Settimo congresso nazionaleRIMINI 2016

La sorveglianza delle IOS nelle Unità di Terapia Intensiva: Polmoniti Associate a

Ventilatore (VAP) o ad Intubazione (IAP) e batteriemie correlate a CVC

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La sorveglianza delle IOS nelle Unità di Terapia Intensiva: Polmoniti Associate a Ventilatore (VAP) o ad Intubazione (IAP) e batteriemie correlate a CVC

IL PUNTO DI VISTA DEL CLINICO Bruno Balicco

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Perché in ICU si corre rischio maggiore di contrarre infezioni relate all’assistenza ?

• Si ricoverano pazienti con gravi infezioni (trasmissione)

• Si ricoverano pazienti gravi e quindi immunocompromessi

• Si ricoverano pazienti che hanno subito interventi chirurgici maggiori

• Si utilizzano presidi molto invasivi

• Si utilizzano monitoraggi invasivi

• Si utilizzano presidi che sconvolgono la fisiologia ( ventilatori)

• Si utilizzano presidi che by-passano le difese naturali (IOT)

• Si utilizzano farmaci che riducono le capacità di difesa ( PPI etc)

• Si utilizzano farmaci che alterano i meccanismi fisiologici (amine etc)

• Si utilizzano tanti antibiotici e per lungo tempo

• Etc etc …………..

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VAP ( ventilator associated pneumoniae)

Batteriemiae CVC related (CR-BSI)

Ventilator associated pneumoniae

•Definizione

•Criteri di diagnosi

•Patogenesi

•Agenti eziologici

•Epidemiologia

•Mortalità

•Prevenzione

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Cosa è una VAP ?

La Polmonite Associata a Ventilazione (VAP) è definita come unapolmonite contratta in ospedale che si sviluppa da 48 a 72 oredopo intubazione endotracheale; la diagnosi dipende da unaassenza di evidenze che suggeriscano uno sviluppo dell'infezioneprima dell’intubazione. La VAP è la più comune infezione acquisitanei reparti di terapia intensiva (ICU Intensive Care Units);rappresenta il 25 per cento di tutte le infezioni insorte in ICU e

assorbe il 50 per cento degli antibiotici utilizzati.

E’ una definizione probabilistica mancando un goal standard perdefinirla

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Early VAP and Late VAP

Si definiscono early VAP quelle insorte fra le 48 e le 96ore dall’intubazione e ventilazione e sono associate agermi maggiormente sensibili agli antibiotici

Quelle insorte dopo 96 ore dall’inizio della ventilazione sidefiniscono late e sono causate in genere da germi MDR

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Summary Point

Ventilator associated pneumonia is the most common healthcare associated infection in intensive care

The condition is associated with increased morbidity, mortality, length of stay, and costs

Lack of a “gold standard” definition leads to both underdiagnosis and

overdiagnosis

A high clinical suspicion of pneumonia in a ventilated patient should prompt the immediate administration of an appropriate broad spectrum antibiotic(s)Implement evidence based interventions that reduce the incidence of pneumonia in all patients receiving mechanical ventilation

John D Hunter BMJ 2012; may 29; 344

Criteri di diagnosi per definire VAP

Johanson criteria• Presence of a new or progressive radiographicinfiltrate Plus at least two of three clinical features:

- fever > 38°C

- leukocytosis or leukopenia

- purulent secretions

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CPIS

Scores can range between zero and 12 with a score of ≥ 6 showing good correlation with the presence of VAP.Despite the clinical popularity of the CPIS, debate continues regarding its diagnostic validity. One metaanalysis of 13 studies evaluating the accuracy of CPIS in diagnosing VAP reported pooled estimates for sensitivity and specifi city for CPIS as 65 % (95 % CI 61–69 %) and 64 % (95 % CI 60–67 %), respectivelySha n J, Chen HL, Zhu JH: Diagnostic accuracy of clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Respir Care 2011, 56:1087–1094.

