Serebral Vasküler Alanlar 3. dönem 2. kurs sunumlar 2019... · Anatomi Bulgu Trigeminal nük. ......
Transcript of Serebral Vasküler Alanlar 3. dönem 2. kurs sunumlar 2019... · Anatomi Bulgu Trigeminal nük. ......
4/14/2019
1
D R . S U A T G Ü N S E L G İ R N E Ü N İ V E R S İ T E S İ H A S T A N E S İ
Serebral VaskülerAlanlar
Anatomi, Varyasyon, KollateralDolaşım
Prof. Dr. Nail Bulakbaşı,Radyoloji & Nöroradyoloji (EDINR, EDiPNR)
Girne Üniversitesi Tıp Fakü[email protected]
Öğrenim hedefleri• Arterial sulama alanları ve varyasyonlarını öğrenmek• Kollateral dolaşımı öğrenmek• Arterial sulama bölgelerindeki infarktları tanımak• Sınır alanları ve bu alanlardaki infarktları tanımak
ACA
• Sulama alanı• Kortikal dallar:Frontal ve
parietal lob medialbölümleri
• Penetran dallar (Mediallentikülostriat arter) : Korpus kallozum, bazal ganglion ve internalkapsül anterioru
• Varyasyon• Persistan primitif
olfaktör arter• İnfraoptik A1• Azigos ACA
Osborn’s Brain, 2013
A1 A1
A2
A2
A3
Orbitoforntal
Frontopolar
Perikallozal
Kallozomarjinal
FrontalFrontal Frontal
Parasentral
Parietal
Persitan primitif oftalmik arter
J Korean Neurosurg Soc. 2011 May;49(5):290-291.
Azygos / İnfrooptik ACA
ACA
4/14/2019
2
Anterior Serebral Arter (ACA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Varyasyon
Mohr JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management 2011 5th ed.
Varyasyon
Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22:1078-1084
Varyasyon
Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22:1078-1084
Anterior Serebral Arter (ACA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Anterior Serebral Arter (ACA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
4/14/2019
3
Anterior Serebral Arter (ACA)
Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013
ACA Frontopolar
Bilateral ACA Kallozomarjinal
ACA Perikallozal
ACA A3 + MCA post M2 infarktı
MCA
• Sulama alanı (En geniş)• Kortikal dallar: ACA ve
PCA sulama bölgeleri dışındaki serebralhemisferlerin lateralyüzlerinin büyük bölümü
• Penetran dallar: Lateralbazal beyin yapıları
Osborn’s Brain, 2013
M1
M1
M2
M2
M3
M4
M4
M2
4/14/2019
4
Duplikasyon / fenestrasyon
• Varyasyon• Yaygın dallanma paterni• MCA hipo/aplazisi çok nadir• Duplike MCA origini/ fenestrasyon / aksesuar MCA
MCA
Orta Serebral Arter (MCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Varyasyon
Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22:1078-1084
Varyasyon
Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22:1078-1084
Orta Serebral Arter (MCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
4/14/2019
5
Orta Serebral Arter (MCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Orta Serebral Arter (MCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Orta Serebral Arter (MCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Orta Serebral Arter (MCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Orta Serebral Arter (MCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Orta Serebral Arter (MCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
4/14/2019
6
Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013
MCA M2 inferior dal
MCA M2 süperior dal
MCA M4 segment (MF + PS)
MCA M1 distal (parasilviyan)
Total MCA
4/14/2019
7
Posterior Serebral Arter (PCA)• Sulama alanı
• Kortikal dallar: temporallob inferomediali, oksipitalpol, vizüel korteks ve korpus kallozumunspleniumu, posteior 1/3 medial hemisfer, koroidpleksusların çoğunluğu
• P1’den çıkan talamoperforatörler orta-beyin ve talamusposterioru
• Varyasyon• Fetal originli PCA• Percheron arteri: Tek
dominant talamoperforatör
• Erken P1 bifurkasyon / duplikasyon / fenestrasyon
Osborn’s Brain, 2013
P1
P2
P3
P4 P4
Fetal origin / Percheron
Posterior Serebral Arter (PCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Varyasyon
Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22:1078-1084
Varyasyon
Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22:1078-1084
Posterior Serebral Arter (PCA)
Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013
4/14/2019
