Sepsis intra abdominal

Sepsis intra-abdominal

Sepsis intra-abdominal

Dr. Aldo Márquez Gómez R1CGDr. Aldo Márquez Gómez R1CG

Definicion

• Infeccion de cualquier viscera intraabominal que usualmente afecta el peritoneo(1)

• La sepsis se define como la presencia (probable o documentada) de la infección junto con manifestaciones sistémicas de infección(2)

Definicion

• La sepsis grave: Sepsis más disfunción orgánica inducida por sepsis o hipoperfusión tisular(2)

• El Shock Septico: sepsis severa, más hipotensión no revirtieron con la adecuada reanimación con líquidos(2)

Criterios Diagnosticos(2)

VARIABLES GENERALES

Fiebre (> 38.3°C)

Hipotermia (temperatura central < 36°C)

FC >90/min o mas de 2 DE del valor normal para la edad

Taquipnea

Alteraciones del estado mental

Edema Sinificativo o balance positivo (>20ml/kg en 24hrs)

Hiperglucemia (glucosa plasmatica > 140) en la ausencia de diabetes


VARIABLES INFLAMATORIAS

Leucocitosis (WBC > 12,000 μL–1)

Leucopenia (WBC count < 4000 μL–1)

WBC Normal con mas de 10% de formas inmaduras

Proteina C-Reactiva mas de dos DE arriba del valor normal

Porcalcitonina en plasma mas de dos DE del valor normal

VARIABLES HEMODINAMICAS

Hipotension Arterial (SBP < 90mm Hg, MAP < 70mm Hg, o una disminucion SBP > 40mm Hg en adultos o mas de dos DE para la edad)


VARIABLES DE DISFUNCION ORGANICA

Hipoxemia Arterial (Pao2/Fio2 < 300)

Oliguria Aguda (gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por al menos 2 horas a pesar de reanimacion con fluidos)

Incrementos de Creatinina > 0.5mg/dL or 44.2 μmol/L

Anormalidades de la Coagulacion (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)

Ileo (Ausencia de Ruidos Peristalticos)

Trombocitopenia (Conteo plaquetario < 100,000 μL–1)

Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4mg/dL or 70 μmol/L)

VARIABLES DE PERFUSION TISULAR

HIperlactatemia (> 1 mmol/L)

Llenado Capilar Disminuido

Tipos(3)

• No Complicada

• Contenida a un solo organo y no se extiende al peritoneo (apendicitis aguda, colecistitis

aguda)

• Complicada

• Cuando la infeccion se disemina a mas de una viscera y puede causar ya sea peritonitis localizada o difusa (enfermedad

diverticular perforada)

Tipos de Peritonitis

• Primaria

• Infeccion espontanea sin perdida de la continuidad gastrointestinal

• Secundaria

• La mas comun

• Debida a perdida de la continuidad gastrointestinal

• Terciaria

• Peritonitis recurrente que ocurre posterior al tratamiento

Fisiopatologia

1. Bacterias o Toxinas (cavidad peritoneal)

2. Induccion de mastocitos y macrofagos

1. Secrecion de mediadores inflamatorios (TNFα, IL-1, IL6)

3. Inflamacion Sistemica Difusa

1. Daño Endotelial

2. Estado Procoagulable

3. Trombosis Microvascular

4. Hipoperfusion

1. Isquemia

2. Muerte celular

Manejo de sepsis (1,2,3)

REANIMACION INICIAL

•Durante las primeras 6 horas

•Metas:

a. PVC 8–12 mm Hg

b. PAM ≥ 65 mm Hg

c. Gasto Urinario ≥ 0.5 mL·kg·hr

• Saturacion Venosa Central (Scvo

2) o Mixta

(SvO2) 70% o 65%

respectivamente

•Hasta corregir niveles de lactato (marcador de hipoperfusion)

Reanimacion Hidrica

• Iniciar con >1000ml de cristaloides o 300-500ml de coloides en un periodo de 30 min(1,2)

