Sesion polimed. uap colaboracion ap ae 2016 digestivo
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OSI DONOSTIALDEA ESIProyecto Bottom Up, 2016
CS Alza 3 nov 2016
Implementación de una experiencia colaborativa de atención primaria y atención especializada sobre la seguridad en el uso de medicación en pacientes polimedicados. PARTE 2: Digestivo y Neurología
Grupo Promotor: “Grupo sobre Polimedicación y Prescripción Prudente de OSI Donostialdea”
Cs Alza 3 Noviembre 2016
Formación “en cascada”: Deprescripción y uso prudente
Evaluación formación,
explorar barreras y
facilitadores, acciones
Deprescripción áreas concretas: Bisfosfonatos > 5 años (+Reuma, Gine, Trauma) 44,6% (1212 /2717)
Formación específica para Enfermería:• Conciliación
Diseño Proyecto Rev. Polimedicado > 80 años > 10
Fcos, Revisión clínica global+ problemas de seguridad
concretos 15 (PPS)Otros proyectos (Fármacos En
IR)
Evaluación:
Evaluación:redujo la medicación (7,4%) y la prevalencia de problemas de seguridad (27%).
PROPUESTAS• Colaboración
AP-AE, centros residenciales
• Problemas de seguridad concretos (PPS)
2013 Enero Junio Septiembre Diciembre
2014 2015
N inicial(Reducción, %)
N inicial(Reducción, %)
Aspirina en prevención primaria en > 80 años (Cardio)
1.519-12,5%
AINE con antiagregante(Reuma/Trauma)
440-18,6%
Doble antiagregación durante más de 1 año (Cardio)
449-9,6%
AINE en insuficiencia cardiaca (Reuma/Trauma) 136
-16,9%
Pacientes con cardiopatía isquémica sin estatinas (Cardio)
227-8,4%
Bisfosfonatos durante más de 5 años (Reuma/Trauma)
1.376-16,1%
Pacientes con insuficiencia cardiaca sin IECA o ARA II (Cardio)
326-3,1%
Teriparatida durante más de 2 años (Reuma/Trauma) 23
-21,7%
Duplicidad de anticoagulantes (Cardio)
23-26,1%
SYSADOA duración > 2 años y diacereína (Reuma/Trauma)
1000-19%
Pacientes mayores de 65 años con AINE sin gastroprotección (Reuma/Trauma)
388-26%
Mujeres < 65 años y fármacos para la osteoporosis(Ginecología)
439-5,7%
Duplicidad de AINE (Reuma/Trauma) 90-18,9%
Duplicidad de inhaladores(Neumología)
112-25,9%
AINE con anticoagulante (Reuma/Trauma)
141-22%
TOTAL Donost.: 6.689 Total OSI Bilbao-Basurto Donost. vs Bilbao:
-14,8% -1,3%-13,5%
Resultados definitivos, 1º Fase(4/10/2016) (Diferencia mayo-octubre)
N: nº de PPS
Sobreutilización de Inhibidores de la bomba de protones (IBP) (evitar – revisar).
