PENDAHULUAN

Pielonefritis akut (PNA) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang

disebabkan infeksi bakteri. Penyakit ini masih merupakan salah satu penyakit infeksi

yang sering ditemukan, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas.

Sekitar 250.000 kasus terjadi setiap tahun di Indonesia. Sebagian besar penderita

PNA adalah wanita. Insiden PNA pada perempuan lima kali lebih banyak

dibandingkan pria yang dirawat di rumah sakit (11,7 : 2,4 rawat inap per 10.000

kasus).1,2 Sekitar 80% dari infeksi akut (baik sistitis dan pielonefritis) pada pasien

tanpa kateter, kelainan urologi, atau kalkuli disebabkan oleh Escherichia coli.3

Penyebab paling umum dari pielonefritis adalah refluks aliran dari urin yang

terinfeksi dari kandung kemih ke saluran kemih bagian atas. 4

Beberapa faktor risiko terjadinya PNA adalah litiasis, obstruksi saluran

kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, diabetes mellitus pasca transplatasi

ginjal, nefropati analgesic, penyakit sikle-cell , senggama, kehamilan dan peserta KB

dengan tablet progesterone dan kateterisasi.5 Gambaran klinis berupa panas tinggi

(39,5-40,5oC), disertai menggigil dan sakit pinggang, nyeri suprapubik polaksuria,

nokturia, disuria dan stanguria.1,6 Diagnosis PNA ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjuang yaitu laboratorium, urinalisa

lengkap, kultur urin, ultrasonogram (USG) abdomen dan ginjal, radiografi (foto polos

perut, pielografi IV, micturqting cystogram), Isotop scanning.1,6,7 Pada umumnya

pasien dengan PNA memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan

terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Prognosis pielonefritis baik

(penyembuhan 100%) bila memperlihatkan respon penyembuhan secara klinik

maupun bakteriologi terhadap pemberian antibiotika. 1,8

Berikut ini akan dibahas sebuah kasus pada seorang perempuan yang dirawat

di bagian ilmu penyakit dalam BLU RSUP prof. Dr. R. D. Kandou Manado dengan

diagnosa Pielonefritis akut sinistra.

1

LAPORAN KASUS

Perempuan, 62 tahun, alamat Malalayang 1, pekerjaan pegawai negeri sipil,

agama Kristen Protestan, masuk rumah sakit 12 Juli 2015, jam 10.00 WITA dengan

keluhan utama nyeri pinggang. Pasien mengeluh nyeri pinggang dirasakan 5 jam

sebelum masuk rumah sakit (SMRS), nyeri semakin dirasakan menghebat dan nyeri

menjalar ke daerah perut. Pasien merasa nyeri ulu hati 2 hari SMRS disertai muntah,

frekuensi 4-5 kali, isi cairan putih bercampur makanan dengan volume ± 600 ml.

Demam sumer-sumer sejak 1 hari SMRS disertai menggigil. Pasien juga merasakan

lemah badan dan pusing. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Riwayat

hipertensi 5 tahun lalu, pasien rutin minum obat sejak 1 tahun (minum micardis 80

mg). Riwayat masuk rumah sakit 35 tahun lalu karena infeksi ginjal, dirawat selama 2

minggu.

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran

kompos mentis. Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 104x/menit, regular, respirasi

24x/menit, suhu badan 36,3oC. Berat badan 65 kg, tinggi badan 160 cm, IMT

28kg/m2. Pada pemeriksaan kepala ditemukan konjungtiva tidak tampak anemis,

sklera tidak tampak ikterik, pupil built isokor, reflex cahaya ada dan normal. Faring

tidak hiperemis. Pada leher tekanan vena jugularis 5+0 cmH2O, trakea letak tengah

dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan dada simetris

kanan dengan kiri, pemeriksaan paru dari inspeksi didapatkan pergerakan kiri sama

dengan kanan. Palpasi didapatkan stem fremitus kiri sama dengan kanan. Perkusi

terdengar sonor kiri sama dengan kanan. Suara pernapasan pada auskultasi vesikuler,

