Annexe : Titration morphine pour l’ECN (source : protocole ...
Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie
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Séminaires de l’ECN 2012Séminaires de l’ECN 2012RhumatologieRhumatologie
Professeur Christian Roux Rhumatologie B, Cochin
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Arthrite / arthralgie
Mono / polyarthrite
Articulaire / extra-articulaire
ARTHRITEARTHRITE
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• Éliminer• Chercher• Classer
un sepsisdes cristaux en mécanique/inflammatoire
PATHOLOGIE ARTICULAIRE PATHOLOGIE ARTICULAIRE L ’EPANCHEMENTL ’EPANCHEMENT
• Tout liquide articulaire doit être ponctionné• Tout liquide ponctionné doit être analysé
• Règles d ’asepsie+++
Contre-indication ?
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ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIREANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE
Mécanique
Arthritemicrocristalline
Arthriteinflammatoire
Arthrite septique
Hémarthrose
clairvisqueux
troublefluide
troublefluide
Purulent
Sanglant
-
-
-
< 1 000
> 2 000
> 2 000
> 2 000
< 25 %
> 50 %
> 50 %
> 50 %
Aspect CristauxNbre decellules
% polynucléairesneutrophiles
( )
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Fréquence, terrain (sexe féminin)
Polyarthrite
Chronique, bilatérale et symétrique,
Distale : atteinte élective des mains et des pieds (avec épargne des IPD).
Nue : Pas d'élément clinique ni biologique pour une connectivite, pas d'élément clinique pour une spondylarthropathie notamment psoriasique, sérologies virales négatives.
(tabac)
POLYARTHRITE RHUMATOIDE :POLYARTHRITE RHUMATOIDE :DiagnosticDiagnostic
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POLYARTHRITE RHUMATOIDEPOLYARTHRITE RHUMATOIDEDiagnosticDiagnostic
Symptômes
Synovites ?
NON
Pas de PR
OUI
Signes extra articulaires
OUI NON
érosion
NON OUI
PR ? PR certaine
?
?
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FIEVRE (le ZERO ?)
Intolérance solaire, alopécie….
Pleuro-péricardite
Leucopénie, protéinurie
Bouche sèche…
Reflux, rétraction cutanée…
Biarthrite de cheville ?
SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :ConnectivitesConnectivites
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Biologie
Syndrome inflammatoire inconstant !
CCP, facteur rhumatoïde : PR
FAN : connectivite
Anti-DNA natifs : lupus
Radios
Erosions : PR
(rhumatisme psoriasique)
EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES
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Polyarthrite érosive, asymétrique, atteinte axiale, touchant IPD……..
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FORMES PRECOCES PR…. FORMES PRECOCES PR…. «urgence »«urgence »
Avis spécialisé:
• > 3 articulations gonflées
• Atteinte MCP ou MTP (MT infl +++)
• Raideur matinale > 30 minutes
Mauvais pronostic :Forme polyarticulaire d’embléeHaut degré initial d’inflammation biologique (VS, CRP)Titre élevé de facteur rhumatoïdePrésence d’anticorps anti-CCPPrésence des allèles DR1*01, 04 (surtout homozygote)
PAS D’EROSION !
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- Prescription
0,3 mg / kg / semaine (jour +++)
SPECIAFOLDINE
- Conseils : efficacité
- Conseils: tolérance
Infection
Fièvre, dyspnée, toux
- GROSSESSE!!!!
- Surveillance biologique (TRANSAMINASES)
METHOTREXATEMETHOTREXATE
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- Infections : foyers, ATCD
- Vaccins
- Tuberculose : IDR, quantiféron, Rx thorax
- Sérologies virales HIV, hépatites
- Néoplasies : dépistage habituel
- SEP
- Insuffisance cardiaque
BILAN PRE ANTI - TNFBILAN PRE ANTI - TNF
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Terrain - Homme jeune
Rachialgie inflammatoire
Talalgie
Psoriasis
Diarrhée (Crohn)
Uvéite : urgence !
SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :SpondylarthropathiesSpondylarthropathies
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![Page 16: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/16.jpg)
• Lombalgie inflammatoire• Synovite• Enthésite (talalgie)• Uvéite• Dactylite• Psoriasis, entérocolite• Réponse aux AINS• Histoire familiale de SpA• HLA B27• CRP augmentée
SPONDYLARTHROPATHIESSPONDYLARTHROPATHIESDiagnosticDiagnostic
• Lombalgie ≥ 3 mois• Ayant débuté avant 45 ans
Sacroiliite+1 signe
HLA B27+2 signes ou
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SPONDYLARTHROPATHIESSPONDYLARTHROPATHIESExempleExemple
• Lombalgie chronique inflammatoire• RN, RM• Efficacité des AINS
• Uvéite• Psoriasis• Entérocolite• Synovite• Enthésite
• CRP• Rx bassin• IRM
![Page 18: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/18.jpg)
• Allergie (+ sulfamides)
• ulcère gastroduodenal évolutif
• asthme à l ’aspirine
• insuffisance rénale, hépatique, cardiaque
• grossesse et allaitement
(toujours à partir du 6ème mois)
AINS CONTRE INDICATIONSAINS CONTRE INDICATIONS
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• Dose, durée, heure de prise +++
• antalgiques associés
• risque digestif (>65 ans, ATCD UGD, Anticoag)
• coxib
• AINS + IPP
• hydratation
• précautions
• poids
• éruption
• douleurs abdominales
• auto prescription
AINS AINS
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Voie = orale, IV, articulaire, locale
Posologie :• dose minimale efficace +++• 1mg/kg : vascularites, lupus, Crohn en poussée…• 0,5mg/kg : Horton• 5 à 10mg/j en rhumatologie
Horaire :• matin • soir • 1 ou 2 prises
CORTICOTHERAPIECORTICOTHERAPIEEN PRATIQUE (1)EN PRATIQUE (1)
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CORTICOTHERAPIECORTICOTHERAPIEEN PRATIQUE (2)EN PRATIQUE (2)
Régime
• riche : en protéines, en calcium, en potassium
• pauvre : en sel
en sucre
Traitements associés
• Potassium
• calcium, vitamine D
• bisphosphonate à discuter +++
Surveillance
• clinique
• et biologique : Kaliémie, Glycémie.
![Page 22: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/22.jpg)
LE ZERO DE LA MONOARTHRITE ?LE ZERO DE LA MONOARTHRITE ?
- Oublier l’arthrite septique…..
- URGENCE THERAPEUTIQUE +++
- Identifier le GERME
- CCA !!
![Page 23: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/23.jpg)
ARTHRITE SEPTIQUE (1)ARTHRITE SEPTIQUE (1)
- Signes de gravité ?
- Signes généraux (choc), souffle cardiaque
- PONCTION
- Porte d ’entrée+++ NFS, VS, Rx T, hémocultures
- Facteurs favorisants (local, général)
(arthropathie sous-jacente +++ prothèse)
![Page 24: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/24.jpg)
- Traitement général ?
- Antibiotiques….ne pas perdre de points…
- Quel autre traitement ? Gagner des points
- Préserver l’articulation !
- Immobilisation, décharge, drainage/lavage, chirurgie, rééducation
ARTHRITE SEPTIQUE (2)ARTHRITE SEPTIQUE (2)
![Page 25: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/25.jpg)
• Talon ? inférieur/postérieur ?
• Avant-pied (MTP) ?
• Orteil ? Lequel ??
• Racine du gros orteil ?
ATTEINTE DU PIEDATTEINTE DU PIED
![Page 26: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/26.jpg)
LA GOUTTELA GOUTTE- Distinguer GOUTTE et hyperuricémie !
Tous les goutteux sont hyperuricémiquesTous les hyperuricémiques ne sont pas goutteux
- Homme > 420µmol/l (70mg/l)- Femmes > 360µmol/l (60mg/l)
- Distinguer goutte primitive et secondaire !