8
Posterior Serebral Arter (PCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Posterior Serebral Arter (PCA)
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
PCA-P4 Medial trunk
PCA- P2 Temporal A
P1
4/14/2019
9
Vertebrobaziller sistem• Posterior İnferior
Serebellar Arter (PICA)• Serebellumun inferior-posteior
oksipital yüzeyi • Serebellar tonsil, medulla,
koroid pleksus• Anterior İnferior
Serebellar Arter (AICA) • Serebellumun inferior anterior
oksipital yüzeyi• PICA/AICA alanı
değişebilir• Süperior Serebellar
Arter (SCA)• Serebellumun süperior
tentoryal yüzeyi• Vertebral ve baziler
arter perforatörleri• Medulla oblongata ve pons Osborn’s Brain, 2013
PICA
AICA
SCA
Perf
orat
örle
r
P1
Vertebro-baziller sistem
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Vertebro-baziller sistem
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Vertebro-baziller sistem
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
Vertebro-baziller sistem
Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Radiographic Atlas of Skull and Brain Anatomy 2005
AICA
4/14/2019
10
PICA
PICA medial dal
Bilateral PICA + L-SCA
R-SCA
Beyin sapı kanlanması
Foix & HillemandFoix & Hillemand Gillilan & LazorthesGillilan & Lazorthes
4/14/2019
11
Mezensefalon
Tatu L et al. Neurology 1996:47:1125-1135
Anteromedial mezensefaliksendrom• İnterpedinküler
perforatörler• Benedikt sendromu
• İpsi III palsi• Kontra koreatetoz/tremor
• Nükleus ruber
• Weber sendromu• İpsi III palsi• Kontra hemiparezi/hemipleji
• Kortikospinal trakt
• Claude sendromu• İpsi III palsi• Kontra ataksi
• Süperior serebellar pedinkül
Anteromedial mezensefaliksendrom• İnterpedinküler
perforatörler• Benedikt sendromu
• İpsi III palsi• Kontra koreatetoz/tremor
• Nükleus ruber
• Weber sendromu• İpsi III palsi• Kontra hemiparezi/hemipleji
• Kortikospinal trakt
• Claude sendromu• İpsi III palsi• Kontra ataksi
• Süperior serebellar pedinkül
Dorsal mezensefalik sendrom(Parinaud sendromu)• Uzun sirkumfleks +
koroidal + kollikulararterler
Anatomi Bulgu
Kollikulus süp+inf Vertikal gaze palsiNistagmus
Posterior komissür Akomodasyon felci
III ve IV nükleus Üste bakış kısıtlılığıBilateral pitoz
Bilateral mezensefalik sendrom(Baziler tepe sendromu)• BA
Anatomi Bulgu
Mezensefalon Vertikal gaze palsiIII palsi
Talamus Dikkat bozukluğu
Medial temporalloblar
Bellek bozukluğuAfazi
Oksipital lob Görme alanı defekti
Pons
Tatu L et al. Neurology 1996:47:1125-1135
4/14/2019
12
Anteromedial pontin sendrom(Millard-Gubler sendromu)• BA/Ant. paramedian A.
Anatomi BulguAbdusens nük. İpsi CN VI ve VII palsyKortikospinal trakt Kontra
hemihipoestezi/hemipleji
Anterior anteromedial pontininfarkt
Posterior anteromedial pontininfarkt
Dorsolateral pontin sendrom(Foville sendromu)• AICA/uzun sirkumfleks
arterAnatomi BulguLateralkortikospinaltraktus
İpsi ataksiİpsi gaze paraliziİpsi fasiyal paraliziKontra hemihipoestezi/pleji
Lateral rostral pontin sendrom(Marie-Foix sendromu)• AICA/ kısa sirkumfleks
arterAnatomi BulguSpinotalamik traktus İpsi nokta temas ve ısı
duyu kaybı
İnferior serebellarpedinkül
İpsi ataksi
Lateral kortikospinaltrakt
Kontra hemihipoestezi/pleji
Bilateral ventral sendrom(Locked-in sendromu)• BA
Anatomi Bulgu
Kortikospinaltraktus
Kuadripleji
Kortikobulbartraktus
Afoni/Disfaji
Paramedian pontinretikülerformasyon
Bilateral horizontalgaze paralizi
Fasiyal nükleus Bilateral fasiyalzayıflık
Retikülerformasyon
Geçici letarji
4/14/2019
13
Tegmental sendrom(Raymond-Chestan sendromu)• BA/Ant. paramedian A.
Anatomi BulguMedial longitudinaltraktus
İpsi CN VI palsy
Kortikospinal trakt Kontra hemihipoesteziTremorAtaksi
Medulla
Tatu L et al. Neurology 1996:47:1125-1135
Lateral medüller sendrom(Wallenberg sendromu)• VA/PICA dalı
Anatomi Bulgu
Trigeminal nük. İpsi kornea refleksi İpsi fasiyalhemianestezi
Lateral spinotalamiktraktus
Kontra hemihipoesteziTremor
İnferior serebellarpedinkül
İpsi ataksi
Sempatik lifler İpsi Horner send
Nükleus ambigus Disfaji, dizartri, ses kısıklığı
Medial medüller sendrom (Dejerine sendromu)• VA / Ant. Spinal A.