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Postmortem studies of patients suspected of havingventilator associated pneumonia suggest that usingclinical criteria alone for diagnosis produces 30-35%false negative results and 20-25% false positiveresults.Because of this lack of sensitivity and specificity, it isgood practice to obtain microbiological samples oflower respiratory tract secretions before antibiotics arestarted. Samples can be obtained invasively or non-invasively.Invasive sampling methods includebronchoalveolar lavage (BAL), protected specimen brushing (BSP)

VAP come prelevare campione microbiologico

Tecnica non invasiva : Aspirato tracheobronchiale

Tecnica invasiva mediante broncoscopia :

1) BAL ( lavaggio broncoalveolare mirato)

2) PSB (protected specimen brush)

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BSP (protected speciment brush)

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Diagnosi microbiologicatecnica invasiva

The diagnostic threshold

is 103 colony forming units/mL for protected specimen brushing (BSP)

and 104 colony forming units/mL for BAL.

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Diagnosi microbiologicaTecnica non invasiva

Aspirato tracheobronchiale > 10 5

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In one multicenter study, BAL- and PSB-based diagnosis was associated with significantly more antibiotic-free days (11.5 ± 9.0 vs. 7.5 ± 7.6, p compared to guideline-based clinical diagnosis alone .This study also demonstrated short-term mortality benefit in the BAL/PSB group.

Fagon JY, Chastre Fag on JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C, Parer-Aubas S, Stéphan F, Similowski T, Mercat A, Diehl JL, Sollet JP, Tenaillon A: Invasive and noninvasive strategies for management ofsuspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. AnnIntern Med 2000, 132:621–630.

Diagnosi microbiologicaTecnica invasiva versus non invasiva

More recent evidence from the Canadian Clinical Trials study of 740 suspected VAP patients randomized to BAL or tracheal suctioning suggests that (excluding patients known to be colonized/ infected with pseudomonas species or MRSA) similar clinical outcomes and overall use of antibiotics is observed when either BAL with quantitative culture or endotracheal aspiration with non-quantitative culture is used for diagnosis [28]. This finding was confirmed by a Cochrane meta-analysis of 1,367 patients which again found no difference in mortality in the invasive vs. noninvasive groups (26.6 % and 24.7 %, respectively), in quantitative versus qualitative cultures (relative risk 1.53, 95 % CI 0.54–4.39) or in antibiotic use

Canadian Critical Care Trials Group: A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2013, 355:2619–2630

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Gram stain nelle VAP

La tecnica di eseguire subito un Gram stain sul campioneprelevato permette subito di evidenziare la presenza di gram positivi e gram negativi e se il materiale è purulento medianteconta dei neutrofili presentiOnce specimens are obtained, the sample is sent for Gram stain, culture and sensitivity. The Gram stain can provide crucial initial clues to the type of organism(s) and whether or not the material is purulent (defined as ≥ 25 neutrophils and ≤ 10 squamous epithelial cells per low power field)

Kalanauria Critical Care 2014 18: 208

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Diagnosi : non esiste certezza si può parlare di alta probabilità

Probabile-certa: Sierologia/Tecniche di biologia molecolare/antigeni urinari

Probabile/certa : Campione distale non protetto quantitativo > 10 4

Possibile: Campione distale non protetto qualitativo

Possibile: Campione distale protetto qualitativo

Probabile/certa: Campione distale protetto quantitativo (BAL PSB)

Probabile/certa: Aspirato tracheale quantitativo > 10 5

Probabile/certa : Aspirato tracheale quantitativo con emocoltura

concordante

Dati GIVITI

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Diagnosi vap quando è molto probabile

•Peggioramento scambi respiratori (> PEEP < paO2/fiO2)

•Radiologia ( comparsa nuovo addensato)

•Score Joanson

•Score CPIS > 6

•Criteri microbiologici (tracheoaspirato > 10 5

•Criteri microbiologici invasivi (BAL BSP biopsia polmonare)

•Esami laboratori ( leucocitosi, PCR PCT)

•Clinica ( aumento secrezioni, febbre)

•L’insieme di tutti questi fattori rende molto più probabile una corretta diagnosi di VAP

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Quali organismi sono associati alle VAP

•The type of organism that causes VAP usually depends on the duration of mechanical ventilation. In general, early VAP is caused by pathogens that are sensitive to antibiotics, whereas late onset VAP is caused by multi-drug resistant and more diffi cult to treat bacteria.

