SEMIOLOGIA UROLOGICA Michel Srougi Mdico Assistente Francisco Npoli Acadmico da FMUSP Gilberto Menezes de Ges Professor Titular

A introdupo em clnica da urologia excretora, por volta de 1930, serviu para marcar de for-ma definitiva a Urologia como especialidade cirrgica (Figura 1). Antes disso, as intervenes so-bre o trato urinrio restringiam-se quase exclusivamente a xorrepo de patologias vesicais e ure-trais, com o auxlio diagnstico de cistoscpios rudimentares. Criou-se e desenvolveu-se uma es-cola de especialistas com vocabulrio e mtodos propeduticos prprios, e que hoje respon-svel pela abordagem e tratamento de afecpes urinrias e de u m contingente grande de afecpes genitais. Da mesma forma que nas demais especialidades mdicas, a identificao e caracterizao precisa do doente e da doenpa urolgica s possvel atravs da anlise correta dos sintomas e sinais, que acompanham o paciente, e da utilizapo adequada de mtodos auxiliares. Estes elemen-tos devem ser considerados de maneira sistemtica, com uma ordem prioritria de condutas. Segundo a planificapo de Marshall a cura do paciente urolgico resulta de dados, de maneira ordenada, como pedras que iro construir uma pirmide, cuja base est representada fundamental-mente pela histria, exame fsico e anlise da urina (Figura 2).

HISTRIA A anmnese do paciente urolgico deve ser orientada essencialmente no sentido de identi-

ficarem-se as leses do trato urinrio superior, j que o rim representa o rgo nobre desse siste-ma e a preservao da sua funpo deve ser o objetivo final de qualquer conduta urolgica. A exis-tncia de febre, vmitos, toxemia e comprometimento do estado geral em pacientes com infecpo urinaria sugere comprometimento renal. Os quadros de cistite ou uretrite so essencialmente afe-bris e sem manifestapes gerais. Nas crianpas, mais propensas a refluxo vesicoureteral que o adul-to, predominam os quadros de pielonefrite durante os surtos de infecpo urinaria. Anemia, perda de peso e hipertenso aparecem em pacientes com insuficincia renal crnica, e refletem destrui-po irreversvel do parnquima renal. Os antecedentes pessoais e familiares do paciente podem fornecer informapes valiosas para a obtenpo do diagnstico. Traumatismos lombares, abdomi-nais, plvicos e escrotais assoaciam-se, s vezes, a leses do trato urogenital. Manifestapes urol-gicas atuais podem ser explicadas por antecedentes de tuberculose pulmonar ou elominapes de clculos. A presenpa de anomalias obstrutivas do trato urinrio deve ser lembrada em paciente com surtos recidivantes de infecpo urinaria. Pacientes com litase, refluxo vesicoureteral, anoma-lias do desenvolvimento do sexo, rins policsticos e hipertenso arterial freqentemente relatam manifestapes familiares semelhantes. Dor - Os quadros dolorosos do aparelho urogenital apresentam caractersticas peculiares ao tipo de rgo acometido. As dores de origem renal localizam-se nos ngulos costovertebrais, abaixo da 123 costela, so contnuas e refletem-se ocasionalmente nos hipocondrios (Figura 3). Resultam da distenso aguda da cpsula renal (pielonefrite aguda, obstrupo ureteral aguda), ou de processos inflamatrios perinefrticos, Os quadros expansivos renais como hidronefrose, tumores ou cistos produzem distenso lenta e gradual da cpsula e costumam ser assintomticos. Dores lombares rela-cionadas com movimentos do tronco so freqentemente interpretadas como dores renais, mas de-correm, em geral, de afecpes osteoarticulares da coluna ou de vcios posturais. A dor ureteral classicamente e m elica, e origina-se na regio lombar com irradiapo para o flanco e fossa ila-ca. Estas dores quase sempre so secundrias a passagen de pequenos clculos ou cogulos sang-neos, e so produzidas pelo intenso movimento peristltico que instala-se a montante do local obstrudo. Freqentemente estes pacientes apresentam aumento do volume renal, que produz dor continua na regio costovertebral. A localizao topogrfica de clculos ureterais pode ser feita pelas caractersticas da elica ureteral. Os clculos de tero superior do ureter produzem dores que se irradiam para o testculo (ou vulva), j que todas estas estruturas so inervadas pela mesma raiz sensitiva ( T u - T ^ ) - As elicas de flanco, sem irradiapo, resultam de clculos situados no terpo mdio do ureter, e quando o clculo aproxima-se da bexiga as dores localizam-se na fossa ilaca, irradiam-se para a regio inguinal, na projepo do cordo espermtico, e acompanham-se de disuria e polaciuria. As dores vesicais decorrem em geral da presenpa de corpos estranhos (clculos, son-das) ou inflamao da mucosa vesical (infecces. radioteraoia). e manifestam-se de forma aguda e

