Seminario Hepatitis-2006
-
Upload
medicos-hoy -
Category
Health & Medicine
-
view
8 -
download
0
description
Transcript of Seminario Hepatitis-2006
Hepatitis Viral
Dr Marta Talise Astier
MD;MT
Hígado: Recuento Anatómico 1.- Organo Intraabdominal: Hipocondrio Derecho
2.- Blando depresible
3.- Dividido en 4 lobulos: Derecho, Izquierdo, Cuadrado y Caudado
4.- Borde de importancia: Anteroinferior que puede palparse en hipocondrio derecho.
5.- Medios de fijación: Presión intraabdominal, Vena cava inferior y los ligamentos coronarios y falciformes
Hígado: Semiología 1. Inspección
2.Percusión: Delimitar límite superior 5to y 7mo EID; límite inferior RCD. Hepatometría: Línea Paraesternal Derecha, medioclavicular y axilar anterior. Normal 11 cm Línea Medioclavicular
3.Palpación
4.Auscultación: Soplos o frotes.
Hepatitis Viral Hepatitis: Proceso inflamatorio que afecta al
hígado en forma difusa. Clasificación
•Aguda: Proceso inflamatorio menor de 6 meses. Etiologia: Virus Hepatotrópos (A,B,C,D,E), CMV, Epstein-Barr, Herpes Simple, Varicela-Zoster, Coxsackie y HIV. Hepatitis Alcoholica, e Inducida por Drogas.
•Crónica: Presencia de inflamación en el hígado por más de 6 meses. Etiología: por virus B, por virus C, autoinmune, por drogas e idiopática.
Hepatitis Viral Aguda
EPIDEMIOLOGIA
48%
34%
15%
3%
Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis Non-ABC
Source: CDC Sentinel Counties Study on Viral Hepatitis
Acute Viral Hepatitis by Type, United States, 1982 - 1995
Hepatitis Viral Aguda
•Período de incubación: Es un lapso de tiempo asintomático, que abarca desde el momento en que el virus penetra en el organismo hasta que aparecen los primeros síntomas.
•Período Prodrómico o Preicterico: Aparición de los síntomas hasta la instauración de la Ictericia.
•Período Ictérico: Se establece con la aparición de la Ictericia y desaparece al finalizar la misma.
•Período de Convalescencia: Persiste hasta la normalización de las transaminasas.
Hepatitis Viral: Anatomía Patológica
Macroscopía: hígado tumefacto e hiperémico. Caracteres histológicos constantes: 1. Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerpos acidófilos (necrosis celular aislada de coagulación), balonización (degeneración vesicular hidrópica), necrosis lítica (necrolisis precoz); la trama reticular del hígado está conservada. Los mecanismos por los que se produce la lesión de los hepatocitos no han sido aclarados: probablemente son de tipo inmunológico. 2. Infiltrado inflamatorio: hay infiltración linfo-histiocitaria en todos los espacios porta, e infiltración en el lobulillo, que puede ser difusa o focal. 3. Signos regenerativos: mitosis, aumento del número de hepatocitos binucleados.
Hepatitis Viral Aguda
Grossly, there are areas of necrosis and collapse of liver lobules seen here as ill-defined areas that are pale yellow. Such necrosis occurs with hepatitis
Hepatitis Viral Aguda
The necrosis and lobular collapse is seen here as areas of hemorrhage and irregular furrows and granularity on the cut surface of the liver.
Hepatitis Viral Aguda
Individual hepatocytes are affected by viral hepatitis. Viral hepatitis A rarely leads to signficant necrosis, but hepatitis B can result in a fulminant hepatitis with extensive necrosis. A large pink cell undergoing "ballooning degeneration" is seen below the right arrow. At a later stage, a dying hepatocyte is seen shrinking down to form an eosinophilic "councilman body" below the arrow on the left.
Hepatitis Viral Aguda
Viral hepatitis leads to liver cell destruction. A mononuclear inflammatory cell infiltrate extends from portal areas and disrupts the limiting plate of hepatocytes which are undergoing necrosis, the so-called "piecemeal" necrosis of chronic active hepatitis. In this case, the hepatitis B surface antigen (HbsAg) and hepatitis B core antibody (HbcAb) were positive.
