Seminarski_cilj Palijativne Nege

Visoka medicinska škola strukovnih studija ,,Milutin Milanković” Beograd

SEMINARSKI RAD

Predmet: Zdravstvena nega onkoloških bolesnika

Tema:Cilj palijativne nege

PREDAVAČ: STUDENT: Čalija Žana Prof. Milan Đorić Prof. Jasmina Radojlović br. indeksa: S 182

Beograd, jun 2013.

Cilj palijativne nege

Sadržaj

1.Uvod..............................................................................................................................................32. Izbor onkološkog lečenja..............................................................................................................43. Hronični kancerski bol.................................................................................................................5

3.1. Procena i lečenje bola............................................................................................................64. Preporučena organizacija osoblja koje radi u jedinici onkologije/hematologije..........................75. Palijativna nega............................................................................................................................86. Medicinska sestra i pacijent sa malignomom.............................................................................10

6.1. Deca i malignom..................................................................................................................106.2. Omladina i malignom..........................................................................................................116.3. Odrasle osobe i malignom...................................................................................................12

6.3.1. Preporuke......................................................................................................................127. Medicinska sestra i palijativna nega...........................................................................................13

7.1. Uloga medicinske sestre u timu za palijativnu njegu..........................................................138 . Palijativna nega u kućnim uslovima..........................................................................................149. Etičke vrednosti palijativne nege...............................................................................................1610. Zaključak..................................................................................................................................1811. Literatura..................................................................................................................................19

Žana Čalija S182/ 2011 2


1.Uvod

Onkologija je medicinska disciplina i nauka o malignim tumorima ili neoplazmama. Ime potiče od grčke reči „oncos“-tumor. Onkologija obuhvata veliki broj bioloških, medicinskih, socioloških i demografskih disciplina. Cilj onkologije je razjašnjenje uzroka i načina nastanka maligne bolesti, njena prevencija i lečenje. Ona dakle obuhvata borbu protiv jednog od najvećih problema današnjice, koji ne samo da postoji, nego će svakodnevno rasti.

Tumori predstavljaju veliki zdravstveni i društveni problem zbog:

Velike učestalosti, koja je u stalnom porastu Visoke smrtnosti- u većini zemalja malignomi nakon kardiovaskularnih bolesti po

učestalosti su drugi uzrok smrti, sa tendencijom izbijanja na prvo mesto Patnje koju nanose bolesniku i njegovim bližnjim Velikih troškova vezanih za njihovo istraživanje, dijagnosticiranje i lečenje.

Borba protiv malignih tumora uključuje niz mera koje možemo svrstati u odnosu na njihove ciljeve:

1. Nadzor nad potencijalnim faktorima rizika u nastajanju tumora, sprečavanje i smanjenje izlaganja njihovom djelovanju.

2. Rano otkrivanje i dijagnosticiranje.3. Omogućavanje lečenja, uključujući i rehabililitaciju.4. Palijativna nega i kontrola bola.5. Prikupljanje, čuvanje i obrada statističkih pokazatelja o tumorima - registar za rak6. Klinička, epidemioloka i bazična istraživanja.

Onkologija je uključena u sve segmente ove borbe. Ona nije izolovana nauka, nego uključuje brojne naučne discipline: epidemiologiju, molekularnu biologiju, biohemiju, genetiku, te gotovo sve grane kliničke medicine.

Cilj eksperimentalne onkologije je rešavanje problema karcinoma na molekularnom, biohemijskom, hromozomskom i ćelijskom nivou, tj. utvrđivanje uzroka i načina nastanka i razvoja malignog tumora, kao i pronalaženje sredstava za njegovu što uspešniju kontrolu.

Epidemiološke studije ispituju ukupnu učestalost malignoma, geografsku, vremensku i dobnu distribuciju malignoma i potencijalnu povezanost životne sredine, kulture, navika, zanimanja, nasleđa sa njihovom pojavom. Cilj onkološke epidemiologije je da utvrdi faktore rizika za nastanak maligne bolesti, kako bi se njihovom eliminacijom smanjila incidenca tumora.

Klinička onkologija uključuje prevenciju, ranu detekciju, dijagnosticiranje i lečenje malignih tumora. U postavljanje dijagnoze maligne bolesti, kao i utvrđivanju njene uznapredovalosti uključene su brojne medicinske discipline. Pored patologa u tome sudeluju radiodijagnostičari, endoskopičari, specijalisti nuklearne i drugih grana medicine. Budući da su operativni zahvati, zračenje, hemoterapija, hormonalna terapija i imunoterapija osnovni vidovi lečenja tumora, u



tretman onkoloških pacijenata uključene su pre svega hirurške discipline, radioterapija, hematologija, imunologija, interna medicina.

2. Izbor onkološkog lečenja Pre donošenja odluke o načinu lečenja onkoloških pacijenata, neophodno je imati histopatološku dijagnozu, kojom se ne samo potvrđuje da se radi o malignom tumoru, nego i što bliže određuje njegov histološki tip i stepen diferencijacije, uznapredovalost bolesti, postojanje imunog odgovora domaćina, radikalnost eventualnog operativnog zahvata.

U donošenju odluke o tretmanu pored podataka iz histopatološkog nalaza, moraju se uzeti u obzir i sledeći faktori:

Uznapredovalost, odnosno raširenost bolesti, koja se izražava TNM ili klinički stadijumima. Starost i opšte zdravstveno stanje pacijenta (u upotrebi je nekoliko skala kojima se numerički

izražava opšte stanje pacijenta i kvalitet njegovog života, koje treba slediti pri odluci o tretmanu, posebno u kliničkim studijama)

Raspoloživost terapijske opreme, kadra, medikamenata Socijalno-ekonomske prilike

Imajući u vidu sve relevantne faktore, potrebno je kod datog pacijenta doneti odluku da li ima svrhe i mogućnosti da se primeni specifična onkološka terapija. Pri tome se moraju imati u vidu osnovni principi medicinske etike:

1. Poštovati volju i samostalnost pacijenta, njegove porodice i medicinskih radnika ( pacijent ima pravo da prihvati ili odbije lečenje, lekar može da odbije primeniti tretman za koji veruje da nosi više štete nego koristi)

2. Činiti dobro (nije opravdan tretman za koga je izvesno da neće imati povoljne efekte)3. Ne nanositi štetu (onkološka terapija je pračena ozbiljnim popratnim pojavama i

komplikacijama)4. Voditi računa o opravdanosti tretmana, uzimajući u obzir i raspoložive mogučnosti

U određenim situacijama dobra nega i kupirane simptoma su najbolji ili jedini mogući način lečenja. Ukoliko je doneta odluka da se primeni neki od vidova specifične onkološke terapije, mora se znati :

Koji je cilj tretmana Da li očekivani povoljni efekti lečenja prevazilaze rizike koje on sobom nosi. Da li očekivani povoljan efekat opravdava troškove lečenja.