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intensa, "em espasmo" na regio hipogstrica, acompanhadas de desejo imperioso de urinar. As dores testiculares so contnuas, localizadas e resultam da disteno aguda das tnicas de revesti-mento quando existe aumento rpido de volume do rgo (infeco, trauma). Os quadros de evoluo lenta, como os tumores, normalmente so indolores. A dor prosttica manifesta-se na regio retropubica ou perineal, as vezes de forma intensa e contnua (processos inflamatrios crnicos). Polaciuria e Urgncia - Refletem essencialmente uma diminuio do limiar de excitabilidade ve-sical. A presena de inflamapo da mucosa ou diminuipo de tamanho da bexiga tornam o rgo extremamente sensvel a pequenos acmulos de urina, de m o d o que o paciente apresenta desejos freqentes para urinar e elimina pequenos volumes em cada mico (polaciura). E m decorrncia da grande irritabilidade vesical, pequenos acrscimos de urina criam uma necessidade imperiosa de urinar (urgncia). A policiuria u m fenmeno diuturno, de forma que os pacientes que no apresentam micturia, mas somente polaciuria durante o dia, devem ser portadores de distrbios de carter psicolgico. Dentre as causas mais importantes de polaciuria destacam-se os quadros de inflamao da mucosa vesical (infecpo, irradiapo, clculos), doenpas que produzem contrao fibrosa da bexiga (tuberculose, cistite intersticial), processos obstrutivos infravesicais com forma-o de urina residual (tumores de prstada, estreitamentos de uretra) e quadros de compresso extrnsica da bexiga (tumores do tero e ovrio, tero gravdico). Disuria - Caracteriza a sensao de dor e desconforto para urinar e, em geral, acompanham-se de ardor uretral. A disuria resulta da inflamao da mucosa vesical e da uretra posterior e aparece sem-pre nos casos de cistite e prostatite aguda e de uretrite crnica na mulher. Hematuria - Dependendo de seu pH, a urina contendo sangue pode se apresentar vermelha (pH urinrio alcalino) ou quase negra (pH urinrio cido). As hematurias podem ser divididas e m ini-ciais, finais e totais e isto freqentemente serve de indcio para a identificao do local do san-gramento. A hematuria inicial, que surge apenas nos momentos iniciais da mico, aparece nas leses uretrais. A hematuria terminal ocorre em pacientes com leses situadas no trgono ou colo vesical e resulta da compresso dessas leses ao final da contrao da bexiga). A hematuria total, caracterizada pela eliminao de urina contendo sangue do incio ao fim da mico, surge em patologias renais e ureterais ou as vezes vesicais, quando a urina fica muito tempo acumulada na bexiga. As principais causas de hematuria nos pacientes urolgicos so: os tumores (renais, vesicais e benignos de prstata), a tuberculose urogenital e os clculos urinrios. Hematuria tambm encontrada em pacientes com hidronefose, rins policsticos, cistites e num contingente grande de pacientes nefrolgicos (glomerulonefrites, anemia falciforme). A hematuria deve ser diferenciada de situaes em que a urina torna-se avermelhada pela presena de pigmentos. Isto ocorre em pacientes com hemoglobinuria ou aps a ingesto de beterraba, medicamentos (fe-nolftaleina, piridium)* refrigerantes ou sucos artificiais. Poliuria - Situapo cuja caracterstica principal uma diurese diria total bastante elevada, com volumes de urina usualmente maiores que 3.500 ml por dia. Surge em pacientes com diabetes mellitus descompensado, em fases iniciais de insuficincia renal da reabsorpo tubular de sdio), hipopotassemia (incapacidade tubular para concentrar urina) e diabetes insipidus. Ocorre, tambm, em pacientes que recebem sobrecarga hdrica ou de solutos osmoticamente ativos. Incontinncia urinaria - Traduz a incapacidade de reter-se a urina na bexiga, e manifesta-se de 3 formas: incontinncia total, de esforo e paradoxal. A incontinncia total representada por per-das urinrias continuas e mices ausentes e decorre de doenas adquiridas (fstula vesicovaginal, leso do esfincter externo da bexiga) ou congnitas (ectopia ureteral, epispadias, extrofia vesical). Incontinncia de esforo designa as perdas de urina ocasionais, durante a realizao de esforos fsicos e continncia urinaria nos perodos de repouso. Surge em pacientes com cistocele e ocasio-nalmente em mulheres com estenose de uretra. A incontinncia paradoxal inicia-se aps a reple-o total da bexiga, atravs de gotejamento urinrio contnuo, por "transbordamento". Este tipo de incontinncia caracterstico dos quadros de bexiga neurognica atnica e reteno urinaria crnica. Enurese - Significa incontinncia urinaria noturna, durante o sono, aps o 49 ano de vida. Difere da nicturia por ser u m fenmeno inconciente e involuntrio. Representa u m fenmeno de fundo psicolgico, embora muitas vezes esteja associado a processos obstrutivos infravesicais (vlvula de uretra posterior, estenose de meato uretral), principalmente quando existem outros sintomas urolgicos concomitantes. Pneumaturia - A eliminao de gs misturado a urina indica, at prova em contrrio, a presena de fstula enterovesical. Embora certas bactrias gram negativas possam promover liberao de gs, a pneumaturia em casos de infeco urinaria u m fenmeno bastante raro. As f stulas entero-vesicais surgem principalmente em pacientes com doena diverticular dos colons e em menor es-cala nos casos de carcinoma de sigmide, doena de Chron e irradiao plvica. Oligria e Anuria - Servem para designar os estados de dbito urinrio reduzido ou ausente, em u m dado intervalo de tempo, e indicam comprometimento da funo renal. Considera-se oligria os estados com fluxo urinrio inferior a 20 ml por hora e anuria quando o fluxo urinrio nulo ou inferior a 5 ml por hora. Reteno urinaria - a incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga, e instala-se em pacientes com processos obstrutivos infravesicais (tumores de prstata, estreitamento uretral, corpos estranhos), bexiga neurognica, afeces ginecolgicas (mioma de reto, tumores do soalho plvico) e ingesto de drogas parasimpatolticas. A o contrrio dos casos de anuria pacientes com reteno apresentam a bexiga distendida, dolorosa e palpvel no abdomem 4

