2023-05-02

1

SjöfartsavdelningenUtredningsenhetenJörgen Zachau

Tillbudsrapportering inom sjöfartenSjöfartsavdelningen, Jörgen Zachau

Från stuprör till hängrännor – ny rollfördelning för statliga aktörer inom transportsektorn

TRAFIKVERKET

Tjänsteproducerande; Kommersiell och konkurrensutsatt.

Trafikslagsövergripande

Utvärdera och analysera effekterTRAFIKANALYS

Regelgivning, tillsyn, tillståndsprövning och registerhållningTRANSPORTSTYRELSEN

InfrastrukturplaneringTRAFIKVERKET, Länsstyrelser

Svevia Vectura LFV, Swedavia Sjöfartsverket

Vägtrafik Järnväg Luftfart Sjöfart

SjöfartsverketLFV, Swedavia

Infrastrukturhållare; Anläggning, drift och underhåll

Rapporterade skador

1

10

30

600

1

300

30

Allvarlig personskada

Mindre personskada

Anläggningsskador

Nästan-olyckor

Allvarlig skada

Första hjälpen-skada

Nästan-olyckor

Frank Bird J:r H W Heinrich

Tillbud och olyckor – relationer och grader

Skäl till att inte rapportera

• Folk vill inte gärna göra bort sig inom sin organisation

• De vill inte riskera att bli åtalade

• De är lojala med sitt företag och vill inte att detta ska hamna på löpsedlarna

• De vill inte hantera en komplicerad rapport

Reporting within the company according to the ISM-code

INSJÖSYSTEMET Processbeskrivning 2006-05-30

Olycka Tillbud, nästan-olycka

(Avvikelse)

Fartyg

Rederi Återrapportering, ’immediate lessons

learned’

Dataadministratör

Bearbetning: Komplettering, samtal, intervju Avidentifiering

Databas, avidentifierad

Erfarenhet ’general lessons, learned’

Periodvis sammanställning

Analyser

• Folk vill inte gärna göra bort sig inom sin organisation

• De vill inte riskera att bli åtalade

• De är lojala med sitt företag och vill inte att detta ska hamna på löpsedlarna

• De vill inte hantera en komplicerad rapport

Inrapporterade bränder till Sjöfartsinspektionens databas

Olyckor Tillbud

Bränder i Insjö, branschens tillbudsrapporteringssystem

Olyckor Tillbud Avvikelser

DEFINE DECIDE DO

1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard

EventKajpersonal lade av aktern (tvären) på fartyget vid avgången, men innan trossen som var en dubbling lämnade kajytan började fartyget dra i väg, men trossen hann fastna i en annan pållare som är placerad vid kajkanten. Besättningen upptäckte händelsen och ropade på bryggan, då hade fartyget hunnit komma ifrån kaj ca. 30 meter från klacken och tre meter från avbäraren innan den saktade ner farten, då kunde kajman lägga av trossen. 

CauseTrossen hade inte lämnat kajen fri innan båten började köra i väg. 

ConsequenceTrossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat. 

MeasureUppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen. 

Prepared by: PP

Date: 2009-02-19

DEFINE DECIDE DO

1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard

ConsequenceTrossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat. 

Scale 1 2 3 4 5 PRIO

Severity (S) Slight Minimal Significant Major Catastrophic 4

Probability (P) Remote Un-likely 50/50 >50 Very Likely 2

Exposure (E) Below Avg. Avg. Above Avg. Great N/A 3

GAR Number (S*P*E): 24

GAR Scale 1-19 20-39 40-59 60-79 80-100

Risk Slight Possible Substanial High Very High

Color Green Amber Red Red Red

Action PossiblyAcceptable

AttentionNeeded

Correction Required

ImmidiateCorrection

Discontinue/Stop

DEFINE DECIDE DO

1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard

Measure (from report)Uppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen

Corrective ActionsStäda upp på kajen. Ta bort pållare som inte används.

DO: Svante Karlsson

Due Date: 2009-02-22

Verified: PP

DONE 2009-02-23

DEFINE DECIDE DO

Händelse Orsak Konsekvens Rapporterad åtgärd

Orsak till

åtgärd

Tänkbar konsekve

ns

S S E PRIO

Corrective

Actions

Ansvarigför

åtgärd

Datumför

åtgärd

Verified

DO

NE

1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard

Kajpersonal lade av aktern (tvären) på fartyget vid avgången, men innan trossen som var en dubbling lämnade kajytan började fartyget dra i väg, men trossen hann fastna i en annan pållare som är placerad vid kajkanten.

Trossen hade inte lämnat kajen fri innan båten började köra i väg

Trossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat. 

Uppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen

Incident

Personskada

4 2 3 24 Städa upp på kajen. Ta bort pållare som inte används.

SK 090222

090223

OB

2. Personal Injury - Hand Squezzed by Mooring Line

Vid avg. från KM klämde fartygets matros händerna mellan förtöjningsvajer och SB:s pollares basplatta. Fartyget höll på att vridas ut för att få slack i vajern så att vajerns fasta öga skulle kunna läggas av. Vajern sträckes plötsligt när motorstyrkan minskades då fartyget närmade sig läget för att kasta loss vajern. Detta medförde att matrosen som skulle kasta loss fick händerna

Trolig orsak till olyckan nytt förspring med dragande elasticitet när motorstyrkan minskade i kombination med vågor mot kaj

Efter undersökning ombord beslöts att matrosen på grund av smärtorna skulle föras iland vid EE:s brygga för vidare transport till sjukhus för vård. 

Avvikelserapport och skadeanmälan har skrivits. Nya rutiner och handgrepp vid losstagande av vajer. 

INSJÖ

Personskada

4 4 3 48 Utarbeta nya

rutiner.

Training

NN 090501

Keys for success

?

Keys for survival

• All parties have to be involved and support the system

Keys for survival

• All parties have to be involved and support the system• It is a matter of culture and attitude

Keys for survival

• All parties have to be involved and support the system• It is a matter of culture and attitude• It is a never ending story

Jörgen Zachau Transportstyrelsen