Seminario de Grado(GC-HbA1c)

Universidad de Valparaso

Facultad de Medicina

Escuela de Tecnologa Mdica

Propuesta de Seminario de Grado

Ttulo del tema:

Estudio de la Correlacin entre el Grosor Coroideo y el Porcentaje de

Hemoglobina Glicosilada en Pacientes Adultos Diabticos I y II del

Hospital de Carabineros de Chile

Autor: Cecilia Isabel Fernndez Neumann

RUT: 17.357.056-2

Celular: (09)8939632

Mail: [email protected]

Docente gua: Mara Beln Norambuena Sols

Tecnlogo Mdico Servicio de Oftalmologa


(02) 29278311

[email protected]

Docentes Co-gua: Dra. Xi Rao

Mdico Oftalmlogo Departamento de Retina y vea


(02) 29278311

[email protected]

Dr. Jaime Mayora Espinoza

Mdico Oftalmlogo Departamento de Retina


(02) 29278311

06 de Diciembre del 2014 [email protected]

1. Introduccin

Una de las mayores problemticas en cuanto a salud tanto a nivel mundial

como nacional la constituyen las Enfermedades Crnicas no Transmisibles (ECNT), las

cuales se han convertido en una epidemia de la sociedad actual, con una alta tasa de morbi-

mortalidad.

Dentro de este grupo de enfermedades se encuentra la Diabetes Mellitus (DM).

Esta enfermedad metablica se caracteriza por presentar un estado de hiperglicemia

crnica, la cual a largo plazo se asocia con la disfuncin de varios rganos, entre ellos:

ojos, riones, nervios, corazn y grandes vasos.

La DM tiene actualmente una alta prevalencia en nuestro pas, afectando

aproximadamente al 10,4% de la poblacin general, y a nivel mundial una cifra mayor a

382 millones de personas. Adems se debe tener en cuenta que por cada paciente diabtico

conocido se estima que existe otro no diagnosticado. Su frecuencia aumenta

significativamente con la edad y tambin con el exceso de peso y la vida sedentaria. Es por

esto que se espera un importante aumento del nmero de diabticos a nivel mundial en los

prximos aos previsto de 592 millones hacia el 2035[1].

En la pesquisa y seguimiento de la DM se utilizan exmenes para determinar el

nivel de glucosa presente en la sangre del paciente. Para ello, el mtodo ms seguro es el

examen de determinacin de hemoglobina glicosilada (HbA 1c). Este consiste en identificar

las molculas de hemoglobina que incorporaron glucosa a su estructura. Debido a que el

promedio de vida de un eritrocito es de 120 das, se puede analizar el porcentaje de

hemoglobina que se ha glicosilado en este periodo de tiempo; y por tanto nos entregar

informacin sobre el porcentaje de glucosa en sangre en un perodo de 3 meses previo a la

toma [2].

Una de las principales complicaciones que se pueden desencadenar producto

de la DM es la Retinopata Diabtica (RD). Esta consiste en una microangiopata

progresiva, producida por un estado hiperglicemia crnica, el cual origina alteraciones del

metabolismo intracelular aumentando el Sorbitol. El aumento del Sorbitol produce

engrosamiento de la membrana basal del endotelio, y la muerte de los pericitos, clulas de

soporte que rodean a las clulas endoteliales de los capilares retinales [3]. De forma

posterior la pared capilar, cuya membrana basal se ha glicosilado, aumenta su

permeabilidad, permitiendo la salida de plasma rico en lipoprotenas, formndose lo que se

conoce como exudados duros. A su vez, este aumento de permeabilidad vascular puede

ocasionar un edema en la retina adyacente al vaso alterado, provocando edema, el cual si

compromete el rea macular afecta de modo importante la agudeza visual. Esto se conoce

como edema macular.