U odnosu na cilj, lečenje može biti:

1. kurativno



2. palijativno

Svrha kurativnog tretmana je potpuno izlečenje, značajno produženje preživljenja ili klinička istraživanja. On podrazumjeva da se kompletna tumorska masa, uključujući i eventualne metastaze potpuno uklone iz organizma.

Palijativo lečenje se primenjuje kada je očigledno da ne postoji mogučnost izlečenja. Kod donošenja odluke o palijativnom tretmanu takođe treba voditi računa o odnosu očekivanog povoljnog efekta i rizika koji tretman sa sobom nosi. Njegov cilj je:

ublažavanje simptoma koje tumor uzrokuje: bol, krvarenje, opstrukcija sprečavanje simptoma do kojih će verovatno doći ukoliko se lečenje ne preduzme produženje života

3. Hronični kancerski bol

Bol je jedan od najčešćih simptoma koji prati malignu bolest. Definicije koje se najčešće koriste:-"Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo udruženo sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva" (International Association for the Study of Pain). -Bol je sve ono što pacijent kaže da ga boli" (Dr Robert Twycross). Zbog svoje zastupljenosti ali i uticaja na kvalitet življenja pacijenata dobra kontrola bola čini osnovu dobrog palijativnog zbrinjavanja onkoloških bolesnika.

Kancer i bol nisu sinonimi. Prema podacima Svetske Zdravstve Organizacije (SZO) 15 miliona ljudi boluje od malignih bolesti a 2/3 pacijenata tokom svoje bolesti imaju bolove, tj. oko 10 miliona ljudi u svetu u ovom času pati od hroničnog kancerskog bola. Od onih pacijenata koji imaju bol, 80% pacijenata ima istovremeno više od dva, različita uzroka bola.

Uzroci bola kod malignih bolesti mogu biti različiti:

1. Direktno prisustvo tumora:- infiltracije mekih tkiva, kosti, visceralnih organa- infiltracija ili kompresija neuralnih struktura- vaskularna opstrukcija ili infiltracija- zahvaćenost seroznih membrana

2. Indirektno prisustvo tumora:- paraneoplastični sindromi- dekubitus, opstipacija- drugo (postherpetična neuralgija)

3. Antineoplastična terapija:- akutni postoperativni sindromi- postradiacione promene- učinak hemioterapije (vinka alkaloidi, taksani)



4. Nekancerski uzroci:- druga, istovremeno prisutna oboljenja

Za uspešno lečenje bola neophodno je proceniti da li se radi o:- nociceptivnom bolu izazvanom stimulacijom normalnih nervnih završetaka (somatski i visceralni bol),- neuropatskom bolu izazvanom strukturnim ( kompresija ili infiltracija nerva) ili funkcionalnim oštećenjem nerava u PNS ili CNS,- mešovitom bolu.

Na percepciju bola pored samog fizičkog oštećenja, tj. bolnog nadražaja utiču i psihološki, socijalni i duhovni faktori. Svi ovi faktori zajedno dovode do ispoljavanja tzv. "totalnog bola". Poznavanje i priznavanje koncepta "totalnog bola" je važno za uspešno lečenje hroničnog kancerskog bola.

3.1. Procena i lečenje bola

Da bi bol uspešno lečili neophodna je njegova dobra procena. Klinička procena bola obuhvata:

1. detaljnu anamnezu:- lokalizacija- širenje- kvalitet- jačina- faktori koji ga pojačavaju ili ublažuju- ponašanje bola u vremenu, postojanje proboja bola ili incidentnog bola- podaci o prethodnom lečenju bola: lekovi (lečen opioidima/nije lečen opioidima), doze, način primene, šema davanja, efikasnost, neželjena dejstva- psihosocijalni status

2. fizikalni pregled, uključujući i neurološki pregled

3. eventualna dodatna ispitivanja (laboratorijska, vizualizaciona)U proceni ja~ine bola slu`imo se različitim skalama:- numerička skala (na numeričkoj skali od 0-10; 0: stanje bez bola, 10: najjači mogući bol)- verbalna skala ( bez bola, blag, umereno jak, jak bol)

Pacijenti bi trebalo da imaju tačne informacije o svom bolu i mogućnostima njegovog lečenja.Pacijent, ukoliko je kompetentan i u stanju da komunicira, treba da bude osnovni procenjivač svog bola. Svi lekari koji su uključeni u palijativno zbrinjavanje onkoloških bolesnika moraju biti obučeni za dobru procenu bola i upoznati sa principima njegovog lečenja



Kauzalno lečenje bola (antineoplastično lečenje tumora) potrebno je sprovoditi kada god je to moguće i opravdano. Tokom specifičnog onkološkog lečenja antineoplastičnom terapijom ne sme se zanemarivati istovremena primena efikasnih analgetika.

4. Preporučena organizacija osoblja koje radi u jedinici onkologije/hematologije

Nivo osoblja na hematološkom odeljenju mora da bude u skladu sa uobičajenim godišnjim aktivnostima, uzimajući u obzir ispunjenost kapaciteta hospitalnog odeljenja, dnevne bolnice i ambulante. Osoblje odeljenja treba da uključuje:

1. šefa pedijatrijske onkologije i glavnu medicinsku sestru 2. edukovane doktore 3. medicinske sestre za rad u svim segmentima službe kao i sestru za kordinaciju rada na

odeljenju sa roditeljima i uključenim službama iz mesta boravka 4. psihologe5. socijalne radnike, broj određuje broj bolesnika6. učitelje7. vaspitače i osoblje za terapiju igrom/drugim aktivnostima8. osoblje za fizioterapiju i radnu terapiju9. odgvarajuće laboratorijske tehničare10. medicinske sekretarice i data menadžere11. specijaliste rehabilitacije12. dijetetičare

Referentni centar treba da zaposli minimum dva iskusna lekara sa punim radnim vremenom, i minimum dve iskusne medicinske sestre sa punim radnim vremenom, čak i kad odeljenje obskrbljuje minimalan broj pacijenata od (30 pacijenata godišnje), sa ciljem da se obezbedi funkcionisanje službe u toku godišnjih odmora i odsustvovanja.