Figura 1 - Litotonra no sculo XVII (Retirado de Murphy, 1972).

"Prostatismo" - Caracteriza u m conjunto de sintomas que surgem nos pacientes com obstruo infravesical principalmente infravesical, principalmente, tumores de prstata. As manifestaes iniciais so de polaciuria, nicturia e urgncia, decorrentes da hipertrofia do detrusor estimulada pelo processo obstrutivo incipiente. Posteriormente desenvolve-se dificuldade para iniciar a mico (hesitnica), diminuio da fora e calibre do jato urinrio e gotejamento terminal, que refletem a piora da obstruo e diminuio da fora do detrusor. C o m a reduo do tonus e da contrati-lidade da musculatura vesical passa a haver aumento progressivo de urina residual na bexiga, que culmina com a reteno urinaria, grau mximo de descompensao vesical.

EXAME FSICO O exame do trato urogenital realizado em seguida ao exame fsico geral e dos outros sis-

temas, ambos imprescindveis para a avaliao completa do paciente urolgico. Exame dos rins - A inspeo da regio lombar e flancos revelar a presena de: abaulamentos (abcesso perinefrtico, tumores), fstulas urinrias ou purulentas (tuberculose) e cicatrizes (trau-mas, cirurgias). A palpao dso rins s factvel em crianas pequenas e mulheres magras multi-paras, ou quando existe aumento de tamanho do rgo. A palpao feita com o paciente em decbito dorsal, e coxas semif letidas. U m a das mos do examinador colocada na regio lombar, abaixo da ltima costela, exercendo uma presso local com objetivo de elevar o rim. A outra mo desliza profundamente na parede anterior do abdomem, junto ao hipocndrio, e o rim palpado no fim da inspirao, quando atinge seu deslocamento caudal mximo (Figura 4). O aumento de tamanho de u m dos rins sugere presena de hidronefrose, pionefrose, cisto ou tumor e o aumento bilateral dos rins ocorre nos pacientes com rins policsticos ou hidronefrose bilateral. A palpao dos rins normalmente indolor, e a presena de dor traduz a existncia de processos inflamat-rios agudos renais ou perirenais. Nestes casos constata-se, com grande freqncia, contrao reflexa da musculatura paravertebral e abdominal. A percusso da regio lombar e flancos tem pe-queno valor semiolgico, embora, algumas vezes, auxilio na diferenciao de tumores csticos ou slidos de rim ou retroperitonio. A manobra de Giordano (percusso manual das regies paraver-tebrais) quando acompanhada de dor intensa caracteriza situaes de disteno aguda da cpsula renal (pielonefrite aguda, hidronefrose aguda). Certas afeces agudas msculo-esquelticas da re-gio lombar podem produzir dor a percusso local, o que, as vezes, dificulta a interpretao do si-nal de Giordano. A ausculta da regio lombar fundamental nos casos de hipertenso arterial, j que sopro sistlico encontrado em cerca da metade dos pacientes com estenose da artria renal. Exame do ureter O ureter, por suas caractersticas anatmicas e topogrficas, de difcil abor-dagem semiolgica. Sua palpao s possvel em algumas crianas com megaureter avanado, ou em mulheres com afeces do ureter justavesical (clculo, tumor), atravs de toque vaginal. Exame da