SEMIOLOGIA AFECIUNILOR COLECISTULUI I CILOR BILIARE

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR COLECISTULUI I CILOR BILIARE

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR COLECISTULUI I CILOR BILIARESuferinele colecistului i cilor biliare sunt extrem de frecvente n practica medical curent, ocupnd locul doi printre bolile digestive.Ansamblul morfofuncional biliar poate fi afectat n mecanismele sale reglatorii de-o multitudine de factori: tulburri anatomice (malformaii), tulburri psiho-afective, tulburri neuro-endocrine, tulburri metabolice, tulburri funcionale, infecii, parazitoze.ANAMNEZAVrstacopii i tineri malformaii congenitale ale colecistului i cilor biliarelitiaza biliar i anemiile hemolitice congenitale (calculi de bilirubinat de calciu).aduli colecistopatii diverse litiazice sau nelitiaziceangiocolite (inflamaii ale cilor biliare intra i extrahepatice)vrstnici litiaza biliar este foarte frecvent dup vrsta de 40-50 ani.cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistente la vrste mai naintate.ANAMNEZASexul-Sexul feminin este mult mai frecvent afectat de biliopatii (raportul F/B = 5/1).Cauze: constelaie hormonal urmnd cicluri biologice mai lungi (pubertate - menarha - menopauza) sau mai scurte (ciclul menstrual, colecistopatiile avnd un caracter recidivant "lunar").gravitatea (multiparitatea) i alptareaconsumul de contraceptive orale accelereaz litogenezaANAMNEZAAntecedente Heredo-Colateraleexist o ereditate litogena, cu agregare familial n special a litiazei biliare la femei, probabil prin tulburri n metabolismul acizilor biliari i colesterolului.ANAMNEZAAntecedente personale patologicehepatita acut viral - dischinezia biliar posthepatitic.infecii acute (febra tifoid, stri septice):colecistite acute, angiocolite-boli litogene:obezitateadiabetul zaharatciroza hepaticmixedemulpancreatitaafeciunile ileonului (boala Crohn, Wipple), sindroame de malabsorbieanemiile hemolitice (talasemia), etilismul, infeciile biliare, determin apariia litiazei pigmentare.-operaii litogene:rezeciile gastrice cu vagotomie determin colecistatonie i staza biliarrezeciile ileale prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliaricolecistectomia pentru litiaza biliar:litiaza coledocian cu calculi restanisindrom postcolecistectomic-diverse suferine de vecintate (ulcer gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza intestinal pot determina suferine ale cilor biliare de tip dischinetic-procese inflamatorii (apendicita, metroanexita) printr-un mecanism reflex pot evolua cu dischenezii biliare.ANAMNEZACondiii de via i de muncModul de via i obiceiurile alimentare au rol important n apariia colecistopatiilor.stresul, tulburrile psiho-afective, emoii negative de lung durat, tulburri de tip dischinetic.alimentaia - abuzul de alimente coleretice (cresc secreia biliar) i colagoge (mresc contracia vezicului biliare), contribuie la apariia colecistopatiilor.Alimentaia hipercaloric cu grsimi de origine animal (untura, glbenu de ou, smntna, frica, etc).sedentarismul care alturi de obezitate alctuiesc aa-zisul "complex al bunei stri" favorizeaz apariia litiazei biliare.fumatul, consumul de etanol sunt factori colecistochinetici ce pot precipita apariia colicilor biliareconsumul unor droguri: clofibratul (hipolipemiant) i contraceptivele orale (hormoni estrogeni) reprezint factori de risc litogeni.ANAMNEZAIstoricul boliiDebut - acut: colica biliar n colecistopatiile acute litiazice, angiocolite.insidios, cu evoluie latent, subclinic. Suferina devine clinic manifest ntr-un context etiopatogenic favorizant (factor trigger: stress, abuz alimentar).Se descrie i forma asimptomatic a litiazei biliare, mai ales la persoanele vrstnice.Simptome de ordin general

n colecistopatiile cronice se constat:alterarea strii general caracterizat printr-un sindrom neuro-asteniformtulburri psihice: irascibilitate, scderea randamentului intelectual, tulburri de somncefalee (migrena biliar), vertij.n colecistopatiile acute:alterarea rapid a strii generale cu frisoane, febra, dispnee, tahicardie, sughiapariia icterului n unele complicaii: (angiocolita, colecistita acut, litiaza coledocian, pancreatita acut) uneori nsoit de prurit.Simptome de ordin local

Durerea biliarcu debut i evoluia insidioas, cu caracter de jen n hipocondrul drept, sunt ritmate de alimentaie (prnz colecistochinetic), pot iradia n epigastru omoplatul drept i insoesc de obicei dischineziile biliare.cu debut acut, paroxistic caracteriznd colica biliar.Colica biliar reprezint cea mai caracteristic manifestare a suferinelor biliare de tip litiazic (litiaza vezicular, litiaza coledocian, i mai rar n suferinele dischinetice de tip hiperton).Caracterele semiologice ale durerii biliareCircumstane de apariiefactori favorizani: modificri morfofuncionale ale arborelui biliarvagotonia: colicile survin frecvent n timpul nopii, ntre orele 22-04.factori declanatori: stressurile negativeabuzuri alimentare: mese bogate n colecistochineticeeforturi fizice, trepidaiiPremenstrualSemne prodromale Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedat de: greuri, balonri, sensibilitate n hipocondrul drept.