Terapija visokog intenziteta na odeljenju transplantacije koštane srži, zahteva i veći odnos visoko edukovanih lekara po bolesniku. Oni koji planiraju broj osoblja treba da imaju u vidu da kada se daje hemioterapija potreba za osobljem je nešto veća nego na odeljenjima intenzivne nege. Dodatni kadar je potreban za sastanke multidisciplinarnih timova radi određivavanja individualne terapije i za česte komunikacije sa bolesnicima i porodicom koji zahtevaju odgovarajuću informisanost o bolesti.

Referentni centar zahteva postojanje “on call” lekara sa specijalističkim znanjem i iskustvom. Mada ovaj lekar može da bude i na specijalizaciji, veoma je važno da specijalista ponovi kontakt telefonom, kao i da u određenim vremenskim intervalima bude informisan o stanju bolesnika. Pri planiranju broja lekara treba imati u vidu da je ovaj posao vremenski veoma zahtevan.



Što se tiče medicinskih sestara i tehničara, barem dvoje mora imati sertifikat da su edukovani iz oblasti hematologije i onkologije ili imati barem 5 godina iskustva u radu na ovom polju. U svakoj smeni moraju biti barem dve medicinske sestre koje su specijalno edukovane.

Glavni tim specijalizovanih lekara i medicinskih sestara za organizovanje i vođenje jedinice mora imati i dodatno osoblje koje će voditi računa o potrebama bolesnika i njihovih porodica, tokom terapije i faze praćenja. Edukaciju u adekvatnom vremenskom toku na odeljenju i u drugim ustanovama je esencijalna za celo osoblje. Svaka zemlja mora da definiše svoja pravila, imajući u obzir minimun potreba vezano za broj zaposlenih radnika na pedijatrijskom onkološkom odeljenju. Ovo se mora bazirati na godišnjem broju bolesnika i na kompleksnosti nege koja se pruža. Na dnevnoj bazi, tim mora da diskutuje o progresu svakog bolesnika na odeljenju, sa svih aspekata, kako bi se obezbedila kontinuirana nega.

5.Palijativna nega

Palijativna nega, prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO, 2002.), je aktivna potpuna briga za bolesnike čija bolest više ne reaguje na postupak lečenja. Svrha palijativnog lečenja je postizanje najboljeg kvaliteta života terminalno bolesnih i njihovih porodica, i to pomoću kontrole boli i kontrole ostalih simptoma bolesnika te psihološke, socijalne i duhovne pomoći.

Smrt je sastavni deo života, te kvalitet života do samog dostojanstvenog kraja mora biti optimalan i ne sme biti povezan s boli i patnjom. Članovi porodice terminalno obolele osobe ne smeju imati osećaj da su oni i njihov najbliži napušteni, nego da se cilj terapije menja od produžavanja života prema kvalitetu života.

Palijativna nega je briga za bolesnika u terminalnoj fazi letalne bolesti, a obuhvata kontrolu i olakšavanje fizičkih simptoma, najviše boli, odgovarajuću negu i prehranu te psihološku i duhovnu pomoć bolesniku i porodici. Osim bolesnika s malignom bolesti još nekoliko grupa bolesnika treba palijativnu negu, kao što su terminalne faze neuromuskularnih, metaboliĉkih i genetskih bolesti, AIDS-a, te srčane, jetrene ili bubrežne insuficijencije.

Palijativna nega je osnovno ljudsko pravo na zdravstvenu zaštitu, pravo koje naglašava još Kanadska deklaracija iz 1992. i 2000., Cape Town deklaracija iz 2003., Preporuke ministara Veća Evrope iz 2003., Evropska škola onkologije iz 2004, Korejska deklaracija iz 2005. oblikovana na Drugom globalnom sastanku Društava hospicija i palijativne nege u Seulu, te Venecijanska deklaracija s ciljem podrške razvoju istraživanja na području palijativne nege u zemljama u razvoju iz 2006. godine.

Svaki čovek ima pravo da se bez boli i uz što manju duševnu patnju suočava s uznapredovalom ili terminalnom bolesti, a što mu omogućavaju postupci i stavovi moderne palijativne medicine. Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije, palijativna je nega pristup koji poboljšava



kvalitet života bolesnika i njihovih porodica, suočavajući se s problemima vezanim uz bolest koja preti životu.

Ona to čini putem sprečavanja i olakšanja trpljenja, pomoću rane identifikacije i besprekorne procene i lečenja boli i drugih problema, fizičkih, psihosocijalnih i duhovnih. Akcenat je na interdisciplinarnom lečenju bolesnika i članova porodice od saznanja o dijagnozi neizlečive bolesti do razdoblja žalosti nakon smrti pojedinca.

Lečnici često žele govoriti o medicinskoj pomoći bolesniku u terminalnoj fazi bolesti usmerivši svoju pomoć prema onome gde je medicina danas jaka, a to je otklanjanje boli. Bolesniku u terminalnoj fazi bolesti palijativna nega pristupa holistički, tj. u središtu pažnje nije samo bolest, odnosno bolesni organ, nego cela osoba sa svim svojim psihološkim, društvenim i duhovnim problemima. Pri tome iskreno saosećanje s bolesnikom spada u najviše znanje i dostignuće u medicini.

Palijativna nega je širom sveta postala bitan deo zdravstva i to iz više razloga. Razvoj medicine uslovio je i produženje životnog veka čoveka, izlečenje nekih bolesti, ali s druge strane nema adekvatan lek za mnoge smrtonosne bolesti. Bolesnici kojima se ne može pomoći kako bi ozdravili, u terminalnoj fazi bolesti imaju potrebu, ne za produženjem života, već za kvalitetom preostalog dela života što je pravo svakog čoveka. Takođe, pomoć je potrebna i porodicama, čiji su najbliži bolesni, kako bi što lakše prebrodili te teške trenutke. Zbog toga u palijativnu negu je uključen cijeli tim stručnjaka raznih profila.

