4 cm SSVD %67

Shipp TD Obstet Gynecol 2000

Anestezi

• Rejyonal anestezi;– Vajinal doğuma cesaretlendirebilir– UR şüphesinde acil müdahale imkanı

Torri DM, Clin Obstet Gynecol, 2012

Diğer Faktörler

• Obesite; <200 (90.8 kg) pound olanlarda 200-300 pound (90.8-136.2 kg) olanlara göre vajinal doğum oranı daha yüksek (OR 3.37, CI %95 1.06-10.76)

• Önceki CS’ de postpartum ateş (UR 4 kat fazla)• Anne yaşı (>30 yaş %1.4, <30 yaş %0.5)UR riskini etkileyebilir.

• Ancak yeterli sayıda çalışma yok.

İzlem

• Doğumun ilerlemesi yakından takip edilmeli• Epidural analjezi kontrendike değil• Sürekli fetal monitorizasyon (UR’ ün ilk bulgusu

fetal kalp trasesinde bozulma/bradikardi). İntrauterin basınç kateterinin üstünlüğüne dair veri yok.

• CS skarının digital olarak postpartum kontrolü gerekli değil (UR semptom ve bulguları yok ise)

Vajinal Doğum Tahmin Edilebilir mi?

• Flamm 5 faktörü değerlendirerek (yaş, vajinal doğum hikayesi, önceki CS endikasyonu, başvuruda servikal dilatasyon ve silinme) 10 puanlı skor sistemi geliştirdi.

• Başarı 0-2 puanda %49, 8-10 puanda %95 Flamm B, Obstet Gynecol 1997

• Troyer 4 değişkeni (önceki disfonksiyonel doğum, vajinal doğum sayısı, başvuruda FHR trasesi, indüksiyon)

Troyer LR, Am J Obstet Gynecol 1992

• Ancak her 2 skor sisteminin de doğumun başarısızlığını tahmin etmede yeterli sensitiviteleri olmadığı belirlendi.

Dinsmoor MJ, Obstet Gynecol 2004

Grobman WA, Obstet Gynecol. 2007

Obstetrisyenlerin CS’ a İlgisi

Primer elektif CS tercihi• Danimarka %38• ABD %59• İsrail %50• İngiltere %69

Kendileri için ise;• Danimarka’ da %1• ABD’ de %17 • Londradaki kadın

obstetrisyenlerin üçte biri

Obstetrisyenlerin CS’ a İlgisi

• Medikolegal baskı CS oranlarını artırmakta• Dava riskine karşı defansif tıp CS• 2003-2006 arasında önceden SSVD denemesi

öneren hekimlerin %26’ sı vazgeçti (ACOG 2004 bülteni??)

NIH 2010

• 1 CS sonrası SSVD öneren hekimlerin %23’ ü 2 CS sonrası SSVD önermekte (Fransa)

Doret M, J Maternal Fet and Neonat Med 2010

ARTAN CS ORANLARI

SSVD 1996 %282002 %12 2003 %102006 %8

CS1996 %21 1998 %24 2007 %32

TÜRKİYE SEZARYEN ORANI

TC Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2011, 2012

2012

48

SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010

• SSVD sadece uygun merkezlerde uygulanmalıdır. (24 h hizmet veren kan bankası, 24 h fetal monitorizasyon ve 24 h cerrahi yapabilecek ekip). Acil konsültan hekimin ve anestezi verecek ekibin hastanede kalmadığı durumlarda bu uygulama yapılmamalıdır.

• Daha önce iki kez sezaryen ile doğum yapmış ve vajinal doğum için herhangi bir ek risk faktörü olmayan gebelere riskler ve yararlar anlatıldıktan sonra planlanmış vajinal doğum önerilebilir.

• Sınırlı sayıdaki veri daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde oksitosin ile eyleme yardımın dikkatli bir şekilde kullanımını önermektedir.

• Sürekli elektronik fetal izlem yapılmalıdır.

• Her hastanenin, olası acil sezaryenden sorumlu konsültasyon hekimine nasıl ulaşılabileceğine dair yazılı bir politikası olmalıdır.

SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010

SSVD Koşulları• Önceki CS alt segment transvers• CS dışında başka skar ya da anormallik olmaması• Pelvik darlık olmaması• Fetüsün < 4000 gram• Tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil CS

yapılabilme koşulları• 24 saat fetal monitorizasyon koşullarının bulunması• Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının

bulunması• Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması

SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010

SSVD Kontrendikasyonları 

• Klasik veya ters T insizyonu olanlar

• Geçirilmiş histeretomi ve myomektomi operasyonları

• Geçirilmiş uterus rüptürü

• Bazı plasenta previa ve prezentasyon bozukluklarında olduğu gibi eylemin kontrendike olduğu durumlar

• Daha önce bilinmeyen bir şekilde (alt segment, T, klasik insizyon) sezaryen operasyonu geçiren gebe, vajinal doğum isteğinde bulunursa, uterus rüptürü ve perinatal mortalite riskinin, önceki uterin kesinin alt segment insizyonu olmadığı durumlarda daha fazla olduğu açıklanmalıdır.

• 1999 - 2003 tarihleri arası, daha önce 1 kez SC geçirenler (n=761) alındı. 2 grup oluşturuldu

1. SSVD’ a aday grup (n= 285) - Başarılı vajinal doğum yapanlar (n=192) - CS’ a dönülenler (n=93)2. Elektif CS grubu (n=476)

• Hastaların %37.4’üne SSVD uygulaması yapıldı• SSVD’de başarılı doğum oranı %67.4

Elektif CS’ a aldıklarımız

• 1’den fazla CS• Klasik insizyon, • T insizyonu olduğu tespit edilenler• Başka bir uterin insizyon (myomektomi vb)• Pelvik darlık• Malprezentasyon• Tahmini fetus ağırlığı 4000 gr. üzerinde olanlar• Önceki CS üzerinden <2 yıl geçenler• Vajinal doğumu kabul etmeyen hastalar vajinal doğuma

bırakılmadı

Uterin Rüptür

1- SSVD grubunda; 4 (%1.4)

- Başarılı Vajinal Doğum: 0

- Başarısız grup (CS yapılan): 4

2- Elektif CS grubu: 7 (%1.4)

SSVD grubunda

2 inkomplet (bebekler canlı)

2 komplet (1’i İUÖF, diğeri ex)

Elektif grupta

7 inkomplet (bebekler canlı)• Histerektomi gerekliliği olmadı.• Tüm hastalara primer tamir uygulandı.

Onam Formu

SONUÇ

• SSVD başarı oranı yüksek • Acil sezaryene geçme imkanının olması gerekli • Bilgilendirilmiş onam formu ve kayıtlar• Risk faktörleri bireysel belirlenmeli ve minimuma

indirilmeye çalışılmalı• Hasta bilgilendirmesinde hekim tarafsız

kalabilmeli!!• Hasta istemeli, hekim de istemeli• Türkiye’ de ??????

SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM

Prof. Dr. Metin İngeç

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Fineberg AE, Clin Obstet Gynecol 2012