Semiotecnia Bar Califano

I I MANIOBRAS DE EXPLO ACION

GERARDO M. BAR JORGE E. CAUFANO Profesor Adjunto de Medicina Interna, Profesor Adjunto de Medicina Interna, Universidad de Buenos Aires. Universidad de Buenos Aires. Jefe ~el Departamento de Medicina del Sexta Ctedra de Medicina, Hosptal Hospital Francs. de Clnicas "Jos de San Martn".

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le NAIII IMcG HEAlTHCARE GROUP MEXICO AUCKLAND '" BOGOTA e CARACAS LISBOA i!> LONDRES & MADRIDIl> MILAN MONTREAL @ NUEVA DElHI e NUEVA YORK PARIS e SAN FRANCISCO(l

Contenido

Introduccin:Captulo 1

Captulo 2 generalidadesSemiotecnia d~"'>""'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ..................................... ..

cabeza y cuello 3

Captulo 3 Semiotecnia delt~r~~: .. ; ...... .. .... .. ................ .. ........ .. ..

aparato respiratorio 9 Semiotecnia del tr~~:; ...... .. .. ........ .. ...... .. ...... .. .. ..................................................... .

Captulo 4 aparato circulatorio . ........................................ ............... ............. ................................................... 23 Semiotecnia Captulo 5 de las mar~asSemiotecnia d~l~iS:~:iH...........H ... ... H ... ... . .......................... 33

Captulo 6 ~vascular perifrico .......... ....... .............. , ...... ....................................... ..... ... ....... .... . 37

Semiotecnia del

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Captulo 1 abdomen > ...... .. " ... . o.', , . " " ". _ . ~ ' . .............................. 47 ~ "" ". ~ ~ Captulo 8 sistema nervoso Semiotecnia del ..7.. .. ................ ............................................................. 77

ESfigmOm,"Ometrl~ :.; Captulo 9

Semiotecnia del

aparato locomotor ................ 119

Captulo 10 termometra clnica ... " ...... " ... ", .. ................. ...... . . ............................. . . ........................................ [41 ~. ~ ~ ~ Bibliografia ........... . .. ~ .. , .. , ... ~ ... , ....... , .... .......... ~ .... .. , .......... . "_ ~ ' , ",. 147 ~ ~ a ,

Indice alfabtico .~., .......... .................... .. .. .. .. . ....... ........... , . ......... ........ ..... , .......... : ........................ 149 ~ ~

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captuloI

Introduccin: generalidades

El EXAMEN SEMIOTECI\lICO

El examen del paciente debe ir precedido de un prolijo y exhaustivo interrogatorio. Ya que el tema de este libro es el estudio de las maniobras semiolgicas, que no incluyen el interrogatorio, ms adelante se har especial mencin de l, dada su capital importancia para un diagnstico co-rrecto.

Se llama maniobras semiolgicas a todos aquellos pro-cedimientos efectuados de manera directa o con instru-mentos simples, que con base en la sensopercepcin del mdico permiten reconocer en el paciente elementos que orientan al diagnstico.

Para un ordenamiento de la tcnica semiolgica, el exa-men 11sico se ha dividido tradicionalmente en cuatro pasos fundamentales: inspeccin, palpacin, percusin y auscul-tacin.

Como regla general, el examen 11sico debe ser realizado en un ambiente adecuado, con buena iluminacin, tempe-ratura agradable, y silencioso.

INSPECCION

Es uno de los mtodos de exploracin fundamentales del examen mdico. Comienza con la entrevista, contina du-rante el interrogatorio y se completa en el examen lsico.

En lo posible, debe contarse con luz natural, en diferentes incidencias. En ciertas circunstancias puede ser necesario recurrir a la luz artificial para el examen de cavidades, y aun auxiliarse del empleo de una lupa. Respetando el pu-dor del paciente, la exploracin debe efectuarse con la mnima vestimenta posible.

La inspeccin debe ser esttica y dinmica. La inspeccin esttica consiste en la observacin del paciente inmvil. La in::.peccin dinmica puede ser espontnea u ordenada.

La inspeccin espontnea comprende el anlisis de la marcha, actitudes y movimientos anormales del paciente; apolia datos en cuanto a forma, tamao, simetria, protru-siones, depresiones, estado de la piel, movimientos circu-latorios, respiratorios, digestivos, neurolgicos y fetales, estado de nutricin, facies, etctera.

La inspeccin ordenada es el estudio de las pruebas in-dicadas al paciente para su ejecucin.

PAlPACION

La palpacin se basa en el empleo de la capacidad sen-soperceptiva de las manos del examinador: requiere una temperatura adecuada de las mismas, para no originar re-sistencias en la persona examinada.

La palpacin puede ser digital, monomanual o bima-nual. Son mltiples las posiciones, actitudes y movimien-tos de las manos que se utilizan para obtener datos a travs de la palpacin. Por este medio se investiga forma, tama-o, ubicacin, resistencia, movilidad, consistencia, elasti-cidad, temperatura y dolor.

La exploracin digital de una cavidad natural se deno-mina tacto (p. ej., vaginal, rectal); en este caso, la mano debe protegerse con un guante.

La palpacin puede ser superficial o profunda, de acuer-do con la presin que se ejerLa con las manos. Puede ha-cerse a mano llena, con la mano apoyada en su borde cu-bital o radial, en extensin o flexin. empleando el pulpejo de los dedos, o como auxiliar de otra mano que explora.

La palpacin monomanual puede ser receptora de vi-braciones sonoras respiratorias, circulatorias, digestivas, articuiares, etctera.

La palpacin bimanual se realiza con dos manos acti-vas, o una activa y otra pasiva.

Las caractersticas particulares de cada maniobra pal-patoria se describen en los captulos correspondientes.

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2 Semiotecnia. Maniobras de exploracin

PERCUSION

Es un mtodo que, al producir una vibracin en los teji-dos, genera sonidos perceptibles al odo humano.

La percusin puede realizarse digitalmente, con la pal-m3 de la mano, con el borde cubital, o interponiendo un dedo de plano sobre la superficie por explorar (dedo plesmetro) y percutiendo sobre el mismo.

La percusin universalmente utilizada es la digito-digi-tal. Debe efectuarse apoyando el dedo plesmetro, que pue-de ser el ndice o el medio de la mano inhbil, de plano sobre la superficie por explorar, sin ejercer demasiada pre-sin y logrando una buena adaptacin. Slo se debe apo-yar la cara palmar de la segunda y tercera falanges, apar-tando los olros dedos de la superficie. La mano percutora 10 har preferentemente a travs de un solo dedo (medio o ndice), en posicin de semi flexin, con un movimiento rpido de martillo, retirando tan pronto se golpea, para evitar la amortiguacin del sonido. La fuerza con que se impulsa el dedo percutor est en relacin inversa con la

preclSlon de los lmites del rea percutida. El miembro percutor debe efectuar un suave balanceo de brazo y ante-brazo, que permita una amplia flexin y extensin de la articulacin de la mueca; este balanceo, transmitido al dedo percutor, permite aplicar un golpe efectivo.

AUSCUlTACION

Es la percepcin de los ruidos espontneos del paciente, y de aqullos provocados por ste o por el examinador.

Para la auscultacin, el mdico apoya el odo sobre la superficie por explorar, interponiendo una paoleta (aus-cultacin inmediata) o a travs del estetoscopio (ausculta-cin mediata).

La auscultacin exige un ambiente silencioso; el exami-nador evitar mantener la cabeza agachada, a fin de no disminuir la audicin por congestin ceflica.

Las diferentes tcnicas de auscultacin, as como las caractersticas particulares del estetoscopio, sern expues-tas en los captulos correspondientes.

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Semiotecnia de cabeza y cuello

El examen de la cabeza y el cueHo consta de los pasos habituales de la exploracin semiolgica: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin,

CRANEO

Inspeccin

Consiste en la observacin de la forma, tamao y deformi-dades localizadas o generalizadas. Debe observarse la im-plantacin pilosa y los tipos de alop~cia.

Palpacin

Comprende la bsqueda de protrusiones y depresiones, el estado de las sutura:;, la consistencia sea y la presencia de frmitos.

Percusin

La percusin digital directa puede dar informacin so-bre la localizacin precisa o la exacerbacin del dolor ceflico.

Auscultacin

La auscultacin indirecta con estetoscopio biauricular pue-de poner de manifiesto soplos arteriales o arteriovenosos.

CARA

Inspeccin

Comprende la observacin del macizo facial, los ojos, la nariz, la cavidad bucal y los pabellones auriculares. En el macizo facial deben estudiarse la fonna y simetra, estado de la piel, circulacin arterial, venosa y la facies. En la nariz, se valora la forma y tamao, las caractersticas de las fosas nasales y la presencia de aleteo nasal. En los ojos

se observa la forma y tamao, sacos lagrimales y el estado de la conjuntiva bulbar y palpebral; la motilidad ocular intrnseca y extrnseca se estudia en los pares craneanos (cap. 8). De los pabellones auriculares se valoran su forma e implantacin. En la cavidad bucal se examinan los la~ bios, la forma, tamao y movimientos de la lengua, el es-tado dentario, las condiciones de la mucosa yugal, los pi-lares, las amgdalas, el velo del paladar y la bucofaringe (orofaringe).

Palpacin

Incluye la palpacin de la arteria temporal, la bsqueda de tensin endoocular, los puntos dolorosos (sinusales, otticos, trigeminales, supraorbitaros y otros), el examen de la ar~ ticulacin temporomaxilar (temporomandibular) y la gll1~ dula partida, En la cavidad bucal deben palparse los con-ductos parotdeos, submaxilares y el piso de la boca,

Percusin

Pueden percutirse los puntos dolorosos de los Senos maxi-lares y frontales, as como la apfisis mastoidea. Suele utilizarse la percusin dentaria para evaluar el dolor odontgeno,

Auscultacin

Pueden auscultarse los globos oculares en busca de so-plos.

CUEllO

inspeccin

Comprende la observacin de la forma y simetra, latidos arteriales y pulso venoso.

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Palpacin

Se investiga la presencia y caracterstcas de las adenopatas en los diferentes grupos ganglionares; glndulas submaxi-lares, sublinguales y submentonianas, en la glndula tiroi-des forma, tamao, consistencia, movilidad y presencia de frmito; presencia de crepitacin larngea; existencia de quis-tes; palpacin individual y comparativa de cartidas pri-mitivas; del hueco supraesternal; examen del trofismo del esternocleidomastoideo, escalenos y cutneos del cuello.

Auscultacin

Se deben auscultar ambas cartidas en todo su trayecto, en particular en el ngulo submaxilar, la glndula tiroides y el hueco sl1praesternaJ.

En las pginas siguientes se ilustran y describen las ma-niobras especficas de la exploracin semiolgica de ca-beza y cuello. Por supuesto, no se incluyen pasos del exa-men semiolgico ya descritos hasta este punto (p. ej., inspeccin), porque no constituyen maniobras en s.