Hepatitis Aguda – Síntomas clínicos Asintomática > Sintomática > Falla Hepatica
Fulminante > Muerte Sintomas (Si se presentan) son los mismos,
independientemente del virus (e.g., A, B, C, other viruses, toxins)
Nauseas, Vómitos Dolor abdominal Perdida del apetito Fiebre Diarrea Heces claras o no coloreadas Orinas oscuras
Ictericia (Conjuntiva amarilla, Piel)
50% Molestias Hipocondrio Derecho
Disminución del gusto por el cigarrillo en los fumadores así como el deseo de bebidas alcoholicas.
Hasta 15% Artralgias, Artritis, y Urticaria.
Manifestaciones extra hepaticas: Reumatologicas, Cardiologicas, Respiratorias, Digestivas, Renales, Neurologicas.
Hepatitis Viral Aguda: SINTOMAS
Hepatomegalia Blanda y discretamente dolorosa Esplenomegalia 5-25% Arañas vasculares en el tronco Adenomegalias latero-cervicales posteriores. Ictericia es variable.
Hepatitis Viral Aguda: Examen Físico
Hepatitis Viral Aguda Clasificación Clínica Hepatitis subclínica
Hepatitis anicterica
Hepatitis colestásica
Hepatitis fulminante
Viral Hepatitis Overview
Source of virus
Route of transmission
Chronic infection
Prevention
modification
feces blood/ blood-derived
body fluids
blood/ blood-derived
body fluids
blood/ blood-derived
body fluids
feces
fecal-oral percutaneous permucosal
percutaneous permucosal
percutaneous permucosal
fecal-oral
no yes yes yes no
pre- exposure
immunization
pre/post- exposure
immunization
blood donor screening;
risk behavior modification
pre/post- exposure
immunization; risk behavior
ensure safe drinking water
Types of Viral Hepatitis
A B C D E
Hepatitis Viral Aguda Diagnóstico de laboratorio:
Elevación de Transaminasas: ALT, AST Elevación de la Bilirrubina: BT, BD, BI Elevación de ALP Aumento de GGT Prolongación del PT
• Hematología: Leucopenia, Linfocitos atípicos 5-25%, Trombocitopenia moderada, anemia leve disminución de reticulocitos y macrocitosis.
Hepatitis Viral Aguda Diagnóstico de laboratorio
SEROLOGIA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Week
Res
pons
e Clinical illness
ALT
IgM IgG
HAV in stool
Infection
Viremia
EVENTS IN HEPATITIS A VIRUS INFECTION
Concentration of Hepatitis A Virus in Various Body Fluids
Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:887-890
Feces
Serum
Saliva
Urine
100 102 104 106 108 1010
Bod
y Fl
uids
Infectious Doses per mL
DIAGRAMA ESTRUCTURAL DEL VIRUS DE HEPATITIS B
DNA Polimerasa
HBs Ag
HBcAg
Nucleocápside
HBeAg
Weeks after Exposure
Symptoms
HBeAg anti-HBe
Total anti-HBc
IgM anti-HBc
anti-HBs HBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Tite
r Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery
Typical Serologic Course
IgM anti-HBc
Total anti-HBc HBsAg
Acute (6 months)
HBeAg
Chronic (Years)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52
Weeks after Exposure
Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection Typical Serologic Course
Estadío de la infección
HBsAg HBeAg Anti-HBc
ADN-VHB
Anti-HBe
Anti-HBs
Aguda + + + (Ig M)
+ - -
Crónica + +/- + (Ig G)
+/- +/- -
Resuelta - - + - +/- +
Vacunado - - - - - +
Marcadores Serológicos de la Infección por VHB
HBV - HDV Coinfection Typical Serologic Course
Time after Exposure
Tite
r anti-HBs
Symptoms
ALT Elevated
Total anti-HDV
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
HBV - HDV Superinfection Typical Serologic Course
Time after Exposure
Tite
r
Jaundice
Symptoms
ALT Total anti-HDV
IgM anti-HDV
HDV RNA HBsAg
Hepatitis E Virus Infection Typical Serologic Course
Weeks after Exposure
Tite
r Symptoms
ALT IgG anti-HEV
IgM anti-HEV
Virus in stool
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
Hepatitis Viral: Tratamiento •Reposo: Mientras exista ictericia y/o sintomático
•Medicación: interrumpir, tomar solo farmacos estrictamente necesarios
•Nauseas o Vómitos: Metoclopramida
•Fiebre: Dipirona o Acetaminofén
•Prurito: Antihistamínicos o Colesteramina
•Vitamina K: Pacientes con PT prolongado
•Dieta: Alimentos prohibidos: Alcohol, Grasas, Leche y productos lácteos, Bebidas gaseosas, Alimentos precocidos ( Ahumados, Embutidos, Enlatados) Comidas fritas.