tidak ada rhonki dan tidak ada wheezing. Pada pemeriksaan jantung, iktus kordis

tidak tampak dan tidak teraba. Batas jantung kiri terletak pada ruang antar iga V linea

midklavikula sinistra. Batas jantung kanan pada ruang iga IV linea parasternalis

dekstra. Pada auskultasi curah jantung 90x/menit, regular, terdengar suara jantung

pertama dan kedua normal, tidak ada bising. Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi

cembung, lemas, bising usus dalam batas normal, teraba lemas, didapatkan nyeri

tekan epigastrium, hati dan limfa tidak teraba. Pemeriksaan balotemen ginjal tidak

2

didapatkan, kemudian didapatkan nyeri ketok kostovertebra sinistra. Pada ekstremitas

akral hangat, tidak ada edema pada keempat ekstremitas. Kekuatan otot dalam skala 5

pada semua ekstremitas.

Hasil pemeriksaan laboratorium leukosit 18240/uL, eritrosit 4,71 x 106/uL

hemoglobin 13,4 g/dl, hematokrit 39,2%, trombosit 238.000/uL, MCH 29 pg, MCHC

34 g/dL, MCV 83 fl, ureum 38 mg/dL, kreatinin 1,6 g/dl, gula darah sewaktu 91

mg/dl, natrium 139 mEq/L, kalium 3.90 mEq/L, klorida 108 mEq/L, DDR negatif.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka

pasien ini didiagnosis kerja dengan pielonefritis akut sinistra, hipertensi dan sindroma

dispepsia. Pasien ini diterapi dengan infus NaCl 0,9% 24 gtt/menit, ciprofloxacin 400

mg injeksi dua kali sehari, ranitidin injeksi dua kali sehari, paracetamol 500 mg tiga

kali sehari, metoclopramid injeksi tiga kali sehari. Pasien direncanakan untuk

dilakukan pemeriksaan EKG, foto thorax PA, urinalisa, USG abdomen dan ginjal dan

kultur urin dan sensitivity test

Pada hari perawatan kedua nyeri pinggang berkurang. Keadaan umum tampak

sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi

80x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,4oC. Pada pemeriksan fisik didapatkan

nyeri tekan epigastrium dan nyeri ketok CVA sinistra. Diagnosa pasien adalah PNA

sinistra, hipertensi terkontrol, sindroma dispepsia. Terapi pada pasien dilanjutkan

Pada hari perawatan ketiga pasien mengeluh nyeri ulu hati. Keadaan umum

tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi

68x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 37oC. Pada pemeriksan fisik didapatkan

nyeri tekan epigastrium dan nyeri ketok CVA sinistra. Diagnosa pasien adalah PNA

sinistra, hipertensi grade I, sindroma dispepsia. Pasien diberikan terapi micardis 40

mg satu kali sehari pada pagi hari dan terapi lain dilanjutkan.

Pada perawatan hari keempat pasien masih mengeluh nyeri pinggang dan

mual. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah

3

130/70 mmHg, Nadi 68x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,4oC. Pada

pemeriksan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium dan nyeri ketok CVA sinistra.

Hasil pemeriksaan urinalisa lengkap didapatkan warna kuning, jernih, eritrosit 3-4

LPB, leukosit 4-5 LPB epitel 30-40 LBP, berat jenis 1015, PH 5, leukosit positif,

nitrit positif, protein negatif, glukosa normal, keton negatif, darah/eritrosit ++.

Diagnosa pasien adalah PNA sinistra, hipertensi grade I, sindroma dispepsia.

Pemberian ranitidin injeksi distop dan diganti dengan omeprazole injeksi 40 mg satu

kali sehari dan terapi lain dilanjutkan.

Pada perawatan hari kelima nyeri pinggang mulai berkurang. Keadaan umum

tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 150/100 mmHg, Nadi

68x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 37,2oC. Pada pemeriksan fisik didapatkan

nyeri tekan epigastrium dan nyeri ketok CVA sinistra. Diagnosa pasien adalah PNA

sinistra, hipertensi grade II, sindroma dispepsia. Pemberian terapi micardis dinaikan

dosis menjadi 80 mg diberikan sekali pada pagi hari

Pada perawatan hari kedelapan pasien mengeluh mual dan bab cair 3 kali.