•Typically, bacteria causing early-onset VAP include Streptococcuspneumoniae (as well as other streptococcus species), Hemophilusinfl uenzae, methicillin-sensitive Staphylo coccus aureus (MSSA), antibiotic-sensitive enteric Gram-negative bacilli, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter species, Proteus species and Serratia marcescens.

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Quali organismi sono associati alle VAP•1. Pseudomonas (24.4 %): Upregulation of effl ux pumps, decreased expression of outer membrane porin channel, acquisition of plasmid-mediated metallobeta-lactamases.

•2. S. aureus (20.4 %, of which > 50 % MRSA): Production of a penicillin-binding protein (PBP) with reduced affinity for beta-lactam antibiotics. Encoded by the mecA gene.

•3. Enterobacteriaceae (14.1 % – includes Klebsiella spp., E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citro bacter spp.): Plasmid mediated production of ESBLs, plasmid-mediated AmpC-type enzyme.

• 4. Streptococcus species (12.1 %).

• 5. Hemophilus species (9.8 %)..

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Quali organismi sono associati alle VAP

•7. Neisseria species (2.6 %).

• 8. Stenotrophomonas maltophilia (1.7 %).

•9. Coagulase-negative staphylococcus (1.4 %).

•10. Others (4.7 % – includes Corynebacterium, Moraxella, Enterococcus, fungi).

•Molto spesso soprattutto esiste flora polimicrobica.

•Funghi e virus sono molto raramente causa di VAP se non nei pazienti gravemente immunocompromessi

•Dati raccolti da 24 studi dal 1989 al 2000 Chastre 2002

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PATOGENESI DELLE VAP

La polmonite si sviluppa come risposta all’invasione batterica del tratto respiratorio inferiore e del parenchima polmonare normalmente sterile, in pazienti ventilati sia con tubo oro o nasotracheale sia con tracheostoma.La normale fisiologia dell’apparato respiratorio prevede meccanismi di difesa che proteggono i polmoni dall’infezione :

1) Barriere anatomiche (glottide e laringe)

2) Riflesso della tosse

3) Secrezioni tracheobronchiali

4) Attività mucociliare

5) Immunità umorale

6) Sistema fagocitario (neutrofili, macrofagi citochine)

Il Paziente intubato e ventilato ricoverato in TI è privo di tali difese

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PATOGENESI DELLE VAP

The complex interplay between theendotracheal tube, presence of risk factors,virulence of the invading bacteria and hostimmunity largely determine the development ofVAP. The presence of an endotracheal tube is byfar the most important risk factor, resulting in aviolation of natural defense mechanisms (thecough refl ex of glottis and larynx) againstmicroaspiration around the cuff of the tube

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PATOGENESI DELLE VAPInterazione fra patogeni , fattori di rischio e difese dell’ospite

1) Microaspirazioni durante intubazione

2) Accumulo di secrezioni in prossimità della cuffia

3) Accumulo di batteri nel lume del tubo

4) Creazione di biofilm all’interno del tubo che facilitanocolonizzazione

5) Traumi da intubazione ca livello faringeo e tracheale

6) Infiammazione dovuta alla presenza del tubo

7) Il paziente critico ha una possibilità 6 volte maggiore diincidenza di colonizzazione orofaringea e soprattutto di Gram -

