Sémiologie para-cliniqueEcho Doppler Vasculaire

Dr MA Sevestre

Principe de l’échographie

• Effet piézo-électrique (Pierre et Jacques Curie 1880): la résonance d’un cristal excité par un courant alternatif engendre des ondes ultrasonores. On transforme donc une énergie électrique en énergie ultrasonore : d’où le nom de transducteur.

Principe de l’effet Doppler

• Principe de l'effet Doppler appliqué à la mesure de la vitesse du sang.

• Mesure de la direction du sang également

• F= 2 Fe V/ Ccos q Fe = fréquence d'émissionFr = fréquence de réception(Fe-Fr) = F = variation de fréquence observée

• V = vitesse des hématiesC = vitesse des ultrasons dans les tissusq = angle sonde/artère

Artères des membres inférieurs

Principe

• Les examens complémentaires ne sauraient se substituer à la clinique qui, seule, permet d'en définir le rôle et d'en intégrer les résultats dans une perspective thérapeutique.

• Ainsi, l'interrogatoire et l'examen clinique du patient suffisent pour porter le diagnostic positif d'artérite des membres infèrieurs (à de rares exceptions près).

• Par contre, ils seront justifiés pour : évaluer la sévérité de la maladie préciser sa topographie déceler des lésions éminemment chirurgicales.

Hiatt WR, N Engl J Med 2001

Technique de mesure de l’IPS

TPG : Artère Tibiale Postérieure Gauche

(couché après 5 minutes de repos)

PRESSION SYSTOLIQUE AU NIVEAU DE LA CHEVILLE

CHEVILLES DROITE ET GAUCHEPEDIEUSE TIBIALE POSTERIEURE

PRESSION ARTERIELLE HUMERALE SYSTOLIQUE (bras droit et gauche)

IPS = Pression systolique de cheville la plus basse Pression systolique humérale la plus haute

20

Doppler continu

Signal doppler artériel normal au niveau d'un membre inférieur.

1. Partie initiale du signal (front de la montée): rapide2. Ensemble du signal systolique: bref

3. Suivi d'un signal de reflux peu ample et court 3'. et parfois d'un signal de "rebond".

4. Un temps mort ou non-pulsatile le sépare de la systole suivante.

Evaluation echo-Doppler routine

• Repérage lésions• Niveau collatérales

• Tir Doppler• VMS VTD RVS• RVS> 4 = st >70 %• Planimétries

ED en pratique clinique

• Examen de dépistage de l’AOMI ( IPS)

• Examen de première intention en cas de suspicion clinique AOMI

• Examen indispensable pour évaluer hémodynamique en complément morphologie ( IRM scanner)

• Examen de surveillance

Echo Doppler veineux des membres inférieurs

Indications

• Les signes cliniques sont peu sensibles et spécifiques; la notion de facteur de risque est primordiale. Le calcul de la probabilité clinique est toujours nécessaire

Score de Wells modifié 2003 (10 items)Terrain / FR (sur 4)

- cancer évolutif +1- paralysie, parésie , plâtre < 3 mois +1- alitement > 3 jrs, chir majeure < 1 mois +1- antecedent de TVP documentée +1---------------------------------------------------------------------------

Signes locaux (sur 5)- douleur à la palpation des axes veineux +1- oedème de tout MI +1- augm circonf mollet > 3 cms / opposé +1- oedème godet + +1- collatéralité de suppléance veineuse +1---------------------------------------------------------------------------

Autre diagnostic- autre diagnostic probable -2

probabilité clinique :. faible ≤ 1. forte ≥ 2

WELLS PS NEJM 2003, 349: 1227-35

Diagnostic Ultrasonique

CUS, principe

Cronan Radiology 1993

Examen COMPLETVCI------V DistalesV Superficielles

Examen ultrasoniqueExamen ultrasoniqueméthodologie (1)méthodologie (1)

• 1. Examen comparatif

• 2. Symétrique

• 3. Examen complet: de la VCI aux veines surales (++++).

