SEMINARIO N° 7CARIOLOGÍA: EVALUCIÓN RIESGO

Y PROTOCOLO CAMBRA

FABIAN LUCERO L.DR. RURICO MONTALVA

CIA I 2014

PATOGENIA CARIES

• ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA MULTIFACTORIAL

BIOFILM EN SUPERF. DENTARIA

CAMBIOS PH

REMINERALIZACIONPH > 5.5

DESMINERALIZACIONPH < 5.5

DIETA ALTA EN CHO FERMENTALES

Resultado de los efectos acumulativos de este proceso des- Re mineralización puede determinar la pérdida neta de minerales, generando una disolusión de los tejidos duros del diente y formación de la lesión de caries

El proceso de caries depende de la interacción de los factores de protección y patológicos en la saliva y el biofilm de la placa, así como el equilibrio entre las poblaciones microbianas cariogénicos y no cariogénicos que residen en la saliva

• FACTORES PATOLÓGICOS: • BIOFILM

Comunidad diversa y organizada de microorganismos que se encuentran en la superficie del diente, incluidas en una MEC de polímeros tanto del huésped como del propio microorganismo, generando productos metabólicos.

S. MUTANS(+ cariogénico)

• ACIDÓFILO• ACIDOGÉNICO• ACIDÚRICO• CAPNOFíLICO

• SALIVA• Participa en la regulación del PH, proteínas (buffers) y antimicrobianos.

(-) SECRECION SALIVAL

MAYOR RIESGO CARIOGÉNICO

(-) EFECTO DE ARRASTRE DE MOO.

(-) CAP. BUFFER Y ANTIMICROBIANA

• DIETA:

• ESTRUCTURA DENTARIA:Se generan distintos biofilm dependiendo la estructura dentaria.Nichos ecológicos diferentes.

• Ph de desmineralizacion:• Esmalte: < 5.5• Dentina: < 6.3• Cemento: < 6.7

(+) CONSUMO DE CHO

FERMENTABLES

(+) RESIDUOS METABÓLICOS DEL BIOFILM

DESMINERALIZACIÓN NETA

Consumo sostenido y alto en el tiempo

• FACTORES PROTECTORES• SALIVA• Importante en la prevención de caries dental al combatir la

desmineralización: Efecto de barrido Clearence salival (neutralización)• Capacidad buffer: bicarbonatos, fosfatos y proteínas.

• Representa el 90% de la capacidad amortiguadora de la saliva.• Aumenta durante la alimentación y masticación, su concentracion

es flujo dependiente.

PELÍCULA ADQUIRIDA (0.1 y 3 um)

Capa de proteínas que se unen firmemente a la hidroxiapatita mediante estaterina, proteinas ricas en prolina y mucinas derivadas de la saliva, protegiendo ala estructura dentaria (incrementan la carga negativa del esmalte)• Masticación eficiente (capa lubricante)• Protección contra desmineralización

COLONIZACION DE PELICULA

ADQUIRIDA

BIOFILM DENTAL(CAPA CONFLUENTE Y

MADURA-PLACA BACTERIANA-)

• Depósito• Adhesión• Crecimiento y

reproducción

FLUOR• Método mas efectivo para el control de la caries dental.• Distintas presentaciones y concentraciones: fluoruración de

agua potable, dentríficos, colutorios, barnices, etc.

PROMOCION DE LA REMINERALIZACIOPON DEL ESMALTE INHIBICION DEL METABOLISMO BACTERIANO REDUCCION DE LA SOLUBILIDAD ACIDA DEL ESMALTE POSIBLES EFECTOS BACTERIOSTATICOS O BACTERICIDAS

MÉTODOS DIAGNÓSTICO DE CARIES• EXÁMEN CLÍNICO: podemos observar cambios de coloración y cavitaciones en

lesiones que estén más avanzadas

Criterios ICDASEl sistema internacional de valoración y detección de caries nos permite estandarizar criterios para evaluar una lesión. Por ello adjunto un cuadro con los 7 criterios ICDAS y algunos ejemplos con imágenes que permiten identificar cada Código

• EXÁMEN RADIOGRÁFICO: La radiografía bite-wing permite analizar la zona interproximal con mayor exactitud, tenemos que tener presente que lo que estamos viendo son sólo las zonas de desmineralización con suficiente pérdida de tejido como para producir un cambio en la absorción de los rayos x, pudiendo siempre existir caries que no se detecten, sobre todo las lesiones incipientes.

