Sepse Drª Cristine Pilati Pileggi Castro Médica Intensivista e Infectologista do IOT Coordenadora...
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SepseDrª Cristine Pilati Pileggi Castro
Médica Intensivista e Infectologista do IOTCoordenadora da CCIH do Instituto de Ortopedia
Terminologia
Na Grécia antiga:
Pepse = processo de fermentação do vinho ou digestão
da comida, que indicava vida e boa saúde
Sepse = processo de putrefação associado a doença e
morte
Após descoberta das bactérias, Sepse tornou-se condição
clínica resultante de infecção bacteriana, e septicemia a
presença das bactérias no sangue
Terminologia
Até há 50 anos, pacientes com septicemia evoluíam com
falência de múltiplos órgãos e morriam
Falência orgânica sistêmica seqüencial, progressiva ou
múltipla foi descrita pela primeira vez em 1973
Esses quadros ainda são freqüentes, e apesar de
passíveis de tratamento, ainda são a causa de 80% dos
óbitos em UTIs
Terminologia
Nos últimos 10 anos observou-se que: Agressão bacteriana e seus subprodutos não são os
únicos responsáveis pela má evolução do pacientes em sepse
A resposta do hospedeiro tem papel importante na gênese do choque, seja de origem infecciosa ou não (trauma, pancreatite), a nível de interação molecular nas células do endotélio vascular, do trato gastro-intestinal, etc..
Terminologia
Crença atual:
Persistente estímulo inflamatório (infecção por G+, G-,
fungos, vírus, pancreatite, trauma, queimaduras extensas,
reação a drogas, doenças auto imunes, choque hemorrágico)
- Lesão endotelial difusa- Lesão endotelial difusa
- Falência de Múltiplos Órgãos e Sistemas- Falência de Múltiplos Órgãos e Sistemas
Terminologia
Septicemia Sepse Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) Bacteremia Infecção Sepse Grave Hipotensão induzida por sepse Choque Séptico Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos Síndrome Séptica
Terminologia
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS): Reação inflamatória desencadeada pelo organismo frente a
qualquer agressão, infecciosa ou não. Infecção:
Resposta inflamatória à presença de micro-organismos, ou à invasão de tecidos normalmente estéreis
Bacteremia: Presença de bactérias viáveis no sangue
Sepse: SIRS frente a agente infeccioso (2 ou + critérios)
Terminologia Sepse Grave:
Sepse associada a disfunção orgânica, hipotensão ou hipoperfusão (ácidose lática, oligúria, alt. conciência)
Hipotensão induzida por sepse: PAS < 90 mmHg, ou queda maior que 40mmHg na PAS de
base Choque Séptico:
Sepse com hipotensão arterial persistente, mesmo após adequada reposição volêmica
Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos: Função orgânica alterada em pacientes gravemente
enfermos, no qual a homeostase não pode ser mantida sem intervenção
Critérios Clínicos para SIRS/Sepse
Presença de 2 ou mais critérios define SIRS ou Sepse
Critérios: 1. Temperatura corporal > 38oC ou < 36oC 2. Freqüência respiratória > 20 ipm ou pCO2 < 32 mmHg 3. Freqüência Cardíaca > 90 bpm 4. Leucocitose > 12.000 cel/mm3 ou < 4.000 cel/mm3; ou mais
de 10% de células imaturas na periferia
SIRS
Infecção é a principal causa de SIRS, associada a ação de citocinas
liberadas por macrófagos pós infecção e que agem nos órgãos e
sistemas receptores específicos
História natural de SIRS: De 3708 pacientes com suspeita de SIRS Mortalidade
68% dentro dos critérios de SIRS 7%
26% das SIRS desenvolveram sepse 16%
18% sepse grave 20%
4% choque séptico 46%
Nem toda SIRS tem como causa um agente infeccioso, portanto o
uso de ATB deve ser bem avaliado
Lesão do Endotélio
Células endoteliais são barreira importante entre o sangue e o espaço extra vascular.
Endotélio sintetiza e secreta moléculas de ação pro-coagulante, antiplaquetária, anticoagulante, fibrinolítica e metabólica
Sintetiza moléculas que regulam tônus vascular, regulando fluxo sanguíneo, resposta inflamatória e imunológica
Endotélio é alvo de monócitos e neutrófilos, na gênese da resposta inflamatória local (ELAM, PAF, IL-1, PDGF)
SEPSE
Persistente estímulo inflamatório (infecção por G+, G-
fungos, vírus), geralmente em um sistema.
