Semblanza Temas Selectos

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1 Revista Semestral * Ejemplar gratuito Julio - Diciembre 2012 Año 2 * No. 2 nteligencia Revista del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Estudio de brote Brote de intoxicación alimentaria con Salmonella en las localidades de El Oro y San Pablo Autopan, Estado de México. Semblanza Hospital para Enfermos Crónicos “Dr. Gustavo Baz Prada” Temas Selectos Importancia de la administración en los sistemas de salud

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Revista Semestral * Ejemplar gratuito Julio - Diciembre 2012

Año 2 * No. 2

nteligenciaRevista del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades

Estudio de broteBrote de intoxicación alimentaria con Salmonella en las localidades

de El Oro y San Pablo Autopan, Estado de México.

SemblanzaHospital para Enfermos Crónicos “Dr. Gustavo Baz Prada”

Temas SelectosImportancia de la

administración en los sistemas de salud

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Subcomité EditorialCésar Nomar Gómez Monge

Presidente

Jorgue Elliot Rodríguez

Secretario Técnico

EditorVíctor Manuel Torres Meza

ReportajesMa. de Jesús Mendoza Sánchez

Luis Anaya López

Leonardo Francisco Muñoz Pérez

Mauricio R. Hinojosa Rodríguez

Víctor Flores Silva

Elsa Esther García Campos

Silvia Cruz Contreras

Araceli Hinojosa Juárez

Diseño

Ana Laura Toledo Avalos

Corrección de Estilo

Elías Miranda Román

INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA REVISTA DEL CENTRO ESTATAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES, Año 2, No. 2, julio – diciembre 2012, es una publicación editada por el Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Calle Fidel Velázquez No. 805, Col. Vértice, Toluca Estado de México, C.P. 50150, Tel (722) 2-19-38-87, http://salud.edomexico.gob.mx/cevece, [email protected]. Editor responsable: Victor Manuel Torres Meza. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04 – 2011 – 111712513500 – 102, ISSN: en trámite, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, Número de autorización otorgado por el Consejo Editorial del Gobierno del Estado de México CE: 217 / 05 / 03 / 12-02. Impresa por Punto Impreso, Valentín Gómez Farías No. 105 Pte., Col. Centro, C.P. 50000, Toluca Estado de México, este número se terminó de imprimir el 15 de diciembre de 2012 con un tiraje de 500 ejemplares.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades.

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Editorial

Artículos originalesComportamiento epidemiológico y análisis espacial de influenza en el Estado de México durante el periodo 2011-2012.Delgado Urbina C., Zaldívar Gómez A., Velázquez Quiroz I., Ramírez Hernández MD., Jiménez Estrada JM.Un enfoque geoestadístico en el análisis de la distribución de las agresiones por murciélago en el sur del Estado de México.Zaldívar Gomez A., Arteaga Troncoso G., Velázquez Quiroz IR., Delgado Urbina C., Ramírez Hernández MD., Jiménez Estrada JM.Incontinencia urinaria de esfuerzo por auto-referencia en mujeres adultas mayores.Muñoz Pérez L., Hinojosa Juárez A.

Reporte de casosUn alto costo la complicación infecciosa en artroplastia de rodilla; seguimiento de caso en hospital público y privado. Victal Vázquez G.

Artículos de revisiónTos Ferina en México: ante el regreso de una enfermedad prevenible por vacunación.Anaya Velarde L.H., Anaya López L., Rodríguez E., Santos Preciado Ignacio.

Temas selectosImportancia de la administración en los sistemas de salud.Flores Silva V.Cirugía oncológica: imágenes del pasado, visiones presentes y relatos del futuro. García-Campos E.E, Barrera-Franco J.L., Medina-Castro J.M.La ley ante la muerte médicamente asistida.Contreras-Cruz S.

Estudio de broteBrote de intoxicación alimentaria con Salmonella en las localidades de El Oro y San Pablo Autopan, Estado de México. Hinojosa Juárez AC., Girón Martínez C.

SemblanzaHospital para enfermos crónicos "Dr. Gustavo Baz Prada"Martínez Arronte F.B., Sánchez Pérez R.M. Hernández Martínez A.

Colaboración EspecialSegundo Congreso Médico Regional de Atlacomulco

Información para autores

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Una enorme satisfacción para todo el equipo del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de

Enfermedades de la Secretaría de Salud del Estado de México poner en tus manos el segundo número del año 2012 de la Revista Inteligencia Epidemiologica.

Este número se ve fortalecido por artículos originales, de revisión, Reportes de Casos, Temas Selectos y Estudios de Brote de investigadores del Laboratorio de Salud Pública del Estado de México. De la Facultad de Medicina de la UNAM, del CEVECE y como compromiso contraído con la Asociación de Médicos del Noroeste del Estado de México presentamos los carteles ganadores de su II Congreso Anual de Atlacomulco.

El análisis de las características del virus de la influenza y de la enfermedad desde perspectivas históricas y contemporáneas es fundamental para definir estrategias adecuadas para su prevención y control, ya que por sus características de distribución y variación genética la influenza no representa una enfermedad erradicable. Por lo que en artículos originales se presenta el artículo Comportamiento epidemiológico y análisis espacial de influenza en el Estado de México durante el periodo 2011-2012. De investigadores del Laboratorio Estatal de Salud Pública del área de Biología Molecular y del Laboratorio de Medicina de Conservación, Escuela Superior de Medicina, IPN.

Las agresiones por cualquier tipo de quiróptero son consideradas como de exposición grave al determinar el riesgo de infección por rabia. El acceso oportuno de atención médica antirrábica específica es valioso para la aplicación de medidas de control. Y siendo esto un problema de salud en el Estado de México se presenta también como Artículo original Un enfoque geoestadístico en el análisis de la distribución de las agresiones por murciélago en el sur del Estado de México. Por investigadores del Laboratorio Estatal de Salud Pública.

El tercer Articulo original de este número de Inteligencia Epidemiológica que es elaborado por la Dirección de Evaluación y Análisis de Riesgos del CEVECE titulado Incontinencia urinaria de esfuerzo por auto-referencia en mujeres adultas mayores. Encuentra la prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres adultas mayores que viven en sus domicilios, en la zona metropolitana del Valle de Toluca, estimada mediante auto referencia del 17.3%, condición menor a la estimada en otro tipo de estudios.

En la sección de Reporte de caso el Dr. Victal Vázquez G. Cirujano Ortopedista y Traumatólogo Adscrito al Hospital Gral. Ixtapan de la Sal ISEM, Jefe del Departamento de Hospitales Alta Especialidad ISSEMyM y Médico Especialista Ortopedia y Traumatología Hospital Ángeles MOCEL nos presenta Un alto costo la complicación infecciosa en artroplastia de rodilla; seguimiento de caso en hospital público y privado.

La Tos Ferina (Pertussis) es una enfermedad respiratoria grave y altamente contagiosa. La vacunación es hoy en día una de las principales estrategias para su control. En nuestro país, el proceso de lograr una cobertura amplia contra Pertussis tomó prácticamente dos décadas, encontrándonos ahora en una situación de relativo control de la enfermedad. Por lo que en

la sección de Artículo de revisión investigadores de la División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Dirección de Proyectos Especiales, Centro Estatal para la Vigilancia Epidemiológica, Secretaría de Salud del Estado de México. Dirección de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles, Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Y del Departamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Presentan Tos Ferina en México: ante el regreso de una enfermedad prevenible por vacunación.

La administración aparece desde que el hombre comienza a trabajar en grupo como ente social. Pocas veces en la historia de la humanidad una disciplina o ciencia se ha manifestado tan útil en el desarrollo y accionar de diferentes materias, entre ellas la de salud. Con esta importante en la sección de Temas Selectos el área de la Dirección de Proyectos de Salud Pública del CEVECE presenta un Tema selecto, Importancia de la administración en los sistemas de salud.

Los problemas oncológicos en esta transición epidemiológica tiene cada vez una gran importancia por lo que el grupo de investigadores de Dirección de Proyectos de Salud Pública, CEVECE. De la Dirección del Centro Oncológico ISSEMYM. Y la Coordinación de la Clínica de Ginecología Oncológica del Centro Oncológico ISSEMYM presentan el artículo Cirugía oncológica: imágenes del pasado, visiones presentes y relatos del futuro.

Inteligencia Epidemiológica también esta abierta para la discusión de temas médico legales y que tienen enorme importante en la agenda de políticas pública por lo que en esta ocasión La ley ante la muerte médicamente asistida. Es un Tema selecto interesante elaborado por la Dirección de Planeación y Normatividad, CEVECE.

El Laboratorio Estatal de Salud Pública presenta en la sección de Estudio de brote: Brote de Intoxicación Alimentaria con Salmonella en las localidades de El Oro y San Pablo Autopan, Estado de México. Y donde se presentaron 465 casos de intoxicación alimentaria, el alimento que comieron los días 29, 30 y 31 de mayo de 1999. Interesante revisión de caso.

En esta ocasión la Semblanza de Inteligencia Epidemiológica se la dedica al Hospital para Enfermos Crónicos “Dr. Gustavo Baz Prada”. El Hospital para Enfermos Crónicos “Dr. Gustavo Baz Prada” se encuentra localizado en Tepexpan Municipio de Acolman perteneciente a la Jurisdicción de Teotihuacán, se localiza en el Kilómetro 34.5 de la Carretera Federal México Pirámides en el pueblo de Tepexpan, Fue inaugurado el día 16 de marzo de 1945. Un historia digna de leerse y tenerla presente siempre

Y en una sección especial para este número publicamos los Carteles ganadores del II Congreso Medico Regional de Atlacomulco “Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda” desarrollado en Atlacomulco, Estado de México los días 18, 18 y 20 de octubre del 2012. Espacio para los jóvenes investigadores del Estado de México.

Editorial

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Comportamiento epidemiológico y análisis espacial de influenza en el Estado de México durante el periodo 2011-2012.

Delgado-Urbina C.1, Zaldívar-Gómez A.1, Velázquez Quiroz I.1, Ramírez-Hernández MD.1, Jiménez-Estrada JM.1

Laboratorio Estatal de Salud Pública del Estado de México-ISEM.1

Inteligencia Epidemiológica 2012Año 2 * Núm. 2 * Julio - Diciembre

pp. 6 - 20

Resumen

La influenza es una enfermedad respiratoria aguda que afecta el tracto respiratorio y se presenta en las poblaciones humanas con una elevada morbilidad y mortalidad durante los brotes epidémicos. A partir del brote pandémico de 2009 se ha incrementado su vigilancia epidemiológica en el Estado de México, realizándose el diagnóstico en el Laboratorio Estatal de Salud Pública (LESP). Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en los casos diagnosticado por el Laboratorio de Biología Molecular del LESP-ISEM de octubre de 2011 a mayo de 2012 y un análisis espacio temporal para localizar las áreas prioritarias con mayor circulación del virus y tasas de infección altas. Durante el periodo de estudio se analizaron 1007 muestras, de las cuales el 88.7% fueron positivos a Influenza A; entre los subtipos se observó una mayor frecuencia de infecciones por los virus estacionales con el 73.7% comparado con el 26.3% de influenza A H1N1pdm09. Se observó un brote epidémico de casos de influenza A que inició en los primero días de diciembre y terminó a finales de marzo de 2012. . De acuerdo a las pruebas de agrupación global hay una significancia estadística de dependencia espacial de casos de influenza A en municipios del Valle de Toluca y sur del Estado de México.

Palabras clave; influenza virus A estacional, influenza virus A H1N1pmd09

Introducción

Las epidemias de influenza se repiten anualmente, durante el otoño y el invierno en las regiones templadas. La enfermedad es causa de hospitalización y fallecimientos, sobre todo en los grupos de alto riesgo (niños, ancianos, mujeres embarazadas y enfermos de padecimientos crónicos). Estas epidemias anuales causan de 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y de 250,000 a 500,000 muertes cada año. En los países industrializados la mayoría de las muertes asociadas a la influenza corresponden a mayores de 65 años. Extrapolando estas cifras a las poblaciones de América Latina y el Caribe, cabría esperar un total de 4.7 millones a 15 millones de casos de enfermedad tipo influenza en un solo año. En algunos países tropicales los virus de la influenza circulan durante todo el año, presentando uno o dos periodos de máxima actividad durante las estaciones lluviosas.1

En el Estado de México el invierno 2010-2011 se registró una positividad en las muestras remitidas al LESP del 37.5%, detectándose virus de influenza A (84.2%) y virus de influenza B (15.8%). Sin embargo los virus de influenza evolucionan de forma constante por acumulación de mutaciones, lo que da lugar a la aparición de nuevas variantes antigénicas de manera regular que pueden causar epidemias de impacto regional e incluso global. 5,6 La aparición de nuevos virus que se transmiten de especies animales domésticas a humanos, y para los cuales no existe inmunidad, también puede originar pandemias con resultados catastróficos.7,8

La estadística aplicada a la geografía ha experimentado un avance significativo en las últimas dos décadas introduciéndose la espacialidad del fenómeno como eje fundamental del análisis. Este avance se ha visto acompañado por un rápido desarrollo de aplicaciones estadísticas integradas en los sistemas de información geográfica, constituyéndose de esta forma en un conjunto de herramientas imprescindibles en la planificación de programas de salud.2 Por otro lado, debido a la pandemia de influenza en el 2009 en México, el incremento de la vigilancia epidemiológica en el Estado de México ha hecho necesario analizar la distribución espacial de la presencia de esta infección en el área estatal. Los índices de autocorrelación espacial, tanto global como local, y su representación cartográfica constituyen una técnica adecuada para la detección de patrones espaciales que abre la posibilidad de plantear diferentes modelos para su atención. Ya que a pesar del uso de vacunas para su control, las epidemias invernales continúan exhibiendo un alto impacto en la población mundial. 3,4

Objetivos

Describir el comportamiento epidemiológico y el Análisis Exploratorio de los Datos Espaciales (AEDE) en los casos de influenza diagnosticados por el LESP-ISEM durante el periodo invernal 2011-2012.

Artículos originales

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Delgado-Urbina C., Zaldívar-Gómez A., Velázquez Quiroz I., et. al. Comportamiento epidemiológico y análisis espacial de influenza en el estado de méxico durante el periodo 2011-2012.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:6-10.

Artículos originales

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo de los casos, diagnosticados por el Laboratorio de Biología Molecular del LESP-ISEM de octubre de 2011 a mayo de 2012. Se calculó la prevalencia de la enfermedad por cada municipio y las tasas ajustadas por edad y sexo en la población. Se calculó el grado de dependencia espacial mediante el estudio de los casos, su tendencia, valores extremos y esquemas de concentración espacial o puntos calientes/fríos de infección (“hotspots”) utilizando las pruebas estadísticas de índice de Moran y mapas de significancia de LISA.

Resultado

Durante el periodo de estudio se analizaron 1007 muestras, de las cuales, 893 (88.7%) fueron positivos a Influenza tipo A; de los subtipos se observó una mayor frecuencia de infecciones por influenza estacional con 659 casos (73.7%) comparado con los 234 casos (26.3%) de influenza A H1N1 pdm09. Se observó un brote epidémico de casos de influenza A que inició en los primero días de diciembre continuando con la presentación de casos esporádicos, a partir del 5 de enero se observó un incremento exponencial en la frecuencia de casos positivos alternando las infecciones por influenza A estacional y H1N1 pdm09, alcanzó el pico de infecciones el 24 de enero y de forma paulatina el número de casos durante los meses de febrero y marzo fueron disminuyendo hasta el 28 de marzo (Gráfica No.1).

Gráfica 1. Distribución de casos diagnosticados a influenza A en el Estado de México por fecha de inicio de signos y síntomas.

El 8 de diciembre de 2011 se detecta el primer caso positivo (influenza A estacional), el 24 de diciembre empieza el brote, ya que a partir de entonces la detección de casos positivos es constante de influenza A estacional; el 7 de enero de 2012 aumentó la frecuencia de casos, se empezaron a detectar muestras positivas a influenza A H1N1pdm09, a partir de esta fecha empieza la vigilancia epidemiológica, ya que la cantidad de muestras referidas al laboratorio aumentaron a un aproximado de 20 diarias. El 24 de enero se detectó el pico de la infección con 18 casos de influenza A estacional y 17 de influenza A H1N1pdm09. El 25 de febrero se termina el brote de influenza A H1N1pdm09 y la infección por casos positivos de influenza A estacional se extiende hasta el 28 de marzo que es cuando concluye el brote.

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Delgado-Urbina C., Zaldívar-Gómez A., Velázquez Quiroz I., et. al. Comportamiento epidemiológico y análisis espacial de influenza en el estado de méxico durante el periodo 2011-2012.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:6-10.

Se observó una mayor proporción del total de infecciones en mujeres con 53.9% comparado con los hombres con el 46.1%. Con respecto a la edad se observó un elevado número de casos en el grupo de 25 a 44 años, sin embargo la tasa estandarizada de infección se mantiene elevada de los 25 años en adelante (Gráfica No.2).

Gráfica 2. Distribución por grupo etario de casos diagnosticados a influenza A en el Estado de México

De acuerdo a las pruebas de agrupación global hay una significancia estadística de dependencia espacial de casos de influenza A (P < 0.001) en municipios del Valle de Toluca y sur del Estado de México (Mapa No.1). Observando las siguientes índices de autocorrelación espacial:

Mapa 1. Mapa de BiLISA de los municipios del Estado de México con agrupación espacial en la incidencia mensual de infecciones por Influenza A estacional y H1N1 pdm09.

DICIEMBRE 2011 ENERO 2012

Artículos originales

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Delgado-Urbina C., Zaldívar-Gómez A., Velázquez Quiroz I., et. al. Comportamiento epidemiológico y análisis espacial de influenza en el estado de méxico durante el periodo 2011-2012.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:6-10.

Cantidad de municipios con dependencia espacial entre parentesis, Alto o Bajo A detección de frecuencia alta o baja de influenza A estacional, Alto o Bajo PDM detección de frecuencia alta o baja de influenza A H1N1 pdm09.

En el mes de Diciembre a 29 (23.2%) municipios se les detectó dependencia espacial. De los cuales, 17 municipios, algunos como Villa de Allende, Soyaniquialpan, Apaxco, Atlautla, Valle de Chalco y Tonatico presentaron baja proporción de influenza A estacional y sus municipios vecinos baja frecuencia de influenza A H1N1 pdm09. Se presentó baja proporción de influenza A en 8 municipios, como Lerma, San Mateo Atenco y San Martín de las Pirámides detectándose una frecuencia alta de influenza A H1N1 pdm09 en los municipios colindantes. Los siguientes 4 municipios, como Almoloya de Juárez, Ixtapaluca, Atizapán y Amecameca presentaron un índice alto de casos de influenza A y sus municipios vecinos presentaron bajas cantidades de casos de influenza A pdm09.

En el mes de Enero a 15 (12%) municipios se les detectó dependencia espacial. De los cuales, los siguientes 7 municipios, como Almoloya, Zinacantepec, Toluca, Metepec, San Mateo Atenco, Tenango del Valle y Nezahualcóyotl presentaron alta proporción de influenza A estacional y sus municipios vecinos alta frecuencia de influenza A H1N1 pdm09. Se presentó baja proporción de influenza A solo en Tejupilco detectándose una frecuencia baja de influenza A H1N1 pdm09 en los municipios colindantes. Los siguientes 5 municipios, como Temoaya, Otzolotepec, Lerma, Calimaya y Tultepec presentaron un índice bajo de casos de influenza A y sus municipios vecinos presentaron altas cantidades de casos de influenza A H1N1 pdm09. Se detectó una alta frecuencia de influenza A estacional en los municipios de Chalco e Ixtapan de la Sal con una baja proporción de influenza A H1N1 pmd09.

En el mes de Febrero a 16 (12.8%) municipios se les detectó dependencia espacial. De los cuales, los siguientes 8 municipios, como Almoloya, Zinacantepec, Toluca, Metepec, San Mateo Atenco, Tenango del Valle, Lerma, Huixquilucan y Tlalnepantla presentaron alta proporción de influenza A estacional y sus municipios vecinos alta frecuencia de influenza A H1N1 pdm09. Se presentó baja proporción de influenza A estacional en 5 municipios, que fueron Temascaltepec, Calimaya, Otzolotepec, Soyaniquialpan y Coacalco detectándose una frecuencia alta de influenza A H1N1 pdm09 en los municipios colindantes. Los siguientes 3 municipios, como Jilotepec, Nicolás Romero y Atizapán presentaron un índice bajo de casos de influenza A estacional y sus municipios vecinos presentaron bajas proporciones de casos de influenza A H1N1 pdm09.