Fig. 2-1. Palpacin de la arteria temporal. Esta arteria se proyec-ta en una lnea Que se extiende desde la zona preauricular hasta la regin supraorbitaria, Se palpa con el pulpejo de los dedos mayor, ndice y anular colocados en una misma Hnea en sentido transversal al trayecto de la arteria,

'1 I I Fig. 2-3. Palpacin del punto doloroso preauricular. Se explora I presionando con el dedo fndice ubicado por delante del trago. Se considera positivo cuando despierta llanto (en los nios) o 1 I dolor.

Fig, 2e2. Palpacin del punto doloroso sinomaxilar (seno-maxilar), Se explora presionando con un dedo ubicado en la regin infraorbitaria paran asa!. La exploracin debe hacerse en forma comparativa con la regin contralateral. La maniobra se consi-dera positiva si la magnitud del dolor no guarda relacin con la presin ejercida,

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Semiotecnia de cabeza y cL/ello

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Fig. 2-4. Palpacin de la tensin endoocular. Se le indica al pa-ciente que cierre los ojos y dirija la mirada hacia abajo. Se efec-tan pequeos movimientos de depresin hacia atrs y abajo con ambos dedos ndices colocados sobre la parte superior del globo ocular. Se considera normal cuando se percibe una mo-derada resistencia a la palpacin digital o es similar a la del exa-minador.

Fig. 25. Palpacin del conducto de Stenon. El conducto est si-tuado ul1travs de dedo por debajo del borde inferior de: arco cigomtico. Su parte anterior se palpa entre el ndice y el pulgar, colocando el primero dentro de la boca. Se lo palpa en busca de clculos salivales.

Fig. 2-6. Palpacin del conducto de Wharton. El conducto de Wharton se encuentra situado en el piso de la boca, debajo y fig. 27. Palpacin de la arteria cartida. Esta se palpa por den- delante del ngulo de la mandbula. Se lo palpa entre el dedo tro del borde anterior del esternocleidomastoideo, para lo cual ndice colocado en el piso de la. boca en direccin caudal y el los dedos anular, medo e ndice se colocan siguiendo el trayec- dedo pulgar oponindose por fuera. Esta maniobra se utiliza para to de la arteria. Se determinan comparativamente las caracters- detectar clculos salivales. ticas del pulso de ambas cartidas.

6 Semiotecnia, Maniobras de exploracin

Fig, 2-8. Palpacn de ganglios submentonianos y submaxilares. El examinador se ubica por detrs del paciente. Para palpar los ganglios submentonianos y submaxilares derechos coloca su mano izquierda sobre la cabeza del paciente, con el propsito de lograr una flexin adecuada que permita a la mano derecha su palpacin. Los grupos ganglionares izquierdos se palpan de manera inversa.

Fig. 2- '10. Palpacin de ganglios preauriculares, retroauriculares y occipitales. Se contina la exploracin con la misma tcnica y se palpan las regiones preauriculares, retroauriculares (como muestra la figura) y occipitales.

Fg. 2-9. Palpacn de los ganglios de las cadenas yugular y es-pinal. A continuacin de la maniobra anterior y permaneciendo el examinador detrs del paciente, coloca las yemas de los de-dos de plano sobre la regin yugular, siguiendo, como muestra la figura, al. tringulo posterior.

Fig. 2-11. Palpacin bimanual de la glndula tiroides. El examina-dor se ubica por detrs del paciente; usando ambas manos se colocan los pulgares en la nuca, en tanto los dedos restantes se superponen a los lbulos laterales de la glndula. El tiroides se identifica por su elevacin al hacer tragar al paciente. Se desli-zan los dedos, y se reconoce la forma, tamao, dureza, movili-dad e irregularidades. Se facilita la maniobra dndole al pacien-te un vaso con agua para que lo beba a sorbos mientras se palpa la glndula.

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Fig. 2-12. Palpacin de la glndula tiroides: mtodo de Lahey. Se coloca el pulpejo del pulgar derecho presionando contra la cara lateral de la porcin superior de la trquea y el borde infe-rior del cartlago tiroides. Esta maniobra provoca la prominen-cia del lbulo opuesto, hacindolo ms accesible a la palpacin de la mano izquierda. Para palpar el lbulo izquierdo se procede a la inversa.

fig. 2-13. Palpacin de frmito tiroideo. Una vez reconocida la glndula tiroides, se apoya de pia-no la regin palmar de los dedos de la mano de-recha sobre uno y otro lbulo tiroideo, en busca de vibraciones o frmitos.

Semiotecnia de cabeza y cuello

fig. 2-14. Palpacin de quiste tirogloso. Para distinguir un quiste tirogloso de una adenopata pretraqueal, se pinza la tumoracn entre el ndice y el pulgar, pidiendo al paciente que saque la len-gua. S se trata de un quiste tir0910so, la tumoracin se eleva.


fig. 2-15. Auscultacin de crneo. Se realiza con el estetoscopio de membrana, recorriendo el crneo en busca de soplos arteriales o arteriovenosos.

Fig. 2-16. Auscultacin del cuello. Se ausculta con el estetoscopio todo el trayecto de cada arteria cartida primitiva. en especial en la zona de su bifurcacin, para lo cual se solicita al paciente que retenga momentneamente la respiracin. Se investiga la presen-cia de soplos,

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Semiotecnia del trax: aparato respiratorio I~

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En este captulo describiremos las maniobras semiolgi-cas referidas al trax y a la parte del aparato respiratorio incluida en dicha cavidad.

iNSPECCION

El trax se debe inspeccionar preferentemente con el pa-ciente de pie o sentado en un banquillo, con los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo, mediante la observacin sucesiva de las regiones anterior y posterior. Para exponer cada regin lateral se coloca la mano del paciente detrs de la cabeza.

Se debe observar la conformacin torcica, variable de acuerdo con la edad, sexo y tipo constitucional; debemos tener presente que el trax normal es ligeramente asim-trico, por un mayor desarrollo del hemitrax correspon-diente a la mano dominante.

A continuacin se debe investigar la presencia de de-formaciones bilaterales (trax paraltico, trax enfisema-toso, trax piriforme, etc.) o unilaterales (abovedamientos, depresiones y retracciones).

El estudio de la piel nos informar sobre la presencia de coloracin anormal, circulacin colateral, distribucin pi-losa, araas vasculares, estras, fstulas y cicatrices.

En cuanto a los movimientos respiratorios, se inspec-ciona el tipo, amplitud, frecuencia y rilmo; pueden obser-varse movimientos nerviosos (mioclonas, fasciculaciones, etc.).

Mientras se inspecciona el trax deben observarse otros signos tales como la cianosis facial o de los labios, el ale-teo nasal, la respiracin con la boca abierta o la espiracin con los labios fruncidos, la presencia de ingurgitacin yu-gular y de los dedos en palillo de tambor (dedos hipocrti-cos). El empleo .de msculos respiratorios accesorios por parte del paciente se hace visible por el engrosamiento rtmico del esternocleidomastoideo en la fase inspiratoria

y en ocasiones el hundimiento o depresin tambin rtmi-ca de las fosas supraclaviculares.

PAlPACION

Podemos esquematizar la palpacin del trax en seis pa-sos sucesivos:

1. Mano de escultm: A travs de este mtoo se realiza la palpacin general del trax, confirmando y enri-queciendo los hallazgos de la inspeccin.

2. Alteraciones de la pared. Comprende el examen del trofismo; presencia de edemas, contracturas y atro-fias musculares; localizacin de enfisema subcutneo; bsqueda de adenopatas; investigacin de la sensibi-lidad y puntos dolorosos.

3. Resistencia torcica. Depende de modificaciones de la caja torcica o de su contenido.

4. Expansin torcica. Se debe investigar en los vrti-ces, las bases y las regiones infraclaviculares. En con-diciones normales la amplitud es simtrica en ambos hem1rax, y mayor en las bases que en los vrtices.

5. Vibraciones vocales. Es el estudio de las vibraciones generadas por la transmisin de la voz del paciente y registradas mediante la palpacin de la pared torci-ca.

6. Vibraciones pleurales. Son un signo patolgico espe-cfico, que se percibe con los movimientos respirato-rios, especialmente en la inspiracin.

PERCUSION

Es la exploracin de las variaciones de la sonoridad, con el propsito de evaluar el estado del contenido del trax y fijar los lmites y contornos de los rganos. Comprende los siguientes pasos:

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10 Semiotecnia. Manobras de exploracin

1. Percusin de campos de Kri5nig. Investiga la sonoridad de los vrtices pulmonares.

2. Percusn de la regin posterior del trax. Se realiza de arriba haca abajo a partir del lmite inferior de los campos de Kr6nig, siguiendo una lnea que pasa por el e::;paco interescapulovertebral y contina por deba-jo del ngulo inferior de la escpula. Una vez realiza-da [8 percusin de ambos hemitrax por separado, se complementa con la percusin simtriea y comparati-va. Establecido el lmite pulmonar inferior, se explora 1

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un derrame pleural; es espiratorio y tiene tonalidad en "e".

La respiracin o soplo cavernoso puede imitarse soplan-do a travs de un tubo; adquiere su timbre caracterstico f por la presencia de una cavidad.

La respiracin o soplo anfrico es similar a la caverno-sa, pero dotada de un timbre metlico.

Ruidos respiratorios agregados r

Se auscultan en condiciones patolgicas y pueden origi-r narse en los bronquios, parnquima pulmonar y pleura. En

este grupo se incluyen: roncus, sibilancias, estertores crepitantes, estertores de burbujas y frotes pleurales. Roncus: se asemejan al ronquido de una persona que

duerme. Son intensos y de tonalidad grave, y ocupan am-bos tiempos respiratorios. Pueden modificarse por la tos.

Sibilancias: se asemejan al silbido del viento. Son de tonalidad aguda y predominan al final de la espiracin. En ocasiones pueden producirse por la tos.

Estertores crepitantes: pueden imitarse fTotando entre s la superficie de dos telas. Se auscultan habitualmente al final de la inspiracin, son mltiples, homogneos y no se 1 modifican por la tos.

I Estertores de burbujas: llamados tambin estertores I hmedos, pueden reproducirse soplando por un tubo en un

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Semiotecna del trax: aparato respiratorio

recipiente con lquido. Se clasifican en estertores de bur-buja gruesa, mediana o fina. Ocupan las dos fases respira-torias, son heterogneos y se modifican por la tos.

Frotes pleurales:. son similares al ruido producido al arrugar un trozo de cl}ero o pergamino. Se diferencian de los estertores en que tienen carcter de sequeda(~ son su-perficiales, se auscultan en los dos tiempos respiratorios y se intensifican con la presin del estetoscopio.

Auscultacin de la voz

Se ausculta sta mientras el paciente pronuncia con voz natural o cuchicheada las palabras treinta y tres o cuaren-ta. En condiciones normales no puede percibirse con niti-dez la palabra. El aumento de la resonancia se denomina broncofona. Se llama pectorloquia a la auscultacin nti-da de la palabra emitida, y pectorloquia fono cuando la misma ha sido cuchicheada. Cuando la voz se ausculta en forma de palabra entrecortada o temblorosa se dice que hay egofona.

