Sepsis definitivo oct4 2013
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SEPSIS EN UCI, DE QUÉ SE INFECTAN LOS PACIENTES CRÍTICOS? WILDER CASTAÑO O INTENSIVISTA COORDINADOR UCI HUSDA MIEMBRO ACMI AMCI ARMENIA QUINDIO
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PRESENTADO EN XV SIMPOSIO DE ACTUALIZACION MEDICINA INTERNA ARMEINA QUINDIO COLOMBIA
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SEPSIS EN UCI, DE QUÉ SE INFECTAN LOS PACIENTES
CRÍTICOS? WILDER CASTAÑO O
INTENSIVISTA COORDINADOR UCI HUSDA
MIEMBRO ACMI AMCI ARMENIA QUINDIO
EL OBJETIVO PRIMARIO DE ESTA CHARLA ES : DEFINIR QUE ES SEPSIS MOSTRAR LAS CAUSAS MAS COMUNES DE
SEPSI QUE INGRESA A UCI DIFUNDIR EL USO RACIONAL DE LOS
ANTIBIOTICOS SUGERIR LA ADECUADA FORMA DE TOMAR LOS
CULTIVOS MOSTRAR LOS GERMENES MAS COMUNES EN
UCI
SEPSIS EN UCI, DE QUÉ SE INFECTAN LOS PACIENTES CRÍTICOS?
CONSENSO COLOMBIANO SEPSIS 2007
DEFINICION
DEFINICION
CONSENSO COLOMBIANO SEPSIS 2007
DEFINICION
CONSENSO COLOMBIANO SEPSIS 2007
SEPSIS EPIC II
THE EXTENDED PREVALENCE OF INFECTION IN INTENSIVE CARE – EPIC II
(EPIC II) study, a 1-day, prospective, point prevalence study with follow-up
Conducted on May 8, 2007. Demographic, physiological, bacteriological, therapeutic,
and outcome data were collected for 14 414 patients 1265 participating ICUs from 75 countries on the
study day. Analyses focused on the data from the 13 796 adult (18
years) patients.
JAMA, December 2, 2009—Vol 302, No. 21 (Reprinted)
SEPSIS
La infección y la sepsis relacionada son la principal causa de muerte alcanzando 60% en UCI no cardiacas
aproximadamente el 40% del total de los gastos de la UCI
EPIC II
Sitios de infeccion : el pulmon principal con 64% El abdomen 20% Hematico 15% Renal Y Genitourinario 14%
EPIC II
AISLAMIENTOS 70% pacientes infectados tenían aislados
microbianos positivos: 62% Gram-negativas 47% Gram positivo 19% de hongos.
EPIC II
AISLAMIENTOS GRAM POSITIVOS :
Staphylococcus aureus (20%) GRAM-NEGATIVOS:
Pseudomonas (20%) Escherichia coli (16%)
Incidencia 10 primeros m.o en uci HUSDA 2012
Germenes mas comunes UCI HUSDA 2012
E COLI A BAUMANNI KLEBSIELLA PNEUMONIAE ESTAFILOCOCO AUREUS CANDIDA ALBICANS PSEUDOMONA AUREGINOSA OTROS
Marcadores de resistencia en E.COLI
HUSDA 2012 De 18 aislamientos 5 BLEES 1 BLEES+ Ampc 1Posible productora
de carbapenemasa, no confirmada
11 sensibles
Resistencia de A.BAUMANII en UCI HUSDA 2012
Este germen solo presento sensibilidad a TIGECICLINA
Marcadores de resistencia en K.PNEUMONIAEUCI HUSDA 2012
De los 12 aislamientos para este germen:
2 fueron sensibles a múltiples antibioticos
2 fueron betalactamasas tipo AMPc
1 KPC confirmada 5 fueron BLEES, 1 una de
ellas posible productora de carbapenemasa no confirmada.
2 BLEES+KPC confirmadas
Marcadores de resistencia en S.AUREUS
12 aislamientos para S. aureus
9 fueron betalactamasa positiva
2 sensibles 1 MRSA, posible VISA no
confirmado De los 9 betalactamasa
positiva: 2 fueron MRSA mediados por gen MecA
Y 2 MRSA gen MecA + inducción de resistencia a clindamicina
EPIC II
TIEMPO ESTANCIA UCI : INCIDE EN LA INFECCION
con 1 dia UCI Del 32% hasta 70% con 7 dias estancia Staphylococcus aureus meticilino resistente
MRSA Acinetobacter especies Pseudomonas especies, Candida species
EPIC II
AUMENTAN RIESGO DE INFECCCIONLA PRESENCIA DE
EPOC cáncer VIH, inmunosupresión, ventilación mecánica la terapia de reemplazo renal un mayor SAPS II (The Simplified Acute
Physiology Score )
EPIC II
FACTORES ASOCIADOS ALTO RIESGO DE MORTALIDAD HOSPITALARIA : cáncer Insuficiencia cardíaca, la inmunosupresión o cirrosis Infección con Pseudomonas, Enterococcus, o
Acinetobacter Ancianos una mayor gravedad de la enfermedad, el tratamiento con ventilación mecánica o terapia
de reemplazo renal
EPIC II
la tasa de infección se relaciona con la proporción del producto interno producto destinado a la gastos en salud
los países con menor gastos de atención de salud tuvieron mayor las tasas de infección.