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PATOGENESI DELLE VAP

This bacterium-enriched material is also constantly thrustforward by the positive pressure exerted by theventilator. Whereas reintubation following extubationincreases VAP rates, the use of non-invasive positivepressure ventilation has been associated with signifi cantlylower VAP rates . Host factors such as the severity ofunderlying disease, previous surgery and antibioticexposure have all been implicated as risk factors fordevelopment of VAP . In addition, it has recently beennoted that critically illVincent JL JAMA 1995

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FATTORI DI RISCHIO

CORRELATI ALL’OSPITE : (BPCO, ARDS, Immunosoppressione,obesità, ivello di coscienza, ustioni, trauma cranico, età,ventilazione prolungata)

CORRELATI AI PRESIDI : (intubazione d’emergenza, reintubazioni,sng, degenza ospedaliera, farmaci sedativi, profilassi ulceregastriche,broncoscopie, antibiotici)

CORRELATI AL PERSONALE : ( scadente igiene delle mani, scadentimisure di isolamento dei pazienti infetti, eccessivemanipolazioni del pazienti senza presidi ed igiene adeguati

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FATTORI DI RISCHIO

Dall’analisi multivariata di studi selezionati sono emersi come fattori di rischio indipendenti di sviluppare VAP:

Albumina serica < 2,2 g/l , età > 60 aa, ARDS, BPCO, Stato dicoma, ustioni e traumi, danno d’organo, severità della malattiadi base, aspirazioni di grandi volumi di contenuto gastrico, colonizzazione e ph gastrico, colonizzazione delle vie aereesuperiori, Inibitori della secrezione gastrica tipo anti H2, sedazione endovenosa e curari in infusione continua, Somministrazione di > 4 sacche GRC, utilizzo di PEEP elevate, decubito supino, trasporti fuori la TI, chirurgia

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EPIDEMIOLOGIA

L’ analisi accurata dei dati epidemiologici italiani ed europei verràillustrata dai 2 prossimi relatori , per dare un idea dei dati dellaletteratura internazionale riporto I dati del 2011 di una metanalisi del 2011 su critical care medicine

“

Ventilator associated pneumonia is the most common nosocomial infectionin patients receiving mechanical ventilation, and it accounts for about halfof all antibiotics given in the intensive care unit (ICU)

Its reported incidence depends on case mix, duration of mechanicalventilation, and the diagnostic criteria used. It occurs in 9-27% ofmechanically ventilated patients, with about five cases per 1000ventilator Days. The condition is associated with increased ICU andhospital stay and has an estimated attributable mortality of 9 – 13% “

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EPIDEMIOLOGIA

Attualmente la mortalità in letteratura è stata molto ridimensionata anche per una maggiore attenzione nei criteri didiagnosi e di sorveglianza precoce basti citare quanto citato dauno dei maestri Jean Chastre su Am J Respir Crit Care Med nel

2002

“ Ventilator-associated pneumonia (VAP) continues to complicate the course of 8 to 28% of patients receiving mechanical ventilation (MV). In contrast to infections of more frequently involved organs (e.g., urinary tract and skin), for which mortality is low, ranging from 1 to 4%, the mortality rate for VAP ranges from 24 to 50% and can reach 76% in some specific settings or when lung infection is caused by high-risk pathogens”

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PREVENZIONE

Quali sono le pratiche per la sicurezza dei pazienti per la prevenzione della VAP?

Abbiamo effettuato una revisione sistematica della letteratura per aggiornare quella del2001. Uno studio recente stima che si potrebbero salvare ogni anno negli USA da 14.000 a 20.000 vite se le migliori pratiche per prevenire la VAP fossero universalmente applicate a tutti i pazienti in ventilazione meccanica.Review: Bradford D. Winters, Ph.D., M.D.; Sean M. Berenholtz, M.D., M.H.S. MARZO 2013

Le quattro pratiche principali raccomandate sono:· elevazione della testata del letto di almeno 30 gradi· sospensioni della sedazione· igiene orale con clorexidina (CHG)· aspirazione sub-glottica con tubi endotracheali appositi.