Auscultacin de la tos

Todos los ruidos agregados suelen intensificarse o modi-ficarse despus de la tos, la cual puede adquirir timbre anfrico o cavernoso.

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Fig. 3-1. Deformaciones torcicas: trax enfisema toso (corte transversal). Lnea continua: trax normal. Lnea interrumpida: fig. 3-2. Deformaciones torcicas: trax de pollo (corte transver- trax enfisematoso. Se caracteriza por aumento del dimetro an- . sal). Linea continua: trax normal. Lnea interrumpida: trax de tero posterior. pollo. Se caracteriza por la prominencia estema!.

12 Semiotecnia, Maniobras de exploracin

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Fig. 3-3, Deformaciones torcicas: trax excavada (corte trans- Fig. 3-4. Deformaciones torcicas: trax piriforme (corte trans-versal). Lnea continua: trax normal. Lnea interrumpida: trax versal), LInea continua: trax normal. LInea interrumpida: trax excavado, Se caracteriza por la depresin estema!. piriforme. Se caracteriza por su forma circular.

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Fig. 3-5. Deformaciones torcicas: trax paraltico (corte transversal), Lnea continua: trax normal. Lnea interrumpida: trax Fig. 3-6. Deformaciones torcicas: trax ciftco senil. Se carac- paralftico, Se caracteriza por el aumento del dimetro transver- teriza por la exageracin de la cifosis fisiolgica en la parte me- sal V la disminucin del anteroposterior. dia de la regin dorsal de la columna.

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Semiotecnia del trax: aparato respiratorio 13 ~I

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Fig. 3-7; Deformidades torcicas: trax cif-I tico juvenil. Se caracteriza por la exageracin

de la cifosis fisiolgica en la parte inferior de 1 la regin dorsal de la columna.

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Fig. 3-8. Deformaciones torcicas: trax escolitico. Se investiga la escoliosis con el paciente de pe dando la espalda al examinador. Se observa la lnea que forma la sucesin de apfisis espinosas. Si no es suficiente se marca cada una de ellas con un lpiz dermogrfico, Se facilita la maniobra haciendo inclinar al paciente hacia adelante sin doblar la rodillas y observando s la superficie superior de un hemitrax se eleva ms que otro (escoliosis) o queda a un mismo nivel. Ver fg. 9-3 (Aparato locomotor), A: escoliosis dorsal sinistroconvexa. B: escoliosis dorsal dextroconvexa.


Fig. 3-9. Palpacn de trax: "mano de escultor". La palpacin debe comenzar deslizando suavemente la mano sobre las re-giones anterior, posterior y laterales del trax, en un rpido re-conocimiento en busca de depresiones, tumefacciones o defor-maciones. Este procedimiento es lo que se denomina "mano de

Fig. 3-10. Examen del trofsmo del trax. El trofsmo se aprecia pinzando la piel entre los dedos ndice y pulgar en regiones si-mtricas del trax. Permite apreciar la existencia de atrofias lo-calizadas como consecuencia de un reflejo vsceral.

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Fg. 3-11. Examen del tono. El tono se investiga ejerciendo presin con la punta del dedo ndice, sobre las masas musculares Fig. 3-12. Localizacin de grupos ganglionares axilares. A, gru- de! trax, para apreciar su grado de resistencia y la presencia po central; S, grupo axilar externo; e, grupo pectoral; D, grupo de contracturas o atrofias. infraclavlcular; E, grupo sUbescapular. (Tomado de Bailey_l

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fig. 3-13. Palpacin de ganglios supraclaviculares. Ubicado de-trs del paciente, el examinador coloca los tres dedos medios en el hueco ~upraclavicular, al tiempo que solicita a aqul que eleve los hombros.

Semiotecnia del trax: aparato respiratorio

Fig. 3-14. Palpacin de grupos ganglionares axilares. parte l. Para explorar la axila izquierda se levanta el brazo izquierdo del pa-ciente hast(j la altura del hombro, y el examinador coloca la mano derecha hacia el vrtice de la axila, con la palma apoyada sobre la pared torcica lateral. El examinador palpa con la mano iz-quierda la axila derecha del paciente.

fig. 3-15. Palpacin de grupos ganglionares axilares: parte 11. Se solicita al paciente que baje el brazo, dejndolo pndulo al cos~ Fig. 3-16. Palpacin de grupos ganglionares axilares: parte 11/.

tado del trax. La mano del examinador recorre el hueco axilar Grupo subescapular. El examinador, colocado por detrs del pa- desde el vrtice haca abajo, con los dedos aplicados a la pared ciente, palpa con su mano homolateralla superficie anterointerna del trax. del msculo dorsal ancho.

16 Semiotecnia. Maniobras de exploracn

Fg. 3-17. Palpacin de grupos ganglionares axifares: parte IV. Grupo infraclavicular. El examinador palpa ambas reas infra-claviculares con la regin palmar de los dedos de su mano de-recha, apoyados sobre la superficie del trax.

Fig. 3-18. Examen de la elastcidad o resstencia torcca. El exa-minador coloca sus manos de plano sobre las superficies ante-rior y posterior de cada hemitrax, a la misma altura, y hace presin en sentido convergente. En condiciones normales (elas-ticidad conservada) se percibe una depresin de la parrilla cos-tal. La elasticidad puede encontrarse disminuida o abolida (por alteracin de la caja torcica o de su contenido).

Fig. 3-19. Expansin torcica: maniobra de Ruault. El paciente se encuentra sentado. El examinador se ubica por detrs, colo-cando sus manos apoyadas sobre ambos trapecios y el extre-mo de sus cuatro ltimos dedos en la fosa infraclavicular, en tanto los pulgares se dirigen hacia la apfisis espinosa de la pri-mera vrtebra dorsal, ligeramente separados de la piel. La ex-pansin de los vrtices se reconoce por la separacin de ambos pulgares en forma simtrica. Todas las maniobras de expansin torcica se realizan con la respiracin normal y luego con la ins-piracin profunda.

Semiotecnia del trax: aparato respiratoro 17

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I Fig. 3-20. Expansin torcica nfraclavcular. El pa-

ciente se encuentra en decbito dorsal o parado. El examinador coloca sus manos de plano en for-

I ma simtrica sobre la regin anterior del trax con el extremo de los dedos debajo de las clavculas. La expansin se reconoce por la sensacin de des-1-plazamiento de las manos, que, en condiciones normales, debe ser similar en ambas.

Fig. 3-22. Expansin de las bases por detrs. El examinador ubi-cado por detrs del paciente coloca sus manos abrazando las regiones posterolaterales del trax, con el extremo de sus de-dos en la Irnea axilar meda, y los dedos pulgares aproximndo-se a la regin dorsal de la columna, por debajo de la altura del ngulo de la escpula. La expansin torcica se reconoce por el aumento de la angulacin y la separacin de los pulgares res-pecto de la lnea media.

Fig. 321. Expansin de las bases por delante. El examinador co-loca sus manos de plano en las regiones anterolaterales del t' rax, llevando el extremo de los dedos a la lnea axilar meda y ambos pulgares reunidos en la lnea meda por debajo del apn-dice xifoides. De acuerdo con la amplitud de la expansin respi-ratoria, se separan ambos pUlgares y se abre el ngulo formado por ellos.

18 Semiotecnia. Manobras de exploracin

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Fig. 3-23. Palpacin del ngulo de Lovis: reconocimiento de espacios intercostales. El examinador desliza los dedos ndice y mayor de su mano derecha desde el hueco supraesternal hacia abajo, hasta percibir una cresta transversal (ngulo de Louis). Al desplazar los dedos a lo largo de esta cresta hacia la izquierda o derecha, se llega al segundo cartlago costal, debajo del cual se encuentra el segundo espacio intercostal.

Fig. 324. Palpacin de vibraciones vocales: regin anterior. El examinador apoya suavemente su mano derecha en direccin transversal a la regin anterior del trax, recorrindola de arriba abajo mientras el paciente repite en voz alta y lentamente "trein-ta y tres". La regin palmar de los dedos recoge las vibrciones generadas por la voz del paciente. Es aconsejable que se expia-ren ambos hemitrax, en forma sucesiva y simtrica, con una sola mano. Las vibraciones vocales, que en condiciones norma-les son mayores en el hemitrax derecho q\,le en el izquierdo, pueden encontrarse aumentadas, disminuidas o abolidas, en forma localizada difusa. En los pases de habla inglesa en vez de "treinta y tres" se emplea: "uno, uno" "noventa y nueve".

Fig. 325. Palpacin de las vibraciones vocales: regin posterior. La tcnica empleada es similar a la descrita en la figura 3-24. La palpacin de las vibraciones vocales se realiza de arriba abajo, hasta su desaparicin.

Semiotecnia del trax: aparato respiratorio 19

Fg. 3-26. Palpacin de vibraciones vocales: delimitacin de las bases. Una vel. comprobada la desaparicin de las vibraciones vocales con la tcnica empleada en la figura 3-25, se coloca la mano en forma transversal suavemente apoyada por su borde cubital, con el propsito de delimitar con mayor precisin la des-aparicin de las vibraciones (bases pulmonares).

Fig. 328. Percusin de las clav!culas. la percusin clavicular se efecta en forma directa (sin dedo plesmetro). Se reali-za desde la articulacin esternoclavicular hasta la acromio-clavicular. En condiciones normales, se registra sonoridad en los dos tercios internos de la clavcula. Esta maniobra explora la sonoridad apical en forma complementaria a la descrita en la figura 3-27.

Fig. 327. Percusin del trax: delimitacin de Jos campos de Kr6nig. los campos de Kronig son reas que traducen la sono-ridad de los vrtices pulmonares. La percusin se realiza siguien-do el borde superior del msculo trapecio desde la base del cue-llo hacia el hombro, colocando el dedo plesmetro apoyado transversalmente. En condiciones normales, se registra matidez hasta dos traveses de dedo por fuera de la base del cuello; la aparicin de sonoridad marca el lmite interno del campo de Kronig, y la misma se extiende hasta una lOna de matidez (lmi-te externo) stuado aproximadamente en la proyeccin de la unin de los tercios medio y externo de la clavcula.


Fig. 3-29. Percusin del esternn. La percusin del esternn se realiza de arriba abajo desde la horquilla hasta el apndice xifoides, siguiendo 'a lnea media. El dedo plesfmetro se coloca perpendicular al eje longitudinal del hueso. En condiciones nor-males el esternn es sonoro en toda su extensin.

Fig. 3-30. Percusin del trax por delante: delimitacin del borde superior heptico. La percusin se inicia desde la regin infraclavicular hacia abajo, siguiendo la lnea hemiclavcular. El dedo plesmetro se apoya en los espacios intercostales, parale-lo a las costillas. En condiciones normales, en el hemitrax de-recho se registra sonoridad hasta el cuarto espacio intercostal, submatidez en el quinto espacio (borde superior del hgado) .Y matidez por debajo; en el hemitrax izquierdo se registra sono-ridad hasta el tercer espacio intercostal, luego submatidez y matidez (presencia del corazn) hasta la proximidad del reborde costal, en el que se produce timpanismo (espacio semilunar de Traube).

