SEMIOLOGIA AFECTUNILOR COLECISTULUI

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR COLECISTULUI ŞI CÃILOR BILIARECOLECISTULUI ŞI CÃILOR BILIARE

DOINA GEORGESCUDOINA GEORGESCU

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR COLECISTULUI ŞI CÃILOR BILIARECOLECISTULUI ŞI CÃILOR BILIARE

Suferinţele colecistului şi cãilor biliare sunt Suferinţele colecistului şi cãilor biliare sunt extrem de frecvente în practica medicalã curentã, extrem de frecvente în practica medicalã curentã, ocupând locul doi printre bolile digestive.ocupând locul doi printre bolile digestive.

Ansamblul morfofuncţional biliar poate fi afectat Ansamblul morfofuncţional biliar poate fi afectat în mecanismele sale reglatorii de-o multitudine în mecanismele sale reglatorii de-o multitudine de factori: de factori:

tulburãri anatomice (malformaţii), tulburãri anatomice (malformaţii), tulburãri psiho-afective, tulburãri psiho-afective, tulburãri neuro-endocrine, tulburãri neuro-endocrine, tulburãri metabolice, tulburãri metabolice, tulburãri funcţionale, tulburãri funcţionale, infecţii, parazitoze.infecţii, parazitoze.

ANAMNEZAANAMNEZA VârstaVârstacopii şi tineri copii şi tineri malformaţii congenitale ale colecistului şi cãilor biliaremalformaţii congenitale ale colecistului şi cãilor biliare litiaza biliarã şi anemiile hemolitice congenitale (calculi de litiaza biliarã şi anemiile hemolitice congenitale (calculi de

bilirubinat de calciu).bilirubinat de calciu).adulţi adulţi colecistopatii diverse litiazice sau nelitiazicecolecistopatii diverse litiazice sau nelitiazice angiocolite (inflamaţii ale cãilor biliare intra şi angiocolite (inflamaţii ale cãilor biliare intra şi

extrahepatice)extrahepatice)vârstnici vârstnici litiaza biliarã este foarte frecventã dupã vârsta de 40-50 litiaza biliarã este foarte frecventã dupã vârsta de 40-50

ani.ani. cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze

preexistente la vârste mai înaintate.preexistente la vârste mai înaintate.

ANAMNEZAANAMNEZA

SexulSexul-Sexul feminin este mult mai frecvent -Sexul feminin este mult mai frecvent

afectat de biliopatii (raportul F/B = 5/1).afectat de biliopatii (raportul F/B = 5/1). Cauze: Cauze: constelaţie hormonalã urmând cicluri constelaţie hormonalã urmând cicluri

biologice mai lungi (pubertate - menarha - biologice mai lungi (pubertate - menarha - menopauza) sau mai scurte (ciclul menopauza) sau mai scurte (ciclul menstrual, colecistopatiile având un menstrual, colecistopatiile având un caracter recidivant "lunar").caracter recidivant "lunar").

gravitatea (multiparitatea) şi alãptareagravitatea (multiparitatea) şi alãptarea consumul de contraceptive orale consumul de contraceptive orale

accelereazã litogenezaaccelereazã litogeneza

ANAMNEZAANAMNEZA

Antecedente Heredo-ColateraleAntecedente Heredo-Colateraleexistã o ereditate litogena, cu existã o ereditate litogena, cu

agregare familialã în special a litiazei agregare familialã în special a litiazei biliare la femei, probabil prin biliare la femei, probabil prin tulburãri în metabolismul acizilor tulburãri în metabolismul acizilor biliari şi colesterolului.biliari şi colesterolului.

ANAMNEZAANAMNEZAAntecedente personale patologiceAntecedente personale patologice hepatita acutã viralã - dischinezia biliarã posthepatiticã.hepatita acutã viralã - dischinezia biliarã posthepatiticã. infecţii acute (febra tifoidã, stãri septice):colecistite acute, angiocoliteinfecţii acute (febra tifoidã, stãri septice):colecistite acute, angiocolite-boli litogene:-boli litogene: obezitateaobezitatea diabetul zaharatdiabetul zaharat ciroza hepaticãciroza hepaticã mixedemulmixedemul pancreatitapancreatita afecţiunile ileonului (boala Crohn, Wipple), sindroame de malabsorbţieafecţiunile ileonului (boala Crohn, Wipple), sindroame de malabsorbţie anemiile hemolitice (talasemia), etilismul, infecţiile biliare, determinã apariţia litiazei anemiile hemolitice (talasemia), etilismul, infecţiile biliare, determinã apariţia litiazei

pigmentare.pigmentare.-operaţii litogene:-operaţii litogene: rezecţiile gastrice cu vagotomie determinã colecistatonie şi staza biliarãrezecţiile gastrice cu vagotomie determinã colecistatonie şi staza biliarã rezecţiile ileale prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliarirezecţiile ileale prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari colecistectomia pentru litiaza biliarã:colecistectomia pentru litiaza biliarã: litiaza coledocianã cu calculi restanţilitiaza coledocianã cu calculi restanţi sindrom postcolecistectomicsindrom postcolecistectomic-diverse suferinţe de vecinãtate (ulcer gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza -diverse suferinţe de vecinãtate (ulcer gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza

intestinalã pot determina suferinţe ale cãilor biliare de tip dischineticintestinalã pot determina suferinţe ale cãilor biliare de tip dischinetic-procese inflamatorii (apendicita, metroanexita) printr-un mecanism -procese inflamatorii (apendicita, metroanexita) printr-un mecanism reflex pot reflex pot

evolua cu dischenezii biliare.evolua cu dischenezii biliare.

ANAMNEZAANAMNEZA

Condiţii de viaţã şi de muncãCondiţii de viaţã şi de muncã Modul de viaţã şi obiceiurile alimentare au rol important în Modul de viaţã şi obiceiurile alimentare au rol important în

apariţia colecistopatiilor.apariţia colecistopatiilor. stresul, tulburãrile psiho-afective, emoţii negative de lungã stresul, tulburãrile psiho-afective, emoţii negative de lungã

duratã, tulburãri de tip dischinetic.duratã, tulburãri de tip dischinetic. alimentaţia - abuzul de alimente coleretice (cresc secreţia alimentaţia - abuzul de alimente coleretice (cresc secreţia

biliarã) şi colagoge (mãresc contracţia vezicului biliare), biliarã) şi colagoge (mãresc contracţia vezicului biliare), contribuie la apariţia colecistopatiilor.contribuie la apariţia colecistopatiilor.

Alimentaţia hipercalorică cu grãsimi de origine animalã Alimentaţia hipercalorică cu grãsimi de origine animalã (untura, gãlbenuş de ou, smântâna, frişca, etc).(untura, gãlbenuş de ou, smântâna, frişca, etc).

sedentarismul care alãturi de obezitate alcãtuiesc aşa-zisul sedentarismul care alãturi de obezitate alcãtuiesc aşa-zisul "complex al bunei stãri" favorizeazã apariţia litiazei biliare."complex al bunei stãri" favorizeazã apariţia litiazei biliare.

fumatul, consumul de etanol sunt factori colecistochinetici fumatul, consumul de etanol sunt factori colecistochinetici ce pot precipita apariţia colicilor biliarece pot precipita apariţia colicilor biliare

consumul unor droguri: clofibratul (hipolipemiant) şi consumul unor droguri: clofibratul (hipolipemiant) şi contraceptivele orale (hormoni estrogeni) reprezintã factori contraceptivele orale (hormoni estrogeni) reprezintã factori de risc litogeni.de risc litogeni.

ANAMNEZAANAMNEZA

Istoricul boliiIstoricul boliiDebut Debut - acut: colica biliarã în colecistopatiile acute - acut: colica biliarã în colecistopatiile acute

litiazice, angiocolite.litiazice, angiocolite. insidios, cu evoluţie latentã, subclinicã. insidios, cu evoluţie latentã, subclinicã.

Suferinţa devine clinic manifestã într-un Suferinţa devine clinic manifestã într-un context etiopatogenic favorizant (factor context etiopatogenic favorizant (factor trigger: stress, abuz alimentar).trigger: stress, abuz alimentar).

Se descrie şi forma asimptomaticã a Se descrie şi forma asimptomaticã a litiazei biliare, mai ales la persoanele litiazei biliare, mai ales la persoanele vârstnice.vârstnice.

Simptome de ordin generalSimptome de ordin general

În colecistopatiile cronice se constatã:În colecistopatiile cronice se constatã: alterarea stãrii generalã caracterizatã printr-un alterarea stãrii generalã caracterizatã printr-un

sindrom neuro-asteniformsindrom neuro-asteniform tulburãri psihice: irascibilitate, scãderea tulburãri psihice: irascibilitate, scãderea

randamentului intelectual, tulburãri de somnrandamentului intelectual, tulburãri de somn cefalee (migrena biliarã), vertij.cefalee (migrena biliarã), vertij.În colecistopatiile acute:În colecistopatiile acute: alterarea rapidã a stãrii generale cu frisoane, alterarea rapidã a stãrii generale cu frisoane,

febra, dispnee, tahicardie, sughiţfebra, dispnee, tahicardie, sughiţ apariţia icterului în unele complicaţii: (angiocolita, apariţia icterului în unele complicaţii: (angiocolita,

colecistita acutã, litiaza coledocianã, pancreatita colecistita acutã, litiaza coledocianã, pancreatita acutã) uneori însoţit de prurit.acutã) uneori însoţit de prurit.

Simptome de ordin localSimptome de ordin local

Durerea biliarãDurerea biliarã cu debut şi evoluţia insidioasã, cu caracter cu debut şi evoluţia insidioasã, cu caracter

de jenã în hipocondrul drept, sunt ritmate de jenã în hipocondrul drept, sunt ritmate de alimentaţie (prânz colecistochinetic), pot de alimentaţie (prânz colecistochinetic), pot iradia în epigastru omoplatul drept şi iradia în epigastru omoplatul drept şi insoţesc de obicei dischineziile biliare.insoţesc de obicei dischineziile biliare.

cu debut acut, paroxistic caracterizând cu debut acut, paroxistic caracterizând colica biliarã.colica biliarã.

Colica biliarã reprezintã cea mai Colica biliarã reprezintã cea mai caracteristicã manifestare a suferinţelor caracteristicã manifestare a suferinţelor biliare de tip litiazic (litiaza vezicularã, biliare de tip litiazic (litiaza vezicularã, litiaza coledocianã, şi mai rar în suferinţele litiaza coledocianã, şi mai rar în suferinţele dischinetice de tip hiperton).dischinetice de tip hiperton).

Caracterele semiologice ale Caracterele semiologice ale durerii biliaredurerii biliare

Circumstanţe de apariţieCircumstanţe de apariţie factori favorizanţi: factori favorizanţi: modificãri morfofuncţionale ale arborelui biliarmodificãri morfofuncţionale ale arborelui biliar vagotonia: colicile survin frecvent în timpul nopţii, între vagotonia: colicile survin frecvent în timpul nopţii, între

orele 22-04.orele 22-04. factori declanşatori: factori declanşatori: stressurile negativestressurile negative abuzuri alimentare: mese bogate în colecistochineticeabuzuri alimentare: mese bogate în colecistochinetice eforturi fizice, trepidaţiieforturi fizice, trepidaţii PremenstrualPremenstrualSemne prodromale Semne prodromale Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedatã de: Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedatã de:

greţuri, balonãri, sensibilitate în hipocondrul drept.greţuri, balonãri, sensibilitate în hipocondrul drept.


Localizarea durerii Localizarea durerii In hipocondrul drept corespunzãtor punctului cistic In hipocondrul drept corespunzãtor punctului cistic

şi mai rar în epigastru sau alte localizãri atipice şi mai rar în epigastru sau alte localizãri atipice (hipocondru stg., regiune lombarã).(hipocondru stg., regiune lombarã).

Iradierea durerii biliareIradierea durerii biliare caracteristica: De la nivel anterior (rebordul costal caracteristica: De la nivel anterior (rebordul costal

drept = localizare iniţialã) iradiazã posterior şi drept = localizare iniţialã) iradiazã posterior şi ascendent, spre regiunea interscapulovertebralã, ascendent, spre regiunea interscapulovertebralã, umãrul drept, partea dreaptã a bazei gâtului umãrul drept, partea dreaptã a bazei gâtului (punctele frenice).(punctele frenice).

alte iradieri - în epigastru sugereazã inclavarea alte iradieri - în epigastru sugereazã inclavarea calculului în cisticcalculului în cistic

în barã sugereazã asocierea unei pancreatiteîn barã sugereazã asocierea unei pancreatite


Caracterul dureriiCaracterul durerii Tensiune, ruptura, sfâşiere.Tensiune, ruptura, sfâşiere.Intensitatea dureriiIntensitatea durerii Nu este constantã pe tot parcursul colicii: creşte în Nu este constantã pe tot parcursul colicii: creşte în

intensitate progresiv, atingând un punct paroxistic, dupã intensitate progresiv, atingând un punct paroxistic, dupã care se menţine în platou o perioadã variabilã de timp (ore, care se menţine în platou o perioadã variabilã de timp (ore, zile), dupã care dispare (dupã antispastice sau spontan). zile), dupã care dispare (dupã antispastice sau spontan). Colica biliarã are un caracter repetitiv, la intervale variabile Colica biliarã are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp. Colica biliarã poate acompania tabloul clinic al de timp. Colica biliarã poate acompania tabloul clinic al unor complicaţii uneori severe (icter mecanic, hidrops unor complicaţii uneori severe (icter mecanic, hidrops vezicular, angiocolita, pancreatita acutã, ileus vezicular, vezicular, angiocolita, pancreatita acutã, ileus vezicular, coleperitoneu). coleperitoneu).

Circumstanţe de ameliorare (dispariţie)Circumstanţe de ameliorare (dispariţie) administrarea de antispasticeadministrarea de antispastice aplicarea de cãldurã localãaplicarea de cãldurã localã


Simptome de acompaniamentSimptome de acompaniament agitaţie psihomotorie, bolnavii negãsindu-şi nici o poziţie agitaţie psihomotorie, bolnavii negãsindu-şi nici o poziţie

antalgicãantalgicã frisoane, febra (39-40frisoane, febra (39-40C) semnificã complicaţii de tip C) semnificã complicaţii de tip

infecţios (colecistita acutã, angiocolita)infecţios (colecistita acutã, angiocolita) astenie, transpiraţiiastenie, transpiraţii greţuri, vãrsãturi cu conţinut alimentar şi bilios care nu greţuri, vãrsãturi cu conţinut alimentar şi bilios care nu

liniştesc bolnavulliniştesc bolnavul meteorism abdominal prin ileus paralitic în formele violentemeteorism abdominal prin ileus paralitic în formele violente icterul icterul manifestãri extradigestive:manifestãri extradigestive: tulburãri neuropsihice: cefalee cu caracter migrenoid, vertij, tulburãri neuropsihice: cefalee cu caracter migrenoid, vertij,

insomnieinsomnie tulburãri respiratorii: dispnee, sughiţ, tuse biliarã (iritativã)tulburãri respiratorii: dispnee, sughiţ, tuse biliarã (iritativã) tulburãri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaţii, colaps tulburãri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaţii, colaps

vascular în formele violente cu caracter subintrant.vascular în formele violente cu caracter subintrant.

