SEM BRONCOPROV 2011.

PRUEBAS DE BRONCOPROVOCACIONPRUEBAS DE BRONCOPROVOCACION

DR RONAL SUAREZ MENDOZADR RONAL SUAREZ MENDOZA POSTGRADO DE NEUMONOLOGIA POSTGRADO DE NEUMONOLOGIA

PEDIÁTRICAPEDIÁTRICAVALENCIAVALENCIA

ENEROENERO 20112011

DEFINICIÓN

PROCEDIMIENTO PARA VALORAR EL GRADO DE HIPERREACTIVIDAD DE

LA VÍA AÉREA EN FUNCIÒN DEL INCREMENTO ANORMAL DE LA

LIMITACION DE FLUJO AÈREO TRAS LA EXPOSICIÒN A UN ESTÌMULO

TRATADO DE NEUMOLOGIA INFANTIL. 2DA EDICION. COBOS- PEREZ 2009TRATADO DE NEUMOLOGIA INFANTIL. 2DA EDICION. COBOS- PEREZ 2009

UTILIDAD

1. Diagnóstico de procesos obstructivos en niños con Espirometría normales o Test Broncodilatador Negativo.

2. Evaluar la respuesta terapéutica a agentes Broncodilatadores o Antiinflamatorios.

3. Detectar Hiperreactividad de vías aéreas por causa diferente al asma: EPOC, Sarcoidosis, Fibrosis Quística, Neumonías Virales, exposición a Tóxicos.

4. Estudios Epidemiológicos.

5. Investigar los mecanismos implicados en la Hiperreactividad Bronquial.

Stocks J. Lung function testing in infants. Pediiatr Pulmonol 1999; (Suppl 18): 14 - 20

CLASIFICACIÓN

INESPECÍFICOS: UTILIZAN COMO ESTÍMULO PROVOCADOR

AGENTES FARMACOLÓGICOS O AGENTES FÍSICOS. EJ:

METACOLINA, ADENOSINA, EJERCICIO, AGUA DESTILADA, SOLUC

HIPERTÒNICA, HISTAMINA, ETC

ESPECÍFICOS: UTILIZAN COMO ESTÍMULO UN AGENTE

PROBABLEMENTE IMPLICADO EN LA ETIOLOGÍA DE LA

HIPERREACTIVIDAD (ALÉRGENOS). SON TEST DE MAYOR RIESGO Y

DE USO INTRAHOSPITALARIO. EJ: ALIMENTOS, ALERGENOS

AMBIENTALES, OCUPACIONALES, ASPIRINA, ETC.Voter KZ, McBride JT. Diagnotic test of the Lung function. Pediatric in Review 1996; 17 (2): 53 – 56.

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTÍMULOS SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN

1. Estímulos Directos: Actúan directamente sobre músculo liso, endotelio bronquial, células productoras de moco, produciendo broncoconstricción. EJ: METACOLINA, HISTAMINA, PGD2, LTC4, LTD4, LTE4

2. Estímulos Indirectos: Actúan sobre células neuronales y células inflamatorias que estimulan a las células efectoras desencadenando broncoconstricción.EJ: EJERCICIO,AGUA DESTILADA, AIRE FRÌO, AMP,MANITOL, ALERGENOS AMBIENTALES, ETC

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS: HIPERSENSIBILIDAD (SUSTANCIA PROVOCADORA)

CARDIOPATÍAS.