Fig. 3-31. Percusin del trax por detrs. La percusin se realiza a partir del borde superior del trapecio hasta las bases, siguien-do una lnea que pasa por el espacio interescapulovertebral y contina por debajo del ngulo inferior de la escpula. El dedo plesmetro se coloca en la forma descrita en la figura 3-30.

Fig. 3-32. Excursin de las bases pulmonares. Una vez localiza-do el lmite inferior de la sonoridad pulmonar con respiracin normal, se indica al paciente que realice una inspiracin forzada y permanezca en apnea; se sigue percutiendo hacia abajo hasta ubicar la matidez; con un lpiz demogrfico se marca a la altura del borde superior del dedo plesmetro (a). A continuacin se indica una espiracin forzada y se percute hacia arriba hasta al-canzar la sonoridad, marcando con el lpiz por debajo del borde inferior del dedo plesmetro (b). Ambas lineas limitan el rea de excursin de las bases.

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Fig. 3-33. Percusin de la columna. la columna se percute des-de la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical, hasta la duodcima vrtebra dorsal. Se puede percutir en forma directa sobre la apfisis, o interponiendo el dedo plesfmetro. Normal-mente es sonora desde la sptima vrtebra cervical hasta la un-dcima dorsal.

Semiotecnia del trax: aparato respiratorio 21

fig. 3:34. Auscultacin pulmonar. La figura ilustra la distribucin de los ruidos respiratorios normales en la regin del trax. En cuadriculado: respiracin bronquial. En punteado: respiracin broncovesicular. En rayado: murmullo vesicular. ,

Fig. 3-35. Auscultacin pulmonar. la figura ilustra la distribucin de los ruidos respiratorios normales en la regin posterior del trax. En cuadri-culado: respiracin bronquial. En punteado: respiracin broncovesicular. En rayado: murmullo vesicular.

captulo

Semiotecnia del trax: aparato circulatorio

En este captulo se describen las maniobras semiol-gicas efectuadas en el trax para la valoracin del aparato cardiovascular. Se incluye el examen de los pulsos radial y venoso, en atencin a que la mayor parte de sus carac-tersticas estn dadas por el rgano central de la circu-lacin.

INSPECCION

La in~peccin de la regin precordial debe realizarse en decbito dorsal, con el trax ligeramente elevado. Se em-plea luz directa y tangenciaL Se investigan deformacio-nes, abovedamientos y retracciones.

Las propulsiones o retracciones rtmicas en relacin con la sstole ventricular se denominan latidos, y deben ser examinadas durante la respiracin normal o en apnea es-piratoria. El examen de los latidos comprende el choque ~ de la punta, otros latidos localizados y los latidos generali-

zados.

ct'!oqu~ de la punta Es una pequea rea de 1 a 2 cm que se eleva y desciende en cada sstole. Esta propulsin en condiciones normales est ubicada en el cuarto o quinto espacio intercostal iz-quierdo por dentro de la linea hemiclavicular. En sujetos longlneos se ubica en el quinto espacio y en pcnicos en el cuarto. Corresponde a la proyeccin aproximada de la punta del corazn. Es menos visible en sujetos musculosos u obesos. Puede facilitarse su visualizacin si el paciente contiene la respiracin en la espiracin mxima.

latidos localizados

Pueden ser positivos o negativos. Los latidos positivos se ubican en el mango estemal, el segundo espacio intercostal izquierdo, el segundo espacio intercostal derecho y el ter-

cer espacio paraestemal izquierdo. Los latidos negativos pueden ser precordiales o infraescapulares izquierdos.

latidos generalizados

Son movimientos de basculacin que abarcan toda la re-gin precordial. Se distinguen cinco latidos patolgicos:

a) Latido diagonal: depresin sistlica paraesternal su-perior derecha, con elevacin excesva de la regin paraestemal inferior izquierda.

b) Latido diagonal invertido: latido de sentido contrario al anterior.

e) Latido sagital positivo: elevacin sistlica excesiva de la regin precordial en sentido posteroanterior.

d) Latido sagital negativo: retraccin sistlica de la re-gin precordiaL

e) Latido transversal: retraccin sistlica de la regin paraestemal inferior izquierda, con propulsin de la regin paraesternal inferior derecha.

PAlPACION

La palpacin de la regin precordial comprende manio-bras especficas para el estudio del choque de la punta, latidos localizados, reconocimiento de frmitos, pulso he-ptico y evaluacin del latido sagital positivo (maniobra de Dressler). Estas maniobras se explican en las ilustra-ciones correspondientes,

PERCUSION

Se describe aqu el mtodo de la percusin cardiaca, pre-via aclaracin de que su empleo es de limitado valor semiolgico. Se utiliza la percusin digitodigital de poca intensidad, dada su finalidad de reconocer lmites. El dedo plesmetro debe estar ubicado en el espacio intercostal,

23

24 Semiotecnia. Maniobras de exploracn

paralelo a la costillas. La percusin se inicia en el segundo espacio intercostal izquierdo, procediendo desde la lnea axilar anterior hacia el borde estemal izquierdo; se explo-ran sucesivamente los espacios intercostales tercero, cuar-to y quinto. Luego se percute el esternn de arriba hacia abajo y los espacios intercostales derechos.

La matidez cardiaca absoluta normal es la proyeccin de un tringulo cuyos lados son: a) el borde estemal iz-quierdo a la altura del tercero y cuarto espacios intercosta-les; b) el cuarto espacio intercostal hasta por dentro de la lnea hemiclavGular, y c) la oblicua que une los extremos antes citados.

AUSCULTACION

La auscultacin cardiaca se realiza en decbito dorsal en cinco focos determinados especficamente: 1) foco mitral, ubicado en la zona del choque de la punta; 2) tricusp-deo, en el cuarto espacio paraesternal izquierdo; 3) arti-co, en el segundo espacio paraesternal derecho; 4) artico accesorio, en el tercer espacio intercostal izquierdo, y 5) pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo,

La auscultacin se realiza con la respiracin nonnal y en apnea inspiratoria y espiratoria mxima. A veces es necesario completar el examen con la auscultacin en semidecbito lateral izquierdo, para detectar el foco mi-tral (posicin de Pachon); con el paciente sentado, inclina-do hacia adelante y con los brazos elevados, para identifi-car el foco artico, y en posicin erecta. Existen. otras maniobras que facilitan o completan el diagnstico auscul-tatorio, entre ellas la maniobra de Valsalva (espiracin for-zadacon la glotis cerrada), la inhalacin de nitrito de amilo y el masaje del seno carotdeo.

La auscu Itacin puede ser mediata o inmediata. La auscultacin mediata se realiza por medio del estetoscopio biauricular, utilizando la campana para el mejor reconoci-miento de los ruidos de frecuencias bajas y la membrana para 1as frecuencias ms altas.

Para que la auscultacin sea metdica, se aconseja utili-zar la siguiente secuencia:

1. Reconocimiento de los ruidos primero y segundo (rui-dos fundamentales), que permite la individualizacin de los espacios sistlico y diastlico.

2. Reconocimiento de ruidos accesorios: ruidos tercero y cuarto, y ruidos anormales: clicks, chasquidos, fro-tes.

3. Reconocimiento de soplos. 4. fi/oracin de laFecuencia cardiaca en un minuto.

Primero V segundo ruidos

La individualizacin de ambos ruidos depende de sus ca-ractersticas intrnsecas y de la circunstancia de preceder el primer ruido al pequeo silencio (sstole), y el segundo, al gran silencio ( distole); el reconocimiento, por la dura-

cin de aqul, de los espacios sistlico y diastlico, eSr posible mientras la frecuencia cardiaca sea inferior a 130 por minuto.

El primer ruido es de mayor intensidad en el foco mi-tral; su duracin es mayor y su frecuencia ms baja que la del segundo. El segundo ruido es ms intenso en los focos articos. Deben analizarse el aumento o disminucin ab-soluta o relativa de la intensidad de los ruidos, y si stos son nicos y desdoblados.

Ruidos accesorios

Se denomina accesorios a los ruidos tercero y cuarto, por ser registrados ocasionalmente por el odo humano.

El tercer ruido es un signo normal hasta los treinta aos, y se escucha despus del segundo; es de tonalidad baja y se percibe mejor con el receptor de campana.

El cuarto ruido es siempre patolgico y precede al primer ruido.

La presencia patolgica de los ruidos tercero o cuarto, con una frecuencia cardiaca de 90 a 120 latidos por minuc

to y con la cadencia del galope de caballo, se denomina, precisamente, ritmorle galope.

Ruidos anormales

Comprenden el chasquido de apertura de las vlvulas mi- tral o tricspide, los clicks sistlicos y los frotes pericr- dicos.

Soplos cardiacos

La presencia de un soplo cardiaco requiere analizar sus siguientes caractersticas:

a) Foco de mxima auscultacin. b) Localizacin en el espacio sistlico, diastlico o am

bos. c) Duracin del soplo y relacin con el primero y segun

do ruidos. Se denomin soplo protosistlico o proto-diastlico al que se encuentra ubicado en la primera -parte del espacio sistlico o diastlico, respectivamen-te; mesosistlico omesodiastlico al que se ubica en la parte media de sstole o distole; telesistlico o tele-diastlico al que ocurre en la parte final de ambos espacios; holosistlico u holodiastlico al que abarca la totalidad de uno u otro de estos espacios.

d) Intensidad del soplo. Por su facilidad de percepcin, los soplos se clasifican en grados 1 a 6. Es de grado 1 el soplo que se ausculta en condiciones de silencio absoluto, por ser apenas audible; de grado 6 el que se ausculta aun sin apoyar el estetoscopio sobre la piel; los grados intermedios son los de apreciacin subjeti-va entre ambos extremos. Los soplos pueden tener ca-ractersticas de intensidad uniforme, creciente, decre-ciente o ambas sucesivamente (soplo romboidal).

e) Tono. Est dado por la frecuencia en ciclos por segun-do. Por su tono (frecuencia acstica), los soplos se dividen en graves y agudos.

f) Timbre. Depende de los sobretonos agregados, y suele individualizar los distintos soplos.

g) Propagacin. A partir del foco de mxima ausculta-f dn, los soplos pueden propagarse en distintas direc-

ciones, de acuerdo con su origen anatmico y en for-T ma caracterstica para cada uno de ellos.

h) Modificaciones respiratorias y posicionales. Los so-plos pueden tornarse ms evidentes en una u otra fase r respiratorias y en determinadas posiciones (de Pachon, genupectoral) .

r PULSO RADIAL r

r Se incluye en este captulo el examen del pulso radial, por su relacin directa con la funcin cardiaca. r

El pulso radial se explora en la corredera radial de un brazo, y de ambos comparativamente. Deben valorarse sus siguientes caractersticas:

a) Estado de la pared arterial: deslizando los pulpejos de los dedos a lo largo y ancho de sta, se analiza su dureza, flexuosidades, resaltos, depresiones y otras ca-ractersticas.