Examenul clinic generalExamenul clinic general

-Stare generalã influenţatã în: -Stare generalã influenţatã în: colica biliarã sau complicaţii ale colica biliarã sau complicaţii ale litiazei biliare: angiocolita, pancreatita acutã, coleperitoneu.litiazei biliare: angiocolita, pancreatita acutã, coleperitoneu.

-Atitudine - -Atitudine - agitaţie psihomotorie, imposibilitatea gãsirii unei agitaţie psihomotorie, imposibilitatea gãsirii unei poziţii antalgice în colica biliarã.poziţii antalgice în colica biliarã.

-Stare de nutriţie-Stare de nutriţie prevalenţa excesului ponderal (obezitate) ce favorizeazã prevalenţa excesului ponderal (obezitate) ce favorizeazã

apariţia litiazei biliareapariţia litiazei biliare rar poate apãrea scãderea ponderalã consecutivã unor rar poate apãrea scãderea ponderalã consecutivã unor

complicaţii: angiocolite, hepatite cronice, neoplasm al complicaţii: angiocolite, hepatite cronice, neoplasm al veziculei biliare.veziculei biliare.

-Faciesul -Faciesul xantelasme (depuneri de grãsimi la nivelul pleoapelor sau xantelasme (depuneri de grãsimi la nivelul pleoapelor sau

periorbitar) în colecistopatiile ce evolueazã cu colestaza, periorbitar) în colecistopatiile ce evolueazã cu colestaza, litiaza coledocianã, oddite sclerozante,litiaza coledocianã, oddite sclerozante,

"masca biliarã“-pseudocloasma : hiperpigmentaţie brun-"masca biliarã“-pseudocloasma : hiperpigmentaţie brun-cenuşie periorbitarã, şa nivelul pomeţilor şi bărbiei la cenuşie periorbitarã, şa nivelul pomeţilor şi bărbiei la femeile cu suferinţe biliare.femeile cu suferinţe biliare.

Examenul tegumentarExamenul tegumentar

Iicterul sclerotegumentar cu nuanţa verzuie ("VERDIN - ICTER") se Iicterul sclerotegumentar cu nuanţa verzuie ("VERDIN - ICTER") se întâlneşte în obstrucţia cãii biliare principale (litiaza coledocianã, întâlneşte în obstrucţia cãii biliare principale (litiaza coledocianã, hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozantã), se caracterzeazã hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozantã), se caracterzeazã prin:prin:

urini hipercrome (colurice)urini hipercrome (colurice) scaune decolorate (acolice)scaune decolorate (acolice) sindrom colalemic: prurit, bradicardie, hipotensiune arterialã, sindrom colalemic: prurit, bradicardie, hipotensiune arterialã,

creşterea enzimelor de colestazã şi bilirubinemiei predominent creşterea enzimelor de colestazã şi bilirubinemiei predominent conjugate (directe) iar în urinã: sãruri biliare prezente, conjugate (directe) iar în urinã: sãruri biliare prezente, urobilinogen absent (obstrucţie completã)urobilinogen absent (obstrucţie completã)

în obstrucţiile prelungite (neoplasm de cap de pancreas ampulom în obstrucţiile prelungite (neoplasm de cap de pancreas ampulom vaterian) icterul poate lua o tentã cenuşiu-pãmântie ("ICTER - vaterian) icterul poate lua o tentã cenuşiu-pãmântie ("ICTER - MELAS").MELAS").

intensitatea şi durata icterului sunt în funcţie de natura şi gradul intensitatea şi durata icterului sunt în funcţie de natura şi gradul obstrucţiei (icter variabil, progresiv sau intermitent în litiaza obstrucţiei (icter variabil, progresiv sau intermitent în litiaza coledocianã, oddita sclerozantã). În litiaza coledocianã icterul este coledocianã, oddita sclerozantã). În litiaza coledocianã icterul este precedat de colicã şi asociat frecvent cu frisoane şi febrã precedat de colicã şi asociat frecvent cu frisoane şi febrã (angiocolita).(angiocolita).

FebraFebra

subfebrilitãţi în colica biliarã printr-un subfebrilitãţi în colica biliarã printr-un mecanism vegetativmecanism vegetativ

febra cu valori mari (39-40febra cu valori mari (39-40) precedatã ) precedatã de frisoane este relevatoare pentru o de frisoane este relevatoare pentru o complicaţie de tip infecţios: colecistita complicaţie de tip infecţios: colecistita acutã litiazicã, angiocolita.acutã litiazicã, angiocolita.

febra cu caracter septic (febra hecticã) febra cu caracter septic (febra hecticã) poate apãrea în stãrile septice cu punct poate apãrea în stãrile septice cu punct de plecare biliar (febra bilio-septicã).de plecare biliar (febra bilio-septicã).

Examenul obiectiv al veziculei şi Examenul obiectiv al veziculei şi cãilor biliarecãilor biliare

Inspecţia hipocondrului dreptInspecţia hipocondrului drept bombare a regiunii veziculei biliare ce evocã bombare a regiunii veziculei biliare ce evocã

prezenţa unui hidrops vezicular (prin inclavare în prezenţa unui hidrops vezicular (prin inclavare în canalul cistic a unui calcul) sau mai rar a unei canalul cistic a unui calcul) sau mai rar a unei tumori veziculare.tumori veziculare.

semne inflamatorii locale: roşeaţã, tumefacţie, semne inflamatorii locale: roşeaţã, tumefacţie, infiltrarea tegumentelor (transformarea purulentã infiltrarea tegumentelor (transformarea purulentã a colecistului: piocolecist sau empiem vezicular)a colecistului: piocolecist sau empiem vezicular)

cicatrice în hipocondrul drept (colecistectomie) la cicatrice în hipocondrul drept (colecistectomie) la un bolnav cu acuze de tip biliar: sindrom un bolnav cu acuze de tip biliar: sindrom postcolecistectomic, calculi restanţi în cãile postcolecistectomic, calculi restanţi în cãile biliare.biliare.

PalpareaPalparea

Este metoda de elecţie în examenul Este metoda de elecţie în examenul obiectiv al veziculei şi cãilor biliare obiectiv al veziculei şi cãilor biliare extrahepatice.extrahepatice.

Palparea se efectueazã în decubit dorsal, Palparea se efectueazã în decubit dorsal, decubit lateral stâng în poziţie şezândã şi decubit lateral stâng în poziţie şezândã şi uneori în ortostatism.uneori în ortostatism.

Dificultãţi în realizarea palpãrii colecistului, Dificultãţi în realizarea palpãrii colecistului, întâlnim la: întâlnim la:

-pacienţii obezi, -pacienţii obezi, -meteorizaţi,-meteorizaţi,-la cei cu hepatomegalii dureroase.-la cei cu hepatomegalii dureroase.

Palparea superficialãPalparea superficialã

Hiperestezia cutanatã localizatã sub Hiperestezia cutanatã localizatã sub rebordul costal drept se întinde de la rebordul costal drept se întinde de la linia medianã peste hipocondrul drept linia medianã peste hipocondrul drept pânã în regiunea lombarã dreaptã.pânã în regiunea lombarã dreaptã.

Rezistenţa muscularã (apãrare Rezistenţa muscularã (apãrare muscularã) în regiunea veziculei muscularã) în regiunea veziculei biliare este datã de contractura biliare este datã de contractura reflexã a peretelui abdominal în reflexã a peretelui abdominal în colecistopatiile cu reacţie peritonealã.colecistopatiile cu reacţie peritonealã.

Palparea punctelor Palparea punctelor dureroasedureroase

AnterioareAnterioare- punctul cistic este sensibil la palparea moderatã în - punctul cistic este sensibil la palparea moderatã în

colica biliarã, colecistita acutã litiazicãcolica biliarã, colecistita acutã litiazicã- punctul epigastric sensibil în colica biliarã- punctul epigastric sensibil în colica biliarã- zona pancreatico-duodenalã sensibilã în litiaza - zona pancreatico-duodenalã sensibilã în litiaza

coledocianãcoledocianã- punctul frenic drept situat între cele 2 inserţii - punctul frenic drept situat între cele 2 inserţii

inferioare ale sternocleidomasteidianului drept.inferioare ale sternocleidomasteidianului drept. PosterioarePosterioare- punctul scapular situat la vârful omoplatului drept- punctul scapular situat la vârful omoplatului drept- punctele spinoase, la nivelul epifizelor spinoase - punctele spinoase, la nivelul epifizelor spinoase

ale vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale.ale vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale.

Puncte dureroase anterioarePuncte dureroase anterioare

12

3

Manevre algoprovocatoareManevre algoprovocatoare manevra Murphymanevra Murphy

Pacientul se aflã în decubit dorsal cu genunchii Pacientul se aflã în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, mâinile pe lângã corp, abdomenul flectaţi, mâinile pe lângã corp, abdomenul relaxat; relaxat;

Examinatorul plasat în dreapta pacientului, Examinatorul plasat în dreapta pacientului, vârfurile degetelor plasate la rebordul costal în vârfurile degetelor plasate la rebordul costal în dreptul punctului cistic. dreptul punctului cistic.

Pacientul este invitat sã execute un inspir Pacientul este invitat sã execute un inspir profund, timp în care degetele examinatorului se profund, timp în care degetele examinatorului se insinueazã sub rebordul costal exercitând o insinueazã sub rebordul costal exercitând o presiune în sens dorsal şi proximal. presiune în sens dorsal şi proximal.

Colecistul este prins astfel între degetele Colecistul este prins astfel între degetele palpatorii şi presiunea transmisã ficatului de palpatorii şi presiunea transmisã ficatului de disfragm în timpul inspirului. disfragm în timpul inspirului.

Dacã vezicula biliarã este în suferinţã durerea va Dacã vezicula biliarã este în suferinţã durerea va creşte în timpul acestei manevre (durerea vie sau creşte în timpul acestei manevre (durerea vie sau blocarea respiraţiei)blocarea respiraţiei)

Manevra MurphyManevra Murphy

Palparea profundãPalparea profundã

permite obiectivarea a douã semne:permite obiectivarea a douã semne: plastronul colecisticplastronul colecistic - senzaţie palpatoricã - senzaţie palpatoricã

de împãstrare difuzã a peretelui de împãstrare difuzã a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, abdominal la nivelul hipocondrului drept, pe o arie mai mare care se poate extinde pe o arie mai mare care se poate extinde lateral spre epigastru şi inferior spre lateral spre epigastru şi inferior spre flancul şi fesa iliacã dreaptã, cu flancul şi fesa iliacã dreaptã, cu delimitarea imprecisã, consecutiv unei delimitarea imprecisã, consecutiv unei inflamaţii a ţesuturilor pericolectice inflamaţii a ţesuturilor pericolectice (colecistitã acutã cu pericolecistitã).(colecistitã acutã cu pericolecistitã).


vezicula biliarã palpabilãvezicula biliarã palpabilã

-palparea în decubit dorsal: mono sau -palparea în decubit dorsal: mono sau bimanualã) luând ca punct de reper bimanualã) luând ca punct de reper marginea inferioarã a ficatului, invitãm marginea inferioarã a ficatului, invitãm pacientul sã execute mişcãri respiratorii pacientul sã execute mişcãri respiratorii prifunde, colecistul se palpeazã în inspir prifunde, colecistul se palpeazã în inspir profund (când vezicula biliarã coboarã), profund (când vezicula biliarã coboarã), printr-o compresiune în mod progresiv a printr-o compresiune în mod progresiv a peretelui abdominalperetelui abdominal


palparea în decubit lateral stâng (sau şi în palparea în decubit lateral stâng (sau şi în poziţie şezândã cu corpul flectat anterior) = poziţie şezândã cu corpul flectat anterior) = procedeul Chiray şi Pavel: are ca obiectiv procedeul Chiray şi Pavel: are ca obiectiv creşterea eficienţei tehnicii de palpare a creşterea eficienţei tehnicii de palpare a colecistului. colecistului.

palparea veziculei biliare în poziţia şezândã: în palparea veziculei biliare în poziţia şezândã: în aceastã poziţie datoritã flectãrii coloanei aceastã poziţie datoritã flectãrii coloanei vertebrale, musculatura abdominalã este vertebrale, musculatura abdominalã este complet relaxatã permiţând o palpare profundã. complet relaxatã permiţând o palpare profundã. Medicul aşezat posterior, cu mâna dreaptã cu Medicul aşezat posterior, cu mâna dreaptã cu degetele flectate deprimã peretele abdominal şi degetele flectate deprimã peretele abdominal şi palpeazã în inspir faţa inferioarã a ficatului cu palpeazã în inspir faţa inferioarã a ficatului cu patul colecistic.patul colecistic.

Procedeul Chiray şi PavelProcedeul Chiray şi Pavel

Vezicula biliarã palpabilãVezicula biliarã palpabilã

litiaza vezicularã cu hidrocolecist,litiaza vezicularã cu hidrocolecist, volvusul veziculei biliare volvusul veziculei biliare neoplasmul veziculei biliare neoplasmul veziculei biliare obstrucţia neoplazicã a coledocului.obstrucţia neoplazicã a coledocului.Vezicula biliarã palpabilã însoţitã de Vezicula biliarã palpabilã însoţitã de

icter din obstrucţia neoplazicã a icter din obstrucţia neoplazicã a coledocului poartã numele de coledocului poartã numele de semnul Courvoiser - Terrier.semnul Courvoiser - Terrier.

Explorãri paracliniceExplorãri paraclinice

Tubajul duodenalTubajul duodenal la ora actuală foarte rar la ora actuală foarte rar utilizat în clinică; are valoare istorică.utilizat în clinică; are valoare istorică.

