Seminário ME3: Choque - Sobreanestesiologiaunb.com.br/files/Seminrio---Choque.pdf · Definições...
Transcript of Seminário ME3: Choque - Sobreanestesiologiaunb.com.br/files/Seminrio---Choque.pdf · Definições...
Definições de choque
● Tema polêmico.● Choque circulatório vs choque não circulatório:● Hipoglicemia, hipoinsulinemia, intoxicações, consumo
elevado (ex: hipertermia maligna), temperatura muito baixa, etc.
Sinais de choque circulatório
● Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM <70mmHg);● Três janelas:
○ Cutânea (fria, pegajosa, vasoconstrição, cianose);○ Renal (diurese <0.5ml/kg.h)○ Neurológica (alteração mental..)
● Hiperlactatemia.
Mecanismos fisiopatológicos
● Hipovolemia;● Cardiogênico;● Obstrutivo;● Distributivo → Inclui causas não circulatórias (ex: sepse).
Choque circulatório persistente
● Pressão arterial invasiva (gasometrias, DVAs);● Acesso venoso central (DVA, gasometrias);
Ventilação mecânica no choque circulatório
● FiO2 maior;● Prevenção de hipertensão pulmonar;● Menor esforço respiratório;● Diminuição da pós-carga;● Delta-pp;
Metas de infusão de fluidos
● Prova volêmica simples / cefalodeclive;● Provas volêmicas dinâmicas: SVV / Delta-pp;● Delta-EtCO2;● Cateter de artéria pulmonar..
Prova volêmica simples
● 1: Escolha do fluido: cristalóide.
● 2: Velocidade de infusão: 300-500ml em 20-30min.
● 3: Meta: PAM, diurese, FC, etc.
Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina
Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina
Isoproterenol
● β-Adrenérgico puro;● Aumenta DC;● Risco de isquemia miocárdica;● Aumenta FC e contratilidade;
Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina
Fenilefrina
● α-Adrenérgico seletivo;● Aumenta tônus vascular e PA;● Pode diminuir DC;● Risco de isquemia esplâncnica.
Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina
Norepinefrina
● α > β;● Aumenta PA;● Pouco impacto em DC e FC;● Agente de escolha;● 0,1 a 2μg/kg.min
Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina
Dopamina
● α (doses elevadas)● β (dose baixa);● Imunossupressão (reduz prolactina);● Mais arritmias, maior mortalidade;● Não mais recomendado.
Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina
Epinefrina
● β>α;● β (dose baixa);● Mais arritmias, maior mortalidade;● Menor fluxo esplâncnico;● Aumenta lactato (força aumento no
metabolismo celular);● Segunda linha.
Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina
Angiotensina, metaraminol
● Infusão contínua prolongada: choque vasoplégico;
● Nenhuma vantagem;● Abandonados.
Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina
Vasopressina
● Especialmente em choque séptico;● Se doses elevadas de
norepinefrina e DC elevado;● Máx 0,04 U /min
Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina
Terlipressina
● Equivalente a vasopressina, maior duração;
● Uso IM, IV periférico;● Situações de vasoplegia de curta
duração.
Inotrópicos● Dobutamina● Milrinone● Enoximone● Levosimedan
Dobutamina
● β-adrenérgico seletivo;● Menos taquicardia que
isoproterenol;● Usar até 20μg/kg.min (menor dose
necessária);● Choque séptico..
Inotrópicos● Dobutamina● Milrinone● Enoximone● Levosimedan
Milrinone e Enoximone
● Inibidores fosfodiesterase III● Inotrópicos e vasodilatadores● Resistência a beta-agonistas
(beta-bloqueadores/down-regulation)
● Meia vida longa (ajuste difícil)● Hipotensão.
Inotrópicos● Dobutamina● Milrinone● Enoximone● Levosimedan
Levosimedan
● Troponina C e cálcio;● Vasodilatação;● Caro;● Duração muito longa - difícil de
usar no choque agudo.
Medidas mecânicas● BIA;● ECMO;
Balão intra-aórtico
● Reduz pós-carga;● Aumenta perfusão coronariana.● Atualmente controverso e não
recomendado.
Medidas mecânicas● BIA;● ECMO;
Membrana de oxigenação extracorpórea
● Choque cardiogênico reversível;
ou
● Ponte para transplante.
Metas hemodinâmicas● PAM● DC e DO2● Lactato
PAM
● 65-70mHg (inicial)● Ajustar para perfusão tecidual;● Aceitar <65 transitoriamente se
sangramento ativo, nenhum problema neurológico (não apenas trauma).
Metas hemodinâmicas● PAM● DC e DO2● Lactato
DC
● Valor absoluto DC: pouco importante.
● Valores referência: não faça isso..● Tendências / variações: importante
Metas hemodinâmicas● PAM● DC e DO2● Lactato
DC: SVO2
● Baixo em baixo DC, anemia;● Elevado em choque distributivo;● SVcO2 (cava superior, acesso
central): estimador ruim em pacientes críticos, ignora metade do corpo mais comprometida.