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Serviço de Cirurgia Vascular Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Famerp

Dr. Daniel Gustavo Miquelin

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DEFINIÇÃO

Embolia pulmonar (E.P.) é uma seqüência de

eventos cardiorrespiratórios que se iniciam à

partir de um trombo que se forma no sistema

venoso ou nas câmaras cardíacas direitas e

promovem obstrução da árvore arterial

pulmonar.

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EPIDEMIOLOGIA• Incidência população geral : 5 /10.000 pc;

• EUA: 3ª causa de óbitos por doenças cardiovasculares;

• EUA : 100.000 mortes/ano;

• Estudos de necrósia com embolia pulmonar:

Santa Casa S.P. (6,05%) ; Botucatu (19,1%); Porto Alegre(3,9%);

• Mortalidade 4 vezes maior quando o tratamento não é instituído;

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ETIOPATOGENIA• TVP (Trombose Venosa Profunda):

membros inferiores : 81,7% das fontes;

membros superiores : 7,9%;

• Outros:

Veias renais;

Veia cava inferior;

Veias pélvicas;

V.D. dilatado ou infartado.

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ETIOPATOGENIAOutras fontes de êmbolos:

• Gordura e medula óssea : fraturas de ossos longos;

• Embolia amniótica : partos traumáticos:

• Gases: pneumoperitônio, pneumotórax;

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FATORES DE RISCO

Tríade de Virchow :

• Estase venosa

• Hipercoagulabilidade

• Lesão endotelial

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FATORES DE RISCO- Pacientes cirúrgicos: Presença de TVP sem profilaxia: cirurgia quadril(60%), prótese joelho

(80%), cirurgias abdominais /pélvicas (25%)- Imobilização;- Idade >40 anos;- DPOC;- ICC : sem profilaxia até 70% de TVP;- AVC, para ou tetraplegia;- Varizes de membros inferiores;- TVP prévia;

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FATORES DE RISCO- Dç maligna : Adenocarcinomas;- Tabagismo; - Obesidade;- Parto e puerpério;- Contraceptivos orais;- Terapia de reposição hormonal;- Trombofilias : deficiências proteínas C , S e de

Antitrombina, resistência ao Fator V de Leiden, anticorpo antifosfolipídio/anticardiolipina, desordens do plasminogênio.

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SINAIS E SINTOMAS

Apresentação clínica depende da

localização, tamanho do trombo e

estado cardio-respiratório prévio.

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SINAIS E SINTOMAS

• Geralmente Inespecífica.

• Quadro clínico clássico (20%) :

- Dipnéia Súbita (84%);

- Dor torácica (74%);

- Hemoptise ( 30%);

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SINAIS E SINTOMASEmbolias pequenas ou submaciças:- Dispnéia;- Dor torácica : tipo pleuríca (pequenas áreas de infarto pulmonar);- Hemoptise;- Taquipnéia: inicialmente por reflexo neurogênico;- Tosse, roncos e sibilos: broncoconstrição;- Taquicardia;- Febre;- Cianose.

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SINAIS E SINTOMASEmbolias Maciças:

- Dispnéia;

- Síncope;

- Cianose;

- Hipotensão arterial (PAS < 90mmHg ou queda da PA >40 mmHg - 15min);

- Choque.

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Critérios Pontos* Suspeita de tromboembolismo venoso (TEV) 3,0

* Alternativa menos provável que EP 3,0

* FC>100 bpm 1,5 * Imobilização ou cirurgia nas 4 sem anteriores 1,5

* TEV ou EP prévia 1,5

* Hemoptise 1,0

* Malignidade 1,0

Escore Risco Probabilidade de EP % Interpretação 0-2 ptos 3,6 Baixa (BP)3-6 ptos 20,5 Intermediária (IP) >6 ptos 66,7 Alta (AP)

ESCORE DE WELLS

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• ECG:

- Sinais de sobrecarga aguda de VD: BRD, desvio eixo p/ D, inversão onda T V1 a V4 (68%), padrão S1Q3T3.

• Gasometria Arterial:- Hipoxemia/ hipocapnia

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

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RX tórax:- Áreas de hipoperfusão pulmonar (Sinal de Westmark)- Imagens cuneiformes (Sinal de Hampton)- Dilatação AP (Sinal de Palla)- Atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula

diafragmática.

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• D-dímero:- Produto de degradação da fibrina (ELISA – S 97%; E42%).- Alto valor preditivo negativo – utilidade p/ exclusão diagnóstico ( ñ realizar pctes c/ alta prob )

• Marcadores de necrose miocárdica:- CKMB e troponina – infarto VD.