I

Frecuencia: se debe contar el nmero de latidos en un minuto. Regularidad: est dada por las pausas registradas en-tre latidos sucesivos; el pulso es regular cuando aqu-llas son siempre iguales, e irregular cuando no lo son. Amplitud: depende de la distensin de la pared arterial en cada onda pulstil. Puede ser muy amplio (pulso saltn), amplio o poco amplio (pulso parvu,s). Celadad: depende de la velocidad de transmisin de la onda pulstil. Puede ser rpida (pulso celer), nor-malo lenta (pulso tardus). igualdad: est dada por la comparacin de la amplitud de las ondas pulstiles sucesivas. El pulso es igual cuan-do la amplitud es siempre la misma, y desigual cuando no lo es.

g) 7lmsin: est dada por la presin digital necesaria para colapsar la onda pulstil; depende de la dureza de la pared arterial y de la presin arterial sistlica. Puede ser muy tenso, de tensin normal o poco tenso.

h) Diferencia: se investiga palpando simultneamente am-bas arterias radiales. Se considera diferente cuando la

Semiotecnia del trax: aparato circulatorio 25

amplitud no es la misma o la onda del pulso no llega al mismo tiempo (sincrona). El pulso en condiciones nor-males se denomina "no diferente".

PRESION VENOSA YUGULAR Y PULSO VENOSO

Se estudia en las venas yugulares del cuello con el pacien-te en decbito dorsal, elevando la cabeza 30. cm sobre el plano horizontal conservando el cuello en el mismo plano que el trax. Se rota ligeramente la cabeza al lado opuesto al que se explora. Se localiza el ngulo de Louis que como ya se ha visto es el puente horizontal del esternn ubicado a 5 cm por debajo de la escotadura estemal (fig. 3-23). Este ngulo se encuentra a 5 cm por encima de la aurcula derecha. Para observar las pulsaciones que se traducen en las oscilaciones del nivel superior de la vena yugular ubi-camos al paciente de acuerdo a la presin venosa: si sta es elevada debemos ponerlo ms erecto. Si es baja en po-sicin horizontal. En estas condiciones se observa arriba de la clavcula. La ms visible es la vena yugular externa que aparece como una columna en cuyo extremo superior se observan oscilaciones ascendentes y descendentes. Se confirma su localizacin comprimiendo suavemente la vena por encima de la clavcula que produce su inmediata dis-tensin. La vena yugular interna, ms raramente visible en sujetos normales, se localiza por debajo del msculo es-ternocledomastoideo transmitiendo sus pulsaciones a la piel de la base del cuello. La medicin de su presin es ms precisa que en la externa.

Para calcular la presin venosa yugular externa: se considera elevada si est 3 cm por encima del ngulo de Louis.

Se observa el pulso venoso cuyas oscilaciones repre-sentan los cambios de presin de la aurcula derecha. La inspiracin disminuye la presin venosa pero hace ms visibles las pulsaciones. Hay dos morrentos de elevacin y dos de descenso. La onda "a" positiva se presenta antes de R 1 y la onda "x" negativa despus de Rl y es sincrni-ca con el pulso carotdeo. La onda "v" positiva aparece inmediatamente despus de R2. La onda "y" negativa co-rresponde a la cada de la presin en la aurcula derecha. Se debe inspeccionar la intensidad y duracin de cada onda y la velocidad de su colapso. O sea, que en la vena yugular se observa doble pulsacin y en la artera cartida slo una.

26 Semotecn. Maniobras de exploracin

Fig. 4-1. Palpacin del choque de la punta. Con el paciente en decbito dorsal y con el trax descubierto, el examinador, ubi-cado a su derecha, apoya de lleno la cara palmar de los cuatro ltimos dedos en las proximidades de la punta del corazn, tra tanda de reconocer la propulsin sistlica conocida como cho-que de la punta.

Fig. 4-3. Palpacin de frmtos. El examinador recorre toda la regin precordial, en particular los focos de auscultacin, apo-yando de plano la cara palmar de los cuatro ltimos dedos en busca de estremecimientos o vibraciones denominadas frmitos.

Fig. 42. Palpacin digital del choque de la punta. Una vez locali-zado el choque de la punta mediante la maniobra descrita en la figura 4-1, las yemas de los dedos ndice y medio, en posicin perpendicular a la par'ed del trax y sobre el espacio intercostal, permiten establecer la ubicacin exacta, extensin, intensidad y carcter del choque de la punta.

Fig. 4-4. Maniobra de Dressler. El examinador, ubicado a la de-recha del paciente, apoya con firmeza el taln de su mano dere-cha sobre el tercero y cuarto espacios paraesternales izquier-dos. Se denomina "signo de Dressler" la percepcin de una sobreelevacin sistlica intensa y extensa; es la expresin palpatoria del latido sagital positivo.

T Semiotecnia del trax: aparato circulatorio 27 1

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r Fig. 4-5. PulsD hepticD. Ubicado a la derecha del paciente, el examinador, con el puo cerrado, apoya la primera falange de los cua- r tro ltimos dedos sobre la regin anterolateral derecha del trax. La percepcin de una propulsin sincrnica con el pulso se deno-r mina pulso heptico positivo, y es la traduccin del latido trans-

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Fig, 4-6. R/3flujo hepatoyugular. Con el paciente en decbito dorsal, la cabeza ligeramente elevada y rotada hacia la izquierda, el examinador, a la derecha del paciente y con su mano apoyada de plano sobre el hipocondrio derecho, presiona fuertemente hacia arriba y atrs, mientras observa la vena yugular externa. Se considera que hay reflujo hepatoyugu/ar cuando se produce ingurgita-cin yugular simultnea con la compresin heptica.

28 Semiotecna. Maniobras de exploracin

Fig. 4-7. Focos de auscultacin cardaca: 1) foco mitrar; 2) foco tricusp(deo; 3) foco pulmonar; 4) foco artico; 5) foco artico acce-sorio {foco de Erb).

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Fig. 4-8. Ausculfacn cardaca en poscn de Pachon. Una vez realizada la auscultacin cardia-ca con el paciente en decbito dorsal, puede recu' rrirse a la posicin de Pachon (decbito interme- ,, dio lateral izquierdo) para detallar la auscultacin del rea mitra\.

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Semiotecnia del trax: aparato circulatorio 29I 1~

Fig. 4-9. Auscultacin cardiaca en posicin artica. Se realiza con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y con los brazos elevados. Se utiliza para completar en la auscultacin de los fo-cos artico y artico accesorio (foco de Erb).

fig. 4-10. Examen del pulso radial. Para palpar el pulso radial, el brazo del paciente se coloca apoyado en su borde cubital; se localiza la corredera radial con la yema de los tres dedos cen-trales dispuestos en una misma linea, mientras el dedo pulgar se opone en pinza a los dedos exploradores; se valoran las ca-ractersticas del pulso.


Fig. 4-11. Examen de la diferencia del pulso. Para evaluar esta diferencia, se colocan ambos antebrazos sobre el abdomen y se palpan simultneamente ambos pulsos radiales.

Fig. 4-12. Signo del mart/lo de agua. Con su mano izquierda, el examinador levanta y sostiene el brazo del paciente por encima del nivel cardiaco. La mano derecha, tomando en pinza el ante- Fig. 4-13. Pulso capilar. El pulso capilar se puede explorar efec-brazo, apoya la cara palmar de los cuatro ltimos dedos y, me- tuando una ligera compresin en el extremo de la ua, a fin de diante distintas compresiones, percibe un choque caracterstico' hacer paiidecer la zona distal del lecho ungueaL El pulso capilar denominado "martillo de agua". Su presencia es uno de los sig- es positivo si se observa que la lnea de delimitacin de la pali. nos perifricos de la insuficiencia artica. dez pulsa sincrnicamente.

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I Semiotecnia del trax: aparato circulatorio 31

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Fig_ 4-14. Pulsa \Ienasa. Colocado el paciente en decbito dorsal, con la cabeza elevada 30 cm sobre el plano de la cama, en ligera flexin y rotacin contralate-ral, se observa tangencialmente la zona dellatdo, reconociendo las caractersti-cas de las ondas y palpando la cartida contra lateraL para relacionar los fenme-nos venosos con el ciclo cardiaco_ Debe tenerse en cuenta que la ingurgitacin yugular patolgica puede impedir la observacin de las ondas del pulso venoso.

1

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r captulo

Semiotecnia de las mamas r

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r r r Las mamas se encuentran en medio de tejido adiposo que r es el que predomina. El tejido glandular propiamente di-

cho est dispuesto en forma circular como rayos de una r rueda recibiendo el sostn de ligamentos suspensorios de r Cooper que unen la piel a la aponeurosis muscular. Esto es

de gran importancia semiolgica dado que un tumor sobre estos ligamentos puede producir retraccin visible espon-tneamente o con maniobras de la piel por encima. Con fines prcticos la mama se divide en cuatro cuadrantes determinados por una lnea horizontal y otra vertical que

cruzan el pezn. La mayor parte del tejido glandular se I encuentra en el cuadrante supero-externo, que a su vezI tene un apndice dirigido hacia la axila, denominado cola de Spence. La mayora de los tumores mamarios se locali-

1 zan en este cuadrante.

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INSPECCION 1~

La paciente (o el paciente) debe ubicarse sentado con las r piernas colgando lateralmente de la camilla y descubierta

hasta la cintura. Se observa la forma y simetra, siendo normales las

r r asimetras leves. Se observa la presencia de protrusiones, 1- aplanamientos y retracciones. Se estudian las caractersti-

cas de la piel, la arola y el pezn. Este puede presentar I inversin, secreciones o cambios trficos. Las tcnicas de I~ inspeccin estn detalladas en la figuras.

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r PALPACION r

Se procede a la palpacin con el objeto de encontrar ma-I sas y determinar forma, tamao, consistencia, sensibilidad

al dolor, lmites precisos o no, adherencia al tejido celular I subcutneo y ubicacin en los cuadrantes. Si se mira la

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mama como un reloj, siendo el pezn el centro, puede ubicarse la lesin con el nmero de la hora correspondien-te y la distancia en centmetros que se encuentra del pe-zn. Se observa igualmente el estado de la piel supraya-cente. Se comprime con suavidad el pezn y la arola entre los dedos ndice y pulgar tratando de obtener alguna se-crecin en que se observa si es lechosa, sanguinolenta, purulenta, etctera.

La palpacin de las mamas es incorrecta e incompleta si no incluye el examen axilar por la cola de Spence y la investigacin de adenopatas axilares.

Fig. 5-1. Inspeccin de las mamas. Se inspecciona a la paciente como muestra la figura. Haciendo presin con sus propias ma-nos sobre la cadera se contraen los pectorales haciendo ms evidentes la mamas.'