Caracterele semiologice ale durerii biliareLocalizarea durerii In hipocondrul drept corespunztor punctului cistic i mai rar n epigastru sau alte localizri atipice (hipocondru stg., regiune lombar).Iradierea durerii biliarecaracteristica: De la nivel anterior (rebordul costal drept = localizare iniial) iradiaz posterior i ascendent, spre regiunea interscapulovertebral, umrul drept, partea dreapt a bazei gtului (punctele frenice).alte iradieri - n epigastru sugereaz inclavarea calculului n cisticn bar sugereaz asocierea unei pancreatiteCaracterele semiologice ale durerii biliareCaracterul dureriiTensiune, ruptura, sfiere.Intensitatea dureriiNu este constant pe tot parcursul colicii: crete n intensitate progresiv, atingnd un punct paroxistic, dup care se menine n platou o perioad variabil de timp (ore, zile), dup care dispare (dup antispastice sau spontan). Colica biliar are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp. Colica biliar poate acompania tabloul clinic al unor complicaii uneori severe (icter mecanic, hidrops vezicular, angiocolita, pancreatita acut, ileus vezicular, coleperitoneu). Circumstane de ameliorare (dispariie)administrarea de antispasticeaplicarea de cldur localCaracterele semiologice ale durerii biliareSimptome de acompaniamentagitaie psihomotorie, bolnavii negsindu-i nici o poziie antalgicfrisoane, febra (39-40C) semnific complicaii de tip infecios (colecistita acut, angiocolita)astenie, transpiraiigreuri, vrsturi cu coninut alimentar i bilios care nu linitesc bolnavulmeteorism abdominal prin ileus paralitic n formele violenteicterul manifestri extradigestive:tulburri neuropsihice: cefalee cu caracter migrenoid, vertij, insomnietulburri respiratorii: dispnee, sughi, tuse biliar (iritativ)tulburri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaii, colaps vascular n formele violente cu caracter subintrant.Examenul clinic general

-Stare general influenat n: colica biliar sau complicaii ale litiazei biliare: angiocolita, pancreatita acut, coleperitoneu.-Atitudine - agitaie psihomotorie, imposibilitatea gsirii unei poziii antalgice n colica biliar.-Stare de nutriieprevalena excesului ponderal (obezitate) ce favorizeaz apariia litiazei biliarerar poate aprea scderea ponderal consecutiv unor complicaii: angiocolite, hepatite cronice, neoplasm al veziculei biliare.-Faciesul xantelasme (depuneri de grsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar) n colecistopatiile ce evolueaz cu colestaza, litiaza coledocian, oddite sclerozante,"masca biliar-pseudocloasma : hiperpigmentaie brun-cenuie periorbitar, a nivelul pomeilor i brbiei la femeile cu suferine biliare.Examenul tegumentar

Iicterul sclerotegumentar cu nuana verzuie ("VERDIN - ICTER") se ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaza coledocian, hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozant), se caracterzeaz prin:urini hipercrome (colurice)scaune decolorate (acolice)sindrom colalemic: prurit, bradicardie, hipotensiune arterial, creterea enzimelor de colestaz i bilirubinemiei predominent conjugate (directe) iar n urin: sruri biliare prezente, urobilinogen absent (obstrucie complet)n obstruciile prelungite (neoplasm de cap de pancreas ampulom vaterian) icterul poate lua o tent cenuiu-pmntie ("ICTER - MELAS").intensitatea i durata icterului sunt n funcie de natura i gradul obstruciei (icter variabil, progresiv sau intermitent n litiaza coledocian, oddita sclerozant). n litiaza coledocian icterul este precedat de colic i asociat frecvent cu frisoane i febr (angiocolita).Febra

subfebriliti n colica biliar printr-un mecanism vegetativfebra cu valori mari (39-40) precedat de frisoane este relevatoare pentru o complicaie de tip infecios: colecistita acut litiazic, angiocolita.febra cu caracter septic (febra hectic) poate aprea n strile septice cu punct de plecare biliar (febra bilio-septic).Examenul obiectiv al veziculei i cilor biliare

Inspecia hipocondrului dreptbombare a regiunii veziculei biliare ce evoc prezena unui hidrops vezicular (prin inclavare n canalul cistic a unui calcul) sau mai rar a unei tumori veziculare.semne inflamatorii locale: roea, tumefacie, infiltrarea tegumentelor (transformarea purulent a colecistului: piocolecist sau empiem vezicular)cicatrice n hipocondrul drept (colecistectomie) la un bolnav cu acuze de tip biliar: sindrom postcolecistectomic, calculi restani n cile biliare.Palparea

Este metoda de elecie n examenul obiectiv al veziculei i cilor biliare extrahepatice.Palparea se efectueaz n decubit dorsal, decubit lateral stng n poziie eznd i uneori n ortostatism.Dificulti n realizarea palprii colecistului, ntlnim la: -pacienii obezi, -meteorizai,-la cei cu hepatomegalii dureroase.Palparea superficial

