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Sepse abdominal:
Relaparotomia programada
Orlando Jorge Martins TorresOrlando Jorge Martins TorresProfessor LivreProfessor Livre--Docente Docente -- UFMAUFMA
Tradução clínica da existência de
um foco infeccioso intra-abdominal
desencadeador de uma resposta
inflamatória sistêmica.
� Qual o papel da relaparotomia
programada?
Sepse PeritonealSepse Peritoneal
Conceitos
� Abdome aberto (Laparostomia)
� Relaparotomia programada
__________________________ScheinSchein M. World J M. World J SurgSurg 15:53715:537--545, 1991545, 1991
Peritonite Secundária
II – Tratamento Operatório� Princípio 1
Controle da fonte de infecção� Princípio 2
Evacuar inóculo bacteriano (pus) e adjuvantes (toilete peritoneal )
� Princípio 3Tratar síndrome compartimental abdominal
� Princípio 4Prevenir ou tratar infecção recorrente e
persistente
WittmannWittmann et al. et al. AnnAnn SurgSurg 224:10224:10--18, 1996.18, 1996.
A intervenção terapêutica em
tempo é crucial para abortar o
processo de resposta
inflamatória sistêmica antes que
a superprodução terminal de
mediadores levem à disfunção
orgânica múltipla sequencial e
morte.
Relaparotomia programada
__________________________ScheinSchein et al. et al. CurrCurr OpinionOpinion SurgSurg InfectInfect 3:1233:123--127, 1995.127, 1995.
Relaparotomia programada
� Compromisso de retornar à cavidade abdominal para re-explorar, evacuar,debridar ou ressecar atéque o processo indicativo da relaparotomia esteja resolvido.
� Permite verificar a integridade de anastomoses do primeiro procedimento ou de subsequentes.
________________________WittmannWittmann et al. et al. AnnAnn SurgSurg 224:10224:10--18, 1996.18, 1996.
Relaparotomia programada
� Estabelecer o tempo a cada 24/48 horas
� Cavidade sem sinais macroscópicos de infecção
� Atentar para deterioração clínica e/ou laboratorial
________________________WittmannWittmann et al. et al. AnnAnn SurgSurg 224:10224:10--18, 1996.18, 1996.
Situações na peritonite secundária
A - Peritonite Supurativa Aguda
� Perfuração do trato gastrointestinal
� Isquemia intestinal
� Pelviperitonite/outras
“Second look”
______________________________RotsteinRotstein et al. World J et al. World J SurgSurg 14:15914:159--166, 1990 166, 1990
Situações na peritonite secundária
B - Peritonite Cirúrgica (pós-operatória)
� Deiscência de anastomose
� Lesão iatrogênica
� Contaminação transoperatória
____________________________RotsteinRotstein et al. World J et al. World J SurgSurg 14:15914:159--166, 1990.166, 1990.
Situações na peritonite secundária
C - Peritonite Traumática
� Devido a trauma abdominal contuso
� Devido a ferimentos penetrantes
__________________________RotsteinRotstein et al. World J et al. World J SurgSurg 14:15914:159--166, 1990.166, 1990.
Peritoneostomias
Indicado� Perda maciça da parede
abdominal� Impossibilidade de eliminar ou
controlar a fonte de infecção� Desbridamento incompleto de
tecido necrótico� Incerteza da viabilidade do
remanescente intestinal� Sangramento não controlado
WittmannWittmann et al. et al. AnnAnn SurgSurg 224:10224:10--18, 1996.18, 1996.
Peritoneostomias
Indicado� Condição crítica do paciente
(instabilidade hemodinâmica) que impede reparo definitivo
� Síndrome compartimentalabdominal
� Disfunção: hepática, cardíaca, renal e pulmonar
� Diminuição da perfusão visceral (isquemia tissular)
� Pressão intra-abdominal > 15 mmHg
________________________WittmannWittmann et al. et al. AnnAnn SurgSurg 224:10224:10--18, 1996.18, 1996.
Relaparotomia programada
67 pacientes consecutivos N %_______________________________________Disfunção orgânica 38 56,7Reoperações (média) 9 13,4Sangramento severo 16 23,8Fístulas 16 23,8Mortalidade hospitalar 28 41,7_______________________________________
________________________BosschaBosscha et al. et al. EurEur J J SurgSurg 166:44166:44--49, 200049, 2000
Relaparotomia programada
Pancreatite aguda (necrose infectada) - 28 pacientes___________________________________________Apache II > ou = 20 12Disfunção orgânica múltipla 19Reoperações (média) 17Sangramento maior 14Fístula 7Mortalidade hospitalar 39%___________________________________________
________________________BosschaBosscha et al. J et al. J AmAm Coll Coll SurgSurg 187:255187:255--262, 1998 262, 1998
Índice preditivo
542 pacientes críticos (cinco anos)___________________________________________Grupos:� Controle (consenso de avaliação clínica)� Índice preditivo (ARIP)Mortalidade Menor ARIPTempo para reoperação Menor ARIPTempo de internação em UTI Menor ARIP___________________________________________
________________________PusajPusajóó et al. et al. ArchArch SurgSurg 128:218128:218--222, 1993222, 1993
Relaparotomia por demanda
� Elevada suspeição clínica� Exames laboratoriais� Exames de imagem� Equipe treinada
Laparoscopia programada
� Menor dano parietal� Maior acesso à cavidade abdominal� Menor morbidade� Diagnóstico e terapêutico� Indicação estendida