-Poate oferi informaţii privind:-Poate oferi informaţii privind: permeabilitatea şi metilitatea cãilor biliare permeabilitatea şi metilitatea cãilor biliare

extrahepaticeextrahepatice funcţiile veziculei biliare: concentrare, funcţiile veziculei biliare: concentrare,

umplere, evacuareumplere, evacuare prezenţa unor procese inflamatorii, prezenţa unor procese inflamatorii,

neoplazice, a diverselor cristale neoplazice, a diverselor cristale (colesterinã, bilirubinat de calciu), (colesterinã, bilirubinat de calciu), paraziţilor în cãile biliareparaziţilor în cãile biliare

secreţia pancreasului exocrinsecreţia pancreasului exocrin

Ecografia abdominalã Ecografia abdominalã

Ea poate fi practicatã fãrã restricţii şi la bolnavii icterici şi în timpul Ea poate fi practicatã fãrã restricţii şi la bolnavii icterici şi în timpul colicii biliare pentru elucidarea cauzei. colicii biliare pentru elucidarea cauzei.

Evidenţiazã litiaza vezicularã, malformaţiile sau neoplasmul vezicular, Evidenţiazã litiaza vezicularã, malformaţiile sau neoplasmul vezicular, dã informaţii privind cãile biliare intra şi extrahepatice, pancreas. dã informaţii privind cãile biliare intra şi extrahepatice, pancreas.

Calculii se evidenţiazã prin prezenţa unor imagini hiperecogene cu Calculii se evidenţiazã prin prezenţa unor imagini hiperecogene cu con de umbrã posterior, mobile cu modificarea poziţiei bolnavului. con de umbrã posterior, mobile cu modificarea poziţiei bolnavului.

Inflamaţia colecistului (colecistita) are drept corespondent creşterea Inflamaţia colecistului (colecistita) are drept corespondent creşterea grosimii peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), în forma acutã grosimii peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), în forma acutã apãrând aspectul de dublu contur al peretelui. apãrând aspectul de dublu contur al peretelui.

Inclavarea unui calcul în cistic nu în totdeauna vizualizabil ecografic Inclavarea unui calcul în cistic nu în totdeauna vizualizabil ecografic determinã apariţia hidropsului vezicular (diametrul longitudinal peste determinã apariţia hidropsului vezicular (diametrul longitudinal peste 10 cm). 10 cm).

Cãile biliare intrahepatice se vizualizeazã doar dacã sunt dilatate. Cãile biliare intrahepatice se vizualizeazã doar dacã sunt dilatate. Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toatã lungimea sa, putându-Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toatã lungimea sa, putându-

se mãsura diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, în se mãsura diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, în lumen cu con de umbrã posterioarã, sugereazã litiaza coledocianã. lumen cu con de umbrã posterioarã, sugereazã litiaza coledocianã.

Amputarea bruscã a unui coledoc dilatat este sugestivã pentru Amputarea bruscã a unui coledoc dilatat este sugestivã pentru neoplasm de cap de pancreas.neoplasm de cap de pancreas.

Explorarea radiologicãExplorarea radiologicã

Radiografia hepatobiliarã pe gol - Radiografia hepatobiliarã pe gol - opacitãţi proiectate opacitãţi proiectate corespunzãtor colecistului sau cãilor biliare = calculi biliari corespunzãtor colecistului sau cãilor biliare = calculi biliari radioopaci.radioopaci.

Colecistografia oralãColecistografia oralã (actualmente se utilizeazã foarte rar). (actualmente se utilizeazã foarte rar). Se utilizeazã substaţe opace care se concentreazã în bilã Se utilizeazã substaţe opace care se concentreazã în bilã (Razebil 50 mg/Kgc). Se examineazã detaliile anatomice, (Razebil 50 mg/Kgc). Se examineazã detaliile anatomice, prezenţa calculilor (opaci sau transparenţi) în funcţie de prezenţa calculilor (opaci sau transparenţi) în funcţie de evacuarea prin administrarea prânzului Boyden (prânz evacuarea prin administrarea prânzului Boyden (prânz colecistochinetic: ouã, ciocolatã, colecistokininã). La 30 colecistochinetic: ouã, ciocolatã, colecistokininã). La 30 minute dupã acest prânz vezica biliarã funcţionalã îşi minute dupã acest prânz vezica biliarã funcţionalã îşi reduce la jumãtate volumul. Lipsa de opacifierea veziculei reduce la jumãtate volumul. Lipsa de opacifierea veziculei biliare = colecist exclus.biliare = colecist exclus.

ColangiografiaColangiografia intravenoasã, se efectueazã prin injectarea intravenoasã, se efectueazã prin injectarea unei substanţe dee contrast iodate solubile, ce permite unei substanţe dee contrast iodate solubile, ce permite opacifierea colecistului şi cãilor biliare independent de opacifierea colecistului şi cãilor biliare independent de prezenţa sau funcţionalitatea vezicii biliare.prezenţa sau funcţionalitatea vezicii biliare.

Explorarea radiologicãExplorarea radiologicã

Colangiografia retrogradã endoscopicãColangiografia retrogradã endoscopicã (ERCP) se (ERCP) se efectueazã prin cateterizarea ampulei Vater pe cale efectueazã prin cateterizarea ampulei Vater pe cale endoscopicã şi injectarea substanţei de contrast, având endoscopicã şi injectarea substanţei de contrast, având indicaţii terapeutice (papilotenie, drenaj, litotripsie).indicaţii terapeutice (papilotenie, drenaj, litotripsie).

Colangiografia intraoperatorie.Colangiografia intraoperatorie. Se practicã pentru Se practicã pentru controlul permeabilitãţii cãilor biliare dupã colecistectmie.controlul permeabilitãţii cãilor biliare dupã colecistectmie.

TransparietohepatocolangiografiaTransparietohepatocolangiografia, metodã utilizatã în , metodã utilizatã în diagnosticul colestazei intrahepatice, printr-o tehnicã diagnosticul colestazei intrahepatice, printr-o tehnicã asemãnãtoare puncţiei - biopsie hepaticã, injectând asemãnãtoare puncţiei - biopsie hepaticã, injectând substanţa de contrast într-un canalicul biliar puncţionat.substanţa de contrast într-un canalicul biliar puncţionat.

Scanningul radiologic:Scanningul radiologic: tomografia computerizatã şi tomografia computerizatã şi rezonanţa magneticã nuclearã, oferã informaţii foarte rezonanţa magneticã nuclearã, oferã informaţii foarte precise privind anatomia colecistului şi cãilor biliare.precise privind anatomia colecistului şi cãilor biliare.

Scanningul radioizotopicScanningul radioizotopic utilizeazã substanţe radioactive utilizeazã substanţe radioactive ce se eliminã rapid în bilã TC99 ce se eliminã rapid în bilã TC99

Sindromul dispeptic hepato-Sindromul dispeptic hepato-biliarbiliar

Dispepsia biliarã reprezintã un sindrom care reuneşte o mulţime de tulburãri Dispepsia biliarã reprezintã un sindrom care reuneşte o mulţime de tulburãri digestive, caracterizat prin:digestive, caracterizat prin:

localizarea acuzelor subiective în regiunea hipocondrului dreptlocalizarea acuzelor subiective în regiunea hipocondrului drept dependenţa manifestãrilor clinice de ingestia anumitor alimentedependenţa manifestãrilor clinice de ingestia anumitor alimentePacienţii prezintã:Pacienţii prezintã: dureri sub formã de jenã subcostalã localizatã în hipocondrul dreptdureri sub formã de jenã subcostalã localizatã în hipocondrul drept gust amar, plenitudine epigastricã, eructaţii rebele (dispepsie gazoasã)gust amar, plenitudine epigastricã, eructaţii rebele (dispepsie gazoasã) greţuri şi vãrsãturi (alimentare, bilioase)greţuri şi vãrsãturi (alimentare, bilioase) tulburãri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive tulburãri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive

evacuãrii precipitate ale bilei).evacuãrii precipitate ale bilei). Aceste simptome subiective sunt declanşate în mod electiv de ingestia Aceste simptome subiective sunt declanşate în mod electiv de ingestia

alimentelor dischineto gene: grãsimi, ouã, maioneze, sosuri, creme, etc.alimentelor dischineto gene: grãsimi, ouã, maioneze, sosuri, creme, etc.Cauze:Cauze: Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau

cronice (dischinezii biliare, mai rar litiaze) cronice (dischinezii biliare, mai rar litiaze) Este expresia unor suferinţe digestive de vecinãtate: suferinţe gastro-Este expresia unor suferinţe digestive de vecinãtate: suferinţe gastro-

doudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroasã), hepatite cronice, pancreatite doudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroasã), hepatite cronice, pancreatite cronice, frecvent asociate.cronice, frecvent asociate.

SEMIOLOGIA PANCREASULUISEMIOLOGIA PANCREASULUI

particularităţi legate de:particularităţi legate de: -localizarea anatomică profundă (retroperitoneală) → -localizarea anatomică profundă (retroperitoneală) →

dificultăţi în identificarea şi interpretarea dificultăţi în identificarea şi interpretarea simptomelor şi semnelor obiective;simptomelor şi semnelor obiective;

-structura morfofuncţională ce reuneşte 2 -structura morfofuncţională ce reuneşte 2 componente:componente:

-pancreasul exocrin-pancreasul exocrin care prin fermenţi (amilaze, lipaze, care prin fermenţi (amilaze, lipaze, tripsina (chemotripsina, elastază) are rol foarte tripsina (chemotripsina, elastază) are rol foarte important în procesul de digestie;important în procesul de digestie;

-pancreasul endocrin-pancreasul endocrin care prin secreţia diverşilor care prin secreţia diverşilor hormoni: insulina, glucagon, gastrină, somatostatină, hormoni: insulina, glucagon, gastrină, somatostatină, peptidul intestinal vasoactiv (VIP) etc., are implicaţii peptidul intestinal vasoactiv (VIP) etc., are implicaţii

complexe în homeostazia întregului organism;complexe în homeostazia întregului organism;

ANAMNEZAANAMNEZA

VârstaVârsta la copiila copii

malformaţii congenitale : malformaţii congenitale : -agenezia şi hipoplazia pancreasului → prognostic infaust -agenezia şi hipoplazia pancreasului → prognostic infaust

(diabet zaharat + steatoree cu debut de NN;(diabet zaharat + steatoree cu debut de NN; -pancreasul aberant (insule de ţesut pancreatic în afara -pancreasul aberant (insule de ţesut pancreatic în afara

organului: stomac, epiploon, ficat, VB, pulmonar);organului: stomac, epiploon, ficat, VB, pulmonar); -pancreasul anular, pancreas divisum;-pancreasul anular, pancreas divisum; -chiste congenitale, fibroză chistică;-chiste congenitale, fibroză chistică; -pancreatite edematoase secundare bolilor infecţioase -pancreatite edematoase secundare bolilor infecţioase

(parotidita epidemică);(parotidita epidemică); la adultla adult: -pancreatite acute (alcool, litiază biliară, HLP);: -pancreatite acute (alcool, litiază biliară, HLP); -pancreatite cronice;-pancreatite cronice; vârstnicvârstnic: neoplasmul pancreatic (limite de vârstă în bolile : neoplasmul pancreatic (limite de vârstă în bolile

neoplazice în general în ultimii ani a scăzut foarte mult; neoplazice în general în ultimii ani a scăzut foarte mult; cancere cu diferite localizări, putând apărea frecvent şi la cancere cu diferite localizări, putând apărea frecvent şi la vârste tinere);vârste tinere);

ANAMNEZAANAMNEZA

SexulSexul -pancreatite alcoolice la ♂-pancreatite alcoolice la ♂ -pancreatite biliare la ♀-pancreatite biliare la ♀ -pancreatite de sarcină (prin compresiunea -pancreatite de sarcină (prin compresiunea

uterului gravid asociate şi cu colestaza de uterului gravid asociate şi cu colestaza de sarcină);sarcină);

A.H.CA.H.C factorii ereditari intervin mai rar în determinismul factorii ereditari intervin mai rar în determinismul

suferinţelor pancreasului exocrin;suferinţelor pancreasului exocrin; malformaţiile congenitale (agenezia pancreatică, malformaţiile congenitale (agenezia pancreatică,

pancreasul anular)pancreasul anular) fibroza chistică de pancreas are determinism fibroza chistică de pancreas are determinism

genetic → RA = mucoviscidoza asociată cu BPCO genetic → RA = mucoviscidoza asociată cu BPCO şi anomalie sudorală;şi anomalie sudorală;

ANAMNEZAANAMNEZA

AppApp ––boli infecţioase:boli infecţioase:

-parotidita epidemică;-parotidita epidemică; -alte infecţii virale (gripă, hepatită epidemică);-alte infecţii virale (gripă, hepatită epidemică); -infecţii microbiene :febră tifoidă, holeră;-infecţii microbiene :febră tifoidă, holeră;

-afecţiuni hepatobiliare > 70 % pancreatite biliare (litiaza biliară, -afecţiuni hepatobiliare > 70 % pancreatite biliare (litiaza biliară, veziculară, coledociană), suferinţele coledocului (disfuncţii ale veziculară, coledociană), suferinţele coledocului (disfuncţii ale sfincterului Oddi, oddite sclerozante); -hepatitele cronice, cirozele sfincterului Oddi, oddite sclerozante); -hepatitele cronice, cirozele hepatice se pot asocia cu pancreatitele cronice frecvent, datorită hepatice se pot asocia cu pancreatitele cronice frecvent, datorită factorului etiologic comun (etilismul şi suferinţele biliare secundare);factorului etiologic comun (etilismul şi suferinţele biliare secundare);

-boala ulceroasă (penetraţia în pancreas) → puseu de pancreatită.-boala ulceroasă (penetraţia în pancreas) → puseu de pancreatită. tumorile secretante de gastrină → gastrinoamele frecvent cu sediu tumorile secretante de gastrină → gastrinoamele frecvent cu sediu

pancreatic → sindroame Zollinger-Ellison.pancreatic → sindroame Zollinger-Ellison. -hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia → calcificări la nivelul -hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia → calcificări la nivelul

canalelor pancreatice; asocierea cu ulcerul gastro-duodenal);canalelor pancreatice; asocierea cu ulcerul gastro-duodenal); diabetul zaharat poate fi consecinţa unei pancreatite cronice diabetul zaharat poate fi consecinţa unei pancreatite cronice

sau CC pancreatic, dar se poate însoţi în evoluţie de pusee de sau CC pancreatic, dar se poate însoţi în evoluţie de pusee de pancreatităpancreatită

ANAMNEZAANAMNEZA

I.B.I.B. Debutul suferinţei pancreatice poate fi: Debutul suferinţei pancreatice poate fi: brutal în pancreatitele acute → “marea dramă pancreatică” brutal în pancreatitele acute → “marea dramă pancreatică”

a lui Dieulafoy;a lui Dieulafoy; insidios –pancreatitele cronice, tumorile pancreatice;insidios –pancreatitele cronice, tumorile pancreatice; C.V.M.C.V.M.

