Seria trombocitara 2003.ppt
-
Upload
carmina-lepa -
Category
Documents
-
view
99 -
download
1
Transcript of Seria trombocitara 2003.ppt
SERIA TROMBOCITARĂ
Dr. Adela VicaşMedic rezident
Medicină de lamorator
Subiecte abordate:
TROMBOCITOPOIEZATROMBOPENIILEPOLICITEMIA VERATROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ
INTRODUCERETrombocitul (Tr.) = cel mai mic element
figurat al sangelui, fără nucleu cu rol important în coagulareValori normale în sângele periferic:
150.000-400.000/mlDurata de viaţă a Tr.: 8-13 zile
FUNCŢIILE TROMBOCITELORRol în procesul hemostazei
- primară: formarea dopului hemostatic plachetar prin procesele de activare, aderare, agregare şi metamorfoză vâscoasă trombocitară
- secundară (coagulare) - activitatea procoagulantă prin adsorbţia factorilor coagulării (XII, XI, X, VIII, V)Rol în reglarea fibrinolizei
- pe suprafaţa Tr. are loc interacţiunea dintre plasminogen şi activatorii acestuiaRol în menţinerea integrităţii peretelui
vascular- Tr. asigură endoteliul cu metaboliţi ai
acidului arahidonic şi factori de creştere care cresc viabilitatea celulelor endoteliale
REGLAREA TROMBOCITOPOIEZEIReglare rapidă - mobilizarea depozitului splenic de Tr.Reglare întârziată - stimularea formării de trombocite ca urmare a eliberării unor factori stimulatori ai trombocitopoiezeiTombopoietina (Tpo.):
- produsă de ficat, rinichi, muşchi neted, splină, măduvă osoasă, unele celule endoteliale şi fibroblaşti.
- se fixează pe receptorii specifici de la nivelul trombocitelor circulante → Tpo. inactivă
- scăderea numărului de Tr. → Tpo. liberă → activarea trombopoiezei Citokinele au rol în trombocitopoieză şi pot avea efect de:
- Stimulare: IL-3 şi IL-6, împreună cu IL-1, IL-7 şi IL-11, potenţează efectul Tpo. de “orientare” a celulelor stem spre linia megacariocitară
- Inhibare : factorul de creştere şi transformare , IL-2, factorul de necroză tumorală, interferon
SERIA MEGACARIOCITARĂDiferenţierea trombocitelor
HemocitoblastCelula stem unipotentăMegacarioblastPromegacariocitMegacariocitTrombocit (Tr.) Sânge periferic
Măduva ososasă hematogenă
MEGACARIOBLASTULDiametru: ≈ 20-26 µ,Forma: rotund sau uşor
pătrăţos cu colţuri rotunjiteNucleul: - trapezoid sau ovalar
cu una sau două incizuri mici - Bazicromatina: - în ochiuri vizibil inegale
- violet roşiatică - Nucleoli: ≈ 3-6 bazofili
- mici, fără cromatină asociată, uneori greu vizibiliCitoplasma: - forte redusă,
lipsită de granulaţii- intens bazofilă, mai
colorată periferic
PROMEGACARIOCITULDiametru: 26-40 µForma: rotund sau uşor poligonalNucleul: excentric, ovoid, alungit sau reniform cu una sau două strangilaţii → începe împărţirea în mai mulţi lobi - Bazicromatina: violetă, cu stroma mai densă, în ochiuri inegaleCitoplasma: - relativ abundentă, foarte fragilă - albăstruie violacee, colorată neuniform - cu o zonă incoloră în jurul nucleului
MEGACARIOCITUL TÂNĂRDiamentru: 30-60 µNucleul: ovoid, deseori polimorf
- Bazicromatina: în reţea de ochiuri inegale, alungite sau circulareCitoplasma: abundentă, slab bazofilă, cu foarte fine
granulaţii slab bazofile dispuse neregulatReprezintă 60-70 % din totalul megacariocitelor
MEGACARIOCITUL TROMBOCITOGENDiametru: 80-120 µNucleul: excentric, polimorf cu lobi neregulaţi şi inegali
- Cromatina: densă, în ochiuri de forme variate şi dimensiuni inegaleCitoplasma: cu fondul foarte slab bazofil