En el mes de Marzo a 98 (78.4%) municipios se les detectó dependencia espacial. De los cuales, 63 municipios, algunos como Chimalhuacán, Ixtapan del Oro, El oro, Temascalcingo, Tlataya, Zumpango, San José del Rincón y Santo Tomás de los Plátanos presentaron baja proporción de influenza A estacional y sus municipios vecinos baja frecuencia de influenza A H1N1 pdm09. Se presentó baja proporción de influenza A en 7 municipios, que fueron Amatepec, Sultepec, Luvianos, Temascaltepec, San Simón Guerrero, Texcaltitlán y Zacazonapan detectándose una frecuencia alta de influenza A H1N1 pdm09 en los municipios colindantes. En 28 municipios se detectó una baja frecuencia de influenza A estacional, algunos como Almoloya de Juárez, Atlacomulco, Ecatepec, Lerma, Nezahualcóyotl, La Paz, Tlalnepantla de Baz, Toluca, Villa guerrero y Zinacantepec con una baja proporción de influenza A H1N1 pdm09.

FEBRERO 2012 ENERO 2012

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Delgado-Urbina C., Zaldívar-Gómez A., Velázquez Quiroz I., et. al. Comportamiento epidemiológico y análisis espacial de influenza en el estado de méxico durante el periodo 2011-2012.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:6-10.

Conclusión

A partir de la pandemia de influenza A en 2009, las infecciones por los virus de influenza A estacional y H1N1 pdm09 se han mantenido constantes en la entidad, presentándose brotes epidémicos en la época invernal con poblaciones susceptibles en edades mayores a 25 años. Es importante resaltar que en el periodo de estudio existió una interacción entre los subtipos de influenza A estacional y el virus pandémico A H1N1 pdm09, siendo la segunda parte del mes de enero cuando estuvieron circulando estas dos cepas de virus casi en proporciones iguales, comportamiento atípico en este tipo de infecciones. En febrero aún se detectan los dos subtipos de virus influenza A, pero su incidencia baja considerablemente para influenza A estacional y para influenza A H1N1 pdm09 a finales de este mes se termina el brote. En marzo vuelve a bajar aún más la detección de influenza A estacional hasta terminar el brote por este virus a finales de este mes. La influenza A estacional se detectó en una proporcional finalmente tres veces superior a las infecciones por influenza A H1N1 pmd09 por lo que se necesitan estudios más a fondo para ratificar que es probable que en este tipo de virus de influenza se estén generando más cambios genéticos que produzcan otro tipo de virus diferente que circule en esta región. Sus infecciones se localizan con una dependencia espacial en municipios del Estado con alta densidad poblacional, como son los municipios del Valle de Toluca, donde se les detectó una alta frecuencia de influenza A estacional e influenza A H1N1 pdm09 circulando al mismo tiempo. Esta alta proporción de detección de influenza también se localizó en municipios con Unidades de Salud de cobertura amplia a municipios colindantes, como es el caso de los municipios del sur del Estado. La dependencia espacial de casos de influenza A en el mes de diciembre solo se detectó en 29 (23.2%) municipios y para marzo aumento a 98 (78.4%) municipios del Estado, comportamiento típico de esta enfermedad en los brotes, ya que este tipo de virus es altamente contagioso. La alta positividad de las muestras enviadas al LESP indica que la capacidad del personal médico para diagnosticar sintomatológicamente con más precisión este tipo de infección ha mejorado considerablemente.

El análisis de las características del virus de la influenza y de la enfermedad desde perspectivas históricas y contemporáneas es fundamental para definir estrategias adecuadas para su prevención y control, ya que por sus características de distribución y variación genética la influenza no representa una enfermedad erradicable.

Referencias Bibliográficas

1. CONAVE, Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica de Influenza, 2012.

2. Webster RG, Bean WJ, Goren OT, Chambers TM, Kawaoka Y. Evolution and ecology of influenza A viruses. Microbiol Rev 1992; 56 :53-179.

3. Webster RG, Laver WG, Air GM. Antigenic variation among influenza type A influenza viruses. En: Palese P, Kingsbury DW, ed.: Genetics of influenza viruses. New York: Springer, 1983:127-168

4. Hampson AW, Cox NJ. Global surveillance for pandemic influenza: are we prepared. En: Brown LE, Hampson AW, Webster RD, ed.: Options for the control of influenza. Amsterdam: Elsevier, 1996:50-59.

5. Webster RG. Spanish influenza: the secrets remain. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:1164-1166.

6. Joan Carles Martori, Nuevas Tecnicas Estadistica Espacial para la Detección de Clusters Residenciales de Población Inmigrante, 2008.

7. Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet 1999; 354:1277-1282.8. Simonsen L.”The global impact of influenza on morbidity and mortality

Vaccine” 1999; 17:S3-S10.

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Un enfoque geoestadístico en el análisis de la distribución de las agresiones por murciélago en el sur del Estado de México.

Zaldívar-Gomez A.,1 Arteaga-Troncoso G.,2 Velázquez-Quiroz IR.,1 Delgado-Urbina C.,1 Ramírez-Hernández MD.,1 Jiménez-Estrada JM.1

Laboratorio Estatal de Salud Pública del Estado de México ISEM.1

Instituto Nacional de Perinatología (INPER).2

Resumen

Las agresiones por cualquier tipo de quiróptero son consideradas como de exposición grave al determinar el riesgo de infección por rabia. El acceso oportuno de atención médica antirrábica específica es valioso para la aplicación de medidas de control.

Objetivo

Estimar los patrones espaciales de las tasas de agresión por murciélagos.

Material y métodos

Un conjunto de puntos georreferenciados de las localidades con casos reportados de agresión por quirópteros en humanos fue usado para modelar las tasas de agresión ajustadas por habitantes en las localidades de la región sur del Estado de México. Se construyó una superficie continua de predicción de las tasas de agresión a partir de los eventos ocurridos durante el periodo 2001 a 2009 usando el método de interpolación espacial (Poisson-Kriging).

Resultados

El 94.8% del total de agresiones fue registrada sólo en los municipios de Tejupilco y Luvianos. Durante el periodo de 2001 a 2009, el índice de agresión por género mostró un incremento en las mujeres (58.6%) en contraste con los hombres (41.4%); por grupo de edad, el de mayor porcentaje está comprendido entre 10 a 24 años. Se observó una estacionalidad de las agresiones con mayor frecuencia en los meses de abril a agosto, y una tendencia espacial de mayor tasa de agresiones hacia el noroeste, en el municipio de Luvianos. Esta distribución y estacionalidad se relaciona a las condiciones físicas y geográficas de la región, además de las condiciones socioeconómicas con alto grado de vulnerabilidad social.

Conclusión

Los sistemas de información geográfica en salud constituyen un instrumento para la gestión y planificación de los servicios de salud en el abordaje del riesgo de agresión en humanos por murciélago desde la perspectiva del análisis espacial y geográfico.

Palabras clave: rabia, murciélagos, geoestasdística, interpolación espacial.

Introducción

La rabia es una enfermedad zoonótica de origen viral que afecta tanto a animales domésticos y silvestres, incluyendo al ser humano.1 Se propaga con el contacto estrecho con la saliva infectada (a través de mordeduras y arañazos).1 Los esfuerzos para la eliminación de la rabia humana transmitida por perros en México han producido excelentes resultados2; en contraste, ha habido un aumento en los casos provocados por fauna silvestre, particularmente por algunas especies de murciélagos hematófagos (Desmodus rotundus)3,4; su incidencia ha sido reducida en los últimos años, sin embargo continúa siendo un riesgo muy alto para las poblaciones que habitan en zonas remotas con alta vulnerabilidad social y falta de atención médica y antirrábica oportuna.5 La heterogeneidad espacial en la distribución de los brotes de rabia paralítica bovina y las agresiones por murciélagos en humanos están relacionados a diversos factores ecológicos, antropogénicos y geológicos que influyen en la presencia del reservorio.6,7

La región sur del Estado de México, esta constituida por tres Jurisdicciones Sanitarias (Valle de Bravo, Tejupilco y Tenancingo), es un área endémica de rabia paralítica bovina con presencia de diversas especies de murciélago, incluyendo al murciélago vampiro (Desmodus rotundus), que es uno de los principales reservorios de la enfermedad. En esta región, la frecuencia de agresiones por murciélago es constante; sin embargo, el 90% de los reportes se concentran sólo en los municipios de Luvianos, Tejupilco, Amatepec y Tlatlaya.

Estos municipios poseen características sociales, económicas y demográficas muy similares entre ellos, predominando comunidades aisladas con baja densidad poblacional y un alto grado de marginación, además un limitado acceso a servicios de salud debido a los numerosos obstáculos en el relieve topográfico. Estas características dificultan establecer programas de salud exitosos contra la rabia en estas comunidades; por lo cual, proponemos un análisis geoestadístico que nos permita analizar los patrones

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Zaldívar-Gomez A., Arteaga-Troncoso G., et. al. Un enfoque geoestadístico en el análisis de la distribución de las agresiones por murciélago en el sur del Estado de México.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:11-16.

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espaciales de las agresiones por murciélago en la población y crear un mapa de riesgo estimando el nivel de agresión sobre el territorio.

Material y método

1. Área de estudio y reportes de agresión

El presente estudio analizó los reportes de agresiones por murciélago de 2001 a 2009 en las localidades de los municipios de Luvianos, Tejupilco, Amatepec y Tlatlaya (Figura 1). Se desarrollo una base de datos por localidad que contiene el número de agresiones mensual, su ubicación georreferenciada (latitud, longitud) y la tasa estandarizada de agresiones por cada 1000 habitantes con base en los datos de población recabados por el Censo de Población y Vivienda que reporta el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI).

2. Análisis geoestadístico

El análisis de autocorrelación espacial provee una estimación cuantitativa de la correlación espacial entre dos puntos muestreados en función de su distancia de separación(8). El análisis espacial usa la semivarianza estimada por:

γ(h)=1/2N(h) ∑ [Z (xi )-Z(x

i+h)2 ]

Donde N(h) es el número de pares de localidades en cada intervalo de distancia h y Z(xi) y Z(x

i+h) son los valores de las

variables en cualquiera de los dos lugares separados por la distancia h. Se grafica los datos de la semivarianza con los diferentes frenos de distancia en el semivariograma experimental.9 (Figura 2)

Figura 1. Área de estudio del sur del Estado de México que comprende los municipios de Luvianos, Tejupilco, Amatepec y Tlatlaya.

(N(h))

(i=1)

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Zaldívar-Gomez A., Arteaga-Troncoso G., et. al. Un enfoque geoestadístico en el análisis de la distribución de las agresiones por murciélago en el sur del Estado de México.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:11-16.

Artículos originales

Figura 2. Esquema del semivariograma experimental usado para la estructura del análisis espacial.

La estructura espacial de los datos es determinada de acuerdo al ajuste de un modelo matemático al semivariograma experimental. El modelo Kriging fue usado como un método de interpolación basándose en la estructura espacial. Los mapas fueron desarrollados usando la paquetería de software ArcMap® Versión 10.0 de ESRI®.

Resultados

1. Datos epidemiológicos

Durante el periodo de 2001-2009, el 94.8% del total de agresiones fue registrada sólo en los municipios de Tejupilco y Luvianos. El índice de agresión por género mostró un incremento en las mujeres (58.6%) en contraste con los hombres (41.4%) (Figura 3); por grupo de edad, el de mayor porcentaje está comprendido entre 10 a 24 años (Figura 4). Se observó una estacionalidad en la frecuencia de agresiones durante los meses de abril a agosto, estos eventos coinciden con el aumento en el número de casos de rabia paralítica bovina diagnosticados por el laboratorio Estatal de Salud Pública en el mismo periodo de tiempo (Figura 5).

Figura 3. Indice de agresión por género

Figura 4. Indice de agresión por edad

58.6%  Mujeres  

41.4% Hombres

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

80  

90  

<  1   1-­‐4   5-­‐9   10-­‐14  15-­‐19  20-­‐24  25-­‐29  30-­‐34  35-­‐39  40-­‐44  45-­‐49  50-­‐54  55-­‐59  60-­‐64  65-­‐69  70-­‐74  75-­‐79  80-­‐84   85  +  

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Zaldívar-Gomez A., Arteaga-Troncoso G., et. al. Un enfoque geoestadístico en el análisis de la distribución de las agresiones por murciélago en el sur del Estado de México.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:11-16.

Artículos originales

Figura 5. Número de casos de rabia paralítica bovina diagnosticados por el laboratorio Estatal de Salud Pública.

2. Variograma

El modelo desarrollado fue un Kriging ordinario predictivo ajustando a una distribución esférica (Figura 6). Las pruebas de validación cruzada y la estimación del error resultan ser aceptables para el modelo (Tabla 1). Los datos de las tasas agresiones por murciélago fueron correlacionadas espacialmente a escala real del terreno en una distancia máxima de 15,000 m a partir de la ubicación de cada localidad. Estos resultados muestran una alta dependencia espacial.

Figura 6. Modelo kriging ordinario predictivo ajustado a una distribución esférica

Frec

uenc

ia    d

e  ag

resio

nes  

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

80  

90  

100  

enero

 

febrer

o  

marzo

 abril  

mayo  

junio  

julio  

agosto  

sepAemb

re  

octub

re  

novie

mbre  

diciem

bre  

2001-­‐2009  

Mes  

1

3*  

2

6*  

1*  

3*  4*  

3  2   1  

1

Bovinos  posiAvos  2001-­‐2009  LESP-­‐ISEM  

Model  :  0.90226*Nugget+0.74583*Spherical(15147)  

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Zaldívar-Gomez A., Arteaga-Troncoso G., et. al. Un enfoque geoestadístico en el análisis de la distribución de las agresiones por murciélago en el sur del Estado de México.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:11-16.

Artículos originales

Tabla 1.

3. Mapa Kriging

El mapa de distribución mostró una tendencia general de mayor tasa de agresiones hacia el noroeste, comprendiendo la sierra de Nanchititla en el municipio de Luvianos, que debido a su accidentada orografía representa una fuente potencial de refugios para los murciélagos. Además se incluyen algunas localidades del municipio de Amatepec cerca a los límites con los estados de Guerrero y Michoacán.

r2    (validación  cruzada)   Media  estandarizada   Media  cuadrá5ca  estandarizada   Media  

0.71   0.006096     1.17             0.01  y=0.396982053348609  *  x  +  1.58425090713769  

r2=  coeficiente  de  determinación  entre  el  modelo    ajustado  y  el  variograma  experimental  

Page 16: Semblanza Temas Selectos

16

Conclusiones

El análisis geoestadístico desarrollado es adecuado en el análisis de la distribución y estimación del riesgo de agresión por murciélago; además se constituye como una herramienta útil para la gestión y programación de actividades de los servicios de salud en la prevención y control de la rabia humana en la región. El patrón de distribución y estacionalidad de las agresiones por murciélago, tienden a avanzar por el territorio, esta dinámica se debe a los cambios climáticos que ocurren durante las estaciones del año y la búsqueda de mejores condiciones de alimentación y refugios para los murciélagos.10-12 En la región existe una correlación espacial entre localidades con baja densidad de población y una elevada frecuencia de agresiones provocando un riesgo latente de posible transmisión del virus de la rabia a humanos dado que constantemente se sigue reportando su circulación en bovinos.13, 14

Referencias bibliográficas

1. Teigen PM. The global history of rabies and the historian's gaze: an essay review. Journal of the history of medicine and allied sciences. 2012;67(2):318-27. Epub 2012/02/03.

2. Lee JH, Lee MJ, Lee JB, Kim JS, Bae CS, Lee WC. Review of canine rabies prevalence under two different vaccination programmes in Korea. The Veterinary record. 2001;148(16):511-2. Epub 2001/05/11.

3. Morikawa VM, Ribeiro J, Biondo AW, Fellini A, Bier D, Molento MB. Cat infected by a variant of bat rabies virus in a 29-year disease-free urban area of southern Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2012;45(2):255-6. Epub 2012/04/27.

4. Human rabies from exposure to a vampire bat in Mexico --- Louisiana, 2010. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2011;60(31):1050-2. Epub 2011/08/13.

5. Anderson A, Shwiff S, Gebhardt K, Ramirez AJ, Kohler D, Lecuona L. Economic Evaluation of Vampire Bat (Desmodus rotundus) Rabies Prevention in Mexico. Transboundary and emerging diseases. 2012. Epub 2012/09/19.

6. Streicker DG, Lemey P, Velasco-Villa A, Rupprecht CE. Rates of viral evolution are linked to host geography in bat rabies. PLoS pathogens. 2012;8(5):e1002720. Epub 2012/05/23.

7. Hirano S, Itou T, Carvalho AA, Ito FH, Sakai T. Epidemiology of vampire bat-transmitted rabies virus in Goias, central Brazil: re-evaluation based on G-L intergenic region. BMC research notes. 2010;3:288. Epub 2010/11/10.

8. Zhou SS, Zhang SS, Wang JJ, Zheng X, Huang F, Li WD, et al. Spatial correlation between malaria cases and water-bodies in Anopheles sinensis dominated areas of Huang-Huai plain, China. Parasites & vectors. 2012;5:106. Epub 2012/06/02.

9. Qin HP, Khu ST, Yu XY. Spatial variations of storm runoff pollution and their correlation with land-use in a rapidly urbanizing catchment in China. The Science of the total environment. 2010;408(20):4613-23. Epub 2010/07/30.

10. George DB, Webb CT, Farnsworth ML, O'Shea TJ, Bowen RA, Smith DL, et al. Host and viral ecology determine bat rabies seasonality and maintenance. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2011;108(25):10208-13. Epub 2011/06/08.

11. Prevalance of bat rabies. The Veterinary record. 2006;159(6):163. Epub 2006/08/23.

12. Davis PL, Bourhy H, Holmes EC. The evolutionary history and dynamics of bat rabies virus. Infection, genetics and evolution : journal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectious diseases. 2006;6(6):464-73. Epub 2006/04/20.

13. Huot C, De Serres G, Duval B, Maranda-Aubut R, Ouakki M, Skowronski DM. The cost of preventing rabies at any cost: post-exposure prophylaxis for occult bat contact. Vaccine. 2008;26(35):4446-50. Epub 2008/07/08.

14. Kobayashi Y, Ogawa A, Sato G, Sato T, Itou T, Samara SI, et al. Geographical distribution of vampire bat-related cattle rabies in Brazil. The Journal of veterinary medical science / the Japanese Society of Veterinary Science. 2006;68(10):1097-100. Epub 2006/11/07.

Zaldívar-Gomez A., Arteaga-Troncoso G., et. al. Un enfoque geoestadístico en el análisis de la distribución de las agresiones por murciélago en el sur del Estado de México.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:11-16.

Artículos originales

Page 17: Semblanza Temas Selectos

17Artículos originales

Incontinencia urinaria de esfuerzo por auto-referencia en mujeres adultas mayores.

Muñoz-Pérez L.1, Hinojosa-Juárez A.1

Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud del Estado de México.1

Resumen

Objetivo

Documentar la auto-referencia de la incontinencia urinaria en mujeres adultas mayores de la Zona Metropolitana del Valle de Toluca.

Material y métodos

El presente estudio se deriva de la aplicación de la encuesta SABE (Salud, Bienestar y Envejecimiento) en el Valle de Toluca.4 Durante el año 2011, se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal en población femenina mayor 60 años en la Zona Metropolitana del Valle de Toluca, en el Estado de México. Para la selección del universo de estudio se seleccionaron 87 AGEB´s, con al menos 200 adultos mayores, posteriormente se seleccionó una muestra de 981 mujeres adultas mayores a las que se aplicó la encuesta.

Resultados

De las 965 mujeres encuestadas, se identificó incontinencia urinaria por auto-referencia en el 17.3% de ellas. Cuando se relacionó la referencia de incontinencia urinaria con la ingesta de terapia de remplazo hormonal, se observó que de las 168 mujeres que manifestaron presentar incontinencia urinaria, 9 de ella si tomaron estrógenos como terapia de remplazo hormonal en algún momento de su vida. Con estos datos se obtuvo una razón de momios de 1.44.

Conclusiones

La prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres adultas mayores que viven en sus domicilios, en la zona metropolitana del Valle de Toluca, estimada mediante auto-referencia fue del 17.3%, condición menor a la estimada en otro tipo de estudios que incluyeron la realización conjunta de un examen médico, por lo tanto este tipo de problema pudiera ser subestimado por las mujeres adultas mayores que lo padecen. Por otra parte se concluye que el haber tomado estrógenos como terapia de remplazo hormonal en algún momento de la vida, no es un factor protector para evitar la presencia de incontinencia urinaria en la vejez.

Palabras clave: incontinencia urinaria, encuesta SABE.