Glavni cilj onkološkog lečenja je potpuno suzbijanje (uništenje) malignog tumora. Medicinska pomoć treba da bude pružena i pacijentima, kod kojih ne postoji mogučnost izlečenja, posebno u njihovoj terminalnoj fazi. Ovo područje onkologije se naziva palijativno lečenje i njega.

Kurativan pristup u tretmanu malignih neoplazmi se primjenjuje kod oko 50% bolesnika, dok je kod preostale polovine obolelih već od početka moguća samo palijativna nega. Od onih koji se leče kurativno, samo se oko 20% izleči. To znači da uprkos napretku u lečenju malignih tumora oko 80% onkoloških pacijenata treba palijativnu negu u nekoj fazi bolesti.

Prema definiciji Svetske zrdavstvene organizacije (WHO) palijativna nega je aktivna, kompletna briga za pacijenta čiju bolest nije moguće aktivno lečiti i izlečiti. Njen cilj je pre svega otklanjanje bola i drugih simptoma. Palijativna nega pored toga ima psihološku, spiritualnu i socijalnu dimenziju. Za njeno provođenje neophodan je multidisciplinarni pristup.

Onkološki bolesnik može biti izložen patnji uzrokovanoj brojnim faktorima: bolom i drugim fizikalnim tegobama, psihološkim problemima, socijalnim, kulturološkim i duhovnim teškoćama. Oni su često međusobno uslovljeni i povezani. Fizikalne, emocionalne i druge tegobe i patnje mogu biti uzrokovane:

samim tumorom stanjem koje je u vezi sa uzrokovanim (nepokretnost, slabost) terapijskim postupcima drugim, za tumor nevezanim razlozima



Palijativna nega je kompleksan pristup, koji obuhvata:

1. Kupiranje bola i drugih fizikalnih simptoma2. Psihološka podrška bolesniku3. Socijalna podrška bolesniku4. Duhovna podrška bolesniku5. Pomoč njegovoj porodici i negovateljima

Najčešći problemi, zbog kojih je potrebna palijativna nega i lečenje su: bol astenija anoreksija-kaheksija anksioznost delirijum depresija mučnina i povraćanje

Najčešči način kontrole tegoba onkoloških bolesnika je medikamentozni. Radioterapija, hemoterapija i hirurgija imaju važnu ulogu u palijativnoj onkološkoj nezi, čak i u terminalnoj fazi. Za palijativne svrhe oni se koriste u modificiraniom obliku i u situacijama kada povoljan efekat tretmana jasno prevazilazi njegove neželjene efekte. Oni usporavaju rast ili redukuju veličinu tumora, što će dovesti do olakšanja ili otklanjanja simptoma, bez namere da se tumor izleči.

6. Medicinska sestra i pacijent sa malignomom

Malignom, kancer, rak – to su reči koje pacijenta, a i svakog zdravog čoveka asociraju na strah, neizlečivost i smrt.

6.1. Deca i malignom

Najmlađi bolesnici, koji i ne znaju pitati niti tražiti odgovor, obično borave u bolnici sa svojim roditeljima, najčešće majkom. Odnos i nastup medicinske sestre prema ovoj grupi bolesnih tražii iziskuje dosta razumevanja i strpljenja, kako prema bolesnom detetu, tako i prema njegovom roditelju.

Pomoć bi se ogledala kroz priču o igri, pesmi, skrivenoj simpatiji. Treba im ulepšati bolesničke dane i sa malim skromnim poklonima koji obraduju svako dete. Bolesničke sobe poželjno je ukrasiti igračkama, balonima, slikama omiljenih dečijih junaka. Treba dozvoliti njihovim najbližim da budu pored njih. Sestra ne sme lagati dete da inekcija ne boli ili da je vađenje krvi bezbolno. Ako ono shvati da je prevareno, više nam neće verovati i kad govorimo istinu. Zato je



potrebno pripremiti dete za davanje inekcije ili vađenje krvi kroz priču i objasniti mu da će to kratko trajati.

Sestra nikada ne treba davati inekcije niti obavljati druge medicinske radnje u prisustvu roditelja. Retko je dete kod koga se i najjednostavnije medicinske radnje obavljaju bez plača ili neke druge neprilike, a to iritira roditelje koji su, kada je njihovo dete u pitanju, vrlo osetljivi, nepoverljivi, pa i podozrivi da li sve dobro radimo. Bolesno dete nijednog momenta ne sme primetiti brigu roditelja. Treba im savetovati da neraspoloženje ostave pred bolesničom sobom. Sve intervencije koje se rade oko deteta potrebno je objasniti i roditelju i detetu, naravno na prihvatljiv način.

Važno je imati na umu da je roditelj osetljiv i na najmanji pozitivan znak u vezi sa svojim detetom koje ima ovakvo obolenje. Stoga se ne sme ulivati lažna nada nikome, a pogotovo ne roditelju. Informacije o stanju deteta sestra ne sme samoinicijativno davati, već putiti onoga koji ih traži na lekara, kako bi im on objasnio sve što ih interesuje Dakle, jedino je lekar merodavan dati informaciju o zdravstvenom stanju deteta.

6.2. Omladina i malignom

"Meni sestro nije ništa. Neću da pijem nikakav lek, meni to ne treba. Moji roditelji su krivi što sam ja ovde. Nepotrebno me zadržavate ovde...". Tako reaguje veći deo tinejdžera sa ovom opakom bolesti. Ne shvataju ozbiljnost situacije. Takvima ne treba puno ni pričati o bolesti sve dotle dok se ne jave prvi ozbiljniji simptomi. Povremeno u razgovoru, koji je veoma bitan kod ovakvih pacijenata, treba skrenuti pažnju da nešto moraju uraditi za svoje dobro. Dobar deo tinejdžera, dok leže u bolnici na ispitivanju i lečenju, vide u svemu tome krivicu u roditeljima, školi, fakultetu, ali nikada problem ne vide u bolesti koja ih je zadesila.