Hiperestezia cutanat localizat sub rebordul costal drept se ntinde de la linia median peste hipocondrul drept pn n regiunea lombar dreapt.Rezistena muscular (aprare muscular) n regiunea veziculei biliare este dat de contractura reflex a peretelui abdominal n colecistopatiile cu reacie peritoneal.Palparea punctelor dureroase

Anterioare- punctul cistic este sensibil la palparea moderat n colica biliar, colecistita acut litiazic- punctul epigastric sensibil n colica biliar- zona pancreatico-duodenal sensibil n litiaza coledocian- punctul frenic drept situat ntre cele 2 inserii inferioare ale sternocleidomasteidianului drept.Posterioare- punctul scapular situat la vrful omoplatului drept- punctele spinoase, la nivelul epifizelor spinoase ale vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale.

Puncte dureroase anterioare

123Manevre algoprovocatoare manevra MurphyPacientul se afl n decubit dorsal cu genunchii flectai, minile pe lng corp, abdomenul relaxat; Examinatorul plasat n dreapta pacientului, vrfurile degetelor plasate la rebordul costal n dreptul punctului cistic. Pacientul este invitat s execute un inspir profund, timp n care degetele examinatorului se insinueaz sub rebordul costal exercitnd o presiune n sens dorsal i proximal. Colecistul este prins astfel ntre degetele palpatorii i presiunea transmis ficatului de disfragm n timpul inspirului. Dac vezicula biliar este n suferin durerea va crete n timpul acestei manevre (durerea vie sau blocarea respiraiei) Manevra Murphy

Palparea profundpermite obiectivarea a dou semne: plastronul colecistic - senzaie palpatoric de mpstrare difuz a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, pe o arie mai mare care se poate extinde lateral spre epigastru i inferior spre flancul i fesa iliac dreapt, cu delimitarea imprecis, consecutiv unei inflamaii a esuturilor pericolectice (colecistit acut cu pericolecistit).Palparea profund vezicula biliar palpabil -palparea n decubit dorsal: mono sau bimanual) lund ca punct de reper marginea inferioar a ficatului, invitm pacientul s execute micri respiratorii prifunde, colecistul se palpeaz n inspir profund (cnd vezicula biliar coboar), printr-o compresiune n mod progresiv a peretelui abdominal Palparea profund

Palparea profundpalparea n decubit lateral stng (sau i n poziie eznd cu corpul flectat anterior) = procedeul Chiray i Pavel: are ca obiectiv creterea eficienei tehnicii de palpare a colecistului. palparea veziculei biliare n poziia eznd: n aceast poziie datorit flectrii coloanei vertebrale, musculatura abdominal este complet relaxat permind o palpare profund. Medicul aezat posterior, cu mna dreapt cu degetele flectate deprim peretele abdominal i palpeaz n inspir faa inferioar a ficatului cu patul colecistic.Procedeul Chiray i Pavel

Vezicula biliar palpabil litiaza vezicular cu hidrocolecist, volvusul veziculei biliare neoplasmul veziculei biliare obstrucia neoplazic a coledocului.Vezicula biliar palpabil nsoit de icter din obstrucia neoplazic a coledocului poart numele de semnul Courvoiser - Terrier.Explorri paraclinice

Tubajul duodenal la ora actual foarte rar utilizat n clinic; are valoare istoric.-Poate oferi informaii privind:permeabilitatea i metilitatea cilor biliare extrahepaticefunciile veziculei biliare: concentrare, umplere, evacuareprezena unor procese inflamatorii, neoplazice, a diverselor cristale (colesterin, bilirubinat de calciu), paraziilor n cile biliaresecreia pancreasului exocrinEcografia abdominal

Ea poate fi practicat fr restricii i la bolnavii icterici i n timpul colicii biliare pentru elucidarea cauzei. Evideniaz litiaza vezicular, malformaiile sau neoplasmul vezicular, d informaii privind cile biliare intra i extrahepatice, pancreas. Calculii se evideniaz prin prezena unor imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, mobile cu modificarea poziiei bolnavului. Inflamaia colecistului (colecistita) are drept corespondent creterea grosimii peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), n forma acut aprnd aspectul de dublu contur al peretelui. Inclavarea unui calcul n cistic nu n totdeauna vizualizabil ecografic determin apariia hidropsului vezicular (diametrul longitudinal peste 10 cm). Cile biliare intrahepatice se vizualizeaz doar dac sunt dilatate. Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toat lungimea sa, putndu-se msura diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, n lumen cu con de umbr posterioar, sugereaz litiaza coledocian. Amputarea brusc a unui coledoc dilatat este sugestiv pentru neoplasm de cap de pancreas.Explorarea radiologic

Radiografia hepatobiliar pe gol - opaciti proiectate corespunztor colecistului sau cilor biliare = calculi biliari radioopaci.Colecistografia oral (actualmente se utilizeaz foarte rar). Se utilizeaz substae opace care se concentreaz n bil (Razebil 50 mg/Kgc). Se examineaz detaliile anatomice, prezena calculilor (opaci sau transpareni) n funcie de evacuarea prin administrarea prnzului Boyden (prnz colecistochinetic: ou, ciocolat, colecistokinin). La 30 minute dup acest prnz vezica biliar funcional i reduce la jumtate volumul. Lipsa de opacifierea veziculei biliare = colecist exclus.Colangiografia intravenoas, se efectueaz prin injectarea unei substane dee contrast iodate solubile, ce permite opacifierea colecistului i cilor biliare independent de prezena sau funcionalitatea vezicii biliare.Explorarea radiologic