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PREVENZIONE

I "bundles" della ventilazione di solito includono altri elementi come laprevenzione della trombosi venosa profonda (TVP), dell’emboliapolmonare (EP) e la profilassi dell’ulcera peptica, ma queste proceduresono mirate a prevenire altre complicanze associate alla ventilazionemeccanica e non sono specifiche per la prevenzione delle VAP.

Di fatto la profilassi dell’ulcera peptica può aumentare il rischio di VAP. Altriinterventi di prevenzione specifici per la VAP possono includere l'usodell’aspirazione a circuito chiuso, sostituzioni programmate del circuito e lascelta dell’intubazione orotracheale rispetto a quella nasotracheale. Il restodi questa sezione descrive le evidenze a sostegno delle quattro

pratiche principali per la prevenzione della VAP sopra menzionate.

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PREVENZIONE

La pratica di elevazione della testata del letto per prevenire la VAPè stata raccomandata da diverse associazioni mediche tra cui ilCritical Care Group Trials canadese, l’AmericanThoracic Society,l’Infectious Diseases Society americane, e il Centers for DiseaseControl Prevention. Questa raccomandazione si basa sui primi datiche dimostrano che :

LA posizione supina è un fattore di rischio indipendente perl’insorgenza della VAP. Un importante studio del 1999 di Drakulovice colleghi ha dimostrato una riduzione della VAP nei pazientimantenuti in posizione semiseduta

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PREVENZIONE

Una recente revisione sistematica di Niel-Weisse e colleghi ha applicato rigorosi criteri di inclusione, prendendo in considerazione solo tre su 208 studi potenziali, per un totale di 337 pazienti; lo studio ha messo in discussione che l'elevazione della testata del letto

possa essere mantenuta costantemente sopra i 30 gradi in ICU ed ha evidenziato che le valutazioni di prevalenza utilizzate in molti studi hanno probabilmente sopravvalutato la frequenza di raggiungimento dell’obiettivo.

Niel Weis et all. Al evidence based raccomandazion on bed head elevetion forprevent VAP Crit. Care 2011, 15 2

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PREVENZIONE

Semi-recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults requiring mechanical

ventilation.

See comment in PubMed Commons below Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan

AUTHORS' CONCLUSIONS:

A semi-recumbent position (≧ 30º) may reduce clinically suspected VAPcompared to a 0° to 10° supine position. However, the evidence is seriouslylimited with a high risk of bias. No adequate evidence is available to drawany definitive conclusion on other outcomes and the comparison ofalternative semi-recumbent positions. Adverse events, particularly venousthromboembolism, were under-reported.

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PREVENZIONE

Sospensioni della sedazione

L'uso di sospensioni della sedazione ha dimostrato di favorire uno svezzamento più rapidodei pazienti dalla ventilazione meccanica rispetto a quando queste tecniche non venivano

utilizzate. inoltre, le sospensioni della sedazione riducono l'esposizione dei pazientied il conseguente rischio di VAP, oltre che di molte altre complicanze associate allaventilazione meccanica sono, esse stesse, considerate sicure . Uno studio prepostche ha esaminato un protocollo di sedazione che specificava interruzioni quotidianedei sedativi in combinazione con prove di respiro spontaneo, ha dimostrato una riduzionedelle giornate di ventilazione e della durata della degenza ospedaliera. Anche se il gruppodi pazienti sottoposto all’interruzione della sedazione ha avuto un più alto tasso di autoestubazione,la percentuale di pazienti che ha richiesto re-intubazione era simile nelgruppo pre e post intervento. Questi risultati suggeriscono che le sospensioni dellasedazione dovrebbero essere parte di tutti i bundles di prevenzione della VAP.

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The impact of implementing multifaceted interventions on the prevention of ventilator-associated pneumonia

All mechanically ventilated patients admitted to the intensive care unit between 2008 and 2013 were prospectively followed for VAP development according to the National Healthcare Safety Network criteria. In 2011, care bundle a 7-element was implemented, including : 1) head-of-bed elevation 30°-45°, 2)daily sedation vacation and assessment for extubation, 3) peptic ulcer disease prophylaxis,

4) deep vein thrombosis prophylaxis, 5) oral care with chlorhexidine, 6) endotracheal intubation with in-line suction and subglotticsuctioning, 7) and maintenance of endotracheal tube cuff pressure at 20-30 mmHg.