Del mismo modo, producto del dao presente en la pared capilar, esta corre

el riesgo de agrietarse generando microhemorragias, y dilataciones dando origen a

microaneurismas. Estos ltimos dan lugar a la activacin de la coagulacin, trombosis

intracapilar, obstruccin y cierre capilar. El cierre capilar conduce a isquemia retinal,

producindose exudados algodonosos (infartos de la capa de fibras nerviosas) y

neovascularizacin. En esta etapa, los tejidos retinales producen sustancias, como el Factor

de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF) que estimulan el crecimiento de nuevos

capilares para evitar la isquemia. Cuando estos neovasos crecen e invaden el vtreo, si no

son tratados adecuadamente, se rompen causando ceguera sbita por hemorragia vtrea [4].

Esta complicacin de la DM se ha convertido en la principal causa ceguera en

edad laboral, tanto a nivel nacional como mundial [1]. La prevalencia de RD aumenta de

forma progresiva con el desarrollo de la DM. En pacientes diabticos la prevalencia vara

entre 23,6 a 35,5% [5].

Es por esto que es importante aludir al control y seguimiento oportuno y

responsable de la DM para as evitar las complicaciones que esta conlleva. Se ha visto que,

si bien el control metablico estricto con bajo ndice de HbA 1c (menor al 7%) no

previene completamente la RD, s reduce el riesgo de su desarrollo y progresin. Esto se

traduce clnicamente en la reduccin del riesgo de prdida de visin a corto plazo [6].

Adems del dao retinal que se produce en esta complicacin, estudios sealan

que este dao abarca tambin a la coroides, capa encargada de recibir aproximadamente el

95% del flujo sanguneo ocular [7] y de irrigar los 2/3 externos de la retina [8]. Se ha

comprobado la presencia de anormalidades vasculares de la capa coroidea en pacientes

diabticos [9], donde se observa principalmente arteriosclerosis, degeneracin de la

coriocapilar, cicatrizacin focal, y neovascularizacin. Esto se relaciona con estudios

recientes sobre RD, donde se ha demostrado un adelgazamiento coroideo, en comparacin

con pacientes sin patologa ocular, disminuyendo en relacin a la severidad de la RD [10].

En este contexto el equipo Tomografa de Coherencia ptica (OCT) es de gran

utilidad, ya que es un mtodo no invasivo que permite el estudio cuali-cuantitativo de la

morfologa retinal. Las nuevas tecnologas de OCT, a travs de su mdulo EDI-OCT

(Enhanced Depth Imaging), permite llegar a la coroides, con el fin de obtener informacin

sobre la morfologa y grosor coroideo [11].

En el presente estudio se evaluar el grosor de la capa coroidea mediante OCT,

el cual no constituye un examen habitual en este tipo de pacientes. Con este trabajo se

busca investigar la correlacin entre el grosor coroideo y el porcentaje de HbA 1c, a fin de

servir como probable factor en la evaluacin de la progresin de los pacientes que padecen

de RD.

1.1Hiptesis:

(H1) A mayor porcentaje de HbA 1c existe un menor grosor coroideo.

(H0) A mayor porcentaje de HbA 1c no existe un menor grosor coroideo.

_______________________________________________________________________

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. International Diabetes

Federation,Brussels, Belgium, 2013.

N de referencia. Nombre(s) de autor (es). Ttulo del libro, Edicin, Nombre de la Editorial,

Lugar de la edicin (ciudad, pas), Ao de publicacin.

[2] Gua Clnica GES: Diabetes Mellitus tipo 2. 2010. MINSAL. www.minsal.cl

[3]lvarez R. Retinopata Diabtica. Bol Esc Med, Vol. 31, Nro. 2, 2006; Pg. 92-97.

[4]Olmos, Pablo, Araya-Del-Pino, Andrea, Gonzlez, Cristin, Laso, Pablo, Irribarra,

Vernica, & Rubio, Lorena. (2009). Fisiopatologa de la retinopata y nefropata

diabticas. Revista mdica de Chile, Vol. 137, No.10, 2009, Pg. 1375-1384.

[5]Verdaguer TJ, Retinopata Diabtica. Clasificacin, Normas para pesquisa y

Tratamiento.

[6] Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of

glycemic exposures (HbA1C) to the risk of development and progression of retinopathy in

the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1995; 44:968-983.