Takvi pacijenti su neraspoloženi, nekomunikativni, teško prihvataju ležanje u bolnici, odbijaju dijagnostiku i terapiju. Na postavljena pitanja teško ili nikako ne odgovaraju. Oni su u nekom drugom svetu (svom svetu), u koga je vrlo teško prodreti. Treba ih podsećati da svaku promenu, naročito bol, ne skrivaju ni od koga, a pogotovo ne od zdravstvenog osoblja. Omogućiti im da budu u svetu muzike, videa, TV-a, dakle da su u bolesničkoj sobi okruženi stvarima primerenim za njihove godine, stvarima koje vole ili ih zanimaju. Takođe im napomenuti da poštuju red kuće u kojoj se nalaze, da mirno odgovaraju na postavljena pitanja i urade ono šta im se kaže.

U početku sestra svoj posao treba obavljati službeno i profesionalno, bez puno pitanja. Više pitati i tražiti informacije od drugih pacijenata koji ga okružuju, nego od njega samog i pri tom voditi računa da on o tome ne zna. Na provokacije od strane takvog pacijenta ne treba reagovati niti se mrštiti ili razgovarati povišenim tonom. Takvog pacijenta ne treba prisiljavati ni na kakve radnje koje on burno odbija.

Svaku intervenciju oko njega obaviti brzo i profesionalno. Uvek koristiti priliku da bi se pridobilo pacijentovo poverenje. Noću ga češće obilaziti, pokrivati ga i ako je pokriven, ugasiti lampu ili smanjiti svjetlost, zabeležiti nepročitanu stranicu knjige. Kad takav pacijent stekne utisak da mu sestra pomaže, a ne odmaže, da je ona tu zbog njega, a ne on zbog nje, da je ona tu 24 sata, njegovo ponašanje se polako menja. Postepeno prihvata da mu sestra treba i da mu može



pomoći. Do ovih pacijenata se najpre dopire putem razgovora o fudbalu, dobrom filmu, časopisu, muzici, o svemu što pomaže da se jedan tinejdžer opusti i zainteresuje, da se izazove tračak radosti na njegovom licu.

Najaviti mu dragu posetu, namirisati ga za posetu, presvući. Mladima obolelim od malignoma, kod kojih je bolest uzela maha, a uz to se nalaze u jako bolnoj fazi, iscrpljeni su i u stanju psihičke labilnosti, davanje analgetika mora biti strogo kontrolisano. Bez obzira na stanje, ne sme se davati više analgetika nego što je propisano i nikada ne odlagati uzimanje terapije za kasnije. Kod pacijenata u ovoj fazi dobro je osluškivati i voditi računa o njihovim suicidalnim mislima. Ukoliko je takav pacijent nepokretan, njega treba smestiti pokraj nekog pokretnog. Mir i tišina potrebni su da vladaju u njihovom okruženju. Ako pacijent želi povremeno prisustvo nekog od verskih službenika ili izrazi želju da se pomoli Bogu, treba mu to omgućiti. Bilo bi dobro, ukoliko to sestra oceni potrebnim, da sama pita pacijenta da li to želi. U tome sigurno neće pogrešiti, ali treba znati odrediti pravo vreme za to.

6.3. Odrasle osobe i malignom

U ovu grupu se obično ubrajaju odrasle osobe srednje ili starije dobi različitih intelektualnih, socio-ekonomskih i kulturoloških određenja. Da lić!e se odrasloj punoletnoj osobi reći da boluje od malignoma, odluku o tome, tj. da li pacijentu reći istinu ili je zaobići, donosi lekar.

Prisustvo i rad sestre uz takvog pacijenta otvara mogućnost za mnoga pacijentova pitanja koja traže odgovor. U ovoj skupini su pacijenti koji su često na vrhuncu svoje radne dobi, intelektualno najsposobniji i razumom najviše naoružani. Zbog svega toga oni neprestano traže odgovore na svoja pitanja, traže pojašnjenja i dodatna obaveštenja, njih sve interesuje i do detalja sve bi hteli da znaju. Tu njihovu pitalačku glad treba zadovoljiti ali odgovori moraju biti u saglasnosti sa odlukom ordinirajućeg lekara. Ako je lekar rekao istinu, sestra će potvrditi njegov stav, ali i naći načina da ne zatvori vrata nade. Ukoliko je lekarska dijagnoza "zaobiđena", sestra se mora držati takvog stava. U svojim izjavama prema pacijentu sestra nikada ne sme doći u koliziju sa lekarom.

6.3.1. Preporuke

- Medicinska sestra se mora psihički pripremiti za rad oko ovakvog pacijenta.- Sa ovim pacijentima preporučljivo je da rade iskusne sestre ili mlađe pod nadzorom starijih.- Svoje znanje i stručnost usmeriti podjednako prema svakom, a pri tome načela sestrinske etike moraju biti putokaz svakoj medicinskoj sestri.- Prepustiti razgovor o lečenju, prognozi i težini bolesti lekaru.- Medicinskoj sestri je prioritetan zadatak da svoj posao oko takvih pacijenata obavi stručno i profesionalno.- Potrebno je uspostaviti dobru komunikaciju i saradnju sa samim pacijentom, njegovom porodicom i provesti adekvatnu zdravstvenu njegu.- Ovakvim pacijentima je potrebna dodatna pažnja, ali ona ne sme biti očigledna i na uštrb ostalih pacijenata.



- Treba imati na umu da su ovakvi pacijenti psihički labilni.- Sestra treba da radi na tome da se takvi pacijenti integrišu sa ostalim pacijentima koji imaju nemalignu bolest.- Ukoliko pacijent nije spreman da prihvati istinu o svojoj dijagnozi, svojim postupcima sestra ne bi sela da dovede do toga da pacijent otkrije istinu.- Da li reći istinu takvom pacijentu ili ne, o tome odlučuje lekar, a sestra mora do kraja poštovati tu odluku.