- Granulaţii: azurofile, dispuse în pulbere, neomogen
- Viitoare trombocite: violete, la periferaie, organizate în mici ablomerări granulareFiecare megacariocit eliberează în sănge 2000-7000 trombocite
MEGACARIOCITUL NETROMBOCITOGENSunt celule cu citoplasma bazofilă, în parte vacuolizatăPlachetogeneza este localizată numai în jurul nucleului
TROMBOCITULDiametru: 2-5 µForma: mici formaţiuni sferoidale sau ovalareGranulomerul: - central
- granulaţii mici inegale, dense, roşii violaceeHialomerul: - periferic
- omogen, aproape incolor sau foarte slab bazofilPe frotiu sanguin: minim 10-14 Tr./câmp
MODIFICĂRI PATOLOGICE ALE TR.Modificări cantitative
- trombocitopenii- trombocitoze
Modificări calitative- trombopatiile ereditare sau căştigate:
- defecte de activare- defecte de aderare - boala von Willebrand- defecte de agregare - trombastenia
Glanzmann- defecte de secreţie - a corpusculilor denşi
sau a granulaţilor
TROMBOCITE GIGANTESunt ˃ 7 µm, de obicei 10-20 µmApar în: sindromul Bernard-Soulier şi în tulburări
mieloproliferative (leucemia mieloidă cronică, policitemia vera, trombocitemia esenţială (primară) şi metaplazia mieloidă agnogenică)
AGREGATE TROMBOCITAREApar în pseudotrombocitopenii prin aglutinare la rece
datorită: prezenţei în număr crescut al imunoglobulinelor IgG IgA/IgM, unor infecţii (bacili G-), unor medicamente
TROMBOCITOPENIAScăderea numărului de trombocite sub
150.000/mlReprezintă cauza cea mai frecventă a
sindroamelor hemoragice de cauză trombocitopenică.Se poate datora:
o Scăderii producerii medulare- tulburări congenitale sau dobăndite
o Consum sau distrugerii exagerate ale Tr. în sg. circulat
o Tulburării distribuţiei Tr. între sectoarele circulator şi splină
TROMBOCITOPENII PRIN SCĂDEREA PRODUCERII MEDULARE
Anomalia May-Hegglin
Echimoze, epistaxis Tr. 40.000-100.000/ml, gigante; corpii Dohle în PMN şi monociteMKC cu nucleu bilobat şi citoplasmă în bulgăre
Trombocitopenii familiale
Debut în primele luni de viaţă; gravă
Tr. cu aspect normal dar cu viaţă scurtă
Sindr. Wiskot-Aldrich
Debut în primele zile; hemoragii, leziuni cutanate, supainfecţii; deces în 4 ani
Tr. mici, inegale cu viaţă foarte scurtă,MKC hipersegmentate, vacuolizate, ↘IgM, ↗ IgE
Maladia Fanconi
Insuficienţă medulară, pete cutanate cafenii, întârzierea dezvoltării staturoponderale, malformaţii scheletice, cardiace şi renale
Evoluţie spre o maladie malignă
TROMBOCITOPENII PRIN SCĂDEREA PRODUCERII MEDULARE
Alcoolismul cronic cu ciroză hepatică
Sindr. AnemicReversibil în 1-3 sapt. de abstenenţă
Tr. 100.000-50.000-30.000/mlAfectată şi seria eritrocitară
Carenţe de vitamine
Acid folic, ciancobalamina, acid pantotenic, acid ascorbic
Substanţe toxice şi medicamente
Benzenul, citostatice, diuretice tiazidice, estrogeni
Tr. scad moderat după care se prăbuşesc sub 30.000/ml
Agenţi fizici Radiaţii
Dislocări şi/sau distrugeri medulare
Afecţiuni neoplazice, mieloscleroze, condensări ososase
Infecţii virale
TROMBOCITOPENII PRIN DISTRUGERI PLACHETARE
Purpura trompocitopenică idiopatică cronică
Sinteza de autoanticorpi IgG specifici plachetari; anticorpi anti-GPIIb/IIIa
Tr. 30.000-75.000/mmc; megatrombocite, MKC ↗, tinere; TQ prelungit, T. de protrombină scurtat, AAT
Purpura trombocitopenică idiopatică acută (Trombocitopenia postinfecţioasă)
Incidenţă la copii 2-6 ani; complexe imune post infectii (rubeolă, varicela) se fixează nespecific pe Tr.