Introducción

La Incontinencia Urinaria (IU) se define como “cualquier queja de pérdida de orina”, clasificándola básicamente en: Incontinencia de esfuerzo (IUE), Incontinencia de urgencia (IUU), Incontinencia mixta (IUM), Incontinencia urinaria total (IUT) y Pérdida urinaria postmiccional. De acuerdo con los conceptos explicitados, los términos incontinencia urinaria y pérdidas urinarias pueden ser utilizados como sinónimos.La IU tiene origen en varios factores, algunos estudios demostraron su ocurrencia asociada a cirugías ginecológicas y al sexo femenino, a la edad avanzada y al número de hijos, a la hipertensión arterial, diabetes mellitus, a los partos domiciliares e infección del tracto urinario. Algunos medicamentos también han sido citados, por ejemplo: diuréticos, vasodilatadores, antihistamínicos, sedativos, tranquilizantes y narcóticos.6

La incontinencia urinaria (IU) puede marcar una situación de potencial fragilidad, en los adultos mayores, ya que provoca

una disminución en la percepción de la calidad de vida.1 En el anciano constituye un auténtico problema de salud pública por su frecuencia y su repercusión desde el punto de vista médico, social y económico.2 La prevalencia de la IU en la población mayor de nuestro país, es alta puede alcanzar hasta un 30% en mujeres, e interfiere con las actividades sociales del 12 a 52% de los pacientes incontinentes.3

La incontinencia urinaria es frecuente en las personas mayores. Se produce por múltiples mecanismos y su frecuencia es mayor en las mujeres que en los varones. Se asocia con la edad avanzada, la comorbilidad, los problemas urinarios y neurológicos y las limitaciones funcionales. La IU tiene consecuencias para la salud y costes sociales. Las personas con IU tienen un alto riesgo de presentar infecciones urinarias, escaras, problemas dermatológicos y alteraciones del sueño. Restringen su vida social y aumentan su dependencia en las actividades de la vida diaria. La IU de la persona cuidada es uno de los factores significativamente asociados a la persistencia de la depresión del cuidador

Page 18: Semblanza Temas Selectos

18 Artículos originales

principal. También hay costos económicos. Se ha calculado que una persona con incontinencia se gasta hasta 17,000 pesos anuales sólo en absorbentes, sin tener en cuenta otros productos necesarios para el cuidado de la piel.5

Objetivo

Documentar la auto-referencia de la incontinencia urinaria en mujeres adultas mayores de la Zona Metropolitana del Valle de Toluca.

Métodos El presente estudio se deriva de la aplicación de la encuesta SABE en el Valle de Toluca4. Durante el año 2011, se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal en población femenina mayor 60 años en la Zona Metropolitana del Valle de Toluca, en el Estado de México. El universo de estudio fue la población femenina mayor de 60 años residente en hogares privados de residencia permanente. Para su selección se estableció la localización geográfica de la población a encuestar, a través de las Áreas Geográficas Básicas (AGEB´s) empleando el Programa IRIS SCINCE 2005b de INEGI lo que permitió identificar 245 AGEB´s, de los cuales se seleccionaron 87 AGEB´s, aquellos que contaran con al menos 200 adultos mayores, para de esta forma garantizar que en la selección aleatoria de cada uno de los domicilios se encontrará una mujer adulta mayor con posibilidad de ser encuestada. Con esta información se

seleccionó una muestra de 981 mujeres adultas mayores que cumplieron con los criterios de inclusión, mismas a las que se le aplicó la encuesta. Con la información recopilada se confeccionó una base de datos para su análisis estadístico, fundamentalmente de distribución de frecuencias, mediante el paquete estadístico SPSS-15.

Resultados

De las 965 mujeres encuestadas, se identificó incontinencia urinaria por auto-referencia en el 17.3% de ellas (168 mujeres) (Gráfico 3)., de estas 168 mujeres que manifestaron presentar incontinencia urinaria, se elaboró una distribución por grupos de edad, en la cual se observó que el 13.2% tenían de 60 a 64 años de edad, el 15.5% correspondía al grupo de 65 a 69 años de edad, el 15.7% de 70 a 74 años de edad, el 19% de 75 a 79 años, el 16.1% de 80 a 84 años y el 33.3% más de 85 años de edad (Gráfico 1). Cuando se relacionó la referencia de incontinencia urinaria con la ingesta de terapia de remplazo hormonal, se observó que de las 168 mujeres que manifestaron presentar incontinencia urinaria, 9 de ella si tomaron estrógenos como terapia de remplazo hormonal en algún momento de su vida, en tanto que 159 negaron haberlos tomado, mientras que de las 797 mujeres que negaron presentar incontinencia urinaria, 30 de ellas tomaron estrógenos como terapia de remplazo hormonal y 767 negaron haberlos tomado (Gráfico 2 y Cuadro 1). Con estos datos se obtuvo una razón de momios de 1.44.

Muñoz-Pérez L., Hinojosa-Juárez A. Incontinencia urinaria de esfuerzo por auto-referencia en mujeres adultas mayores.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:17-20.

Gráfico 1. Incontinenca Urinaria por grupos de Edad

Page 19: Semblanza Temas Selectos

19Artículos originales

Muñoz-Pérez L., Hinojosa-Juárez A. Incontinencia urinaria de esfuerzo por auto-referencia en mujeres adultas mayores.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:17-20.

Gráfico 2. Incontinenca Urinaria VS Toma de Estrógen

Gráfico 3. Incontinenca Urinaria por auto-referencia en mujeres adultas mayores

Page 20: Semblanza Temas Selectos

20 Artículos originales

Discusión

Diversos estudios relacionados con la incontinencia urinaria muestran lo siguiente:

• El 14% de los varones y el 30% de las mujeres mayores generalmente padecen IU, y una de cada 5 de esas mujeres usa pañales o absorbentes.

• Después de los 65 años, la frecuencia de IU aumenta con la edad en los varones, pero no en las mujeres. Una de cada 4 mujeres presenta ya IU a los 65 años.

• La IU está relacionada con la comorbilidad y el déficit cognitivo. Además, en las mujeres, las limitaciones de movilidad y el sobrepeso influyen en la probabilidad de presentar IU.

• La IU no está bien detectada ni tratada en la atención primaria.

• La IU en mujeres queda determinada por su historia antes de los 65 años; después de esta edad el aumento de la prevalencia no es significativo.

En las mujeres, la prevención de la IU debe hacerse en la época de la reproducción, en la edad madura y en los años después de la menopausia, cuando tienen mayor riesgo de acumular peso y perder movilidad.

Existe una alta prevalencia de IU en las mujeres mayores de 65 años que muchas veces no depende de la edad sino de la comorbilidad, el déficit cognitivo, la obesidad y la falta de movilidad. Este problema podría ser detectado mejor en la atención primaria, ya que a este nivel es al que corresponde su prevención primaria, detección y abordaje terapéutico inicial.

A manera de conclusión, en el presente estudio observamos que la prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres adultas mayores que viven en sus domicilios, en la zona metropolitana del Valle de Toluca, estimada mediante auto-referencia fue del 17.3%, condición menor a la estimada en otro tipo de estudios que incluyeron la realización conjunta de un examen médico, por lo tanto, consideramos que este tipo de problema pudiera ser subestimado por las mujeres

adultas mayores que lo padecen y por el personal de salud que las atiende.

Esta condición suele no mencionarse durante visitas al médico o los servicios de salud, particularmente en aquellas consultas que no impliquen una revisión ginecológica, lo cual provoca que este problema no sea debidamente detectado en las unidades médicas de primer contacto o durante las visitas domiciliarias que el personal de salud de campo realiza.

Por otra parte se concluye también que el haber tomado estrógenos como terapia de remplazo hormonal en algún momento de la vida, no es un factor protector para evitar la presencia de incontinencia urinaria en la vejez.

Referencias Bibliográficas 1. Yábar-Palacios C, Ramos W, Rodríguez-Casamayor L, Díaz-Santisteban

V. Prevalencia, características clínicas, sociofamiliares y factores asociados a fragilidad en adultos mayores de 75 años de un hospital de Chimbote. Octubre 2006 - abril 2007. Revista Peruana de Epidemiología 2009; 13:1-8

2. S. Pol Roux, M. Mane Incontinencia urinaria en el anciano EMC - Tratado de Medicina Volume 12, Issue 1, Pages 1-81 (2008) Pages 1-6

3. Lorenza Martínez-Gallardo-Prieto et al. Incontinencia urinaria en el adulto mayor. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (5): 513-521

4. Albala C, Lebrão ML, León Díaz EM, Ham-Chande R, Hennis AJ, Palloni A, et al. Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE): metodología de la encuesta y perfil de la población estudiada. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(5/6):307–22.

5. Zunzunegui Pastor MV, et al. Prevalencia de la incontinencia urinaria y factores asociados en varones y mujeres de más de 65 años. Aten Primaria 2003;32(6):337-42

6. Santos CRS, Santos VLCG. Prevalencia de la incontinencia urinaria en muestra aleatoria de la población urbana de Pouso Alegre, Minas Gerais, Brasil. Rev. Latino-Am. Enfermagem sept.-oct. 2010; 18(5):[08 pantallas].

Muñoz-Pérez L., Hinojosa-Juárez A. Incontinencia urinaria de esfuerzo por auto-referencia en mujeres adultas mayores.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:17-20.

Tabla 1. Incontinenca Urinaria VS Toma de Estrógeno

Page 21: Semblanza Temas Selectos

21

Resumen

En la actualidad la enfermedad degenerativa articular (Osteoartrosis), se presenta con mayor frecuencia en nuestro país; siendo tratada de igual forma en hospitales públicos y privados, teniendo como principal objetivo de tratamiento el restablecimiento de la función de la articulación afectada. En este trabajo se dará seguimiento a la complicación infecciosa de la cirugía de artroplastia de rodilla la articulación que mayor porcentaje de afectación presenta; para el tratamiento de la gonartrosis en los grados avanzados de desgaste articular se tiene como tratamiento la artroplastia total de rodilla, cirugía en la cual se colocan implantes protésicos en el fémur, tibia y zona articular para la recuperación mecánica de la función de la rodilla, este tipo de cirugía requiere de infraestructura hospitalaria y de insumos que representan un alto costo en salud, además de la experiencia y valoración adecuada de los pacientes candidatos a este tratamiento, por lo cual se debe evitar que se presente esta complicación, así como la evaluación y estudio de los pacientes que sufren la sepsis de una prótesis de rodilla.

Palabras clave: Artroplastia, Rodilla, Gonartrosis, Prótesis, Infección.

Introducción

En la actualidad la artroplastia de rodilla es un procedimiento que con la mejora de los implantes y su alta efectividad para el control de la sintomatología dolorosa y la mejoría de la función se practica con mayor frecuencia en nuestro medio, igualmente debido al aumento en la esperanza de vida de la población, un mayor número de personas presentan trastornos degenerativos articulares, al igual que las patologías que afectan a diversos sectores de la población como son la artritis reumatoide o los tumores de zonas cercanas a las articulaciones.

La artroplastia de rodilla es un procedimiento que debe ser realizado con las más estrictas normas de planeación, así como una selección adecuada del paciente que será sometido a este procedimiento por las diferentes complicaciones que pueden suscitarse por una deficiente valoración preoperatoria para detectar factores de riesgo y una metodología quirúrgica que no cumpla con los criterios adecuados en la elección del implante, el abordaje, la estabilización ligamentaria, los tiempos quirúrgicos y el manejo postoperatorio con una buena reeducación muscular y rehabilitación. Este procedimiento se ha venido realizando con mayor frecuencia en el medio hospitalario público y privado lo que provoca que cada vez sea más rutinaria su indicación y los controles no sean del todo estrictos ya que existe un porcentaje recurrente a nivel mundial de complicaciones de los cuales no somos ajenos, tal como lo es la infección protésica que se presenta del 1.2

al 3.5 % en el total de artroplastias de rodilla de acuerdo al consenso mundial y nacional con un estimado de 3 a 5-7 %.

Es por lo comentado que nos dimos a la tarea de dar seguimiento a este caso en particular que tuvo atención en un hospital publico y en un hospital privado presentando diferentes variantes en su evolución en ambas unidades hospitalarias ya que se dispone de diferentes recursos y la detección de los gérmenes causales encontrados en este tipo de infecciones, dejando conceptos relevantes en su manejo y evolución, así como lo que representa en costos económicos elevados el tratamiento de la complicación tanto en el medio público como en el medio privado y el desgaste familiar generado por la devastadora complicación infecciosa de una prótesis articular.

Objetivos

• Establecer una valoración preoperatoria integral del paciente que será sometido a cirugía de artroplastia primaria de rodilla.

• Reconocer el seguimiento evolutivo en la complicación infecciosa protésica de rodilla y las bases de tratamiento.

• Determinar una metodología para el estudio e indicación selecta del procedimiento de artroplastia total de rodilla para prevenir complicaciones.

• Establecer un tratamiento integral multidisciplinario para el manejo de la infección en prótesis de rodilla.

Un alto costo la complicación infecciosa en artroplastia de rodilla; seguimiento de caso en hospital público y privado.

Victal-Vázquez G.

Cirujano Ortopedista y Traumatólogo Adscrito al Hospital Gral. Ixtapan de la Sal ISEM, Jefe del Departamento de Hospitales Alta Especialidad ISSEMyM y Médico Especialista Ortopedia y Traumatología Hospital Angeles MOCEL, México, D.F.

Inteligencia Epidemiológica 2012Año 2 * Núm. 2 * Julio - Diciembre

pp. 21- 26

Reporte de caso

Page 22: Semblanza Temas Selectos

22

Material y métodos

Seguimiento de la evolución de un paciente que fue intervenido de artroplastia total de rodilla primaria en un hospital público y en un hospital privado de junio 2009 a agosto 2010 la cual cursó con complicación infecciosa posterior a cirugía de artroplastia de rodilla se dio seguimiento hasta su recuperación a lo largo 14 meses.Se trata de paciente femenino de 72 años con historia de dolor crónico en rodilla derecha, signos clínicos de artrosis con cepillo (+), escape (+), crepitación, bloqueo articular y dolor a la flexión a 40º, flogosis y claudicación a la marcha con sobrepeso.

Estudio radiográfico de rodilla

Diagnóstico clínico radiográficoGonartrosis Tricompartamental Derecha

Valoración preoperatoriaASA II , GOLDMAN IProteína C reactiva 0.1; Velocidad de Sedimentación Globular 4mm/hr, TP y TPT Sin Valoración Cardiológica: Sin contraindicaciones para procedimiento.

Primer cirugía. Tratamiento• ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA CON USO DE

NAVEGADOR ORTHO PILOT.• Prótesis Aesculap ( Search Evolution).• Se realiza sin incidentes ni complicaciones.• Transfusión sanguínea de un paquete globular.• Drenovak retirado a las 48 hrs sin incidentes.• Antibiótico, analgésicos, protector gástrico y heparina

de bajo peso.

14/ JUNIO / 2009

Evolución en postoperatorio inmediato• Se egresa con indicaciones de cuidados de vendaje,

mantener extremidad derecha en alto deambulación asistida con andadera para necesidades básicas, programa de reeducación muscular y cita a la consulta en 10 días a retiro de puntos. Medicación: AINES, antibiótico, HBPM, protector gástrico y cuidados generales.

La paciente cursa los siguientes 4 meses sin alteraciones, con evolución favorable.

05/ Noviembre / 2009 - Primer reingreso• Paciente acude con gonalgía derecha de intensidad

moderada que aumenta con la movilización de 3 días de evolución.

• Rodilla derecha con hipertermia local, hiperemia,

tumefacción, limitación del apoyo en bipedestación.

• Se realiza punción articular.

VSG: 50 mm/hr Proteína C Reactiva: 0.3

• Cultivos (05/11/09): Sin desarrollo de microorganismos

a las 72 hrs.

• Gamagrama: GAMAGRAMA OSEO con leucocitos

marcados por Indio 111 05/11/09. Reporta hipercaptación

mínima de isótopos a nivel de condílo medial y platillo

tibial, compatible con inflamación crónica no datos de

proceso infeccioso.

• Se decide realizar lavado quirúrgico y valoración de la

estabilidad protésica porque la paciente presentaba

cuadro clínico sugerente de proceso infeccioso clínico,

aún cuando los estudios de laboratorio y gabinete no

son concluyentes en demostrar un proceso séptico de

rodilla protésica.

06/ Noviembre / 2009

• DXPOST: Sinovitis Inflamatoria Rodilla Protésica

derecha.

• CX REALIZADA: Lavado mecánico + debridación +

valoración de estabilidad de prótesis de rodilla derecha.

Efectuado en dos ocasiones.

• Estudio de patología con biopsia de tejido tomado

durante la cirugía demuestra: Sinovial con escasa

inflamación crónica, fibrosis y proliferación vascular,

así como tejido fibroso con inflamación crónica

granulomatosa de reacción a cuerpo extraño.

• CULTIVO TEJIDO ARTICULAR 06/11/09

• Negativo a la semana: Sin desarrollo de microorganismos.

15/noviembre/2009 - Egreso

• Egresa con tratamiento antimicrobiano y cuidados

generales

23 /julio/ 2010 - Segundo reingreso

• Acude nuevamente por presentar gonalgía derecha

intensa, con hipertermia local, tumefacción y limitación

de la movilidad. No fiebre, con astenia y adinamia

• PROT C REACT: 9.0

• VSG: 65 mm/hr

• Bandas: 5

• 1 Gamagrama Óseo con

leucocitos marcados con

Tecnecio99 con fase

tardía (No se realizó con

indio 111 por no haber

disponible): 24/07/10.• Datos de proceso

infeccioso (osteomielitis), en rodilla derecha que involucra la región distal de fémur y proximal de tibia derecha periprotésicos El incremento en rodilla contra lateral probablemente

Victal-Vázquez G., Un alto costo la complicacion infecciosa en artroplastia de rodilla; seguimiento de caso en hospital público y privado.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:21-26.

Reporte de caso

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secundaria a proceso osteoarticular y/o mecánico.• Con la sintomatología presentada se integra el Dx

Prótesis séptica de rodilla derecha, decidiendo tratamiento quirúrgico de revisión protésica en dos tiempos con uso de espaciador de cemento con antibiótico.

25 / julio / 2010 - Cirugía• DX. PREOP: Prótesis total de rodilla derecha infectada• DX. POSTOP: Prótesis total de rodilla derecha infectada

+ Aflojamiento de componente tibial.• CX. REALIZADA: Retiro de prótesis, lavado mecánico y

colocación de espaciador de cemento con antibiótico en rodilla derecha.

• HALLAZGOS: Aflojamiento de componente tibial y patelar, abundante tejido fibroso, y material infeccioso purulento periprotésico con reacción inflamatoria crónica de sinovial.

• CULTIVOS: tinción de Gram: Cocos Gram(+), abundantes leucocitos, germen aislado: Staphylococcus hominis. SENSIBLE: Ciprofloxacino, Nitrofurantoin, Rifampin, Tetraciclina, Vancomicina y Teicoplanina.

• INFORME DE PATOLOGÍA 25/07/10. Tejido intraarticular con tejido fibroso laxo con proliferación vascular, inflamación crónica y aguda y hemorragia reciente.

La paciente fue valorada de forma multidisciplinaria en los siguientes 4 meses por los servicios de infectología, medicina interna y ortopedia. Se dio tratamiento con teicoplanina y ceftriaxona por 3 meses por catéter central, control estricto del estado general. Los gastos generados a esta complicación fueron suspendidos por su compañía de seguros. Condicionando situaciones de conflicto en la relación medico- paciente e incluso en el aspecto familiar debido a los cuidados generados de la atención constante de la paciente y el alto costo generado, por lo cual se dio atención medico-quirúrgico en el medio hospitalario publico tratando de mantener una comunicación constante con los familiares y paciente debido a la importancia de completar su tratamiento.

18/Octubre/2010 - 2º ReingresoLa paciente se interna programada para revisión de prótesis de rodilla con retiro de espaciador de rodilla, pero se detecta a su ingreso infección de vías urinarias por lo cual se pospone la cirugía y se indica tratamiento antibiótico hasta el control de la infección.

21/ noviembre/ 2010 - 3º Reingreso • Acude programada para retiro de espaciador y

colocación de prótesis de revisión de rodilla derecha.• Sin datos clínicos, de laboratorio y gabinete de procesos

infecciosos.

• Valoración Pre Operatoria integral por Medicina Interna sin contraindicaciones para cirugía de reemplazo articular de revisión.

• VSG: 3 mm/hr • Proteína C reactiva: 0.0• CX.REALIZADA: Retiro de espaciador y Artroplastía

con Prótesis de Revisión AESCULAP en rodilla derecha • HALLAZAGOS: Sin datos de infección en tejidos

blandos ni superficies articulares.

La paciente evolucionó favorablemente de la cirugía de revisión, se mantuvo en terapia de antibióticos por 6 semanas, con buena movilidad de rodilla protésica, marcha asistida con andadera, terapia física. Actualmente de acuerdo a última revisión en consulta se presenta sin complicaciones, manteniendo el seguimiento por los siguientes 6 meses.