Gouttes primitives (90 % des cas)gouttes secondaires - insuffisance rénale
- hémopathies- médicaments - DIURETIQUES
- CHIMIO
![Page 27: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/27.jpg)
TRAITER LA GOUTTETRAITER LA GOUTTE• Diététique
• ARRET : diurétiques (aspirine faible dose ???)
• Traitement de fond : Allopurinol
5 règles1 - après 2 à 3 semaines de colchicine ou AINS2 - avec colchicine ou AINS ( 3 mois)3 - posologie progressive (début à 100mg/jour)4 - adhésion5 - éruption !
• F de Risque CARDIOVASCULAIRES +++
= le ZERO de la question
![Page 28: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/28.jpg)
RACHIALGIESRACHIALGIES
1. Syndrome rachidien ?
2. Horaire inflammatoire ?
3. Evènement aigu ?
![Page 29: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/29.jpg)
RACHIALGIESRACHIALGIES
• Absence de syndrome rachidien• Ulcère gastrique• anévrisme de l ’aorte• tumeurs• adénopathies prévertébrales• fibrose rétropéritonéale
• Dorsalgie +++
![Page 30: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/30.jpg)
RACHIALGIESRACHIALGIES
• Horaire inflammatoire– syndrome rachidien clinique
– Infection• jeunes
– SPA– neurinome– ostéome ostéoïde– ostéoblastomes
• âgés– métastases– myelome
![Page 31: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/31.jpg)
• Pathologie commune/secondaire– interrogatoire
• Eliminer une pathologie maligne– âge– antécédent de cancer– poids– pas d’amélioration par le décubitus ou le traitement
• Douleurs mécaniques du myélome…
RACHIALGIESRACHIALGIES
![Page 32: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/32.jpg)
LOMBALGIELOMBALGIE
• Inflammatoire – Raideur globale, fièvre– Endocardite, porte d’entrée…
• Toxicomanie
![Page 33: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/33.jpg)
RACHIALGIESRACHIALGIES
LS par hernie discale
• impulsivité
• signe de Lasègue
• signe de Lasègue croisé
• sonnette
• radiculalgie en hyperextension Fracture
Evènement aigü ?
![Page 34: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/34.jpg)
EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUEEXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE
![Page 35: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/35.jpg)
IRMIRM
![Page 36: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/36.jpg)
– intensité de la douleur/radiculalgie
– Durée arrêt de travail initial
– Facteurs médico-légaux : Accident de travail, litiges
– Insatisfaction / conflits au travail
– Facteurs socio- économiques : bas niveau d’éducation, ressources faibles
– Tabac (?)
– Terrain dépressif
– peurs et croyances sur l’activité physique
– travail jugé pénible par le patient
LOMBALGIE AIGUE :LOMBALGIE AIGUE :Facteurs de chronicité Facteurs de chronicité
![Page 37: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/37.jpg)
GONARTHROSEGONARTHROSE• Age > 50 ans• Douleur mécanique• RADIO
![Page 38: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/38.jpg)
Traitements médicamenteux oraux
• Symptomatiques d'action rapide- antalgiques- AINS
• Symptomatiques d'action lente
Traitements non médicamenteux
• Information• Amaigrissement• Économie articulaire• Rééducation• Appareillage
- chaussage- orthèse- 1 canne- 2 cannes (décharge)
• Soutien psychologique
Gonarthrose
Traitements locaux
• Corticoïdes• Lavage articulaire• Acide hyaluronique
TRAITEMENTS DE LA GONARTHROSETRAITEMENTS DE LA GONARTHROSE
![Page 39: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/39.jpg)
• Début brutal• Douleur mécanique dès le mise en charge, impotence
fonctionnelle• Rx :
– normales au début– ostéocondensation– perte sphéricité/forme– image en coquille d ’œuf sans pincement ni ostéophyte– arthrose ensuite
• IRM :– nécrose (Hypo T1) avec halo oedémateux (Hypo T1, Hyper T2)– épanchement, atteinte controlatérale.