Colangiografia retrograd endoscopic (ERCP) se efectueaz prin cateterizarea ampulei Vater pe cale endoscopic i injectarea substanei de contrast, avnd indicaii terapeutice (papilotenie, drenaj, litotripsie).Colangiografia intraoperatorie. Se practic pentru controlul permeabilitii cilor biliare dup colecistectmie.Transparietohepatocolangiografia, metod utilizat n diagnosticul colestazei intrahepatice, printr-o tehnic asemntoare punciei - biopsie hepatic, injectnd substana de contrast ntr-un canalicul biliar puncionat.Scanningul radiologic: tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear, ofer informaii foarte precise privind anatomia colecistului i cilor biliare.Scanningul radioizotopic utilizeaz substane radioactive ce se elimin rapid n bil TC99 Sindromul dispeptic hepato-biliarDispepsia biliar reprezint un sindrom care reunete o mulime de tulburri digestive, caracterizat prin:localizarea acuzelor subiective n regiunea hipocondrului dreptdependena manifestrilor clinice de ingestia anumitor alimentePacienii prezint:dureri sub form de jen subcostal localizat n hipocondrul dreptgust amar, plenitudine epigastric, eructaii rebele (dispepsie gazoas)greuri i vrsturi (alimentare, bilioase)tulburri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive evacurii precipitate ale bilei).Aceste simptome subiective sunt declanate n mod electiv de ingestia alimentelor dischinetogene: grsimi, ou, maioneze, sosuri, creme, etc.Cauze:Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau cronice (dischinezii biliare, mai rar litiaze) Este expresia unor suferine digestive de vecintate: suferine gastro-doudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroas), hepatite cronice, pancreatite cronice, frecvent asociate.SEMIOLOGIA PANCREASULUI

particulariti legate de:-localizarea anatomic profund (retroperitoneal) dificulti n identificarea i interpretarea simptomelor i semnelor obiective;-structura morfofuncional ce reunete 2 componente:-pancreasul exocrin care prin fermeni (amilaze, lipaze, tripsina (chemotripsina, elastaz) are rol foarte important n procesul de digestie;-pancreasul endocrin care prin secreia diverilor hormoni: insulina, glucagon, gastrin, somatostatin, peptidul intestinal vasoactiv (VIP) etc., are implicaii complexe n homeostazia ntregului organism;ANAMNEZA

Vrstala copiimalformaii congenitale : -agenezia i hipoplazia pancreasului prognostic infaust (diabet zaharat + steatoree cu debut de NN;-pancreasul aberant (insule de esut pancreatic n afara organului: stomac, epiploon, ficat, VB, pulmonar);-pancreasul anular, pancreas divisum;-chiste congenitale, fibroz chistic;-pancreatite edematoase secundare bolilor infecioase (parotidita epidemic);la adult: -pancreatite acute (alcool, litiaz biliar, HLP); -pancreatite cronice;vrstnic: neoplasmul pancreatic (limite de vrst n bolile neoplazice n general n ultimii ani a sczut foarte mult; cancere cu diferite localizri, putnd aprea frecvent i la vrste tinere);ANAMNEZA

Sexul -pancreatite alcoolice la -pancreatite biliare la -pancreatite de sarcin (prin compresiunea uterului gravid asociate i cu colestaza de sarcin);A.H.Cfactorii ereditari intervin mai rar n determinismul suferinelor pancreasului exocrin;malformaiile congenitale (agenezia pancreatic, pancreasul anular)fibroza chistic de pancreas are determinism genetic RA = mucoviscidoza asociat cu BPCO i anomalie sudoral;ANAMNEZA

App boli infecioase:-parotidita epidemic;-alte infecii virale (grip, hepatit epidemic);-infecii microbiene :febr tifoid, holer;-afeciuni hepatobiliare > 70 % pancreatite biliare (litiaza biliar, vezicular, coledocian), suferinele coledocului (disfuncii ale sfincterului Oddi, oddite sclerozante); -hepatitele cronice, cirozele hepatice se pot asocia cu pancreatitele cronice frecvent, datorit factorului etiologic comun (etilismul i suferinele biliare secundare);-boala ulceroas (penetraia n pancreas) puseu de pancreatit.tumorile secretante de gastrin gastrinoamele frecvent cu sediu pancreatic sindroame Zollinger-Ellison.-hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia calcificri la nivelul canalelor pancreatice; asocierea cu ulcerul gastro-duodenal);diabetul zaharat poate fi consecina unei pancreatite cronice sau CC pancreatic, dar se poate nsoi n evoluie de pusee de pancreatit ANAMNEZA