7. Medicinska sestra i palijativna nega

Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije (WHO), palijativna nega je "…sveukupna nega pacijenata čija bolest ne reaguje na kurativni tretman. Kontrola bola, drugih simptoma i psiholoških, socijalnih i duhovnih problema je najvažnija. Cilj palijativne nege je dostići najbolji mogući kvalitet života za pacijente i njihove porodice". Palijativna nega se uključuje kod pacijenta u terminalnoj fazi bolesti, najčešće je u pitanju malignom, te kod pacijenata sa hroničnim neurološkim, kardiološkim i respiratornim obolenjima, gde kurativna terapija više ne daje zadovoljavajući efekat. Ovu vrstu nege propisuje, prati, provodi i njeno provođenje kontroliše stručni tim koga čine lekari različitih specijalnosti, psiholog i medicinska sestra kao nosilac i izvršilac poslova palijativne njege. Ovakav tim je neophodan u provođenju i organizaciji palijativne nege jer ovakav vid nege zahteva višedisciplinarni pristup. Kako bi palijativna nega bila dostupna svakom i pružala jednakost pristupa svima, njeno finansiranje, adekvatno provođenje i edukovanje lekara i medicinskih sestara, te popunjavanje osoblja, stvar je kojom se mora obavezno pozabaviti šira društvena zajednica, jer je u pitanju problem od opšteg društvenog značaja. Osim medicinskih stručnjaka, u sam tretman i edukaciju poslova oko pacijenta uključuje se i porodica ili najbliža rodbina, a isto tako i negovatelji koji se mogu uzeti za ispomoć.

7.1. Uloga medicinske sestre u timu za palijativnu njegu

" Smanjiti ili ublažiti osećaj napuštenosti Kod pacijenata u završnoj fazi bolesti malignoma osećaj napuštenosti se pojačava, produbljuje i postaje vidan. Takav pacijent se povlači u sebe, u svoj svet. Kako ga izbaviti iz tog sveta i smanjiti osećaj napuštenosti?

- Dobrom komunikacijom i razgovorom o lepim stvarima. Ako je moguće, uključiti u slobodno vreme bližu porodicu, dalju rodbinu, komšije i stare prijatelje, da bi popunili prazninu samoće. Pri izlasku iz bolnice, skrenuti pažnju pacijentu da ima na raspolaganju 24-satni pristup stručnog lica ako mu je potreban neki savet ili informacija. " Podići i zadržati kvalitet života Kako?

- Stručni rad medicinske sestre koja obavlja ono što je potrebno oko pacijenta uključenog u palijativnu negu će rezultirati njegovim kvalitetnijim načinom življenja. To se ogleda u prevenciji dekubitusa, redovnoj promeni katetera, previjanju i drugim stručnim radnjama koje se odrede u toku sprovođenja nege.



- Poželjno je zadovoljiti potrebe i želje pacijenta kod veštačkog hranjenja, isto tako i kod hidracije.- Po potrebi o tome edukovati i obučiti nekog užeg člana porodice.- Medicinska sestra bi trebala sagledati i socijalni status pacijenta, tj. da li je i koliko socijalno ugrožen. Ako je potrebno, u rešavnju problema uključuje se i socijalni radnik.- Medicinska sestra bi trebala poštovati pacijentovu autonomiju i njegov izbor, želju i odluku o načinu lečenja i odabiru onoga što hoće.- Savetima i informacijama medicinska sestra će oraspoložiti svakog pacijenta i time postići da se otkloni ili ublaži osećaj napetosti, straha, nervoze, osećaji napuštenosti i drugih negativnih emocija.- Odabir laganih tema u neformalnom razgovoru vraćaju pacijentu osmeh na lice. Svojim govorom medicinska sestra ne treba nikada gasiti nadu kod pacijenta ali ni ulivati preveliku (lažnu) nadu o ishodu bolesti i brzom ozdravljenju.- Potrebno je znati da i porodica takvog bolesnika boluje zajedno s njim, jer bolest koja je prisutna ne daje mira ni zdravim članovima porodice.- Kada se radi o vrlo ozbiljnoj i teškoj bolesti, a pogotovo kada se zna da nema izlečenja ili da je kraj blizu, onda je i situacija napetija. Razuman razgovor ili savetovanje od strane medicinske sestre tada je potrebno i članovima porodice, ali se to mora obavljati mimo prisustva pacijenta. Treba ih postepeno i polako pripremati za neminovan kraj, sugerisati da svoje suze i izlive žalosti ne pokazuju pred pacijentom.

8 . Palijativna nega u kućnim uslovima

Teško oboleli žele svoje zadnje trenutke provesti u svome domu. To je naglašeno u slučajevima gde postoji adekvatna medicinska nega, koja se bavi kako bolesnikom tako i njegovom porodicom. Nego, i pre tih zadnjih trenutaka, određen broj bolesnika bira kućnu negu, kada za to postoje tri osnovna preduslova: da bolest dozvoljava takvu vrstu nege, da dom to omogućuje i da porodica želi aktivno učestvovati u nezi.

Prednosti lečenja u kućnim uslovima su brojne. Ponajpre vlastiti dom daje osećaj nezavisnosti i psihološkog blagostanja: to je mesto prisnosti i udobnosti, bez institucionalnih zakonitosti kao što su to npr. bolnice. U svom domu bolesnik se druži sa ukućanima i učestvuju zajedno u planiranju aktivnosti, odmora, dijete. Bolesnici mogu izvršavati određene zadatke i održati svoje mesto unutar porodice. Privatnost je takođe vrlo važna: bolesnici nisu izloženi neugodnim, pokatkad i potpuno nepotrebnim medicinskim aktivnostima (primer jutarnje „vizite). Isključeno je prisustvovanje patnjama drugih osoba u višekrevetnim sobama.

Nadalje, bolesnici se u svom domu osećaju više zaštićeni jer su manje izloženi medicinskim zahvatima koji su u uznapredovalim stadijima neizječivih bolesti ponekad nepotrebni pa i štetni (intenzivna terapija, parenteralna prehrana, dijagnostičke kontrole). U svakodnevici se porodica lakše i postupnije adaptira na promene zdravstvenog stanja, a smrt bližnjega u ambijentu koji su zajednički delili je način da se spozna kako je i to normalan, uobičajen stadijum života.



Sama činjenica da je neko proveo zadnje dane svog života u kući nije dovoljna za procenu kvaliteta života tog perioda. Ako je kućna palijativna njga dobra, tada je kontrola simptomatologije slična onoj koja se postiže u institucijama koje nude istu uslugu, a svakako bolja od institucije (bolnice) koja nema palijativnu negu.