Plantas ricas en arginina: ajos, cebollas, piñas, espárragos, coles, achicorias, pepinos, lechugas, mangos, plátanos, melocotones, avena.
Plantas ricas en Vitamina C: ajos, cebollas, pimientos, limones, naranjas, mandarinas, calabazas, melones, zanahorias, albaricoques, ciruelas, patatas, espinacas, uvas, etc.
Plantas ricas en catequinas: cebada, las aceitunas, las peras, las fresas, etc.
Plantas ricas en epicatequinas: te verde, las peras, la uva, etc. Plantas ricas en glutation: Los ajos, las judias verdes, las patatas, las espinacas, el maíz. Y, en general, todos aquellos elementos antioxidantes que protegen al hígado de la influencia negativa de los radicales libres
Hepatitis Viral: Tratamiento Alimentos Permitidos
Hepatitis Viral: Tratamiento
¿Cuando Hospitalizar?
•Pacientes complicados con PT prolongado
•Razón PTpaciente/PT control prolongado V.N= 0,8-1,2
•Ictericia acentuada que progresa rapidamente
•Encefalopatía hepatica sugestiva de hepatitis fulminante
Hepatitis Crónica
En alrededor de la mitad de los casos de hepatitis crónica no hay antecedente de una fase aguda precursora.
De los casos con hepatitis aguda B, un 15 a 20% evolucionan a la cronicidad.
De los casos de hepatitis aguda C, un 85%.
HEPATITIS CRONICA
Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con daño hepático progresivo. A veces corresponde a la recuperación retardada de un episodio agudo, pero puede demorar años en curar. En más de la mitad de los casos se encuentra antígeno de superficie de virus B en el suero.
Hepatitis crónica persistente
Nombres alternativos: Hepatitis persistente; hepatitis lobular crónica; hepatitis crónica leve Síntomas: •Fatiga •Falta de apetito •Náuseas y vómitos Nota: es posible que no se presenten síntomas. Signos y exámenes: •Antígeno de superficie de hepatitis B (puede ser positivo) •Anticuerpo contra la hepatitis C (puede ser positivo) •Anticuerpo contra la hepatitis D (puede ser positivo) •Pruebas para lupus u otra enfermedad autoinmune (pueden ser positivas) •Biopsia hepática •Enzimas hepáticas (levemente elevadas)
Hepatitis crónica persistente
Histología: Infiltración predominantemente linfocitaria limitada a los espacios porta. No se observan lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar .
Hepatitis crónica persistente
Enfermedad progresiva, sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia hepática y muerte . Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 años. Aparte los tipos viral, autoinmune, por drogas e idiopático, puede ser secundaria a drogas, alcohol, enfermedad de Wilson o déficit de alfa-1-anti-tripsina Histología: infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y periportal con necrosis en sacabocado , que puede avanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal progresiva, fibrosis en puente porto-portal y porto-central y finalmente cirrosis Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene una mortalidad de 50% a los 5 años.
Hepatitis crónica activa (agresiva)
This is a case of viral hepatitis C, which in half of cases leads to chronic liver disease. The extent of chronic hepatitis can be graded by the degree of activity (necrosis and inflammation) and staged by the degree of fibrosis. In this case, necrosis and inflammation are prominent, and there is some steatosis as well. Regardless of the grade or stage, the etiology of the hepatitis must be sought, for the treatment may depend upon knowing the cause, and chronic liver diseases of different etiologies may appear microscopically and grossly similar.
Hepatitis Crónica
La mutación más frecuente es la “variante precore”, en la que existe una sustitución de guanina por adenina en el nucleótido 1896 de la región precore. Debido a ello, los hepatocitos infectados con este virus mutante son incapaces de secretar el HBeAg. Puesto que esta mutación no afecta la replicación viral, el virus se sigue produciendo en grandes cantidades. De este modo, se caracteriza por la presencia de niveles elevados de viremia en ausencia del HBeAg, o incluso en presencia del anti-HBe. Esta mutación es responsable de una alteración de la respuesta frente al interferón, y de la actividad continuada de la enfermedad después de la seroconversión del HBeAg al anti-HBe. También se ha detectado en madres portadoras cuyos hijos han padecido una forma fulminante de hepatitis B.