I.B. Debutul suferinei pancreatice poate fi:brutal n pancreatitele acute marea dram pancreatic a lui Dieulafoy;insidios pancreatitele cronice, tumorile pancreatice; C.V.M.-alimentaia:-carenele alimentare (malnutriie cronic frecvent asociat cu alcoolismul) efect nefavorabil asupra troficitii pancreasului;-alimentaie bogat n glucide i lipide pancreatite acute;-etilismul acut i cronic pancreatite acute, care prin pusee repetate pancreatit cronic;-intoxicaiile exogene : Pb, Mg, alcool metilic pancreatite;-traumatisme abdominale hematoame retroperitoneale;-dup intervenii chirurgicale pe stomac i ci biliare;-dup unele investigaii: ERCP;Simptomatologie

SIMPTOME DE ORDIN LOCALdurereatulburrile dispepticetulburrile tranzitului intestinal

DUREREAn pancreatita acut :durere determinat de distensia capsulei + iritarea plexului solar-debut brusc, fulgertor, frecvent la un adult obez, litiazic sau diabetic, dup o mas copioas (hipercaloric cu exces de lipide) i abuz de buturi alcoolice;-localizare n epigastru;-iradiere caracteristic n bar transversal, cuprinznd ntreg etajul abdominal superior de la un hipocondru la cellalt, pn n loja renal, baza hemitoracelui i umrului stng, sau posterioar spre coloana vertebral, regiunea interscapulohumeral, cu caracter transfixiant ca o lovitur de pumnal;-intensitatea durerii = violen extrem = marea criz abdominal hiperalgic sau marea dram pancreatic DUREREAn pancreatita cronic:-durerea este localizat n epigastru i periombilical, ritmat de alimentaie, fr ns a imita periodicitatea din boala ulceroas caracter postprandial net;-iradiere posterioar sau n bar;-durat de 2-3 ore, timp de cteva zile (coinciznd cu puseele de acutizri);-n formele hiperalgice de pancreatit cronic, durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu controlabile cu tratament medicamentos;-acompaniate ntotdeauna de tulburri dispeptice: anorexie, greuri, vrsturi, balonri, tulburri de tranzit, diaree cu steatoree DUREREAn CC pancreatic:Durerile au iniial un caracter vag, sub form de jen epigastric i supraombilical, pentru ca ulterior s creasc n intensitate, acompaniindu-se i de alte semne legate de localizarea formaiunii tumorale i de tipul histologic al neoplaziei (adenocarcinom, tumori ale pancreasului endocrin);DUREREAn localizarea cefalic -durerile localizate n zona pancreatico-duodenal -sunt nsoite de-un sindrom icteric cu caracter mecanic, ce crete progresiv n intensitate (icter cu tent teroas icter melas), -prurit, -vezicul biliar palpabil (s. Courvoiser-Terrier);DUREREAn localizarea corporeal -durerile epigastrice au aspect de criz solar, evolueaz cu sindrom de iritaie frenic cu sughi rebel i uneori se amelioreaz n poziie n poziie ortostatic (prin diminuarea compresiunii asupra plexului solar) sindromul pancreatic-solar (Chauffard);-pacientul prezint anumite atitudini antalgice; mers ncovoiat, poziia eznd n flexie forat cu apsarea abdomenului;-icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat invaziei metastatice hepatice sau compresiunii CBP de ctre adenopatiile satelite din hilul hepatic;DUREREAn localizarea caudal -durerile sunt localizate predominant n hipocondrul stng, cu iradiere la baza hemitoracelui i umrului stng. -Se acompaniaz de revrsat pleural bazal stng -invazia organelor de vecintate (splina, rinichiul tng) sindrom dureros de hipocondru stng;DISPEPSIA PANCREATIC

-nespecific, acompaniaz pancreatita cronic, CC pancreatic;Caractere:-apetit electiv pentru grsimi;-greuri, vrsturi, eructaii;-manifestri de tip intestinal scaune abundente, steatoreice- scaune moi, pstoase, fetide, lucioase, aderente de vas, cu aspect lutos;balonri; ponderal progresiv, consecutive malabsorbiei secundare insuficienei pancreatice exocrine;

TULBURRILE TRANZITULUI INTESTINAL

-diaree n pancreatita cronic;-ileus paretic (dinamic) din pancreatita acut;-ileusul mecanic, meconial al NN cu mucoviscidoz;EXAMENUL OBIECTIVExamenul clinic generalStarea general - influenat : pancreatit acut (oc), pancreatit cronic, CC pancreatic;Atitudinea antalgic supraghemuit n pancreatita acut;Facies hipocratic: - f. severe, ocogene ale pancreatitei acute;Scdere ponderal caexie = ftizia pancreatic (LANCEREAUX) apare n pancreatitele cronice i CC pancreatic avansat;Examenul obiectiv Tegumentele:Paloarea, cu tent teroas (uneori melanodermie generalizat) consecutiv sindromului maldigestie/malabsorbie;Icterul melas: - neo de cap de pancreas; -pancreatita cronic cefalic; Urticaria + pruritul (leziuni de grataj);Tromboflebite migratorii (s. Trousseau);Edeme : - careniale - prin compresiune tumoral pe vena cav inferioar - ascit voluminoas prin carcinomatoz peritoneal sau HTP;Examenul obiectiv local

