Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão ClínicaSessão Clínica-- 28/08/1728/08/17

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. Orientador: Prof. Sandro Bichara Mendonça

Relator: Relator: Dr. Alex Batista Paulo

Debatedora: Debatedora: Drª Kassia Piraciaba Barboza

Identificação: paciente do sexo feminino, 48anos, negra, viúva, autônoma (diarista), natural eresidente de Campos dos Goytacazes, RJ.

Queixa principal: “dores nas costas, urinavermelha”.

HDA: Paciente relata que em agosto de 2016 iniciouquadro de lombalgia do tipo queimação de forteintensidade, progressiva, sem irradiação levando alimitação ás suas atividades profissionais. Procurouatendimento médico ambulatorial, recebendo diagnósticode doença osteomuscular da coluna, sendo prescritotratamento com anti-inflamatórios. Em janeiro de 2017,devido a persistência da lombalgia e surgimento dedevido a persistência da lombalgia e surgimento deirradiação para regiões inguinais, disúria e metrorragia,procurou novamente atendimento ambulatorial, sendodiagnosticada com infecção do trato urinário e anemia. Foraprescrito tratamento com antibiótico e solicitado novosexames laboratoriais. Na consulta de revisão a pacientemantinha a lombalgia, mas com melhora da disúria.

História patológica pregressa: Hipertensão arterial sistêmica. Nega cirurgias e internações prévias

Medicamentos: Losartana 50mg de 12/12h, Anlodipino 10mg 1x ao dia e Alprazolam 2mg 1x dia.

História social: Nega tabagismo e etilismo. Péssimas condições de moradia.

Hemotransfusão: Ø

História fisiológica: G4 P4 A0 ( partos normais)

História familiar: Pai hipertenso. Obs: marido falecido por AIDS

Exame físico:Ao exame: Paciente emagrecida, hipocorada +2/4; hidratada, acianótica, anictérica e afebril.P: 64 kg; Alt: 1,54 m; IMC: 27 Kg/m2

ACV: RCR 2T BNF sem sopro PA: 100 x 60mmHg FC: 94 bpmAR: MV audível bilateralmente sem ruídos adventícios AR: MV audível bilateralmente sem ruídos adventícios FR: 24 irpmABD: atípico; peristalse presente; flácido, indolor a palpação, Traube livre; massa palpável em hipogástrio.MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos pediosos palpáveis.

Variáveis Valores Valor de ReferênciaHb/ Ht 6,7 / 20,50 12-16 mg/dL / 37-50 %

VCM 74 80 a 100 FlLeucócitos 12.700 4000-9000/mm3

Bastões 10% 3/5%Neutrófilos 78% 58/70%Plaquetas 255 mil 150-450 mil/mm3

TAP/ INR 81,3%/ 1,17’ 80-100%/ 1,0Albumina 2,6 3,5/4,8 g/dlAlbumina 2,6 3,5/4,8 g/dlGlicose 76 Até 99 mg/dLUréia 62 Até 40 mg/dLCreatinina 1,6 Até 1,2 mg/dLSódio 128 135-145 mmol/LPótassio 3,1 3,5-5,5 mmol/LCálcio 7,4 8,5 – 10,2 mg/dlLDH 687 135/214 U/LHIV 1 / 2 NÃO REAGENTES

Hipóteses diagnósticas / Como prosseguir investigação clínica?

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Sessão ClínicaSessão Clínica-- 28/08/1728/08/17

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. Orientador: Prof. Dr. Sandro Bichara

Relator: Relator: Dr. Alex Batista Paulo

Debatedora: Debatedora: Dra. Kassia Piraciaba

Discussão Clínica – Anamnese e Exame Físico

ID: sexo feminino, 48 anos, negra.QP: “dores nas costas, urina vermelha”.HDA: Há 5 meses iniciou quadro de lombalgia do tipo queimação de forteintensidade, progressiva, sem irradiação com limitação de suas atividadesprofissionais - persistência da lombalgia após uso de antiinflamatórios esurgimento de irradiação para regiões inguinais, disúria e metrorragia –melhora da disúria após antibioticoterapia e persistência da lombalgia.

Hematúria?

melhora da disúria após antibioticoterapia e persistência da lombalgia.HPP: HASHS: Péssimas condições de moradia.HFis.: G4 P4 A0 (partos normais)HFam.: HAS (pai); AIDS (marido)

Exame físico:Paciente emagrecida, hipocorada +2/4; P: 64 kg; Alt: 1,54 m; IMC: 27 Kg/m2

ABD: indolor com massa palpável em hipogástrio.

LombalgiaDisúria

Metrorragia

Massa Pélvica

Discussão Clínica - Laboratório

Discussão Clínica – Sangramento Uterino Anormal

SUA PERIMENOPAUSA MASSA PÉLVICA LOMBALGIA DISÚRIA

Hipótese Diagnóstica – Câncer de Colo Uterino

FAVORÁVEL:� Doença comum;� Crescimento lento e silencioso;� Anemia microcítica;� Metrorragia;� Paciente emagrecida com massapalpável em hipogástrio;� Lombalgia (doença avançada);� Lombalgia (doença avançada);� ITU;� FR: multiparidade, parceiro com DST,baixo nível socioeconômico, desnutrição.

