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Sepsis BelénFdezColomer,J.LópezSastre
19/2/18 HotTopicsenNeonatologíaMadrid2018 1
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Sepsis ver*cal (EOS)
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IncidenciadeSepsisporEGB
1,25
1,12
0,77 0,82
0,39 0,36
0,31 0,32 0,29
0,24
0,34 0,33 0,31 0,36 0,34
0,23
0,31
0,22
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1996 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Castrillo CDC‰
1ª Recomendaciones españolas 1998
1ª CDC 1996
Revisión 2003
2ª CDC 2002
Revisión 2012
3ª CDC 2010
70-80%
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CDC 2010
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AAP-COFN 2011
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SEGO-SEN 2012
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AAP 2012
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<37semanas >37semanasASINTOMATICO
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¿Exceso de intervención y tratamiento? - RNAT:90%.- Separaciónmadre-hijo.- Retraso/perdidadelactanciamaterna.- IngresoenUCIN.- Alteracióndemicrobiota,sibilancias,obesidad.- PT:mortalidad,ECN,DBP,sepsistardía,candidiasis,ROP.- Resistenciasan\bió\cas.
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Co#enetalPediatrics2009;AlexanderetalJPediatr2011;KuppalaetalJPediatr2011;TingetalJAMAPediatr2016;Puopolo,etalPediatrics2017
PEDIATRICSVolume130,Number4,October2012
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Comentarios a la AAP
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<37semanas >37semanasASINTOMATICO
- EG<37esmuyamplia.- InconsistentedefinicióndeCoA.- Seguir`oenHC(-)siLab(+)yAB.- BajoVPPdelosmarcadores.- QuepasasilamadrenoAB.
- ABproblemaobeneficio.- Noindicaduracióndeltratamiento- DiscordanciaconCDC:confusión- Proponenobservar.- Propuestadecalculadoraderiesgo.
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¿Exceso de intervención y tratamiento? - DeacuerdoconmejorarelDxdeCoA.- LaCoA(3%)ylaRPM(7%)sonpocofrecuentes.
- LaalteracióndelI/Tenniñosasintomá\cosespocofrecuente(13%).- ElriesgodesepsisenCoAyRNATasintomá\coesbajo(0,5-1%)perono0%.
- Pocaevidenciasobreduraciónde`oenunniñoasintomá\conacidodeunamadreconFRyalteraciónanalí\ca:Nomásde48-72horas.
- Enelmundoreal,nosiempreesposiblehacerunaobservaciónclínicafrecuenteysegura.
- Lacalculadoradebeservalidada.
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AAP-COFN 2013: aclarar recomendaciones
• Sintomá\cos:• Igual.
• Asintomá\cos• RN>37sem*yPAIinadecuada:soloobservación**(aunqueRPM>18h).
• RN<37semyPAIinadecuada:notomarhemocul\vo,solohemograma+PCR.Solotratarsianalí\caalterada
• An\bioterapiaempírica:<48henAT,72hPT
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*>35sem.siRPM<18h.**Sinoesposibleobservacióncercana,hacerhemograma+PCR
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2014
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Kiser et al. Pediatrics 2014;133:992–998
12.121 RN > 35 sem ingresados UCIN (2006-2012)
554 CoA clínica 528 asintomáticos (96%)
HC + I/T ratio + PCR
4 Sepsis HC+ (0,7%)* 22 Sepsis Clínicas (4%)* 528 No infección
554 ingreso y antibióticos
112 AB > 7 días (20%) 1 EGB 1 E. coli 2 Streptoccos
*Todossintomá\cosalnacimiento
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AAP-COFN 2014
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2015- AAP
• Sintomá\co:• “ventanadelas6h”.Clínicapersistente,progresivaomoderada-severa.
• Asintomá\cosconFR(incluyeCoA)• Prematuro<34sem:evaluacióny`o(igual).
• GrupoPTyAT:vigilanciaclínica.
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Evidencia cienPfica: corioamnioni*s
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>35sem
15%
55%
3Sepsis
JournalofPerinatology(2013)33,198–205
2008-09
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Pediatrics2016;137;1;
1.980.205RNGrupoCastrillo(43hospitales)
2.571SVcom
465RNconSVcomyCoAmaterna(18,1%)
382(82%)PT 83(18%)AT
319(84%)SintomátRN
63(16%)AsintomátRN
46(55%)SintomátRN
37(45%)AsintomátRN
5(1,3%)Asintomát72h
1(1,2%)Asintomát72h
2006–2009
1996–2016
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Evidencias CoA • Esnecesariocambiarloscriteriosdiagnós\cosdeCoA(Workshop2015).