-alimentaţia:-alimentaţia: -carenţele alimentare (malnutriţie cronică frecvent asociată cu -carenţele alimentare (malnutriţie cronică frecvent asociată cu

alcoolismul) → efect nefavorabil asupra troficităţii pancreasului;alcoolismul) → efect nefavorabil asupra troficităţii pancreasului; -alimentaţie bogată în glucide şi lipide → pancreatite acute;-alimentaţie bogată în glucide şi lipide → pancreatite acute;

-etilismul acut şi cronic → pancreatite acute, care prin pusee -etilismul acut şi cronic → pancreatite acute, care prin pusee repetate → pancreatită cronică;repetate → pancreatită cronică;

-intoxicaţiile exogene : Pb, Mg, alcool metilic → pancreatite;-intoxicaţiile exogene : Pb, Mg, alcool metilic → pancreatite; -traumatisme abdominale → hematoame retroperitoneale;-traumatisme abdominale → hematoame retroperitoneale; -după intervenţii chirurgicale pe stomac şi căi biliare;-după intervenţii chirurgicale pe stomac şi căi biliare; -după unele investigaţii: ERCP;-după unele investigaţii: ERCP;

SimptomatologieSimptomatologie

SIMPTOME DE ORDIN LOCALSIMPTOME DE ORDIN LOCALdurereadurereatulburările dispepticetulburările dispepticetulburările tranzitului intestinaltulburările tranzitului intestinal

DUREREADUREREA

În pancreatita acutăÎn pancreatita acută :durere determinată de distensia :durere determinată de distensia capsulei + iritarea plexului solarcapsulei + iritarea plexului solar

-debut brusc, fulgerător, frecvent la un adult obez, -debut brusc, fulgerător, frecvent la un adult obez, litiazic sau diabetic, după o masă copioasă (hipercalorică cu litiazic sau diabetic, după o masă copioasă (hipercalorică cu exces de lipide) şi abuz de băuturi alcoolice;exces de lipide) şi abuz de băuturi alcoolice;

-localizare în epigastru;-localizare în epigastru; -iradiere -iradiere caracteristică în bară “transversalăcaracteristică în bară “transversală”, ”,

cuprinzând întreg etajul abdominal superior de la un cuprinzând întreg etajul abdominal superior de la un hipocondru la celălalt, până în loja renală, baza hipocondru la celălalt, până în loja renală, baza hemitoracelui şi umărului stâng, sau posterioară spre hemitoracelui şi umărului stâng, sau posterioară spre coloana vertebrală, regiunea interscapulohumerală, cu coloana vertebrală, regiunea interscapulohumerală, cu caracter transfixiant ca “ o lovitură de pumnal”;caracter transfixiant ca “ o lovitură de pumnal”;

-intensitatea durerii = violenţă extremă = “marea -intensitatea durerii = violenţă extremă = “marea criză abdominală hiperalgică” sau “marea dramă criză abdominală hiperalgică” sau “marea dramă pancreaticăpancreatică

DUREREADUREREA

În pancreatita cronicăÎn pancreatita cronică:: -durerea este localizată în epigastru şi -durerea este localizată în epigastru şi

periombilical, ritmată de alimentaţie, fără însă a periombilical, ritmată de alimentaţie, fără însă a imita periodicitatea din boala ulceroasă → imita periodicitatea din boala ulceroasă → caracter postprandial net;caracter postprandial net;

-iradiere posterioară sau în bară;-iradiere posterioară sau în bară; -durată de 2-3 ore, timp de câteva zile -durată de 2-3 ore, timp de câteva zile

(coincizând cu puseele de acutizări);(coincizând cu puseele de acutizări); -în formele hiperalgice de pancreatită -în formele hiperalgice de pancreatită

cronică, durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu cronică, durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu controlabile cu tratament medicamentos;controlabile cu tratament medicamentos;

-acompaniate întotdeauna de -acompaniate întotdeauna de tulburări tulburări dispepticedispeptice: anorexie, greţuri, vărsături, balonări, : anorexie, greţuri, vărsături, balonări, tulburări de tranzit, diaree cu steatoreetulburări de tranzit, diaree cu steatoree

DUREREADUREREA

În CC pancreaticÎn CC pancreatic::Durerile au iniţial un caracter vag, Durerile au iniţial un caracter vag,

sub formă de jenă epigastrică şi sub formă de jenă epigastrică şi supraombilicală, pentru ca ulterior să supraombilicală, pentru ca ulterior să crească în intensitate, acompaniindu-crească în intensitate, acompaniindu-se şi de alte semne legate de se şi de alte semne legate de localizarea formaţiunii tumorale şi de localizarea formaţiunii tumorale şi de tipul histologic al neoplaziei tipul histologic al neoplaziei (adenocarcinom, tumori ale (adenocarcinom, tumori ale pancreasului endocrin);pancreasului endocrin);

DUREREADUREREA

în localizarea cefalicăîn localizarea cefalică -durerile localizate în zona pancreatico--durerile localizate în zona pancreatico-

duodenală duodenală -sunt însoţite de-un sindrom icteric cu -sunt însoţite de-un sindrom icteric cu

caracter mecanic, ce creşte progresiv în caracter mecanic, ce creşte progresiv în intensitate (icter cu tentă teroasă → icter intensitate (icter cu tentă teroasă → icter melas), melas),

-prurit, -prurit, -veziculă biliară palpabilă (s. Courvoiser--veziculă biliară palpabilă (s. Courvoiser-

Terrier);Terrier);

DUREREADUREREA

în localizarea corporealăîn localizarea corporeală -durerile epigastrice au aspect de “criză solară”, -durerile epigastrice au aspect de “criză solară”,

evoluează cu sindrom de iritaţie frenică cu sughiţ evoluează cu sindrom de iritaţie frenică cu sughiţ rebel şi uneori se ameliorează în poziţie în poziţie rebel şi uneori se ameliorează în poziţie în poziţie ortostatică (prin diminuarea compresiunii asupra ortostatică (prin diminuarea compresiunii asupra plexului solar) → sindromul pancreatic-solar plexului solar) → sindromul pancreatic-solar (Chauffard);(Chauffard);

-pacientul prezintă anumite atitudini -pacientul prezintă anumite atitudini antalgice; mers încovoiat, poziţia şezândă în flexie antalgice; mers încovoiat, poziţia şezândă în flexie forţată cu apăsarea abdomenului;forţată cu apăsarea abdomenului;

-icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat -icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat invaziei metastatice hepatice sau compresiunii invaziei metastatice hepatice sau compresiunii CBP de către adenopatiile satelite din hilul hepatic;CBP de către adenopatiile satelite din hilul hepatic;

DUREREADUREREA

în localizarea caudalăîn localizarea caudală --durerile sunt localizate predominant durerile sunt localizate predominant

în hipocondrul stâng, cu iradiere la în hipocondrul stâng, cu iradiere la baza hemitoracelui şi umărului stâng. baza hemitoracelui şi umărului stâng.

-Se acompaniază de revărsat pleural -Se acompaniază de revărsat pleural bazal stâng bazal stâng

-invazia organelor de vecinătate -invazia organelor de vecinătate (splina, rinichiul tâng) → sindrom (splina, rinichiul tâng) → sindrom dureros de hipocondru stâng;dureros de hipocondru stâng;

DISPEPSIA PANCREATICĂDISPEPSIA PANCREATICĂ

-nespecifică, acompaniază pancreatita cronică, CC -nespecifică, acompaniază pancreatita cronică, CC pancreatic;pancreatic;

CaractereCaractere:: -apetit ↓ electiv pentru grăsimi;-apetit ↓ electiv pentru grăsimi; -greţuri, vărsături, eructaţii;-greţuri, vărsături, eructaţii; -manifestări de tip intestinal → scaune -manifestări de tip intestinal → scaune

abundente, steatoreice- scaune moi, păstoase, abundente, steatoreice- scaune moi, păstoase, fetide, lucioase, aderente de vas, cu aspect lutos;fetide, lucioase, aderente de vas, cu aspect lutos;

balonări;balonări; ↓ ↓ ponderală progresivă, consecutive ponderală progresivă, consecutive

malabsorbţiei secundare insuficienţei pancreatice malabsorbţiei secundare insuficienţei pancreatice exocrine;exocrine;

TULBURĂRILE TRANZITULUI TULBURĂRILE TRANZITULUI INTESTINALINTESTINAL

-diaree în pancreatita cronică;-diaree în pancreatita cronică;-ileus -ileus

––paretic (dinamic) din pancreatita acută;paretic (dinamic) din pancreatita acută;-ileusul mecanic, meconial al NN cu -ileusul mecanic, meconial al NN cu

mucoviscidoză;mucoviscidoză;

EXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIV

Examenul clinic generalExamenul clinic general Starea generală Starea generală - influenţată : pancreatită acută (şoc), - influenţată : pancreatită acută (şoc),

pancreatită cronică, CC pancreatic;pancreatită cronică, CC pancreatic; Atitudinea antalgicăAtitudinea antalgică → “supraghemuită” în → “supraghemuită” în

pancreatita acută;pancreatita acută; Facies hipocraticFacies hipocratic:: - f. severe, şocogene ale pancreatitei acute;- f. severe, şocogene ale pancreatitei acute; Scădere ponderalăScădere ponderală → caşexie = “ftizia → caşexie = “ftizia

pancreatică” (LANCEREAUX) apare în pancreatică” (LANCEREAUX) apare în pancreatitele cronice şi CC pancreatic avansat;pancreatitele cronice şi CC pancreatic avansat;

Examenul obiectiv Examenul obiectiv

TegumenteleTegumentele:: PaloareaPaloarea, cu tentă teroasă (uneori melanodermie , cu tentă teroasă (uneori melanodermie

generalizată) → consecutiv sindromului generalizată) → consecutiv sindromului maldigestie/malabsorbţie;maldigestie/malabsorbţie;

Icterul melas:Icterul melas: - neo de cap de pancreas;- neo de cap de pancreas; -pancreatita cronică cefalică; -pancreatita cronică cefalică; UrticariaUrticaria + pruritul (leziuni de grataj); + pruritul (leziuni de grataj); Tromboflebite migratoriiTromboflebite migratorii (s. Trousseau); (s. Trousseau);EdemeEdeme : : - carenţiale- carenţiale - prin compresiune tumorală pe vena cavă inferioară- prin compresiune tumorală pe vena cavă inferioară - ascită voluminoasă prin carcinomatoză peritoneală - ascită voluminoasă prin carcinomatoză peritoneală

sau HTP;sau HTP;

Examenul obiectiv localExamenul obiectiv local

INSPECŢIAINSPECŢIA --bombăribombări : :

--epigastriceepigastrice : hematoame, pseudochisturi pancreatice, tumori : hematoame, pseudochisturi pancreatice, tumori voluminoase, colecistul hidropic (s. Courvoisier-Terier);voluminoase, colecistul hidropic (s. Courvoisier-Terier);

--generalizategeneralizate : : -meteorism (ileus pancreatic);-meteorism (ileus pancreatic);

-ascită :-ascită : -carcinomatoză peritoneală;-carcinomatoză peritoneală; -HTP segmentară din CC pancreatic;-HTP segmentară din CC pancreatic; --escavăriescavări –abdomenul scafoid (“în luntre”) –abdomenul scafoid (“în luntre”) -CC pancreatic avansat,-CC pancreatic avansat, -pancreatite cronice cu evoluţie îndelungată;-pancreatite cronice cu evoluţie îndelungată; --echimozeechimoze : : -periombilicale (s.van Cullen)-periombilicale (s.van Cullen) -flancuri (s.Gray-Turner); liponecroza secundară activării -flancuri (s.Gray-Turner); liponecroza secundară activării

enzimelor litice din pancreatita acută;enzimelor litice din pancreatita acută;


PALPALREAPALPALREA-dificilă datorită poziţiei anatomice: -dificilă datorită poziţiei anatomice: localizarea profundă retroperitoneală;localizarea profundă retroperitoneală;1.1. Palparea superficialăPalparea superficială

--hiperestezia cutanatăhiperestezia cutanată → → pancreatita acută, se întinde în pancreatita acută, se întinde în ““semicenturăsemicentură” de la linia mediană ” de la linia mediană anterioară peste hipocondrul stâng; se anterioară peste hipocondrul stâng; se asociază cu abdomenul destins de asociază cu abdomenul destins de volum (meteorism, ileus);volum (meteorism, ileus);


2.Palparea profundă2.Palparea profundă-zone şi puncte dureroase-zone şi puncte dureroase

-punctul pancreatic (Desjardins) aflat la -punctul pancreatic (Desjardins) aflat la aproximativ 5 cm. de ombilic pe linia ombilico-aproximativ 5 cm. de ombilic pe linia ombilico-axilară dreaptă ( 1)axilară dreaptă ( 1)

-zona pancreatico-coledociană--zona pancreatico-coledociană-duodenală (Chauffard-Rivet) aflată în duodenală (Chauffard-Rivet) aflată în unghiul format de linia xifo-ombilicală şi unghiul format de linia xifo-ombilicală şi linia ombilico-axilară dreaptălinia ombilico-axilară dreaptă

Palparea VB dilatate in nei’o cap Palparea VB dilatate in nei’o cap pancreaspancreas


Palparea pancreasului este dificilă. Metoda Palparea pancreasului este dificilă. Metoda GROTT (bolnavul a jeun, intestinul golit) , GROTT (bolnavul a jeun, intestinul golit) , manevră algoprovocatoare: pacient în manevră algoprovocatoare: pacient în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, cu un decubit dorsal cu genunchii flectaţi, cu un sul sau pumnii plasaţi în regiunea sul sau pumnii plasaţi în regiunea lombară;se realizează palparea corpului lombară;se realizează palparea corpului pancreatic mono sau bimanual prin pancreatic mono sau bimanual prin plasarea mâinii examinatoare la nivelul plasarea mâinii examinatoare la nivelul marginii externe a marelui drept abdominal marginii externe a marelui drept abdominal stâng, pătrunzând cât mai profund în stâng, pătrunzând cât mai profund în cavitatea abdominală. cavitatea abdominală.