• Prescripciones crónicas (>1 año) de IBP sin fármaco gastrolesivo ni patología digestiva (revisar- evitar)
• Dosis altas IBP durante periodos prolongados: prescripciones crónicas (>6 meses) con dosis altas (revisar- bajar dosis/ evitar)
Procinéticos crónicos (metoclopramida, domperidona y otros): prescripciones crónicas (>1 año) (revisar – evitar)
Digestivo
SOBREUTILIZACIÓN DE IBP DigestivoEVIDENCIA:
• Existe una sobreutilización de IBP en nuestro entorno (respecto a otros paises): Una persona de cada diez toma IBP
• Su uso crónico se ha asociado a riesgo de infecciones intestinales (C.difficile), fracturas óseas, hipomagnesemia, déficit de hierro y de vitamina B12, neumonía o nefritis del túbulo intersticial
• Indicaciones:1. Tratamiento de la úlcera gastroduodenal2. Erradicación de Helicobacter pylori3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) incluyendo la enfermedad de Barrett4. Tratamiento del síndrome Zollinger-Ellison5. Dispepsia funcional tipo pirosis (fuera de ficha técnica)6. Prevención de gastropatía por AINE en pacientes de riesgo
• Indicador de seguridad del Contrato Programa: objetivo reducir el uso poblacional de IBP ( DHD IBP)
• Indicador de Eficiencia: Selección de IBP: omeprazol
Recomendaciones uso IBP para la prevención de gastropatía por fármacos Digestivo
Osakidetza y Departamento han elaborando un documento de consenso sobre recomendaciones de uso de IBP (versión definitiva)Antecedentes HDA
o úlcera pépticaSin otros fármacos
gastrolesivos***Asociados a otros
fármacos gastrolesivos***< 65 años > 65 años < 65 años > 65 años
AINE agudo (7-30 días) SI NO SI SI SIAINE crónico (>30 días) SI NO SI SI SIOtros analgésicos (paracetamol, tramadol) NO NO NOAntiagregantes
SI NOSI con AAS*
NO con clopidogrel**
SI (incluida doble antiagregación)
Anticoagulantes SI NO Individualizar* SICorticoides Individualizar* NO SIISRS Individualizar* NO SIPolimedicación (excluidos medicamentos anteriores)
NO NO NO
* No hay evidencia clara ni unanimidad en las recomendaciones.** No hay unanimidad en las recomendaciones. El uso de IBP podría reducir la actividad antiagregante de clopidogrel. Individualizar tratamiento ***Fármacos gastrolesivos: AINE, antiagregantes, anticoagulantes, corticoides, ISRS.
Ante la ausencia, en algunos casos, de pruebas y recomendaciones claras y coincidentes en la bibliografía, el equipo redactor del documento consensuó: • Edad de corte: 65 años• Inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) vs AINE + IBP: aunque los coxibs son más
seguros que los AINE no selectivos a nivel gastrointestinal, también presentan riesgo de sangrado. Consenso: no hacer distinción entre AINE no selectivos y coxibs. Metamizol: no se ha considerado como AINE.
• Antiagregantes: las recomendaciones en las guías no son coincidentes, la calidad de la evidencia es baja. Aunque la repercusión clínica de la interacción clopidogrel-omeprazol y esomeprazol es incierta, la ficha técnica desaconseja el uso concomitante de omeprazol o esomeprazol con clopidogrel, excepto si es estrictamente necesario. No hay problemas para utilizar otros IBP, como pantoprazol.
• Anticoagulantes: a falta de evidencias sólidas, se considera adecuada la profilaxis con IBP en personas anticoaguladas de alto riesgo.
• Corticoides: el riesgo relativo de efectos adversos gastrointestinales asociado a los corticoides por vía sistémica varía entre 1,1 (no significativo) y 1,5 (marginalmente significativo). Las recomendaciones de las guías no son coincidentes. Valorar individualmente (dosis de corticoide, la duración del tratamiento, la morbilidad asociada,…)
• ISRS y venlafaxina: aumentan el riesgo de HDA, aunque el riesgo absoluto es bajo.
