Sellick o no sellick

¿SELLICK O NO SELLICK AL MOMENTO DE LA

INDUCCIÓN/INTUBACIÓN?

Ana María Ángel Isaza

R1 Medicina de Emergencias

ANATOMÍA

Atlas de anatomía de Netter

PRESIÓN CRICOIDEA

2 objetivos

HISTORIA

Reanimación boca a boca del Profeta Eliseo (Biblia, 2 Reyes, iv, 34.).

Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation. 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25

HISTORIA

RCP inversa

(método de

resucitación)

desde el 3.500

a.c. al 1770


HISTORIA

Uso de los fuelles


Photo credit: Royal College of Physicians, London

Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of theCardiopulmonary resuscitation. 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine

2012. Vol. 25

Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of persons drowned andseemingly dead. London, Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776, No 32Photo credit: Royal College of Physicians, London

Historia: 1774 Letra de Cullen W. A a Lord Cathca

Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of persons drowned and seemingly dead. London, Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776, No 32

Historia: 1774 Monroe

Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of personsdrowned and seemingly dead. London, Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776, No 32Photo credit: Royal College of Physicians, London

Historia: 1776 J. Hunter

Hunter J: Of persons apparently drowned. Philosoph Trans 46:171, 1776Photo credit: Royal College of Physicians, London

Hunter J: Of persons apparently drowned. Philosoph Trans 46:171, 1776Photo credit: Royal College of Physicians, London

Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contentsduring induction of anaesthesia. Lancet 2:404-406, 1961

Historia: 1961 Sellick

Historia: 1961 Sellick

Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contentsduring induction of anaesthesia. Lancet 2:404-406, 1961

head-down tilt positionInclinación con la cabeza hacia abajo.

¿Puede la PC reducir laregurgitación/aspiración?

¿La PC causar problemas a la VA?

¿Puede una menor fuerza en la PCprevenir la regurgitación?

¿Cual es la evidencia disponible?

¿ Hay evidencia del efecto neutro/negativode la PC ?

DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181b763c0

¿Qué problemas han surgido?

• Dificulta el manejo de la vía aéreaPetito SP et al.Anaesth Intensive Care 1988- Hocking G,et al. Anaesthesia 2001

• Prolonga el tiempo de intubación al impedir una adecuada visualización Allman KG: J Clin Anesth 1995

• Induce nausea y vomitoRalph SJ, et al. Anaesthesia 1991

• Ruptura esofágicaHeath KJ, et al. Br J Anaesth 1996

• Relajación del esfinter esofagico inferirorBrimacombe JR, et al- Can J Anaesth 1997

• No evita la regurgitaciónKluger MT, et al- Anaesthesia 1999 - Thibodeau LG, et al. Am J Emerg Med 1997

Posibles razones del fracaso de la PC

• Aplicación Incorrecta

• Cambios anatomicos por la realizacion

de la PC

• Diferencias anatomicas entre

individuos

• Reducción del tono del esfinter

esofagico inferior (regurgitacion)

• Aumento del tiempo de la iot.Brisson P. et al Varible application and misapplicationof cricoid pressure. The Journal of Trauma.2010

Posibles razones del fracaso de la PC

¿Se requiere la PC?

• Incidencia de bronco aspiración: 0.8% - 22%

• Bronco aspiración antes de la intubación, antes de llegar a urgencias

• Aumenta el riesgo con los intentos de iot repetidos.

Ufberg J, Bushra J, Karras D, Satz W, Kueppers F: Aspiration of gastric contents: association with prehospital intubation. Am J Emerg Med 2005, 23:379-382.Ellis DY, Harris T, Zideman D, Ellis DY, Harris T, Zideman D: Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a riskbenefitanalysis. Ann Emerg Med 2007, 50:653-665.

IOT:pre hospitalario 50%RSI en Urgencias: 22%

Un estudio en el 1993,que evaluó laaspiración delcontendido gástricoperioperatorio,retrospectivo con215,448 pacientesadultos.La aspiración ocurrió66 pacientes.- 42 (64%) no

desarrollo sx. Nianormalidades rx alas 2 h. de laaspiración.- 24 pacientes que

desarrollaronsíntomas :

- 13 requirieron vmipor mas de 6 h

- 3 de ellosmurieron

Objetivos: Determinar la relaciónanatómica entre el esófago y el cartílagocricoides con y sin PC utilizandoimágenes de RMN

22 pacientes

Se midieron las dimensiones esofágicas yde la VA

• Distancia entre la linea media delcricoides y su borde lateral

• Distancia entre el borde lateral delcricoides y borde lateral del esófago

• Distancia entre la línea media delcuerpo vertebral y la línea media delesófago

Desplazamiento a la izq con la PC

El esófago fue desplazado lateralmente haciael cricoides en el 90.5% de los ptes con CP

la estructura que yace posterior al cricoides enel 95% de los pacientes es el musculocricofaringeo

En promedio el esófago se localizó 10.3 mm (+-4.5mm) inferior al cricoides

En ausencia de la CP, el esófago queda lateralal cricoides en más del 50% de los ptes.

