Semnas Sesi 1 Bpjs Kesehatan
description
Transcript of Semnas Sesi 1 Bpjs Kesehatan
Gambaran Pelaksanaan JKN dalam sudut pandang BPJS Kesehatan
drg.Fajriadinur, MMDIREKTUR PELAYANAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
PT. Askes (Persero)
Pendahuluan
Gambaran Situasi Kondisi
Kebijakan-Kebijakan BPJS Kesehatan
Data implementasi JKN
Harapan Perbaikan
AGENDA
Pendahuluan
4
Pasal 28H (1), (2) , (3)
1. Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.
2. Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabai.
Pasal 34 (1), (2)
2. Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.
Pasal 5 (1);Pasal 20
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN SJSN (JKN) -
BPJS KES 5
SJSN merupakan program Negara:
Setiap penduduk diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak apabila terjadi hal-hal yang dapat mengakibatkan hilang atau berkurangnya pendapatan, karena menderita sakit…
6
Pasal 60 (1), (3)
(1) BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014.
(3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1): • PT Askes (Persero) dinyatakan
bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan;
ASPEK PENYELENGGARAAN JKN
7
Aspek Kelembagaan
dan Organisasi
Revenue Collection
Risk PoolingPurchasing
Aspek Manfaat dan Iuran
Aspek Pelayanan Kesehatan
Aspek Keuangan
Aspek Kepesertaan
Aspek Regulasi
Sumber: peta jalan menuju SJSN
Gambaran situasi kondisi
Peningkatan usia lanjut berdampak signifikan pada kecukupan biayaPeningkatan kebutuhan terhadap pelayanan preventifPeningkatan kebutuhan terhadap dokter pelayanan primer
Peningkatan kelompok usia lanjut (ageing)Sumber: UN-DESA: World Population Prospects, 2004, as cited in NIH: Why Aging Matters, 2007
Tahun 2009 Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2012 -
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
45.00
50.00
44.74 43.99 45.80 45.14
2.35 2.51 2.1 1.89
% Penduduk Berobat di Rumah Sakit(BPS 2013)
Rawat Jalan
Rawat Inap
• 44% penduduk Indonesia per tahun mengakses layanan RS• Jika biaya RS terus meningkat, beban BPJS semakin
meningkat
ANGKA MORBIDITAS(Kementerian Kesehatan RI, 2010)
Kebijakan-Kebijakan BPJS Kesehatan
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
PESERTA
Rp. 19.225,- /org/bulan
Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%Per 1 Juli 2015 • Pemberi Kerja 4% Pekerja 1%
Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1
• Min UMP Maks 2X PTKP K-1• Tambahan Kel lainnya 1%
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga per bulan
Dibayar oleh pemerintah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
PBI
Pekerja Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
IURAN
2014
20152016
2019
PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia
Mulai 1 Januari 20141. PBI 2. TNI/POLRI3. Eks Askes4. Eks Jamsostek5. Lain-lain
1 Januari UniversalCoverage
Pentahapan Kepesertaan Sektor Formal
Paling lambat 1 Januari 2016Usaha mikro
Paling lambat 1 Januari 20151. BUMN2. Usaha besar3. Usaha menengah4. Usaha kecil
Keterangan:Pengalihan Program
Sektor Formal (PPU)
Road Map Perluasan Kepesertaan Penduduk Sektor Informal
2014
20152016
20172018
30 Mei 2014 tercapai 2.798.790 atau 468% tetapi sebagian besar peserta yang mendaftar adalah orang yang sudah menderita sakit
598.487
4.770.724
10.393.979
25.865.097
42.146.606
Keterangan:Target pencapaian
www.bpjs-kesehatan.go.id
CONTOH KARTU
tampak depan Tampak belakang
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sesuai pilihan Peserta
1. Puskesmas2. Klinik Pratama3. Dokter Praktek
Perorangan4. RS Kelas D Pratama
18
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis
pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Medis
FKTP FKRTL
Non Medis
Akomodasi Ambulan
Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20
tidak terikat dengan besaran
iuran
terikat dengan besaran
iuran
19
Pelayanan Kesehatan Yang DijaminMeliputi pelayanan kesehatan spesialistik dan subspesialistik yang mencakup
Pelayanan Tingkat Pertama1. Administrasi pelayanan;2. Pelayanan promotif dan preventif;3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif;5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat LanjutanRawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif
Meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
Permenkes 28/2014: pelayanan kesehatan yang dijamin termasuk akupunktur medis
20
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;www.bpjs-kesehatan.go.id
Pelayanan Kesehatan Yang tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana
pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PerPres 111/2013 pasal 25
Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak
Mampu
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta
Manfaat Akomodasi
Tarif Kapitasi yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 59/2014)
Puskesmas : Rp 3.000 – Rp 6.000
1. RS. Pratama2. Klinik Pratama3. Praktek Dokter 4. Fasilitas
Kesehatan yang setara
: Rp 8.000 – Rp 10.000
Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000
23
PERMENKES No. 59 Tahun 2014 Tentang Tarif Pelayanan kesehatan
SISTEM PEMBAYARAN FASKES
Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.