• Transilumincación: que se basa en el hecho de que el esmalte de las lesiones de caries tiene un menor índice de transmisión de luz que el esmalte sano, por lo tanto la caries ante la incidencia de la luz se verá más oscura. La fuente luminosa puede provenir de cualquier lámpara de polimerización o utilizar fibra óptica (FOTI).

Fluorescencia inducida por láser: funciona con un diodo de láser que genera un rayo de luz con una longitud de onda definida, que incide sobre el diente. Cuando las sustancias son excitadas por la luz irradiada adquieren un aspecto fluorescente, que puede ser cuantificado.El sistema más difundido comercialmente es el DIAGNODENT que mide el incremento en la fluorescencia del tejido dental aplicando una longitud de onda de 655nm; ilumina la superficie dental con una luz roja intermitente que penetra en la estructura dentaria; una parte de la luz es absorbida por los componente orgánicos e inorgánicos del diente, mientras otra es reemitida de forma fluorescente hacia el mismo dispositivo, y esta luz es analizada y cuantificada, obteniéndose un valor numérico que se condice con el tamaño de la lesión (también puede ser reflejada por una señal acústica).El fabricante señala que los valores entre 5 y 25 indican una lesión inicial en esmalte y valores mayores a este reflejan una caries dentinaria superficial, cuando la caries es avanzada en dentina los valores son mayores a 35.

Todos estos factores tenemos que conjugarlos a la hora de decidirnos por un método particular, pero siempre será mejor incorporarlos todos como ayuda a nuestro diagnóstico, pues cada uno tiene su rendimiento que nos puede ayudar ante las dudas.

CAMBRALa clave para el tratamiento de caries dentales y prevención de la enfermedad radica en la modificación y corrección del biofilm y la transformación de factores orales para favorecer la salud.Esto se puede lograr a través de un enfoque que disminuye los factores de riesgo de caries, aumenta los factores de protección y es la base para CARIES MANAGEMENT BY RISK ASSESMENT (CAMBRA)

CAMBRA es una enfoque basado en la evidencia para la prevención o el

tratamiento de la causa de la caries dental en las primeras etapas en lugar

de esperar daño irreversible a los dientes.

CAMBRA

Protocolos clínicos de manejo de caries de acuerdo a la evaluación de riesgo del paciente, determinado de manera práctica y fácil.El riesgo de caries interviene tanto en los procedimientos diagnósticos como en el manejo de los procedimientos

PRÁCTICA CLÍNICA

?

Categoria de Riesgo

Control Rx Test salival Flúor

Bajo anual Bitewing Posterior a los 12-24 meses

Opcional Cepillado con pasta con flúor (2 veces por día)

Moderado Cada 3 a 6 meses

Bitewingposterior cada 6 o 12 meses

Requerido Flúor barniz al inicio tratamiento y en los controlesCepillado con pasta con flúor(900ppm)C: Colutorios con flúor

Alto Cada 1 a 3 meses

Oclusal anterior yBitewingposterior cada 6 o 12 meses

Requerido Flúor barniz al inicio tratamiento y en los controlesCepillado con pasta con flúor(900ppm)C: Colutorios con flúor.

Diagnóstico

Protocolo de tratamiento CAMBRA para niños de 2 a 6 años.

Categoria de Riesgo

Sellantes Antibacterianos

Mancha blanca/lesiones precavitadas

Lesiones cavitadas

Bajo No No Ningún tratamiento Ningún tratamiento

Moderado Sí En fosas y físuras profundas(Libere flúor)

Clorhexidina para los padres o cuidadores

Tratamiento con productos fluorados para promover la remineralización de las lesiones.