Incertidumbres y consensos respecto a las recomendaciones sobre IBP
Indicaciones y dosis de los IBP Omeprazol Lansoprazol Pantoprazo
l Rabeprazol Esomeprazol
Tratamiento de úlcera gastroduodenal (2-4 semanas) 20 mg/día 30 mg/día 40 mg/día 20 mg/día
Tratamiento de úlcera gastroduodenal inducida por AINE (4-8 semanas)
20 mg/día 30 mg/día 20 mg/día
Tratamiento de ERGE (4-8 semanas) 20-40mg/día 30 mg/día 40 mg/día 20 mg/día 20-40 mg/día
Mantenimiento de ERGE (6-12 meses) 20 mg/día 15 mg/día 20-40
mg/día 10-20 mg/día 20 mg/día
Erradicación de Helicobacter pylori (7-14 días)
20 mg/12 h40-80 mg/día* 30 mg/12 h 40 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/12 h
Prevención úlcera gastroduodenal inducida por AINE en pacientes de riesgo
20 mg/día 30 mg/día 20 mg/día 20 mg/día
Síndrome de Zollinger-Ellison 20-120 mg/díaInicial
60 mg/díaajustar dosis
80-160 mg/día
60-120 mg/día 40-80 mg/12 h
Dispepsia funcional (fuera de ficha técnica)
Dosis bajas, cuatro semanas. Si los síntomas continúan o recurren, continuar con el IBP a la menor dosis posible, cesando el tratamiento tras 3
meses sin síntomas o mantenerlo a demanda o, alternativamente, utilizándolo a demanda
Sobreutilización de IBP (revisar- evitar) Digestivo
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:• Discontinuar el tratamiento con IBP crónico (>1 año):
• En pacientes asintomáticos en los que no hay una indicación clara para el uso de IBP (*), que además
• No tienen fármacos gastrolesivos pautados de forma crónica (**)
(*) CIE: neoplasias del aparato digestivo, enfermedades del esófago, ulcera gástrica, duodenal, gastroyeyunal, gastritis, alteraciones funcionales del estómago, otras, hemorragia GI, afonía, faringitis crónica, tos crónica, etc.(**) Fármacos gastrolesivos: se han incluido los AINE (excepto metamizol), corticoides, antiagregantes y anticoagulantes. No incluye ISRS.
Sobreutilización de IBP (revisar- evitar) Digestivo
• Reducir la dosis de IBP (o discontinuarlo) en pacientes con dosis altas de IBP crónico (>6 meses) (a excepción pacientes con Esófago de Barrett).
• Al reducir la dosis, si el IBP es distinto de omeprazol, pasar a omeprazol (*)
Se consideran dosis altasomeprazol, esomeprazol y rabeprazol ≥40 mg/día,pantoprazol ≥80 mg/día,lansoprazol ≥60 mg/día.
• Cuando se requiere el uso de un IBP, omeprazol es el de elección.
• Hay 67 pacientes que tienen Vimovo/12h (naproxeno 1000 mg + esomeprazol 40 mg/día) y además tienen prescrito otro IBP
(*) Si tratamiento con clopidogrel, es preferible evitar omeprazol y esomeprazol. Puede utilizarse pantoprazol.
Ficha nº 25/2016:
Omeprazoles, los justos
Omeprazol, beharrezkoa nahiko!
Ficha nº 27/2016:
Omeprazoles
, quizá sea el momento de dejarlos. Consúltalo
.
Omeprazolak, agian uzteko garaia
. Kontsultatu
Material de apoyo para pacientesFichas de iBotika
¿Cómo deprescribir IBP? Digestivo
• La retirada brusca del tratamiento con IBP puede producir una hipersecreción de rebote en algunos pacientes. La reducción gradual podría ser más efectiva que la retirada brusca.
• Pautas de retirada:• Disminuir dosis diaria de IBP un 50% durante una o dos semanas
• o aumentar el intervalo entre dosis, pasando del uso diario a cada 2-3 días (más simple, al ser cápsulas)
• Tras una semana de mantenimiento con la dosis más baja de IBP, retirarlo (o pasar a utilizarlo a demanda)
• Interrumpir el IBP y usar a demanda si reaparecen los síntomas: diariamente hasta su resolución (estrategia decidida por el paciente), o uso intermitente durante un tiempo predeterminado y limitado (estrategia decidida por el médico).
Evitar el uso inadecuado de IBP en los nuevos tratamientos
• En los tratamientos de duración prevista inferior a tres meses (la mayoría, excepto Síndrome de Zollinger-Ellison y prevención de
gastropatía por AINE), prescribir como agudo. • Si se prevé utilizar una dosis alta durante menos de tres
meses y pasar luego a menor dosis, se podría hacer dos prescripciones, una aguda y otra crónica, con fechas de inicio y dosis diferentes
• Al renovar la prescripción: valorar si sigue siendo necesario el IBP. Si es así, utilizar la mínima dosis efectiva o pautar a demanda.