Pasal 1
Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter, akomodasi,
tindakan, pemeriksaan penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan
pelayanan lain yang termasuk dalam paket INA CBG’s
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN BERBASIS SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANG
Pelayanan Tersier
Pelayanan Sekunder
Pelayanan Primer
Koor
dina
siTim
bal B
alik
Fokus optimalisasi
GATEKEEPER
Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014
SUSTAINIBILITAS JKN
Non SpesialistikPromotif, Preventif, Kuratif Rehabilitatif
Spesialistik
SubSpesialistik
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMERPENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER
KUALITAS1. Indikator Kinerja FKTP2. Pelaksanaan Prolanis3. Optimalisasi fungsi utama
pelayanan primer oleh FKTP
FKTP UNGGUL1. Puskesmas2. DPP3. Klinik4. Faskes TNI5. Faskes POLRI
KUANTITAS
PERLUASAN KERJASAMA FKTPPenambahan FKTP
RE- DISTRIBUSI PESERTA TERDAFTARRasio dokter umum: peserta = 1:5.000
9 INDIKATOR KUALITAS (QI-9) Kinerja FKTP berbasis 4 Fungsi Utama
Pelayanan Primer:
1. KONTAK PERTAMA (entitas utama pemenuhan kebutuhan kesehatan peserta)
2. KONTINUITAS (pemeliharaan kesehatan berkelanjutan)
3. KOORDINASI (pelayanan terkoordinasi dengan faskes terkait)
4. KOMPREHENSIFITAS (pelayanan menyeluruh)
Mutu MedikMutu Layanan Non MedikMutu
Dokumen
• Dilaksanakan satu tahun sekali• Syarat untuk perpanjangan kontrak kerja sama• Skor Re/Credentialing menjadi dasar klasifikasi
FKTP• Kerja Sama berdasarkan hasil Re/Credentialling
Re/Credentialing
• Pengukuran dilaksanakan satu tahun sekali• Evaluasi dilaksanakan triwulan• Bagian dari Re-credentialing
Indikator Kinerja Mutu (QI 9)
• Ditetapkan melalui SK Kadivre atas usulan Kantor Cabang
• Kriteria : SDM, Sarana Prasarana, Komitmen Pelayanan
Penetapan FKTP Percontohan
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMERLANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (a)
• Pelatihan Dokter Prolanis• Jakarta Endocrin Meeting• Seminar
Peningkatan Kompetensi
Faskes
• Pertemuan FKTP terpilih tingkat Divisi Regional Tingkat Nasional
• Pemilihan FKTP terbaik per kategori
Jambore Pelayanan Primer
• Tim Independen yang terdiri dari Pakar Klinis, Organisasi Profesi, Akademisi
• Dibentuk di tiap Kantor Cabang, Provinsi danPusat
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMERLANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (b)
The Mandala of HealthA model of human ecosystem
Peran dan Fungsi DLP ke depan
Personalbehavior
Psycho-socio-Economic
Environment
Human biology
Physicalenvironment
CULTURE
COMMUNITY
BIOSPHERE
SOUL
BODY MIND
FAMILY
LIFESTYLE
WORK
SICKCARE
SYSTEM
HUMAN-MADE ENVIRONMENT
Sumber :Diagnosis Holistik - Nitra N. Rifki FK UI – (Adaptasi) disampaikan oleh dr. Isti Ilmiati Fujiati
BODY OF KNOWLEDGE
DLP
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMERJAMBORE PELAYANAN PRIMER
Tahun 2014
Dilaksanakan Setiap Tahun, Sasaran:• Peningkatan Kompetensi FKTP• Kompetisi pelayanan primer bermutu• Pemilihan FKTP terbaik sebagai role model• Pemilihan Duta Pelayanan Primer sebagai change agent untuk
mendiseminasi pelayanan primer bermutu• Internalisasi program peningkatan mutu pelayanan primer pada Duta
Pelayanan Primer dan stake holder lainnya
TARIF PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN
30
PERMENKES 59/2014 PASAL 17*(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG’s berdasarkan kelas rumah sakit.