Ningún tratamiento

Alto Sí En fosas y físuras profundas(Libere flúor)

Clorhexidina para los padres o cuidadores

Tratamiento con productos fluorados para promover la remineralización de las lesiones.(Climpro, VI)

ART o TRIRestauraciones convencionales si la cooperación del paciente lo permite

Prevención Tratamiento

Protocolo de tratamiento CAMBRA para niños de 2 a 6 años.

FACTORES DE RIESGO

Biológicos

• implantación temprana de MO

• COPD de la madre

• gingivitis de la madre

• cronología de erupción de las piezas

• defectos del esmalte

• problemas en el embarazo

• mal nutrición maternal

• Bajo peso al nacer

• inmadurez del sistema defensivo del niño

Comportamiento

• hábitos alimenticios (dulces, bebidas azucaradas, comer a deshora)

• uso biberón

• frecuencia y técnica de cepillado

• falta de exposición a flúor

• visitas dentales tardías

• tabaquismo de los padres

Sociodemográfico

• estatus socioeconómico: familias de menor ingreso tienen menos acceso a la atención dental, menor calidad de vida, mayor prevalencia de CTI)

• etnicidad

• educación de los padres: bajo nivel educacional de la madre

• edad de la madre

• ignorancia de los padres específica sobre el tema

Factores de Riesgo

TERAPÉUTICA DE LA CARIES

Reducción de MOO

Mecánico

Cepillado/seda

Químico

antibacteriano

Modificación bioquímica y ecológica de l

aplaca

Disrupción de la PB

Inhibir crecimiento y met. bacteriano

Inhibir colonización bacteriana

Dieta

Reducción de la ingesta de CHO

Antimicrobianos usados en odontología

• Agentes oxidantes • Compuestos de amonio cuaternario• Compuestos de aceites fenólicos• Triclosán• Xilitol• Clorhexidina

Vehículos utilizados

• Colutorios• Dentrificos • Geles • Barnices• Goma de mascar

CLORHEXIDINA (CHX):Bisguanida cationica, afin a las

cargas negativas de los polisacaridos extracelulares del bioflim, mucina

salival, mucosa oral y tejidos dentarios.

(+) ALTA SUSTANTIVIDADAMPLIO ESPECTRO

BACTERICIDABACTERIOSTATICO

FLUOR:• La efectividad se produce en forma sistémica, durante la

formación del diente, y especialmente en forma tópica después de la erupción.

Reduce la solubilidad del esmalte

Reducen la producción de ácidos e interfieren en el metabolismo bacterianoReduce el proceso de adhesión y acumulación de placa

Favorece la re mineralización

HIDROXIAPATITA FLUORAPATITA

Administración: SISTÉMICA: Agua, sal, lecheTÓPICA: Dentífricos, colutorios, barnices, geles.

• INACTIVACIÓN DE CARIES:

Objetivos: • control de la infección de la cavidad oral• Disminuir la carga bacteriana• Evitar respuesta pulpar

Eliminar dentina necrótica de las

paredes

Limpiar el fondo de la cavidad

Obturación temporal con eugenato de zinc

mejorado o con VI.

• SELLANTES:La aplicación de sellantes de puntos y fisuras debe ser considerada dentro de una estrategia integral de prevención de caries que incluya el fomento de una alimentación saludable y el uso adecuado de fluoruros.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONESLesión de caries activas incipientes Paciente de bajo riesgo cariogénico

con fosas no retentivas

Paciente de alto riesgo cariogénico Dientes con lesiones de caries dentinarias

Molares, premolares y cíngulo de incisivos superiores con fisuras profundas

Molares y/o premolares semierupcionados donde no hay control de la humedad

Pacientes que no pueden realizar un correcto control de su higiene bucal

Objetivos:• Experiencia odontológica no traumática• Sellar mecánicamente puntos y fisuras • Anular nichos cariogénicos• Eliminar zonas retentivas

SELLANTES DE RESINA SELLANTES DE VI

No hay evidencia de la superioridad de uno u otro

Restauraciones:• Ante una perdida de tejido dentario

DIRECTAS INDIRECTAS

• RC• AMALGAMA

• VI• METÁLICAS

• METAL-CERÁMICA• RESINA COMPUESTA

REFORZADA• CERÁMICA DE NÚCLEO

REFORZADO

RECIDIVA DE CARIESLesión de caries que se forma en el margen de una restauración existente. no es producto de filtración marginal, sino más bien brechas que dificultan una correcta higiene y logran atrapar placa bacteriana que permite el desarrollo de lesiones de caries en el contorno de una restauración.