MANEVRA GROTTMANEVRA GROTT

EXPLORAREA PARACLINICĂ A EXPLORAREA PARACLINICĂ A PANCREASULUIPANCREASULUI

-Explorări funcţionale;-Explorări funcţionale; -Explorare imagistică;-Explorare imagistică;Explorările funcţionaleExplorările funcţionaleTeste de explorare funcţională directăTeste de explorare funcţională directă -Evaluarea capacităţii secretorii utilizând -Evaluarea capacităţii secretorii utilizând

secretagogisecretagogi ( secretina, CCK) : ( secretina, CCK) : -determinări ale conţinutului duodenal;-determinări ale conţinutului duodenal;-determinări ale sucului pancreatic;-determinări ale sucului pancreatic;-Evaluarea capacităţii de sinteză;-Evaluarea capacităţii de sinteză;


Teste de explorare funcţională indirectăTeste de explorare funcţională indirectă -Teste invazive (prânzul Lundt).nu se mai folosesc;-Teste invazive (prânzul Lundt).nu se mai folosesc; -Teste care explorează capacitatea de digestie:-Teste care explorează capacitatea de digestie: -explorarea utilizării lipidice;-explorarea utilizării lipidice; -teste orale cu substanţe sintetice → clivate de enzime pancreatice cu -teste orale cu substanţe sintetice → clivate de enzime pancreatice cu

eliberarea unui grup trasor → urină :eliberarea unui grup trasor → urină : -testul pancreolauril (ac.lauric, fluoresceină);-testul pancreolauril (ac.lauric, fluoresceină); -testul NBT -PABA;-testul NBT -PABA; -Testul Schilling cu dublu marcaj evidenţiază deficitul enzimelor proteolitice de -Testul Schilling cu dublu marcaj evidenţiază deficitul enzimelor proteolitice de

clivare a leg. Vit.B12 -subst.R.clivare a leg. Vit.B12 -subst.R. -Determinarea enzimelor serice şi fecale, urinare:-Determinarea enzimelor serice şi fecale, urinare: -amilaza-amilaza -Testul cu secretină urmăreşte secreţia de HCO3- = volum, concentraţie, debitul;-Testul cu secretină urmăreşte secreţia de HCO3- = volum, concentraţie, debitul; -Testul cu CCK : secreţie enzimatică (debitul litiazic, tripsinic, amilazic, elastazic);-Testul cu CCK : secreţie enzimatică (debitul litiazic, tripsinic, amilazic, elastazic); -Testul combinat: determinarea debitului de HCO3- şi debitului enzimatic;-Testul combinat: determinarea debitului de HCO3- şi debitului enzimatic; Normal = concentraţia HCO3- > 80 mEq/l;Normal = concentraţia HCO3- > 80 mEq/l; -Determinarea debitului elastazei prin tehnica ELISA = cel mai sensibil parametru -Determinarea debitului elastazei prin tehnica ELISA = cel mai sensibil parametru

pentru decelarea insuficienţei pancreatice, iar raportul debit elastază/debit pentru decelarea insuficienţei pancreatice, iar raportul debit elastază/debit amilază = indice fidel al capacităţii de secreţie enzimatică în bolile pancreatice;amilază = indice fidel al capacităţii de secreţie enzimatică în bolile pancreatice;


Examenul coprologicExamenul coprologic-macroscopic –lienterie, creatoree, -macroscopic –lienterie, creatoree,

amiloree, steatoree;amiloree, steatoree;-Ex.MO -fibre musculare, amidon -Ex.MO -fibre musculare, amidon

nedigerate;nedigerate;-grăsimi neutre ( coloraţia Sudan) -grăsimi neutre ( coloraţia Sudan)

sau testul trioleină marcată cu I131 sau testul trioleină marcată cu I131 (N se elimină 1-3%; patologic (N se elimină 1-3%; patologic eliminare > 30-60%);eliminare > 30-60%);


Explorarea imagisticăExplorarea imagistică1. 1. Ecografia abdominalăEcografia abdominală Ecografia abdominală standard are o serie de limite Ecografia abdominală standard are o serie de limite privind explorarea pancreatică (obezi, meteorizaţi).privind explorarea pancreatică (obezi, meteorizaţi).Oferă date privind:Oferă date privind:

-mărimea, forma, conturul;-mărimea, forma, conturul; -ecostructura pancreasului:-ecostructura pancreasului: -hipoecogen: pancreatita acută;-hipoecogen: pancreatita acută; -hiperecogen cu calcificări în hepatita -hiperecogen cu calcificări în hepatita

cronică;cronică; -formaţiuni tumorale, chiste;-formaţiuni tumorale, chiste; -informaţii privind canalul Wirsung;-informaţii privind canalul Wirsung; â2.â2.Endosonografia şi biopsia pancreatică cu ghidaj Endosonografia şi biopsia pancreatică cu ghidaj

u.s.u.s.


Ex.RxEx.Rx--abdomenul pe golabdomenul pe gol:: -calcificări în aria pancreatică;-calcificări în aria pancreatică; -ansa santinelă;-ansa santinelă;

-bariu pasaj esogastroduodenal-bariu pasaj esogastroduodenal valoare redusă:→ valoare redusă:→ lărgirea potcoavei duodenale : pancreatite lărgirea potcoavei duodenale : pancreatite cronice cefalice, CC;cronice cefalice, CC;--ERCPERCP = metodă extrem de valoroasă diagnostică = metodă extrem de valoroasă diagnostică şi terapeutică;şi terapeutică;--CT, IRM;CT, IRM;--arteriografiearteriografie selectivă pancreatică (utilizată rar); selectivă pancreatică (utilizată rar);--scintigrafiescintigrafie pancreatică (valoare redusă); pancreatică (valoare redusă);

SINDROAME CLINICE ÎN SINDROAME CLINICE ÎN BOLILE PANCREATICEBOLILE PANCREATICE

SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUTĂSINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUTĂPancreatita acutăPancreatita acută = proces inflamator acut al = proces inflamator acut al pancreasului însoţit de un tablou clinic, instalat brusc pancreasului însoţit de un tablou clinic, instalat brusc datorită unui proces de autodigestie pancreatică, datorită unui proces de autodigestie pancreatică, consecutiv activării zimogenilor din glandă.consecutiv activării zimogenilor din glandă.Definiţia include:Definiţia include:

-criterii clinice şi biologice:-criterii clinice şi biologice: -tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat de -tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat de

fenomene sistemice (febră, tahicardie, ↓ TA → colaps şi şoc);fenomene sistemice (febră, tahicardie, ↓ TA → colaps şi şoc); -biologice : creşterea enzimelor pancreatice în sânge/urină;-biologice : creşterea enzimelor pancreatice în sânge/urină;

-criterii morfopatologice: edem intestinal (forme -criterii morfopatologice: edem intestinal (forme uşoare = pancreatita acută edematoasă) → necroze şi uşoare = pancreatita acută edematoasă) → necroze şi hemoragii (forma necrotico-hemoragică) = forma hemoragii (forma necrotico-hemoragică) = forma severă;severă;

EtiologieEtiologie

dominată de litiaza biliară, abuzul de alcool şi forme idiopatice dominată de litiaza biliară, abuzul de alcool şi forme idiopatice > 90 % din totalul pancreatitelor acute; > 90 % din totalul pancreatitelor acute;

Alte cauze:Alte cauze:procese obstructive:procese obstructive: -procese patologice periampulare;-procese patologice periampulare; -malformaţii;-malformaţii; -disfuncţie ale sf. Oddi;-disfuncţie ale sf. Oddi;factori traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP);factori traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP);cauze metabolice:cauze metabolice: -HLP tip I şi V (hipertrigliceridemie > 1 g%);-HLP tip I şi V (hipertrigliceridemie > 1 g%); -DZ;-DZ;afecţiuni vasculare (vasculite ± colagenoze);afecţiuni vasculare (vasculite ± colagenoze);factori toxici;factori toxici;infecţii virale, bacteriemie;infecţii virale, bacteriemie;

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Debut bruscDebut brusc: factori favorizanţi :: factori favorizanţi :prânz copios, prânz copios, consum de alcool,consum de alcool, litiază biliară preexistentă;litiază biliară preexistentă;


DurereDurere = semn major, localizată în = semn major, localizată în epigastru, cu iradiere clasică în bară;epigastru, cu iradiere clasică în bară;

-debutul este brutal, dramatic, -debutul este brutal, dramatic, intensitate crescută (durere intensitate crescută (durere generatoare de şoc → şocul algic);generatoare de şoc → şocul algic);

-caracter stabil, persistentă (ore, zile);-caracter stabil, persistentă (ore, zile);-puţin influenţată de poziţiile antalgice;-puţin influenţată de poziţiile antalgice;


GREŢURI ŞI VĂRSĂTURI:GREŢURI ŞI VĂRSĂTURI: -sunt frecvente, obişnuite;-sunt frecvente, obişnuite; -apar precoce;-apar precoce; -persistente, fiind influenţate numai prin -persistente, fiind influenţate numai prin

aspiraţie nazo-gastrică;aspiraţie nazo-gastrică; -prezenţa hematemezei = prognostic -prezenţa hematemezei = prognostic

negativ (apariţia complicaţiilor: negativ (apariţia complicaţiilor: gastrită/duodenită eroziv hemoragică; gastrită/duodenită eroziv hemoragică; eroziuni vasculare, fistulizări ale abceselor, eroziuni vasculare, fistulizări ale abceselor, chistelor);chistelor);


SEMNE GENERALE:SEMNE GENERALE: -agitaţie psihomotorie, -agitaţie psihomotorie,

transpiraţii profuze, extremităţi reci, transpiraţii profuze, extremităţi reci, marmorate → colaps, şoc;marmorate → colaps, şoc;

-subfebrilităţi, febră;-subfebrilităţi, febră; -polipnee, tahicardie;-polipnee, tahicardie;

EXAMEN OBIECTIVEXAMEN OBIECTIV

Stare generalăStare generală :pacient cu stare :pacient cu stare generală profund alterată, anxios, generală profund alterată, anxios, deshidratat, dispneic, tahicardic, cu hipo TA;deshidratat, dispneic, tahicardic, cu hipo TA;

Stare de conştienţăStare de conştienţă modificată modificată (obnubilare → comă);(obnubilare → comă);

Tegumente şi mucoaseTegumente şi mucoase -în funcţie de etiologia pancreatitei:-în funcţie de etiologia pancreatitei:

-icter (pancreatită biliară);-icter (pancreatită biliară);-xantoame eruptive (hiperlipemie);-xantoame eruptive (hiperlipemie);-keratopatie în bandă (hipercalcemie);-keratopatie în bandă (hipercalcemie);

EXAMEN OBIECTIVEXAMEN OBIECTIV

Aparatul respiratorAparatul respirator: dispnee, cianoză, : dispnee, cianoză, atelectazie bazală, pleurezie stângă → atelectazie bazală, pleurezie stângă → edem pulmonar şi I.R. (Sindrom edem pulmonar şi I.R. (Sindrom detresă respiratorie adult);detresă respiratorie adult);

Cardio-vascularCardio-vascular: tahicardie, hipo TA → : tahicardie, hipo TA → şoc;şoc;

RenalRenal: oligurie (IRA);: oligurie (IRA); HematologicHematologic -tulburări de coagulare → -tulburări de coagulare →

CID;CID;

AbdomenulAbdomenul

-destins de volum, meteorizat cu diminuarea -destins de volum, meteorizat cu diminuarea sau absenţa zgomotelor intestinale → ileus sau absenţa zgomotelor intestinale → ileus dinamic;dinamic;

-sensibilitate marcată cu hiperestezie cutanată -sensibilitate marcată cu hiperestezie cutanată în epigastru, în epigastru, fărăfără apărare sau rigiditate ! apărare sau rigiditate !

În evoluţieÎn evoluţie : :

-se poate palpa o masă profundă -se poate palpa o masă profundă epigastrică;epigastrică;

-apariţia ascitei;-apariţia ascitei;

EXPLORĂRI DIAGNOSTICEEXPLORĂRI DIAGNOSTICE

BiologicBiologic: : --creşterea amilazelor sanguine şi urinare;creşterea amilazelor sanguine şi urinare; --creşterea elastazei, lipazei pancreatice;creşterea elastazei, lipazei pancreatice; -constantele hematologice: -constantele hematologice: leucocitoză 10-15.000leucocitoză 10-15.000, iniţial prin , iniţial prin

hemoconcentraţie, ulterior prin inflamaţie şi infecţie, ↓ Hb = hemoconcentraţie, ulterior prin inflamaţie şi infecţie, ↓ Hb = pierderi de sânge;pierderi de sânge;

-explorarea coagulării = obligatorie (risc de CID);-explorarea coagulării = obligatorie (risc de CID); -funcţia hepatică, renală;-funcţia hepatică, renală; -↑ glicemiei - frecventă, în general tranzitorie;-↑ glicemiei - frecventă, în general tranzitorie; -↓ Ca++ apare la 2-3 zile de la debut (<8 mg%) = prognostic -↓ Ca++ apare la 2-3 zile de la debut (<8 mg%) = prognostic

nefavorabil;nefavorabil; -hipertrigliceridemie (factor etiologic);-hipertrigliceridemie (factor etiologic); -RA → acidoză; gazometria → sindrom de insuficienţă respiratorie;-RA → acidoză; gazometria → sindrom de insuficienţă respiratorie; -paracenteză diagnostică (dozare de enzime, proteine);-paracenteză diagnostică (dozare de enzime, proteine); -puncţie pleurală diagnostică;-puncţie pleurală diagnostică;

ImagisticImagistic

--Rx abdominală pe golRx abdominală pe gol:: -ileus localizat = “ansa -ileus localizat = “ansa

sentinelă”;sentinelă”; -ileus generalizat;-ileus generalizat;-calcificări pancreatice (puseu acut -calcificări pancreatice (puseu acut

de pancreatită cronică);de pancreatită cronică);

ImagisticImagistic

Ecografie abdominalăEcografie abdominală:: -valoare uneori limitată datorită -valoare uneori limitată datorită

ileusului;ileusului; -structură neomogenă a -structură neomogenă a

parenchimului;parenchimului; -aspect hipoecogen;-aspect hipoecogen; -pseudochiste pancreatice -pseudochiste pancreatice

(imagini transonice);(imagini transonice); -hematoame, abcese;-hematoame, abcese; -fuzee peripancreatice;-fuzee peripancreatice; -ascită;-ascită;

ImagisticImagistic

CT (efectuat în dinamicăCT (efectuat în dinamică) oferă ) oferă criterii dg şi evolutiv prognostice(scor criterii dg şi evolutiv prognostice(scor Ransom, Apache I,II).Ransom, Apache I,II).