Méthodologie (2)Méthodologie (2)

• Étude : Veine, le péri veineux proche et le péri veineux éloigné

VeineMuscle Artère

Tissus sous cutanées

Os

Echographie et système Echographie et système veineuxveineux

Structure anéchogène ,bordé d ’un fin Structure anéchogène ,bordé d ’un fin liseréliseréTest de compression : Test de compression : = principal critère = principal critère d ’identification d ’identification

Appareil valvulaire

TVP fémoraleTVP fémorale

Thrombus mobile

Echo Doppler des arteres renales et digestives

Athérom e80%

Dysplasie20%

Sténose artère rénale1 à 5 %

HT A

Takayasu

Athérom e 2° cause aprèsnéphropathie diabétique

Sténose artère rénale10%

IRCT

Sténose artère rénale• ATHEROME

* Age > 50 Sexe : idem Ostium/Proximalité Thrombose DEL, Chirurgie

• DYSPLASIE * Age < 30/40 Sexe : femme Mediale/Distalité. Anévrisme DEL

- Atnip RG : Vascular Disease (Strandness DE), 1994 -

SuspicionSténose

Artère RénaleProbabilité Clinique

Écho Doppler

Sténose > 60%Examen noncontributif

NormalSTOP

Angio MRAngio ScannerAngiographie

TraitementClinique, Biologie

AHA 2005,1B

Méthodologie : Préparation du patient

• De préférence à jeun (Théorie)

• En cas d’échec : préparation colique (Zymoplex, X Prep, Prépacol).

• Faisabilité : 98%

Méthodologie : les différents temps de l’examen

• 1. Aorte : détection anévrisme, plaque paroi, VSM

• 2. Reins : échographie rénale avec mensurations des reins

• 3. Artères Rénales : ostium, portion moyenne, distalité

• 4. Perfusion des Reins

4

Morceaux choisis

Cancer Petit rein

Morceaux choisis

Foie métastatique + rein avec kyste

Artère Rénale : Profil d’écoulement

TC

MS

AR

Décubitus latéral

Méthodologie, évaluation des paramètres hémodynamiques

VSM = 93 +/-19 cm/secRRA = 1,08 +/- 0, 34

VSM = 88 +/-19 cm/secRRA = 1,02 +/- 0, 32

VSM = 104+/-25 cm/secRRA = 1,19+/-0,36

VSM=100+/-23 cm/secRRA = 1,15+/-0,33

Strandness D.E.Jr, Renal Arteries, 2001 (Lippincot Williamsand Wilkins), Duplex Scanning in Vascular Disorders

Critères de sténose

• VSM sup à 200cm/s = 70%• Résistances S-D/S= 55 à 75%• En aval d’une sténose significative, les

résistances sont basses…mais une atteinte rénale peut modifier les résistances….

• Les critères à utiliser sont des critères de vitesses, d’augmentation du temps de montée systolique sup à 0.07s

Paramètres Quantifiables, Doppler Pulsé

• Aorte : - Diamètre AP,

- VSM (Aorte Coeliaque)• Artères Rénales :

- VSM < 180 cm/sec- VD < 90 cm/sec- 0,50 < IR < 0,75- RRA < 3,3

- 0,50 < IR< 0,75- TAS < 70 msec

ESP

Morceaux choisis

Méthodes et Résultatsen cas de sténose

Patient à jeûn ( 6 heures), sonde 3 MHZ, coupes transversales et longitudinales.

TRONC COELIAQUE A. MESENTERIQUE SUP

V= 200 cm/s v=275 cm/s

Résistances basses Résistances basses ( inverse )

A MESENTERIQUE INF AORTE et ILIAQUES

V= 200 cm/s lésions associées

Résistances intermédiaires

Moneta, J Vasc Surg 1993

Coupe longitudinale aortique permettant de voir les 2 ostia

Quelquefois le tronc est commun au deux artères

L’angle est plus favorable en coupe transverse

Echo Doppler des TSA

Classification des AVC par étiologie

Source: BMJ 16.11.02 (ABC of …, Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders)

Classification des AVC par étiologie

Source: BMJ 16.11.02 (ABC of …, Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders)

Les sténoses carotidesprennent part dans ce cadre(Saci, Oaci rendent compte d'environ 8% des AVC)

Classification des AVC par étiologie

Source: BMJ 16.11.02 (ABC of …, Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders)

Les sténoses carotidesprennent part dans ce cadre(Saci, Oaci rendent compte d'environ 8% des AVC)

HTA

Place des ultrasons

Méthode validée depuis longtemps:• Sensibilité 95%• Spécificité 85%

Méthodologie rigoureuse : examen bilatéral et comparatif, complet, multiplication des incidences, connaissance du patient …et des matériels.