• FIP≈CoA≈Infección.
• ElriesgodesepsisligadoalaCoAesinversoalaEG.
• LaincidenciadesepsisenRN>35semhijosdemadresconCoAes<1,5%(0,1%enasintomá\cos).
• Lamayoríadelosniñosconsepsisver\calporCoAmaternaestánsintomá\cosalnacimiento.
• AplicandolasguíasCDCysegúnprevalenciadeCoA,entre60-1400RNasintomá\cos(NNT)podríanserevaluadosytratadosparaprevenirunasepsis.
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N=2.517
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Evidencia cienPfica: asintomá*co PT/AT con FR “la calculadora”
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204.485RN>35sem
Hemocul\vo ABempíricos
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Evidencias y Controversias de “la calculadora”
• Evidencias• Reduccióndelusodeanalí\casyan\bió\cos.• Noaumentagravedadnimortalidad.
• Controversias• Lasdefinicionesdeclínicadudosayasintomá\cospuedesolaparsesegúnelmomentodevaloración.
• Cualessonlosumbralesparaelegirentresoloobservar,haceranalí\caotratarconan\bió\cos.
• 1/1.000parahemocul\vo• 3/1.000paraan\bió\cos
• Quepasaconlassepsisclínicas,nocuentanparalapre-incidencia?
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Evidencia cienPfica: asintomá*co PT/AT con FR “watchful wai+ng”
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3/5.949NND*parariesgodesepsis:1.611*Numeronecesarioparadañar:numerodeniñosquehayqueobservarparaqueocurraunasepsisenunniñoasintomá`co.
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>37sem
1,2,4,8,12,16,20,24,30,36,42,and48
825 764
2004-05 2005-06
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>35sem
AnPediatr(Barc).2017Jun16.pii:S1695-4033(17)30204-7
Ingreso4%
2hdevida,entrelas6y18hycada24hhastaelalta
15%
96%
7Sepsis
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Evidencias y Controversias de la vigilancia
• Evidencias• Lavigilanciaclínica\enemásvalorquelosFRytestdelaboratorio.• Nohayaumentodegravedadnimortalidad.
• Reduceelusodean\bió\cos.
• Controversias• Masdatosdeestudiosprospec\vos.• Queniñospuedenserevaluadosconseguridad,¿dónde?.• Cualeslafrecuenciaidealparalasobservaciones.• Comoserecogenesasexploracionesseriadas.• Cuandodebemosintervenir.
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“Iwaswrong,Wewerewonrg”
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Retos
• ¿Cómoiden\ficarelRNrealmenteinfectadoconsignosclínicosoFR?“Encontrarunaagujaenunpajar”
• ¿Podemosdisminuirdeformaseguraelusodean\bió\cosenRNconbajoriegodesepsis?
• RNAT/PTsintomá\codecausanoinfecciosa(SDR,TTN)ysinFRde
sepsis.
• RNAT/PTasintomá\coconFR+incluidaCoA.
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Porqué Revisar las guías • Excesodean\bioterapia
• Impactoenlamicrobiota.
• EvidenciadedañoenPT.
• Faltadeprecisiónenlasdefiniciones
• Corioamnioni\s.
• Ambigüedadclínica:¿sepsis?,¿TTN?,¿inestabilidad?.
• Bajorendimientodetestdiagnós\cos.
• Nuevasevidencias/panoramadiferente.
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Nogackaetal.Microbiome(2017)5:93
“Early life (including prenatal) environmentalexposures are par`cularly important in that theycan result in life-long changes in health anddisease”.J.Neu.
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Evaluación del riesgo de sepsis
• RN>35semanas:
• Quienessondealtoriesgo.• Debenrecibiran\bió\cosempíricos.
• RN<35semanas
• Quienessondebajoriesgo• Puedennonecesitaran\bió\cos
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Pruebas de laboratorio
• Eldiagnos\cosehaceporHCocul\vodeLCR.• Nosepuedediagnos6carunasepsisporunhemogramaoPCRalterados(oexudadosperiféricos,aspiradogástrico,orina)
• Sedebenvalorarenelcontextoclínico:• Edadgestacional• Pre-eclampsia
• BPEG
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Enfoques diagnós*cos RN > 35 sem
• MedidacategóricadeFR:CDC2010• Ventaja:medidaestablecidaconimpactoconocido• Limitaciones:imprecisiónendefiniciones
• AnálisisMul9variantedelriesgo:“calculadora”• Ventajas:proporcionaelriesgoindividualyusadatosobje\vos.