INSUFICIENCIA CARDIACA

ACCIDENTE CEREBROVASCULARES

EPILEPSIA MAL CONTROLADA

RELATIVAS: ASMA DOCUMENTADA O ESPIROMETRÍA PREVIA QUE

INDIQUE OBSTRUCCIÓN SEVERA DE LA VÍA AÉREA

B. Togores; S. Pons y colaboradores. Estudio de la Reactividad Bronquial. (3): 35 – 41.

DETERMINANTES EN LA DINÁMICA BRONQUIAL

AGENTE

TIEMPO EFECTO SOBRE LA HIPERREACTIVIDAD

BETA ADRENÉRGICOS ANTICOLINÉRGICOS

12 HORAS12 HORAS

DISMINUYEN DISMINUYEN

TEOFILINA DE ACCIÓN CORTATEOFILINA DE ACCIÓN RETARDADA

12 HORAS48 HORAS


ANTIHISTAMÍNICOSCROMONAS

48 HORAS48 HORAS


HUMO DE TABACO

INFECCIONES RESPIRATORIAS

2 HORAS

6 SEMANAS

AUMENTA

AUMENTA

VACUNA ANTIGRIPAL 3 – 6 SEMANAS AUMENTA

SENSIBIZANTES LABORALESANTILEUCOTRIENOS

3 MESES2 - 4 HORAS

AUMENTAN DISMINUYEN

PARÁMETROS PARA REPORTE DE RESULTADOS

VEF1 20% FUNCIÓN

RESPIRATORIA

FEF 25 – 75 %

PC 20 VEF= X mg o ml CONCENTRACION DE PROVOCACION

PV 20 VOLUMEN DE PROVOCACION

Nright P, Lebowitz M. Physiologic measures: Pulmonary function test. Am J Respir Crit Care Med. 1994.

TEST DE METACOLINA

PREPARACIÓN:

1. INFORMAR AL PACIENTE Y LA FAMILIA DE LA TÉCNICA PARA OBTENER CONSENTIMIENTO INFORMADO.

2. VERIFICAR LA NO ADMINISTRACIÓN PREVIA DE FÁRMACOS QUE PUEDEN ALTERAR RESULTADOS.

3. CONFIRMAR UN VEF1 NO MENOR AL 65% DEL PREDICTIVO Y CALCULAR EL VALOR DEL VEF1 (CAÍDA 20%).

4. CON RELACIONES FEV1/FVC O FEV1/VC < 75% O < 70% EN NIÑOS SINTOMÁTICOS O ASINTOMÁTICOS NO REALIZAR EL TEST DE METACOLINA.

Shapiro G, Furukawa CT, Pierson W, et al. Methacholin bronchial challenge in children. J Allergy Clin Inmunol. 1982; 69: 365 - 369.

CONDICIONES PREVIAS AL TEST DE METACOLINA

NIÑOS > 5 AÑOS.

SUSPENDER MEDICACIÓN PREVIAMENTE.

AUSENCIA DE INFECCIÓN RESPIRATORIA (4 SEM).

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA (METACOLINA)

SOLUCIÓN DE METACOLINA A CONCENTRACIONES CRECIENTES A TRAVÉS DE UN DOSÍMETRO MB.

SE UTILIZAN LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:

TIEMPO DE INHALACION: 1 SEG,

TIEMPO DE PAUSA 6 SEG

ESPIROMETRIA A LOS 3 MINUTOS DE CADA DOSIS ADMINISTRADA

VOL. INH: DE 0,13 ML X MINUTO.

TRAS LA PRIMERA ESPIROMETRÍA BASAL, SE ADMINISTRA LA NEBULIZACIÓN DEL DILUYENTE (SUERO FISIOLÓGICO).

A LOS 3 MIN; SE REALIZA UNA ESPIROMETRÍA FORZADA Y SI EL FEV1 NO ES < DEL 10% SOBRE

EL VALOR BASAL, SE CONTINÚA EL TEST DE METACOLINA.

Shapiro G, Furukawa CT, Pierson W, et al. Methacholin bronchial challenge in children. J Allergy Clin Inmunol. 1982; 69: 365-369.

DILUCIONES DE METACOLINA

VOLUMEN DE SOLUCIÓN DE METACOLINA (ML) VOLUMEN DE DILUYENTE (ML) CONCENTRACIÓN FINAL DE METACOLINA (MG/ML)

16 ml de solución a 34 32





0,5 ml de solución a 49,5 1 (solución b)

0,25 ml de solución a 49,75 0,5

12,5 ml de solución b 37,5 0,25




DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA (METACOLINA)

SE REALIZAN CONTROLES ESPIROMÉTRICOS HASTA FINALIZAR EL PROTOCOLO O CONSEGUIR UNA RESPUESTA POSITIVA.

PRUEBA ES POSITIVA CON UN DESCENSO DEL FEV1 > O IGUAL 20% DEL VALOR DEL FEV1 POSTDILUYENTE.

EN CASO DE POSITIVIDAD, SE ADMINISTRA B2 DE ACCIÓN CORTA PARA REVERTIR BRONCOCONSTRICCIÓN.

FINALIZA LA PRUEBA TRAS CONFIRMAR UN FEV1 SUPERIOR AL 10% DEL VALOR INICIAL.

Shapiro G, Furukawa CT, Pierson W, et al. Methacholin bronchial challenge in children. J Allergy Clin Inmunol. 1982; 69: 365-369.