bexiga A inspeo, percusso e palpao da regio suprapbica so particularmente importantes nos pacientes cpm obstruo infravesical. A bexiga vazia no palpvel ou percut-vel, mas nos casos de reteno urinaria aguda ou crnica ocorre distenso desse rgo, com abaula-mento do hipogstrio, submacicez local e palpao do contorno vesical, que pode atingir o nvel da cicatriz umbelical. A bexiga costuma tambm ser palpada em casos de bexiga neurognica, por leso do neurnio motor inferior. A palpao combinada (suprapbica associada a toque vagi-nal ou retal) bastante utilizada nos tumores vesicais para caracterizao do grau de infiltrao neoplsica. O tumor identificado sob forma de massa endurecida, sem qualquer mobilidade, quando existe infiltrao completa da parede vesical e tecidos perivesicais. Exame do pnis A inspeo do pnis pode revelar a presena de fimose de leses venreas, neoplsicas ou infecciosas locais e anomalias de meato uretral (estenose, hipospdia, epispdia). Pela palpao do pnis podem ser notadas placas irregulares de consistncia cartilaginosa envolven-do os corpos cavernosos (doena de Peyronie), ndulos fibrosos junto ao corpo esponjoso (estrei-tamentos uretrais), ou corpos estranhos e clculos localizados na uretra peniana ou glndular. C o m freqncia as leses penianas acompanham-se de adenopatia inguinal. Exame do escroto e seu contedo O exame direto da regio escrotal permite a identificao de fstulas purulentas (tuberculose genital), hematomas (ruptura de uretra, hematocele), sinais inflamatrios (orquiepididimites), ou aumentos de volume (hidrocele, orquiepididimite, tumor, hrnia). Os testculos tem consistncia elstica e so indolores palpao. Nos pacientes com tu-mor de testculo existe u m aumento de tamanho e consistncia do rgo. Isto tambm ocorre nas orquiepididimites agudas, mas com dor intensa a palpao local. A diferenciao dos tumores escrotais facilitada pelo emprego da transiluminao, realizada em quarto escuro com uma lan-terna colocada na face posterior do escroto. Massas slidas sugerem a presena de neoplasia ou hrnia inquinoescrotal, e massas translcidas caracterizam as hidroceles. Nos casos de criptorqui-dia, testtulo ectpico ou retrtil e agenesia testicular a bolsa escrotal apresenta-se vazia e o test-culo pode ser ou no palpado no conduto inguinal ou regio pubiana. O epididimo palpado pos-tero superiormente ao testculo e constitue sede freqente de processos inflamatrios agudos (do-loroso, aumentado de tamanho) ou crnicos (ndulos fibrosos pouco dolorosos). O deferente identificado junto ao cordo espermtico, como u m cordo fibroso, liso e mvel. Nos casos de tuberculose torna-se noduloso, com aspecto de "contas de rosrio" Asua presena deve ser explo-rada em todos os casos de azoospermia, j que a agenesia de deferente u m achado ocasional nesses pacientes. Exame genital feminino - Este exame permite a explorao do trato urinrio mdio e inferior da mulher, e a pesquisa de leses ginecolgicas freqentemente associadas a problemas urinrios O meato uretral pode se apresentar anormalmente fechado ou com pregas irregulares e frangeadas