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah

150/90 mmHg, Nadi 89 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,8oC. Pada

pemeriksan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium dan nyeri ketok CVA sinistra.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 10540/uL, eritrosit, 4,80x106,

hemoglobin 13,4 g/dL, hematokrit 39,9%, trombosit 252.000/uL, MCH 28 pg,

MCHC 34 g/dL, MCV 83 fl, DDR negatif. Diagnosa pasien adalah PNA sinistra,

hipertensi terkontrol, sindroma dispepsia dan GEA ec susp infeksi bakterial. Pasien

ditambahkan new diatabs tablet diberikan sehari tiga kali sekali minum dua tablet.

Pasien direncanakan pemeriksaan feses analisa.

Pada perawatan hari kesembilan pasien sudah tidak ada keluhan. Tekanan

darah 160/100 mmHg, Nadi 68x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 37,2oC.

Diagnosa PNA sinistra, hipertensi grade II, sindroma dispepsia, post GEA ec susp

4

infeksi bakterial . Pasien ditambahan amlodipine 5 mg sehari sekali pada malam hari

dan terapi lain dilanjutkan.

Pada perawatan hari kesepuluh sudah tidak ada keluhan. Keadaan umum

tampak baik, kesadaran compos mentis. Tanda vital tekanan darah 120/90 mmHg,

Nadi 72 x/menit, respirasi 19x/menit, suhu badan 37,0oC. Diagnosa PNA sinistra,

hipertensi terkontrol, sindroma dispepsia, dan post GEA. Pasien diberikan terapi

ciprofloxacin 500 mg dua kali sehari, micardis 80 mg sekali sehari pada pagi hari,

amlodipin 5 mg sekali sehari pada malam hari, antasida sirup dua sendok makan tiga

kali sehari, omeprazole tablet 20 mg dua kali sehari, metoclorpamid tablet diberikan

tiga kali sehari jika perlu. Pasien direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poli ginjal

hipertensi.

PEMBAHASAN

Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan

infeksi bakteri. Angka kejadian pielonefritis yaitu 280 kasus per 100.000 perempuan

dengan rentang umur 18 sampai 49 tahun. Insiden Perempuan sekitar lima kali lebih

banyak dibandingkan pria dirawat di rumah sakit dengan jumlah 11,7 : 2,4 rawat inap

per 10.000 kasus. Sebanyak 7% pasien memerlukan perawatan di rumah sakit.1,6

Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik dengan

presentasi klinis ISK tergantung dari patogenesitas bakteri dan status pasien sendiri

(host). Peranan patogenisitas bakeri yaitu dimana sejumlah flora saluran cerna

termasuk Escherichia coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Penelitian melaporkan

lebih dari 170 serotipe O (antigen) E.coli yang pathogen. Patogenesitias E.coli terkait

dengan bagian permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPG). Hanya IG

serotype dari 170 serotipe O/E. coli yang berhasil di isolasi rutin dari pasien ISK

klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai patogenisitias khusus. Peneletian intensif

berhasil menentukan faktor virulensi E.coli dikenal sebagai virulensi determinalis.

Bakteri pathogen dari urin dapat menyebabkan presentasi klinis ISK tergantung juga

dari faktor lainnya seperti perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor virulensi, dan

5

variasi fase faktor virulensi. Faktor bakteri dan status saliran kemih pasien

mempunyai peranan penting untung kolonisasi bakteri pada saluran kemih.1,4,7

Patofisiologi ISK yaitu pada individu normal, baik laki-laki maupun

perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing.