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Fig. 5-3. Palpacin de fas mamas. Para facilitar la palpacin se Fig. 5-2. Inspeccn de las mamas. Haciendo presin con sus coloca una almohada por debajo del hombro de la paciente, manos se obtiene el mismo resultado. Observar prominencias o homolateral a la mama que se va a explorar. El tejido mamario retracciones. se distribuye as! ms uniformemente.

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~i Fig. 5-4. Palpacin de fas mamas. Como muestra la figura. se emplean las yemas de los tres dedos palpando en forma rotatoria o con movimientos de vaivn. Esta palpacin debe hacerse en cfrculos concntricos al pezn, desde adentro hacia afuera.

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Semiotecnia de las mamas 35

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Fig. 5-5. Palpacn del pezn. Se comprime con suavidad el pezn y la arola entre el dedo ndice y pulgar, observando las caractersticas de la secrecin s sta se presenta. Puede em-plearse el dedo ndice para "ordear" la glndula.

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Fig. 5-6. Palpacin da las mamas. Se facilita la palpacin de mamas pndulas, haciendo inclinar ligeramente a la paciente hacia el examinador y se palpan en forma bimanual como lo indica la figura. En mamas pequeas, la palpacin de la glndula propiamente dicha puede simular una tu-moracin.

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36 Semiotecnia . .Manobras de exploracin

Fig.5-1. Cuadrantes de la mama. Se observan en la figura los cuadran-tes de la mama: supero-interno, supero-externo, infero-interno e infero-externo.

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Semiotecnia del sistema r vascu lar perifri ca r r r r

En este captulo se describir la exploracin de los siste-r mas arterial y venoso, y de las venas varicosas de los miem-

bros inferiores. En un apndice se ilustrarn las maniobras que, a nivel de piel y tejido celular subcutneo, permiten valorar la fragilidad capilar (prueba de Rumpell-Leed), la dilatacin capilar (vitropresin), la presencia de edema (signo de Godet o de la fvea), y la hidralacin de la piel (signo del pliegue).

SISTEMA ARTERIAL DE LOS MIEMBROS INFERIORES

El sistema arteral de los miembros inferiores se explora por medio del interrogatorio, ia inspeecin, la palpacin, la auscultacin y las maniobras especficas.

Interrogatorio

Se indaga la presencia de. dolor durante la marcha, por lo comn localizado en la panto[dlla, que aumenta hasta que el paciente se ve obligado a detenerse, y calma con el reposo (claudicacin intermitente); se investiga la "distan-cia de claudicacin" a una velocidad de marcha normaL Asimismo, se interroga acerca de la presencia de dolor de reposo.

Inspeccin

Se observa el estado de l!\peL y las faneras, la coloracin, la aparicin de s:dema y el tfofismo. El compromiso arte-rial (dficit de irrigacin) determina:

1. Alteraciones de la piel y faneras: atrofia, prdida del vello, lceras trficas, trastornos ungueales, edemas inflamatorios, necrosis (gangrena).

2. Alteraciones de la coloracin: palidez, eritrocianosis o cianosis.

3. Alteraciones del trofismo muscular: atrofia e hipotrofa muscular.

Palpacin

Comprende los siguientes pasos:

1. Se determina la temperatura cutnea con el dorso de las ltimas falanges de los dedos, siguiendo el eje del miembro y en comparacin con el otro.

2. Se explora el dolor localizado. 3. Se investiga la presencia de edema. 4. Se palpan los pulsos perifricos: arterias femoral, po-

pltea, tibial posterior y peda (vanse figuras). En cada una de ellas se analizan las caractedsticas del pulso, y se presta alencin especial a su amplitud, ocu-rrencia de frmitos y estado de la pared arterial.

Auscultacin

La auscultacin se realiza apoyando suavemenle el este-toscopio sobre el punto de palpacin del pulso. Se detecta la existencia de soplos.

Maniobras especficas

Tienen el propsito de explorar la suficiencia vascular. Se utiliza la prueba poshlral de Buerger, como se describe en las figuras correspondientes.

SISTEMA VENOSO

El sistema venoso de los miembros inferiores se explora por medio del interrogatorio, la inspeccin, la palpacin y las maniobras especficas.

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1


Interrogatorio

Se investiga la presencia de dolor, pesadez y parestesia en los miembros inferiores, en particular durante la estacin de pie prolongada y la ambulacin.

Inspeccin

Comprende los siguientes pasos:

]. Forma de la pierna (desigualdad de dimetro por obs-truccin venosa profunda). Se valora midiendo con una cinta mtrica el dimetro de ambos miembros a cierto nivel, de arriba a abajo.

2. Se observa la presencia de venas prominentes. 3. Coloracin de,la piel: palidez, eritema, cianosis,

ertroeianosis (Ioealizadas o generalizadas) o pigmen-t

39 Semiotecnia del sistema vascular perifrico

.d. 6-1. Palpacin del pulso femoral. En el paciente en decbito dorsal. la arteria femoral se palpa por debajo dellgamento inguinal, el punto medio entre la espina ilaca anterosuperior y la slnfisis del pubis; los pulpejos de los dedos se apoyan en sentido

transversal al trayecto de la arteria.

F''''; 6-2. Palpacin del pulso poplteo. En b. paciente en decbito :lorsal, con la

ma por explorar semiflexionada, se palpa la arteria un poco por dentro de I (nea media del hueco poplteo; los dpdos ndices de ambas manos, colo- l ...os en sentido transversal al trayec- tI' de la arteria, van profundizando en b .lUeco popllteo hasta percibir el lati- r' arterial.

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Fig. 6-3. Palpacin del pulso tibiar posterior. El examinador, ubicado del lado de la arteria que va a palpar, coloca el pie en ligera dorsiflexin y supinacin. Los dedos semiflexionados se colocan longitudinalmente al trayecto de la arteria, que transcurre entre la parte posterior de! malolo interno y el borde interno del tendn de Aquiles.

Fg. 6-4. Palpacin der pulso pedio. El examinador coloca sus dedos ligeramente flexionados en sentido longitudinal al trayecto de 1, arteria que transcurre de inmediato por fuera del extensor largo del dedo gordo. Los pulpejos de los dedos se apoyan con suavidad' en el sitio indicado, para no colapsar la artera sobre el plano s~o.

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Semiotecnia del sistema vascular perifrico

Fig. 6-5. Prueba postural de Bl1erger. Con el paciente en decbi-to dorsal y a la luz del da, el examinador eleva el miembro infe-dor con la rodilla en extensin, y observa la coloracin de los dedos y la planta del pie. En caso de flujo arterial insuficiente, la piel adquiere palidez cadavrica.

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fig. 6-6. Tiempo de llenado capilar. Una vez realizada la prueba descrita en la figura 6-5, rpidamente se hace sentar al paciente con los pies colgando, y se mide con cronmetro el tiempo de reaparicin de la coloracin normal d"!lla piel. El tiempo normal de llenado capilar es de 10 a 15 segundos. En caso de flujo arte-rial insuficiente, este tiempo se prolonga y, adems, a los 2 o 3 minutos aparece un tinte rubicundo o ciantico en el pie afec-tado.

Fig. 6-7. Maniobra de Homans. Con el paciente en decbito dorsal y las piernas extendidas, el examinador sujeta la pierna con una mano, mientras con la otra produce dorsflexin del pie. Cuando esta maniobra origina dolor en la pantorrilla, se denomina signo de Homans positivo. Se observa en la tromboflebitis profunda, por traccin de la vena tibial posterior afectada.

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Fig.68

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Figs. 6-8 Y 6-9. Prueba de Brodie-Trel1delenburg. Con el paciente en decbito dorsal, el examinador levanta el miembro inferior extendido, para vaciar las venas; a continuacin, coloca un lazo bao la desemboc'adura de la safena interna (fig. 6-8). Se indica al paciente que se ponga de pie (Hg. 6-9) Y se suel-ta el lazo. Si ocurre relleno venoso sbito, se demuestra incompetencia val-vular de la vena safena interna (prueba de Brodie-Trendelenburg positiva).

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'1 Fig.6.9

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Semiotecnia del sistema vascular perifrico 43

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t Fig.6-10

Fgs. 6-10 Y 6-11. Prueba de Trendelenburg doble. Con el paciente en decbi-to dorsal, el examinador levanta el miembro inferior extendido para vaciar las venas; a continuacin coloca un lazo bajo la desembocadura de la safena interna (fig. 6-10). Se indica al paciente que se ponga de pie y,.~ sacar el lazo, se espera 30 segundos (fig. 6-11). Si las venas se llenan antes de este lapso, existe incompetencia de las venas comunicantes. Si al retirar el lazo aumenta la turgencia venosa, hay incontinencia de V


r/~-~"'\ Hg. 6-12. Prueba de\Perthes En el paciente de pie, el examinador coloca un lazo con presin suficiente par c uir la safena interna, pero no' las venas profundas. Le pide que camine durante unos minutos. Si el relieve de las venas varicosas disminuye o desaparece, significa que las venas profundas Son permeables. Si no ocurren estas -alteraciones, es de suponer la existencia de una trombosis venosa profunda (prueba de Perthes positiva).

Fig. 6-13. Prueba de Heyerda/e y Anderson. Luego de vaciar las vrices por elevacin del miembro inferior, se coloca un lazo en la raz del muslo y, adems, se comprime la safena externa en la parte inferior de la regin popltea. Se indica al paciente que se ponga de pie, sin dejar de comprimir la safena externa. Se retira el lazo; si las vrices siguen va-cas, la safena interna es normal; si al retirar la mano de la regin popltea se distienden, se demuestra incompetencia valvular de la vena safena externa prueba de Heyerdale y Anderson positiva).

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Semiotecnia del sistema vascular perifrioo 45

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Fig. 614. Signo de pliegue. A el examinador, con sus dedos ndice y pulgar, hace un pliegue en la piel (p. ej., en el dorso de la mano o la regin frontal). B, en condiciones normales, el pliegue se borra de inmediato al soltarlo. En caso de deshidratacin severa, la arru-ga persiste durante cierto tiempo.

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Fig. 6-15. Signo de Godet o de la fvea. El examina-dor ejerce presin sostenida durante 10 segundos con el dedo Indice, en la piel que asienta sobre un plano seo de resistencia. Si al retirar el dedo se o.bserva una depresin que perdura durante 30 se-gundos o ms, el signo del Godet o de la fvea es positivo. En caso de no haber plano seo resisten-te, se presiona la piel en forma sostenida con los dedos de la mano en pinza. Este signo confirma la existencia de edema.

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46 Semiotecnia. Maniobras de expforacin

Fig. 6-16. Prueba de Rumpell-Leed. El manguito del esfgmomanmetro, colocado en el brazo del paciente, se insufla hasta 10 mm Hg por encima de la presin diastlica, y se mantiene asr durante 5 minutos. Al cabo de este tiempo se examina la fosa cubital en busca de petequias; si hay ms de dos, la prueba es positiva. Surge en presencia de fragilidad capilar.