• Utilizar albumina en reposiciones grandes c/8hrs

Reanimacion Hidrica

• Iniciar reanimacion con 30 mL/kg de cristaloides (Una porcion albumina)

• En caso de no obtener respuesta utilizar Vasopresores

Vasopresores

Objetivo

•PAM 65 mm Hg

•La Norepinefrina el el vasopresor de primera eleccion (0,10 µg/kg/min)(4)

•Dopamina (alternativo en pacientes seleccionados)(CVR)

•Todos los paciente que requieren vasopresores deben tener un cateter arterial si se cuenta con el recurso

Norepinefrina(4,5)

• Presentacion: 4mg/4ml

• Dosis Inicial 0,5 microgramos/kg/ min IV ir aumentando cada 3-5 min a intervalos de 0,5 microgramos/kg/min hasta conseguir efecto deseado

• Diluir 4 mg + 250 mL SG5% (1 mL = 16 microgramos)

• Para dosis altas: Diluir 8 mg en 250 mL SG5% (1 mL = 32 microgramos)

• Paciente 70kg dosis 0.5 gammas a doble dilucion = 65ml hr

terapia Inotropica(2)

Dobutamina 20 μg/kg/min mas vasopresor

1.Disfuncion miocardiaca, bajo gasto cardiaco aumento de presion de llenado

2.Signos de Hipoperfusion a pesar de buen volumen intravascular con adecuda PAM

Diagnostico

• El diagnostico precoz y tratamiento oportuno disminuyen las complicaciones

• La detección de IIA es primariamente clínica

• En paciente críticamente enfermos puede ser difícil la evaluación

Diagnostico

• Inicialmente el dolor puede ser vago (peritoneo visceral)

• Constante, severo y localizado (peritoneo parietal)

diagnostico

• La rigidez abdominal difusa sugiere peritonitis, y debe de ser precozmente manejada con reanimación hídrica y en caso necesario intervención quirúrgica

aproximación diagnostica

• Radiografía simple de abdomen

• Rx. Simple Torax

• Identificar "Menisco Aéreo"

• Dependen de la estabilidad del paciente

aproximación diagnostica

• Aquellos que no se realiza laparatomia exploradora

• Inestables

• Ultrasonido

• Estables

• TAC (excepto en niños y jóvenes adultos)(3)

TAC(2)

• Estable

• Es el estudio de imagen optima para evaluar la mayoría de IIA

• Mayor sensibilidad y especificidad

Apendicitis Aguda(3)

• Apendicectomia tratamiento de elección

• Tratamiento medico primario es seguro pero se asocia a alta tasa de recurrencia

• Solo en pacientes donde la cirugía esta contraindicada

Apendicitis Aguda(3)

• Laparoscopica vs Abierta

• Menor incidencia de infección de heridas

• Aumenta la incidencia de abscesos intraabdominales

• Menor dolor postquirugico

• Mayor costo Operatorio- menor recuperacion

Apendicitis aguda(3)

• El uso de irrigación intra operatoria no previene la formación de abscesos y debe de ser evitada

• Abscesos periapendiculares deben drenados vía USG (3)

• No se requiere reintervencion solo en caso de recurrencia

Diverticulitis(3)

• No complicada debe de ser manejo conservador con antibioticoterapia, contra G- y Anaerobios

• Intrahospitalarios

• Reanimación hídrica y antibióticos IV

Clasificacion de hinchey

Clasificacion de hinchey

Diverticulitis(3)

• Abscesos diverticulares

• < 4cm, Antibióticoterapia

• < 4cm Drenaje percutaneo vía USG

Diverticulitis(3)

• Cirugía electiva

• Debe de ser Individualizada (23.4y 24% recurrencia C yNC )

• En pacientes con abscesos pelvicos

• Tratamiento por Laparoscopia solo en pacientes seleccionados

Diverticulitis(3)

• Se requiere cirugía de emergencia en pacientes con DA con datos de irritación peritoneal o en falla de manejo conservador

Lesiones Intestinales traumaticas(3)

• El tiempo entre la lesión y el manejo quirúrgico determina la morbilidad, la cirugía precoz se recomienda para mejorar el pronostico de estos pacientes

Lesiones Intestinales traumaticas(3)

• La lesiones de Colon no destructivas

• Cierre primario

• Lesiones destructivas (>50%)

• Anastomosis retrasada (excepto en pacientes de alto riesgo) en cirugía de control de daños

Perforaciones gastroduodenales(3)

• La cirugía es el tratamiento de elección en úlceras perforadas

• Cierre primario (sin parche) es seguro en lesiones <2cm

• Ulceras grandes, con hemorragia o estenosis ; pueden requerir resección.

