Sevrage de la ventilation mécanique : protocoles vs intelligence artificielle
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Sevrage de la ventilation mécanique : protocoles vs intelligence artificielle
Aurélie Mahr
DESC Réanimation Médicale
Lyon, 27 janvier 2010
Définition
Procédure aboutissant à l’interruption de la ventilation mécanique pendant 48h
Conférence de consensus SFAR-SRLF 2001
Retour du travail respiratoire du respirateur au patient
Durée du sevrage
Fonction de la pathologie des patients
Esteban, Chest 1994;106:1188-93
Dépendante du mode ventilatoireBrochard AJRCCM 1994; 150:896-904
Esteban, Chest 1994;106:1188-93Esteban, NEJM 1995 , 332:345-50
= 40-50 % durée VMEsteban, Chest 1994;106:1188-93
Ely, NEJM 1996; 335:1864-9Kollef, CCM 1997; 25:567-74
Esteban, JAMA 2002;287:345-55
Complications de la VM prolongée
PAVMPapazian, AJRCMM 1996;154:91-7 Traumatisme des VAS
Tobin, NEJM 1994; 330:1056-61
Dysfonction diaphragmatique et faiblesse des muscles respiratoires
Levine, NEJM 2008; 358:1327-35Petrof, Curr Opin Crit Care 2010;18:19-25
Augmentation de la durée de séjour en réanimation Dasta, CCM 2005;33:1266-71
Augmentation des coûtsDasta, CCM 2005;33:1266-71
La limite
Échec d’extubation = FdR de mortalitéEpstein, Chest 1997; 112:189-92
Epstein, AJRCCM 2000;161:1912-6
Approche systématisée du sevrage
Basée sur des :
données physiologiques
résultats de RCT
Protocoles de sevrageEly NEJM 1996
Kollef CMM 1997
Marelich Chest 2000
Intelligence artificielle Dojat AJRCCM 1996
Tassaux, Crit Care Med 2002
Lellouche AJRCCM 2006
Essai randomisé contrôlé prospectif n = 300, réa médicale + USIC
Evaluation quotidienne
Critères de sevrage PaO2/FiO2 > 200 PEEP ≤ 5 cmH2O Toux aux aspirations FR/VT < 105 cycles.min-1.L-1
Absence d’amines ou sédation continue
Epreuve de VS 2 heures Pièce en T ou CPAP 5 cmH2O
Critères d’échec FR > 35/min pendant 5 min Fc > 140/min ou variation > 20% PAS > 180 ou < 90 mmHg Anxiété Agitation
Les protocoles de sevrage diminuent la durée de VM
En réanimationEly, NEJM 1996
Kollef, CMM 1997Henneman, CMM 2001
Chez les patients médicauxMarelich, Chest 2000
Tonnelier, Crit Care 2005
Chez les BPCOVitacca, AJRCCM 2001
Les protocoles diminuent …
La morbidité
auto-extubationsVitacca, AJRCCM 2001
PAVMDries, J Trauma 2004
trachéotomieSmyrnios, CMM 2002
La durée de séjour de séjour en réaHennemann, Crit Care 2001; 29:297-303
Les coûtsHennemann, Crit Care 2001; 29:297-303
Les avantages des protocoles
simples
efficaces
sans danger
peu coûteux
Critères de sevrage
Les protocoles sont moins efficaces si…
La majorité des patients est extubée rapidementRandolph, JAMA 2002
Les praticiens n’extubent pas après une épreuve de VS réussie
Namen, AJRCCM 2001
Patients neurologiques
La densité médicale est élevéeKrishnam, AJRCCM 2004
Les inconvénients des protocoles de sevrage :
Observance faible
Formations régulières
Chronophages
Ely AJRCCM 1999Vitacca ICM 2001
Intelligence artificielle
Définition
Système de contrôle en boucle fermée Interprétation des données cliniques et adaptation des
paramètres du ventilateur En temps réel
Sevrage automatisé – modes asservis
Adaptative Support Ventilation Hamilton
Knowledge Based Expert System « Smart-Care » Dräger Evita XL
Adaptative Support Ventilation
Mode ventilatoire : Pression Assistée Contrôlée
Basée sur la fréquence respiratoire optimale Otis, J Appl Physiol 1950;2-592-607
Adaptative Support Ventilation
Tassaux, Crit Care Med 2002;30:801-7
Rce = constante de temps expiratoire
VD = espace mort
= 2,2 ml/kg (poids)
MV = ventilation minute
Les RCT
N = 3
Chirurgie cardiaque
ASV > sevrage en SIMV Sutzer, Anesthesiology 2001; 95:1339-45 (n=34) Petter, Anest Analg 2003; 97:1743-50 (n=36)
ASV = sevrage en PC/PS Dongelmans, Anesth Analg 2009; 108:565-71 (n=128)
12 < FR < 28 cycles/min (jusqu’à 34 en cas de pathologie neurologique)
VT > 300 ml ( > 250 ml si poids < 50 kg)
EtCO2 < 55 mmHg ( < 65 mmHg en cas d’IRCO)
Smart-Care
Mode ventilatoire : Aide Inspiratoire
zone de confort respiratoire
FiO2 et PEEP non gérées par le système
Dojat, AJRCCM 2000;161:1161-6
Smart-Care en pratiqueCaractéristiques du patient
Poids BPCO ? atteinte neurologique centrale ? Type accès aux VAS : IOT vs trachéotomie Type d’humidification : base chauffante ou filtre
Cible FR, VT et EtCO2
Niveau d’AI en VS
Smart-Care initie des épreuves de VS
N = 144
6 réanimations médico-chirurgicales
vs protocole de sevrage Screening quotidien Épreuve de VS Si +, extubation
N = 102
1 réa médico-chirurgicale
vs sevrage non systématisé
Ratio patient/infirmière = 1:1
Randomisation
Sevrage protocolisé
Sevrage automatisé
Critère de jugement principal :
compliance aux protocoles de sevrage et de sédation
90 patients
En conclusion
Diminuer la durée de la ventilation mécanique
Les protocoles de sevrage, ça marche !
Place de l’intelligence artificielle ?
Merci de votre attention