-Localizar a inflamaçãoLocalizar a inflamação
mediadoresmediadores
-Lesão endotelial difusaLesão endotelial difusa
- Falência de Múltiplos Órgãos e Sistemas- Falência de Múltiplos Órgãos e Sistemas
Adesão do leucócitoAdesão do leucócitonas células endoteliaisnas células endoteliais
IL-1IL-1 TNF-TNF-
isquemiaisquemia
Manifestações Clínicas da Sepse
Dependerá do: foco infeccioso primário Processo inflamatório subjacente Disfunções orgânicas instaladas
Possíveis agentes: Bactérias Gram negativas Bactérias Gram positivas Vírus Fungos Micobactérias Protozoários
Manifestações Clínicas da Sepse
Secundárias a inflamação: Febre ou hipotermia Taquicardia Taquipnéia Hipotensão Oligúria Alteração no nível de consciência
Alterações laboratoriais: Acidose metabólica Alcalose respiratória Leucocitose ou leucopenia com desvio a esquerda Intolerância periférica a glicose Alteração da uréia e creatinina plasmáticas
Manifestações Clínicas da Sepse
Hipotensão Alterações na microcirculação SDMO Hipóxia tecidual Ativação da cascata inflamatória
As disfunções pulmonares e renais são reconhecidas mais precocemente
As disfunções neurológicas, hepáticas e gastrintestinais são reconhecidas mais tardiamente, apesar de já estarem presentes desde o início do quadro
Manifestações Clínicas da Sepse
Disfunção Cardiovascular: Hipovolemia
redução da Resistência vascular periféria= vasodilatação perda de líquido para o extra vascular= aumento da
permeabilidade vascular
Depressão miocárdica com queda da fração de ejeção
O resultado da hipovolemia e depressão miocárdica é a redução da perfusão tecidual, que leva a hipóxia tecidual e elevação do ácido lático (metabolismo anaeróbio)
Manifestações Clínicas da Sepse
Disfunção Pulmonar: Lesão do endotélio vascular pulmonar
Edema intersticial Alteração do equilíbrio entre ventilação e perfusão pulmonar Hipóxia refratária
Queda da PaO2
Evolução para SARA
Pode ser preciso ventilação mecânica
Manifestações Clínicas da Sepse
Disfunção Renal: Baixa perfusão leva a isquemia e dano tubular renal
Oligúria progressiva Queda da taxa de filtração glomerular Aumento da creatinina Necrose tubular aguda Necessidade de diálise
IRA aumenta muito a mortalidade (80%)
Manifestações Clínicas da Sepse
Disfunção Neurológica: Diferentes graus de alteração no nível de consciência
Estado confusional leve Estupor Coma
Encefalopatia séptica Polineuropatia do doente crítico (70%)
Manifestações Clínicas da Sepse
Disfunção Gastrintestinais: Retardo do esvaziamento gástrico Úlceras de estresse Lesão da mucosa do intestino difusa (translocação
bacteriana)
Disfunsão Hepática: Alterações tardias Colestase é alteração mais comum Icterícia e insuficiência hepática raras e pioram muito
prognóstico
Manifestações Clínicas da Sepse
Disfunção Hematológica: Leucocitose ou leucopenia Desvio a esquerda Anemia progressiva (redução de eritropetina) Trombocitopenia CIVD (alterações inflamatórias na coagulação)
Terapêutica na SEPSE
Objetivo fundamental Manter o paciente vivo até recuperação final:
Manutenção do suporte cardio-respiratório-cerebral Manutenção do suporte metabólico
SEPSE
RECONHECER OS SINAIS E CAUSA BASE
MONITORIZAÇÃO TRATAMENTO
REPOSIÇÃO HÍDRICA
INICIO PRECOCE DOS ANTIBIOTICOS
VASOPRESSORES
VENTILAÇÃO MECANICA
AUMENTO DA SOBREVIDAAUMENTO DAS COMPLICAÇÕESTARDIAS
METAS TERAPÊUTICASREPOSIÇÃO VOLEMICA
VASOPRESSOR
OXIGENAÇÃO INOTRÓPICOS
DOSE DO VASOPRESSOR NOVA INFUSÃO DE VOLUME
SATURAÇAO VENOSA O2PCO2 TECIDUA
LACTATO