INSPECIA-bombri :-epigastrice : hematoame, pseudochisturi pancreatice, tumori voluminoase, colecistul hidropic (s. Courvoisier-Terier);-generalizate : -meteorism (ileus pancreatic); -ascit : -carcinomatoz peritoneal; -HTP segmentar din CC pancreatic;-escavri abdomenul scafoid (n luntre) -CC pancreatic avansat, -pancreatite cronice cu evoluie ndelungat;-echimoze : -periombilicale (s.van Cullen) -flancuri (s.Gray-Turner); liponecroza secundar activrii enzimelor litice din pancreatita acut;Examenul obiectiv local

PALPALREA-dificil datorit poziiei anatomice: localizarea profund retroperitoneal;1. Palparea superficial-hiperestezia cutanat pancreatita acut, se ntinde n semicentur de la linia median anterioar peste hipocondrul stng; se asociaz cu abdomenul destins de volum (meteorism, ileus);Examenul obiectiv local

2.Palparea profund-zone i puncte dureroase-punctul pancreatic (Desjardins) aflat la aproximativ 5 cm. de ombilic pe linia ombilico-axilar dreapt ( 1)-zona pancreatico-coledocian-duodenal (Chauffard-Rivet) aflat n unghiul format de linia xifo-ombilical i linia ombilico-axilar dreapt Palparea VB dilatate in neio cap pancreasExamenul obiectiv local

Palparea pancreasului este dificil. Metoda GROTT (bolnavul a jeun, intestinul golit) , manevr algoprovocatoare: pacient n decubit dorsal cu genunchii flectai, cu un sul sau pumnii plasai n regiunea lombar;se realizeaz palparea corpului pancreatic mono sau bimanual prin plasarea minii examinatoare la nivelul marginii externe a marelui drept abdominal stng, ptrunznd ct mai profund n cavitatea abdominal. MANEVRA GROTT

EXPLORAREA PARACLINIC A PANCREASULUI-Explorri funcionale;-Explorare imagistic;Explorrile funcionaleTeste de explorare funcional direct-Evaluarea capacitii secretorii utiliznd secretagogi ( secretina, CCK) : -determinri ale coninutului duodenal;-determinri ale sucului pancreatic;-Evaluarea capacitii de sintez;EXPLORAREA PARACLINIC A PANCREASULUITeste de explorare funcional indirect-Teste invazive (prnzul Lundt).nu se mai folosesc;-Teste care exploreaz capacitatea de digestie:-explorarea utilizrii lipidice;-teste orale cu substane sintetice clivate de enzime pancreatice cu eliberarea unui grup trasor urin :-testul pancreolauril (ac.lauric, fluorescein);-testul NBT -PABA;-Testul Schilling cu dublu marcaj evideniaz deficitul enzimelor proteolitice de clivare a leg. Vit.B12 -subst.R.-Determinarea enzimelor serice i fecale, urinare: -amilaza-Testul cu secretin urmrete secreia de HCO3- = volum, concentraie, debitul;-Testul cu CCK : secreie enzimatic (debitul litiazic, tripsinic, amilazic, elastazic);-Testul combinat: determinarea debitului de HCO3- i debitului enzimatic; Normal = concentraia HCO3- > 80 mEq/l;-Determinarea debitului elastazei prin tehnica ELISA = cel mai sensibil parametru pentru decelarea insuficienei pancreatice, iar raportul debit elastaz/debit amilaz = indice fidel al capacitii de secreie enzimatic n bolile pancreatice; EXPLORAREA PARACLINIC A PANCREASULUIExamenul coprologic-macroscopic lienterie, creatoree, amiloree, steatoree;-Ex.MO -fibre musculare, amidon nedigerate;-grsimi neutre ( coloraia Sudan) sau testul triolein marcat cu I131 (N se elimin 1-3%; patologic eliminare > 30-60%);

EXPLORAREA PARACLINIC A PANCREASULUIExplorarea imagistic1. Ecografia abdominal Ecografia abdominal standard are o serie de limite privind explorarea pancreatic (obezi, meteorizai).Ofer date privind:-mrimea, forma, conturul;-ecostructura pancreasului:-hipoecogen: pancreatita acut;-hiperecogen cu calcificri n hepatita cronic;-formaiuni tumorale, chiste;-informaii privind canalul Wirsung;2.Endosonografia i biopsia pancreatic cu ghidaj u.s.EXPLORAREA PARACLINIC A PANCREASULUIEx.Rx-abdomenul pe gol:-calcificri n aria pancreatic;-ansa santinel;-bariu pasaj esogastroduodenal valoare redus: lrgirea potcoavei duodenale : pancreatite cronice cefalice, CC;-ERCP = metod extrem de valoroas diagnostic i terapeutic;-CT, IRM;-arteriografie selectiv pancreatic (utilizat rar);-scintigrafie pancreatic (valoare redus);SINDROAME CLINICE N BOLILE PANCREATICE

SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUTPancreatita acut = proces inflamator acut al pancreasului nsoit de un tablou clinic, instalat brusc datorit unui proces de autodigestie pancreatic, consecutiv activrii zimogenilor din gland.Definiia include:-criterii clinice i biologice:-tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat de fenomene sistemice (febr, tahicardie, TA colaps i oc);-biologice : creterea enzimelor pancreatice n snge/urin;-criterii morfopatologice: edem intestinal (forme uoare = pancreatita acut edematoas) necroze i hemoragii (forma necrotico-hemoragic) = forma sever;Etiologiedominat de litiaza biliar, abuzul de alcool i forme idiopatice > 90 % din totalul pancreatitelor acute;Alte cauze:procese obstructive:-procese patologice periampulare;-malformaii;-disfuncie ale sf. Oddi;factori traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP);cauze metabolice:-HLP tip I i V (hipertrigliceridemie > 1 g%);-DZ;afeciuni vasculare (vasculite colagenoze);factori toxici;infecii virale, bacteriemie;TABLOUL CLINICDebut brusc: factori favorizani :prnz copios, consum de alcool,litiaz biliar preexistent;SimptomatologieDurere = semn major, localizat n epigastru, cu iradiere clasic n bar;-debutul este brutal, dramatic, intensitate crescut (durere generatoare de oc ocul algic);-caracter stabil, persistent (ore, zile);-puin influenat de poziiile antalgice;SimptomatologieGREURI I VRSTURI:-sunt frecvente, obinuite;-apar precoce;-persistente, fiind influenate numai prin aspiraie nazo-gastric;-prezena hematemezei = prognostic negativ (apariia complicaiilor: gastrit/duodenit eroziv hemoragic; eroziuni vasculare, fistulizri ale abceselor, chistelor);SimptomatologieSEMNE GENERALE:-agitaie psihomotorie, transpiraii profuze, extremiti reci, marmorate colaps, oc;-subfebriliti, febr;-polipnee, tahicardie;EXAMEN OBIECTIVStare general :pacient cu stare general profund alterat, anxios, deshidratat, dispneic, tahicardic, cu hipo TA;Stare de contien modificat (obnubilare com);Tegumente i mucoase -n funcie de etiologia pancreatitei:-icter (pancreatit biliar);-xantoame eruptive (hiperlipemie);-keratopatie n band (hipercalcemie);EXAMEN OBIECTIVAparatul respirator: dispnee, cianoz, atelectazie bazal, pleurezie stng edem pulmonar i I.R. (Sindrom detres respiratorie adult);Cardio-vascular: tahicardie, hipo TA oc;Renal: oligurie (IRA); Hematologic -tulburri de coagulare CID;Abdomenul-destins de volum, meteorizat cu diminuarea sau absena zgomotelor intestinale ileus dinamic;-sensibilitate marcat cu hiperestezie cutanat n epigastru, fr aprare sau rigiditate !n evoluie : -se poate palpa o mas profund epigastric; -apariia ascitei;EXPLORRI DIAGNOSTICEBiologic: -creterea amilazelor sanguine i urinare;-creterea elastazei, lipazei pancreatice;-constantele hematologice: leucocitoz 10-15.000, iniial prin hemoconcentraie, ulterior prin inflamaie i infecie, Hb = pierderi de snge;-explorarea coagulrii = obligatorie (risc de CID);-funcia hepatic, renal;- glicemiei - frecvent, n general tranzitorie;- Ca++ apare la 2-3 zile de la debut ( a secreiei enzimatice pancreatice);-manifestare clinic: ponderal, diaree cu steatoree, cu malabsorbia vitaminelor hiposolubile (A, D, E, K), apare i malabsorbie pentru bitamina B12 (complexul vitaminei B12 proteina R prin deficitul activitii proteazice pancreatice);Diabetul zaharatapare tardiv n evoluia bolii;are evoluie stadial: rezervelor de insulin toleranei la glucoz DZ clinic manifest;Obiectiv- ponderal important, paloare, carene vitaminice, edeme hipoproteice (rar);sensibilitate n punctul Mallet-Guy (sub rebordul costal stng, corespunztor proieciei cozii pancreasului), sau n zona pancreatic-duodenal (Chauffard-Rivet); EXPLORRI DIAGNOSTICE

Explorri funcionale:-teste de stimulare hormonal (CCK, secretin) = secreiei exocrine cu debitul HCO3-, debitului enzimatic = gold standardul pentru aprecierea rezervei funcionale;-explorri funcionale indirecte : NBT-PABA, pancreaolauril;-explorarea utilizrii lipidice )steatoree);-determinarea concentraiei serice enzimatice:- n pusee de acutizare;- n pancreatita cronic stadiile -funcia endocrin: TTGO, insulinemie, glicemie a jeun (profil glicemic), glicozurie;Explorri imagisticeRx abdomen pe gol calcificri, lrgirea potcoavei duodenale la pasajul baritat, amprentarea marii curburii gastrice;US: -modificri de ecogenitate (hiperecogenitate, neomogenitate, calcificri;-modificri dimensiuni: - = f. hipertrofice, pseudotumoral - = atrofie pancreatic;-dilatarea canalului Wirsung;-prezena de chiste, pseudochiste;Echoendoscopia EUS detalii structurale, PB pancreatic;ERCP = metoda cea mai sensibil de diagnostic, a pancreatitei cronice (dilatri inegale ale Wirsung, calcificri intracanaliculare, chiste); evideniaz prezena malformaiilor pancreatice (pancreas divisum);CT, IRM;Scintigrafia pancreatic cu Se-Met. = valoare limitat;Evoluia pancreatitei croniceClasic 3 stadii: -stadiul latent (subclinic); -stadiul pancreatit cronic dureroas; -stadiul insuficienei pancreatice i al complicaiilor;Complicaii:-pancreatice: chiste, CC pancreatic;-mecanice (compresiune coledoc, stomac, colon, aparat urinar);-vasculare: HTP segmentar sau global;-serozite enzimatice (ascit, pleurezie, pericardit);SINDROMUL CANCERULUI PANCREATIC