Fig. 6-17. Prueba ,de la vtropres6n. El examinador comprime la piel con un cristal de reloj, por su parte convexa, y observa la des-aparicin o no de las manchas cutneas; asimismo. esta prueba puede realizarse estirando la piel con ambos dedos Indices. En caso de dllatacin vascular, la mancha desaparece.

captulo

Semiotecnia del abdomen

En este captulo expondremos el estudio semiotcnico de la pared, la superficie y la cavidad abdominal, incluyendo los rganos digstivos comprendidos en ella, el bazo y el rin. .

La metodologa del examen seguir la secuencia habi-tual de inspeccin, palpacin, percusin, y auscultacin.

iNSPECCION

Antes de describir las tcnicas de inspeccin del abdo-men, sealaremos la divisin topogrfica que delimita sus diferentes regiones y la proyeccin de los rganos en ellas. Para ello trazamos dos lneas horizontales y dos vertica-les: la lnea horizontal superior pasa por el lmite inferior del reborde costal; la horizontal inferior, por los tubrcu-los de ambas crestas ilacas; las lneas verticales son sim-tricas y continan a las hemiclaviculares (Hg. 7-1). Que-dan as delimitadas nueve regiones abdominales: epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, zona umbili-cal, flanco derecho, flanco izquierdo, hipogastrio, fosa ilia-ca derecha y fosa iliaca izquierda.

La proyeccin de los rganos sobre las distintas regio-nes topogrficas, con el sujeto en decbito dorsal, es la siguiente:

a) Epigastrio: curvatura menor y parte del cuerpo del es-tmago, bulbo duodenal, lbulo izquierdo y parte del lbulo derecho del hgado, vescula biliar, cabeza del pncreas, aorta abdominal y vena cava inferior.

b) Hipocondrio derecho: lbulo derecho del hgado, n-gulo heptico del colon, polo superior del rin dere-cho, sistema pielocalicial derecho y glndula supra-renal derecha.

e) Hipouondrio izquierdo: fondo y parte del cuerpo del estmago, bazo, ngulo esplnico del colon, coja del

pncreas, rin izquierdo y glndula suprarrenal iz-quierda.

el) Zona umbilical: parte inferior del cuerpo del estma-go, marco duodenal, parte del yeyuno, colon transver-so, parte de la cabeza y el cuerpo del pncreas, tercios superior y medio de los urteres, aorta abdominal y vena cava inferior.

e) Flanco derecho: colon ascendente y polo inferior del rin derecho.

j) Flanco izquierdo: colon descendente. g) Hipogastrio: intestino delgado, parte del colon sigmoi-

de, vejiga, tercio inferior de urteres y tero. h) Fosa ilaca derecha: ciego, apndice e leon. i) Fosa ilaca izquierda: colon sigmoideo

La inspeccin comienza con el paciente de pie, al cual se observa por delante, de perfil y por detrs; luego se contina en decbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo, las piernas extendidas y la cab'eza ligeramente ele-vada. Debe emplearse luz directa y tangencial.

Esta tcnica permite observar:

a) Morfologa: forma, tamao y simetra. b) Estado de la pared: deformaciones globales y parcia-

les, ya sea depresiones o prominencias. La inspeccin se puede complementar con maniobras especficas de contraccin del abdomen.

e) Estado de la superficie: se observan las condiciones de la piel, el sistema piloso y su implantacin, las ca-ractersticas del ombligo y la presencia de cicatrices, estras y circulacin colateral.

d) Movimientos: pueden ser respiratorios, crculatorios, nerviosos, digestivos o fetales.

Los movimientos respiratorios se observan mejor con visin tangencial del abdomen, y pueden encontrarse au-

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mentados o disminuidos. Los movimientos circulatorios se observan en el epigastrio (se trata de un latido negativo a la inspeccin). Los nerviosos comprenden, entre otros, mioclonas, fasciculaciones. Los I1wvimientos digestivos son principalmente peristlticos y su orientacin puede te-ller significado diagnstico. Los fetales se observan a par-tr del quinto mes de gestacin.

PAlPACION

La palpacin requiere ciertas condiciones que faciliten la obtencin de datos semolgicos.

El ambiente debe ser clido, para evitar las contracturas reflejas y temblores desencadenados por el fdo. El pa-ciente debc estar cmodo, tranquilo y relajado, en posi-cin de decbito dorsal, excepto para maniobras especfi-cas. La temperatura de las manos del examinador debe ser dUela, para evitar resistencias del paciente; un mtodo sencillo para evaluarla consiste en que el examinador apo- ye la cara palmar de sus dedos en el propio cuello.

La palpacin propiamente dicha puede realizarse con muy variadas posiciones de la mano o manos; puede em-plearse toda ia cara palmar, haciendo presin o apoyndo-la superficialmente. La mano puede estar extendida o en distintos grados de flexin digital; puede emplearse el borde cubital o radial y aun el dorso de los dedos (temperatura de la piel).

La pal pacin puede ser monomanual, bimanual o digi-taL La palpacin monomanual puede ser activa o al ace-cho (aprovechando la movilidad respiratoria de los rga-nos). Las tcnicas especficas de palpacin se describen en las ilustraciones correspondientes.

La palpacin bmanual puede realizarse con ambas ma-nos activas o con una mano activa y la otra colaboradora. Esta ltima puede ser de presin (palpacin profunda en abdomen tenso), de relajacin (maniobra de Galambos, maniobra de Obrastzow), de contencin (maniobra de Sigaud 1, onda asctica), de modificacin abdominal (ma-niobra de Merlo en palpacin de bazo), o de oposicin (maniobra de Chauffard, maniobra de Gemes).

La palpacin digital puede .ser uni, bi o pluridigitaL La palpacin con un solo dedo se emplea en la investigacin de los puntos dolorosos, en la bsqueda de orificios herniarios y en ciertas pruebas de sensibilidad. La palpa-cin con dos dedos se emplea en el examen de las cavida-des naturales (vagina, recto), cubierta la mano con guante, y se dcnomina tacto. La palpacin pluridigital suele em-picarse en ciertas maniobras, como el "bazuqueo" gstri-co y la bsqueda del signo del tmpano.

La palpacin permite reconocer ]a sensibilidad y tem-peratura de la piel, su trofismo y ]a presencia de tumefac-ciones, depresiones, contracturas y soluciones de conti-nuidad de la pared. Mediante maniobras digitales es posible establecer el sentido de la corriente en la circulacin cola-teral.

La palpacin del contenido abdominal ofrece informa-cin sobre las caractersticas de los rganos en cuanto a: forma, tamao, consistencia, superficie, bordes, sensibili-dad, movilidad propia y respiratoria, lo que facilita su re-conocimiento y el de anomalas. Puede tambin informar sobre la presencia de tumoraciones o acumulacin de l-quidos.

Para facilitar una palpacin metdica y eficiente del abdomen, se enuncian en seguida las maniobras de explo-racin, en el orden en que se aconseja efectuarlas: r

1. Palpacin de orientacin ("mano de escultor"). 2. Examen de la tensin superficiaL ~ 3. Palpacin del hgado. Los elementos que permiten su -t

reconocimiento son: presencia de una masa palpable' con borde en hipocondrio derecho, percepcin de una escotadura, descenso inspiratorio y falta de fijeza es-piratoria. En condiciones normales se puede palpar hasta uno a dos traveses de dedo por debajo del rebor-de costal en inspiracin profunda.

4. Palpacin del bazo. Se reconoce por su ubicacin en el hipocondra izquierdo, siguiendo la proyeccin de la dcima costilla, su situacin superficial, presencia de un borde con escotaduras, movilidad respiratoria hacia abajo y adentro, y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales no se palpa, excepto en los lac-tantes.

5. Palpacin del ciego. Se identifica ste por su ubica-cin en la fosa ilaca derecha, con la forma de una pera de 8 cm de largo por 5 cm de ancho, de consis-tencia blanda y superficie lisa, con; movilidad trans-versal y cuya palpacin a menudo da lugar a la pro-duccin de ruidos hidro areos.

6. Palpacin del colon sigmoideo Se reconoce por su lo-calizacin en la fosa iliacaizquierda, en forma de un cilindro del grosor de un pulgar, de consistencia firme y con movilidad lateral de 3 a 4 centmetros.

7. Palpacin de la curvatura mayor del estmago y del colon transverso. La curvatura mayor del estmago es a veces accesible a la palpacin, y se reconoce como un cambio de nivel, con menor movilidad respiratoria que el hgado y el bazo, y fijeza espiratoria. El colon transverso se palpa como un cordn transversal que rueda bajo los dedos, con gran movilidad hacia arriba yabajo.

8. Palpacin del rin. Se le identifica por su polo infe-rior redondeado, ubicado en el naneo, de consistencia elstica ms firme que la heptica, por su contacto lumbar, ligero descenso inspiratorio y fijeza espirato-ria. A veces, en condiciones normales, se palpa el polo inferior del rin derecho.

9. Orificios herniarios. Se exploran en el anillo inguinal, ombligo, tringulo de Petit y lnea alba.

10. Puntos dolorosos. Se exploran comprimiendo digital-mente "puntos gatillo", que corresponden a afeccio- -

1 nes de rganos determinados (p. ej., el punto de McBurney, los puntos ureterales). La percusin con el ~I

puo ("puopercusin") permite explorar el dolor de I origen renaL

] 1. Maniobra de Murphy. 1 12. "Bazuqueo" gstrico. 1 13. Signo del tmpano.

-1 14. Onda asctica. 15. Circulacin colateral. 16. Palpacin de linfticos inguinales.

Las maniobras precedentes se describen en las ilustra-~I

ciones correspondientes.

PERCUSiON

La percusin abdominal permite reconocer dos varieda-des de ruidos: timpanismo y matidez. Su extensin y loca-

1 lizacin en posicin de decbito dorsal y en los decbitos r laterales, permite obtener informacin sobre la presencia

de derrame en cavidad libre, agrandamientos de rganos o tumoraciones.

La percusin generalizada del abdomen en decbito dor-sal y decbitos laterales debe complementarse con la per-T cusin de la parrilla costal en el hipocondrio derecho, en busca de tmpanismo (signo de Jobert), con la bsqueda de la onda asctica y la percusin del bazo, y del espacio de Traube.

AUSClILTACION

En condiciones normales la auscultacin del abdomen slo revela la presencia de ruidos hidroareos. La comproba-cin de su ausencia o exacerbacin tiene suma importan-cia semiolgica en la fisopatologa intestinal. Se debe ex-plorar tambin la presencia de soplos en el trayecto artico y de ambas ilacas, as como en las zonas paraumbilcales (arterias renales).

TACTO RECTAL

Dada su gran importancia en el examen ftsico, imprescin-dibLe en toda aproximacin diagnstica en el abdomen agu-do, adems de otras patologas, se describe aparte en este captulo.

Semiotecnia del abdomen 49

Posicin del paciente: Se emplean bsicamente tres po-siciones:

Posicin genupectoral: Es de eleccin particularmente en el varn, para el examen del recto, la prstata y las vesculas seminales. Las hemorroides se hacen menos pro-minentes por la disminucin de la presin venosa.