DOSE DO INOTRÓPICONOVA INFUSÃO DE VOLUME
TRATAMENTO DA ETIOLOGIA
TERAPIAS SUBSTITUTIVAS
SUPORTE NUTRICIONAL
PROFILAXIAS –TEP, TVP, HDA
PRECOCEAGRESSIVAREPETITIVA
Monitorização
PAI
SWAN-GANZ
TONÔMETRODÉBITO
URINÁRIO
SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL
LACTATO
OXIMETRIA
CAPNÓGRAFO
PVC
Identificar Origem da InfecçãoIdentificar Origem da Infecção
COMUNITÁRIA OU HOSPITALARCOMUNITÁRIA OU HOSPITALAR
APLICAR CRITÉRIOS PARA IDENTIFICARAPLICAR CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR
PNEUMONIAPNEUMONIA
INFECÇÃO URINÁRIAINFECÇÃO URINÁRIA
INF. CORRENTE SANGUINEAINF. CORRENTE SANGUINEA
ANVISA - CDC
CULTURAS
Terapêutica na SEPSE
Tratamento da infecção primária Uso de ATB errado aumenta 5x mortalidade Uso de ATB em SIRS sem indicação, aumenta o risco de
infecção por germes multirresistentes e fungos
Reposição volêmica Visa aumentar perfusão tecidual Deve ser rápida e agressiva, mas não extremamente abundante Utilização de cristalóide-atualmente menos é mais! Manter Hb no mínimo em 10g% - discutível!
Terapêutica na SEPSE
Drogas Inotrópicas Reservados para pacientes chocados que não
responderam a reposição volêmica (30’) Manter PAS > 90 mmHg Drogas:
Noradrenalina Dobutamina
Suporte ventilatório
Terapêutica na SEPSE
Suporte Nutricional SIRS sempre está associada a hipercatabolismo Perda de massa muscular magra Nutrição é fundamental na recuperação
Terapêuticas alternativas Imunoterapia
Corticosteróides Ac. Contra mediadores inflamatórios (citocinas) Ac. Contra endotoxina
Graus de Evidência
A – Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência
B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência
C - Relatos de casos (estudos não controlados)D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos
ou modelos animais
É EFETIVO COLETAR NOVA CULTURA DIANTE DE UM NOVO DIAGNÓSTICO DE
SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO, COMPARADO A NÃO COLETA EM PACIENTE JÁ SUBMETIDOS À ANTIBIOTICOTERAPIA?
É indispensável que as culturas, incluindo hemoculturas, sejam realizadas antes de iniciar a antibioticoterapia, sendo esta conduta essencial para a confirmação do(s) patógeno(s) responsável (eis) pela infecção(B), uma vez que a esterilizarão da amostra sanguínea ocorre logo após doses iniciais de antibióticos(D)
Outro cuidado importante de ressaltar é a prevenção de contaminação das culturas.
Hemoculturas realizadas precocemente para identificação do foco infeccioso auxiliam na determinação das possíveis estratégias terapêuticas(B)
É EFETIVO E SEGURO CONTROLAR O FOCO INFECCIOSO EM PACIENTES
COM SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO?
A REMOÇÃO CIRÚRGICA PRECOCE É EFETIVA E SEGURA COMPARADA A
NÃO REMOÇÃO OU REMOÇÃO TARDIA EM PACIENTES COM SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO?
A remoção de foco em pacientes sépticos deve ser precoce, optando-se entre as abordagens - desbridamentos, drenagens e controles definitivos- pela que trouxer melhor efetividade e segurança. (D)
Faz exceção a essa abordagem a pancreatite necro-hemorrágica, onde a abordagem tardia, após delimitação da área de necrose, mostra melhores resultados. (A)
DRENAGEM DO DERRAME PLEURAL É EFETIVA E SEGURA EMPACIENTES COM SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO QUANDO
COMPARADAA NÃO-DRENAGEM?
A TERAPIA DE ANTIBIÓTICO PRECOCE É EFETIVA E SEGURA QUANDO
COMPARADA À ANTIBIOTICOTERAPIA TARDIA EM PACIENTES COM SEPSE
GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO?