The bundle compliance and VAP were then followed.

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The impact of implementing multifaceted interventions on the prevention of ventilator-associated pneumonia

RESULTS: A total of 3665 patients received mechanical ventilation, and there were 9445 monitored observations for bundle compliance. The total bundle compliance before and after initiation of the VAP team was 90.7% and 94.2%, respectively (P < .001). The number of VAP episodes decreased from 144 during 2008-2010 to only 14 during 2011-2013 (P < .0001).

The rate of VAP decreased from 8.6 per 1000 ventilator-days to 2.0 per 1000 ventilator-days (P < .0001) after implementation of the care bundle.

Am J Infect Control. 2016 Mar

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Come si può definire un BUNDLE

Nella letteratura scientifica si definisce BUNDLE gruppo di (poche e semplici) procedure o comportamenti per i quali sussistano prove di efficacia quando applicate contemporaneamente piuttosto che singolarmente.

Il bundle quindi correttamente applicato nella routine assistenziale produce risultati migliori rispetto alla somma dei risultati delle singole procedure che lo compongono

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ASPIRAZIONE SOVRAGLOTTIDEA CONTINUA

I tubi di aspirazione sub-glottica contrastano tendenza delle secrezioni oro-nasali e dei detriti cellulari di raccogliersi sopra la cuffia del tubo endotracheale e sotto le corde vocali.Questa raccolta crea un terreno di coltura fertile per i microrganismi presenti nel tratto naso-orofaringeo, che porta a proliferazione eccessiva e rappresenta una delle principali cause di VAP.

I tubi di aspirazione subglottica utilizzano una o più porte d aspirazione poste subito sopra la cuffia per permettere la rimozione di questo materiale ristagnante così che non possa fungere da terreno di coltura o essere aspirato. Alcuni sistemi utilizzano una porta di aspirazione singola, mentre altri usano un sistema di lavaggio attivo con una porta di ingresso ed una di uscita per eliminare il materiale secreto.

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ASPIRAZIONE SOVRAGLOTTIDEA CONTINUA

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ASPIRAZIONE SOVRAGLOTTIDEA CONTINUA

Una recente revisione non ha identificato studi che abbiano confrontato direttamente i diversi tubi di aspirazione subglottica (o l’aspirazione continua vs aspirazione intermittente); tuttavia l'evidenza supporta fortemente l’utilizzo di questi dispositivi per la riduzione della VAP. Tra 13 RCT (2442 pazienti) identificati da una recente revisione sistematica RCT hanno evidenziato che l'aspirazione subglottica riduce la VAP; la riduzione del rischio cumulativo è stata di 0.55 (95% CI=0.46 to 0.66, p<0.00001) con nessuna eterogeneità negli studi. Questa pratica ha anche ridotto significativamente la durata della ventilazione meccanica e la durata della degenza in terapia intensiva, sebbene non abbia

avuto impatto sulla mortalità in ICU o in ospedale.

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PREVENZIONE

Igiene del cavo orale con clorexidina

L’igiene del cavo orale con clorexidina (CHG) per ridurre la VAP si basa sull'evidenza che nei pazienti intubati la placca gengivale e dentale viene rapidamente colonizzata con proliferazione di batteri causata dalla perdita della eliminazione meccanica naturale e dallo scarso livello di igiene. Questo carico microbiologico diventa una fonte di aspirazione di batteri intorno alla cuffia del tubo endotracheale, dando luogo a infezione polmonare. Programmare una meticolosa igiene del cavo orale può ridurre questo carico microbiologico e la potenziale insorgenza di VAP. Una revisione sistematica del 2007 [8], che includeva sette RCT (1.650 pazienti) valutando la CHG, ha evidenziato una riduzione statisticamente significativa del rischio di VAP utilizzando un modello a effetti fissi (RR = 0,74 95% CI = 0,56-0,96).