Discusión

Este caso ilustra el comportamiento variante de una infección protésica, en la cual no se puede detectar el germen causal en la punción inicial ni en la toma directa de la articulación al momento de la cirugía de desbridamiento, el estudio de gammagrafía con leucocitos marcados con Indio111 no mostró sensibilidad al tener la infección latente en periodo tardío de postquirúrgico, solo hasta que la infección se manifestó de forma agresiva con manifestaciones sistémicas fue determinante al tomarlo con tecnecio 99. Los laboratorios como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva por nefelometría, mostraron una elevación notable al momento de la infección activa con leucocitosis en la BH, en el inicio solo la VSG se presentó con discreta elevación. En los controles posteriores estos parámetros si fueron de utilidad para dar seguimiento a la evolución mostrando una disminución de sus cifras hasta el momento de la cirugía de revisión.

Los costos generados para el tratamiento de esta complicación en el medio privado es casi 50% mayor que en la atención en un hospital público, debido a los alcances diagnósticos y terapéuticos que incrementan notablemente los costos; Con la infección protésica se tiene un aumento en los gastos debido al uso prolongado de antibióticos, la terapia física, los cuidados de la paciente, costos de estancia hospitalaria, cirugías de lavados quirúrgicos, espaciador de cemento así como el alto costo de una prótesis de revisión. En este caso en particular se requirió un gasto final de aproximadamente $ 450,000 pesos.

Reporte de caso

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Infección de prótesis articular

La infección de una prótesis es una complicación devastadora de la cirugía articular,4 es por esto que se han hecho diversos estudios para encontrar un método que permita en primera instancia prevenir esta complicación y después el control de la misma bajo diversos procedimientos.

Existe un algoritmo de tratamiento en el cual se basan la toma de decisiones para dar seguimiento a la infección protésica y planear las alternativas terapéuticas que requiere cada situación en particular.

Como lo detalla este cuadro la base del tratamiento de la infección protésica es la detección del germen causal5 y como punto fundamental de la decisión de tratamiento se debe valorar la estabilidad del implante, tomado en cuenta que en ningún caso la salvación de la prótesis se equipara a la salvación de la vida o de la extremidad del paciente.

Agentes casuales

En base a diversos estudios de nuestro medio y al ámbito internacional se tiene una probabilidad de encontrar a ciertos gérmenes causales de infección en la artroplastia de rodilla de los cuales se tiene los siguientes resultados.

• Estafilococo aureus 24%• Estafilococo coagulasa negativos 22%• Estreptococo spp 14%• Bacilos Gram negativos 25% (E.coli)• Anaerobios 10%• Enterococos 5%

En el presente caso se aisló un estafilococo hominis el cual es una bacteria coagulasa negativa 5, saprofita de la piel, que principalmente se adquiere en el medio hospitalario, muy resistente a las terapias de antibióticos debido a sus diferentes subespecies que le confieren una capacidad de defensa para mutar y defenderse de la acción antimicrobiana, lo que permite que la infección se mantenga latente mientras se este en terapia de antibióticos y en muchos casos no sea detectable, reactivándose al suspender el Tx. antibiótico.

Es importante la valoración por infectología para poder establecer una conducta optima de acuerdo a la virulencia del germen aislado.

Clasificación Cronológica.• Infección Inmediata o Precoz: antes del primer mes de

la cirugía• Infección Mediata o Intermedia: de 2 a seis meses de la

cirugía• Infección Tardía: de 6 a 12 meses de la cirugía

La clasificación en tiempo de la infección es determinante para poder valorar el probable agente causal y las variantes terapéuticas que son necesarias de acuerdo a cada paciente en particular.6 • Aguda < 3 meses > 3 semanas• Contaminación intraoperatoria.• Relacionada a la contaminación de la herida• Crónica > 3 meses.

HematógenaEsto también relacionado con la fisiopatología de la infección protésica ya que las características clínicas de los pacientes son condicionantes de factor de riesgo para presentar una infección posterior a la artroplastia.7

Fisiopatología:• Perioperatoria.• Inoculación operatoria• Necrosis tisular• Uso de sondas y drenajes• Hematógena• Dientes, UTI, Celulitis, infección concomitante• Iatrogénica• Infiltración o cirugía previa• Paciente Inmunosuprimido• Empleo de esteroides o SIDA

Como se mencionaba anteriormente la infección en prótesis de rodilla se manifiesta con una incidencia de: • Histórica 0.5 a 12 %• Contemporánea 1.2 a 2.6 %

Diagnóstico

El diagnóstico de una infección protésica no es del todo claro a menos que se tengan datos clínicos y de gabinete tan claros que no quede la menor duda que es una infección. Pero no siempre esta complicación se manifiesta de forma tan evidente como lo pudimos ver en el caso expuesto, por lo que un estudio integral y el tratar de aislar el agente causal es importante en base a los datos clínicos del paciente y a los diversos estudios de laboratorio e imagen que oriente la presencia de infección.

Datos Clínicos:• Dolor 96%• Edema 76%• Fiebre 25%• Calor 20%• Secreción 25%• Leucocitosis 33%

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Diagnóstico Radiográfico:• Radiografías simples• Radió lucidez, Osteolisis, Hundimientos e interfaces a

nivel de prótesis • Usualmente incompleta• Menos de 1 año • Infección hasta demostrar lo

contrario• Completa• Implante suelto• Incompleta• Implante fijo

Diagnóstico por Gamagrama Óseo.1,12

• Por Radio trazadores• Tecnesio99- Difosfato• Captación positiva hasta 2 años

después del implante• Estudios dinámicos en secuencias tardías• Leucocitos marcados con Indio 111 es el más confiable y

sensible del 68 al 75% • Galio• Mas efectivo para abscesos de tejido blando

2, 5 Diagnóstico Laboratorial:• Velocidad de sedimentación• Biometría Hemática • Prot. C. Reactiva por nefelometría• Aspiración liquido sinovial y cultivo: estándar de oro

ante la sospecha de infección articular, bajo estricta asepsia de la región, tomar previo a la aplicación de antibiótico, si consume antibiótico suspender y tomar muestras semanales (3 seriadas), la tinción de Gram inicial es solo positiva en 25% de los casos, es determinante la presencia de germen causal, pero no excluye la presencia de infección cuando se ha administrado antibiótico.

Tratamiento.4, 10, 11, 12, 13

• Antibioticoterapia• Desbridación y antibiótico• Artroscópica vs. abierta• Reimplante de componentes• En uno o dos tiempos• Resección artroplástica• Artrodésis• Amputación

Terapia Única de Antibiótico• Usualmente no funciona, 10% éxito• Gram negativos y estafilococos meticilino resistentes

dificultan su erradicación• Fisiopatología de la infección protésica y el glycocalix• Paciente médicamente comprometido• El tratamiento usado más eficaz (Rifampicina y Un

Glucopéptido)

Autor % ÉXITO N

Johnson (JBJS,1986)

8% 25

Bengtson (Act. Ort. Scand 1991)

11% 225

Wilson (JBJS,1990)

62% 8

Desbridamiento Artroscopico.• Múltiples portales• Procedimiento prolongado• Diseminación a mecanismo extensor• Éxito indeterminado• Desventajas• Desbridamiento incompleto• No se puede retirar inserto tibial

Desbridamiento Abierto.• Éxito depende de múltiples desbridamientos (2 a 3

mínimo)• Frecuencia de éxito indeterminada

Desbridamiento Abierto más Antibiótico.

Autor % Éxito N

Walker 1984 14% 14

Jhonson 1986 0% 17

Wilson 1990 53% 23

Schoifet 1990 23% 31

Bengston 1991 19% 22

Burger 1991 18% 12

Wasilevski 1996 80% 11

Mc Laren 1996 100% 4

Revisión en un Tiempo6,7

• Remoción de implantes y cemento• Lavado mecánico abundante con agua y antibiótico• Reimplante, cemento con antibiótico especifico • Requiere una valoración precisa y una técnica operatoria

experimentada y minuciosa.

Autor % ÉXITO N

Rand (JBJS 1998) 35% 14

Drancourt (J.Arthropl 2001)

69% 15

Scott (Act Ort Scand 2003)

80% 3

Bengston (JBJS 2002)

75% 70

Gocksan (JBJS 1992)

89% 18

Revisión en Dos Tiempos.11,12

• Retiro de implantes y desbridamiento (2)• Antibiótico durante 6 semanas• Colocación de espaciador de cemento con antibiótico

Implante de nuevos componentes • Estándar de oro• Más alto porcentaje de éxito• Primera elección• Altos costos

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Autor % ÉXITO N

Insall (JBJS 2000)

100% 11

Booth (JBJS 2001)

96% 25

Windsor (Act Ort Scand 1998)

9) 89% 38

Waselevsky (JBJS 2001)

92% 50

Goldman (JBJS 1996)

91% 64

Artrodesis.10, 11

• Paciente Joven• Alta demanda funcional• Elección del paciente adecuada• Insuficiencia de tejidos• Inmunosupresión• Mecanismo extensor no funcional

Amputación.• Compromiso neurológico o vascular• Extremidad inútil• Abscesos múltiples con destrucción masiva del tejido

Costos de la Infección en Artroplastia de Rodilla• EUA $ 50,000 USD• México Hospital Público: $ 150,000 Hospital Privado:

$350,000• Paciente del Caso: $ 450,000

Control Postoperatorio.

El control del paciente en tratamiento por infección protésica debe ir enfocado a la evolución de la propia infección y los posibles efectos adversos de los fármacos administrados, en particular cuando se emplean terapias orales de larga duración. Los controles de laboratorio sobre la infección con parámetros biológicos como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva por nefelometría niveles que marcan el rumbo de la mejoría de la enfermedad. Los datos clínicos y de laboratorio o gabinete deben ser valorados con cierta periodicidad, no existe una regla clara de cada cuando deben tomarse pero se ha determinado que semanalmente durante el primer mes y posteriormente quincenal o mensualmente si no se ha presentado alguna complicación hasta los 6 meses. Los estudios de gamagrama óseo se repetirán hasta el final del tratamiento para visualizar si la captación del isótopo inicial ha desaparecido. Los estudios de rayos X deben ser más espaciados ya que los cambios se muestran en etapas más tardías como cada 3 a 6 meses.3, 5,11

La valoración de los pacientes operados de artroplastia de rodilla se deben observar cada 3 a 6 meses durante el primer año y posteriormente cada año en donde se deben hacer estudios radiográficos y de laboratorio para mantener una vigilancia de la prótesis y del estado general del paciente.

Conclusiones

• La infección protésica es una complicación catastrófica de altos costos económicos y de salud

• Realizar una valoración minuciosa en la elección del paciente y el control de factores de riesgo con énfasis en probables focos infecciosos a distancia y control del estado metabólico de acuerdo a cada paciente, previo a la cirugía pueden tener un mejor curso evolutivo.

• Establecer una metodología diagnostica integral y quirúrgica para disminuir riesgos en la planeación de la cirugía de artroplastia de rodilla

• Se debe establecer un manejo multidisciplinario para el control de la complicación infecciosa en artroplastias.

• El aislamiento del germen causal es base del tratamiento.• Mantener una comunicación estrecha medico-paciente

es fundamental para evitar la generación de conflictos. • Establecer un control clínico posterior para mantener la

vigilancia del paciente de forma estrecha en su evolución posterior a la resolución de la infección durante 6 meses a un año.

• La permanencia de la prótesis y su salvación debe ir encaminada al bienestar y sobre vida del paciente de acuerdo a cada caso en particular

Referencias bibliográficas

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9. Traumatología de la Rodilla, Edit Manual Moderno, 200310. Actualizacion en Cirugía Ortopedica; Edit Masson; 200411. Master in Arthroplasty of Knee; Edit Limppicott Williamson, 200412. Tratado de Infectología; Edit Mcgraw Hill; 2000

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Resumen

La Tos Ferina (Pertussis) es una enfermedad respiratoria grave y altamente contagiosa. La vacunación es hoy en día una de las principales estrategias para su control. En nuestro país, el proceso de lograr una cobertura amplia contra Pertussis tomó prácticamente dos décadas, encontrándonos ahora en una situación de relativo control de la enfermedad. A partir de 2007 se ha utilizado la preparación acelular de la vacuna contra Pertussis en lugar de la tradicional preparación a base de células completas, en parte para minimizar los efectos neurológicos asociados al uso de la vacuna celular completa. Sin embargo, estudios recientes han demostrado una reducción en la inmunogenicidad contra la enfermedad, lo que incrementa el potencial de brotes graves de la enfermedad. Es necesario replantear nuestro esquema actual de vacunación a fin de garantizar una adecuada protección en la población contra la enfermedad.

Abstract

Whooping Cough (Pertussis) is a serious and highly contagious respiratory disease. Vaccination is up to this day one of the main strategies for its control. In our country, the process of achieving broad coverage against pertussis took almost two decades, finding itself now in a position of relative control of the disease. Since 2007 an acellular pertussis vaccine has been used in our country instead of the traditional whole cellular preparation, in part to minimize the neurological effects associated with the use of the complete cell vaccine. However, recent studies have shown a reduction in immunogenicity against the disease, which increases the potential for serious outbreaks. It is necessary to rethink our current vaccination schedule to ensure adequate protection of the population against the disease.

Introducción

La Tos Ferina (TF), conocida también en el ámbito médico como Pertussis o Coqueluche, es una enfermedad grave, potencialmente letal y altamente contagiosa, especialmente en menores de un año y personas no vacunadas, causada por las toxinas producidas por Bortedella pertussis.1 El microorganismo, un patógeno obligado de los humanos, se transmite entre humanos por medio de secreciones respiratorias en pacientes y portadores asintomáticos.2 La infección por organismos relacionados (B. parapertussis) da origen a un cuadro con características similares conocido como síndrome coqueluchoide.3 La vacunación y la inmunidad de rebaño son factores importantes en la epidemiología de la enfermedad.4

Previo a la vacunación a gran escala, la tos ferina era causante en México de casi 35,000 casos nuevos al año y poco más de 1,500 defunciones, con picos de incidencia y mortalidad cada cinco años.5 La introducción de la vacuna inicia en nuestro país en 1954, si bien no se produjo en calidad y cantidad adecuadas sino hasta 1961.6 No fue sino hasta 1973

con la creación del Programa Nacional de Inmunización y en 1991 con su transformación en el Programa de Vacunación Universal que aumentaron los niveles de cobertura de la vacunación y en consecuencia empezaron a disminuir los casos de Tos Ferina de manera significativa en México.7

Desde 1954 hasta 2007 en México se utilizó una preparación a base de bacterias muertas completas, complementando inicialmente la vacuna de los toxoides Tetánico y Diftérico, y posteriormente en la formulación de la vacuna pentavalente que incluía además Hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo B (HiB).8 Se utilizó dicha preparación ya que el toxoide de pertussis no confiere inmunidad protectora ante la enfermedad; la toxina de pertussis, a diferencia de los agentes causales del Tétanos y la Difteria, es sólo uno entre los múltiples factores de patogenicidad y virulencia del B. pertussis.9

Inteligencia Epidemiológica 2012Año 2 * Núm. 2 * Julio - Diciembre

pp. 27 - 32

Tos Ferina en México: ante el regreso de una enfermedad prevenible por vacunación.

Anaya-Velarde L.H.,1 Anaya-López L.,2 Rodríguez E.,3 Santos-Preciado Ignacio.4

División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.1

Dirección de Proyectos Especiales, Centro Estatal para la Vigilancia Epidemiológica, Secretaría de Salud del Estado de México.2

Dirección de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles, Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades.3

Departamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.4

Artículos de revisión

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Artículos de revisión

La Transición en la Vacunación contra la Tos Ferina

La vacuna celular completa de Tos Ferina fue responsable del dramático descenso en el número de casos y defunciones, no sólo en nuestro país10 sino en el mundo entero. De un promedio de casi 3,500 casos reportados por año de 1975 a 1985, se reportaron en promedio cerca de 150 casos del período 1991 a 2001 (Gráfico 1). Asimismo se incrementó la cobertura, de cerca de 8 millones de dosis aplicadas en promedio por año de 1975 a 1985, a 11 millones de dosis en el período de 1991 a 2001.11 Si bien se continuaron presentando picos de enfermedad cíclicos, la magnitud de los mismos fue marcadamente menor en comparación a ciclos anteriores.

Gráfico 1. Casos incidentes de Tos Ferina en México de 1975 a 2010, dosis aplicadas de vacunas y otras intervenciones en vacunación.

Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica / Dirección General de Epidemiología / SALUD. Centro Nacional

para la Salud de la Infancia y la Adolescencia / Provac.

La vacuna celular completa demostró por lo tanto tener una buena capacidad inmunógena, relativamente segura, con efectos adversos leves y moderados en la gran mayoría de los casos 12 (Tabla 1). Sin embargo, fue precisamente la existencia de dichos factores adversos los cuales llevaron a una negativa a recibir la vacuna entre la población y la subsecuente caída en los niveles de cobertura, los cuales llevaron al desarrollo a finales del siglo pasado de vacunas acelulares, compuestas únicamente por algunos factores de inmunogenicidad de B. pertussis.13 Inicialmente, los estudios de farmacovigilancia parecían mostrar buenos niveles de inmunogenicidad, disminuyendo la incidencia de efectos adversos posteriores a la aplicación de la vacuna.14 Sin embargo, el alza en el número los casos nuevos a partir de mediados de la década del 2000 en países llevaban aplicando la vacuna acelular a su población en un período de 10 años, aunado a evidencia serológica demostrando bajos niveles de inmunoglobulinas en población que había recibido dicha vacuna, ha llamado a replantear la estrategia de vacunación para dichos países.15

Tabla 1. Efectos adversos asociados a la vacuna celular completa de Pertussis.

Fuente: Centers for Disease Control and Prevition. Pertussis vaccination; use of acellular pertussis vaccines among infants and young

children - recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46 (No. RR-7)

En particular es de hacer notar la situación en los Estados Unidos, en donde en 2005 y 2010 se han alcanzado incidencias cercanas a las registradas en los años cuarenta, previo a la aparición de la vacuna celular (Gráfico 2). Dicho incremento obligó, tras un severo brote en 2005, a implementar al año siguiente por parte de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades medidas de contención, entre las que se incluye la Estrategia Capullo,16 la cual tiene por objetivo vacunar el entorno de los menores de un año de edad, los mayores susceptibles a padecer Tos Ferina, cortando en teoría la cadena de transmisión.17 Sin embargo, la aparición de un nuevo brote de similar magnitud en 2010, aunado a estudios serológicos que demuestran una inmunidad media inferior,18 ha puesto en tela de juicio la efectividad de dicha estrategia.19

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Artículos de revisión

Gráfico 2. Incidencia de Tos Ferina en los Estados Unidos de 1980 a 2011.

Fuente: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades de Notificación Obligatoria, 2012.

En México, la vacuna celular completa se administró desde el comienzo de la vacunación contra la Tos Ferina hasta el año de 2007, cuando al modificarse el esquema nacional de vacunación se modificaron los componentes de la vacuna pentavalente.20 Hoy en día, el esquema contempla la aplicación de 4 dosis a los 2, 4 6 y 18 meses de vida, todas ellas con el componente Pertussis acelular; emulando el esquema de inmunizaciones norteamericano. También se tiene contemplada la vacunación de refuerzo para aquellos quienes no hayan concluido su esquema cualesquiera la razón posterior a los 18 meses.21

Situación epidemiológica de la Tos Ferina y Síndrome Coqueluchoide en México

El Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Tos Ferina inició funciones en 1990. Tiene por objetivo detectar y estudiar todos los casos probables y realizar su seguimiento hasta establecer el diagnóstico etiológico.22 Contempla estrategias no rutinarias de vigilancia como la búsqueda activa de casos, vigilancia de la mortalidad a través del Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED), red de unidades prioritarias así como de notificación negativa semanal, entre otras. En este sentido, la vigilancia se enfoca al estudio del síndrome coqueluchoide a fin de descartar Tos Ferina así como la cobertura y eficacia e impacto de la vacunación contra la enfermedad.23

Para ser eficaz, el sistema requiere una notificación oportuna de caso probable en un lapso no mayor a 24 horas posterior a su conocimiento y un estudio oportuno para su confirmación como caso dentro de las 48 horas posteriores, toma de muestra (exudado nasofaríngeo) para el aislamiento del microorganismo tanto en el paciente como en al menos 5 contactos, y por último la clasificación final en un período no mayor a 60 días.24 La definición operativa del caso puede ser clínica (tos paroxística con una duración igual o mayor a 14 días) o de laboratorio (por aislamiento del microorganismo), en concordancia con la definición propuesta por la Organización Mundial de la Salud en la década de los noventa y revisada a principios de este siglo.25

La incidencia promedio de casos nuevos de Tos Ferina en México se ha mantenido en promedio entre 0.05 y 0.5 por cada 100 000 casos durante las últimas dos décadas.26 Como se puede apreciar en el Gráfico 3, el comportamiento de la Tos Ferina y el Síndrome coqueluchoide ha presentado una tendencia típica, con picos en 2005 y 2009-2010. Si observamos con detenimiento la relación entre los casos totales de Síndrome Coqueluchoide y Tos Ferina (Tabla 2), podemos apreciar que ésta es homogénea, siendo en años típicos entre el quince y veinte por ciento de todos los casos de Síndrome Coqueluchoide confirmados como Tos Ferina. Dicha relación se altera en años epidémicos, donde los casos de Tos Ferina pueden representar hasta el treinta por ciento de los casos de Síndrome Coqueluchoide, lo que nos indica que muy probablemente dicho aumento está ligado en forma exclusiva a infecciones por B. pertussis.27

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Gráfico 3. Incidencia de Tos Ferina y Síndrome Coqueluchoide en México, 2000-2010.

