Seminario GES en Salud Mental, nuevos desafíos: “Estamos enfermando las GES,
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Seminario GES en Salud Mental, nuevos desafíos:“Estamos enfermando las GES,
espero no sea culpa del Trastorno Bipolar”Dr. Manuel Inostroza Palma
Pdte. Consejo Académico del ISPAB21 de Junio de 2013
Una breve referencia conceptual para entender nuestros desafíos en la función
de Aseguramiento
Rectoría oAutoridad Sanitaria
•Regulación y marco legal•Sistema de Gobernanza
Demanda de servicios
PRESTACIÓN
Mercado de Insumos:
•Personal•Medicamentos•Equipamiento Médico
Prestadores de Servicios:
Prestadores públicos o privados
Modelo de funciones del Sistema de Salud
Para Cualquier gobierno de Chile el desafío es el mismo
Definición del Plan de Salud o Beneficios:
Oportunidad y Protección financiera
ASEGURAMIENTO•Recaudación de ingresos•Agregación de Riesgos•Compra estratégica
Pacientes y Población:
•Frecuencia de enfermedades•Factores ambientales•Determinación de demanda
La Regulación de la función de aseguramiento:
• Las razones de la demanda de seguros (costos esperados, capacidad de pago y valor de la prima).
Prima: costo técnico + costo Adm. + U (Frecuencia P * Precio P)
Promoción y Prevención
Regulación Gestión del Riesgo:Modelo de atención en redes de complejidad creciente, mecanismos de pago costo efectivos y Gestión Clínica.
¿y que ha pasado con el Plan AUGE o GES?
Casos GES acumulados por FONASA e ISAPRES
Evolución anual de casos GES por FONASA e ISAPRES, según Decretos AUGE (4)
GES/AUGESistema de Priorización y Gradualidad
Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más
la calidad de vida
Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación
Problemas Priorizados
Intervenciones Garantizadas
Factibilidad del Plan
Capacidad de oferta del país
Recursos disponibles
Implementación Gradual y en Régimen a junio 2010
GES - 25 GES - 40 GES - 56
D.S. N°170Julio 2005
D.S. N°228Julio 2006
D.S. N°44Julio 2007
Si bien el guarismo legal para 56 problemas fijo una Prima Universal en 3.06 UF, de acuerdo
a información de Hacienda, a la fecha y
por índice de remuneraciones sector privado del INE, es de
3.82 UF para los mismos 56 problemas de salud
GES/AUGESistema de Priorización y reajustes legales de Prima
Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más
la calidad de vida
Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación
Problemas Priorizados
Intervenciones Garantizadas
Factibilidad del Plan
Capacidad de oferta del país
Recursos disponibles
Implementación Gradual y en Régimen
GES - 25GES - 40
GES - 56GES - 69
D.S. N°170Julio 2005 D.S. N°228
Julio 2006 D.S. N°44Julio 2007
D.S. N°1Julio 2010
Prima Universal1.02 UF UF
Prima Universal2.04/ UF Prima Universal
3.06 UFPrima Universal
3.06 UF / 3.47 UF
Adicional sin financiamiento legal adicional solo con el
reajusteD.S. N° XXJulio 2013
GES - 80
Prima Universal3.06 UF / 3.86 UF
GES/AUGESistema de Priorización para el 2013-2016
Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más
la calidad de vida
Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación
Problemas Priorizados
Intervenciones Garantizadas
Factibilidad del Plan
Capacidad de oferta del país
Recursos disponibles
GES 69:
56 + 2 + 11
Sosteniendo un D.S. N°1Julio 2010
Prima Universal3.06 UF / 2,62 UF: Aquí no hay déficit pero un menor uso
de prima.
D.S. Nº “XX”Julio 2013
GES 69 mejoradoo
GES 80:69 + 11
Tenemos un Financiamiento
GES 56
Prima Universal3.06 UF / 3.47 UF
Si bien se mantiene un menor uso de prima, se
agregan 11 nuevos problemas 0,4 UF y por
ende se proyecta un déficit de a lo menos
U$ 200 millones
Prima Universal 3.86 UF / 4.5 UF
Déficit de U$ 400 millones proyectado de
NO cambiar la LEY
Evolución de la evaluación del GES o AUGE Questions
Base: Those who have received or whose family members have received medical services provided by AUGE
Fuente: Superintendencia de Salud
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Evolución de la evaluación general del Plan AUGE-GESB7a. Según lo que usted sabe o se imagina, usando una escala de notas de 1 a 7, ¿qué nota le pondría al AUGE-GES?Base 1: Total Entrevistados (2286)Base 2: Solo usuarios del AUGE-GES, personal o familiar (533)
MUESTRA TOTALUSUARIOS DE AUGE-GES
(1728) (2286) (413) (493)(138)
* En la medición 2007, la pregunta sólo se aplicó a quienes habían usado personalmente el AUGE-GES
** En la medición 2010 se encuestó proporcionalmente a más usuarios de FONASA en relación a la muestras del 2009 y 2010.
(822) (533)(2317) (2286)
La evaluación de AUGE muestra una baja en concordancia con las evaluaciones generales del sistema de salud
La evaluación de AUGE muestra una baja en concordancia con las evaluaciones generales del sistema de salud
PROM 5,5 5,5 5,3 5,3 5,8 5,7 5,8 5,5 5,4
Evolución de la evaluación global del plan AUGE-GES
SISTEMA PRIVADO 2007 2008 2009 2010 2011
Bases 39 108 91 * 169 135
% notas 6 y 7 41 65 70 47 37
% notas 1 a 4 27 19 4 20 18
SISTEMA PÚBLICO 2007 2008 2009 2010 2011
Bases 99 311 402 * 653 398
% notas 6 y 7 66 66 64 58 48
% notas 1 a 4 12 12 14 14 20
TOTAL 2007 2008 2009 2010 2011
Bases 138 419 493 * 822 533
% notas 6 y 7 62 66 65 56 46
% notas 1 a 4 14 13 13 15 20
Valores estadísticamente superiores a la medición anterior
Valores estadísticamente inferiores a la medición anterior
B7a. Según lo que usted sabe o se imagina, usando una escala de notas de 1 a 7, ¿qué nota le pondría al AUGE-GES? Base: Quienes se atendieron personalmente o algún familiar.
* En la medición 2010 se encuestó proporcionalmente a más usuarios de FONASA en relación a la muestras del 2009 y 2010.
INDICES DE SALUD
Indicador de Experiencia de Calidad
Base total entrevistas 2012 (RM-V-VIII)(n=800)Base total entrevistas 2011 (RM-V-VIII)(n=800)Base total entrevistas 2010 (RM-V)(n=600)
Indicador de Expectativas
Indicador de Percepción de Calidad
Los desafíos del AUGE 80
•Continuar implementando aspectos pendientes de la Reforma 2003-05 como la acreditación de calidad de los prestadores.•Una Superintendencia de Salud con plena autonomía política de las autoridades sectoriales para garantizar equidad fiscalizadora. •Una nueva institucionalidad regulatoria con lógica ETESA para la definición del plan de beneficios. NICE Chileno.•Modificar la ley AUGE para subir la prima a 4,5 UF•Mejorar las canastas de prestaciones y ajustar sus respectivas Guías Clínicas
Muchas Gracias