Seminar revmatologisk avdeling 29. april 2013Spesialisert revmatologisk rehabilitering

SIEP

Disposisjon

• Prosedyrer SSA fra 2006• Kort presentasjon av rehabiliteringsavdelingen • Forslag fra arbeidsutvalg i Helse Sør-Øst, 2009• Hvilke pasienter kan ha nytte av vårt

polikliniske rehabiliteringstilbud?• Hvem bør henvises videre?

Hvem kan ha nytte av vårt tilbud?(basert på fysioter., ergoter., sosionom utarbeidet i 2006)

Pasienter med: 1. selvopplevd eller påvist funksjonstap som har innvirkning på

arbeid eller annen aktivitet2. nyoppdaget inflammatorisk leddsykdom3. Mb Bekhterev 4. inflammatorisk leddsykdom som trenger motivasjon for å komme i

gang med trening/fysisk aktivitet 5. informasjonbehov i forhold til egen sykdom, fysisk aktivitet og

mestring av daglige aktiviteter6. behov for tilrettelegging i forhold til ADL / tekniske hjelpemidler7. behov for støtte eller hjelp til å snakke om eventuelle

sykdomskonsekvenser i sitt familie-, sosiale- eller arbeidsliv

Hva kan vi bidra med?(basert på fysioter., ergoter., sosionom utarbeidet i 2006)

1. Kartlegging / undersøkelse / vurdering av musk. skjelett og funksjon2. Informasjon / råd og tips i forhold til egen sykdom, trening/fysisk aktivitet og

mestring av daglige aktiviteter3. Veilede og motivere til trening/fysisk aktivitet 4. Håndtrening / øvelser for å gjenvinne / vedlikeholde håndfunksjon, evt. tilpasse

ortoser5. Tilpassing / instruksjon / trening / søknad vedr. tekniske hjelpemidler 6. Vurdere behov for oppfølging av fysioterapeut /ergoterapeut i kommunen7. Systematisk kartlegging av funksjon8. Gruppebehandling / individuell behandling og veiledning etter behov9. Kartlegging av pasientens sosiale situasjon10. Informasjon om trygderettigheter11. Informasjon om behandlingstilbud, opptreningssenter og behandlingsreiser12. Samtale til nydiagnostiserte om usikkerhet, psykiske reaksjoner og konsekvenser

Rehabilitering-definisjon

• ”Er en tidsavgrenset, planlagt prosess med klare mål og virkemiddel, der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukeren sin egen innsats for å oppnå best mulig funksjons-og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet”

Stortingsmelding 21/99

Rehabiliteringsavdelingen i Arendal

Struktur

• Oppholdslengde:– 2 uker (10 dager)

• Antall pasienter: – 2+2=4

• Dagtilbud (hotell)• Profesjoner involvert:

– Lege– Sekretær– Fysioterapeut– Ergoterapeut– Sosionom– Evt. ortopediingeniør

Undersøkelse/vurdering v/innkomst og utreise

• Sekretær/pasient: Registrering i GoTreatIt (GTI)• Lege: Konsultasjon• Fysioterapeut: Undersøkelse, målsamtale og

standardiserte tester:– For alle: Timed-Stands Test (TST), gangtest– RA og PsA: IMF (Index of Muscle Function)– AS/Spondylartritt: BASMI, Schober, Otts, thorax-ekskursjon,

finger-til-gulv, bakhode-vegg • Ergoterapeut: Vurdering + Grip-it test• Sosionom: Samtale etter behov

Gruppebehandling, daglig

• Bassengtrening (x2) – 30 min

• Håndtrening/samtale – 30 min

• Basisøvelser for bevegelighet og styrke – 45 min

• Kondisjonstrening/turgåing – 40 min

Individuelle tiltak

• Lege: Ingen planlagte medisinske tiltak, kun ”akutte” (f. eks. rtg., lab., injeksjoner)

• Fysioterapeut i gruppe: Med individuelt fokus i forhold til sykdomsaktivitet, fysisk kapasitet, erfaringer, motivasjon og mål

• Daglig individuell fysioterapi etter behov: Spesifikke øvelser, bløtvevsbehandling, varme/kulde, tøyninger, mobilisering/artikulering