-ERCP-ERCP: -valoare diagnostică;: -valoare diagnostică;

-terapeutică (soluţionarea -terapeutică (soluţionarea endoscopică a unei obstrucţii endoscopică a unei obstrucţii litiazice);litiazice);

EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTICPROGNOSTIC

Din punct de vedere evolutiv-prognostic Din punct de vedere evolutiv-prognostic există:există:

-foarte uşoare;-foarte uşoare; -foarte severe de boală de la debut;-foarte severe de boală de la debut;COMPLICAŢIICOMPLICAŢIIPancreaticePancreatice:: -pseudochist acut;-pseudochist acut; -abcese;-abcese; -necroze, fistule: -externe;-necroze, fistule: -externe; -interne;-interne; -hematoame;-hematoame;

EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTICPROGNOSTIC

ExtrapancreaticeExtrapancreatice:: --cardiovascularecardiovasculare: -şoc;: -şoc; -tromboze arteriale;-tromboze arteriale; --pleuropulmonarepleuropulmonare: -pleurezie;: -pleurezie; -atelectazii;-atelectazii; -detresă respiratorie;-detresă respiratorie; --digestivedigestive: -HDS;: -HDS; -fistule în organe cavitare;-fistule în organe cavitare; -stenoze colice;-stenoze colice; --renalerenale : IRA; : IRA; --hepaticehepatice: -tromboză VP;: -tromboză VP; -microabcese hepatice;-microabcese hepatice; -icter mecanic-icter mecanic

SINDROMUL CLINIC DIN SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA PANCREATITA

CRONICĂCRONICĂSe defineşte pe criterii clinice, morfologice şi Se defineşte pe criterii clinice, morfologice şi

funcţionale.funcţionale.ClinicClinic: : -dureri abdominale recurente sau persistente;-dureri abdominale recurente sau persistente; -semne de insuficienţă pancreatică:-semne de insuficienţă pancreatică: -exocrină → steatoree-exocrină → steatoree -endocrină → DZ;-endocrină → DZ; MorfologicMorfologic : scleroză cu distrugerea parenchimului : scleroză cu distrugerea parenchimului

pancreatic, procesul având o distribuţie focală sau pancreatic, procesul având o distribuţie focală sau difuză;difuză;

FuncţionalFuncţional: deteriorare progresiv evolutivă a : deteriorare progresiv evolutivă a funcţiei pancreatice exocrine/endocrine (sau funcţiei pancreatice exocrine/endocrine (sau ambele);ambele);

EtiologieEtiologie

-etilismul (35-85 %) asociat cu alimentaţie -etilismul (35-85 %) asociat cu alimentaţie hipoproteică şi hiperlipidică;hipoproteică şi hiperlipidică;

-cauze metabolice (HLP tip I, IV şi V), -cauze metabolice (HLP tip I, IV şi V), potenţate de consum de alcool, uzul de potenţate de consum de alcool, uzul de contraceptive;contraceptive;

-factori nutriţionali;-factori nutriţionali; -factori obstructivi canaliculari pancreatici;-factori obstructivi canaliculari pancreatici; -factori biliari;-factori biliari; -factorul ereditar (mucoviscidoză, -factorul ereditar (mucoviscidoză,

pancreasul divisum);pancreasul divisum);

Tabloul clinicTabloul clinic

Simptomele cardinale ale pancreatitei Simptomele cardinale ale pancreatitei cronice:cronice:

-durerea (pusee de acutizare, prezenţa -durerea (pusee de acutizare, prezenţa calcificărilor intracanalicular cu ↑ presiunii calcificărilor intracanalicular cu ↑ presiunii = distensia canalelor);= distensia canalelor);

- simptome legate de sindromul de - simptome legate de sindromul de maldigestie/malabsorbţie = dispepsia maldigestie/malabsorbţie = dispepsia pancreatică;pancreatică;

- simptome legate de apariţia DZ - simptome legate de apariţia DZ (insuficienţa pancreatică endocrină);(insuficienţa pancreatică endocrină);

DurereaDurerea

-sediul → epigastru sau hipocondrul stâng;-sediul → epigastru sau hipocondrul stâng; -iradierea → -iradierea → caracteristiccaracteristic de-a lungul rebordului costal stâng, de-a lungul rebordului costal stâng,

posterior, transfixiant D10-D12;posterior, transfixiant D10-D12; → → posibilposibil interscapulo-vertebral interscapulo-vertebral,, lombar; lombar;

-caracter → continuu, este de durată (“durerea pancreatică -caracter → continuu, este de durată (“durerea pancreatică se măsoară în zile, iar cea biliară în ore”);se măsoară în zile, iar cea biliară în ore”);

-intensitatea = mare (dar nu dramatică) → necesită luarea -intensitatea = mare (dar nu dramatică) → necesită luarea unor poziţii antalgice (decubit lateral drept sau stâng, cu unor poziţii antalgice (decubit lateral drept sau stâng, cu genunchii flectaţi, poziţie genupectorală), sau administrarea genunchii flectaţi, poziţie genupectorală), sau administrarea de medicaţie antalgică;de medicaţie antalgică;

-relaţia cu administrarea de alimente (consumul de etanol) : -relaţia cu administrarea de alimente (consumul de etanol) : durerea debutează la 12-48 ore de la întreruperea durerea debutează la 12-48 ore de la întreruperea consumului de alcool (the afternoon after de day before) consumului de alcool (the afternoon after de day before) sau postprandial tardiv;sau postprandial tardiv;

diminuă până la dispariţie în paralel cu instalarea diminuă până la dispariţie în paralel cu instalarea insuficienţei pancreatice exocrine şi ↓ debitului secretor de insuficienţei pancreatice exocrine şi ↓ debitului secretor de bicarbonat şi enzime;bicarbonat şi enzime;

Sindromul Sindromul maldigestie/malabsorbţiemaldigestie/malabsorbţie

-apare în evoluţia naturală a bolii, accentuându--apare în evoluţia naturală a bolii, accentuându-se pe măsura ↓ rezervei funcţiei pancreatice;se pe măsura ↓ rezervei funcţiei pancreatice;

-cronologic, insuficienţa exocrină = clinic -cronologic, insuficienţa exocrină = clinic manifestă după 10-20 ani de evoluţie (Atenţie ! manifestă după 10-20 ani de evoluţie (Atenţie ! manifestările de malabsorbţie apar numai după o manifestările de malabsorbţie apar numai după o reducere > a secreţiei enzimatice pancreatice);reducere > a secreţiei enzimatice pancreatice);

-manifestare clinică: ↓ ponderală, diaree cu -manifestare clinică: ↓ ponderală, diaree cu steatoree, cu malabsorbţia vitaminelor steatoree, cu malabsorbţia vitaminelor hiposolubile (A, D, E, K), apare şi malabsorbţie hiposolubile (A, D, E, K), apare şi malabsorbţie pentru bitamina B12 (complexul vitaminei B12 – pentru bitamina B12 (complexul vitaminei B12 – proteina R prin deficitul activităţii proteazice proteina R prin deficitul activităţii proteazice pancreatice);pancreatice);

Diabetul zaharatDiabetul zaharat

apare tardiv în evoluţia bolii;apare tardiv în evoluţia bolii;are evoluţie stadială: ↓ rezervelor de are evoluţie stadială: ↓ rezervelor de

insulină → ↓ toleranţei la glucoză → DZ clinic insulină → ↓ toleranţei la glucoză → DZ clinic manifest;manifest;

ObiectivObiectiv

-↓ ponderală importantă,-↓ ponderală importantă, paloare, carenţe vitaminice,paloare, carenţe vitaminice, edeme hipoproteice (rar);edeme hipoproteice (rar);sensibilitate în punctul Mallet-Guy (sub sensibilitate în punctul Mallet-Guy (sub

rebordul costal stâng, corespunzător rebordul costal stâng, corespunzător proiecţiei cozii pancreasului), sau în proiecţiei cozii pancreasului), sau în zona pancreatică-duodenală (Chauffard-zona pancreatică-duodenală (Chauffard-Rivet);Rivet);

EXPLORĂRI DIAGNOSTICEEXPLORĂRI DIAGNOSTICE

Explorări funcţionale:Explorări funcţionale: -teste de stimulare hormonală (CCK, -teste de stimulare hormonală (CCK,

secretină) = ↓ secreţiei exocrine cu ↓ debitul secretină) = ↓ secreţiei exocrine cu ↓ debitul HCO3-, ↓ debitului enzimatic = “gold standardul” HCO3-, ↓ debitului enzimatic = “gold standardul” pentru aprecierea rezervei funcţionale;pentru aprecierea rezervei funcţionale;

-explorări funcţionale indirecte : NBT-PABA, -explorări funcţionale indirecte : NBT-PABA, pancreaolauril;pancreaolauril;

-explorarea utilizării lipidice )steatoree);-explorarea utilizării lipidice )steatoree); -determinarea concentraţiei serice enzimatice:-determinarea concentraţiei serice enzimatice: -↑ în pusee de acutizare;-↑ în pusee de acutizare; -↓ în pancreatita cronică stadiile -↓ în pancreatita cronică stadiile -funcţia endocrină: TTGO, insulinemie, glicemie a -funcţia endocrină: TTGO, insulinemie, glicemie a

jeun (profil glicemic), glicozurie;jeun (profil glicemic), glicozurie;

Explorări imagisticeExplorări imagistice

Rx abdomen pe golRx abdomen pe gol → calcificări, lărgirea potcoavei duodenale la → calcificări, lărgirea potcoavei duodenale la pasajul baritat, amprentarea marii curburii gastrice;pasajul baritat, amprentarea marii curburii gastrice;

USUS: : -modificări de ecogenitate (hiperecogenitate, neomogenitate, -modificări de ecogenitate (hiperecogenitate, neomogenitate,

calcificări;calcificări; -modificări dimensiuni:-modificări dimensiuni: -↑ = f. hipertrofice, pseudotumoral-↑ = f. hipertrofice, pseudotumoral -↓ = atrofie pancreatică;-↓ = atrofie pancreatică; -dilatarea canalului Wirsung;-dilatarea canalului Wirsung; -prezenţa de chiste, pseudochiste;-prezenţa de chiste, pseudochiste;EchoendoscopiaEchoendoscopia EUS EUS→ detalii structurale, PB pancreatică;→ detalii structurale, PB pancreatică;ERCPERCP = metoda cea mai sensibilă de diagnostic, a pancreatitei cronice = metoda cea mai sensibilă de diagnostic, a pancreatitei cronice

(dilatări inegale ale Wirsung, calcificări intracanaliculare, chiste); (dilatări inegale ale Wirsung, calcificări intracanaliculare, chiste); evidenţiază prezenţa malformaţiilor pancreatice (pancreas evidenţiază prezenţa malformaţiilor pancreatice (pancreas divisum);divisum);

CT, IRMCT, IRM;;Scintigrafia pancreaticăScintigrafia pancreatică cu Se-Met. = valoare limitată; cu Se-Met. = valoare limitată;

Evoluţia pancreatitei Evoluţia pancreatitei cronicecronice

Clasic 3 stadii: -stadiul latent (subclinic);Clasic 3 stadii: -stadiul latent (subclinic); -stadiul pancreatită cronică dureroasă;-stadiul pancreatită cronică dureroasă; -stadiul insuficienţei pancreatice şi al -stadiul insuficienţei pancreatice şi al

complicaţiilor;complicaţiilor;Complicaţii:Complicaţii: -pancreatice: chiste, CC pancreatic;-pancreatice: chiste, CC pancreatic; -mecanice (compresiune coledoc, stomac, -mecanice (compresiune coledoc, stomac,

colon, aparat urinar);colon, aparat urinar); -vasculare: HTP segmentară sau globală;-vasculare: HTP segmentară sau globală; -serozite enzimatice (ascită, pleurezie, -serozite enzimatice (ascită, pleurezie,

pericardită);pericardită);

SINDROMUL CANCERULUI SINDROMUL CANCERULUI PANCREATICPANCREATIC

Tumorile pancreasului exocrinTumorile pancreasului exocrinAdenocarcinomul pancreaticAdenocarcinomul pancreaticFactori de riscFactori de risc::

--vârstavârsta (incidenţa CC creşte cu vârsta = 80 % între 60-80 (incidenţa CC creşte cu vârsta = 80 % între 60-80 ani);ani);

--sexulsexul ♂/♀ = 2,5; ♂/♀ = 2,5; --pancreatita cronicăpancreatita cronică (risc de 9,5 ori de dezvoltare CC (risc de 9,5 ori de dezvoltare CC

pancreatic);pancreatic); -displazia ductală → adenocarcinom;-displazia ductală → adenocarcinom; --DZDZ (risc 2-3 ori); (risc 2-3 ori); --factori alimentarifactori alimentari : :

grăsimi (colesterol);grăsimi (colesterol); -fumatul, carcinogenii de mediu;-fumatul, carcinogenii de mediu;

-factori genetici-factori genetici (numeroase anomalii genetice anumite Ag HLA); (numeroase anomalii genetice anumite Ag HLA);

ClinicClinic

Particularităţi:Particularităţi: -3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare -3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare

cefalică !cefalică ! -restul de 25 % - cap + coadă;-restul de 25 % - cap + coadă; evoluţie extrem de invazivă;evoluţie extrem de invazivă; -simptomele iniţiale, precoce ale CC pancreatic -simptomele iniţiale, precoce ale CC pancreatic

sunt nespecifice → diagnostic tardiv sunt nespecifice → diagnostic tardiv TriadaTriada: Durere - scăderere ponderală – icter : Durere - scăderere ponderală – icter

± diferite simptome dispeptice (anorexie, ± diferite simptome dispeptice (anorexie, greţuri, vărsături, balonări postprandiale, greţuri, vărsături, balonări postprandiale, tulburări de tranzit intestinal).tulburări de tranzit intestinal).

DurereaDurerea

simptomul principal simptomul principal care apare de la debutcare apare de la debut, însă în , însă în general ignorată de medici şi pacienţi, chiar şi-n general ignorată de medici şi pacienţi, chiar şi-n localizarea cefalică, durerea localizarea cefalică, durerea precede instalarea precede instalarea icterului cu aproximativ 3 luni;icterului cu aproximativ 3 luni;

Poate avea 2 componente:Poate avea 2 componente: durere visceralădurere viscerală, retroperitoneală, cu caracter , retroperitoneală, cu caracter

cvasicontinuu, localizare difuză, cu apariţie postprandială cvasicontinuu, localizare difuză, cu apariţie postprandială tardivă, obligă la adoptarea unei poziţii antalgice, trezeşte tardivă, obligă la adoptarea unei poziţii antalgice, trezeşte bolnavul din somn;bolnavul din somn;

durere somaticădurere somatică cu sediul bine precizat, de intensitate cu sediul bine precizat, de intensitate crescută.crescută.

localizare cefalică- epigastru, hipocondrul dreptlocalizare cefalică- epigastru, hipocondrul drept localizare corporeocaudală- epigastru, hipocondrul localizare corporeocaudală- epigastru, hipocondrul

stâng, spaţiul interscapulo-vertebral stângstâng, spaţiul interscapulo-vertebral stâng

IcterulIcterul

– – simptomul de debut in localizarea cefalică simptomul de debut in localizarea cefalică datorită compresiunii si invaziei CBP.datorită compresiunii si invaziei CBP.

acompaniat de : prurit, s. Courvoisier-Terrieracompaniat de : prurit, s. Courvoisier-Terrier-în 10% din localizările corporeocaudale -în 10% din localizările corporeocaudale

datorită metastazelor hepatice, datorită metastazelor hepatice, adenopatiilor din hilul hepatic.adenopatiilor din hilul hepatic.