• Limitaciones:requiereelcálculoindividualyseguimientopostparto.
• Seguimientoclínico:clínicacomomarcador• Ventajas:reducciónusoan\bió\cos.• Limitaciones:personal,espacio,\empo.
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Enfoques diagnós*cos RN < 35 sem
• Prematurosconbajoriesgodesepsis:considerarriesgo/beneficiodeAB
• Nacidosporcesáreaporcausamaterna(pre-eclampsia)• Ausenciadetrabajodepartooroturademembranas.
• Prematurosdealtoriesgodesepsis:evaluaciónyAB• Incompetenciacervical.• Partoprematuroespontáneo.• Roturaprematurademembranas.• Sospechadeinfecciónintrauterina.• Inicioagudode“estadofetalnotranquilizador”.
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Prevención y Tratamiento
• Prevención:Profilaxisan\bió\caintraparto• Tratamiento:Ampicilina+Gentamicina
• Considerar:Cefalosporinasniñograveconriesgodegram-nega\vo
• SiHCnega6vo,suspenderan6bió6cosamenosquehayaevidenciadeinfección.
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Mensaje final
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Como definir la sepsis
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“Como los médicos dicen del tísico: que al principio su mal es difícil de conocer, pero fácil de curar, mientras que, con el transcurso del tiempo, al no haber sido conocido ni atajado, se vuelve fácil de conocer, pero difícil de curar”
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AnPediatr(Barc).2006;65(6):525-8
CurrOpinPediatr.2016April;28(2):135–140.
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Porqué una definición de consenso neonatal.
• Problemaclíniconeonataldeprimerorden(frecuente,morbi-mortalidad).
• Haytantasdefinicionescomopublicaciones(≠DBP,ROP,ECN).
• Consensopediátricovigente(Goldstein2005*)noesprecisoparaelRNAT(solo53%casos**)ynosirveparaelPT.
• Esnecesariopara:• Evitarelsobreusodean\bió\cos:resistencias,microbiota…
• Conocerlaepidemiología,“benchmarking”.
• Mejorareldiagnós\coymanejo.
• Avanzarenlainves\gación.
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Problemas en la definición • CriteriosdeSRIS(clínica,biomarcadores:êVPP)• Hemocul\vo(“goldstandar”)
• Falsosposi\vo:SCoNs• Falsosnega\vos:pocascol/mm3,pocovolumendesangre,virus.
• Sepsisclínicas(60%deloscasos).• CriteriosdeGravedad:PIROneonatal
• Predisposición:EGB+,RPM.Prematuridad,UCIN• Infección:germen,Resistencias,localización• Respuesta:RFA,neutropenia,severidadclínica.• Organo:inotrópicos,VMI,coagulopaza,IRA
• Factor\empo:criteriosestá\cosvsdinámicos
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JAMA.2016February23;315(8):801–810
Obje9vos:•Diferenciarlasepsisdeunainfecciónnocomplicada•Actualizarlasdefinicionesdesepsisyshocksép\coparaqueseanconsistentesconunamejorcomprensióndelabiopatología.•Integrarlabiologíaylaiden\ficaciónclínicadelasepsisconsuepidemiologíaycodificación.
Sepsis-1(1991)èSepsis-2(2001)èSepsis-3(2015)SRISPIROSOFA
19médicos,unañodetrabajo,BigData.
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Definiciones • Sepsis:“Alife-threateningorgandysfunc`oncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfec`on.”
• SOFA:Sequen\alOrganFailureAssessmentscore• qSOFA:rápido,fácil,fueradeUCI
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Consideraciones para una definición de consenso
• Clínicos:“decidirtrataruobservar”• Rápida,fac\ble,pronós\co.
• Epidemiólogos:“medir”• Clarayprecisa.Codificación.
• Inves\gadores:“desarrollarmejoras”• Uniformidad,máx.precisiónenladefiniciónde“caso”
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Unadefinicióndeconsensonodebeser“laúl`mapalabra”sobrecomodefinirlasepsis,sinoelprincipioparamejorarsusresultados,teniendoencuentaquedebeserrevisadaymejoradaamedidaquehaynuevosdatosdisponibles.
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Mensajes
• Unadefiniciónconsensuada\enelimitaciones.
• Puedeydebesermodificadaperiódicamente(adultos).
• Laactualdefinición“variableyestá\ca”espocoú\lparainves\garnuevasopcionesdiagnós\casyterapéu\cas.
• U\lidaddelosBigData.• “Theconundrumofneonatalsepsiswillremainaconundrumun`lwebegintalkingaboutthesamething”.
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