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PREVENZIONEIgiene del cavo orale con clorexidina

Una revisione sistematica del 2011 sugli effetti della CHG che includeva 12 RCT (2341 pazienti) conferma ulteriormente i risultati precedenti. Il rischio relativo di VAP dopo l’igiene orale con CHG è stato ridotto del 28 per cento per tutti i pazienti (RR , 0,72 ; 95 CI , 0,55-0,94 ); del 59 per cento per i pazienti in ICU sottoposti a cardiochirurgia (RR , 0,41 , 95 % CI , 0,17-0,98); del 33 per cento per i pazienti in ICU per trauma / o procedure chirurgiche (RR , 0,67 , 95% CI , 0,50-0,88); del 28 per cento per i pazienti in ICU misti / affetti da più patologie (RR , 0,77 , 95 % CI , 0,58-1,02). Le evidenze hanno anche dimostrato che l'utilizzo di una soluzione al 2% di Clorexidina è superiore ad una soluzione allo 0,2 %, che, a sua volta, è superiore a 0,12%.

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Impact of chlorhexidine mouthwash prophylaxis on probable ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care

unit

Our results demonstrated that the routine addition of chlorhexidine mouthwash, as part of a ventilator management bundle, was associated with decreased development of probable VAP in SICU patients. There was no difference in secondary outcomes including duration of mechanical ventilation, in-hospital mortality, ICU and hospital length of stay. To our knowledge this is the first study that used the 2013 CDC VAE definitions for the diagnosis of VAP to assess the impact of oral chlorhexidine use.

Int J Crit Illn Inj Sci. 2016 Jan-Mar; 6(1): 3–8.

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VAP PREVENTION

In conclusione, delle quattro pratiche fondamentali per prevenire la VAP, i tubi di

aspirazione endotracheali subglottica sono supportati da forti / robuste evidenze a

sostegno della loro capacità di ridurre la VAP e di farlo con un buon rapporto costo/efficacia;

l’affermazione è basata su una revisione sistematica che ha preso in

considerazione molteplici RCT.

Anche l’igiene del cavo orale con chlorexidina è una pratica supportata da forti / robuste

evidenze sulla base di una recente revisione sistematica di molteplici RCT.

Le sospensioni della sedazione sono supportate da alcuni studi NON randomizzati. La

forza dell’evidenza è moderata.

Il mantenimento di elevazione della testata del letto di almeno 30 gradi (un elemento

presente in tutti i bundles di prevenzione della VAP) è supportato da scarse evidenze,

nonostante ciò è raccomandato da tutte le organizzazioni per la qualità e la sicurezza

americane. Questo tacito sostegno è probabilmente il risultato della sua facilità di

applicazione e della mancanza di evidenze che possa arrecare danni; va tuttavia rilevato

che è stata messa in discussione la capacità di implementare questo intervento in maniera

continuativa / costante

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VAP PREVENTION

Altri interventi utilizzati per la prevenzione della VAP

includono l'utilizzo di tubi endotracheali rivestiti con agenti antimicrobici (le evidenze ne supportano l’efficacia

i sistemi di aspirazione a circuito chiuso (le evidenze non supportano la loro efficacia

i circuiti di umidificazione sui ventilatori (le evidenze non supportano la loro efficacia / beneficio)

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Recently, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rolled out new surveillance criteria for possible or probable VAP in ventilator-associated condition (VAC). Most VACs are attributable to pneumonia, pulmonary edema, atelectasis, or ARDS, conditions which all have well researched prevention and management strategies.Signs of infection/inflammation (abnormal temperature or whitecell count and administration of one or more new antibiotics for at least 4 days) classify the patient as an “infection-related ventilator-associated complication,” or IVAC. Presence of purulent secretions (according to quantitative Gram staining criteria) and pathogenic culture data will label the patient as possible or probable VAP. Patients with an IVAC and purulent secretions alone or pathogenic cultures alone have “possible pneumonia”; those with both purulent secretions and positive quantitative or semiquantitative cultures have “probable pneumonia”. Probablepneumonia is also defined by suggestive histopathological features, positive pleural- fluid cultures, or diagnostic tests for legionella and selected viruses.