(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat inap disetarakan dengan tarif INA-CBG’s rumah sakit kelas D.
(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.
(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya.
*Permenkes 59/2014 berlaku sejak 1 September 2014
Permasalahan teknis mengenai kriteria pelayanan di luar kekhususan dan aplikasi INA CBG’s
PEMBAYARAN FASKES
Target penyelesaian klaim BPJS Kesehatan: N-1 Upaya pencapaian target:
Fasilitas Kesehatan harus mengajukan tagihan kepada BPJS Kesehatan secara kolektif, periodik setiap bulan paling lambat N+10 hari Progress Penyelesaian Klaim RS sd Juli 2014 N-1 : 98,61%
31
DIPANTAU MINGGUAN MELALUI CLAIM PROGRESS REVIEW
BPJS Kesehatan 32
HTAHealth
Technology Assessment
CABClinically
Advisory Board
Tim Kendali Mutu&Biaya
JKN
DPMDewan
Pertimbangan Medik
Definisi Dibentuk oleh Menteri
Kesehatan
Dibentuk oleh Menteri
Kesehatan
INDEPENDEN dengan pembiayaan kegiatan oleh BPJS Kesehatan
- Dibentuk oleh BPJS Kesehatan
- Supporting BPJSK
- Medical Judgement/2nd Opinion
Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat 1. Tk Pusat2. Tk. Divisi
Regional3. Tk Cabang
- Tk. Pusat- Tk. Divisi
Regional
Aktivitas Memberikan penilaian teknologi kesehatan
Memberikan rekomendasi
terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan
Rapat Rutin:1. Evaluasi mutu
pelayanan kesehatan
2. Audit Medis3. Sosialisasi &
Pembinaan etika disiplin profesi
Medical JudgmentKlaim InvestigationUtilization Review
Keanggotaan
Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan RI
Organisasi Profesi &
Akademisi Kedokteran
Organisasi Profesi, Pakar Klinis, dan
Akademisi
Pakar Klinis
TAHAPAN PENYIAPAN FASKES
MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN
KREDEN-SIALING
KESEPAKATAN
TARIF KONTRAK
www.bpjs-kesehatan.go.id
KREDENSIALINGFASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA/TINGKAT
LANJUTAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
MUTLAK/ADMINISTRASI:1. Surat Ijin Operasional2. Surat Ijin Praktik bagi
Nakes/Surat Ijin Tetap Penyelenggaraan RS
3. Surat Ijin Praktik Apoteker4. NPWP Badan5. PKS dengan jejaring6. Surat Pernyataan kesediaan
mematuhi program JKN7. Telah terakreditasi
Teknis :1. SDM2. Sarana dan Prasarana3. Lingkup pelayanan4. Komitmen pelayanan
Data Implementasi JKN
Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan s/d 10 Oktober 2014
TREN JUMLAH PESERTA JKNJan s/d Agt 2014
Jan-14 Feb-14 Mar-14 Apr-14 May-14 Jun-14 Jul-14 Aug-14 110,000,000
112,000,000
114,000,000
116,000,000
118,000,000
120,000,000
122,000,000
124,000,000
126,000,000
128,000,000
117,054,085 117,553,328
119,404,294
121,002,583
122,661,673
