CẬP NHẬT

CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ

SEPTIC SHOCK Ở TRẺ EM

2013

TS. BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên

NỘI DUNG

1. Tình hình mắc và tử vong trong nước

2. Các khái niệm và định nghĩa

3. Chẩn đoán

4. Cập nhật điều trị năm 2013:

1. Ổn định huyết động:

dịch, vận mạch,

ionotrope

2. KS nhiễm khuẩn:

Ks + loại bỏ ổ nhiễm

3. khác:

Tăng đường,

hydrocortisol, CRRT,.

Tình hình mắc và tử vong

Chẩn đoán, điều trị sớm, tích cực giảm tử vong

GS NC Khanh, 2007

8000 trẻ

NKH xếp 19

63% NKH SNK

> ½-2/3

tử vong

SSC

Surviving sepsis campaign

- 1991: SIRS

- 2002: International consensus

- 2004, 2008, 2012: SSC

Các yếu tố quyết định huyết áp

Trình bày

1. Những điểm quan trọng của vấn đề

2. Những thay đổi

3. Tại sao thay đổi

Chẩn đoán

- Giá trị các triệu chứng lâm sàng? Có gì mới?

- Giá trị các xét nghiệm trong chẩn đoán nhiễm

khuẩn? Chẩn đoán tình trạng sốc? Có gì mới?

LÂM SÀNG CÂN LÂM SÀNG

1. Sốc

2. Nhiễm khuẩn

Chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sốc: giá trị lactate

- Lactate > 4 mmol/l: có thể sốc.

- Độ thanh thải lactate máu: ảnh hưởng trên tiên

lượng.

- Năm 2012: bình thường trị số lactate máu càng

nhanh càng tốt.

Chức năng cơ tim trong SNK

Chẩn đoán nhiễm khuẩn:

vai trò của procalcitonin

Điều trị

Dịch 2013

1. Loại dịch

2. Tốc độ

3. Lượng

4. Đích

Bù dịch

Tính chaát Ñieän giaûi Keo

Taêng theå tích 0,25 1

Khueách taùn ôû moâ nhanh chaäm

Phuø phoåi + +++

Thôøi gian löu tröõ trong

loøng maïch

Ngaén hôn Daøi hôn

Töû vong Gioáng nhau Gioáng nhau

Löôïng dòch Nhieàu gaáp 3-4 laàn -

RLÑM - +

Suy thaän - ++

Soác phaûn veä - +

Maát hay thieáu nöôùc ++ -

Nghiên cứu: Nacl, LR, albumin, HES

Tốc độ bù

- 20 ml/kg /5-20 phút.

- Có rối loạn chức năng tim mạch 5-10 ml/kg/ 5-10 phút

Tổng dịch

Trong giờ đầu

• 40-80 ml/kg

• Đánh giá thiếu dịch trong quá trình điều trị (Nếu

bệnh nhân tái sốc, nghĩ đầu tiên là thiếu dịch)

BV Nñ1 2010: 58,7% 20 ml/kg/giôø

BV Nñ2 2003: 95% 20 ml/kg/giôø

Vieän Nhi 2005 23,2 ± 20,3 ml/kg/giôø

Đích bù dịch

- CVP 8-12 mmHg và 12-15 mmHg ở bệnh nhân thở máy,

tăng áp lực ổ bụng, suy chức năng tim.

- Ngưng dịch:

Đạt CVP trên

Gan to

Tĩnh mạch cổ nổi

Ran phổi

New Fluid Resuscitation Recommendations

2012

- Crystalloids (normal saline): initial fluid resuscitation

(1A).

- Incremental fluid boluses: continue to improve

hemodynamically (1C)

- They weakly recommended adding albumin to initial

fluid resuscitation (Grade 2B).

- Strongly recommended not using

hetastarches/hydroxyethyl starches > 200 kDa (1B)

VISEP

275 BN

LR

262 BN

HES 200/0.5

Chết

SAFE 2004

ALBUMIN:

3497 BN

Chết 726

Ngày ICU: 6,5 ±6,6

Ngày BV 15,3 ± 9,6

ngày thở máy: 4,6

NaCL:

3500 BN

Chết 729

Ngày ICU: 6,2 ±6,2

Ngày BV 15,6 ± 9,6

ngày thở máy: 4,3

Hes 130/0.4: 3315 BN

Tử vong: 18%

CRRT: 7% (p = 0,004)

Ít dịch, nhưng nhiều máu hơn

Ngứa, rash nhiều hơn

Lactate và MAP như nhau

NaCL: 3336 BN

Tử vong: 17%

CRRT: 5,8% (p = 0,004)

Truyền máu

2012: Duy trì Hb: 10 g/dl (Scv O2 > 70%).