Fuente: Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Tos Ferina a 2000-2010. Proyecciones CONAPO 2000-2030, 2005-2050.

Tabla 1. Casos nuevos e Incidencia de Síndrome de Coqueluchoide y Tos Ferina en México 2000-2010.

Fuente: Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Tos Ferina a 2000-2010. Proyecciones CONAPO 2000-2030, 2005-2050.

En cuanto a la distribución regional, existe una marcada elevación en el número total de casos y porcentaje en estados fronterizos con los Estados Unidos, en especial la Zona Noreste del país (Coahuila, Nuevo León y Tamaulipas), concentrando casi el 50 por ciento de los casos confirmados de Tos Ferina en el período 2000 – 201026 (Imagen 1). En cuanto a su distribución de edad, desde el aumento en la cobertura de la vacuna la enfermedad se manifiesta especialmente en menores de un año que aun no han recibido la vacuna, si bien en fechas recientes se ha reportado una tendencia a la alza entre adultos jóvenes y mujeres embarazadas.27

Imagen 1. Incidencia de Tos Ferina en México, 2009.

Fuente: Base de datos del Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Tos Ferina, 2000-2010 PROYECCIONES CONAPO 2005-2050.

*Tasa por 100 000 habitantes.

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Artículos de revisión

En cuanto a la mortalidad por Tos Ferina, fue la Zona Noroeste (Baja California Norte, Baja California Sur, Sonora, Chihuahua, Sinaloa y Durango) la que ha presentado el mayor número de defunciones. Tan solo en el estado de Sonora se reportaron 13 defunciones por dicha enfermedad, casi el cincuenta por ciento del total nacional.28 Otra zona con incidencia mayor a la media y un número importante de defunciones fue la Zona Centro Sur (Guerrero, Oaxaca y Chiapas). En todos los casos anteriores, existe una probable asociación con los altos porcentajes de población migrante en dichas zonas y una cobertura de la vacuna menor a la media nacional.29 Asimismo, la frontera física y el tránsito de personas de y hacia los Estados Unidos, donde como ya se mencionó existe un problema de eficacia de la vacuna, podría jugar un papel importante en la incidencia de la enfermedad.30

Discusión

El Programa Nacional de Vacunación ha sido una herramienta fundamental para el control y erradicación en nuestro país de múltiples enfermedades transmisibles. La dramática caída en el número de casos promedio de Tos Ferina durante los últimos 30 años es un claro ejemplo que un programa bien implementado de vacunación apoyado por un sistema eficaz de vigilancia epidemiológica es una poderosa herramienta para la salud pública. No por ello deja de ser un sistema perfectible.31

Gran parte de la controversia alrededor de la utilización de la vacuna celular completa de Pertussis surge a raíz de la disputada conexión entre dicha vacuna y una forma rara de encefalopatía la cual fue asociada inicialmente a la aplicación de dicha vacuna, si bien estudios serios nunca fueron capaces de encontrar una relación causal entre la enfermedad.32 Sin embargo, reportes anecdóticos de la enfermedad así como la crítica a los reportes iniciales sobre la seguridad de la vacuna llevaron a un descrédito de la vacuna y su eventual rechazo en países donde la vacunación es opcional, lo que dio paso al desarrollo de la vacuna acelular de pertussis.33,34

La transición entre una vacuna y otra tuvo un impacto dramático en el costo de vacunar contra la enfermedad,35 si bien por mucho tiempo las estimaciones del beneficio (ejemplificado en el aumento en la cobertura de pertussis) lograron compensar dicho aumento.36 Sin embargo, el hecho de haber iniciado los estudios para valorar la efectividad de la vacuna acelular cuando era aún fuerte la cobertura con la vacuna celular completa, y el hecho que se haya hecho una definición de caso en ese entonces muy estricta, la cual dejaba muchos casos que probablemente eran Tos Ferina bajo el diagnóstico de síndrome coqueluchoide probablemente elevó la estimación del impacto de la vacuna.37 La vacuna acelular ha demostrado también no estar exenta de otros efectos colaterales: se ha asociado la vacuna acelular con disminución en los niveles séricos de anticuerpos contra HiB cuando se administran en conjunto,38 si bien dicha disminución parece no acarreará una disminución en la capacidad de la respuesta inmunitaria contra HiB.39

Es momento de replantear nuestra estrategia de vacunación en el país tomando como ejemplo la situación actual y problemática que viven los Estados Unidos con el regreso de una enfermedad prácticamente controlada en dicho país desde hace más de veinte años. Si bien la fortaleza de nuestro esquema de vacunación y su obligatoriedad en nuestro país auguran una protección contra la enfermedad y el atenuamiento de brotes de la enfermedad, la aparición de brotes aislados en el país de gran intensidad de Tos Ferina en los últimos dos años llama a un replanteamiento en nuestra estrategia de vacunación contra la Tos Ferina.

Referencias bibliográficas

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29. CENSIA. Evaluación Nacional 2010 del Programa de Vacunación Universal PROVAC. Puerto Vallarta: Secretaría de Salud, 2010.

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31. Santos-Preciado, JI. El Programa Nacional de Vacunación: Orgullo de México. Rev. Fac. Med. Vol 45, No 003 (2002)

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Artículos de revisión

Anaya-Velarde L.H., Anaya-López L., Rodríguez E., et. al. Tos Ferina en México: ante el regreso de una enfermedad prevenible por vacunación.

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Inteligencia Epidemiológica 2012Año 2 * Núm. 2 * Julio - Diciembre

pp. 33 - 41

Importancia de la administración en los sistemas de saludFlores-Silva V.

Jefe de Proyecto de la Dirección de Proyectos de Salud Pública del CEVECE.

La administración aparece desde que el hombre comienza a trabajar en grupo como ente social. Pocas veces en la historia de la humanidad una disciplina o ciencia se ha manifestado tan útil en el desarrollo y accionar de diferentes materias, entre ellas la de salud.

La palabra "administración" se forma del prefijo "ad", hacia, y de "ministratio", esta última palabra viene a su vez de "minister", vocablo compuesto de "minus", comparativo de inferioridad y del sufijo "ter" que sirve como término de comparación. Si pues "magister" (magistrado), indica una función de preeminencia o autoridad, el que ordena o dirige a otros en una función, "minister" expresa precisamente lo contrario: subordinación u obediencia, el que realiza una función bajo el mando de otro, el que presta un servicio a otro.1 Este mismo concepto está implícito en la definición "es la ciencia y el arte de conseguir que un grupo de individuos sirva y comparta un fin común, que no podría ser logrado por un individuo aislado". De esta definición destacan con características de importancia el elemento de esfuerzo cooperativo y el objetivo o finalidad común. 2

La administración es el órgano especifico encargado de hacer que los recursos sean productivos, esto con la responsabilidad de organizar el desarrollo económico, el cual refleja el espíritu esencial de la era moderna, es en realidad indispensable y esto explica porque una vez creada creció con tanta rapidez.3

Podemos mencionar que la administración adquirió carácter de ciencia a partir de los estudios de Henri Fayol, en Francia y de F. W. Taylor, en Estados Unidos, quienes, partiendo de posiciones diferentes llegaron a enunciar una serie de principios que han llevado a la administración a la categoría de ciencia.

La administración de servicios de salud es una de las disciplinas de la salud pública. Su función es la integración eficiente y efectiva de los recursos humanos, físicos y económicos para lograr una atención óptima de servicios de salud al paciente. El administrador debe procurar que los recursos disponibles para la promoción, protección y restauración de la salud sean aplicados tomando en consideración el conocimiento científico vigente sobre la salud y la enfermedad.4

El desarrollo de las actividades en los servicios de salud es un proceso de alta complejidad, ya que no se relaciona únicamente con alcanzar los resultados esperados en la planificación, sino que tiene que ver con todos los elementos, visibles y no visibles, que deben darse para lograr dichos

resultados. Superados los primeros momentos de la gestión en los servicios (definir objetivos generales, proyectos, asignar recursos y personal) es indispensable garantizar el cumplimiento de lo resuelto, momento en el que surge una serie de complicaciones y obstáculos de carácter logístico y de naturaleza humana que a veces llegan a neutralizar la acción en las unidades operativas.

La dirección de las áreas y de otros niveles operativos es concebida y desarrollada de una manera bastante tradicional; se reproducen en buena medida las características verticalistas, estáticas, de limitada creatividad, con escasa o nula participación de los integrantes de los organismos mencionados y peor aún de la comunidad. Esto contribuye también a disminuir la eficiencia y calidad de los servicios y, por lo tanto, a afectar la legitimación de los mismos ante la comunidad.

Al no conocer y por lo mismo no tomar en cuenta la cultura organizacional, es decir, las características individuales y colectivas de los miembros de las unidades de salud, se cierra un camino de gran importancia que puede conducir a la mejora considerable en el funcionamiento de dichas unidades. La falta de sentido de pertenencia, la existencia de conflictos interpersonales e inter grupos, son a menudo elementos que pasan desapercibidos ante los directivos y que pueden ser la base de problemas trascendentes.

Otro elemento fundamental en el desarrollo de esta etapa y que no está presente en el manejo de las áreas de salud, tiene que ver con la profunda relación entre los servicios y la comunidad; para la etapa de la planificación es indispensable la participación conjunta del prestador del servicio y las organizaciones de la sociedad; pero de igual manera el control de la ejecución debe ser efectuado con similares niveles de participación, que no solamente tienen que ver con la eficiencia, sino con conceptos de rendición de cuentas y control social de la gestión en salud.

La administración de la salud necesita de profesionales que cuenten, además de los conocimientos gerenciales y de las herramientas administrativas modernos, con la capacidad de gestión que permita garantizar que las instituciones y organizaciones comprometidas con este servicio ofrezcan calidad gracias a una buena productividad. Para ello es necesario contar con personal calificado en las organizaciones e instituciones de salud del sector público, social y privado, por lo que es recomendable, de ser necesario, hacer que los encargados de ejercer los cargos administrativos adquieran la capacidad y conocimientos a través de programas de capacitación debidamente

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estructurados considerando las características propias de la organización y los requerimientos de cada uno de los puestos en referencia, a efecto de dotarlos de los elementos necesarios y suficientes para encausar a la organización a garantizar a sus usuarios, servicios de salud de calidad y de manera eficiente.

Se requiere de profesionales comprometidos con la gerencia de la salud que cuenten con la capacidad y los conocimientos suficientes para:

• Desarrollar la capacidad de gestión, administrativa y financiera, de las organizaciones e instituciones de salud, adecuarlas a las exigencias dadas por los nuevos sistemas de salud, actualizar su infraestructura y dotar de manera oportuna, a las diferentes áreas de la organización, de los recursos necesarios e indispensables para el logro de sus objetivos comprometidos en tiempo y forma, así como de ajustarse a los procesos de descentralización y modernización de los servicios públicos, mejorar la prevención, promoción, diagnóstico y atención en salud, aplicar los mecanismos tendientes a mejorar la calidad, eficiencia y coberturas de los servicios en todos los niveles.

• El dominio de un marco conceptual y metodológico para identificar y comprender los elementos, tanto externos como internos, que influyen en el desempeño, productividad y calidad de los sistemas de salud. La capacidad de análisis y evaluación de los problemas de salud de la población.

• El dominio de métodos y técnicas necesarias para organizar y dirigir sistemas de salud, manteniendo un liderazgo que fomente la interacción disciplinaria, la optimización de recursos, la identificación de necesidades y problemas.

• La capacidad de análisis y evaluación de los problemas de salud de la población, garantizando soluciones, aportando respuestas.

• El manejo de los componentes epidemiológicos, socio-sanitarios, económicos, financieros, contables y de desarrollo institucional, por medio de las herramientas gerenciales y teórico-prácticas de salud pública aplicadas a instituciones del sector salud y de los entes territoriales.5

Aunado a lo anterior debemos considerar que en todos los países se aprecia una mayor demanda de la población para recibir servicios de salud. Este fenómeno no es nuevo pero, conforme el tiempo pasa, el incremento se hace evidente, tanto en volumen como en complejidad, representando un reto constante para las instituciones, y en especial para los gobiernos, que cada vez más se constituyen en los responsables de la salud de la comunidad.6

Un sistema de salud se establece para satisfacer una función social manifestada por necesidades y demandas de servicios de salud. Los sistemas de salud son una interrelación de recursos, finanzas, organización y administración que culminan en el suministro de servicios de salud a la población.7

Una organización que otorga servicios de salud es una empresa (institución) pública. Es pública porque sirve a

una comunidad, y es empresa porque debe tener objetivos y metas establecidos en todos sus niveles, que deben cumplirse con economía y eficiencia.8

Los sistemas de salud y sus subsistemas (clínicas, hospitales, unidades médicas, etcétera) deben contar con una administración eficiente, con el objeto de poder cumplir las metas que contemplen sus diferentes programas de salud, y con ello dar respuesta a las necesidades que la sociedad les demande.9

El desafío de los sistemas de salud en nuestro tiempo, nos compromete a desarrollar capacidades administrativas en las personas encargadas de dirigirlos. En todo país en vías de desarrollo y en el nuestro, es imperativa la meta de resolver los problemas humanos que tiendan al mejor aprovechamiento de los recursos siempre limitados. Para lograrlo, se han implementado diversas políticas y procedimientos acordes con la evolución de los conceptos y las técnicas de la administración. La administración en salud no podía escapar a esa corriente, ya que con ella se propicia un desarrollo adecuado de la operación, a fin de alcanzar resultados óptimos en la prestación de los servicios.

En la actualidad, la administración en los sistemas de salud requiere un conjunto de conocimientos, habilidades y técnicas con base en un equilibrio armónico que proporcione la preparación suficiente al directivo y le permita llevar a cabo una secuencia de acciones para alcanzar objetivos determinados en la solución de problemas prioritarios. Un administrador en salud debe tener una visión holística e integral del sistema; por ello, su visión y quehacer rebasa la administración de una clínica, hospital, unidad médica o centro de salud; debe ser capaz del diseño (planeación), desarrollo (operación), sistematización (orden y registro), evaluación y retroalimentación (análisis y reorientación de acciones y metas) de los planes y programas de trabajo de los mismos.

Tanto a nivel federal como estatal, debido a una necesidad inherente al conocimiento del campo de la salud, los puestos administrativos de más alta jerarquía dentro del sistema de salud son ocupados por personal médico o de áreas afines, lo que indica que la toma de decisiones administrativas se centra en profesionales cuyo perfil es ajeno a esta área.

El personal directivo no tiene una idea definida de cuál es su función y qué se espera de su trabajo; en consecuencia, tiene como idea central el deseo de ascender en la escala jerárquica sin capacitarse, centrado sólo en la imagen y el prestigio, o simplemente la autoridad, ya que es el modelo o el ejemplo que ha tenido durante mucho tiempo, por lo que el resultado es siempre el mismo: duplicación de actividades, incapacidad de satisfacer las necesidades y la conciencia de haber obtenido sólo resultados modestos; al mismo tiempo se dan cuenta que son inseguros al tomar decisiones administrativas, las cuales sólo las efectúan por intuición o por crisis que los lleva a la frustración, y posteriormente, terminan en agresiones externas o internas, con lo cual se divide aún más el sistema.10

Al respecto existe una controversia sobre quién debe administrar los servicios de salud. Paradójicamente se afirma

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que el médico no está calificado para administrar, aunque se dice que es conveniente que un médico administre establecimientos de salud porque se ganará más fácilmente la confianza, el respeto y la cooperación de todo el personal, por lo que estará en mejores condiciones de tomar decisiones. Por otra parte, se dice que los profesionales no médicos con preparación específica en administración de la atención de la salud tienen destacadas actuaciones al tener a su cargo hospitales y clínicas, situación que es común en otros países.11

Se puede comentar mucho sobre esta controversia, pero es innegable que una persona que puede conciliar ambas posturas e intereses es el médico-administrador con preparación específica en administración, ya que la razón de ser de las instituciones que conforman el sistema de salud es precisamente el servicio a la salud, por lo que las decisiones importantes deben ser tomadas por médicos.

Asimismo, se hace cada vez más evidente la necesidad de que la función directiva en las organizaciones de atención a la salud no sea asignada a quienes no cumplan con la formación correspondiente en administración en salud, sino que la selección del personal directivo se lleve a cabo de forma adecuada por competencias y no bajo el esquema de amistad y compadrazgo, aunque el candidato demuestre sentido común y deseos de asumir el puesto pero desconozca lo más elemental para ejercer estas posiciones de manera profesional. Cuando se administran los recursos de una institución de salud, no puede hacerse en forma intuitiva; la responsabilidad moral y legal es muy grande y para desempeñarla bien es necesario prepararse. No puede negarse que los resultados serán mejores entre mayor sea la preparación, los conocimientos y la experiencia en medicina y en administración.

La obligación del directivo de la atención de la salud es que en sus instituciones se presten servicios oportunos al menor costo y de la mejor calidad posible, considerando al paciente como individuo, como integrante de una familia y como miembro de la sociedad. Por lo tanto, el propósito de los directivos del sistema de salud es lograr que las actividades y funciones de sus organismos (institutos, hospitales, clínicas, centros de rehabilitación, departamentos, programas, proyectos) se racionalicen y se cumplan las funciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades, curación de padecimientos y rehabilitación de invalidez, así como las de educación e investigación, y que estas funciones se logren con eficiencia.

Las demandas de formación en administración en salud en México conforman un desafío, para lo cual es necesario incorporar formas tradicionales e innovadoras de educación, que permitan dar una completa respuesta a sus múltiples facetas.

La formación de profesionales de la administración de sistemas de salud se ha visto ante dos retos fundamentales; por una parte la necesidad de profesionalizar el trabajo de los directivos de los servicios de salud, y por otra, la dificultad de entrenar a todos los directivos que se encuentran actualmente realizando actividades en las organizaciones de atención a la salud. Para estos últimos, debido a las

responsabilidades que tienen en sus instituciones, es difícil asistir a los centros formadores de tiempo completo, por lo que una opción sería la educación a distancia.

No importando la manera en que se realice la formación de los directivos, que puede ser de forma tradicional con los posgrados de tiempo completo en las aulas y con la educación a distancia, el objetivo final es el mismo, la formación de profesionales versátiles con conocimientos, habilidades y destrezas necesarias, para poder consolidarse como líderes efectivos en sus ámbitos o áreas de influencia.Por otro lado, las escuelas de medicina deben incorporar en sus planes de estudios la materia de administración en forma permanente y aprovechar en su enseñanza la experiencia de los directivos de los servicios de salud con el fin de que no haya un divorcio entre la realidad y la teoría, entre las instituciones de atención a la salud y las universidades.

Sólo una correcta administración en las organizaciones de salud permitirá optimizar los recursos disponibles para que con ello se pueda ofrecer una atención más eficiente y eficaz a todos los usuarios.

La administración no es una panacea que vaya a resolver todos los problemas, pero si permitirá formar un orden operante en la mente del directivo y vincularlo a un proceso, administrativo, creando una estructura analítica de marcada utilidad en la práctica diaria.12

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Flores-Silva V. La importancia de la administración en los sistemas de salud.

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Cirugía oncológica: imágenes del pasado, visiones presentes y relatos del futuro.

Palabra clave: cirugía oncológica.

Introducción

Los números son abrumadores, a veces parecen inclusive increíbles, pero al final son ciertos. Cada 30 segundos se diagnostica un paciente con cáncer en el mundo, una persona de cada tres padecerá cáncer a lo largo de su vida; en México cada 10 minutos se diagnostican dos pacientes con esta patología y en ese mismo tiempo uno de ellos fallecerá por esta misma causa, una de cada 9 mujeres padecerá cáncer de mama y uno de cada 12 hombres padecerá cáncer de próstata. Los números pueden ser increíbles pero allí están y no hemos podido cambiarlos.