EPIC II
infección con ACINETOBACTER se asoció con
un mayor riesgo de muerte hospitalaria. ALTA
Dado el alto nivel de resistencia de Acinetobacter a muchos antibióticos, incluyendo carbapenem
EPIC II
El estudio EPIC II demuestra que las infecciones son un problema común en los pacientes de ICU
El tratamiento antibiótico se define de
acuerdo a las siguientes variables: Sitio de la infección. Microorganismo más probable. Mecanismos de resistencia antimicrobiana del
germen. Epidemiología de la resistencia antimicrobiana en
la Institución. Estado clínico del paciente, evidencia I,
recomendación A. Antibióticos con la menor presión selectiva.
SEPSIS
LO QUE ESTA INFECTANDO LOS
PACIENTES QUE INGRESAN A LA UCI NO SON LOS GERMENES SINO LA RESISTENCIA QUE ESTAMOS CREANDO EN ELLOS AL MANEJAR INADECUADA E INDISCRIMINADAMENTE LOS ANTIBIOTICOS
Dr Wilder Castaño Osorio
10 NORMAS DE POLITICA DE ANTIBIOTICOS EN UCI
1. Utilizar antibioticos solo cuando existe la
sospecha clınica o microbiologica de una infeccion
2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar un tratamiento con antibioticos
3. Elegir los antibioticos empıricos utilizando protocolos terapeuticos consensuados
10 NORMAS DE POLITICA DE ANTIBIOTICOS EN UCI
Med Intensiva.2010;34(9):600–608
5. Obtener una respuesta rapida del
laboratorio de microbiologıa 6. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando
se conozca la etiologıa de la infeccion 7. Monitorizar la eficacia del tratamiento 8. Vigilar la aparicion de efectos secundarios o
flora emergente MULTIRRESISTENTE
10 NORMAS DE POLITICA DE ANTIBIOTICOS EN UCI
Med Intensiva.2010;34(9):600–608
8 Limitar la duración del tratamiento en
función de la respuesta clínica o microbiológica
9 Responsabilizar a un medico intensivista del control, la vigilancia y el tratamiento de las infecciones
10 Corresponsabilizar a todo el equipo medico de la necesidad del cumplimiento de las normas de polıtica de antibioticos
10 NORMAS DE POLITICA DE ANTIBIOTICOS EN UCI
Med Intensiva.2010;34(9):600–608
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIPPOLITICA DE USO RACIONAL
DE ANTIBIOTICOS
CIDEIM 2013
Adquirir ANTIBIÓTICOS DE CALIDAD, con
estudios de bioequivalencia y que hayan demostrado eficacia, para la UCI de la Institución.
se debe garantizar el suministro de moléculas originales.
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Restringir el uso de
las CEFALOSPORINAS DE TERCERA generación (Ceftazidima, Ceftriaxona y Cefotaxime),
MONOBACTÁMICOS (Aztreonam) QUINOLONAS (Ciprofloxacina, Levofloxacina )
por su gran capacidad de seleccionar producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs), y Betalactamasas tipo AmpC,
su uso estará restringido a las indicaciones por estratificación de la infección y factores de riesgo, evidencia I, recomendación A.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
LA CEFTRIAXONA SOLO SE PODRÁ USAR:
a. Infección documentada clínicamente del SNC. b. Infección del SNC en trauma penetrante. c. Neumonía de la comunidad que requiere
hospitalización y este indicada. d. Algunas pielonefritis de la comunidad sin
factores de riesgo para BLEE.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
EL AZTREONAM ESTÁ INDICADO PARA:
Infecciones por ENTEROBACTERIAS no productoras de BLEEs
En pacientes alérgicos a los Beta-lactámicos. En pacientes con riesgo alto de disfunción renal
por aminoglicosidos, utilizándose a dosis más altas y por el tiempo más corto posible (2 g EV cada 8 horas).
