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Nº 16. VOL. 1. MARZO 2014

SESION CLÍNICASESION CLÍNICA

DAMAGE CONTROLDAMAGE CONTROLDAMAGE CONTROL DAMAGE CONTROL

Ainhoa Valle Rubio; Raquel León Ledesma. Especialistas en Cirugía General. Hospital Universitario de

Getafe.

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOSCIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

E f l E d i ´ 90 Enfoque actual . Estandarizarse´ 90 Método de tratamiento tradicional´70 y 80

d i f h ll conducta agresiva frente hallazgos

l ió d fi i i isolución definitiva en un tiempo

i i ú i l d tiempo quirúrgico prolongado

d i d l h i deterioro de la homeostasis

t l t t iNº 16. VOL. 1MARZO 2014

muerte en el post operatorio

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOSCIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

R t d S h b 1993 Ab d j i ú i Rotondo y Schwab 1993 .Abordaje quirúrgico en tres tiempos .Pt trauma abdominal . Superv. 52%

- Laparotomía inicial abreviada- Resucitación UCI

i ió

1900 P i l H l t d ) II di l A ti

- Reintervención programada

1900 Pringle, Halsted ). II guerra mundial .A partir de los ´90 demanda pt. Politraumatizado.T ti d lt í L i l j Traumatismos de alta energía .Lesiones complejas Deterioro profundo

Nº 16. VOL. 1MARZO 2014

OBJETIVO CCDOBJETIVO CCD

- Interrumpir la cascada de deterioro.Muerte Reserva fisiológica - Lograr un manejo Qx definitivo


CONTROL

HEMORRÁGICO

CONTROL CONTAMINACIÓN

IDENTIFICACIÓN DE LESIONESLESIONES

¿COMO?¿COMO?

¿QUIEN? ¿CUANDO?¿QUIEN? ¿

CCD

CCD: INDICACIONESCCD: INDICACIONES

EL 90 % l í k l i EL 90 % pt laparotomía por trauma ok tolerancia. 10% pt in extremis : CCD

hipotermia,coagulopatia y acidosis

Reparación definitiva exceda los lim. fisiológicos.

??? Numerosos trabajos que intentan definirlos.

Indicadores en la toma de la decisión. Toma rápida de decisión ( 15´)


CCD:INDICACIONESCCD:INDICACIONES

T bd i l TAS 90 Trauma abdominal penetrante con TAS<90 Politraumatismo grave por Trafico/aplastamiento.

F él i l j l ió Fractura pélvica compleja con lesión intraabdominal.M l i l i i li i ió d Multiples victimas- limitación de recursos

Fluidoterapia>12l.. Concentrados>4l. S T 5lSangreT >5l.

Param. de laboratorio: a) pH <7,2; hipotermia 34 °C TPT d 60 b 8<34 °C; TPT de 60 s y base exceso >8.

Parámetros clínicos :inestabilidad hemod.


CCD: INDICACIONESCCD: INDICACIONES

A ki (A J S 2001) Aoki (Am J Surg. 2001)incapacidad para corregir el pH <7.2 .TP > 7,87

di lid d d l 100 %predicen una mortalidad del 100 %.

Sh (A S 1992) Sharp (Ann Surg. 1992) definió 5 parametros determinantes de mortalidad.


ACIDOSIS

MANIFESTACIÓN TARDIA DE PROFUNDO

TRIÁNGULO MORTAL DE

DETERIORO

BURCH

COAGULOPATÍAHIPOTERMIA

ACIDOSIS pH 7.2

Hiporperfusión Cr. Metabolismo anaeróbio Lactato:indicador de gravedad.

Seriación ;eficiencia reanimación Altr. coagulación

Exposición/termogénesis/fluidoterpiaHIPOTERMIA Tª35

p g p Arritmias/ GC/ RV/altr.disociación HB/

altr.coagulación y agregación plaquetariag y g g p q 33ºC 100% mortalidad

COAGULOPATÍA Nº 16. VOL. 1MARZO 2014

COAGULOPATÍA

ENFOQUE CONTROL DE DAÑOSENFOQUE CONTROL DE DAÑOS

• LAPAROTOMIA INICIAL ABREVIADAABREVIADA

FASE I• RESUCITACIÓN

UCI

FASE II• REINTERVENCIÓN

PROGRAMADA

FASE III


FASE I.FASE I.LAPAROTOMÍA INICIAL ABREVIADALAPAROTOMÍA INICIAL ABREVIADALAPAROTOMÍA INICIAL ABREVIADALAPAROTOMÍA INICIAL ABREVIADA