Pasado

La cirugía, desde sus inicios, ha formado parte fundamental de la terapéutica médica a través del tiempo. Su evolución a lo largo de siglos ha sido narrada de manera excepcional gracias a la investigación universal de la historia médica y social, surgiendo relatos extraordinarios de cada uno de los médicos, que en su tiempo, han hecho cambios, progresos, hallazgos o modificaciones al devenir de la práctica quirúrgica.

Etimológicamente, el término “cirugía” se refiere al “arte de curar con las manos”. Como rama de la medicina, la cirugía trata las lesiones, deformaciones y alteraciones fisiopatológicas de toda clase, en las que se requiere una intervención manual, con o sin instrumentos, como bien lo describió Ambrosio Paré desde el siglo XVI, otorgándole en aquel tiempo cinco funciones básicas: “eliminar lo superfluo, restaurar lo dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza”

De otras descripciones en esa época, podemos mencionar la de Andrés Vesalio, quien, en contra de su maestro Galeno, documenta la verdadera estructura del cuerpo humano en su obra magna De humani corporis fabrica, basado en disecciones anatómicas precisas. Los secretos de la anatomía fueron revelados con detalle y el interés de lo anatómico impulsó el estudio de la función de cada sistema, órgano y tejido.

El final del siglo XVIII fue de grandes cambios políticos mundiales, que modificaron la manera de estudiar la medicina. La idea de que la cura era en ocasiones peor que la enfermedad, propició el origen del método científico que rápidamente hizo suyo la medicina permitiendo así curas reales y mejores supervivencias.

En nuestro país, la dominación española por trescientos años, creó una censura al progreso renacentista. La negación de la ciencia era lo que caracterizaba a la Nueva España. Fue hasta la revolución francesa que vendría finalmente su

independencia de España y con esto el debate abierto de ideas, la creación de edictos y las acciones palpables que en materia de salud y educación cambiaron la perspectiva de lo mágico-religioso vivido hasta ese tiempo en México.

Se creó un programa de ciencia médica en los estudios básicos, un internado con hospital adjunto y se abandonó la enseñanza basada en lectura dentro de un salón de clases para desarrollar un aprendizaje al lado del enfermo. Los hospitales fueron así centros didácticos.

Desde sus comienzos, la medicina se basó en el principio básico de la cirugía, “la anatomía”1 pues se afirmaba que la enfermedad era una alteración de los tejidos u órganos2. La identificación del sitio de la enfermedad por la clínica y corroborarlo mediante estudios anatomopatológicos fue la base de la investigación anatómica.

Los conocimientos de Francoise Magendie, en base a la experimentación en animales, dio frutos en las enseñanzas de Claude Bernard en el estudio anatomopatológico hasta llegar a la patología celular con Rudolf Virchow.3

Las observaciones de Koch y Pasteur permitieron sentar bases de asepsia y antisepsia para el devenir quirúrgico, y la anestesia de Morton hizo que aquellos cirujanos veloces y precisos enseñaran los procedimientos quirúrgicos a sus alumnos.

Los años de cambio al siglo XX fueron cruciales para la cirugía. El cambio del escepticismo mágico al pensamiento científico comprobado se demuestran claramente en los escritos de Erichsen “un cirujano sabio y humano jamás operaría el abdomen, tórax o cerebro” y aunque Bilroth en un principio pensara de igual forma, traspasó la barrera con conocimiento y dedicación, conformándose como uno de los cirujanos más reconocidos hasta épocas actuales.

En México, termina la era del Protomedicato y se crea “El establecimiento de las ciencias Médicas” que años después y por turbulencias políticas desaparece al restablecerse la Universidad, pero continúa sus enseñanzas bajo el nombre del “Colegio de medicina” a mando del Doctor Liceaga.5

Para 1836, se abre la escuela de cirugía, en el Convento del Espíritu Santo. La falta de recursos no permitió que continuara en ese sitio pero fue trasladado al edificio de la Santa Inquisición en la plaza de Santo Domingo, donde funcionó como escuela de medicina por 100 años.

En 1872, el Hospital de Jesús, fundado por Hernán Cortés, se nombra Hospital Juárez y es la sede de la enseñanza clínico-quirúrgica en el resto del siglo XIX.6

García-Campos E. E.1, Barrera-Franco J.L.2, Medina-Castro J.M.3

Licenciada en Nutrición, Maestra en Ciencia Ambientales y Analista Especializado de la Dirección de Proyectos de Salud Pública, CEVECE.1

Director e Investigador SNI II del Centro Oncológico ISSEMYM. 2

Coordinador de la Clínica de Ginecología Oncológica del Centro Oncológico ISSEMYM.3

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García-Campos E.E., Barrera-Franco J.L., Medina-Castro J.M. Cirugía oncológica: imágenes del pasado, visiones presentes y relatos del futuro.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:36-38.

La demanda creciente, la difusión de los adelantos americanos y europeos y el crecimiento de la ciudad de México, son la base para la formación en 1905 del Hospital General de México, donde llegan cirujanos capacitados por Bilroth, Warren, Gross, Halsted, Murphy, Matas, Mayo y muchos otros que en devenir del tiempo han creado centros quirúrgicos de alto nivel con reconocimiento mundial.

Las cirugías hechas por la mayoría de éstos celebres cirujanos fue la resección de tumores, por lo que la era de la cirugía nace con la oncología quirúrgica. La escisión por Collis de la glándula submaxilar y lengua, las gastrectomía, laringectomía y esofagectomías por Bilroth, la tiroidectomía por Kocher y mastectomía radical por Halsted, así como la prostatectomía por Young e histerectomía radical por Wherteim o resección abdómino perineal por Miles, disección radical de cuello por Crile o pancreatoduodenectomía por Whipple7, son procedimientos que fomentaron el continuo estudio de esa anatomía descrita por Erófilo, Ambrosio Paré, da Vinci y muchos más anatomistas.

El cirujano ha adquirido las claves necesarias para evaluar e interpretar al cuerpo humano; los planteamientos siguen renovándose, las técnicas se han multiplicado y perfeccionado con el tiempo, la escisión del tumor se acompaña de la restitución de la función marcando el presente de la cirugía oncológica.

Presente

Desde el año 2001, el cáncer ha sido la tercera causa de muerte en nuestro país, después de afecciones cardiovasculares y diabetes mellitus8, con el 12.9% de todas las muertes del país en mayores de 65 años y la tercer causa también en mayores de 29 años después de accidentes y homicidios.9 Se ha calculado que hasta el 40% de la cirugía mayor es debida a cáncer, lo que nos demuestra el creciente problema de salud y la imperiosa necesidad de esta terapéutica para su tratamiento.

El tratamiento del cáncer se ha modificado en las últimas décadas, debido a avances en la técnica quirúrgica, y su estandarización, progresos tecnológicos, investigación y comprensión de la biología tumoral y desarrollo de estrategias interdisciplinarias, que han permitido que el cáncer en la actualidad sea una enfermedad curable.

Los principios básicos en los que se basa la cirugía oncológica: resecciones tridimensionales, disecciones en bloque, bordes y lecho quirúrgico libres de tumor, continúan siendo las bases del manejo, pero la estética, menor mutilación y conservación de la función han tomado en la actualidad importancia vital para una buena calidad de vida en pacientes oncológicos.

Entre los avances tecnológicos que han mejorado la técnica quirúrgica, tenemos a la fibra óptica, gracias a la cual la detección de tumores en estadios tempranos mediante endoscopía flexible, la estadificación de tumores en tórax y abdomen con la cirugía laparoscópica y la resección tumoral con esta misma, a mejorando la visión y obtenido menor morbilidad en cáncer renal, suprarrenal, gástrico, colónico, rectal, cervico-uterino, pancreático, prostático y esofágico entre otros.

La investigación sobre los patrones de diseminación, la biología tumoral y los factores de riesgo, no solo histológicos sino moleculares, permiten identificar subgrupos de pacientes en los que la resección será menor, obteniendo un adecuado control oncológico. Así también identifican subgrupos de pacientes de alto riesgo de recurrencia que requieren del tratamiento multimodal.

Una de las patologías que ha emergido con fuerza, no solo en México, sino el mundo, es el cáncer de mama, y la constante investigación del siglo pasado ha hecho que las teorías Halstedianas de la diseminación ordenada se modifique de tal manera que la cirugía conservadora sea una posibilidad tangible, utilizada y eficaz, que brinda a las pacientes con este tipo de cáncer, un aspecto estético, funcional y con mejor calidad de vida.

El acoplamiento de la cirugía y la medicina nuclear con la llamada cirugía radio-guiada, hace posible la identificación de lesiones no palpables (en mama) y ganglios potencialmente metastáticos (cáncer de mama, melanoma, colon, gástrico), con lo que se reducen las disecciones ganglionares regionales y el trauma a los tejidos.

El uso de técnicas microscópicas para la reconstrucción de defectos cutáneos, musculares y óseos, ha permitido abordajes en cáncer de cabeza y cuello en los que la regla era la mutilación. Así mismo la introducción de mejores prótesis, ortesis y equipo “nano” ha permitido la rehabilitación de pacientes con cáncer en extremidades.

La tecnología en instrumental mecánico como engrapadoras, placas de titanio, electrocauterios bi y monopolares o de argón, disectores y bisturí armónico, cauterios formadores de sellos de fibrina, agujas de radiofrecuencia, equipos láser y diversos medicamentos para uso peritoneal como hemostáticos o quimioterápicos, son de uso cotidiano en centros especializados dentro del quirófano, avances que siguen asombrando al mundo en esta evolución constante del llamado “acto quirúrgico” en beneficio del paciente oncológico.

El financiamiento en la investigación de diversos medicamentos, ha logrado un parte aguas en el manejo conservador del cáncer, pudiendo así preservar órganos y funciones que en siglos pasados finalizaban en resecciones amplias.

La identificación de tumores en estadios tempranos, detección de recurrencias en momentos oportunos y seguimiento estrecho de tratamientos administrados, ha sido posible con el vertiginoso desarrollo de los aparatos de imagen, tales como Tomografía por emisión de positrones, resonancia virtual 3D, ultrasonido transendoscópico de alta resolución por mencionar algunos; y estos a su ves, han permitido un mejor papel para que la cirugía se realice eficazmente con fines diagnósticos, estadificadores, curativos, para el manejo de enfermedad residual, enfermedad metastásica y paliativos.

La utilización de modelos por computadora, con imágenes virtuales, texturas, simuladores y programas educativos, ha logrado el entrenamiento de cirujanos de manera cotidiana, con lo que se han mejorado técnica, táctica, identificación

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y resolución de problemas transoperatorios, los tiempos quirúrgicos y así la morbi-mortalidad perioperatoria.

El avance de la ingeniería robótica nació en los 80s con Probot, el primer robot quirúrgico desarrollado por el colegio imperial de Londres y la industria Mecanotronics. Fue diseñado para asistir una resección prostática trasnuretral y se utilizó con éxito por primera vez en abril de 1991.10 Otros robots quirúrgicos a lo largo del mundo (NeuroMate, ROBODOC, AESOP, Zeus y da Vinci)11 han mostrado su eficacia, realizando cirugías por un experto desde su lugar de origen hasta sitios tan distantes como de un continente a otro12, con la precisión, morbilidad, mortalidad y control oncológico de los grandes centros quirúrgicos.13,14

Futuro

El aumento en la supervivencia humana en el transcurrir de los siglos, nos ha hecho más susceptibles a padecer cáncer. Si la esperanza de vida en 1950 era de 66 años en países industrializados, actualmente es cercana a los 80.15 En los Estados Unidos de Norte América, una de cada cuatro muertes es por cáncer.16 En México, la expectativa de vida hasta el año 2006 fue de 71.8 años para el sexo masculino y 77.2 para el femenino.17 Esto nos expone por mayor tiempo a factores ambientales, laborales y alimenticios, que junto a nuestra predisposición genética, han acrecentado el diagnóstico de cáncer en el mundo.

Esta tendencia se seguirá dando, como lo hemos visto desde principios del siglo antepasado, y la necesidad de continuar esforzándonos en perfeccionar la mejor arma que existe hasta el momento para curar el cáncer, nos compromete a seguir en este constante movimiento de ideas y preguntas para llegar a las respuestas.

A pesar de la tendencia mundial a vivir más, las estadísticas mundiales también nos muestran la eficacia de los tratamientos, pudiendo observar en los Estados Unidos de Norte América una disminución en la mortalidad por cáncer con respecto a los años previos desde el 2004, situación que se evidencia también en México con porcentajes crecientes desde 1990 hasta el 2001, una estabilización hasta el 2004 y una disminución en el 2005.18

Lo que fue el futuro hace 10 años, es ahora el presente, pero las incógnitas continúan y deberán ser respondidas en beneficio de nosotros mismos.

La asociación entre las diversas tecnologías, transforma de manera interminable las posibilidades del tratamiento quirúrgico; como el uso de ultrasonido por vía laparoscópica para resección de tumores renales,19 resonancia magnética nuclear transoperatoria para cirugía hepática,20 control ultrasonográfico y de tomografía por emisión de positrones post ablación con radiofrecuencia de metástasis hepáticas,21 mastografía por emisión de positrones,22 por mencionar algunos ejemplos.

Los retos deben seguir siendo abatidos por el conocimiento, por el esfuerzo y el entusiasmo de cirujanos, como ha sido hasta el momento. La lucha contra el cáncer no se ha

ganado y la interminable pelea deberá dar sus frutos en el futuro cercano

Referencias bibliográficas

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enseñanza de la medicina. Bol Ver Hist Fil Med 2002;5:6-224. Zazueta QE Influencia europea y norteamericana en la cirugía mexicana

del siglo XIX. Cir Gen 2006;28(3):182-1875. Ortiz QF. Hospitales de México, DF. McGraw Hill 2000.6. Díaz y de Ovando C. Ceremonias de reinstalación de la Nacional y

Pontificia Universidad de México 1954-1955. Bol Mex His Fil Me 2001;4:8-12

7. Toledo-Pereyra LH Historia, cirugía y Cultura. México DF. JGH editores 1998:47-62

8. INEGI octubre 2006. Porcentaje de defunciones por causa específica de 65 años y mayores (1990-2005)

9. INEGI octubre 2006. Porcentaje de defunciones por causa específica de 19 a 29 años (1990-2005)

10. Cleary K, Nguyen C. State of the art in surgical robotics: clinical applications and technology challenges. Comp Aid Surg 2001;6:312-328

11. Drasin T, Dutson E, García C. Use of a robotic system as surgical first assistant in advanced laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2004;199(3):368-373

12. Ballantyne GH, Robotic surgery, telerobotic surgery, telepresence and telementoring. Surg Endosc 2002;16:1389-1402

13. Davies B. A review of robotics in surgery. Proc Inst Mech Eng 2002;214:129-140

14. Ahlering TE, Eichel L, Edwards RA, Lee DI, SKarecky DW Robotic Radical Prostatectomy: A technique to reduce pT2 positive margins. Urology 2004;64:1224-1228

15. Centers for Disease Control and Prevention. The burden of chronic diseases and their risk factors. National and state perspectives 2004.

16. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta 200617. CONAPO, INEGI, COLMEX. Conciliación demográfica septiembre 2006.18. INEGI octubre 2006. Porcentaje de defunciones por causa específica de

65 años y mayores (1990-2005)19. Fazio LM, Downey D, Aguan CY and cols. Intraoperative laparoscopic

ultrasonograhy: use in advanced laparoscopic renal surgery. Urology 2006;68:723-727

20. Bathe OF, Mahallati H, Sutherland F and cols. Complex hepatic surgery aided by a 1.5-tesla moveable magnetic resonance imaging system. Am J surg 2006;191:598-603

21. Natarajan N New agents combinations and opportunities in the treatment of advance and early-stage colon cancer Surg Clin North Am 2006;86(4)1023-43

22. Thompson CJ Instrumentation for positron emisión mammography. PET clin 2006;1(1):36-38

García-Campos E.E., Barrera-Franco J.L., Medina-Castro J.M. Cirugía oncológica: imágenes del pasado, visiones presentes y relatos del futuro.

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La ley ante la muerte medicamente asistida.

Cruz-Contreras S.

Licenciada en Derecho y Analista Especializado de la Dirección de Planeación y Normatividad, CEVECE.

Resumen

Un tema que desde hace muchos años ha sido motivo de inquietud para la humanidad es la muerte, pero hoy en día adquiere mayor preminencia tanto en nuestro país como en varias partes del mundo por los diferentes puntos de vista y controversias que genera la muerte asistida, es decir la eutanasia, que se concibe como el bien o buen morir. Dicha acepción ha sido interpretada como homicidio o inducción al suicidio, existiendo connotaciones contrapuestas que van desde el ámbito religioso, cultural, penal y médico, convirtiéndose en un problema actual que merece ser examinado desde diferentes ángulos profesionales y desde distintas perspectivas personales. Hay quienes justifican la muerte asistida sosteniendo que el buen morir representa una muerte digna sin sufrimientos innecesarios, para otros representa una práctica no ética, un rechazo que bajo ninguna circunstancia o presión, solicitud del paciente, de la familia o allegados, ni aún en casos de enfermedad avanzada debe efectuarse.

Aceptar que la muerte es un proceso natural e inevitable ocasiona en la mayoría de las personas grandes incertidumbres y temores, más aún hablar de muerte asistida o eutanasia en pacientes con diagnósticos terminales. La eutanasia es un tema que repercute en lo más íntimo del ser humano y como problema escinde a quienes sustentan tesis contrapuestas. Sin embargo también es una cuestión que debe ser abordada en rigor desde un punto de vista médico, biológico, moral, y normativo.

En 1605, Francis Bacon inventó la voz eutanasia. Con ese antecedente, en su ensayo The Proficience and Advancement of Learning, dijo: “considero que el médico no sólo debe restaurar la salud, sino mitigar el dolor, así cuando conduce a la cura, como cuando es útil a un suave tránsito a la muerte”. A esto, agregó, se le llama eutanasia. Mucho antes, Tomás Moro, en su celebrada Utopía, exaltó la necesidad de poner fin al sufrimiento de quienes “sobrevivían su propia muerte”1

De acuerdo al Diccionario de la Real Academia Española la palabra eutanasia significa “el buen morir”. El médico griego Hipócrates en su juramento hipocrático prohíbe a los médicos la eutanasia activa y la ayuda para cometer suicidio. En el lenguaje común se llama eutanasia a diferentes acciones que terminan con la vida de un enfermo y se refieren a una muerte por compasión para acabar con su sufrimiento.

“En la actualidad son cada vez más las personas y grupos que abogan por su legalización y porque se le proporcione cierto grado de respetabilidad social. No obstante las opiniones son contrapuestas, los detractores de la eutanasia aseguran que la vida es algo sobre lo que la gente no puede decidir porque es sagrada, estas percepciones se basan comúnmente en cuestiones religiosas y desde esta posición no sólo creen que la eutanasia es una conducta incorrecta desde un punto de vista moral y religioso, también consideran que debe ser castigada jurídicamente. En oposición a este paradigma se encuentran quienes defienden la eutanasia manifestando como principal argumento que la autonomía confiere valor a la vida y sin ella los actos humanos carecen de valor.”2

El personal médico que labora en unidades de atención, principalmente de terapia intensiva suele enfrentarse comúnmente a dos situaciones: 1) el enfermo consciente en estado terminal de un padecimiento que no tiene cura posible, que rechaza cualquier tipo de tratamiento porque prefiere morir a seguir sufriendo y 2) el enfermo en las mismas condiciones, pero inconsciente, acompañado por familiares cercanos que conocen sus deseos de terminar con su existencia.

Desde esta perspectiva hay quienes aluden al punto de vista de la ética médica refiriendo que el médico siempre está comprometido a conservar la vida y tiene prohibido “atentar” en su contra, mientras que otros señalan que lo que prevalece es la voluntad autónoma del paciente, que debe respetarse por encima de cualquier otra consideración; y por tanto el médico debe asegurarse de que el enfermo posea toda la información sobre las consecuencias de su decisión.3

Medios proporcionados y desproporcionados

“El progreso de la medicina ha hecho posible que mediante una serie de técnicas médicas puedan darse casos en los que se mantiene artificialmente la respiración, la circulación sanguínea, la presión arterial, etc. en personas cuyo cerebro ha dejado de funcionar. Tanto la formación del médico como las circunstancias personales que en él puedan darse pueden empujarlo, a hacer lo imposible para prolongar la vida del paciente utilizando todo tipo de medios. Ante esto se tiene que afirmar con toda claridad que no siempre el

médico debe hacer todo lo posible terapéuticamente para que la vida del enfermo no se extinga cuando el deceso es inevitable. Hay situaciones en las que no sólo es aceptable que el médico renuncie a una determinada terapia sino que podría ser éticamente inaceptable el que la medicina se empeñara en la prolongación de la existencia biológica del enfermo aunque no existan esperanzas de recuperación y la continuidad de su vida conlleve dolores intolerables.