Anatomi BulguKortikospinal trakt Kontra
hemiparezi/hemipleji
CN XII nükleusu İpsi dil parezisiMedial lemnisküs Kontra eklem
pozisyon hissi
Hemimedüller sendrom• VA+PICA+ASA
Anatomi Bulgu
Trigeminal nük. İpsi kornea refleksi İpsi fasiyalhemianestezi
Lat. Spinotalamik +Kortikospinaltraktuslar
Kontra hemihipoestezi
İnferior serebellarpedinkül
İpsi ataksi
Sempatik lifler İpsi Horner send
Nükleus ambigus Disfaji, dizartri, ses kısıklığı
Bazal ganglionlar• Lentikülo-Striat
Arterler (LSA) • Medial dallar (ACA A1
Heubner arteri) kaudatnükleus başı, globus pallidus
• Lateral dallar (MCA) bazal ganglionların büyük bölümünü
• Anterior KoroidealArter (AchA)• Hipokampusun bir kısmı,
internal kapsül arka bacağı, lateral ve posteriorperiventriküler ak madde
• Talamoperforatörler(PCA P1)• Orta-beyin ve talamus
4/14/2019
14
Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013
LSA
Lateral LSA
Lateral LSA
Medial + Lateral LSA
Azygos Heubner
4/14/2019
15
LSA + AChoA
AChoA
AChoA
Paramedian Arter
Percheron A. infarktı
Osborn’s Brain, 2013
Kollateral dolaşım• Sağ-sol
• AComA• İki PCA• Her iki A Spinal A
• Karotid-Vertebral• PComA• Her iki VA
• ICA-ECA• STA-OA• Angular A-OA• MMA-SOA• ICA karotikotimpanik dalı
• Subklavyan-Karotid• Subklavyan-Vertebral
Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013
4/14/2019
16
Kollateral dolaşım neden önemli ?
Willis poligonu• Anterior Kominikan
Arter (AComA)• Anterior hipotalamus, optik
kizama, korpus kallozumgenu, singulat girus, forniks
• Posterior KominikanArter (PComA)• Anterior talamoperforatör
Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013Osborn’s Brain, 2013
Willis poligonu
Eftekhar B, et al. BMC Neurol 2006; 6:22
Willis poligonu
• Varyasyonu kural• Bir veya daha
fazla bileşenin yokluğu veya hipoplazisi sık
Kollateral dolaşım neden önemli ?• İskemiyi önler• İskemiyi azaltır klinik
defekt azalır• Sağaltımın etkinliğini
arttırır• ASITN / SIR kollateral
akım evreleme sistemi
• 0 : Kollateral dolaşım yok• 1 : İskeminin perferine
yavaş kollateral geniş defekt
• 2 : İskeminin perferinehızlı kollateral sınırlı defekt
• 3 : İskemik bölgenin tümüne geç venöz fazda yavaş kollateral dolaşım
• 4 : İskemik bölgenin tümüne hızlı kollateraldolaşım retrograddolaşım
Liebeskind DS. Neuroimag Clin N Am 20015:15:553-573
Serebral kollateral dolaşım• Arterial
kollateraller• Uzun, devre şeklinde • Fonksiyonel dokuya girmez
• Willis poligonu içindeki kısa kollateraller
• Leptomeningeal oldukça uzun kollateraller
• Ancak iskemik süreçte ortaya çıkan uç kollateraller
Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013Osborn’s Brain, 2013
4/14/2019
17
Serebral kollateral dolaşım• Arterial
kollateraller• Uzun, devre şeklinde • Fonksiyonel dokuya girmez
• Willis poligonu içindeki kısa kollateraller
• Leptomeningeal oldukça uzun kollateraller
• Ancak iskemik süreçte ortaya çıkan uç kollateraller
Liebeskind DS. Neuroimag Clin N Am
2005:15:553-573
Serebral kollateral dolaşım• Arterial
kollateraller• Uzun, devre şeklinde • Fonksiyonel dokuya girmez
• Willis poligonu içindeki kısa kollateraller
• Leptomeningeal oldukça uzun kollateraller
• Ancak iskemik süreçte ortaya çıkan uç kollateraller
Liebeskind DS. Neuroimag Clin N Am
20015:15:553-573
Sınır zonları• Anastomoz yapmayan
iki arterial uç sulama alanının bileşkesinde kalan alanladır
• Daha az kanlanma gösterdikleri için infarkt oluşma riski daha yüksek• Tüm infarktların %10-12’si
• İki tip sınır zonumevcut• Eksternal: Kortikal alanlarda
• ACA-MCA arasında• MCA-PCA arasında
• İnternal: Derin ak maddede• Peforatörler arasında (LSA,
medüller ve koroidal perforatör)• Ana dallar arasında (ACA, MCA,
PCA)Osborn’s Brain, 2013
Sınır zon infarktı
AICA AICA
PICA PICA
Sınır zon infarktı
PCA
MCA MCA
ACA
MCA MCA
MCA MCA
ACA
PCA
MCA MCA
ACA
PCA
4/14/2019
18
Sınır zon infarktı
Sınır zon infarktı