Uretro distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious

Gram-positive dan gram negative. Hampir semua ISK disebabkan invasi

mikroorganisme ascending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa

pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah

dengan adanya refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat

jarang ditemukan di kilinik, mungkin akibat lanjut dari bakterimia. Ginjal diduga

merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat

Stafilokokus aureus. Beberapa peneliti melaporkan PNA sebagai akibat lanjut invasi

hematogen dari infeksi sistemik gram negatif.1,4

Setiap pasien ISK pada laki-laki dan ISK rekuren pada perempuan harus

dilakukan investigasi faktor predisposisi atau pencetus. Presentasi klinis PNA seperti

panas tinggi (39,5-40,5oC), disertai menggigil dan sakit pinggang. Gejala klinis PNA

ini sering didahului gejala isk bawah (sistitis). Gejala klinis dari sistitis yaitu nyeri

suprapubik, polaksuria, nokturia, disuria dan stanguria.1 Pada pemeriksaan fisik

biasanya didapatkan nyeri ketok sudut kostovertebra yang biasanya unilateral,

tergantung pada ginjal yang terinfeksi, nyeri tekan suprapubik ringan sampai sedang,

suara usus aktif normal, dan pada wanita seharusnya tidak didapatkan nyeri tekan

pada serviks, uterus maupun adneksa.6,8 Pada pasien ditemukan nyeri pinggang

sebelah kiri, pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya nyeri ketok costovetebra

sinistra.

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang

menegakkan diagnosis pielonefritis adalah urinalisis berupa Piuria atau sedimen

leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila ditemukan paling sedikit

8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per

6

lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus. Infeksi saluran kemih dapat

dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > 10.000 per

ml urin. Pada umumnya disebabkan oleh mikroorganisme yaitu Escherichia coli yang

paling sering diisolasi dari pasien dengan infeksi simtomatik maupun asimtomatik,

mikroorganisme lainnya yang sering ditemuka seperti Proteus spp (33% ISK anak

laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp, dan Stafilokokus dengan koagulase negatif

dan infeksi yang disebabkan Pseudomonas spp dan mikroorganisme lainnya seperti

Stafilokokus jarang dijumpai kecuali pasca kateterisasi. Semua pasien yang diduga

pielonefritis akut harus kultur urin dan uji resistensi antimikroba sebagai pedoman

penyesuaian regimen antimikroba awal (jika tidak ada perbaikan) dan pemilihan

terapi oral untuk pasien yang dirawat dengan terapi intravena.9,10 Pada kasus

pemeriksaan urinalisa ditemukan eritrosit 3-4 LPB, leukosit 4-5 LPB epitel 30-40

LBP, berat jenis 1015, PH 5, leukosit negatif, nitrit positif, protein negatif, glukosa

normal, keton negatif, darah/eritrosit ++ dan telah direncanakan dilakukan kultur

urin.

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk

memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Pada

tahun 2010, the Infectious Diseases Society of America mengeluarkan pedoman

pengobatan sistitis dan pielonefritis akut tanpa komplikasi pada wanita. Pedoman ini

mencakup rekomendasi untuk regimen antimikroba pada pasien dengan pielonefritis

akut. Fluorokuinolon adalah golongan antimikroba yang biasanya dipakai dalam

masyarakat dimana prevalensi resistensi E. coli dimasyarakat adalah sekitar 10%.

Jika prevalensi resistensi fluorokuinolon pada organisme tidak melebihi 10%, pasien

tidak memerlukan rawat inap dapat diobati dengan ciprofloxacin oral 500 mg dua kali

per hari selama tujuh hari atau fluorokuinolon oral sehari sekali seperti ciprofloxacin

1.000 mg selama tujuh hari atau levofloxacin 750 mg selama lima hari. Ini dapat

diberikan dengan atau tanpa dosis intravena awal yang sesuai misalnya 400 mg

ciprofloxacin atau 500 mg levofloxacin. Dosis intravena awal yang tepat pada pasien

7

yang mengalami mual atau muntah. 10,11 Pada kasus ini telah diberikan ciprofloxacin

400 mg injeksi dua kali sehari selama 10 hari dan didapatkan perbaikan gejala.

Prognosis pielonefritis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan

penyembuhan klinik maupun bakteriologi terhadap antibiotika. Bila faktor-faktor

predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi maka sekitar 40% dari

pasien menjadi kronik.8 Pada pasien ini prognosis baik karena berespon dengan

pengobatan.

Hipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg

sistolik dan/atau sama atau melebihi 90 mmHg diastolic pada seseorang yang tidak

sedang makan obat antihipertensi. Klasifikasi menurut Joint National Committee VII

yaitu normal jika tekanan darah sistolik <120 mmHg dan diastolik <80 mmHg, pre-

hipertensi jika tekanan darah sistolik 120-139 mmHg atau diastolik 80-89 mmHg,

hipertensi grade I jika tekanan darah sistolik 140-159 mmHg atau diastolik 90-99

mmHg dan hipertensi grade II jika tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau diastolik

≥100 mmHg. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah yang

dilakukan minimal dua kali tiap kunjungan pada dua kali kunjungan atau lebih

dengan menggunakan cuff yang meliputi minimal 80% lengan atas pada pasien

dengan posisi duduk dan telah beristirahat 5 menit. Terapi yang diberikan yaitu

modifikasi gaya hidup, obat inisial dipilih berdasarkan hipertensi tanpa compelling

indication dimana pada hipertensi grade I dapat diberikan diuretik dan hipertensi

grade II dapat diberikan kombinasi 2 obat kemudian hipertensi tanpa compelling

indication.12. Pada pasien ini memiliki riwayat hipertensi 5 tahun lalu, pada

perawatan diberikan micardis 80 mg sekali sehari pada pagi hari dan amlodipin 5 mg

sekali sehari pada malam hari

8

KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus pielonefritis akut sinistra disertai dengan

hipertensi dan sindroma dispepsia pada seorang perempuan 62 tahun. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan anamnesis didapatkan nyeri pinggang yang menjalar ke

daerah perut, nyeri ulu hati disertai muntah, demam, dan lemah badan disertai pusing.

pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok kostovertebra sinistra, pemeriksaan

laboratorium didapatkan leukositosis, pemeriksaan urinalisa, leukosit dan nitrit

positif. Prognosis pada pasien dubia.

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Sukandar E. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Dalam: Sudoyo AW,

Setiyobadi, Alwi I, Simadibrata M, Setiati, editor. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Ed. VI. Jilid II. Jakarta: Interna publishing;2006. H. 2129-37.

2. Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and Management of Acute

Pyelonephritis in Adults. American Family Phisician. 2005;5:933-42.

3. Nicolle LE. Uncomplicated Urinary Tract Infection in Adults IncludingUnco

mplicated Pyelonephritis. Urol Clin N Am 2008;35:1-12. Wein, Kavoussi,

Novick, et al. Campbell-Walsh Urology Tenth Edition, 2012.

4. Wright KD,and Odle TG. Pyelonephritis. The Gale Encyclopedia of Medicine.

Detroit: Gale. 2006;4:3113-5.

5. Gupta K, Trautner BW. Urinary tract infection, pyelonephritis, and prostatitis.

Dalam: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, et al,

editor. Harrison’s Internal Medicine. 18th ed. Philadelphia: McGraw Hill;

2012.

6. Hooton TM, Gupta K. Acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in

women. International Clinical Prectice Guidelines for the Treatment of Acute

Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women. Clin Infect Dis.

2011;52:103-7.

7. Joseph TD, et al. Pharmacotherapy: A PathophysiologicApproach. Ed. 18.

2011.

8. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for Antimicrobial

Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and Acute

Pyelonephritis. Clin Infect Dis. 2009;29:745.

9. Siregar P. Manfaat Klinis Urinalisis dalam Nefrologi. Disampaikan

pada :Pertemuan Ilmiah Nasional VII PB. PABDI. Medan;2009.

10. Colgan R, Johnson MW. Diagnosis and Treatment of Acute Pyelonephritis in

Women. Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adult. Am

Fam Physician. 2011;84:519-526.

10

11. Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and Management of Acute

Pyelonephritis in Adult. Am Fam Physician. 2005;71:933-942.

12. Yogiantoro M. Pendekatan klinis hipertensi. Dalam : Sudoyo AW,

Setiyobuadi, Alwi I, Simadibrata M, Sediatri, editor. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Ed. VI. Jakarta : Interna publishing; 2006; 2259-83

11