Posicin de Sims: En decbito lateral izquierdo flexio-nando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es la em-pleada de modo rutinario en la mujer por ser ms decorosa que la anterior.

Posicin en decbito donJal: Es la que se emplea en pacientes debilitados, con el paciente en posicin supina y las caderas y rodillas fexionadas. Dificulta la palpacin de la prstata, pero es de gran valor en el abdomen agudo mdico o quirrgico en que es dificultoso movilizar al paciente. Ver figuras.

Tcnica del tacto recta): Se ubica al paciente en la posicin que se considera la ms adecuada. Se enguantan ambas manos y se lubrica el dedo que va a tactar. Se pue-de usar vaselina o ungentos anestsicos locales. Se sepa-ran las nalgas para inspecconar el ano con la mano que no va a palpar. Se observa si hay fisuras, hemorroides, pro-lapso rectal u otras lesiones. Hay que informar al pacente lo que se est haciendo, indicando que la exploracin es incmoda pero no dolorosa. Se le indica que se har con lubricacin o anestesia. Los diestros colocan la yema del dedo ndice apoyado en el ano ejerciendo una suave pre-sin y se espera unos segundos de manera que se relaje el esfinter anaL Con un movimiento de rotacin se introduce el dedo en direccin al ombligo. Se explora el tono del esfinter anaL Se va girando el dedo para explorar las cua-tro paredes del recto (anterior, lateral izquierda, 1ateral derecha y posterior). Las heces pueden semejar iumores, pero a diferencia de stos se desplazan y pueden ser com-primidas. En general se pueden palpar de 6 a 10 cm del recto. Cuando se ha alcanzado la mxima penetracin del dedo, se flexiona y se va retirando en las cuatro caras. Una lesin en la pared rectal es ms fcil de percibir en el camino de salida que en la introduccin.

Palpacin del recto: En el varn: Pared anterior: prs-tata, vesculas seminales y fondo de saco rectovesical. Pa-red lateral derecha, pared lateral izquierda y pared poste-rior (sacro y cccix). Adems en la mujer: cuello uterino y fondo de saco de Douglas.


Fig. 7-1. Divisin topogrfica del abdomen: 1) hipocondrio dere-cho; 2) epigastrio; 3) hipocondrio izquierdo; 4) flanco derecho; 5) zona umbilical; 6) flanco izquierdo; 7) fosa maca derecha; Sl hipogastrio; 91 fosa aca izquierda.

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Fig. 7-2. Inspeccin tangencial del abdomen. El examinador, sentado a un lado del paciente y con sus ojos a la altura del plano superior del abdomen, observa tangencialmente las caractersticas y movimientos de la pared abdominal. El paciente debe estar ubicado entre la fuente de luz y el examinador.

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51 Semiotecnia del abdomen

lFig. 1-3. Maniobra de contraccin del abdomen, con aposicin. i\l paciente en decbito dorsal sin almohada, se le indica que levante la cabeza mientras el examinador opone resistencia con la mano colocada en la frente. Esta maniobra permite evaluar la contraccin de los msculos abdominales, lo que facilita la ob-servacin de soluciones de continuidad de la pared (hernias y eventraciones).

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Fig. 7-4. Maniobra de contraccin del abdomen mediante elevacin de las piernas, Al paciente, en decbito dorsal, se le indica que eleve ambas piernas extendidas, unos centmetros sobre el plano de la cama. Esta maniobra sirve para valorar la contraccin de la pared abdominal y se utiliza con el mismo propsito que la descrita en la figura anterior.


Fig. 7-5. Palpacin del abdomen: '-5Pano esculio'f:". Este procedimiento es el primer paso de la palpacin abdominal. El paciente debe estar en decbito dorsal, sin alltlOhada, relajado, con los miembros inferiores extendidos y los superiores a lo largo del cuerpo. El examinador, a la derecha del paciente y con su mano transversal al eje mayor del cuerpo y apoyada de lleno y suavemente (como adaptndose a la superficie abdominal), la desliza en forma metdica sobre toda la superficie del abdomen, reconocindola con movimientos similares a los que realiza un escultor al modelar una figura. Esta maniobra ayuda a ganarse la confianza del paciente, y reconocer protrusiones, depresiones, trofismo y otras caractersticas.

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Fig. 7-6. Palpacin del abdomen: examen de la'f'erfsin abdo;~~/. El paciente se ubica en las mismas condiciones que en la figura I 7-5. El examinador, a su derecha, coloca su m'ancr-derecna en forma paralela al eje longitudinal, apoyada por su palma y, con los dedos semiflexionados, efecta movimientos rpidos y suaves de presin sobre la pared del abdomen. El e)(8minador debe tratar de L que su antebrazo flexionado en ngulo obtuso sobre el brazo mantenga el plano del codo sobre la altura del abdomen; debe efec-tuar en cada sitio dos o tres movimientos rpidos de depresin por flexin metacarpofalngica. El examen se comienza en la fosa ilaca derecha y siguiendo la lnea hemiclavicular se dirige hasta el reborde costal; a continuacin se explora de la misma forma el -1 hemiabdomen izquierdo y, por ltimo, en forma comparativa, puntos simtricos. Esta maniobra, de gran utilidad, permite evaluar la resistencia del abdomen.

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53 Semiotecnia del abdomen

--------~.H9. 7-7. Palpacin ~()nomfinufil del hgif)OO. La palpacin de este rgano debe comenzar con la maniobra aqu descrita. El examina-dor, ubicado a la derecnaCefj:)iiCie1'lftl, coloca de plano su mano derecha, orientndola de tal forma que una lnea imaginaria que pase por el extremo de los dedos ndice y mayor sea paralela al borde heptico. La palpacin comienza a partir de la fosa iliaca derecha, y siguiendo la lnea hemiclavicular se dirige hasta el reborde costal. Se presiona suavemente con la punta de los dedos, y Bn cada espiracin se desliza la mano hacia arriba, tratando de percibir en la inspiracin siguiente el contacto con el borde heptico. ara confirmar la palpacin del borde, se indica al paciente que realice una inspiracin profunda manteniendo los dedos quietos por

. debajo del presunto borde; al inspirar se percibir el descenso del borde cabalgando los pulpejos de los dedos sobre l. Una varian ;e de esta maniobra consiste en buscar la tensin superficial desde la fosa iliaca derecha hacia arriba, siguiendo la lnea hemiclavicular; comprobado un aumento de resistencia, se descienden lgeramente los dedos, y con stos al acecho, se indica al paciente que Inspire profundamente. Estas mismas manibras se continan a izquierda y derecha de la lnea hemiclavicular, para reconocer todo el borde heptico. .

'l'ig. 7-8. Palpacin del hgado: mano 'rc~~h~;8:'iEI examinador coloca su mano derecha en sentido transversal al borde heptico, con los dedos flexionados en forma de'crrcharay la palma hacia arripa. Se presiona con suavidad debao del reborde costal, men .ras se indica al paciente que inspire profundamente_ Los pulpejos de los dedos perciben el deslizamiento del borde heptico.


Fig. 7-9. Palpacin del hfgado: maniobra del enganche dd1Vi;t;~. En esta maniobra, de palpacin bimanual, el examinador, coloca-do a la derecha del paciente y a la altura del trax como 'smlrara los pies de aqul, dispone sus manos en forma oblicua entre s, contactando ambos dedos medios y con los ndices sobrepuestos y elevados, de tal forma que los pulpejos de los tres ltimos dedos de ambas manos formen una lnea recta paralela al borde heptico. La palpacin se realiza con los dedos semiflexionados. Se comienza en la fosa iliaca derecha, siguiendo la lnea hemiclavicular hacia arriba y deprimiendo la pared con ambas manos de abajo hacia arriba. como si se intentara enganchar con movimientos circulares el borde heptico. Se completa con la palpacin respirato-ria: con las manos dispuestas en la misma actitud por debajo del presunto borde heptico. Se indica al paciente que inspire profun-damente, mientras se trata de enganchar el borde.

Fig. 7-10. Palpacin del hgado: maniobra d~ E~estEUT!~todo. de palpacin bimanual, el examinador coloca sus manos en forma perpendicular entre s, unidas por las-~ide los dedos ndices; la mano izquierda cruza en forma perpendicular al borde hepatc6; la derecha es perpendicular a la izquierda (el borde radial derecho es paralelo al borde heptico). La palpacin se inicia en la fosarliaca derecha. con las puntas de los dedos ubicadas en la lnea hemiclavicular. Se realizan depresiones rpidas y suaves de la pared abdominal hasta comprobar un aumento de resistencia; en dicho lugar se indica al paciente que efecte una inspiracin profunda. El borde heptico se percibe con los pulpejos de la mano izquierda y el borde radial del Indice derecho. Esta maniobra es

til.par~la palpacin de hgados blandos.

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Semiotecnia del abdomen "55

/':!---fig. 7-11. Palpacin del hgado: maniobra dtV;.hauffafet; Es un mtodo de palpacin bimanual con mano oponente. El examinador colCl.~~.s~lT1an().gerech~nJ~[I1:3lT)aJQrrnldes~crrta~para la palpacin monomanual del hgapo; la n1aMzq\jierdase coloca trans versalmente por debajo del paciente, Llbicando los pulpejos de los dedos en el ngulo costomuscular derecho, por debajo de la

dU~ccma costilla (::ona depresiblel.:_h9."~lllnoizquiefda, apoyagaen "el pl,lnogfj la Cam'!, realiza impulsiones por flexin metacarpofalngica de los tres dedos medios, como desplazando eLhgado hacia arriba .. Los.pulpeJos..dela mano derecha, al ace-

ch()~"pe:c:iberi el choque del brde heptico (llamado heptico").

Fg. 7-12. Palpacin del hgado: maniobra dl~{j~;;;l En este mtodo bimanual, con mano oponente pasiva, el examinador coloca su mano izquierda en la regin posterior en diri,lccin oblicua hacia abajo y adentro, cruzando casi perpendicularmente la duodci-ma costilla (mano de sostn). La mano derecha"palpa con la tcnica ya referida de la mano en cuchara.

56 Semiotecna. Maniobras de exploracin

Fig. 713. Palpacin del bazo: maniobra bimanual a la derecha del pacente. El examinador abraza con la mano izquierda la parrilla costal izquierda del paciente, para fijar las costillas y exagerar la movilidad diafragmtica (mano de sostn). La mano derecha (acti-va) se coloca de plano, dirigida hacia el eje de la dcima costilla, deprimiendo suavemente la pared abdominal. La palpacin co-mienza por encima de la snfisis mediopubiana y se contina hacia la celda esplnica. Los dedos de la mano explorada se hunden levemente y progresan en la espiracin, permaneciendo al acecho en la inspiracin, hasta percibir el resalto del borde esplnico.

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Fig. 7-14. Palpacin del bazo: maniobra d!;;'7Jjs

Semiotecnia Bar Califano

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