MUTACION DEL VIRUS DE HEPATITIS B
Hepatitis B crónica HBeAg (+). •Los pacientes son más jóvenes que los de hepatitis crónica HBe Ag (-), desarrollando cirrosis en 10%-24%. •La probabilidad de seroconversión espontánea anual del HBeAg oscila entre el 8% y 15%% en niños y adultos con actividad inflamatoria, siendo menor en los niños asiáticos. •Se reconocen como predictores de seroconversión del HBeAg: la edad, el género, actividad inflamatoria dada por ALT mayor de 5 veces y los genotipos.
TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA
TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA Hepatitis B crónica HBeAg (-).
•Son pacientes de mayor edad que los anteriores, con prevalencia en ciertas áreas geográficas (Mediterráneo y Asia), con un perfil atípico, producido por las variantes mutantes que son incapaces de expresar el HBeAg.
• La más frecuente mutación es la del precore G1896A,variante asociada con el Genotipo D y la del promotor del core A1762T + G1764A.
•Tienden a tener menores niveles de DNA viral que los individuos con hepatitis crónica HBeAg positivo (105 versus 108 copias /ml) con curso fluctuante tanto de su carga viral como de las aminotransferasas, que puede dificultar la diferenciación con los portadores inactivos en las fases de remisión.
•Presentan severa necroinflamación (>50%) y en el Mediterráneo, 29% a 38% de los pacientes tienen cirrosis al momento del diagnóstico, sugiriendo la mayor edad y la mayor severidad histológica, una fase tardía de la historia natural de la infección crónica por el VHB.
Hepatitis B crónica HBeAg (-).
TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA
HEPATITIS VIRAL CRONICA: TRATAMIENTO
Actualmente en los Estados Unidos, los tres fármacos (FDA) para tratar el HBV crónico: Adefovir dipivoxil, Lamivudina e Interferón alfa. El interferón alfa (Intron A) se administra por inyección varias veces a la semana. La lamivudina (Epivir-HBV, Zeffix o Heptodin) es una píldora que se toma una vez al día y casi no produce efectos secundarios. El adefovir dipivoxil
Hepatitis Crónica: Tratamiento Hepatitis B Crónica
Hepatitis Crónica: Tratamiento
BARACLUDE is a prescription medicine used for chronic infection with hepatitis B virus (HBV) in adults who also have active liver damage. •BARACLUDE will not cure HBV. •BARACLUDE may lower the amount of HBV in the body. • BARACLUDE may lower the ability of HBV to multiply and infect new liver cells • BARACLUDE may improve the condition of your liver.
Baraclude™: Entecavir inhibited HBV DNA synthesis
Lo Nuevo Hepatitis B Crónica
Hepatitis C Crónica: El objetivo del tratamiento de la HCC es la erradicación de la infección vírica, lo que comporta una mejoría de la actividad necroinflamatoria y por tanto una prevención de la progresión a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular. •Inicio Interferón alfa (IFN) como monoterapia •Hace 3 años IFN + Ribavirina (RBV) •Actualmente Interferón alfa pegilado (IFN-PEG) + RBV El IFN-PEG consiste en una molécula de IFN combinada con una molécula de polietilenglicol, tiene una vida media larga y prolonga la actividad del IFN, lo que permite una sola dosis semanal en inyección subcutánea. Tiene efecto antiviral e inmunomodulador. La RBV es un análogo de nucleósido, de administración oral, con actividad antivírica e inmunomoduladora, que actúa potenciando las acciones del IFN.
PEGASYS: peginterferon alfa-2a (40 KD)
Hepatitis Viral Prevención:
Hepatitis A:
•Mantener una buena higiene, con lavado adecuado de las manos antes de comer. •Igualmente se hace necesario un lavado concienzudo de la comida, especialmente los vegetales que se tengan que crudos. •Es importante tratarse previamente antes de desplazarse a lugares donde esta enfermedad es habitual y siempre que haya un contacto con estos virus. Vacuna contra Hepatitis A
Hepatitis Viral Prevención:
Hepatitis B, C, D: •Evitar el contacto con sangre infectada. •Practicar contactos sexuales seguros, con parejas estables sanas o utilizar el preservativo cuando se desconoce el estado del otro miembro. •No intercambiar jeringuillas ni objetos de aseo personales, como maquinillas, cepillos de dientes u hojas de afeitar. •Evitar al máximo realizarse heridas en el cuerpo, tal como ocurre con los tatuajes o " piercings". En caso necesario, realizarlo solo en sitios que tengan una garantía de higiene y desinfección de las herramientas. •Vacuna Hepatitis B