[7] Xu J et al. Subfoveal choroidal thickness in diabetes and diabetic retinopathy, J

Ophthalmol. Oct 2013,Vol 120,10, Pg 2023-8.

[8] Abeir Baltmr, Sue Lightman, Oren Tomkins-Netzer, Examining the Choroid in Ocular

Inflammation: A Focus on Enhanced Depth Imaging, Journal of Ophthalmology, vol.

2014, Article ID 459136, Jun 2014 , Pg 16.459.136.

[9] Kim JT1, Lee DH, Joe SG, et al. Changes in choroidal thickness in relation to the

severity of retinopathy and macular edema in type 2 diabetic patients, Invest Ophthalmol

Vis Sci., Vol. 9, 54 May 2013, Pg. 3378-84.

[10] DA Sim, PA Keane, H Mehta, et al. Repeatability and reproducibility of choroidal

vessel layer measurements in diabetic retinopathy using enhanced depth optical coherence

tomography, Invest ophthalmol vis sci, Vol.23, 54(4), Abril 2013, Pg. 2893-901.

[11] Spaide RF, Koizumi H, Pozonni MC. Enhanced depth imaging spectral-domain

optical coherence tomography, Am J Ophthalmol, Vol. 146, 4, Oct 2008, Pg. 496500.

2. Objetivo General de la Propuesta

Analizar la correlacin entre el grosor coroideo y el porcentaje de hemoglobina

glicosilada en pacientes adultos diabticos I y II, atendidos en el Servicio de Oftalmologa

del Hospital de Carabineros de Chile, durante el ao 2014.

2.1 Objetivos especficos

Medir el porcentaje de hemoglobina glicosilada en los pacientes adultos

diabticos I y II estudiados, atendidos en el Servicio de Oftalmologa del Hospital de

Carabineros de Chile, durante el ao 2014.

Medir el grosor coroideo en los pacientes adultos diabticos I y II estudiados,

atendidos en el Servicio de Oftalmologa del Hospital de Carabineros de Chile, durante el

ao 2014.

Determinar la correlacin entre el porcentaje de hemoglobina glicosilada y el

grosor coroideo, en los pacientes adultos diabticos I y II estudiados, atendidos en el

Servicio de Oftalmologa del Hospital de Carabineros de Chile, durante el ao 2014.

Medir el porcentaje de hemoglobina glicosilada y el grosor coroideo en los

distintos estados de la Retinopata Diabtica, en los pacientes adultos diabticos I y II

estudiados, atendidos en el Servicio de Oftalmologa del Hospital de Carabineros de Chile,

durante el ao 2014.

3. Materiales y Mtodos

El tipo de estudio es cuantitativo, transversal y correlacional. En este se

realizar un estudio sobre el estado ocular de los pacientes, centrndose principalmente en

las condiciones retinales y coroideas de los mismos.

En el presente estudio se utilizar las dependencias del Hospital de Carabineros,

donde se instalar un equipo Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg,

Germany) proporcionado en condicin de Demo por la empresa Oftomed S.A.

Se efectuarn mediciones del grosor coroideo utilizando como herramienta el

equipo de Tomografa de Coherencia ptica (OCT), el cual nos permite visualizar tejidos

oculares en vivo con una imagen de alta resolucin, y en modo de imagen de profundidad

mejorara (EDI/OCT) para as observar especficamente la capa coroidea de los pacientes en

estudio. Adems se medir, a travs de una muestra sangunea, el porcentaje de HbA 1c.

Habiendo obtenido las mediciones, se proceder a evaluar los resultados de

ambos exmenes, para as establecer una correlacin entre ambos parmetros.

El consentimiento informado se obtendr en cada paciente partcipe del estudio

(detalle en anexo N1).

El anteproyecto fue aceptado por el Comit de Biotica del Hospital de

Carabineros.

3.1 Definicin de la muestra

En este estudio se incluir una muestra de pacientes con diagnstico de DM I y

II, que se atiendan en el Servicio de Oftalmologa del Hospital de Carabineros de Chile.