OSTEONECROSEOSTEONECROSE
![Page 40: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/40.jpg)
ONA : ONA : EtiologiesEtiologies
• Traumatisme• Barotraumatisme• Corticoïdes• lupus• Alcool• Hyperlipidémie• Drépanocytose• Maladie de surcharge• Grossesse• Idiopathique
![Page 41: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/41.jpg)
FRACTUREFRACTURE
OSTEOPATHIE FRAGILISANTE
• Maligne ?• Métabolique ?
Ostéoporose
secondaire primitive
Facteur de risque
d’ostéoporose De chute
• Locale ?• Générale ?
![Page 42: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/42.jpg)
FRACTUREFRACTURE
![Page 43: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/43.jpg)
FRACTUREFRACTURE
![Page 44: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/44.jpg)
BIOLOGIE DE L’OSTEOPATHIE BIOLOGIE DE L’OSTEOPATHIE FRAGILISANTEFRAGILISANTE
Ca
P
Ostéolyse
hyperVit D
Ca
P
Hyperpara
PRIMITIVE ++
Ca
P
Hypopara
Insuffisance rénale
Ca
P
Ostéomalacie
Ostéoporose : calcémie normale
![Page 45: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/45.jpg)
T score rachis – 0,8T score fémur – 3,2
T Score !!!!!Rachis/fémur
INTERPRETATION DE LA DMOINTERPRETATION DE LA DMO
![Page 46: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/46.jpg)
Recommandations de la HAS Juillet 2006Recommandations de la HAS Juillet 2006 Conditions de remboursement de la DMOConditions de remboursement de la DMO
Quel que soit âge et sexe :
• Fracture non tumorale non traumatique
• Maladies et traitements ostéotoxiques
Femme ménopausée :
• ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré
• indice de masse corporelle < 19 kg/m2
• ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause
• antécédent de corticothérapie > 7,5 mg plus de 3 mois
![Page 47: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/47.jpg)
− sexe féminin et âge
− ATCD personnel de fracture : périphérique, vertébrale
− ATCD F ESF mère
− IMC<19
− tabac, alcool
− corticoïdes
− autres traitement ostéotoxiques
− maladies ostéotoxiques
FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE
![Page 48: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/48.jpg)
1
0
3
2
![Page 49: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/49.jpg)
Fragilité osseuse (DMO)
Fracture
Chutes
Facteurs extrinsèques• environnement• habitat
Facteurs intrinsèques• traitements• co-morbidités• fragilité
![Page 50: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/50.jpg)
Fracture
OSTEOPOROSEOSTEOPOROSETraitementTraitement
• Col fémoral• Vertèbre• Col humérus• Bassin• …
Densité ?
Chutes
Densité osseuse
Facteurs de risque
Traitement
T < -3
![Page 51: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/51.jpg)
FRACTUREFRACTURETraitementTraitement
1. Local– Chirurgie– Cimentoplastie– Corset
2. Général– Facteurs de risque– Ca – Vit D– traitements
• Clairance• Calcémie• État bucco-dentaire
![Page 52: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/52.jpg)
INCONVENIENTS – AVANTAGESINCONVENIENTS – AVANTAGESDES TRAITEMENTS ANTIOSTEOPOROTIQUESDES TRAITEMENTS ANTIOSTEOPOROTIQUES
Inconvénient Avantage
Bisphosphonate Biodisponibilité Médiocre
Condition strictes de prise
tolérance digestive médiocre
Voie orale ou IV
rémanent
Raloxifène Bouffées de chaleur
Phlébite
Voie orale
Prise sans horaire
Seins
Tériparatide Sous cutané Agent ostéoformateur
R Strontium Diarrhée Voie orale
![Page 53: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/53.jpg)
• Mauvais diagnostic initial ?
• Nouvelle maladie ?
• Manque d’efficacité ?
• Adhésion (Echec et MAT)
NOUVELLE FRACTURE NOUVELLE FRACTURE SOUS TRAITEMENTSOUS TRAITEMENT
![Page 54: Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062314/5681352a550346895d9c9423/html5/thumbnails/54.jpg)
Il n’est pas nécessaire d’espérer Il n’est pas nécessaire d’espérer pour entreprendre !pour entreprendre !