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Así cuando existe en un enfermo en peligro próximo de muerte la posibilidad cierta de recuperación, debemos considerar que son proporcionados todos los medios técnicos posibles, ya que existe una fundada esperanza de salvarle la vida. El problema se presenta cuando no se confía ya en la recuperación, sino en un posible alargamiento de la vida. Ante la inminencia de una muerte inevitable, a pesar de los medios empleados, resulta necesario tomar la decisión de renunciar a unos tratamientos que provocarían únicamente una prolongación precaria de la existencia, sin interrumpir las curas normales debidas al enfermo en casos similares”.4

No obstante familiares y los mismos enfermos exigen a veces curaciones imposibles que fuerzan a los especialistas a realizar tratamientos invasivos, dolorosos e inútiles. Además los profesionales de la medicina, educados a su vez en un código deontológico que les enseña ante todo a salvar vidas, se hallan a menudo en una disyuntiva para afrontar el problema.

La ley ante la eutanasia

Es incuestionable el derecho que tiene toda persona a los cuidados paliativos y no se rechaza que se limite el esfuerzo terapéutico en enfermos terminales que soportan grandes dolores o que se les administre sedación paliativa, considerando que el enfermo terminal es una persona libre y autónoma que bien informada, debe decidir cómo quiere morir. Sin embargo, esa autonomía tiene un límite en nuestro país; la eutanasia es ilegal.

Tanto la Ley General de Salud5 como la Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal6 y su reglamento, representan un gran avance al respeto de la autonomía de las personas a partir del reconocimiento legal de los derechos de los pacientes en una situación terminal y la existencia de un documento de voluntad anticipada.

Ley General de Salud

Permite la interrupción de la vida siempre y cuando se satisfagan los supuestos y se cumplan las formalidades que la misma ley señala, por ello considera la posibilidad de llevar a cabo acciones que permitan que a un paciente no se le extienda la vida, cuando no existe posibilidad de cura. Establece en el artículo 343 que la pérdida de la vida ocurre cuando: se presente la muerte cerebral, o se presenten los siguientes signos de muerte: la ausencia completa y permanente de conciencia; la ausencia permanente de respiración espontánea; la ausencia de los reflejos del tallo cerebral, y el paro cardiaco irreversible. Por tanto se podrá prescindir de los medios artificiales que evitan que en aquel que presenta muerte cerebral comprobada se manifiesten los demás signos de muerte.

En el artículo 166 bis 3 establece los derechos de los enfermos en situación terminal entre los que se encuentran: dar su consentimiento informado por escrito para la aplicación o no de tratamientos, medicamentos y cuidados paliativos adecuados a su enfermedad, necesidades y calidad de vida; solicitar al médico que le administre medicamentos que mitiguen el dolor; renunciar, abandonar o negarse en

cualquier momento a recibir o continuar el tratamiento que considere extraordinario…

Ley de Voluntad anticipada para el Distrito Federal

El 7 de enero de 2008 se publicó en México la Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal y el 4 de abril del mismo año, el Reglamento de dicha Ley. Estas disposiciones normativas representan un gran avance al respeto de la autonomía de las personas, al disponer expresamente en su artículo 1º que tiene por objeto establecer y regular las normas, requisitos y formas de realización de la voluntad de cualquier persona con capacidad de ejercicio, respecto a la negativa a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos médicos que pretendan prolongar de manera innecesaria su vida, protegiendo en todo momento la dignidad de la persona, cuando por razones médicas, fortuitas o de fuerza mayor, sea imposible mantener su vida de manera natural.

Tales disposiciones regulan la voluntad anticipada de las personas en materia de ortotanasia y no permiten ni facultan bajo ninguna circunstancia la realización de conductas que tengan como consecuencia el acortamiento intencional de la vida. La expresión de la Voluntad Anticipada tiene como consecuencia no someter al enfermo en etapa terminal a medios, tratamientos y/o procedimientos médicos que pretendan prolongar su vida, protegiendo en todo momento su dignidad; cumplir con lo establecido en el plan de manejo médico respecto a cuidados paliativos y en su caso sedación controlada; y dar asistencia psicológica o tanatológica al paciente y sus familiares.

Enuncia las personas que pueden suscribir el documento de voluntad anticipada así como los requisitos y formalidades necesarios para su validez. Cabe resaltar que debido a que en nuestro país la eutanasia está prohibida y sancionada penalmente; el personal de salud en ningún momento y bajo ninguna circunstancia podrá suministrar medicamentos o tratamientos médicos, que provoquen de manera intencional el deceso del enfermo en etapa terminal.

Código Penal para el Distrito Federal

En nuestro país la eutanasia se encuentra penalizada como un homicidio piadoso. El artículo 127 del Código Penal para el Distrito Federal sanciona de dos a cinco años de prisión al que prive de la vida a otro, por la petición expresa, libre, reiterada, seria e inequívoca de éste, siempre que medien razones humanitarias y la víctima padeciere una enfermedad incurable en fase terminal.

Código Penal del Estado de México

En nuestra entidad, cuando el homicidio se cometa por móviles de piedad, mediante súplicas notorias y reiteradas de la víctima, ante la inutilidad de todo auxilio para salvar su vida, será sancionado con seis meses a diez años de prisión.

Conclusiones

La muerte médicamente asistida o eutanasia se encuentra legalmente prohibida en la mayoría de los países y es objeto

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de constantes debates de índole religioso, ético y médico legal; sin que a la fecha exista un consenso general respecto de su aceptación o negación; sin embargo, en México a partir de la publicación de la Ley de Voluntad Anticipada del Distrito Federal y su reglamento, así como las reformas a Ley General de Salud publicadas en el mes de enero de 2009, se encuentra regulada la voluntad anticipada de las personas respecto a la negativa a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos médicos que pretendan prolongar de manera innecesaria su vida, se han reconocido los derechos de los enfermos en situación terminal y se creó la figura jurídica del consentimiento informado. Percibiéndose un claro avance hacia una nueva cultura de la buena muerte.

En este sentido existe una orientación respecto de la toma de decisiones de quienes ejercen la práctica médica ante pacientes terminales a fin de proporcionarles -de conformidad con la manifestación de su voluntad- los cuidados y tratamientos precisos bajo un marco de respeto a su dignidad, sin que puedan ser sujetos de sanción penal alguna siempre y cuando observen los procedimientos establecidos en la legislación de la materia.

Por lo anterior es prioridad que el Estado suministre la información necesaria y precisa para que la decisión tomada por el paciente terminal sea la correcta. A su vez se hace necesario priorizar los cuidados paliativos para enfermos terminales y revisar el marco normativo existente para que problemas como los planteados puedan ser debatidos como propuestas de iniciativas legales.

Referencias bibliográficas

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5. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación. 07 de junio de 2012.

6. Ley de Voluntad anticipada para el Distrito Federal. Gaceta Oficial del Distrito Federal. 07 de enero de 2008

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Inteligencia Epidemiológica 2012Año 2 * Núm. 2 * Julio - Diciembre

pp. 42 - 46

Brote de Intoxicación Alimentaria con Salmonella en las localidades de El Oro y San Pablo Autopan, Estado de México.

Hinojosa-Juárez AC. 1, Girón-Martínez C.2.

Doctora en Ciencias del Instituto de Salud del Estado de México, Coordinación de Regulación Sanitaria, Laboratorio Estatal de Salud

Pública del Estado de México1.

Química Farmacéutica Bióloga, Coordinación de Regulación Sanitaria, Laboratorio Estatal de Salud Pública del Estado de México 2.

Resumen

El género Salmonella es un bacilo gram negativo intracelular facultativo, su hábitat es el aparato gastrointestinal de los animales y el hombre, nunca como microbiota normal y es uno de los agentes causales con más frecuencia aislados en brotes epidémicos de transmisión alimentaria; posee estructura antigénica compleja y produce diversas toxinas y factores de virulencia, es patógeno de manera regular para el hombre. Por lo que constituye un importante problema de salud pública, cuando se preparan alimentos para un gran número de personas en donde se descuidan las condiciones higiénicas.

Pocas bacterias son tan ubicuas como Staphylococcus aureus, un microorganismo patógeno presente en piel de animales y personas, además de en sus fosas nasales y gargantas. Pese a su amplia distribución y a la facilidad con la que llega a los alimentos y extiende una eventual contaminación, sus efectos son agudos y aparatosos pero remiten de forma rápida. Los manipuladores de alimentos pueden favorecer su rápida extensión, puede localizar en cualquier alimento y produce una intoxicación muy aguda, la cual aparece entre las 2 y 12 horas después de la ingestión de la toxina que genera el patógeno y provoca vómitos intensos e incontrolados, aunque no fiebre.

En El Oro, Estado de México, se presentaron 465 casos de intoxicación alimentaria, el alimento que comieron los días 29, 30 y 31 de mayo de 1999, fueron pasteles, motivo por el cual personal de la Dirección de Epidemiología Nacional y de la Subdirección de Epidemiología Estatal, envían al Laboratorio Estatal de Salud Pública, muestras de la materia prima con la que se elaboraron los pasteles así como de los pasteles mismos. En menos de 10 días el 9 de junio, en San Pablo Autopan, Estado de México, 149 casos más de intoxicación alimentaria por comer mole con pollo contaminado.

En 7 de las 11 muestras de alimentos se aisló Salmonella enteritidis, Salmonella newport, y Salmonella hadar además de, Staphylococcus aureus y Coliformes fecales. En 55 de los 108 Hisopos rectales se aisló Salmonella, en 7 de las 14 Hisopos rectales de los preparadores de alimentos se aisló Salmonella, en ninguna de las 32 muestras de materia prima con la que se prepararon los pasteles, se aisló Salmonella.

Introducción

Información sobre Salmonella

Uno de los patógenos entéricos más frecuentemente aislados de los alimentos tanto en países desarrollados como subdesarrollados es Salmonella, la cual dependiendo de su especie, tamaño del inóculo, factores de virulencia expresados por la cepa, hospedero involucrado, estado inmunológico del paciente e intervención médica puede ocasionar desde una infección gastrointestinal media a severa hasta una infección sistémica que compromete la vida del paciente.1

La salmonelosis es una infección de importancia tanto en salud pública como en salud animal debido al impacto económico que ocasiona; es una enfermedad aguda, de distribución mundial, transmitida en la mayoría de las casos por los alimentos.2

Después de la ingestión de agua y alimento contaminado, Salmonella inicia su ciclo de infección invadiendo al hospedero a través de tejido linfoide, incluyendo las placas de Peyer. Se adhiere apicalmente a las células epiteliales del íleon y a las células M que debido a la ausencia del borde de cepillo así como de glicocalix, representan una puerta de entrada ideal para las enterobacterias.3, 4, 5

Estudio de brote

Salmonella Identified in a Processed Food Ingredient.

injury.thegomezfirm.com

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Salmonella dirige su arribo con una técnica de invasión a células hospederas no fagocíticas como las de la superficie de la capa mucosa de células epiteliales, con esta técnica de invasión envía señales a las células epiteliales que inducen rearreglos del citoesqueleto dando lugar a la formación de ondulamiento en su superficie, como respuesta al contacto asegura un nicho celular protegido para que se replique o persista.6

La penetración de Salmonella a la mucosa intestinal es esencial para causar infección letal, el hecho de bloquear la penetración a la mucosa intestinal al mutar genes involucrados en invasión, permite obtener cepas atenuadas que pudieran ser utilizados como posibles inmunógenos.7

Salmonella produce efectos citotóxicos que resultan en la destrucción de las células M y la invasión de enterocitos adyacentes tanto por la cara apical como por la basolateral, induce apoptosis de macrófagos activados mediante la proteína efectora SipB (Salmonella invasion protein) y fagocitosis inducida en macrófagos no activados, para poder ser transportada a hígado y bazo.8

La bacteria experimenta severos cambios ambientales cuando entra al hospedero por vía oral como por ejemplo: pH ácido, aumento de temperatura, baja tensión de oxígeno y alta osmolaridad y responde a estos cambios modulando la expresión de sus genes.9

La supervivencia de un microorganismo en un nicho determinado depende de su habilidad para adherirse, las adhesinas de la bacteria tienen una estructura que les permite reconocer moléculas presentes en las células del hospedero llamadas receptores, con una estereoquímica específica. Esta unión determina los hospederos y el organotropismo de las bacterias; además, las adhesinas tienen la capacidad de activar a los linfocitos B y neutrófilos, lo que resulta en una variedad de respuestas biológicas incluyendo proliferación celular y secreción de citocinas. 10, 11

Información sobre Staphyloccocus aureus

Pocas infecciones bacterianas emergentes han tenido un impacto más dramático que el Staphyloccocus aureus, cuyas infecciones han sido un serio problema de salud para los seres humanos por milenios. El Staphylococcus aureus en el siglo XXI sigue siendo el agente etiológico más frecuente entre las intoxicaciones de origen alimentario, las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) siguen constituyendo uno de los principales problemas para la salud pública.12

S. aureus posee un alto grado de patogenicidad y es responsable de una amplia gama de enfermedades. Produce lesiones superficiales de la piel y abscesos localizados en otros sitios. Causa infecciones del sistema nervioso central e infecciones profundas como osteomielitis y endocarditis.

Es causante de infecciones respiratorias como neumonía, infecciones del tracto urinario y es la principal causa de infecciones nosocomiales. Provoca intoxicación alimentaria al liberar sus enterotoxinas en los alimentos y produce el síndrome del shock tóxico al liberar superantígenos en el

torrente sanguíneo. Además, causa septicemia, impétigo y fiebres.13, 14

Uno de los principales factores de virulencia de S. aureus son las enterotoxinas, proteínas simples, termotolerantes y de bajo peso molecular (26 000-34 000) producida por las cepas toxigénicas.15

S. aureus posee un arsenal de elementos que justifican su capacidad patogénica y de protección ante la defensa del huésped. La pared celular del estafilococo esta formada por 50% de mureína, este péptido glicano puede tener actividad endotóxica y estimular la liberación de citoquinas por los macrófagos, activación de la vía del complemento y agregación plaquetaria.16

Constituye un serio problema de salud pública, la presencia nasofaríngea común de S. aureus en los manipuladores de alimentos, su presencia en alimentos procesados se debe a la contaminación introducida por los manipuladores, por inadecuadas prácticas de manufactura o por la utilización de materia prima contaminada.17

Información sobre Coliformes fecales

En el control de calidad de alimentos y agua para consumo humano a los coliformes fecales se les ha considerado como indicadores de contaminación fecal, debido a son más resistentes que las bacterias patógenas intestinales y porque su origen es principalmente fecal. Motivo por el cual, su ausencia indica que el agua es bacteriológicamente apta para el consumo humano, así como su presencia demuestra una importante contaminación fecal y la presencia de algunos patógenos de estos alimentos.

Objetivo

• Analizar las muestras de alimentos y de materias primas con las que prepararon los alimentos, para determinar la fuente de contaminación que originó los brotes de intoxicación alimentaria de los 614 personas.

• Analizar los resultados, con medidas de asociación, de riesgo relativo, y de riesgo atribuible con límite de confianza del 95%.

Método

Se realizó un estudio de tipo transversal, observacional, comparativo de las 41 muestras de alimentos y materias primas con las que se prepararon los alimentos que causaron la intoxicación alimentaria. Así como de los 108 hisopos rectales de pacientes intoxicados que las Jurisdicciones Sanitarias y de Regulación Sanitaria: Atlacomulco y Toluca así como de la Dirección General de Servicios Periciales del Estado de México, enviados al Laboratorio Estatal para su análisis.

Las muestras se analizaron de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas (NOM-110-SSA1-1994), para determinación de Mesófilos aerobios (NOM-092-SSA1-1994), Coliformes totales número más probable (NOM-112-SSA1-1994), Coliformes totales en placa (NOM-113-SSA1-1994), Salmonella (NOM-114-SSA1-1994), Staphylococus aureus

Hinojosa-Juárez AC., Girón-Martínez C. Brote de Intoxicación Alimentaria con Salmonella en las localidades de El Oro y San Pablo Autopan, Estado de México.

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(NOM-115-SSA1-1994) y Vibrio cholerae (NOM-031-SSA1-1993).18, 19, 20, 21, 22, 23, 24

El análisis de los datos se realizó con medidas de asociación, de riesgo relativo, y de riesgo atribuible con límite de confianza del 95%.

Resultados

El domingo 30 de mayo de 1999 a las 17:00hrs, en El Oro, Estado de México, se presentaron los primeros de 465 casos de intoxicación alimentaria. Con cuadro clínico caracterizado por fiebre, cefalea, mialgias, cólicos, diarrea y vómitos.

El período de incubación fue entre 9 y 27 horas, con media de 17 horas. El alimento que toda la población enferma consumió, los días 29, 30 y 31 fue pastel y en menos de diez días el 9 de junio, en San Pablo Autopan, Estado de México, 149 casos más por comer mole con pollo contaminado.

De siete de las nueve muestras (78%) de alimentos analizadas en el Laboratorio Estatal de Salud Pública se aíslo Salmonella.

En 4 de las 5 muestras de pastel (80%), se aisló Salmonella entritidis , además de, 150,000 UFC/G de Staphylococcus aureus y más de 1,100 NMP/G de Coliformes fecales, 800,000 UFC/G de Coliformes totales y 19,500,000 de UFC/G.

De 3 (75%) de las cuatro muestras mole con pollo se aisló Salmonella hadar y Salmonella newport y 150,000 UFC/G de Staphylococcus aureus además de 1,100 NMP/G de Coliformes fecales.

Hinojosa-Juárez AC., Girón-Martínez C. Brote de Intoxicación Alimentaria con Salmonella en las localidades de El Oro y San Pablo Autopan, Estado de México.

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Hinojosa-Juárez AC., Girón-Martínez C. Brote de Intoxicación Alimentaria con Salmonella en las localidades de El Oro y San Pablo Autopan, Estado de México.

Inteligencia Epidemiológica 2012;2:42-46.

Estudio de brote

Tabla 1. Unidades formadoras de colonias aisladas de cuatro de los cinco pasteles, analizada en el Laboratorio Estatal de salud Pública.

MuestraMesofílicos aerobios

UFC/GColiformes totales

UFC/FGColiformes fecales

NMP/G

Staphylococcus aureus UFC/G

Salmonella

Pastel A 19,000,000 5,000 >1,000 No se aisló Salmonella enteritidis

Pastel B 1,900,000 600,000 210 330,000 Salmonella enteritidis

Pastel C 2,700,000 800,000 >1,000 400,000 Salmonella enteritidis

Pastel D 1,600,000 300,000 150 400,000 Salmonella enteritidis

Pastel E < 10 < 10 43 No se aisló No se aislóFuente: Laboratorio Estatal de Salud Pública

Tabla 2. Unidades formadoras de colonias aisladas de tres muestras: carne de pollo con mole, pollo cocido y mole rojo, analizadas en el Laboratorio Estatal de Salud Pública.

MuestraMesofílicos aerobios

UFC/GColiformes totales

UFC/FGColiformes fecales

NMP/GStaphylococcus aureus UFC/G

Salmonella

Carne de pollo con mole

845,000 8,600 > 1,100 150,000 Salmonnella hadar

Pollo cocido 40,000 > 1,100 No se aisló Salmonella newport

Mole rojo 25,000 > 1,100 No se aisló Salmonnella hadarFuente: Laboratorio Estatal de Salud Pública

Del 51% (108 en total) de los Hisopos rectales de los pacientes intoxicados por ingesta de pastel y mole se aisló Salmonella.

En la materia prima no se aisló Salmonella (Huevo, leche condensada, leche evaporado, duraznos en almíbar, mermelada de fresa, huevo, colorante líquido, saborizante líquido etc). La pregunta que surge a continuación: ¿Cuál es la fuente de contaminación de los alimentos que intoxicaron a los 614 mexiquenses?.

Con el antecedente de que de ninguna de las muestras de materia prima, se aisló Salmonella, la directora del Laboratorio Estatal de Salud Pública solicitó la toma de los hisopos rectales de los 14 personas que prepararon los alimentos.

De siete de los 14 preparadores (50%) de alimentos se aisló Salmonella. Se obtuvo RR > 1 con intervalo de confianza al 95% (IC 95%), valor de p menor a 0.05 de que los preparadores de los alimentos portadores asintomáticos de Salmonella presentaran asociación significativa causal de originar intoxicación alimentaria con riesgo atribuible porcentual de 88%.

El brote de intoxicación alimentaria en El Oro y San Pablo Autopan, Estado de México fue originado por portadores asintomáticos de Salmonella, que manejaron los alimentos con malas condiciones de higiene y contaminaron los pasteles y el mole con Salmonella. En el trabajo que nos ocupa la transmisión se originó por portadores asintomáticos de Salmonella.