3.2 Muestreo

Se realizar un muestreo aleatorio simple de los pacientes que se atiendan en el

servicio de Oftalmologa del Hospital de Carabineros de Chile, los cuales debern calificar

dentro de los criterios de seleccin para ingresar al estudio. La muestra ser representativa a

la poblacin en estudio.

3.3 Tamao de la muestra

En este estudio se incluir un grupo de XX pacientes con diagnstico de DM,

siendo un total de XX ojos, los cuales sern divididos en 3 grupos de acuerdo a la

clasificacin ETDRS: XX pacientes (XX ojos) sin RD, XX pacientes (XX ojos) con

Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) de leve a severa, XX pacientes (XX ojos),

XX pacientes (XX ojos) con Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP). Los grupos a

estudiar presentan edades comparables.

3.4 Criterios de elegibilidad

3.4.1 Criterios de inclusin

Pacientes con diagnstico de DM I y II, que se atiendan en el Servicio de

Oftalmologa del Hospital de Carabineros de Chile.

3.4.2 Criterios de exclusin

Pacientes que presenten opacidad de medios que dificulte la medicin con

OCT.

Pacientes intervenidos de ciruga Vitreorretinal.

Pacientes intervenidos de ciruga de Glaucoma.

Pacientes que hayan recibido terapia fotodinmica.

Pacientes con alteraciones Refractivas: alto miope o alta hipermetropa mayor o

igual a 6 dioptras.

Pacientes diagnosticados con enfermedad que altere el grosor coroideo como

Uvetis (anterior, intermedia, posterior o panuveitis) o Escleritis posterior.

Pacientes diagnosticados las siguientes retinopatas: Degeneracin Macular

Asociada a la Edad o Coriorretinopatia Central Serosa.

Pacientes diagnosticados de Glaucoma terminal.

Pacientes que presenten cualquier tipo de traccin o desprendimiento retinal.

3.2 Variables de la muestra

Las variables estudiadas en los pacientes con diagnstico de DM I y II son:

Edad:

Sexo:

Comorbilidad:

Tipo y duracin de la DM:

Uso de insulina:

Porcentaje de HbA 1c:

Agudeza visual:

Presin intraocular:

Grosor coroideo:

Presencia de RD:

Clasificacin de la RD segn ETDRS:

Presencia de EMD:

Si ha sido sometido a tratamiento lser y el nmero de veces:

Si ha sido sometido a inyeccin vtrea con anti-VEFG y el nmero de veces:

3.5 Tcnica de medicin

Todas las mediciones sern realizadas con un Spectralis HRA+OCT

(Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) bajo la modalidad Enhaced Depth Imaging

(EDI-OCT). Para obtener una imagen EDI-OCT, se utiliz el protocolo descrito por Spaide

2008: se acerca el Spectralis lo suficiente al paciente, de manera de obtener una imagen

invertida. Dos lneas de scan horizontales y dos verticales pasan por el centro de la fvea,

dentro de los 5*30 grados centrales, en cada seccin pasan 100 scans para obtener una

medicin final promedio. El grosor coroideo se define como la distancia desde la lnea

hiperreflectiva o el borde externo del epitelio pigmentado retinal (EPR) hasta la interfase

corioescleral o superficie interna de la esclera.

Todas las imgenes obtenidas son medidas finalmente con el caliper digital

provisto por el Spectralis. Se midi el grosor coroideo subfoveal (GCS), 1,5 mm hacia

nasal y temporal desde la fvea, y tambin se midi el grosor retinal subfoveal. Todos los

grosores estn expresados en micras (um).

En caso de ser necesario, los pacientes previos a la medicin, recibirn

dilatacin estndar con tropicamida 1% y fenilefrina 2,5%).

Adems, a travs de una muestra sangunea, se obtendr el porcentaje de HbA

1c analizado por medio del mtodo de Cromatografa Lquida de Alta Resolucin (HPLC).