Vận mạch

1. Khuyến cáo 2012

2. Mục tiêu dùng vận mạch

New Recommendations for Vasopressors,

Inotropes 2012

Norepinephrin/vasopressin The first choice

1B

Epinephrin The second

2B

Dopamin: nguy cơ loạn nhịp thấp/nhịp

tim chậm/cung lượng tim thấp (2C)

Dobutamin Cung lượng tim

thấp/giảm tưới máu dù dịch HA bình

thường và đủ dịch 1C

Vận mạch

CO SVR Gary Ceneviva

Thaáp Taêng 58%

Thaáp Thaáp 22%

Cao Thaáp 20%

Tình traïng huyeát ñoäng thay ñoåi theo dieãn tieán cuûa beänh

Thuốc vận mạch dùng trong septic shock

- Dopamin

- Epinephrin

- Nor

- Dobu

- Vasopressin

khi nào dùng vận mạch & tăng co bóp

khi nào dùng vận mạch & tăng co bóp

- Có thể sau khi cho dịch liều đầu tiên

Mục tiêu điều trị

- Huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg

- Áp lực tưới máu = MAP - CVP

Tuổi Giới hạn nhịp tim Giới hạn áp lực tưới máu

Sơ sinh 120-180 55

< 12 tháng 120-180 60

< 2 tuổi 120-160 65

< 7 tuổi 100-140 65

7- 15 tuổi 90-140 65

Kháng sinh

- Cho sớm, kháng sinh mạnh?

- Đơn trị hay phối hợp/ khi nào nên phối hợp?

Chỉ định kháng sinh sớm

- Sau khi chẩn đoán, lấy máu xét nghiệm vi trùng

- Kháng sinh

Chiến lược điều trị nhiễm khuẩn huyết

2013

kháng sinh tĩnh mạch càng sớm càng tốt & trong giờ

đầu

Kháng sinh phổ rộng: 1 hay nhiều kháng sinh có tác

dụng trên vi khuẩn/nấm và thấm tốt vào mô.

kháng sinh kết hợp khi nghi ngờ pseudomonas, bệnh

nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính.

Kết hợp kháng sinh trong 3-5 ngày, sau xuống thang

khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ.

Thời gian điều trị 7-10 ngày

Surviving Sepsis Campaign Guidelines

for management of severe sepsis and septic shock

Dùng KS đường tĩnh mạch ngay trong giờ đầu tiên khi thấy có

sốc nhiễm trùng.

Grade 1B

KS theo kinh nghiệm ban đầu phải bao gồm một hoặc nhiều thuốc

có hiệu quả với tác nhân nghi ngờ (vi khuẩn/nấm)

và thâm nhập được vào ổ nhiễm

Grade 1B

….nhiễm trùng huyết nặng (không có sốc)

Grade 1D

?

Đơn trị hay phối hợp

- Phối hợp giảm thời gian thở máy và thời gian dùng vận mạch.

- Tăng cơ hội có kháng sinh có hiệu quả trên vi khuẩn gây bệnh,

- Giảm bội nhiễm vi khuẩn kháng thuốc

Kumar 4662 BN SNK

Tử/ đơn trị 36%

Tử/ phối hợp 29%

Đơn trị hay phối hợp

- Tỷ lệ tử giống nhau trừ P aeruginosa.

- Còn rất nhiều Bàn cãi

Kháng sinh nào đơn trị được

- Cefotaxim/ceftriaxone/ceftazidim

- Carbapenem

- Quinolone

22 tháng, nhập vì sốt, co giật

Bệnh 3 ngày: sốt cao, tiêu chảy không máu,

nhiều lần, ngày nhập viện co giật

Nhập: lơ mơ

Sốc với HA = 0.

Điều trị:

• NKQ

• Bù dịch

• Dopamin, adrenalin

• Kháng sinh: meronem vì BN có co giật, Rối loạn tri giác (Viêm màng não?),

tác dụng tốt trên enterobacteriae, chích tĩnh mạch (thuận tiện khi cho trong

giờ đầu chưa có vein)

• CRRT

• Sau 5 ngày rút NKQ, chuyển khoa TH điều trị tiếp

Tại sao tăng đường huyết

Tăng đường huyết

VISEP

537 BN, NKH nặng

290 BN

180-200 mg/%

247 BN

80-110 mg/%

Tăng đường huyết

Khuyến cáo năm 2012

Tăng đường huyết

Tăng đường huyết

- Duy trì đường huyết < 180 mg%

Corticosteroid Recommendations

2012

- Liều cao catecholamine để duy trì HA:

hydrocortison

Nor hay epi > 0,5 µg/kh/phút

2008

Có tử ban

Đang dùng steroid vì bệnh mãn tính

Bất thường trục hạ đồi tuyến yên

Steroids trong septic shock

- Không dùng ở BN không sốc

- Dùng: hydrocortisone

- Không dùng dexamethasone hay methylprednisone

Trân trọng cảm ơn quý Thầy Cô!