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National Healthcare Safety Network (NHSN) July2013 CDC/NHSN Protocol Clarifi cations 2013, Available at: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/ pscManual/10-VAE_FINAL.pdf Accessed Oct 2013

Ventilator-Associated Events (VAE) SurveillanceAlgorithm

CDC JANUARY 2016

Patient has a baseline period of stability or improvement on the ventilator, defined by ≥ 2 calendar days of stable or decreasing daily minimum* FiO2 or PEEP values. The baseline period is defined as the 2 calendar days immediately preceding the first day of increased daily minimum PEEP or FiO2.

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After a period of stability or improvement on the ventilator, the patient has at least one of the following indicators of worsening oxygenation: 1) Increase in daily minimum* FiO2 of ≥ 0.20 (20 points) over the daily minimum FiO2 in the baseline period, sustained for ≥ 2 calendar days. 2) Increase in daily minimum* PEEP values of ≥ 3 cmH2O over the daily minimum PEEP in the baseline period†, sustained for ≥ 2 calendar days.

Ventilator-Associated Condition (VAC) VAC ventilatorassociated condition

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VAC ventilatorassociated condition

On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset of worsening oxygenation, the patient meets both of the following criteria: 1) Temperature > 38 °C or < 36°C, OR white blood cell count ≥ 12,000 cells/mm3 or ≤ 4,000 cells/mm3. AND 2) A new antimicrobial agent(s) is started, and is continued for ≥ 4 calendar days.

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VAC ventilatorassociated condition

INFECTION-RELATED-VENTILAT0R -ASSOCIATED –INFECTION

IVAC

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INFECTION-RELATED-VENTILAT0R -ASSOCIATED –INFECTION

IVAC

On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset of worsening oxygenation, ONE of the following criteria is met (taking into account organism exclusions specified in the protocol): 1) Criterion 1: Positive culture of one of the following specimens, meeting quantitative

or semi-quantitative thresholds as outlined in protocol, without requirement for purulent respiratory secretions:

Endotracheal aspirate, ≥ 10 5 CFU/ml or corresponding semi-quantitative result

Bronchoalveolar lavage, ≥ 10 4 CFU/ml or corresponding semi-quantitative result

Protected specimen brush, ≥ 10 3 CFU/ml or corresponding semi-quantitative result

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Criterion 2:

Purulent respiratory secretions (defined as secretions from the lungs, bronchi,ortrachea that contain >25 neutrophils and <10 squamous epithelial cells per low power field [lpf, x100

INFECTION-RELATED-VENTILAT0R -ASSOCIATED –INFECTION

IVAC

Rimini 2016

• Criterion 3: One of the following positive tests:

• Organism identified from pleural fluid (where specimen was obtained during thoracentesis or initial placement of chest tube and NOT from an indwelling chest tube)

• Lung histopathology, defined as: 1) abscess formation or foci of consolidation with intense neutrophilaccumulation in bronchioles and alveoli; 2) evidence of lung parenchyma invasion by fungi (hyphae, pseudohyphae or yeast forms); 3) evidence of infection with the viral pathogens listed below based on results of immunohistochemical assays, cytology, or microscopy performed on lung tissue

• Diagnostic test for Legionella species

• Diagnostic test on respiratory secretions for influenza virus, respiratory syncytial virus, adenovirus, parainfluenza virus, rhinovirus, human metapneumovirus, coronavirus

INFECTION-RELATED-VENTILAT0R -ASSOCIATED –INFECTION

IVAC

POSSIBLE VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIAIE PVAP