FACTORES PREDISPONENTES• Alteración de polimerización en presencia de humedad.• Dificultad del manejo de la contracción de polimerización ,• por mayor distancia de la luz fotoactivadora.• Presencia de esmalte aprismático en la zona cervical y su menor grosor en relación

al resto de la corona.• Contaminación con fluido crevicular y saliva durante los procedimientos de

restauración.• Dificultad de correcta inspección visual de la zona.• Dificultad de adaptación del material en la pared cervical.

• Dx diferencial: • Lesión de caries secundaria• Defectos marginales • Tinciones de restauraciones.

Es una de las principales razones para reemplazo de restauración es la tinción marginal diagnosticada clínicamente como caries secundaria

Desarrollo de Lesiones Secundarias de Caries.

Ubicación de la interfase diente-restauración en la relación de contacto proximal. Inadecuado contorno anatómico de las restauraciones. Fractura de restauraciones o de tejidos dentarios. Presencia de rugosidades superficiales como defectos del esmalte en los bordes

cavitarios. Impacto de cúspides antagonistas en la interfase diente-restauración en

restauraciones con compromiso oclusal.

CARIES RESIDUALlesión previa dejada durante el proceso de una preparación de una cavidad, ya sea por mala observación o intencionalmente con la finalidad de evitar una sobre extensión de la preparación o para evitar una innecesaria exposición pulpar.

CARIES RADICULAR• «Caries reblandecida y progresiva en la superficie del diente

ubicada en la unión amelocementaria, completamente en relación a la raíz o afectando dentina radicular y esmalte adyacente y que se encuentra en piezas dentarias que han perdido inserción epitelial y que han estado expuestas al medio bucal»

Afecta a dentina y cemento Avanza en forma de

abanico No forma mancha blanca

Radiografia:• Zonas radiolúcidas, bajo el LAC y

sobre en nivel del hueso alveolar. • En áreas interproximales• NO confundir con pseudocaries

Limites difusos Dg definitivo: clínica

Etiología:• Recesiones gingivales, secuelas de enfermedad periodontal• Aumento de la expectativa de vida de la población: aumenta cantidad de piezas

dentarias en boca y aumentan también las recesiones gingivales. • Condiciones anatómicas: la caries radicular no es una caries de la tercera edad, se

puede dar en pacientes jóvenes.• Tratamiento ortodóncico• Uso de piercing; además de caries radicular se asocia a síndromes de crack, fracturas• Desbalance entre desmineralización-remineralización

Clínica:• Ubicada bajo LAC• Contorno y superficies irregulares• Consistencia: blanda (lesión rápida, activa) o endurecida (lesión en proceso de

detención o detenida)• Color:o color claro-amarillo-anaranjado en caries activao café oscuro-negro caries en proceso de detención.• Textura:o dura y definida para caries de avance lentoo blanda y rugosa para caries de avance rápido.o Cavitación presente o ausente

Objetivos del tratamiento:

Eliminar los factores etiológicos. Eliminar la sintomatología clínica(hipersensibilidad o dolor). Solucionar el daño producido.

Tratamiento preventivo: Remineralización Caries radicular 91% de lesiones activas a inactivas en1 año

Fluoración gel 5000ppm diario Fluoración gel12000ppm/ 4meses Efecto potenciado con barniz de CHX0.12% /3 meses

Tratamiento restaurador: Amalgama/ RC Sector posterior Resina Compuesta/ Vidrio ionómero Sector anterior

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Review.The role of matrix metalloproteinases in the oral environment. • ICDAS is a peer-reviewed and internationally recognised visual assessment tool that allows a tooth's

health status to be graded numerically. The 90 minute e-learning programme available here has been developed to support training in the use of ICDAS. It explains the ICDAS examination protocol and reviews the coding system:

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