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Conclusiones

Los servicios de venta de alimentos son los lugares donde tienen lugar la transformación de los alimentos, mediante procesos de elaboración y prestación de servicios. La venta y consumo de alimentario en dichos establecimientos se ha visto incrementado en los últimos años debido a la creciente tendencia a consumir alimentos fuera del hogar marcada por el estilo de vida actual en nuestra sociedad. Los alimentos de venta en dichos establecimientos pueden ser vectores de diversos contaminantes biológicos, la búsqueda de unas condiciones adecuadas de calidad alimentaria tiene como finalidad garantizar la salud de los consumidores, ya que deriva de las condiciones higiénicos-sanitarias de los locales, cocinas, comedores y servicios higiénicos de los establecimientos, pero sobre manera, para el trabajo que nos ocupa, fueron muy trascendentes los hábitos higiénicos de los preparadores de alimentos.

La salmonela entérica es un patógeno involucrado en enfermedades transmitidas por alimentos. El tracto gastrointestinal de los animales sacrificados para consumo, como vacas, cerdos, pollos, entre otros, son fuente de contaminación de los productos derivados, constituyendo una de las principales fuentes de infección por salmonela en humanos. Los humanos pueden desarrollar cuadros clínicos que varían ampliamente desde gastroenteritis hasta bacteremia y sepsis, o pueden permanecer como portadores asintomáticos.25

La Salmonella bacteria puede acantonarse en la vía biliar una vez pasado el cuadro agudo y eliminarse por heces de manera regular, dando lugar al estado de portador sano, que constituyen un factor importante en la epidemiología de la enfermedad, ya que estos no manifiestan síntomas de enfermedad, pero son capaces de transmitirla.26

El principal factor de riesgo para la Salmonellosis son las condiciones higiénicas, ya que el modo de transmisión, como ya hemos dicho es fecal-oral. Por este motivo, estas infecciones son más frecuentes en países en vías de desarrollo, donde existe un menor control de la calidad y la preparación de los alimentos. El mayor riesgo proviene de los portadores crónicos sanos, que son los responsables de transmitir la bacteria en la mayoría de los casos.

Con base en los resultados obtenidos en este trabajo se sugiere monitorear a los preparadores de alimentos.

Referencias bibliográficas

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21. NOM-113-SSA1-1994. Método para la cuenta de microorganismos coliformes totales en placa. Diario Oficial de la Federación. Gobierno constitucional de los estados unidos mexicanos. México D.F.

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Hinojosa-Juárez AC., Girón-Martínez C. Brote de Intoxicación Alimentaria con Salmonella en las localidades de El Oro y San Pablo Autopan, Estado de México.

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Hospital para Enfermos Crónicos “Dr. Gustavo Baz Prada”Martínez-Arronte F.B.,1 Sánchez-Pérez R.M.2 Hernández-Martínez A.3

Director del Hospital para Enfermos Crónicos.1

Jefe de Enseñanza e Investigación y Calidad.2

Jefe de Epidemiologia y Medicina Preventiva.3

Antecedentes históricos

El Hospital para Enfermos Crónicos “Dr. Gustavo Baz Prada” se encuentra localizado en Tepexpan municipio de Acolman perteneciente a la Jurisdicción de Teotihuacán, se localiza en el Kilómetro 34.5 de la Carretera Federal México Pirámides en el pueblo de Tepexpan, Fue inaugurado el 16 de marzo de 1945.

A mediados de 1880 y por encargo de Don Rómulo Escudero, se inició la construcción que hoy ocupa el Hospital y que en sus primeros tiempos fue destinada como Convento de las Hermanas de la Visitación, con cargo a las religiosas de esa orden. A la muerte Don Rómulo Escudero se retiraron las religiosas, posteriormente al estar abandonado durante la Revolución Mexicana, estuvo ocupado por tropas federales.

Por algún tiempo se utilizó como Escuela de Primera Enseñanza, poco después se instaló un Colegio de Enseñanza Superior el Liceo Fournier.

Hacia los años 1939 – 1940 el Gobierno Federal y el entonces departamento de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, presentan un anteproyecto para la compra y adecuación de un nuevo edificio para los enfermos que se encontraban en el Asilo “Nicolás Bravo” ubicado en Villa Gustavo A. Madero, a un costado de la Basílica de Guadalupe de la Ciudad de México.

El Dr. José Alfredo Zendejas Lara formaba parte de un grupo médico que atendía un centro de beneficencia privada en el que figuraba el Dr. Gustavo Baz Prada y el Dr. Ángel Clavo de la Torre. En virtud de que el Licenciado Adrián

Fournier ponía en venta la propiedad de Don Rómulo Escudero, se pensó en la convivencia de poder adquirirla para este tipo de pacientes que no tenían acogida en su propio hogar, ni en los Hospitales existentes por ser sus padecimientos crónico degenerativos de evolución prolongada, es hasta la fecha el único Hospital en Latinoamérica que tiene estas características.

Corría el primer año de administración del Sr. Presidente Don Manuel Ávila Camacho y el Dr. Gustavo Baz Prada como Secretario de Salubridad y Asistencia cuando se presentó el anteproyecto, el país se encontraba envuelto en los efectos de la Segunda

Guerra Mundial y la hacienda pública había hecho grandes gastos, sin embargo lo noble de la idea, hizo considerar la posibilidad de que la sociedad mexicana tendría la posibilidad de mostrar una vez más sus sentimientos, a favor de los incapacitados tan dignos de atención y cuidado.

Surgió el Comité de Damas Pro–Hospital para Enfermos Crónicos, presidido por la distinguida esposa del Presidente de la República, la Sra. Soledad Orozco de Ávila Camacho y formando parte del mismo grupo las esposas de los miembros del Gabinete Presidencial, así como otras distinguidas damas que se encargaron de recoger los donativos, para planear la adaptación del edificio.

Fue designada el 17 de julio de 1941 una comisión integrada por el arquitecto Alonso Mariscal y por los médicos Bernardo Sepúlveda y José Alfredo Zendejas Lara, quienes lograrían una gran obra en la que habría de atenderse las necesidades médicas y las necesidades físicas y espirituales de los pacientes.

Así el 1° de febrero de 1945, empezó el éxodo de los pacientes del asilo “Nicolás Bravo”, ubicado a un costado de la Villa de Guadalupe, al nuevo nosocomio que por acuerdo residencial llevaría el nombre de Hospital para Enfermos Crónicos de Tepexpan, una ayuda asistencial sin distinción de clases sociales y llena de humanismo.

Finalmente el 16 de marzo de 1945 el C. Presidente de la República y su distinguida esposa, junto con el Secretario de Salubridad y Asistencia, el Dr. Gustavo Baz Prada, inauguró el Hospital. Desde entonces el Hospital ha sufrido

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una serie de modificaciones estructurales por la demanda de la población de los servicios médico–asistenciales para atender a la población abierta del área de influencia en los servicios de crónicos y de hospital general.

En 1946 cuando la compañía de las Hermanas de la Caridad de San Vicente de Paul en la persona de 5 hermanas pisan por segunda vez tierras mexicanas. Muchas entusiastas voluntades de México se empeñaron en esta empresa. La ocasión propicia era el deseo del Dr. Gustavo Baz Prada, Secretario de Salubridad y Asistencia de México, que quería a las hermanas por el estado deplorable en que se encontraban los pacientes en el Hospital de Enfermos Crónicos de Tepexpan, Estado de México. Él contó con la incansable colaboración, para la realización de este deseo, de la Sra. María Elena Díaz lombardo, su esposa, y del Sr. Arzobispo de México, Don Luis María Martínez.

El primer grupo de 5 hermanas llegó a México el 9 de enero de 1946. Ese mismo día ellas visitan la Basílica para expresarle a nuestra Sra. de Guadalupe el agradecimiento por la gracia de continuar la labor que se iniciara, por primera vez, en 1844.

En 1947, al estar haciendo excavaciones para la conducción de aguas pluviales que invadían la parte norte del Hospital para Enfermos Crónicos, se encontraron restos fósiles del esqueleto de un mamut. Notificada la dirección de Antropología e Historia, se presentaron un grupo de geólogos y antropólogos mexicanos y otros de nacionalidad inglesa, que se encontraban de visita en nuestro país, y sobre el terreno de los hechos, realizaron estudios y determinaron una ampliación de la zona de excavación, encontrando el esqueleto fosilizado de un hombre, en decúbito ventral, con artefactos de pedernal y obsidiana, originando la versión conocida del “hombre de Tepexpan“ y la reconstrucción de la “Cacería del mamut”. Estos estudiosos obtuvieron la autorización del Gobierno de la República para hacer un estudio de los fósiles con el carbono radioactivo 14, habiendo determinado una antigüedad de 10 000 a 9000 años A. de C.

Hacia un cambio

Los pacientes que ingresaban al Hospital se caracterizaban por ser portadores de enfermedades crónicas progresivas, que los llevaban a un grado importante de dependencia y un porcentaje elevado eran abandonados por sus familias, después de cuatro décadas de servicio las autoridades se percataron de que muchos pacientes habían envejecido en el hospital y otros ingresaban ya en etapas avanzadas de edad por lo que la población de pacientes de edad avanzada se había incrementado viendo la necesidad de contar con un especialista en geriatría, en mayo de 1985 se contrató al primer geriatra del hospital con la finalidad de reorganizar los servicios y brindar una atención especializada a la población geriátrica.

La primera encomienda fue evaluar el estado de salud de los pacientes de edad avanzada con la finalidad de identificar sus necesidades. Se iniciaron cursos básicos en geriatría y gerontología para el personal del hospital, posteriormente

se dieron cursos en uso de fármacos en geriatría y cursos sobre nutrición geriátrica.

En el año de 1986 se abrieron las áreas de geriatría para hombres y mujeres, contando con 50 camas de cada lado y ocho camas de evaluación para que ingresaran los pacientes en esas camas y se hiciera un plan de atención para cada uno de ellos, con vigilancia de la evaluación de los pacientes y mejorar su funcionalidad. Se inició trabajando con la formación de un equipo interdisciplinario, participando enfermería, trabajo social, psicología, rehabilitación y geriatría, de esta forma se fueron logrando mejoras en la atención y se propusieron programas de atención para los pacientes, familias y los mismos miembros del equipo de salud.

Se integra a la familia para su participación más activamente y se hiciera más responsable en la atención de sus pacientes. Se iniciaron programas de estancia mas corta de uno a tres meses con la finalidad de lograr el egreso de algunos pacientes una vez que se rehabilitaran. Programa de Lunes a Viernes en los que los familiares se llevan a los pacientes los fines de semana a su domicilio.

Programa de alivio a la familia para que puedan tener a su paciente en el hospital por estancias cortas y evitar que se colapsara principalmente en casos de demencia como la enfermedad de Alzheimer.

De esta forma se fue organizando formalmente el servicio de geriatría, organizándose actividades en beneficio de los pacientes sus familiares y el personal de salud. Realizando talleres para familiares que les sirven de apoyo para lograr una mejor participación con su paciente, así como también actividades grupales con el equipo interdisciplinario Tipo Grupo Balint y sesiones de apoyo psicológico cuando fallece algún paciente. Los pacientes en el momento cercano a su muerte tienen apoyo tanatológico y de cuidados paliativos.

En 1987 se organizaron las primeras Jornadas de Geriatría y Gerontología, con participación y asistencia de personal de varios Estados de la República. Estas jornadas se llevaron a cabo durante tres años consecutivos y a partir de 1991 se llevan a cabo cada dos años, hasta la fecha se han organizado 14 Jornadas y en algunas hemos tenido la participación de profesores internacionales.

En el 2001 se presentó el Programa de Subespecialidad en Geriatría para Médicos Internistas en la Universidad Autónoma del Estado de México, habiendo sido aceptado, iniciando desde el 2003 la formación de Especialistas en Geriatría, hasta ahora se han entrenado nueve especialistas, todos ellos colocados ya en el área de geriatría en este Hospital o en algún otro y tenemos dos en formación.

En el año 2005 se realizó un diagnóstico de la infraestructura en nuestro hospital y considerando que se encontraba ya muy dañada se tuvo que cerrar trasladándose a 120 pacientes a una nueva área provisional que se hizo en la parte posterior del Hospital Adolfo M. Nieto, y el resto de pacientes se ubicaron en el casco de la hacienda del predio

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del hospital, se arrendó una clínica del pueblo de Tepexpan, provisionalmente para contar con atención materno infantil, suspendieron el servicio de medicina interna y de cirugía, en el mismo predio del Hospital para Enfermos Crónicos, posteriormente se construyó otra unidad nueva, con los actuales adelantos de ingeniería, para la atención del paciente geriátrico y crónico y el 04 de mayo de 2011 se trasladaron los pacientes a la nueva unidad, siendo un modelo nuevo acorde ala modernidad que estamos viviendo, esta unidad cuenta con 12 cabañas, 10 cabañas son para pacientes de estancia prolongada, una para pacientes agudos y otra para cuidados paliativos.

Tiene un área de Consulta Externa con consulta de Geriatría, Rehabilitación, Dental, Psicología y Tanatología.

Área de Laboratorio, Rayos X, Ultrasonido, estabilización y RehabilitaciónDicha unidad ha sido un gran logro de las autoridades del Instituto de Salud del Estado de México, para beneficio de la población geriátrica y pacientes crónicos.

Martínez-Arronte F.B.,Sánchez-Pérez R.M. Hernández-Martínez A. Hospital para Enfermos Crónicos "Dr. Gustavo Baz Prada"

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50 Colaboración Especial

Ganadores del concurso de cartel para el Segundo Congreso Médico Regional de Atlacomulco

Inteligencia Epidemiológica 2012Año 2 * Núm. 2 * Julio - Diciembre

pp. 50 - 52

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51Colaboración Especial

Cartel de Salud Pública

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Cartel de Caso Clínico

Colaboración Especial

Cartel de Investigación Clínica

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Inteligencia Epidemiológica, es una revista de carácter científico del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CEVECE) de la Secretaría de Salud del Estado de México, dirigida a profesionales de la salud y dedicada a la publicación de trabajos orientados al estudio e investigación en Salud Pública y Epidemiología.

El CEVECE invita a los profesionales de la salud de los sectores público y privado que deseen participar en este órgano informativo a enviar propuestas de escritos, artículos, reportes, comunicados y cartas. Para enviar su aportación, favor de dirigirse a:

Dr. Víctor Manuel Torres MezaEditor de la revista Inteligencia EpidemiológicaAv. Fidel Velázquez # 805, Colonia Vértice, CP 50150Toluca de Lerdo, Estado de MéxicoTel. (722) 219-38-87 y (722) 212-46-39 Ext. 109e-mail: [email protected]én puede consultar la página: http://salud.edomexico.gob.mx/cevece/.

Los siguientes requisitos para autores están acordes con los lineamientos internacionales para manuscritos de revistas biomédicas y la declaración de Helsinki para investigaciones biomédicas que involucran a seres humanos (JAMA 1997; 277: 927-934). Todo el material propuesto para publicación deberá cubrir los requisitos que a continuación se señalan. Asimismo, ajustarse a los requerimientos uniformes para el envío de manuscritos a revistas biomédicas (International Committee of Medical Journal editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med. 336:1997;p. 309–315).

Para su publicación los artículos deberán ser aprobados por el Comité Editorial. Los trabajos que sean publicados podrán tener modificaciones que faciliten su edición; incluirán acortamiento del artículo, reducción del número de gráficas, fotografías o ilustraciones, o cambio de formato y estilo.

Inteligencia Epidemiológica es uno de los órganos informativos del CEVECE, su publicación es semestral y su distribución es gratuita. Cabe señalar que todos los conceptos vertidos en los artículos publicados en la revista, representan la opinión de los autores y no reflejan la política oficial del CEVECE o de la Secretaría de Salud del Estado de México. Los artículos y escritos publicados parcial o totalmente en este órgano informativo, no podrán ser publicados en ninguna otra fuente de información, sin el consentimiento escrito del editor de Inteligencia Epidemiológica.

La revista permite incluir material para publicación en las siguientes secciones: editorial, trabajos originales, reporte de casos, artículos de revisión, temas selectos, comunicados breves, estudio de brote, semblanza, perfil epidemiológico, sistemas de información en salud, aspectos bioéticos, educativos, legales, de administración y calidad de los servicios de salud. Así como cartas al editor, noticias y actividades académicas. En todos estos rubros la revista es un foro abierto a todo el personal de salud interesado

en publicar, haciendo especial invitación a salubristas y epidemiólogos del Estado de México.

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Temas selectos.Aporta información relativa a los principales problemas y retos en materia de salud pública y epidemiología en el mundo contemporáneo, relacionándolos con su contexto regional y nacional. Deberán incluir título, desarrollo del

Información para los autores

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tema, conclusiones y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio o un máximo de 3,000 palabras.

Estudio de brote.Definirá la asociación epidemiológica (tiempo, lugar y persona) de dos o más casos que orientó la toma de decisiones en materia de prevención y control de enfermedades. Deberá incluir título, resumen en español, palabras clave, introducción, sujetos y método, resultados, discusión y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 7 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Semblanza.Describe la trayectoria de un profesional de la salud o la trascendencia histórica de una institución de salud, preferentemente perteneciente al Estado de México y valioso por su aportación a la Salud Pública. Deberá incluir título, introducción, desarrollo del tema y citas o referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Perfil epidemiológico.Aporta información sobre la situación de salud en la Entidad o el país, construido a partir de la realidad social y de salud y no sólo de la enfermedad por sí misma. Deberá incluir título, resumen en español, palabras clave, material y métodos, conclusión y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Sistemas de información.Hará referencia a la estructuración de algún sistema de información en salud implementado y/o en desarrollo, por las instituciones de salud públicas o privadas, cuya aplicación facilite el análisis y transmisión de información para la toma de decisiones y generación de políticas en salud pública. Deberá incluir título, introducción, desarrollo del tema, conclusiones y citas o referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Reporte de Casos.Sección para mostrar un caso de interés para la comunidad profesional. Todos los casos deberán incluir una revisión breve de la literatura mundial acerca del reporte realizado. Debe incluir título, resumen en español, palabras clave, introducción, presentación del caso, discusión y referencias bibliográficas. Podrá contener un máximo de dos fotografías o tablas. Todas las ilustraciones deberán acompañarse del permiso escrito correspondiente del paciente o de la institución que la aporta. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Comunicaciones breves.Sección dedicada a los comentarios sobre temas relacionados con la salud pública y la epidemiología que no constituyan propiamente un protocolo de investigación, revisión o casos clínicos, pero que por su contenido dejen una enseñanza o transmitan una experiencia. Deben incluir título, desarrollo del tema y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Noticias y cartas al editor.El número de publicaciones de estas comunicaciones estará

a reserva del espacio disponible destinado dentro de la revista. Pueden enviarse discusiones sobre algún artículo, observaciones, opiniones, correcciones y algún comentario sobre alguna publicación aparecida en números anteriores de la revista. Extensión máxima de 600 palabras en Arial 10 y 5 referencias en caso de ser necesarias.

Aspectos bioéticos, educativos, legales, de administración y de calidad de los servicios de salud.- Sección destinada para la publicación de material relacionado con estos temas. Debe incluir título, introducción, desarrollo del tema, conclusión y referencias bibliográficas. Extensión máxima de 5 cuartillas con letra Arial 10 a doble espacio.

Resúmenes.Deberán ser en español, no exceder de 200 palabras con letra Arial 10. Abajo de cada resumen se incluirán las palabras clave que ayuden a indexar el artículo.

Texto y figuras.Las fotografías deberán ser en blanco y negro, de 15 x 10 cm o 6 x 4”. Cada fotografía deberá indicar el número de la figura, el nombre del autor y una flecha que indique la orientación de la misma. Inteligencia Epidemiológica, por el momento sólo publica fotografías y gráficos en blanco y negro. En el caso de las gráficas, estas tendrán que ser realizadas con fondo blanco. Referencias Bibliográficas.

Las referencias bibliográficas deberán enumerarse por orden progresivo de acuerdo a su aparición en el texto; deben omitirse las “comunicaciones personales” y puede anotarse “en prensa” cuando un trabajo fue aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando no ha sido así, referido como “observación no publicada”. Cuando los autores sean seis o menos, deberán anotarse todos, pero cuando sean siete o más, se anotarán los tres primeros y cols., si el trabajo está en español, o et al cuando sea un idioma extranjero. Para información complementaria se recomienda a los autores consultar el artículo Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. International Committee of Medical Journal Editors, JAMA 1993; 269: 2282-8.

Información para los autores

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Fidel Velázquez No. 805,Colonia Vértice,Toluca, Estado de México,C.P. 50150.Teléfono: (722) 2-19-38-87.

COMENTARIOS Y SUGERENCIASCorreo electrónico: [email protected]

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