Menor tiempo posible Packingg No cirugía preservadora de órganos Uso de dispositivo de grapado quirúrgicop g p q g No anastomosis, mejor cierre que derivaciones Drenajes aspirativosj p Cierre pared múltiples técnicas

CONTROL CIERRE CONTROL HEMORRAGIA

CONTROL CONTAMINACIÓN

CIERRE TEMPORAL


CONTROL

Proc sencillos/complejos

HEMORRAGIA

Proc. sencillos/complejos• Ligaduras

R fi• Rafias• Shunt vasculares (72h)• Pinzamientos vasc. Mesenterio• Esplenectomia/ nefrectomia sin preservación• Packing

Sangrado hígado/ pelvis / retroperitoneoCompresión > resistencia Snd. compartimental


CONTROL

Hígado; 10 30% les compleja Mort 46 86%

HEMORRAGIA

Hígado; 10-30% les compleja. Mort. 46-86% 22% resangrado tras packing Rsg compresión Cava Rsg. compresión Cava

Otras técnicas en hígado:M i b d P i l• Maniobra de Pringle 15´ausencia neutrofilos/radic. libres O2S d F l / b l S k• Sonda Foley/ balon Sengstaken 72h. Localización dificil acceso


• Ligadura selectiva de la A. Hepática

CONTROL

M MATTOX

HEMORRAGIA

M. MATTOX• Rotación medial de visceras izquierdas(bazo ,

angulo esplenico riñon pancreas)angulo esplenico, riñon , pancreas)• Tronco Celiaco/ AMS/AMI/Bifurcación Ao.

M MATTOX MODIFICADO M. MATTOX MODIFICADO• Plano ant. a cápsula de Gerota

TC/ AMS/ di l l iNº 16. VOL. 1MARZO 2014

• TC/ AMS/ pediculo renal izq.

CONTROL

M CATTLE BRAACH

HEMORRAGIA

M. CATTLE BRAACH• Rotación medial de visceras derechas

(ciego ascendente angulo hepárico mesenterioID)(ciego,ascendente, angulo hepárico, mesenterioID)• Bifurcación Ao./Cava/• Gonadales/Presacra• Gonadales/Presacra• Ureter/Riñon dch

M. KOCHER M CONTROL AORTA M. CONTROL AORTA

• Herida penetrante, exanguinado con algun signo vitalCI traumatismos cerrados ó penetrantes sin signo vital


• CI traumatismos cerrados ó penetrantes sin signo vital• Isquemia<15´

CONTROL Ó

Exploración de la cavidad

CONTAMINACIÓN

Exploración de la cavidad• Ligaduras / Suturas mecánicas• Resección y cierre• Resección y cierre

DGQT Qx sin comprometer estrategia quirúrgica• T.Qx sin comprometer estrategia quirúrgica

• Sencillo y rápidoT t GI/hí d / /b /t /t t GU


• Tracto GI/hígado/pancreas/bazo/torax/tracto GU

CIERRE

No consenso en cuanto a tipo de cierre

TEMPORAL

No consenso en cuanto a tipo de cierre Solo piel

• Pinzas de campo(1x1cm)B l d b tá• Bolsa de bogotá

• Vacum pack


CIERRE


TEMPORAL


• Pinzas de campo(1x1cm)B l d b tá• Bolsa de bogotá Bajo coste, disponibilidad

T i Transparencia Snd compartimental

• Vacum pack


CIERRE


TEMPORAL


• Pinzas de campo(1x1cm)B l d b tá• Bolsa de bogotá

• Vacum pack


FASE II.FASE II.ÓÓRESUCITACIÓN EN UCIRESUCITACIÓN EN UCI

Apoyo fisiológico Recalentamiento Corrección acidosis Corrección coagulopatÍa Prevención vigilancia de Snd compatimental

Reexploración noplanificada- resangrado sin coagulopatia

it iti- peritonitis- snd compartimental


Proc. complementarios tto y Dx- TC,arteriografía, embolización…

FASE III.FASE III.ÓÓREINTERVENCIÓN PROGRAMADAREINTERVENCIÓN PROGRAMADA

24-48h . Pt mejora su situación fisiológica.

Retirada packings Reparación definitiva de las lesiones Desbridamiento de tejido isquémico Si Qx se demorase>5 dias

bordes aponeuróticos retracción imposibilidad cierre primario


CCD:RESULTADOSCCD:RESULTADOSCCD:RESULTADOSCCD:RESULTADOS

El éxito de esta cirugía se basa en el criterio acertado y la cumplimentación criterio acertado y la cumplimentación de todo el proceso.

La mortalidad 50%La mortalidad 50%La complicaciones 40%/superv.

Ab i bd i l• Absceso intraabdominal• MOF• Snd. Compartimental


GRACIASGRACIAS


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