Tr. ↘ 20.000/mmc, MKC imature, AAT
Purpure trombocitopenice mediate de alloanticorpi
Posttransfuzii, neonatalSăngerări severe, sindr. anemic marcat
Tr. < 20.000/mmc, Anemie, IgG ataşaţă de plachete
Purpură trombocitopenică indusă de medicamente
Heparină, chinidină, metildopa, clorochin, solindac, chinina, carbamazepin, acid valproic, peniciline, cefalosporine, sulfonamide, sulfuniluree,
Tr. < 10.000/mmc, testul inhibiţiei retracţiei cheagului, fixarea complementului, teste de aglutinare
TROMBOCITOPENII PRIN CONSUM CRESCUT DE TROMBOCITE
Coagularea intravasculară diseminată (CID) = prezenţa de microtrombi şi micronecroze tisulare cu hemoragii difuze determinate de consum crescut de Tr. şi factorii plasmatici ai coagulării Cauze: infecţii grave (viroze, rickettsioze,
malaria), neoplazii, sarcini complicate, hemolize masive intravasculare, activarea unor factori plasmatici (XII,XI,V,VIII,IX,II,XIII), scăderea antitrombinei III, activarea sistemului chininelor
TROMBOCITOPENII DIN SPLENOMEGALII CU HIPERSPLENISM
Sechestrarea Tr. în sinusurile splenice dilatate şi contorsionate → circulaţia splenică lentăTablou de pancitopenie cu leucopenie şi
anemie normocromă normocitarăCauze: ciroze hepatice, tromboza v. porte sau
splenice, limfom Hodgkin, artita reumatoidă, sarcoidoza Boeck, TBCTr. rareori < 30.000/mmc, MKC ↗, deviere la
stănga a seriei eritrocitare şi granulocitare
POLICITEMIA VERAPV = o afecţiune neoplazică a ţesutului sanguin,
încadrată în grupa bolilor mieloproliferative cronice alături de leucemia mieloidă cr., trombocitemia esenţială şi mielofibroza cu mieloplazie mieloidă agnogenicăMutaţie (JAK2V617F) câştigată în cel. stem
pluripotentă (maduvă) → clone de cel. stem anormale → ↗ nr. eritrocite, granulocite şi trombociteFormare de colonii eritroide independente de Epo
Tablou clinic:Simpt. neurologice: cefalee, vertij, parestezii, tulburări vizuale, insomnii, atac ischemic, stări de confuzieCardiovasc.: angina pectorală, claudicaţia intermitentă, HTA (˃140/˃90 mmHg), tromboze şi/sau hemoragiiGastrointestinal: epigastralgii (ulcer peptic)
POLICITEMIA VERA
Osteoarticular: artralgii, dureri osoase (stern, coaste)Tegumente: prurit agnoenic,
cianoza roşie 90% ”roşie ca trandafirul vara şi albastră ca indigoul iarna”Facies: pletora feţei, congestia
conjunctivală, dilataţia venelor retiniene (FO) Splenomegalia: 90% din cazuri
- criteriu clinic de diagnostic
Examene de laborator:HLG: Hb ↗, Ht ↗, RBC
↗, WBS ↗, Tr. ↗, Reti ˃ 1.5 %.Altele: Epo normală sau
↘, saturaţia O2 normală, Vit. B 12 ↗(˃900 pg/ml), histamina ↗, acid uric ↗, Fe medular ↘ anomalii cromozomiale (trisomia 8 şi 9)Săngele: volum total ↗
(8-9l), vâscozitate ↗ de 5-8 ori.Biol. molec: identificarea
mutaţiei JAK2
POLICITEMIA VERAHLG P.V. V.N.
RBC (10ˆ6/mmc) 8.55 2.5-5.5
HCT % 77 30-50
HGB g/dl 21 8-17
MCV fL 87.7 80-100
MCH pg 28.6 27-34
RDW % 15.8 11-15
PDW 17 10-16.5
PLT (10ˆ3/mmc) 950 150-400
WBC (10ˆ3/mmc) 19 4-10
NEUTR % 73 37-70
LYMPH % 21 20-50
MONO % 2 0-14
EO % 1 0-6
BAZO % 3 0-1
Frotiu sănge periferic:Modificări eritrocitare: anizocitoză, poichilocitoză,
policromatofilie, rari eritroblaştiModificări trombocitare: anizocitoză cu
macrotrombocite cu granulomer sărac şi difuz.Modificări leucocitare: morfologic normale, pot să
apară rare metamielocite, mielocite şi chiar promielocite
POLICITEMIA VERA
Măduva osoasă:Hipercelulară prin ↗ nr. celulelor din seria: eritrocitară,
granulocitară şi megacariocitarăMKC: - ↗ ca număr, dimensiune şi număr de lobi
nucleari (hiperplazie);- aglomerări de peste 3-5 MKC pe cămp
POLICITEMIA VERA
Puncţie biopsie măduvă la pacient cu P.V.