Apesar da recomendação de diretrizes internacionais para iniciar o antibiótico precocemente, até o momento, nenhum ensaio clínico comparou terapias antimicrobianas precoces contra terapias antimicrobianas tardias em pacientes sépticos. Desta forma, opiniões de especialistas e estudos de menor nível de evidência devem ser considerados
Ao serem avaliados 2.731 pacientes com choque séptico em uma coorte retrospectiva, observaram que a sobrevida dos pacientes com choque séptico se reduzia a cada hora que o antibiótico adequado era administrado com atraso. Dentro das primeiras 6 horas após inicio da hipotensão, cada hora de atraso em iniciar antibioticoterapia efetiva foi associada a uma redução da sobrevida de 7,6%(B)
A TERAPIA EMPÍRICA DE AMPLO ESPECTRO É EFETIVA E SEGURA,
QUANDO COMPARADA A NÃO UTILIZAÇÃO DESTE CRITÉRIO EM PACIENTES
COM SEPSE GRAVE?
A terapia empírica de amplo espectro deve ser utilizada nos pacientes com sepse grave ou choque séptico, com o objetivo de oferecer melhor cobertura antimicrobiana precoce para o paciente. Na escolha da terapia de amplo espectro deve-se considerar os seguintes critérios: o foco primário da infecção, a suscetibilidade dos patógenos conforme o local de aquisição da infecção (hospital ou comunidade), infecções prévias e uso recente de antimicrobianos. (A) (B) (D)
POSOLOGIA DOS ANTIMICROBIANOS AJUSTADA PELA FUNÇÃO RENAL
É EFETIVA E SEGURA QUANDO COMPARADA A NÃO UTILIZAÇÃO DESTE
CRITÉRIO EM PACIENTES COM SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO?
Observaram que nenhum paciente do grupo submetido a uma dose diária de aminoglicosídeo manifestou nefrotoxicidade, enquanto o grupo submetido a administração de duas doses diárias apresentou 15% dos pacientes com manifestação de eventos nefrotóxicos(A)
Deve-se individualizar o esquema terapêutico considerando as alterações farmacodinâmicas dos antibióticos no indivíduo crítico. A utilização de medidas de função renal pode ser um dos critérios para adequação de drogas que apresentam maior probabilidade de sobrecarga renal. Nesse caso, deve-se utilizar o clearance de 8, 12 ou 24 horas, evitando-se o uso de fórmulas para estimar função renal. Todavia recomenda-se a dosagem de níveis séricos de algumas drogas para melhor adequação terapêutica e menor dano renal, como glicopeptídeos e aminoglicosídeos .
A DOSE MÁXIMA DE ANTIMICROBIANOS É EFETIVA E SEGURA, QUANDO
COMPARADA A DOSES MENORES EM PACIENTES COM SEPSE GRAVE E
CHOQUE SÉPTICO?
O uso de dose máxima de antimicrobianos tem como objetivo alcançar níveis séricos e teciduais que sejam efetivos no controle da infecção. Todavia, a escolha da dosagem dos antimicrobianos deve ser estabelecida conforme as diferentes classes e características farmacocinéticas dos antibióticos. Baseado nessas características pode-se utilizar, por exemplo, dose única diária de aminoglicosídeo e infusão continua de β-lactâmicos
O DE-ESCALONAMENTO DA ANTIBIOTICOTERAPIA É EFETIVO E SEGURO
QUANDO COMPARADO AO NÃO DE-ESCALONAMENTO EM PACIENTES COM
SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO?
O de-escalonamento de antimicrobianos deve ser estabelecido para pacientes com sepse grave e choque séptico, após disponibilidade dos testes de suscetibilidade do agente etiológico ou melhora clínica, evitando o aumento de eventos adversos e a seleção de resistência relacionada à terapia de amplo espectro (D)
ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA PARA O AGENTE ESPECÍFICO JÁ
CONHECIDO É EFETIVA E SEGURA QUANDO COMPARADA A MONOTERAPIA
PARA O AGENTE INFECCIOSO? Pode-se optar pelo uso de β-lactâmicos de amplo espectro em
monoterapia, que apresentam superioridade em relação ao uso de um espectro mais restrito de β-lactâmicos combinados aos aminoglicosídeos
Em análise de 183 episódios de pneumonia associada ao ventilador por P. aeruginosa, a taxa de adequação do antibiótico foi significativamente maior no grupo terapia combinada (105 de 116; 90,5%) quando comparados a monoterapia empírica inicial (38 de 67; 56,7%) (p <0001) (B)
Escolha do AntimicrobianoEscolha do Antimicrobiano
DEPENDE DE VARIÁVEISDEPENDE DE VARIÁVEIS
SITIO DE INFECÇÃOSITIO DE
INFECÇÃOAGENTE
PROVÁVELAGENTE
PROVÁVELEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
PENETRAÇÃO NOS TECIDOS
PENETRAÇÃO NOS TECIDOS
TOXICIDADE – CUSTO - POSOLOGIA
TOXICIDADE – CUSTO - POSOLOGIA
QUAL O TEMPO IDEAL DE TRATAMENTO COM ANTIBIÓTICOS PARA
PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO?