• Ergoterapeut og sosionom: Tiltak rettet mot prioriterte områder

• Informasjon og veiledning underveis

Dagsprogram• 9.00-9.30: Bassengtrening m/instruksjon (fysioterapeut)• 9.45-10.15: Gruppe: håndtrening og samtale (ergoterapeut)• 10.15-11.00: Gruppetrening : generelle øvelser for bevegelighet og

styrke (fysioterapeut)• 11.00-12.00: Individuell behandling/oppfølging etter behov

(fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom)• 12.00-13.00: Lunsj• 13.00-13.45: Kondisjonstrening, ”funksjonstrening”, evt. turgåing

(fysioterapeut)• 13.45-14.15: Bassengtrening u/instruksjon• 14.15-15.00: Individuell behandling/oppfølging

• Tverrfaglig møte en gang i uka

Reuma rehabSSA

Arbeidsgruppe i helse Sør-Øst (2009)

• Mål: Jobbe frem enighet i regionen om hva slags rehabiliteringstilbud pasientene trenger i dag og ha et samarbeid som sikrer at alle har rett til samme tilbud uavhengig av hvor de bor i regionen.

• Innhold• Hvor skal tilbudet gis?• Hvordan sikre oss rett pasient på rett sted til rett tid i

rehabiliteringskjeden

Samarbeidsprosjekt mellom NRRK og revmatologiskeavdelinger i regionen og rehabiliteringsinstitusjonene

Forslag til innhold, organisering og fordeling avpasienter med behov for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

Rapport fra arbeidsgruppe i Helse Sør Øst (2008/2009)

Therese Bjor Rønningen,Diakonhjemmet sykehus

Bakgrunn for initiativet Endringer det siste tiåret:

• Omorganisering av sykehusavdelinger– Nye medisiner gir bedret forløp– Reduksjon i antall senger og nedleggelse av avdelinger– Økt poliklinisk virksomhet

• Rehabiliteringsinstitusjonene en del av spesialisthelsetjenesten– Rehabiliteringsinstitusjonene gjør åremålsavtaler med de regionale

helseforetakene– Oppgradering av tilbudet på rehabiliteringsinstitusjonene– Økt krav til evidensbasert praksis og tverrfaglig rehabilitering– Akkurat nå er det ny anbudsrunde (2013)

Bakgrunn forts.

Utfordringer:• Omorganisering av sykehusavdelinger

– Økt fokus på medisinsk behandling gir mindre tid til vurdering av rehabiliteringsbehov– Uklare retningslinjer for hvilke pasienter som skal ha rehabilitering på sykehus– Stor variasjon i rehabiliteringstilbudet på revmaavdelingene i regionen ifht omfang og

innhold

• Rehabiliteringsinstitusjonene en del av spesialisthelsetjenesten– Få henvisninger av pasienter fra revmatologiske avdelinger til

rehabiliteringsinstitusjonene– Begrenset kapasitet til pasienter med hjelpebehov

Gruppen har jobbet med følgende tema/problemstilling

• Kan det være hensiktsmessig å opprette flerområdefunksjon i revmatologisk rehabilitering for pasienter som har behov for døgnopphold? Flerområdefunksjon innebærer at et sykehus behandler pasienter fra områder utenfor eget foretak.

• Hvilke pasienter skal rehabiliteres på ulike nivå?

• Hva skal være felles minstekrav for innhold i rehabilitering på sykehusnivå (poliklinisk/dag/døgn)?

• Er det hensiktsmessig å ha et felles dokumentasjonssystem for å evaluere rehabilitering på sykehus i helse Sør-Øst?

• Er det behov for et felles søknadsskjema for pasienter som søkes til sykehusnivå (og på sikt også for pasienter som søkes til rehabiliteringsinstitusjonene)?

Minstekrav til innhold i tverrfaglig rehabilitering på sykehusnivå i Helse Sør-Øst

I forhold til:

1. Struktur2. Prosess3. Utfall

I forhold til struktur:

• Organisering:– Døgntilbud, dagtilbud eller poliklinisk.– Behandlingen organiseres individuelt eller i gruppe etter behov.

• Kompetanse:– Basisteam: revmatolog, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut og sosionom.– Tilgang på: revmakirurg, ortopedingeniør kostholdsveileder/ernæringsfysiolog og

fagperson med formalisert kompetanse på veiledning.

• Tverrfaglig samarbeid:– Faste møtepunkt med utgangspunkt i en rehabiliteringsplan, teamet møtes minimum

2-3 ganger i løpet av en rehabiliteringsperiode. Hvor mange faggrupper som skal være med i teamet og i møtet etter målsettingsmøtet skal vurderes individuelt. Teamkoordinator som organiserer og leder det tverrfaglige samarbeidet.