Măduvă normală
CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN PVCriterii standard Criterii noi
Categoria A:1.Masa eritrocitară ↗ (≥36ml/kg)2.Saturaţia O2 normală (≥92%)3.Splenomegalie
1. Masa eritrocitară ↗ (≥36ml/kg)2. Saturaţia O2 normală (≥92%) în
prezenţa eritrocitozei3. Splenomegalie4. Trombocitoză (Tr. ≥
400.000/mmc) şi leucocitoză (L ≥12.000/mmc)
5. MO hipercelularăcu Fe ↘6. Epo ↘ (<30mU/ml) în prezenţa
eritrocitozei7. Capacitate de proliferare a MO
anormale prin formare de colonii eritroide în absenţa Epo
Categoria B:1.Trombocitoză (Tr. ≥400.000/mmc)2.Leucocitoză (L ≥12.000/mmc) fără febră3.Fosfatază alcalină leucocitară ↗ (˃100)4.Vit. B12 ↗ (˃900 pg/ml)
Se acceptă dg. de PV prin 3 criterii din categ. A sau prin 2 criterii din categ. A si 2 din categ. B
Se acceptă dg. De PV în prezenţa a 4 din cele 7 criterii
Complicaţii: - tromboze şi hemoragii venoase sau arteriale,
superficiale sau profunde → exitus- hiperuricemia → artrite gutoase, litiaze renale- leziuni cutanate: echimoze, urticarie, eczeme
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN PV
- în sarcină: preeclampsie, naşteri premature, hemoragii postpartumEvoluţie: PV e o boală cr.,
dinamică şi progresivă- metaplazie mieloidă
postpolicitemică- leucemie mieloidă cronică- leucemie acută
postpolicitemică (LAL)
TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂTE = boală neoplazică a ţesutului sangvin,
încadrată în grupa bolilor mieloproliferative cronice alătur de mielofibroza cu metaplazie mieloidă, PV şi LMCO tulburare clonală a producţiei de Tr. cu o ↗
spontană (”autonomă”) a progenitorilor megacariocitari independentă de citokine”Polimorfismul lungimii fragmentelor de
restricţie” ale genelor de cromozomul X – la femei
Tablou clinic:Manifestări hemoragice: postoperatorii, după ingestie
de aspirinăAu 3 caracteristici: - intensitate variabilă
- localizări diverse - caracter recidivant
Manifestări trombotice: mai mult în vasele din microcirculaţieOcluzii microvasculare periferice: ale degetelor
- parestezii, eritromelalgie = sindr. vasoocluziv cu dureri (exacerbate de căldură), arsuri, roşeaţă şi cianozăOcluzii microvasculare cerebrale:
- vertij, acufene, dezorientare, crize epileptiforme, atacuri ischemice tranzitoriiSplenomegalia
TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ
Examene de laborator:Tr.: - trombocitoză
˃600.000/mmc, frecvent ˃1.000.000/mmc, pot ↗ şi de 10-15 ori faţă de normal - apare o agregare spontană a Tr.Leucocite: moderat
crescute (8.000-12.000/mmc) cu neutrofilie, uşoară eozinofilie şi bazofilieEritrocite: scăzute
posthemoragic şi moderat crescute între hemoragii
TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂHLG T.E. V.N.
RBC (10ˆ6/mmc) 2.3 2.5-5.5
HCT % 29 30-50
HGB g/dl 8 8-17
MCV fL 87.7 80-100
MCH pg 28.6 27-34
RDW % 13,1 11-15
PDW 17.8 10-16.5
PLT (10ˆ3/mmc) 1250 150-400
WBC (10ˆ3/mmc) 10.5 4-10
NEUTR % 73 37-70
LYMPH % 21 20-50
MONO % 2 0-14
EO % 1 0-6
BAZO % 3 0-1
TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ
CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN T.E.Dg. TE se bazează pe excludere1. Tr. ˃600.000/mmc la 2 examene diferite separte de un interval de 1 lună2. Absenţa: infecţii, inflamaţii, boli maligne nonhemoragice3. Masa eritrocitară normală4. Absenţa fibrozei medulare semnificative5. Absenţa cromozomului Ph şi a genei de difuziune BCR/ABL6. Splenomegalia7. Hiperplazia medulară; hiperplazie MKC cu agregate de MKC8. Absenşa deficitului de Fe medular; feritina serică normală9. Hematopoieza clonală prin analiza ”polimorfismului lungimii fragmentelor de restricţie ale genelor de pe cromozomul X10. Prezenţa de celule progenitoare anormale11. Agregarea anormală a Tr. ca răspuns la epinefrină şi ADP
Complicaţii:- infarcte ale vaselor splenice → atrofie splenică cu hiposplenism- infarcte placentare → avort spontan, naşteri premature sau feţi morţi- UG, UD, guta, săngerări cerebrale → anemie feriprivăEvoluţie: - 10% transformare în LA, MMM, PV
sau LMC- criza blastică
Prognostic: supravieţuire până la 10 ani
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN T.E.
VĂ MULŢUMESC!