Em uma revisão sistemática, analisou-se o tempo ideal de antibioticoterapia em quinze estudos que incluíram 1644 mulheres idosas com ITU. Não houve diferença na eficácia da antibioticoterapia entre curta duração (de 3 a 6 dias) e longa duração (7 a 14 dias). Longos períodos de antibióticos podem estar associados a maiores eventos adversos (A)
Ao randomizarem pacientes com pneumonia associada ao ventilador para estratégias de descontinuação de antibióticos (tempo médio = 6,0± 4,9 dias) ou tratamento convencional (tempo médio= 8,0± 5,6 dias), não observaram diferenças significativas entre os grupos de comparação para mortalidade e tempo de permanência na UTI (A)
Surviving Sepsis Campaign preconisa reduzir o espectro e o tempo da cobertura antibiótica, geralmente entre 7 e 10 dias
A TERAPIA EMPÍRICA PARA STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTES A
OXACILINA É EFETIVA E SEGURA QUANDO COMPARADA A NÃO UTILIZAÇÃO
DESTE CRITÉRIO EM PACIENTES SÉPTICOS?
No Brasil achados de um coorte prospectivo com 1.031 pacientes, demonstraram que MRSA são responsáveis por 95% das infecções estafilocócicas associadas aos dispositivos invasivos encontradas em 5 UTIs de três hospitais (B)
Deve-se considerar a prevalência de MRSA no hospital. Nos locais em que a frequência de Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina é elevada e que muitos são multirresistentes, a terapia empírica para estas infecções não deve incluir derivados de β-lactâmicos. A escolha pode por glicopeptídeos ou oxazolidinona, ponderado o risco de pressão seletiva induzida por essas drogas.
A TERAPIA EMPÍRICA PARA INFECÇÃO FÚNGICA É EFETIVA E SEGURA
QUANDO COMPARADA A NÃO COBERTURA COM ANTIFÚNGICOS EM
PACIENTES SÉPTICOS?
Um estudo epidemiológico multicêntrico conduzido no Brasil observou 712 casos de fungemia (definida como o isolamento de Candida sp em hemoculturas), correspondendo a uma taxa de incidência global de 2,49 casos por 1.000 admissões e 0,37 por 1.000 pacientes-dia (B)
A taxa de mortalidade foi de 54%, sendo as espécies mais comuns a C. albicans (40,9%), C. tropicalis (20,9%) e C. parapsilosis (20,5%). Em geral, a diminuição da suscetibilidade ao fluconazol ocorreu em 33 (5%) dos isolados incidentes. A elevada sensibilidade de candidas ao fluconazol nos isolados de hemoculturas deste estudo, associada ao baixo custo e toxicidade da droga pode embasar a escolha deste antifúngico como opção terapêutica
E agora Helena?Carlos esta internado há 3 dias no pós operatório
de cirurgia de ATQ direito. Refere que esta sentindo-se mal, não consegue definir os sintomas.
A técnica de enfermagem Helena verifica os sinais vitais e encontra:
Temperatura axilar: 35,2ºCPA: 80x40 mmHgFR: 29 irmFC: 120 bat/min
Helena reconhece os sinais! Time de resposta rápida! Protocolo de fluxo de operações Empoderar o enfermeiro! Tempo será de extrema importância neste
momento! Surviving Sepsis Campaign
“Há, verdadeiramente, duas coisas diferentes: saber e crer que se sabe. A ciência consiste em saber; em crer que se sabe está a ignorância …”
Hipócrates