Utilisation de tous les modes disponibles, comparaison avec les autres techniques.

CRITERES DE STENOSE

Hémodynamiques:– Mesure des vitesses systoliques maximales au siège

le plus serré de la sténose, – amortissement d’aval (temps de montée systolique )– Mesure de la vitesse télédiastolique,– rapport carotidien ( vitesse carotide interne / vitesse

carotide commune),– analyse retentissement au DTC ( qualité de la

suppléance, amortissement de la cérébrale moyenne, vitesse résiduelle au clampage)

CRITERES DE STENOSEULTRASONORES

• Normale : VMS< 125 cm/s, RC< 2, VTD<40 cm/s.

• Sténose < 50%: VMS< 125 cm/s, RC<2, VTD< 40cm/s.

• Sténose entre 50% et 69%: VSM 125-230 cm/s + plaque, RC 2 à 4, VTD 40 à 100 cm/s.

• Sténose > 70%: VSM> 230 cm/s + plaque + lumière rétrécie, RC>4, VTD>100 cm/s.

• Pseudo occlusion: très important rétrécissement lumière en couleur; vitesses élevées, basses ou non détectables.

Radiology 2003; 229: 340-6.

Méthodes de calcul

SC Symptomatiques

Rothwell PM (Rothwell PM (LancetLancet 2003). Analysis of pooled data from the 2003). Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.carotid stenosis.

VA.309 (JAMA 1991), ECST (Lancet 1998), NASCET (N Engl J Med VA.309 (JAMA 1991), ECST (Lancet 1998), NASCET (N Engl J Med 1998).1998).Réévaluation sur la base d'un calcul du degré de sténose Réévaluation sur la base d'un calcul du degré de sténose en mode en mode NASCETNASCET..Sténose Bénéfice de la chirurgie

< 30% Nul, Chirurgie délétère

30-49% Nul

50-69% Bénéfice marginal (NNT 77)

> 70% Hautement bénéfique (NNT 9)

à l’exception des sténoses pseudo-occlusives(tendance au bénéfice à 2 ans, aucun bénéfice à 5 ans)

Débit systolique

PSVVitesse syst. 85%60%30%

450cm/sec

0100%

Evolution de la vitesse et du débit systoliquesen fonction du degré de sténose (diamètre)

d'après SPENCER FB.93

Débit systolique

PSVVitesse syst. 85%60%30%

450cm/sec

0100%

Evolution de la vitesse et du débit systoliquesen fonction du degré de sténose (diamètre)

d'après SPENCER FB.93?

. .

CRITERES DE STENOSE

• Variabilité liée à l’hémodynamique du patient, aux lésions associées, aux collatérales

• Variabilité liée au type de la lésion, au choix de la méthode de mesure, à l’instrumentation.

CRITERES DE STENOSE

• Morphologiques– Mesure de réduction

de diamètre

– Mesure de réduction de surface

CONCLUSION

• Echo-Doppler des TSA fiable, comparable aux autres techniques.

• Les résultats doivent être exprimés en diamètre Nascet et en hémodynamique.

• Si l’on s’exprime en surface, il faut signaler comment interpréter les pourcentages exprimés.

• Il faut définir les critères ultrasonores des pseudo-occlusions.

• Pistes de recherche: HITS, zône de pénombre, caractérisation des plaques

Conclusion

• Echo Doppler place prépondérante dans l’analyse des pathologies artérielles:

• Aspect fonctionnel

• Sensible

• Peu couteux

• Répétable

• Matériel miniaturisé