Tumorile pancreasului exocrinAdenocarcinomul pancreaticFactori de risc:-vrsta (incidena CC crete cu vrsta = 80 % ntre 60-80 ani);-sexul / = 2,5;-pancreatita cronic (risc de 9,5 ori de dezvoltare CC pancreatic);-displazia ductal adenocarcinom;-DZ (risc 2-3 ori);-factori alimentari : grsimi (colesterol);-fumatul, carcinogenii de mediu;-factori genetici (numeroase anomalii genetice anumite Ag HLA);Clinic

Particulariti:-3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare cefalic !-restul de 25 % - cap + coad;evoluie extrem de invaziv;-simptomele iniiale, precoce ale CC pancreatic sunt nespecifice diagnostic tardiv Triada: Durere - scderere ponderal icter diferite simptome dispeptice (anorexie, greuri, vrsturi, balonri postprandiale, tulburri de tranzit intestinal).Durereasimptomul principal care apare de la debut, ns n general ignorat de medici i pacieni, chiar i-n localizarea cefalic, durerea precede instalarea icterului cu aproximativ 3 luni;Poate avea 2 componente:durere visceral, retroperitoneal, cu caracter cvasicontinuu, localizare difuz, cu apariie postprandial tardiv, oblig la adoptarea unei poziii antalgice, trezete bolnavul din somn;durere somatic cu sediul bine precizat, de intensitate crescut.localizare cefalic- epigastru, hipocondrul dreptlocalizare corporeocaudal- epigastru, hipocondrul stng, spaiul interscapulo-vertebral stngIcterul simptomul de debut in localizarea cefalic datorit compresiunii si invaziei CBP.acompaniat de: prurit, s. Courvoisier-Terrier-n 10% din localizrile corporeocaudale datorit metastazelor hepatice, adenopatiilor din hilul hepatic.

Scderea ponderal tumor ce evolueaz cu slbire accentuat: - reducerea aportului caloric (anemie) - sindromul maldigestie/ malabsorbie - caexie tumorala Diabetul zaharat uneori preexist= factor de risc! apariia unui D.Z. tip II la un pacient cu sindrom dureros epigastricridic suspiciunea unui neoplasm pancreatic Alte simptome

- HDS =invaziva tumoral a stomacului, duodenului, sindrom HTP (tromboza VP,VS)- tromboflebite migratorii= sindrom paraneoplazic (semnul Trousseau).- tulburri psihicedepresie.Obiectiv

denutriie in grade variabileicter cu semne de grataj si escoriaii cutanatepalparea VBsensibilitate dureroas in epigastru; rareori se poate palpa tumoraprezena ascitei ( stadii avansate: HTA, carcinomatoz peritoneal)Simptome n funcie de localizare:

1. Localizare cefalicsindrom icteric cu caracter colestaticsindrom dureros abdominals. Courvoisier-Terrier.; hepatomegalieSimptome n funcie de localizare:2. Localizare corporeal:sindrom dureros de tip solar sindrom de HTP segmentar (prin invazia VS)sindrom de denutriie D.Z.Simptome n funcie de localizare:3. Localizare caudal:sindrom dureros in hipocondrul stngconstipaietromboflebit migratorieposibilitatea D.Z. recent depistat Explorri diagnostice

Explorare biochimic modificri nespecifice:- VSH crescut, -anemie, -sindrom icteric ( BD crescut; FAL crescuta),- prezenta unui D.Z. recent depistat.Explorri imagistice

- Rx. Convenional aduce puine informaii- US: informaii utile, ns frecvent tardive -formaiune tumoral hipoecogene cu invadarea VP, VS, dilatarea CBP, -hidrops vezicular, - metastaze hepatice, ascita; - ecoendoscopia: una dintre cele mai valoroase metode de investigaie noninvaziv- C.T., IRM.- ERCP= cea mai nalta acuratee (90-100%).Examenul morfologic citologie sau biopsie aspirativa cu ac fin sub ghidaj US,EUS, CT sau ERCP.Evoluie, complicaii, prognosticextensie locoregionala si metastaze la distanicterulcompresiunea CBP;insuficienta evacuatorie gastrica (invazia DIII , DIV ), HDS (varice eso-gastrice prin HTP segmentar Tumori ale pancreasului endocringastrinomsindromul Zollinger-Ellison( hipersecreie de gastrin)ulcere multiple gastro-duodenale refractare la tratament, diareeinsulinom (hipersecreie de insulin)hipoglicemiiglucagonom (hipersecreie de glucagon)STG sau DZVIP-om (hipersecreie de VIP)sindrom diareic sever (cholera pancreatica) cu scderea K+seric, scderea Cl- seric, somatostatinom (DZ, litiaz biliar, diaree).