Scăderea ponderalăScăderea ponderală

– – tumoră ce evoluează cu tumoră ce evoluează cu slăbire accentuată:slăbire accentuată:

- reducerea aportului caloric - reducerea aportului caloric (anemie) (anemie)

- sindromul maldigestie/ - sindromul maldigestie/ malabsorbţie malabsorbţie

- caşexie tumorala- caşexie tumorala

Diabetul zaharatDiabetul zaharat

– – uneori preexistă= factor de risc !uneori preexistă= factor de risc !– – apariţia unui D.Z. tip II la un pacient apariţia unui D.Z. tip II la un pacient

cu sindrom dureros epigastricridică cu sindrom dureros epigastricridică suspiciunea unui neoplasm suspiciunea unui neoplasm pancreaticpancreatic

Alte simptomeAlte simptome

- HDS =invaziva tumorală a - HDS =invaziva tumorală a stomacului, duodenului, sindrom HTP stomacului, duodenului, sindrom HTP (tromboza VP,VS)(tromboza VP,VS)

- tromboflebite migratorii= sindrom - tromboflebite migratorii= sindrom paraneoplazic (semnul Trousseau).paraneoplazic (semnul Trousseau).

- tulburări psihice→depresie.- tulburări psihice→depresie.

Obiectiv Obiectiv

denutriţie in grade variabiledenutriţie in grade variabile icter cu semne de grataj si escoriaţii icter cu semne de grataj si escoriaţii

cutanatecutanatepalparea VBpalparea VBsensibilitate dureroasă in epigastru ; sensibilitate dureroasă in epigastru ;

rareori se poate palpa tumorarareori se poate palpa tumoraprezenţa ascitei ( stadii avansate : prezenţa ascitei ( stadii avansate :

HTA, carcinomatoză peritoneală)HTA, carcinomatoză peritoneală)

Simptome în funcţie de Simptome în funcţie de localizarelocalizare : :

1. Localizare cefalică1. Localizare cefalicăsindrom icteric cu caracter colestaticsindrom icteric cu caracter colestaticsindrom dureros abdominalsindrom dureros abdominals. Courvoisier-Terrier.;s. Courvoisier-Terrier.; hepatomegaliehepatomegalie


2. Localizare corporeală2. Localizare corporeală::sindrom dureros de tip “ solar” sindrom dureros de tip “ solar” sindrom de HTP segmentară (prin sindrom de HTP segmentară (prin

invazia VS)invazia VS)sindrom de denutriţie ± D.Z.sindrom de denutriţie ± D.Z.


3. Localizare caudală3. Localizare caudală : :sindrom dureros in hipocondrul stângsindrom dureros in hipocondrul stângconstipaţieconstipaţietromboflebită migratorietromboflebită migratorieposibilitatea D.Z. recent depistat posibilitatea D.Z. recent depistat

Explorări diagnosticeExplorări diagnostice

Explorare biochimicăExplorare biochimică → → modificări nespecifice :modificări nespecifice :- VSH crescut, - VSH crescut, -anemie, -anemie, -sindrom icteric ( BD crescută ; FAL -sindrom icteric ( BD crescută ; FAL

crescuta),crescuta),- prezenta unui D.Z. recent depistat.- prezenta unui D.Z. recent depistat.

Explorări imagisticeExplorări imagistice

- Rx. Convenţională aduce puţine informaţii- Rx. Convenţională aduce puţine informaţii- US : informaţii utile, însă frecvent tardive- US : informaţii utile, însă frecvent tardive -formaţiune tumorală -formaţiune tumorală

hipoecogene cu invadarea VP, VS, dilatarea hipoecogene cu invadarea VP, VS, dilatarea CBP, CBP,

-hidrops vezicular,-hidrops vezicular, - metastaze hepatice, ascita ;- metastaze hepatice, ascita ; - - ecoendoscopia:ecoendoscopia: una dintre cele mai valoroase una dintre cele mai valoroase

metode de investigaţie noninvazivămetode de investigaţie noninvazivă- - C.T., IRMC.T., IRM..- - ERCPERCP= cea mai înalta acurateţe (90-100%).= cea mai înalta acurateţe (90-100%).

Examenul morfologicExamenul morfologic

– – citologie sau biopsie aspirativa cu ac citologie sau biopsie aspirativa cu ac fin sub ghidaj fin sub ghidaj

US,US,EUS,EUS, CT CT sau ERCP.sau ERCP.

Evoluţie, complicaţii, Evoluţie, complicaţii, prognostic prognostic

extensie locoregionala si metastaze extensie locoregionala si metastaze la distanţăla distanţă

icterul→compresiunea CBP ;icterul→compresiunea CBP ; insuficienta evacuatorie gastrica insuficienta evacuatorie gastrica

(invazia DIII , DIV ), (invazia DIII , DIV ), HDS (varice eso-gastrice prin HTP HDS (varice eso-gastrice prin HTP

segmentarăsegmentară

Tumori ale pancreasului Tumori ale pancreasului endocrinendocrin

gastrinom→sindromul Zollinger-gastrinom→sindromul Zollinger-Ellison( hipersecreţie de gastrină)→ulcere multiple Ellison( hipersecreţie de gastrină)→ulcere multiple gastro-duodenale refractare la tratament, diareegastro-duodenale refractare la tratament, diaree

insulinom (hipersecreţie de insulinom (hipersecreţie de insulină)→hipoglicemiiinsulină)→hipoglicemii

glucagonom (hipersecreţie de glucagon)→STG glucagonom (hipersecreţie de glucagon)→STG sau DZsau DZ

VIP-om (hipersecreţie de VIP)→sindrom diareic VIP-om (hipersecreţie de VIP)→sindrom diareic sever (cholera pancreatica) cu scăderea K+seric, sever (cholera pancreatica) cu scăderea K+seric, scăderea Cl- seric, scăderea Cl- seric,

somatostatinom (DZ, litiază biliară, diaree). somatostatinom (DZ, litiază biliară, diaree).

SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA HIPOGLICEMIILORHIPOGLICEMIILOR

DefiniţieDefiniţie:: Hipoglicemia este un Hipoglicemia este un sindrom caracterizat sindrom caracterizat

-biochimic prin scăderea glicemiei (< -biochimic prin scăderea glicemiei (< 50mg%) 50mg%)

- clinic printr-un tablou gradat in - clinic printr-un tablou gradat in funcţie de severitatea scăderii funcţie de severitatea scăderii glicemiei.glicemiei.

ETIOLOGIA ETIOLOGIA

1). Hipoglicemia postprandială1). Hipoglicemia postprandială - frecvent după chirurgia stomacului pentru boală ulceroasă- frecvent după chirurgia stomacului pentru boală ulceroasă - idiopatică (hiperinsulinemie reactivă).- idiopatică (hiperinsulinemie reactivă).2). Hipoglicemia a jeune2). Hipoglicemia a jeune

a). Scăderea producţiei de glucoză:a). Scăderea producţiei de glucoză: - insuficienţe hormonale, hipopituitarism, insuficienţă CSR, deficit de - insuficienţe hormonale, hipopituitarism, insuficienţă CSR, deficit de

glucagonglucagon - deficit de substrat- deficit de substrat - malnutriţie severă- malnutriţie severă - sarcina in ultimele luni- sarcina in ultimele luni - boli hepatice: hepatite, ciroze hepatice- boli hepatice: hepatite, ciroze hepatice - droguri - alcool- droguri - alcool - propanolol - propanolol - salicilaţi- salicilaţi

b). Creşterea utilizării glucozei:b). Creşterea utilizării glucozei: HiperinsulinismHiperinsulinism – – insulinom (formaţiune tumorală a pancreasului endocrin)insulinom (formaţiune tumorală a pancreasului endocrin) aport exogen deaport exogen de - insulină (DZ insulinodependent sau insulinonecesitant) - insulină (DZ insulinodependent sau insulinonecesitant) - agenţi hipoglicemianţi orali ( derivaţi de sulfoniluree) - agenţi hipoglicemianţi orali ( derivaţi de sulfoniluree)


Simptomele sunt explicate prin:Simptomele sunt explicate prin:suferinţa SNC extrem de sensibil la suferinţa SNC extrem de sensibil la

scăderea aportului de glucoză scăderea aportului de glucoză reacţiile vegetative (SNV) de reacţiile vegetative (SNV) de

contrareglare. La 20-30mg%→comă !contrareglare. La 20-30mg%→comă !


Debut:Debut:--senzaţie de foamesenzaţie de foame-transpiratii-transpiratii-cefalee, nervozitate-cefalee, nervozitate


În evoluţieÎn evoluţie apar: apar: -agitaţie psihomotorie,-agitaţie psihomotorie, -tahicardie,-tahicardie, -tulburări de vedere→comă hipoglicemică (severa !, trebuie -tulburări de vedere→comă hipoglicemică (severa !, trebuie

rapid tratată prin administrare de glucoză hipertonă 33%, rapid tratată prin administrare de glucoză hipertonă 33%, glucagon, cortizonice, până la trezirea bolnavului. În caz glucagon, cortizonice, până la trezirea bolnavului. În caz contrar apar leziuni cerebrale ireversibile).contrar apar leziuni cerebrale ireversibile).

Hipoglicemia are un prognostic mult mai sever la Hipoglicemia are un prognostic mult mai sever la persoanele în vârstă.persoanele în vârstă.

Cefaleea matinală, somnul agitat cu coşmaruri la pacienţii Cefaleea matinală, somnul agitat cu coşmaruri la pacienţii trataţi cu hipoglicemiante( insulină, sulfoniluree) ridică trataţi cu hipoglicemiante( insulină, sulfoniluree) ridică suspiciunea unor episoade hipoglicemice nocturne, suspiciunea unor episoade hipoglicemice nocturne, necesitând o monitorizare mai atentă.necesitând o monitorizare mai atentă.

SEMIOLOGIA DIABETULUI SEMIOLOGIA DIABETULUI ZAHARATZAHARAT

DefiniţieDefiniţie = sindrom cu o etiopatogenie complexă, = sindrom cu o etiopatogenie complexă, cu manifestări clinice heterogene, caracteristica cu manifestări clinice heterogene, caracteristica esenţială fiind reprezentată de hiperglicemie esenţială fiind reprezentată de hiperglicemie indusă de deficitul relativ sau absolut de insulină.indusă de deficitul relativ sau absolut de insulină.

Consecutiv deficitului de insulină rezultă Consecutiv deficitului de insulină rezultă perturbările tuturor celorlalte metabolisme perturbările tuturor celorlalte metabolisme (protidic, lipidic, hidroelectrolitic)→complicaţii (protidic, lipidic, hidroelectrolitic)→complicaţii acute si cronice (vasculare, nervoase, acute si cronice (vasculare, nervoase, metabolice).metabolice).

- denumirea de diabet zaharat (mellitus) spre - denumirea de diabet zaharat (mellitus) spre deosebire de cel insipid (fără gust);deosebire de cel insipid (fără gust);

-»diabeiu »- se scurge ca printr-un sifon -»diabeiu »- se scurge ca printr-un sifon (poliuria osmotică marcată a pacientului)(poliuria osmotică marcată a pacientului)

-urină dulce (glicozurie) -urină dulce (glicozurie)

Clase clinice Clase clinice 1). Diabet zaharat tip I = DID( diabet insulinodependent)1). Diabet zaharat tip I = DID( diabet insulinodependent)2). Diabet zaharat tip II = DNID( diabet noninsulinodependent)2). Diabet zaharat tip II = DNID( diabet noninsulinodependent) a). cu obezitatea). cu obezitate b). fara obezitate.b). fara obezitate.3). Diabet zaharat gestational.3). Diabet zaharat gestational.4). Diabet asociat cu alte stări (sindroame).4). Diabet asociat cu alte stări (sindroame). - boli pancreatice, hepatice (diabetul hepatogen: CH)- boli pancreatice, hepatice (diabetul hepatogen: CH) - boli hormonale (sindromul Cushing)- boli hormonale (sindromul Cushing) - indus medicamentos sau de substanţe chimice - indus medicamentos sau de substanţe chimice

(corticoterapia) (corticoterapia) - anomalii ale receptorilor pentru insulină- anomalii ale receptorilor pentru insulină - unele sindroame genetice .- unele sindroame genetice .Clase cu risc statisticClase cu risc statistic Cuprind subiecţii cu toleranţă normală la glucoză, dar cu risc semnificativ Cuprind subiecţii cu toleranţă normală la glucoză, dar cu risc semnificativ

crescut:crescut: 1).Anomalie prealabilă a toleranţei la glucoză1).Anomalie prealabilă a toleranţei la glucoză 2).Anomale potenţială a toleranţei lagucoză2).Anomale potenţială a toleranţei lagucoză

AnamnezaAnamneza

AHCAHCereditatea (susceptibilitatea ereditatea (susceptibilitatea

genetică)→ fenomene autoimune cu genetică)→ fenomene autoimune cu disfuncţia insulelor β- pancreatice→DZ disfuncţia insulelor β- pancreatice→DZ insulinodependent (DZ tip I, juvenil).insulinodependent (DZ tip I, juvenil).

ereditatea joaca un rol important si in ereditatea joaca un rol important si in DZ tip II (agregare familială)DZ tip II (agregare familială)

APFAPF – mame care au născut feti – mame care au născut feti macrosomi (>4 kg. la naştere)macrosomi (>4 kg. la naştere)

AnamnezaAnamneza

APP APP infecţii virale: v. urlian, coxaecki, infecţii virale: v. urlian, coxaecki,

rubeolarubeolaobezitatea: obezitatea:

scăderea numărului de receptori pentru scăderea numărului de receptori pentru insulină insulină

creşterea rezistenţei la Insulină ( anticorpi creşterea rezistenţei la Insulină ( anticorpi antiinsulinici)antiinsulinici)stres → apariţia DZ ( mediu urban, profesii de stres → apariţia DZ ( mediu urban, profesii de

risc)risc)

AnamnezaAnamneza

DebutulDebutul :: - acut – complicaţie - acut – complicaţie

inaugurală (coma diabetică inaugurală (coma diabetică cetoacidozică a copilului)cetoacidozică a copilului)

- insidios (lent, progresiv, - insidios (lent, progresiv, iniţial STG→DZ).iniţial STG→DZ).