• Duplex-scan venoso:- S/E> 90% p/ TVP proximal.

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

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AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

• Cintilografia Pulmonar:

- E 97% / S 41%

- Alta probabilidade clínica e

cintilográfica = EP

- Baixa probabilidade clínica

cintilo nl = EP excluído

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• ECO: - Transtorácico: avaliação VD- Transesofágico: > acurácia . Trombo na AP e ramos

principais (S 98% / E 86%)- Exame realizado à beira do leito

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

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• TC:- Boa acurácia- S 53-100% / E 81-100% ( método mais sensível p/ identificar trombos os ramos principais, lobares e segmentares)- Permite avaliação TVP por venografia ( vasos pélvicos e abdominais)

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• Ressonância Magnética (RM): - S 46% / E 90%

- Vantagens: sem radiação e sem contraste iodado • Arteriografia Pulmonar (AGP):

- Padrão ouro

- Complicações: anafilaxia e nefrotoxicidade contraste, minimizada por hidratação.

- Reservada: alta probabilidade clínica sem confirmação nos demais exames.

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

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ARTERIOGRAFIA

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FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO

Suspeita clínicaInstabilidade clínica/ suporte ventilatório

Sim Não

ECO TE BP clínica IP/AP + - D-dímero RX normal Sim não BP IP/AP - +

Cintilografia perfusão AGP Exclui BP/IP normal +

exclui ventilação AP

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FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO

Creatinina >1,5Diabetes Mellitus

Alergia

Sim Não

RM TC

+ - - +

IP AP AP IP

AGP

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Legendas

• ECO TE: Ecocardiograma transesofágico;• BP: Baixa probabilidade;• IP: Intermediária probabilidade;• AP: Alta probabilidade;• RM: Ressonância magnética;• TC: Tomografia computadorizada;• AGP: Arteriografia pulmonar.

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TRATAMENTO• MEDIDAS GERAIS : suporte clínico• ANTICOAGULAÇÃO:• 1. Heparina não fracionada:

- Endovenosa: mais eficaz - Dose: 24000-30000UI / 24H.

- Dose ataque : 80U/Kg

- Dose de manutenção :18U/Kg/H (infusão contínua)

- TTPa: 1,5-2,5X valor basal.

- Alta probabilidade : iniciar antes confirmação diagnóstica

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TRATAMENTO

2. Heparina de baixo peso molecular- Eficaz na TVP, sob avaliação EP

- Possibilidade acompanhamento ambulatorial

- Dose individualizada

- Sem controle laboratorial

3. Inibidor do fator Xa

- Fondaparinux – tão efetivo e seguro quanto heparina não fracionada

- Pacientes estáveis

- Opção terapêutica quando disponível.

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TRATAMENTO5. Anticoagulantes orais:

- Cumarínicos – inibem síntese fatores vitamina K dependentes (II,VII,IX,X), proteínas C e S.- INR: 2-3- Dose inicial: 5mg/dia- Duração tratamento:* FR removíveis: 3 - 6 meses* Trombose idiopática – 1° episódio – 6 meses* Trombose idiopática recorrente ou FR não removíveis –

12 meses ou mais.* Trombofilia – individualizado conforme situação clínica.

(Iniciar qdo dx confirmado)

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TRATAMENTO• TROMBOLÍTICOS:

- Eficaz para dissolver trombos - Alto risco sangramento - Indicações:

* EP maciça: Instabilidade hemodinâmica e disfunção VD * Controverso : melhora da perfusão e função VD, mas não diminuiu mortalidade - Agentes trombolíticos:

* Estreptoquinase: Dose ataque 250.000UI 30min EV Manutenção por 24hs : 100.000UI/H

* RtPA: 100mg EV em 2 horas

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TRATAMENTO• CIRURGIA ( Embolectomia):

- Indicações:* EP maciça c/ contra-indicação p/ trombolítico;* EP maciça sem resposta à trombólise e instáveis- Melhor resultado: obstrução subtotal do tronco da AP ou ramos principais.- Mortalidade elevada.

• FILTRO DE VEIA CAVA:- Indicados para prevenção de EP:* contra-indicação à anticoagulação;* recorrência tromboembolismo venoso durante tratamento anticoagulante;

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Filtro de Veia Cava Inferior

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Referências

• Diretrizes de Embolia Pulmonar. Arquivos Brasileiros de Cardiologia; vol.83, suplemento I, agosto de 2004.

• Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo H. Doenças Vasculares Periféricas. Ed. Medsi; 2002