Perforaciones Gastroduodenales(3)

• La reparación laparoscopia es segura en cirujanos experimentados

• Biopsias transoperatorias

• evaluar la causa

Perforación de intestino delgado(3)

• Se debe de realizar cierre primario

• Excepto en paciente con isquemia, lesiones malignas o múltiples lesiones contiguas

• Solo en casos de manejo retrasado debe de realizarse ileostomia

Colecistitis Aguda

• Laparoscopico: seguro y eficaz (3)

• La cirugía temprana, disminuye la EIH, y el tiempo de recuperación.

• Tardía: asociada a mayo tasa de conversión (27.9%) comparada con (11.9%)

Colecistitis Aguda(3)

• Colecistostomia percutanea en paciente no candidatos a C.Lap

• Cuando sea posible realizar C. Lap

• Diagnostico precoz de perforación disminuye a morbi-mortalidad

Colangitis Ascendente(3)

• Tratamiento Precoz

• Antibiotico

• Hidratacion

• Descompresion Biliar

Colangitis Ascendente

• 3 metodos de drenaje

• Endoscopico(3)

• Mas seguro

• Menos Complicaciones

• Percutaneo Trashepatico

• Drenaje Abierto

• Falla en drenaje endocopico o percutaneo

• De otra manera CONTRAINDICADO (40% de mortalidad)(5)

IIA Post-quirugicas(3)

• Terapia de soporte

• Control del origen via drenaje o cirugia

• Terapia antimicrobiana intensiva

IIA Post-quirugicas(3)

• Drenaje Percutaneo

• Optimo para abscesos localizados sin peritonitis generalizada

• Control del origen debe de ser temprano

• Tratamiento Inefectivo se asocia a alta mortalidad

Estrategia de Re-Laparotomia(3)

• En pacientes con

• Sepsis severa

• Shock Septico

• MODS

• Cuando

• Subjetivo (Dependiente de Cirujano)

• Falla Organica Persistente

Estrategia de Re-Laparotomia (3)

• 3 Metodos

• Abdomen Abierto

• Re-Laparotomia programada (36-48hrs)

• Re-Laparotomia A demanda

Estrategia de Re-Laparotomia

• Laparotomia a demanda (recomendada)(3,4)

• Racionalizar recursos, reducir costos y evita la necesidad de Re-laparotomías


• Abdomen abierto

• Facilidad de exploracion subsecuente

• Reduce el riesgo de HIA

• Puede resultar en complicaciones posteriores

• Fistulas, eviceracion, hernias gigantes.

• Terapia de presion negativa


• Abdomen abierto

• Despues de estabilizar al paciente

• Se debe intentar el cierre definitico del abdomen

• Cierre de fascia

• Progresivo

• Uso de mallas biologicas

Terapia Antimicrobiana(3)

• Deben realizarse Cultivos del sitio de infeccion

Terapia Antimicrobiana

• Esquema

• Severidad

• Patogenos probables

• Riesgo de Resistencia


• Comunidad

• Enterobacterias, Streptococos, Anaerobios (B. fragilis)

• Nosocomiales

• MR S.Aureus

• Enterococos VR

• CR Pseudomonnas

• ESBL E. coli

• Klebsiella MultiR

• MDR Acinetobacter

• Candida


• Comunidad

• Espectro mas estrecho

• En caso de Anti BT previa, covertura anti-ESBL E. coli

• Nosocomial

• Amplio Espectro

• Mas antifungicos


• Secrecion de antibioticos a traves de la bilis

• Patogenos

• E. Coli, K. Pneumoie,B. Fragilis

• En caso de que no exista leucocitosis persistente o fiebre, con adecuada respuesta al tx. se debe de acortar el esquema