Postoje i neke negativne strane kućnog lečenja. Kada je bolesnik u svom domu često se porodična ravnoteža poremeti svakom promenom stanja bolesnika, njegovog raspoloženja i ponašanja. Porodica suočena sa promenama obično iskazuje negativne emocije anksioznosti, straha,krivnje, ljutnje. Značajna je redukcija aktivnosti pa i sati sna, a sve zajedno može biti i ekonomski teško izdržljivo (troškovi lečenja, odsustvo sa posla).

Palijativna nega u kući je onemogućena kada je bolesnik ne želi, kada živi sam ili sa porodicom koja ne želi, ne može ili ne zna pružiti negu. Novonastala situacija u porodici može ponekad stvoriti veliku napetost. povezano sa određenom simptomatologijom (konvulzije/grčenje, krvarenja, zadah, inkontinencija). Takođe, učestalija potreba za specijalizovanom medicinskom negom te udaljenost od najbliže bolnice mogu uticati na odluku o izbegavanju nege u kući.

U većini zemalja se kućna palijativna nega sprovodi sa velikim udelom dobrovoljaca: javni i privatni zdravstveni sistemi ne potpomažu takvo lečenje i to je najčešće razlog zašto veliki deo terminalnih bolesnika svoje zadnje dane (ponekad i mesece) provodi u zdravstvenim ustanovama koje im mogu garantovati dostupnost zdravstvenog osoblja, lekova, tehnike, kao i određeni stepen kontrole simptomatologije.Takođe, takve ustanove po pravilu omogućuju i medicinske zahvate koji su često kod tih bolesnika nepotrebni i skupi. Pravilnim razmišljanjem moguće je sa manjim troškovima pružiti kvalitetniju negu teškim/terminalnim pacijentima a istovremeno rasteretiti zdravstvene ustanove. S druge strane, nemoguće je pružiti dobru kućnu negu sa slabo plaćenim, slabo motivisanim i slabo edukovanim osobljem.

U našim uslovima svakodnevicu predstavljaju kasno uočavanje potrebe za palijativnom negom, neobaveštavanje bolesnika i porodice sa mogućim terapijskim postupcima i alternativama, loše zbrinjavanje simptoma (boli), retke kućne posete. Celo društvo treba biti upoznato sa mogućnošću palijativne nege, kako bi bolesnici zahtevali takvo lečenje. To bi bio vrlo snažan faktor razvoja palijativne nege. Ipak, i uz najbolju volju, nije moguće kvalitetno negovati u domu obolelog ako on nema tekuće vode, grejanje, osnovne uslove za život. Tada je, naravno, izbor bolnica.

9.Etičke vrednosti palijativne nege

Palijativnom negom se bolesnicima suočenim sa smrtonosnom bolešću i njihovim porodicama unapređuje kvaliteta života. To se čini kroz sprečavanje i olakšavanje simptoma bolesti kroz



njihovo rano otkrivanje, procenu, leĉenje, olakšavanje boli i ostalih telesnih, psihičkih, psihosocijalnih i duhovnih problema.

Posebna pažnja je potrebna u upoznavanju šire javnosti o odgovarajućim vidovima palijativne nege. S palijativnom negom treba započeti po mogučstvu odmah na početku suočavanja s dijagnozom teške bolesti, jer bez obzira o kome se radi svaki čovek treba „odreagovati“ svoju dijagnozu kroz faze: psihološkog prilagođavanja, ljutnje, depresije, prigovaranja i prihvaćanja. Bolest je telesna (somatska), a patnja zbog nje psihiĉka. Zbog toga je veoma važno znati pokazati razumevanje i zainteresovanost za probleme i potrebe bolesnika.

Bolesnik treba biti uveren da će okruženje osetiti njegove brige i ispuniti njegova očekivanja. U isto vreme onaj ko pomaže treba znati odbraniti se od negativnih uticaja bolesnika na svoje zdravlje, jer često i onaj ko pomaže takvom bolesniku oboli. U svakom slučaju, bolesnici očekuju, ako ne ozdravljenje, ono, bar, znake nade, saosećanja i pažnje. Vrlo je važno znati slušati, nekad je i samo to dovoljno.

Na etičan odnos prema pacijentu, posebno onom terminalnom, u završnoj fazi bolesti, kao i etičan pristup prema njegovom bolu i potrebama treba uputiti kako medicina tako i njena medicinska etika - bioetika.

Palijativna je medicina upravo dobročiniteljska. Njen je cilj učiniti što je moguće bolje za pacijenta, a istovremeno, potrebno je naglasiti da u moderno doba kada je bioetika na sceni nije važno samo činiti dobro delo, već treba imati i dozvolu za to delo što je naglašeno kroz pojam autonomije pacijenta u donošenju odluka. Autonomija pacijenta jedan je od najvažnijih etičkih načela u palijativnoj medicini, a bazira se na pacijentovoj odluci o tretmanu nakon informisanosti. Lekar je dužan prilagoditi informaciju bolesnikovom obrazovanju i mogućnosti shvatanja, a mora je dati ne suviše kasno kako bi bolesnik mogao na vreme završiti svoje poslove i zadovoljiti obaveze.

Fundamentalne etičke vrednosti u palijativnoj nezi ostvarene su kroz četiri temeljna etička principa (načela): 1. Dobročinstvo i neškodljivost: ovi principi zahtevaju od osobe koja neguje pacijenta obavezu maksimalne dobrobiti i minimalne štete za pacijenta. Možda se, naizgled, čini vrlo jednostavnim zadatkom ispunjenje navedenih načela, međutim, ono što je za jednog pacijenta vrhunac dobrobiti i neškodljivosti, za drugog pacijenta ne treba biti, ili se pak tom pacijentu ne čini ostvareno maksimalno dobročinstvo i minimum škodljivosti za njega.

Golema raznolikost kultura, religija, verovanja i načina života ukazuju na potrebu onoga koji neguje pacijenta da se ne ustručava pitati pacijenta šta je za njega najbolje, te na koji način da se to najbolje učini. Upravo tim načinom komunikacije, negovatelji osiguravaju maksimum činjenja dobrog tj. ne činjenja škodljivog.