• Utilizar omeprazol como IBP de elección.
• La EMA (PRAC) ha reevaluado su balance beneficio riesgo debido a la notificación de alteraciones neurológicas (con metoclopramida) y cardiovasculares (con domperidona y metoclopramida)
• La AEMPS restringió sus indicaciones en ficha técnica• Metoclopramida: efectos neurológicos y cardiovasculares.
Ancianos: mayor riesgo de discinesia tardía con ttos. prolongados. Indicación: prevención y tto. nauseas y vómitos por quimio, radio, cirugía y migraña (¡máx. 5 días!) (Nota AEMPS 2013)
• Domperidona: trastornos del ritmo cardiaco; prolongación intervalo QT. Indicación: tto. sintomático de nauseas y vómitos, durante el menor tiempo posible. (Nota AEMPS 2014 )
• Otros procinéticos (cinitaprida, cleboprida,) no han tenido alertas de seguridad de la AEMPS, pero su estructura es similar a metoclopramida y pueden compartir el perfil de efectos adversos.
Metoclopramida, domperidona y otros procineticos crónicos (>1 año): (revisar – evitar)
Metoclopramida, domperidona y otros procineticos crónicos (>1 año): (revisar – evitar)
RECOMENDACIONES• Restringir el uso de metoclopramida y domperidona a
sus indicaciones de ficha técnica (antiemético)• En reflujo o dispepsia no complicada, los IBP son una mejor
opción que los procinéticos• Como antiemético: metoclopramida tiene más riesgo de
efectos neurológicos y domperidona más riesgos cardiacos, diferencia que puede servir para guiar la elección de uno u otro. Infac QT
• No pautar procinéticos de forma crónica. Pautarlos de forma aguda cuando son necesarios, y si los síntomas son recurrentes, pasarlos a prescripciones a demanda, teniendo en cuenta las recomendaciones de las fichas técnicas.
RESUMEN DE PPS (Parte 2)
DIGESTIVO Nº PPS NEUROLOGIA Nº PPSPrescripciones crónicas (>1 año) de IBP sin fármaco gastrolesivo ni patología digestiva (revisar- evitar) (Digestivo)
4.775Citicolina y Nimodipino crónico > 3 meses(revisar – evitar)(Neurología)
362(310+52)
Dosis altas IBP durante periodos prolongados: prescripciones crónicas (>6 meses) con dosis altas (revisar- bajar dosis/ evitar) (Digestivo)
2.435IACE + Bradicardizantes (revisar seguridad) (Neurología)
273
IBP >1año y además dosis altas Total CIC –IBP a revisar (aproximado):
4496.761
IACE + Anticolinérgicos(revisar seguridad) (Neurología)
123
Procinéticos crónicos (>1 año)Metoclopramida, domperidona, otros (revisar – evitar) (Digestivo) 914 TOTAL PPS: 8.881
Nº PPS/ cupo ~35
CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP
Caso 1. Digestivo
Paciente varón, de 67 años. Se comunican los PPS de: • IBP dosis alta más de 6 mesesPresenta antecedentes de depresión. Pirosis hace 4 años, desde entonces asintomático y en tratamiento con IBP. Le hicieron la gastroscopia hace 4 años, normal.Está tratado con: lansoprazol 30 mg 1-0-1, sertralina 50 mg 1-0-0, lorazepan 1 mg 0-0-1, todos ellos como crónicos
• ¿Continuarías con el IBP? • ¿Cambiarías a otro IBP o modificarías la dosis? • ¿En caso de retirarlo, cómo lo harías?
ESKERRIKASKO!
Grupo sobre Polimedicación y Prescripción PrudenteESI/OSI Donostialdea Hernaniko Osasun Zentroa. C.S. Hernani. Tfno 943.00.66.55/ [email protected]
Experiencia colaborativa AP-AE en seguridad en el uso de medicación en pacientes polimedicados. OSI Donostialdea por Grupo sobr Polimedicación y Prescripción Prudente OSI Donostialdea se distribuye bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.