Desplazamiento lateral de la laringe (66,7%),compresión de la vía aérea (81%) se comoresultado de la CP

PC a 20 N comprime la vía aérea, desplaza elcricoides y el esófago a la izquierda y ensanchala distancia lateral entre ellos

El mecanismo de PC asume que el cricoides, esófago, y cuerpovertebral están yuxtapuestos a lo largo del plano axial.

El esófago fue desplazado lateralmente en más de la mitad de lossujetos sin CP (no se alinean)

La aplicación de CP resulta en un aumento de la frecuencia y el gradode desplazamiento del esófago y la vía aérea en relación al cuerpovertebral

Los resultados de este estudio sugieren que el PC es poco confiableproduciendo compresión del esófago sin distorsionar la anatomía dela via aérea surgiendo la posibilidad de que se genere obstrucción dela VA

(Anesth Analg 2009;109:1546–52)

24 paciente no sedados

Medidas: hipofaringe , compresión via aerea, desplazamiento lateral del cricoides durante CP.

(Anesth Analg 2009;109:1546–52)

24 paciente no sedados

Medidas: hipofaringe , compresión via aerea, desplazamiento lateral del cricoides durante CP.

La localización y el movimiento del esófago es irrelevante para la eficacia del Sellick. La hipofaringe y el cricoides se mueven como una unidad .

Esta relación es esencial para la efectividad de e la maniobra. Las imágenes de RMN muestran que la compresión del tracto alimentario ocurre aun con

el desplazamiento lateral del cartílago cricoides con respecto a la cuerpo vertebral

• Fuerza necesaria para prevenir bronco aspiración: 44 N

• Más de 44 N – ruptura esofágica

• Se acepta: 30 - 40 N (3.060–4.075 kg)

• Dificultad en la ventilación: 50%

• Distorsión de la visión de la vía aérea:

• 30N -12.5%

• 40N- 40%

DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181bbc6cf

Como Medir La Fuerza

Se necesita conocer la fuerza requerida.

Escalas: son poco usadas en la práctica

Entrenamiento del personal (raro en la práctica)

• Cadaveres de 3 dias de muertos

• Medición de la presión esofágica en

10 cadaveres adultos

• Tubo esofágico de 2 mm.

• Distensión esofágica usando Ssn

• Fuerza cricoidea de 20-30-40 N

usando un “yugo” cricoideo

30 N previno regurgitación Ruptura esofágica en 3 cadaveres: uno a 30 N; 2 a 40 N Ninguna ruptura a 20N

Objetivo: Determinar la habilidad del personal de emergencias para aplicar lafuerza cricoidea apropiada.Tipo de Estudio: Prospectivo 38 médicos y 69 enfermeras de urgencias

Emergency Medicine Australasia(2005) 17, 376–381

25%(27) logro la fuerza apropiada

75% fuera del rango:63% insuficiente 37% excesiva

Emergency Medicine Australasia(2005) 17, 376–381

No diferencias estadísticas entre edad, sexo y años de experiencia

• 68 años • Crisis asmatica• Estridor inspiratorio• Re entuban usan sellick• Masa mediastinal• Edema en cuello• Dilatación de las venas del torax y MS (Obstrucción de

la vena cava sup???)• Tac - Fibro - Rx: Normal• No enfisema• 8 días sin lograr extubar ---- TQT

Traqueostomía:Fractura del cartílago cricoides desplazada, parcialmente calcificado

La fractura pudo haber sido causada por la maniobra de Sellick en un cartílago debilitado por el antecedente de trauma hace

19 años y el uso crónico de esteroides.

Estridor inspiratorio: Edema asociado a la fractura o el movimiento hacia adentro de la fractura durante inspiracion.

• 43 años• Accidente de transito: fx femur• Llevado a cirugía• 1 intento de intubación: fallido• Presión cricoidea• No ventila no se intuba• Crico: también fallida sat 40%• Intentan ventilar sin presión cricoidea: 100%• TQT y realizan exploracion abierta de la laringe

• Fractura conminuta del anillo cricoideo

• Separación y desplazamiento de 2.5 cm del segmento y deslizamiento debajo de la lamina tiroidea

• Fractura parcial vertical de la lamina tiroidea derecha

• Vomito activo

• Objeto extraño en vía aérea

• Columna cervical inestable

• Divertículo de Zenker

Determinar la efectividad de la PC en el posicionamiento de la ML

CAN J ANAESTH 1996 / 43:10 / pp 1035-40

CP+ n=20CP - n =20

Ventilación a través de la LMA: adecuado VC >10 ml. kg

Verificación de la posición con fibrobroncoscopia y rx

P < 0.001

La ventilación fue adecuada en todos los pacientes con CP-Solo en 5 con CP+

La glotis fue visible con fibro debajo de la apertura de la máscara en todos los pacientes con CP-Solo en 3 con CP+

No estaba insertad lo suficientemente lejos en 17 pacientes CP+

La razón para la ventilación no adecuada en CP+ fue: fuga de gas n=2 y obstrucción parcial o completa de la via n=13

75%

25%

Can J Anaesth. 1996 Oct;43(10):1035-40.