INTERPRETACIÓN DEL TEST DE METACOLINA EN HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL PC20 VEF1

PC20 VEF1 mg/ml INTERPRETACIÓN

> 16 mg/ml NORMAL

4 - 16 mg/ml HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL LIMITROFE

1 - 4 mg/ml PRUEBA POSITIVA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL LEVE

< 1 mg/ml PRUEBA POSITIVA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL MODERADA – SEVERA

Goldstein MF. Pacana BA, and col. Retrospective analyses of methacoline inhalation challenges. CHEST. 1994; 105: 1082 - 1088.

SECUENCIA EN PRUEBA CON METACOLINA

CALCULO DE LA PC20 POR LA INTERPOLACIÓN LINEAL

Muñoz y Guerra. Funcionalismo Pulmonar. 2002.

Test de Provocación

PROTOCOLOS DE ADMINISTRACIÓN DE METACOLINA

MÉTODO DE RESPIRACIÓN POR DOS MINUTOS:

- PACIENTE RESPIRA A SU VOL. CORRIENTE DURANTE DOS MINUTOS.

- 1 MINUTO DESPUÉS SE REALIZA UNA ESPIROMETRÍA Y SE MIDE VEF1.

- SI EL VEF1 < 20% CON RESPECTO AL BASAL SE CONSIDERA POSITIVO EL TEST.

- SI EL VEF1 > 20% CON RESPECTO AL BASAL SE CONTINUA CON LA CONCENTRACIÓN SIGUIENTE DE METACOLINA Y SE REPITE LA ESPIROMETRÍA HASTA QUE SEA POSITIVA O SE LLEGUE A LA DOSIS MÁXIMA PROGRAMADA.

Hopp, RP; Bewtra AK, et al. Methacoline inhalation challenge studies in a selected pediatric Population. Am Rev Respir Dis. 1996; 134: 994-98.

Test de Provocación

PROTOCOLOS DE ADMINISTRACIÓN DE METACOLINA

MÉTODO DE CINCO INHALACIONES CON DOSÍMETRO:

- PACIENTE RESPIRA SU VOL. CORRIENTE.

- AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN DEBE HACER UNA INSPIRACIÓN LENTA Y PROFUNDA EN 5 SEG.

- SEGUIDO DE UNA APNEA DE 5 SEGUNDOS, EL DOSÍMETRO SE ACTIVA AL INICIAR LA INSPIRACIÓN.

- SE REALIZAN 5 INHALACIONES EN 2 MINUTOS Y AL MINUTO SE HACE UNA ESPIROMETRÍA FORZADA.

Hopp, RP; Bewtra AK, et al. Methacoline inhalation challenge studies in a selected pediatric Population. Am Rev Respir Dis. 1996; 134: 994-98.

TEST DE PROVOCACIÓN CON ADNUPRUEBA ESPIROMÉTRICA BASAL.

NEBULIZACIONES A VOL. CORRIENTE DURANTE 2 MINUTOS CON AD X NEBULIZADOR ULTRASÓNICO.

REALIZAR ESPIROMETRÍA AL TERMINAR NEBULIZACIONES PARA APRECIAR VEF1 O HASTA ADMINISTRAR EL VOLUMEN TOTAL DE AGUA DESTI GENERADA POR EL NEBULIZADOR (9ML).

SI EL VEF1 ES > O = 20% DE SU VALOR BASAL LA PRUEBA ES POSITIVA.

SE DEBE CALCULAR CANTIDAD DE MEDICAMENTO UTILIZADO Y EL % DE CAÍDA PARA EL VEF1. POSTERIORMENTE SE CALCULA EL PC20.

Anderson SD; Gibson, P. Use of aerosols of hypertonic saline and distilled water. En barnes PJ, Leff AR. Woolcock Aj, eds: Asthma. Vol. 2, 1997.

TEST DE PROVOCACIÓN CON ADNU

DIAGNOSTICO DE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL LEVE VP20 > 6

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL MODERADA VP20 3 - 6

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL SEVERA VP20 < 3

•

RESULTADOS GRÀFICOS EN PRUEBAS DE BRONCOPROVOCACION

CURVA DOSIS RESPUESTA

TEST DE BRONCOPROVOCACIÓN CON EJERCICIO

FACTORES QUE CONDICIONANLA GRAVEDAD DE LA RESPUESTA

DURACIÓN E INTENSIDAD DEL EJERCICIO

HUMEDAD AMBIENTAL

TEMPERATURA DEL AIRE

VOLÚMEN MINUTO

CONDICIÓN FÍSICA DEL SUJETO

INDICACIONES DEL TEST DE EJERCICIO

NIÑOS MAYORES DE 4 AÑOS HASTA LOS 7 AÑOS CON ESPIROMETRÍA BASAL NORMAL Y CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE CON ASMA.