2. Autonomnost: princip baziran na samosvesnosti i samoodređenju pacijenta te njegovo pravo na odluku. Koncept čestitosti (integracije) i informisane saglasnosti ključ su svih rasprava o autonomiji pacijenta. Takođe, negovatelji, članovi interdisciplinarnog tima (bilo lekari, medicinske sestre ili neko drugo zdravstveno osoblje) moraju biti spremni i na odbijanje kao



jednu od mogućnosti pacijentovog izbora i time dokazati svoju etičku zrelost u poštovanju pacijentove autonomnosti odlučivanja.

3. Pravednost: predstavlja princip koji je glavni izlaz u rešavanju svih diskusija čija je srž problema u različitosti. Različitost (nejednakost), mišljenja i stavova, najčešći je problem neverovanja pacijenta u odluke kako medicinskog profesionalca tako i interdisciplinarnog tima.Treba spomenuti i istinoljubivost i poverenje kao izvedene etičke principe čija je uloga upravo u palijativnoj nezi temelj izgradnje kvalitetnog odnosa između pacijenta i članova interdisciplinarnog tima, a svoje uporište nalazi u govorenju istine, čuvanju tajne i ispunjenju obećanja.

4. Etika palijativne medicine koja se odnosi na pažnju i usmerenost prema terminalnim pacijentima određena je kroz načela: načelo istinitosti, načelo dvostrukog učinka, načelo prevencije, načelo nenapuštanja i tretman boli.

Način na koji se nastoji utvrditi i odgovoriti na jedinstvene i individualne potrebe umirućih i njihovih porodica dok se bore s progresivnim gubitkom pokazatelj je zrelosti društva. Ukoliko se bolest razvije, treba nastojati iskoreniti ili barem odložiti njenu progresiju. Paralelno s tim naporima svim bolesnicima moraju se pružiti optimalni nivoi kontrole boli i drugih simptoma uz psihološku, emocionalnu i duhovnu podršku.

10. Zaključak



Svedoci smo da u državnom zdravstvu najteže oboleli, za koje ponekad nema leka, umiru u uslovima ispod svakog dostojanstva, sami, bez prave pomoći, bez lepe reči. Ministarstva zdravlja je pre više godina najavilo razvoj službe palijativnog zbrinjavanja, da će svaka bolnica imati jedinicu za palijativno zbrinjavanje, ali od svega toga – ništa. Pacijenti u poslednjoj fazi bolesti uglavnom su prepušteni porodici koja i sama ne zna kako i na koji način da im pomogne. Postoji nekoliko privatnih ustanova u kojima i neizlečivo oboleli, umirući pacijenti, mogu dobiti celodnevnu medicinsku negu i terapiju. Međutim, mnogima je to nedostupno jer je cena od 60, 70, 80 i više evra na dan, za naše prilike previsoka i malo ko to može da plati. Palijativno zbrinjavanje trebalo bi da poboljša kvalitet života pacijenata suočenih sa neizlečivom bolešću, a pomoć u prevazilaženju najtežih trenutaka, kroz prevenciju i olakšavanje patnji lečenjem bola, fizičkih, psihičkih i duhovnih tegoba, posebnim, za tu vrstu patnje, prilagođenim metodama. Pomoć je potrebna i članovima porodice obolelog. Nažalost, taj segment zdravstvene zaštite u proteklom periodu, ostao je samo na obećanjima. Ministarstvo zdravlja, u saradnji sa partnerima iz EU, razvoj Službe palijativnog zbrinjavanja svrstalo je u prioritete i dodatno izdvojilo značajna sredsvtva za rekonstrukciju prostora namenjenog jedinicama palijativnog zbrinjavanja u bolnicama širom Srbije.

Prema strategiji Ministarstva zdravlja jedinice za palijativno zbrinjavanje otvaraće se tamo gde je prosečna starost stanovništva iznad republičkog proseka, i u bolnicama gde se zbrinjavaju oboleli od najtežih bolesti.

Iako su umiranje i smrt postali zasebna naučna tema, još uvek se nedovoljno zna o tome kako kvalitetno živeti do samog kraja. Mnoge odgovore o ovom području daje palijativna nega – briga o umirućima i njihovim porodicama. Bez obzira na pacijentovu dijagnozu, njegova bolest nije bolest samo pojedinca, porodice, šire zajednice, nego celokupnog društva. Pravilno zdravstveno upućivanje (mediji, ciljana predavanja, osnivanje udruženja, volonteri) može približiti problem palijativne nege i njegovo rešavanje. Potreba za palijativnom negom odnosno sistemskim organizovanjem palijativne nege te izgradnjom ustanova svakodnevno raste. Razlog tome je sve duži životni vek stanovništva, a naučno–medicinsko-tehnološka dostignuća sve su veća i što je bitnije uspešnija. Visoko razvijena tehnologija i farmaceutska industrija produžuju proces starenja, odnosno odgađaju smrt.

Palijativna njega je aktivna i sveobuhvatna briga o pacijentima koji boluju od teških i neizlečivih bolesti, što podrazumeva kontrolu simptoma, kao i psihološku, socijalnu i duhovnu podršku pacijentima i njihovim porodicama. Palijativna nega omogućava pacijentima postizanje najboljeg mogućeg kvaliteta života u poslednjim fazama njihovih bolesti. Palijativna nega nastoji osigurati kvalitet života bolesnika do smrti, očuvati dostojanstvo svakog čoveka i maksimalni kvalitet nege tokom dvadeset četiri sata. Interdisciplinarni tim je esencijalni faktor palijativne nege. Interdisciplinarni pristup nezi omogućava članovima tima podelu uloga i prevenciju nastanka sindroma izgaranja.

11. Literatura

[1] Nacionalna strategija za palijativno zbrinjavanje – nacrt, Ministarstvo zdravlja Republike



Srbije, Beograd, septembar 2008, 1–17.

[2] Svetska zdravstvena organizacija, Olakšavanje boli izazvane rakom i palijativna nega kod dece, 2001.

[3] Vukotić, D. Organizacija službe za palijativno zbrinjavanje u lokalnoj zajednici, Specijalistički rad, Univerzitet u Beogradu – Fakultet organizacionih nauka i Medicinski fakultet, 2005.


Seminarski_cilj Palijativne Nege

Documents

Transcript of Seminarski_cilj Palijativne Nege