124,553,040 124,798,710
126,056,213
Pese
rta
Perkembangan Jumlah Peserta PBPU
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober -
1,000,000
2,000,000
3,000,000
4,000,000
5,000,000
6,000,000
7,000,000
369,121
856,464
1,416,930
1,920,366
2,680,352
3,465,478
4,080,932
4,989,674
6,035,181
6,518,774
Perkembangan Jumlah Peserta PBPU
Sumber data : Luaran aplikasi Ref PPK Online
s/d 30 September 2014Jumlah FKTP
1 DR 3,590
2 KLINIK POLRI 569
3 KLINIK PRATAMA 1,890
4 KLINIK TNI 758
5 PUSKESMAS 9,768
6 RS D PRATAMA 8
16,583
7 DOKTER GIGI 836
17,419
SUB TOTAL
GRAND TOTAL
NO JENIS FASKES TOTAL
JUMLAH FASKES RUJUKAN PROVIDER BPJS KESEHATAN
RS Swasta; 39%
RS Pemerintah RS Khusus RS Khusus Jiwa RS TNI
RS POLRI RS Swasta Klinik Utama
Sumber : Referensi PPK Online BPJS Kesehatan tgl 1 Okt 2014
1 RS Pemerintah - Kelas A 18 - Kelas B 136 - Kelas C 294 - Kelas D 159
2 RS Khusus Non Jiwa 128 3 RS Khusus Jiwa 34 4 RS TNI 103 5 RS POLRI 40 6 RS Swasta 617 7 Klinik Utama 63
1.592
UraianJumlah s/d TW IV 2014
Jumlah
No
RS SWASTA PROVIDER BPJS KESEHATAN
Dirinci Per Divisi Regional
No Divisi Regional PropinsiJumlah RS Milik Swasta
Jumlah Kelas B Kelas C Kelas D
1 Divre I NAD, Sumatera Utara 9 28 41 78 2 Divre II Riau, Kepri, Sumbar, Jambi 5 11 13 29
3 Divre III Sumsel, Babel, Bengkulu, Lampung 2 11 14 27 4 Divre IV DKI Jakarta, Banten, Kalbar 21 30 15 66 5 Divre V Jawa Barat 13 42 45 100 6 Divre VI Jawa Tengah, DI Yogyakarta 11 47 83 141 7 Divre VII Jawa Timur 2 37 55 94 8 Divre VIII Kaltim, Kalsel, Kalteng, Kalut - 3 4 7 9 Divre IX Sulsel, Sulbar, Sultra 4 5 14 23
10 Divre X Sulut, Gorontalo, Sulteng, Malut - 8 10 18 11 Divre XI Bali, NTB, NTT - 6 25 31 12 Divre XII Maluku, Papua, Papua Barat - 1 2 3
JUMLAH 67 229 321 617
TREN ABSENSI KLAIM RSBULAN FEBRUARI S/D SEPTEMBER 2014
Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agust Sept0
20
40
60
80
100
120
45.77
71.25 74.1978.53
97.32 98.61 98.22 98.27
N-1
Pers
enta
se N
-1
Harapan Perbaikan
HARAPAN REGULASI DAN KEBIJAKAN DIPAHAMI OLEH SEMUA
STAKEHOLDERS SEMUA STAKEHOLDERS MEMILIKI AKSES TERHADAP SEGALA
BENTUK DISEMINASI REGULASI DAN KEBIJAKAN TENTANG JKN
KESADARAN PESERTA UNTUK IKUT JKN PESERTA MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG
BERKUALITAS SISTEM PEMBAYARAN EFEKTIF BERDAMPAK PADA EFISIENSI
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN FASKES TIDAK MELAKUKAN DEFENSIVE MECHANISM YANG
BERDAMPAK PADA PENURUNAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG DITERIMA PASIEN
DUKUNGAN DAN KERJASAMA SEMUA PIHAK DALAM PEMBANGUNAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU
RS PEDULI TERHADAP KESEHATAN DAN FINANSIAL
TERIMA KASIH