DESFAVORÁVEL:� Lombalgia precedendo a metrorragia;� Ausência de dor pélvica;� Ausência de corrimento vaginal fétido.

Hipótese Diagnóstica – Leiomioma Uterino

FAVORÁVEL:� Neoplasia benigna mais comumda mulher;� Anemia microcítica;� Metrorragia;� Massa palpável em hipogástrio;� Compressão geniturinária;� FR: idade, raça negra, HAS.

DESFAVORÁVEL:� Paciente emagrecida;� Ausência de dor pélvica.

Hipótese Diagnóstica – Neoplasias Urológicas

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS

FAVORÁVEL:

CÂNCER DE BEXIGA

FAVORÁVEL:FAVORÁVEL:� Urina vermelha;� Massa palpável em hipogástrio;� Lombalgia;� Emagrecimento;� FR: HAS, abuso de analgésicos.

DESFAVORÁVEL:� Sexo feminino;� Nega tabagismo;� Metrorragia.

FAVORÁVEL:� Urina vermelha;� Massa palpável em hipogástrio;� Disúria;� Emagrecimento;� Lombalgia;� Metrorragia (invasão de útero).

DESFAVORÁVEL:� Idade;� Sexo feminino;� Nega tabagismo.

Condução do Caso

1. Estadiamento: exame ginecológico;

2. RNM ou TC de abdome e pelve com contraste para avaliar ureteres,linfonodos pélvicos e retroperitoneais a partir do estádio IB;

3. PET-TC nas pacientes em estádio > IB1, principalmente na suspeitade envolvimento linfonodal;de envolvimento linfonodal;

4. Cistoscopia / retossigmoidoscopia.

“ No woman should die of cervical cancer in this day and age, yet each year more than

260,000 women do, mostly in low- and middle-income countries (LMICs). ’’

Referência Bibliográfica

�KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017.

�Miika Mehine, M.Sc. et al. Characterization of Uterine Leiomyomas by Whole-Genome Sequencing. NEngl J Med 369;1 nejm.org july 4, 2013

�BEREK, Jonathan S; NOVAK, Emil (Ed.). Berek & Novak: tratado de ginecologia. 15. ed. Rio deJaneiro, RJ: Guanabara Koogan, c2014.

�POLLOCK, Raphael E. (Ed.). UICC manual de oncologia clínica. 8. ed. São Paulo, SP: FundaçãoOncocentro de São Paulo, 2006.

�Mahmoudnejad N, Daneh A, Abdi H. Renal cell carcinoma in presacral pelvic kidney. J Pak Med Assoc.2009 Jul;59(7):482-3.

�Vivien Tsu, Ph.D., M.P.H., and José Jerónimo, M.D. Saving the World’s Women from Cervical Cancer.N Engl J Med 374;26 nejm.org June 30, 2016.

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Sessão ClínicaSessão Clínica-- 28/08/1728/08/17

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. Orientador: Prof. Dr. Sandro Bichara

Relator: Relator: Dr. Alex Batista Paulo

Debatedora: Debatedora: Dra. Kassia Piraciaba

COMPLEMENTAÇÃO DO EXAME FÍSICO:

Toque vaginal: colo de útero sólido, heterogêneo, sangrante e doloroso ao toque.

Toque retal: esfíncter com tônus preservado; paredes retais lisas; ausência de fezes e sangue.

EXAMES COMPLEMENTARES:

USG TRANSVAGINAL (24/04/17):

• útero de tamanho aumentado, contornos regulares e textura homogênea. Volume 133 cm² (normal: 25 a textura homogênea. Volume 133 cm² (normal: 25 a 90cm²)

• eco endometrial espessado e algo heterogênio, medindo 1,54cm (normal: <0,5cm)

• ovários de topografia, tamanho e aspecto normais.

EXAMES COMPLEMENTARES:

TC DE ABDOME E PELVE (08/05/17):

• formação expansiva na topografia do colo do útero, com sinais de invasão da parede posterolateral esquerda da bexigaesquerda da bexiga

• pequena dilatação ureteropielocalicinal à esquerda, sugerindo invasão pela provável neoplasia de útero

• linfonodomegalia na cadeia ilíaca externa esquerda e linfonodo ovalado na cadeia ilíaca externa direita de tamanho limítrofe.

EXAMES COMPLEMENTARES:

TC DE TÓRAX (18/05/17):

• implantes secundários em todo parênquima pulmonar bilateral, podendo haver comprometimento pleural devido a presença de derrame pleuralpleural devido a presença de derrame pleural

• implantes ganglionares perihilares e mediasrinais

EXAMES COMPLEMENTARES:

• COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA (15/05/17): INFLAMAÇÃO E ATIVAÇÃO NUCLEAR

•BIÓPSIA DE COLO UTEIRNA: INCONCLUSIVA PARA NEOPLASIA DE COLO UTERINOPARA NEOPLASIA DE COLO UTERINO

• PARECER DA GINECOLOGIA SUGERIU NOVA BIÓPSIA DE COLO UTERINO

EVOLUÇÃO:

• INJÚRIA RENAL AGUDA PÓS-RENAL, SUBMETIDA A CISTOSTOMIA

• PNEUMONIA

•SEPSE PULMONAR

•ÓBITO EM UTI