CONSTATAR LA PRESENCIA Y MAGNITUD DE BRONCOCONSTRICCIÓN POR EL EJERCICIO.

VALORACIÓN DEL GRADO DE BRONCOPROTECCIÓN DE UN FÁRMACO DETERMINADO.

VALORACIÓN A LARGO PLAZO DE LA RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA A LOS CORTICOIDES INHALADOS.

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE ASMA E HIPERREACTIVIDAD.

CONTROL FÍSICO EN DEPORTISTAS O PROFESIONALES EN RIESGO.

Guideline for metacoline and exercise challenge testing, ATS Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: 309-329.

CONTRAINDICACIONES DEL TEST DE EJERCICIO

VEF1, PEF O VEF1/CVF BASAL (< 80%).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AL MOMENTO DE LA PRUEBA.

CARDIOPATÍAS: ARRITMIAS, HTA, ESTENOSIS AÓRTICA.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA.

MALFORMACIONES TORÁCICAS, ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES,

ENFERMEDADES METABÓLICAS, FIBROSIS QUÍSTICA, EPILEPSIA NO CONTROLADA.

CONDICIONES GENERALES PARA EL TEST DE EJERCICIO

PROTOCOLO ESTANDARIZADO.

PROFESIONAL EXPERIMENTADO.

MEDICO RESPONSABLE DEL LABORATORIO.

EQUIPO: OXÍGENO, AMBÚ, MASCARILLA DE VENTILACIÓN, AGENTES BETA 2 ADRENÉRGICOS EN AEROSOL Y SOLUCIÓN PARA NEBULIZAR.

AMBIENTE TRANQUILO.

TEMPERATURA AMBIENTAL ENTRE 20 Y 25 ºC.

HUMEDAD AMBIENTAL EN 50%.

AUSENCIA DE EJERCICIO EN LAS ÚLTIMAS DOS HORAS Y SIN MEDICACIÓN.

Drobnic F. El ejercicio como herramienta diagnóstica en el asma. Manual de técnicas y procedimientos de Asma. Barcelona: Prous Science; 200. p: 97-108.

DESCRIPCIÓN DEL TEST DEBRONCOPROVOCACIÓN CON EJERCICIO

ESPIROMETRÍA PREVIA EN REPOSO Y SENTADO.

REALIZAR EJERCICIO MEDIANTE EL TEST SIMPLE DE ESFUERZO CONSTANTE DE CARRERA LIBRE O EL TEST DE ESFUERZO INCREMENTAL EN BICICLETA ERGOMÉTRICA O TAPIZ RODANTE (DURANTE 6 – 8 MIN).

ALCANZAR Y MANTENER UNA FC SOBRE EL 80% DE SU VALOR MÁXIMO TEÓRICO.

REALIZAR ESPIROMETRÍAS A LOS 5, 10, 15 Y 20 MINUTOS POST EJERCICIO.

UNA CAÍDA DEL 10 % O 15 % DEL VEF1 SE CONSIDERA POSITIVA Y DIAGNÓSTICO

DE BRONCOCONSTRICCIÓN INDUCIDA POR EJERCICIO.

Drobnic F. El ejercicio como herramienta diagnóstica en el asma. Manual de técnicas y procedimientos de Asma. Barcelona: Prous Science; 200. p: 97-108.

INTERPRETACIÓN DEL TEST DE PROVOCACIÓN

BRONQUIAL CON EJERCICIO

% DE CAÍDA MÁXIMA DEL PEF O VEF1=

VALOR BASAL - VALOR MENOR X 100

VALOR BASAL

SE CONSIDERA POSITIVA CON UNA CAÍDA DEL VEF1 O PEF > 15%.

RESULTADO NEGATIVO PERO CON ALTA SOSPECHA CLÍNICA SE DEBE REPETIR DESPUÉS DE 24 HORAS.

FALSOS POSITIVOS: OVAS, MANIOBRA ESPIRATORIA FORZADA SUBÓPTIMA.

Cabral LA; Gleice, MC and col. Exercise-induced bronchospasm in children. Am J Respir Crit Care Med.1999; 159: 1819 - 23.

GRACIAS

SEM BRONCOPROV 2011.

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