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Med Intensiva.2010;34(9):600–608
LAS QUINOLONAS ESTÁN INDICADAS PARA:
Pacientes con ITU con reporte del antibiograma que demuestre sensibilidad.
Para de-escalar tratamiento EV a oral cuando haya reporte del antibiograma que demuestre sensibilidad.
En casos seleccionados de infecciones en orina o tejidos blandos por bacterias productoras de BLEE o AmpC si hay reporte del antibiograma que demuestre SENSIBILIDAD
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Med Intensiva.2010;34(9):600–608
Restringir LOS CARBAPENEMS para uso exclusivo en las
Unidades de CUIDADOS INTENSIVOS y en los siguientes casos: a. Como tratamiento definitivo por 14 DÍAS en los casos en
que se documenta infección por Pseudomona multiresistente pero sensible a carbapenem.
b. Empíricamente en sepsis severa o shock séptico (cuando se sospecha por clínica infección por Pseudomona) mientras llegan los resultados de cultivos. Luego de la identificación del germen se podrá de-escalar si se demuestra la posibilidad de utilizar un antibiótico de menor espectro.
c. Como tratamiento definitivo en sepsis por ACINETOBACTER BAUMANNII sensible a carbapenem.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Los ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS no deben durar
más de 24 horas. El antibiótico de elección como profilaxis por su
espectro y comportamiento PD/PK En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que no
comprometen el tracto gastrointestinal es la CEFAZOLINA
en los procedimientos que comprometen colón o senos paranasales el antibiótico de elección es la AMPICILINA- SULBACTAM.
Evidencia I, recomendación A.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
En caso de sospecha de infección por
estafilococo MRSA iniciar con VANCOMICINA. El uso de la OXACILINA estará supeditado a la documentación microbiológica de infección de ESTAFILOCOCO OXACILINO SENSIBLE.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
La SELECCIÓN ADECUADA DEL PRIMER
ANTIBIÓTICO en una infección E s determinante primordial en la
mortalidad de varias infecciones principalmente pulmonar y bacteremia.
( Evidencia I, recomendación A. ) LLAMA LA HORA DE ORO Hacer adecuada reanimación en
urgencias
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EL INICIO DE ANTIBIÓTICO
debe estar precedido de la búsqueda del foco recolectar muestra para estudio microbiológico.
En los casos severos, con sepsis y que no se conoce la fuente de la infección se toman las muestras para estudio
microbiológico, se inicia antibiótico de amplio espectro.
( Evidencia I, recomendación A.)
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Fomentar el LAVADO DE MANOS en todas las
áreas y el seguimiento estricto de las respectivas MEDIDAS DE AISLAMIENTO. ( reunión expertos cali 2013)
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Organizar y participar en los eventos de
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA sobre el uso adecuado de antibióticos.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Detección de sepsis por cultivos sanguíneos
PORCENTAJES DE POSITIVIDAD (%) SEPSIS 15-20 SEPSIS SEVERA 25-35 SHOCK SEPTICO 50-70
• HEMOCULTIVOS NEGATIVOS EN PACIENTES CON SEPSIS POR :• Infección localizada• Bacteremias intermitentes• Bajo volumen de sangre para el cultivo
sanguíneo• Paciente con antibióticos multiples
Número de Hemocultivos
• Recoger de 2 a 3 sets de hemocultivos por episodio
• nunca se debe recoger 1 hemocultivo en adultos• Toma un volumen inadecuado de sangre
• Los resultados de un único hemocultivo son más difíciles de interpretar.
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS : CLSI M47-A Vol.27 No-17
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS:
CLSI M47-A Vol.27 No-17
• VOLUMEN DE SANGRE A EXTRAER • ES LA VARIABLE MAS IMPORTANTE PARA
MEJORAR LA DETECCIÓN DE LA BACTEREMIA Y LA FUNGEMIA
• A mayor volumen mayor positividad • Adultos 20 a 30 ml por set. • Los niños se recomienda no extraer más del 1%
del volumen total de sangre (calculado por el peso del niño)
TOMA DE MUESTRA DEHEMOCULTIVOS: CLSI M47-A Vol.27 No-
17
Tipos de Botella Extraer un par de botellas
aeróbico/anaeróbico para laboratorios que opten por
recoger sólo botellas aeróbicas Recojan dos botellas aeróbicas por muestra
garantizar el cultivo del volumen de sangre adecuado.
MICROORGANISMOS POR TERAPIA INADECUADA
C: Candida spp. A: Acinetobacter baumanii P: Pseudomonas aeruginosa E: Enterobacter spp and ESBL orgs R: resistant Gram-positive orgs (MRSA, VRE,
etc) S: Stenotrophomonas maltophila
GRACIAS