I forhold til prosess• Ved innkalling sendes informasjon og pasienten bes om å angi egne mål for rehabiliteringen

(standardark som bør utvikles).

• Avdelingen bør kunne beskrive den teoretiske forståelsen man arbeider etter og den rehabiliteringspraksis som drives.

• Pasienten møter et tverrfaglig basisteam som har tid til å ivareta pasientens individuelle behov. Hver pasient bør ha en kontaktperson i teamet. Pasienten skal være aktiv i egen rehabiliteringsprosess.

• Dokumentasjon og samhandling: - Tverrfaglig epikrise sendes fastlegen innen en uke.

- Pasienten får kopi av epikrise og rehabiliteringsplan ved utreise.- Pasienten kan etter eget ønske involvere pårørende i rehabiliteringen.- I samråd med pasient bør det legges tilrette for kommunikasjon og samhandling med eksterne samarbeidspartnere underveis i rehabiliteringsprosessen. Der det er behov for oppstart av individuell plan har rehabiliteringsteamet en sentral rolle.

I forhold til utfall• (dette bør utvikles videre i en standardpakke med klinisk relevans, gjennom en

konsensusprosess mellom de aktuelle avdelinger)

• Til evalueringen brukes standardiserte generiske og sykdomsspesifikke måleinstrumenter, f.eks. smerte, fatigue og global sykdomspåvirkning på visuell analog skala.

• Eksempelvis kan dette være:– RA, PsA: MHAQ/HAQ2, DAS 28.– Spondyloartritt: BASDAI, BASMI. – I tillegg brukes funksjonsspesifikke tester ved behov. – Pasientene bør også evaluere rehabiliteringen og rehabiliteringsprosessen (Re-PEQ) og

egen mestring.

• Dette bør kunne samles elektronisk i fremtiden (eksempelvis GTI)

Faglige anbefalinger for fordeling av rehabilitering på sykehus

• Døgnrehabilitering på sykehusnivå bør være flerområdefunksjon. Innleggelse i sykehus, ca. 2 uker. Poliklinisk rehabilitering bør foregå ved alle revmatologiske avdelinger

• Inflammatorisk revmatisk sykdom. Ikke-stabil sykdomsfase, og/eller tilleggsproblemer. Pasienter med langvarig aktiv sykdom, utfordringer knyttet til medikasjon. Pasienter med mye sekvele. Revmatologisk avdeling bør bidra til samarbeid mellom de ulike rehabiliteringsnivåene, samt se nivåene i rehabiliteringskjeden

Faglige anbefalinger for fordeling på rehabiliteringsinstitusjoner

Pasienter med behov for intensiv tilrettelagt trening individuelt og i gruppe, som ikke får behovet sitt dekket i kommunehelsetjenesten. Individuell fysioterapi, ergoterapi, gruppetrening og bassengtrening bør inngå. Både inflammatorisk- og ikke-inflammatorisk revmatisk sykdom

Hvem kan ha nytte av vårt tilbud?• Pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom som har behov

for en helhetlig vurdering, målrettet, kognitiv tilnærming i forhold til mestring, tverrfaglig fokus, sette i gang en prosess, lage en plan for ”veien videre”

• Pasienter som trenger ”et løft”/motivasjon for videre egenomsorg• Motiverte pasienter med behov for et intensivt treningsopphold

med individuell behandling og veiledning • En fordel at pasienten har tenkt igjennom på forhånd hvilke

mål/ønsker han har• Fordel med rehabilitering lokalt, lavere terskel, kortere opphold,

kan bo hjemme (rehabilitering light?)• Annet?

Hvem bør henvises videre?• Pasienter som trenger individuell behandling/oppfølging, men

ellers trener regelmessig og har et opplegg som fungerer• Pasienter som mestrer dagliglivet bra og ikke trenger hele

”pakka” med intensiv trening og tverrfaglig tilnærming (svært spreke pasienter uten et spesifikt individuelt behandlingsbehov … bør ikke henvises til SSA!)

• Pasienter som overhodet ikke er motiverte for et 2 ukers opphold • Pasienter som har et hjelpebehov eller er så ”dårlige” at de ikke

kan nyttiggjøre seg tilbudet vårt, bør få et mer spesialisert rehabiliteringstilbud i kommunen (eller Diakonhjemmet?)

• Pasienter som benytter seg av andre rehabiliteringstilbud (?)• Annet?