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(carncula, prolapso de mucosa) que predispe a cistites. Nos casos de uretrite aguda comum a presena de secreo purulenta emergindo pelo meato uretral ou colees purulentas nas glndulas periuretrais e de Bartholin. Atravs da inspeo da vagina so identificados corrimentos, que favo-recem o aparecimento de infeces urinrias, fztulas vesicovaginais e tumores ginecolgicos responsveis eventualmente por quadros de hematuria ou obstruo uretral. O toque vaginal bidi-gital pode revelar a existncia de divertculos uretrais (formao saculares na parede anterior da vagina, junto ao trajeto uretral), massas slidas intravesicais (tumores, clculos), orifcios de fstulas vesicovaginais, clculos de ureter teminal e afeces de colo e corpo uterino. Nas pacien-tes com incontinncia urinaria de esforo so observados graus variveis de cistouretrocele e per-da de urina involuntria quando a paciente tosse ou realiza a manobra de Valssalva. Estas perdas no ocorrem quando se suspende bidigitalmente a uretra e a bexiga em direo ao pbis (manobra de Bonney), ou seja, quando se restabelecem as relaes normais entre bexiga, uretra e soalho plvico. Exame reta/ particularmente importante nos pacientes com bexiga neurognica e naqueles com queixas de acometimento do trato urinrio inferior. A ausncia de tonus do esfincter anal, de sensibilidade na regio perineal e do reflexo bulbocavernoso (contrao dos msculos bulbo-cavernoso e esfincter anal externo, notados atravs de toque retal, quando a glande ou o clitoris so comprimidos) traduzem leso de nervos sacrais e presena de provvel quadro de bexiga neu-rognica. O toque retal permite, de forma satisfatria, o exame de prstata e as vezes da vescula seminal. A prstata, situada na face anterior da parede retal, tem o tamanho de uma noz, como limites ntidos, superccie lisa, sulco mediano longitudinal bem individualizado e pequena mobili-dade. Sua consistncia elstica, comparvel a da regio tenar quando a mo est aberta. Nas infec-es agudas a glndula torna-se extremamente dolorosa e maolecida, e nos processos infecciosos crnicos (inespecficos ou tuberculose) torna-se rgida, com superfcie irregular. A presena de ndulos endurecidos, embora freqente nos casos tuberculose ou clculos prostticos, pode repre-sentar fases iniciais de carcinoma prosttico. Aumentos do rgo com preservao de suas caracte-rsticas bsicas, ou seja, consistncia, superfcie, limites e mobilidade peculiar dos adenomas pros-tticos. E m pacientes com carcinoma de prstata avanado existe tambm aumento de tamanho da glndula, que torna-se contudo endurecida, dolorosa, de consistncia ptrea e com limites irre-gulares e imprecisos, quando existe infiltrao neoplsica dos tecidos periprostticos. As vesculas seminais, normalmente no palpadas, podem ser identificadas em casos de processos inflamatrios especficos ou inespecficos e em situaes muito raras de tumores locais. Elas aparecem ao toque sob forma de estruturas alongadas, piriformes, dolorosas e endurecidas, logo acima da base da prstata. Mico assistida Este exame, de pouco valor, na mulher dadas as dificuldades para observao adequada, bastante importante nos pacientes do sexo masculino, particularmente naqueles com patologias de trato urinrio mdio e inferior. A constatao de hesitncia, diminuio de calibre e fora do jato urinrio e gotejamento terminal sugere a presena de obstruo infravesical. A inter-rupo brusca do jato urinrio antes do fim da mico peculiar dos clculos vesicais. A colheita da urina em frasco calibrado permite a anlise macroscpica da urina (hematuria, piuria) e se a mic-o foi cronometrada podemos determinar o fluxo urinrio e grosseiramente avaliar a fora de contrao vesical. SUMRIO

Os autores apresentam os principais sintomas e sinais referidos pelos pacientes urolgicos e descrevem de maneira sistemtica o exame fsico desses pacientes, no que se refere ao aparelho urogenital. De uma maneira geral, tentou-se correlacionar os sintomas e sinais com as principais patologias que acometem o sistema urinrio e o trato genital masculino. BIBLIOGRAFIA

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