• Empirica

• Dentro de la 1ra hora (SS y ShockS)

• Se debe de evaluar la fisiopatologia y la farmacocinetica del medicamento (hidrofilicos B-Lac, AmiG, GlucoPep)


• Adquirida en la comunidad, extra-biliar, estable sin ESBL

• Ciproflocacino 400mg iv c/8h (inf. 30 min)+ Metronidazol 500mg iv c/8hrs (inf. 1hr)

• Adquirida en la comunidad, extra-biliar, estable con ESBL

• Tigecyclina 100 DU + 50 mg iv c/12hrs (inf. 2hrs)


• Adquirida en la comunidad, extra-biliar, inestable sin ESBL

• Piperacilina/Tazobactam 8/2g DU+ 16/4g (inf. 4hrs) c/6hrs

• Adquirida en la comunidad, extra-biliar, estable con ESBL

• Imipenem 500mg iv c/4hrs (inf. 3hrs) +/- Fluconazol 600mg DU (400mgIv c/24hrs) (inf. 2hrs)


• Adquirida en la comunidad, biliar, estable sin ESBL

• Amoxicilina/Ac. Clavulanico 2.2g iv c/6hrs (inf. de 2 hrs)

• O Ciprofloxacino 400mg iv c/8hrs (inf. 30min) + Metronidazol 500mg iv c/6hrs (inf. 1hr)


• Adquirida en la comunidad, biliar, estable con ESBL

• Tigecyclina 100 DU + 50 mg iv c/12hrs (inf. 2hr)

• Adquirida en la comunidad, biliar, inestable sin ESBL

• Piperacilina/Tazobactam 8/2g DU+ 16/4g (infusion para 4hrs) c/6hrs


• Adquirida en la comunidad, biliar, inestable con ESBL

• Piperacilina/Tazobactam 8/2g DU+ 16/4g (inf. 4hrs) c/6hrs + Tigecyclina 100 DU ( 50 mg iv c/12hrs) (inf. 2hrs) + Fluconazol 600mg DU (400mg IV c/24hrs) (inf. 2hrs)


• Nosocomial estable

• Piperacilina/Tazobactam 8/2g DU+ 16/4g (inf. 4hrs) c/6hrs + Tigecyclina 100 DU ( 50 mg iv c/12hrs) (inf. 2hrs) + Fluconazol 600mg DU (400mg IV c/24hrs) (inf. 2hrs)


• Nosocomial Inestable

• Piperacilina/Tazobactam 8/2g DU+ 16/4g (inf. 4hrs) c/6hrs + Tigecyclina 100 DU ( 50 mg iv c/12hrs) (inf. 2hrs) + Echinocandin

• Caspofunfin 70mg DU (50mg c/24hrs)

• Anidulafungin 200mg DU (100mg c/24hrs)

• Micafungin (100mg c/24hrs)

“O vos, qui intratis, omni spe auferte!”“O vos, qui intratis, omni spe auferte!”DANTEDANTE

Bibliografia

1. Loganathan A., Gunn J., The Surgical Treatment of intra-abdominal sepsis. Surgery. 2012; 30(12):662-666

2. Dellinger RP., Levy MM., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal SM., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012. 2013;41(2):580-637

3. Sartelli et al.: 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2013 8:3.

4. Romero C., Cornejo R., Tobar E., Galvez R., Llanos., Castro O., Reanimacion protocolizada del shock septico. Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19:127-141

5. Anselmi M Mario, Salgado O Julio, Arancibia S Andrés, Alliu M Carla. Colangitis aguda debida a coledocolitiasis:¿Cirugía tradicional o drenaje biliar endoscópico?. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2001 Jul [citado 2013 Ago 11] ; 129(7): 757-762. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872001000700008&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000700008.

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872001000700008&lng=es

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872001000700008&lng=es

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