P < 0.001

75%

25%

Can J Anaesth. 1996 Oct;43(10):1035-40.

Observacional prospectivoMujeres Cesárea entre 1998-2000 en 27 hospitales MalawiEvaluar efectividad de la PC y la presencia de regurgitación4891 datos

61% (2985) PC

139 vomitaron/regurgitación: 30 durante la inducción de esas a 24 (0.8%) se les realizo PC (6 : 0.3.% no PC)

77 muertes: 11 de ellas asociadas a regurgitación a 9 de las 11 se les realizo PC

Complicaciones preqx aumentaron riesgo de regurgitación

Int J Obstet Anesth. 2009 Apr;18(2):106-10.

Int J Obstet Anesth. 2009 Apr;18(2):106-10.

Objetivo: Frecuencia en el fracaso en laiot a los 30 seg2°: tiempo de iot, grado de Cormack,escala de dificultad en la iotTipo de estudio: Ensayo clínico dobleciegoLugar: Hôpital de l’Enfant-Jésus QuebecDurante 7 mesesInclusión: Adultos de cirugía electivaExclusión: embrazadas, defectosanatómicos va, ventilación difícil conmascara, historia de iot difícil, reflujogastroesofágico sintomático, obesidadmórbida, estómago lleno.Método: Usaron método original deSellick, entrenaron 7 asistentes deanestesia, para realizar fuerza de 30 NDos grupos: CP n =344 CP(- falso) n=356

Anesthesiology 2005; 102:315–9

P= 0.78



Conclusión: Cuando el CP es realizado por personal entrenado no

aumenta la frecuencia de iot fallidas, no tiene ningún efecto en la

exposición a la glotis durante la laringoscopia o con la complejidad del

a intubación

Objetivo: Comparar la iot con bugie o elestilete se facilita al aplicar presión cricoidea.Inclusión: Cirugía electiva JapónExclusión: menores de 22 años, cirugíasprevias en cuello, riesgo de aspiración,estomago llenoMétodo: Pacientes en dos grupos (aleatorios)bougie vs estilete30 N. laringoscopia con y sin PC y se midió elgrado de visualización de la laringeSe midió el tiempo y facilidad de la iot.

Noguchi T. et al- Can J anesth 200: 50: 7 pp 712–717

Conclusión: PC empeoró la visión laríngea. El uso de bougie facilita la iot en comparación con el estilete. El grupo de estilete requirió mayor tiempo y fue mas difícil

Clasificación de la visualización

laríngea al aplicar PC:

Igual con o sin PC: 26/60 (43.3%)

Mejoro: 3/60 (5%)

Empeoro 1 grado: 17/60 (28.3%)

Empeoro 2 grados: 14/60 (23.3%

Empeoro con PC: P < 0.05

¿Que dicen los estudios anatómicos?

Tac cervical 51 pacientes: y 21 MRI: el esófago esta desplazado lateralmente en 49% de lostac y 53 en MRI

MRI: comparo imágenes del desplazamiento del esófago con y sin la PC y mostró que la PCincrementa la incidencia y grado de desplazamiento esofágico:

con 20 a 30N se movió lateralmente del anillo cricoideo en el 90.5% (19/21)

¿Efectos de la PC en la Ventilación?

10 artículos

Reducción volumen corriente

Aumento pico inspiratorio

Dificulto la ventilación

2 casos de oclusión completa

¿Efecto de la PC documentado en endoscopia ?

Mayor dificultad para la ventilación en mujeres

Ann Emerg Med. 2007;50:653-665.

Ann Emerg Med. 2007;50:653-665.

¿Efecto de la PC y la Máscara laríngea?

Reduce la efectividad de la inserción de 94% a 67%

Impide la iot a través de la máscara de 76% a 40%

La asociación británica de vía aérea recomienda no PC cando se utilice ventilación conmascara y para la inserción de la ML

¿Qué otras complicaciones se han descrito?

Ruptura de esófago en paciente que vomita durante CP

- Fractura de cricoides 3 reportes en 1 se produjo obstrucción fatal de la VA

- 2 estudios reportan movimiento de la columna cervical

- 1 estudio: aumenta la presión arterial y otro no

- Hemorragia subconjuntival x tos durante la PC

¿Qué tanta fuerza se debe hacer?

1983: 44 1992: 30 N

Ann Emerg Med. 2007;50:653-665.

• No hay ensayos clinicoscontrolados que prueben laeficacia del PC

• PC pareciera tener sentido pero laevidencia es debil

• La tecnica implica riesgos

• Variedad en la realizacion de latecnica

• Editoriales

56 años después

J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014

Sellick o no sellick

Health & Medicine

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