- tipic, doar în 50% din cazuri - tipic, doar în 50% din cazuri - în rest atipic sau absent - în rest atipic sau absent

(descoperire intâmplatoare).(descoperire intâmplatoare).Simptomatologia este mai exprimată Simptomatologia este mai exprimată

în DZ tip I (fiind expresia unui în DZ tip I (fiind expresia unui dezechilibru metabolic mai marcat).dezechilibru metabolic mai marcat).

Principalele simptome (Principalele simptome (triada : triada : polidipsie-polifagie-poliuriepolidipsie-polifagie-poliurie) la care ) la care se adaugă si alte semne .se adaugă si alte semne .


1. polidipsia1. polidipsia== senzaţia de sete imperioasă, senzaţia de sete imperioasă,

pacientul consumând cantitati mărite pacientul consumând cantitati mărite de apa, chiar si in timpul nopţii ; de apa, chiar si in timpul nopţii ;

asociată cu senzaţia neplăcută de asociată cu senzaţia neplăcută de uscăciune a mucoasei bucale.uscăciune a mucoasei bucale.


2. polifagia2. polifagia exagerarea apetitului datorată exagerarea apetitului datorată

scăderii cantitatii de glucoză din scăderii cantitatii de glucoză din celulă, consecutiv cu scăderea celulă, consecutiv cu scăderea cantitaţii de insulină ;cantitaţii de insulină ;

mai frecvent la DZ tip I, asociată mai frecvent la DZ tip I, asociată paradoxal cu scădere ponderala.paradoxal cu scădere ponderala.


3. poliuria3. poliuria = >2000ml/24 ore, = >2000ml/24 ore, mecanism osmotic, pentru mecanism osmotic, pentru eliminarea surplusului de glucoză ce eliminarea surplusului de glucoză ce nu poate fi metabolizat in mod nu poate fi metabolizat in mod normal.normal.

4. 4. asteniaastenia = scăderea capacitaţii de = scăderea capacitaţii de muncă si a randamentului intelectual muncă si a randamentului intelectual (datorită tulburărilor metabolismului (datorită tulburărilor metabolismului energetic).energetic).


5. simptome legate de diversele complicaţii5. simptome legate de diversele complicaţii : : - prurit- prurit - transpiraţii generalizate sau localizate in ½ - transpiraţii generalizate sau localizate in ½

superioară a corpuluisuperioară a corpului - parestezii ale extremitaţilor, dureri musculare- parestezii ale extremitaţilor, dureri musculare - ameţeli, stări sincopale (hipotensiune - ameţeli, stări sincopale (hipotensiune

arterială)arterială) - palpitaţii (tahicardie, tulburări de ritm)- palpitaţii (tahicardie, tulburări de ritm) - scăderea acuitaţii vizuale (cataractă, - scăderea acuitaţii vizuale (cataractă,

retinopatie diabetică)retinopatie diabetică) - polakidisurie, dureri lombare (infecţii urinare)- polakidisurie, dureri lombare (infecţii urinare) - edeme (sindr. Kimmestiel-Wilson)- edeme (sindr. Kimmestiel-Wilson) - tulburări de dinamică sexuală (impotenţă)- tulburări de dinamică sexuală (impotenţă) - tulburări de tranzit (frecvent diaree apoasă, - tulburări de tranzit (frecvent diaree apoasă,

inclusiv nocturnă !).inclusiv nocturnă !).

Examen obiectivExamen obiectiv

FaciesFacies -rozat (rozeola diabetică)-rozat (rozeola diabetică)Tegumentele şi mucoaseleTegumentele şi mucoasele - uscate (deshidratate) datorită poliuriei- uscate (deshidratate) datorită poliuriei - transpirate – crize hipoglicemice (tratament - transpirate – crize hipoglicemice (tratament

cu hipoglicemiante)cu hipoglicemiante) - crize diaforetice legate de - crize diaforetice legate de

tulburări vasomotorii, polineuropatietulburări vasomotorii, polineuropatie - diferite infecţii recurente - diferite infecţii recurente

(frecvent cu germeni banali ± sau fungi)→ (frecvent cu germeni banali ± sau fungi)→ gangrena diabetică gangrena diabetică

- psoriazis, vitiligo (mecanism autoimun - psoriazis, vitiligo (mecanism autoimun comun) comun)

FanereFanere- onicomocoze.- onicomocoze.


Ţesut celular subcatanatŢesut celular subcatanat -stare de nutriţie:-stare de nutriţie: -scădere ponderală( DZ tipI)-scădere ponderală( DZ tipI) - obezitate( DZ tip II)- obezitate( DZ tip II) - edeme renale ( sindr. Kimmelstiel-Wilson): palide, - edeme renale ( sindr. Kimmelstiel-Wilson): palide,

moi, pufoase, lasă godeu persistentmoi, pufoase, lasă godeu persistentSistem osteoarticular :Sistem osteoarticular : - leziuni degenerative de tip artrozic la diabeticii cu - leziuni degenerative de tip artrozic la diabeticii cu

obezitate.obezitate. - osteoartropatia diabetică (rară→ »piciorul - osteoartropatia diabetică (rară→ »piciorul

Charcot »)Charcot ») . .Sistem muscular Sistem muscular : : - atrofii musculare ale centurii pelvine (complicaţii - atrofii musculare ale centurii pelvine (complicaţii

ale neuropatiei diabetice).ale neuropatiei diabetice).


Aparat respiratorAparat respirator: : - tendinţa la infecţii respiratorii- tendinţa la infecţii respiratorii - frecventă asocierea cu TBC pulmonară- frecventă asocierea cu TBC pulmonarăAparat cardio-vascular:Aparat cardio-vascular: - hipotensiune arterială→vertij, sincopa- hipotensiune arterială→vertij, sincopa

- tahicardie - tahicardie permanentă de repaus (>100bat/min) permanentă de repaus (>100bat/min)

- cardiopatie ischemică→IM silentios - cardiopatie ischemică→IM silentios ( macroangiopatie)( macroangiopatie)

- cardiomiopatia→ICC→moarte subită- cardiomiopatia→ICC→moarte subită

Aparat digestivAparat digestiv

Cavitate bucală : Cavitate bucală : - gingivite, - gingivite, -paradontopatii,-paradontopatii, - pioree alveolară,- pioree alveolară, - edentaţie precoce- edentaţie precoce

Abdomen Abdomen

- hepatomegalie (steatoză hepatică)- hepatomegalie (steatoză hepatică) - meteorism abdominal (tulburări de motilitate - meteorism abdominal (tulburări de motilitate

ale tubului digestiv)ale tubului digestiv) - distensie acută gastrică (gastropareză - distensie acută gastrică (gastropareză

diabetică)→sindrom dureros acut ! + greţuri si diabetică)→sindrom dureros acut ! + greţuri si vărsături vărsături

- sensibilitate la palparea punctului cistic (Murphy - sensibilitate la palparea punctului cistic (Murphy +), asociere frecventa cu +), asociere frecventa cu litiaza biliara (DZ= factor de risc )→ colecistite litiaza biliara (DZ= factor de risc )→ colecistite acute gangrenoase forme severe ;acute gangrenoase forme severe ;

- fisuri anale, abcese perianale,proctite- fisuri anale, abcese perianale,proctite - incontineţă anală- incontineţă anală

Aparatul uro-genitalAparatul uro-genital

-Giordano + uni sau bilateral (PNA, -Giordano + uni sau bilateral (PNA, PNC, forme severe, septicemice) ; PNC, forme severe, septicemice) ;

- vezică urinară neurogenă - vezică urinară neurogenă (retenţie de urină→glob vezical sau (retenţie de urină→glob vezical sau golire incompletă)golire incompletă)

- tulburări de dinamica sexuala - tulburări de dinamica sexuala (ale funcţiei erectile si ejaculatorii).(ale funcţiei erectile si ejaculatorii).

SNC si perifericSNC si periferic

- ateroscleroza cerebrala (AVC, lacunarism) - ateroscleroza cerebrala (AVC, lacunarism) - senzitivă- senzitivă mixtămixtă - polineuropatie - motorie- polineuropatie - motorie - autonomă (SN vegetativ) - autonomă (SN vegetativ) Organe de simtOrgane de simt : : Oculare : - retinopatia diabetică (microangiopatia) Oculare : - retinopatia diabetică (microangiopatia)

cu afectarea acuitatii vizuale→cecitatecu afectarea acuitatii vizuale→cecitate - cataractă- cataractă Otice : - otită externă malignă, necrozantă, cu Otice : - otită externă malignă, necrozantă, cu

extindere mastoidiană (complicaţie infecţioasă).extindere mastoidiană (complicaţie infecţioasă).

Organe de simţOrgane de simţ

Oculare : - retinopatia diabetică Oculare : - retinopatia diabetică (microangiopatia) cu afectarea (microangiopatia) cu afectarea acuitatii vizuale→cecitateacuitatii vizuale→cecitate

- cataractă- cataractăOtice : - otită externă malignă, Otice : - otită externă malignă,

necrozantă, cu extindere necrozantă, cu extindere mastoidiană (complicaţie mastoidiană (complicaţie infecţioasă).infecţioasă).

Diagnosticarea DZDiagnosticarea DZ

- simptome +examen clinic- simptome +examen clinic - confirmare biochimică- confirmare biochimică -DZ clinic manifest:-DZ clinic manifest: -glicemia a jeune ≥ 126 mg% ( 7,0 mmol/l)-glicemia a jeune ≥ 126 mg% ( 7,0 mmol/l) -glicemia posprandială ( profil glicemic) ≥200mg%(11,1 -glicemia posprandială ( profil glicemic) ≥200mg%(11,1

mmol/l) + simptomemmol/l) + simptome -DZ biochimic evidenţiat prin TTGO(75g glucoză pulvis),cu -DZ biochimic evidenţiat prin TTGO(75g glucoză pulvis),cu

efectuarea glicemiei I=a jeune, II=1h, III=2hefectuarea glicemiei I=a jeune, II=1h, III=2h -glicemia 2h ≥200mg% -glicemia 2h ≥200mg%

- examenul de urină:- examenul de urină: - glicozuria (glicemia >180mg%)- glicozuria (glicemia >180mg%) - calitativ- calitativ - cantitativ- cantitativ -corpi cetonici →prezenţi (cetoacidoza)-corpi cetonici →prezenţi (cetoacidoza) - RA, Ph plasmatic (acidoza diabetică)- RA, Ph plasmatic (acidoza diabetică)

Principalele complicaţiiPrincipalele complicaţii

I.I. AcuteAcute: : 1. Metabolice1. Metabolice - a). acidozele diabetice:- a). acidozele diabetice: - cetoacidoz- cetoacidoz - acidoza lactică- acidoza lactică - b).coma diabetică hiperosmolară- b).coma diabetică hiperosmolară -c).coma hipoglicemică-c).coma hipoglicemică 2. Infecţioase2. Infecţioase - respiratorii- respiratorii - renalerenale - cutaneo-mucoase şi alte localizări- cutaneo-mucoase şi alte localizări


II.CroniceII.Cronice::

1. Infecţioase1. Infecţioase (orice localizare): (orice localizare): -respiratorii (TBC)-respiratorii (TBC) -urinare (PNC)-urinare (PNC) - cutaneo-mucoase, ORL, - cutaneo-mucoase, ORL,

stomatologicestomatologice - gangrena diabetică- gangrena diabetică


2. Degenerative2. Degenerative:: a). angiopatiaa). angiopatia - macroangiopatia- macroangiopatia -cardiopatia ischemica;-cardiopatia ischemica; - arteriopatia obliteranta a - arteriopatia obliteranta a

membrelor inferioaremembrelor inferioare - microangiopatia- microangiopatia - retinopatia - retinopatia -glomerulopatia (sdr. -glomerulopatia (sdr.

Kimmelstiel-Wilson) Kimmelstiel-Wilson)


b). Neuropatia:b). Neuropatia:Polineuropatia diabeticăPolineuropatia diabetică - senzitivă : tulburări de sensibilitate : tactilă, termică cu disociere de tip - senzitivă : tulburări de sensibilitate : tactilă, termică cu disociere de tip

siringomielie, algică, frecvent acompaniată de dureri cu exacerbare nocturnăsiringomielie, algică, frecvent acompaniată de dureri cu exacerbare nocturnă -motorie: tulburări de motricitate-motorie: tulburări de motricitate - mixtă- mixtă -vegetativă( sistemul nervos autonom):-vegetativă( sistemul nervos autonom):

cardio-vasculară: hipotensiune ortostatică,cardio-vasculară: hipotensiune ortostatică, tahicardie permanentă de repaus( 100 bat min,) neinfluenţată tahicardie permanentă de repaus( 100 bat min,) neinfluenţată

de stimuli fiziologici, cardiomiopatie cu risc de moarte subităde stimuli fiziologici, cardiomiopatie cu risc de moarte subită tulburări de motilitate la nivelul tractului bilio-digestiv: dismotilitate esofagiană, gastropareza tulburări de motilitate la nivelul tractului bilio-digestiv: dismotilitate esofagiană, gastropareza

diabetică, diareea apoasă,incontineţă fecalădiabetică, diareea apoasă,incontineţă fecală tulburări uro-genitale: vezica neurogenătulburări uro-genitale: vezica neurogenă ( cistopatia diabetică), tulburări de dinamică sexuală, anomalii ale sudoraţiei.( cistopatia diabetică), tulburări de dinamică sexuală, anomalii ale sudoraţiei.

Neuropatia focală:Neuropatia focală: -neuropatia proximală motorie-neuropatia proximală motorie -mononeuropatia diabetică-mononeuropatia diabetică -mononeuropatie multiplă-mononeuropatie multiplă -neuropatia craniană-neuropatia craniană -radiculopatia toacică-radiculopatia toacică

Litiază biliarăLitiază biliară

Vezicula de porţelanVezicula de porţelan

Pseudochist pancreaticPseudochist pancreatic

Tumoră de cap pancTumoră de cap pancreatic cu reatic cu invazia VP.invazia VP.

Tumoră de cap şi corp Tumoră de cap şi corp pancreaticpancreatic

Strictură biliaraStrictură biliara

ERCPERCP

Pancreatită cronică ERCP si Pancreatită cronică ERCP si CTCT

EUS biopsie ghidatăEUS biopsie ghidată

EUS EUS pancreaspancreas

SEMIOLOGIA AFECTUNILOR COLECISTULUI

Documents

Transcript of SEMIOLOGIA AFECTUNILOR COLECISTULUI