3.6 Anlisis cuantitativo del grosor coroideo

Todas las imgenes obtenidas son medidas finalmente por el caliper digital

provisto por el Spectralis, las imgenes son ampliadas 100-200% para poder identificar

precisamente el borde externo del EPR y la interfase corioescleral. Dos medidores ciegos a

los datos demogrficos de los pacientes realizan mediciones independientes, y luego se

promedian. Cada medidor no conoce el resultado de la medicin del otro.

Habiendo obtenido las mediciones, se proceder a evaluar los resultados de

ambos exmenes, para as establecer una correlacin entre ambos parmetros.

3.7 Anlisis estadstico

El Anlisis estadstico se realizar con el software estadstico SPSS versin 20.

Al ser un estudio correlacional, analizaremos los datos obtenidos a travs del coeficiente de

correlacin lineal, el cual mide el grado de asociacin entre dos variables. Este se define

como la relacin por cociente entre la covarianza de las dos variables y el producto de sus

desviaciones tpicas. Su valor vara entre -1 y 1, y el signo determina si la correlacin es

negativa o positiva. Un coeficiente de correlacin es ms fuerte mientras ms se acerca a -1

o 1, y ms dbil si toma valores cercanos a cero.

Para ejemplificar el modo que se analizarn los datos, tomaremos algunos

valores hipotticos y las analizaremos a travs del coeficiente de correlacin lineal:

Grosor coroideo (um) 319 276 261 252

HbA 1c (%) 5 8 9 10

Aplicamos la frmula de coeficiente de correlacin lineal:

=

=

86724

277 8 = 48

= 25,72 1,87 = 48,09

= 0,99

En este ejemplo, al ser el coeficiente de correlacin un valor negativo y muy

prximo a -1, quiere decir que la relacin es inversa y muy fuerte.

4. Resultados Esperados

En este trabajo de investigacin se espera encontrar una relacin entre los

parmetros estudiados, donde a mayor porcentaje de HbA 1c disminuya el grosor coroideo

en los pacientes adultos diabticos I y II estudiados, atendidos en el Servicio de

Oftalmologa del Hospital de Carabineros de Chile.

5. Bibliografa

[1] Hernandez Sampieri, R., Fernndez Collado, C. y Baptista Lucio, P. Metodologa de la

investigacin. 5ta edicin. Mc graw-hill, ciudad de Mxico, Mxico (2006).

[2] Abeir Baltmr, Sue Lightman, Oren Tomkins-Netzer, Examining the Choroid in Ocular

Inflammation: A Focus on Enhanced Depth Imaging, Journal of Ophthalmology, vol.

2014, Article ID 459136, Jun 2014 , 7 pages.

[3] nsal E, Eltutar K, Zirtilolu S, Diner N, zdoan Erkul S, Gngel H. Choroidal

thickness in patients with diabetic retinopathy, Clinical Ophthalmology, Vol. 2014, 8, Mar

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[4] Lains, I., Figueira, J., Santos, A.R. et al. Choroidal thickness in diabetic retinopathy:

the influence of antianiogenic therapy, Retina. Vol. 2014, 34, Jun 2014, Pg 1199120.

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[6] Xu J et al. Subfoveal choroidal thickness in diabetes and diabetic retinopathy, J

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[7] Ylek F et al. Choroidal changes and duration of diabetes. Semin Ophthalmol. 2014

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[8] Spaide RF, Koizumi H, Pozonni MC. Enhanced depth imaging spectral-domain optical

coherence tomography, Am J Ophthalmol, Vol. 146, 4, Oct 2008, Pg. 496500.

[9] Kim JT1, Lee DH, Joe SG, et al. Changes in choroidal thickness in relation to the

severity of retinopathy and macular edema in type 2 diabetic patients, Invest Ophthalmol

Vis Sci., Vol. 9, 54 May 2013, Pg. 3378-84.

[10] DA Sim, PA Keane, H Mehta, et al. Repeatability and reproducibility of choroidal

vessel layer measurements in diabetic retinopathy using enhanced depth optical coherence

tomography, Invest ophthalmol vis sci, Vol.23, 54(4), Abril 2013, Pg. 2893-901.

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