SELF DECLARATION IAW ARTICLES 46 AND 47

THE PRESIDENTIAL DECREE # 445 DATED 28 DECEMBER 2000

The undersigned_________________________, born in _______________________ (POB) on____________________ (DOB), currently residing in _______________________________, identified by_____________ ______________ (type and # of document) contact phone number ___________________ aware of the criminal consequences in case of false statement to a public official (article 76 of Presidential Decree # 445 and article 495 of the Criminal Code)

DECLARES UNDER HIS/HER OWN RESPONSIBILITY

- Of transiting from_______________________________________________________coming from___________________________________________________________to __________________________________________________________________

- Of being aware of the measures to contain the spread as per article 1 letter a) of theDPCM dated 8 March 2020 regarding movement of natural persons to, from andwithin, the entire Italian national territory, as per the DPCP dated 9 March 2020, aswell as the penalties pursuant to article 4 comma 1 of said decree in case of non-serious compliance (article 650 of the Criminal Code unless the fact is more serious)

- That the movement is determined by:- Proven work requirements- Situations of necessity- Health reasons- Return to domicile or place of residence

To this regard, I declare that I _____________________ (work in/at, I am returning home located in, have to go to a doctor’s visit, other special reasons, etc.)

Date, time and place of control ___________________________________________

Signature of declarant Police Officer

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47

DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N.445

Il/la sottoscritto/a ______________________________ nato/a il _________ a _________________

Residente in ______________________________ Via ___________________________________

Identificato a mezzo __________________ nr. _________ utenza telefonica: __________________

Consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

- di essere in transito da ____________________________________________________________

proveniente da ___________________________________________________________________

e diretto ________________________________________________________________________

- di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all’art. 1, lett. A) del Decretodel Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020 concernente lo spostamento delle personefisiche, estese, per Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 09 marzo 2020, sull’interoterritorio nazionale; nonché delle sanzioni previste dall’art. 4, co. 1, dello stesso decreto in caso diinottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);

- che il viaggio è determinato da:

comprovate esigenze lavorative

situazioni di necessità

motivi di salute

rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza

A questo riguardo, dichiaro che

(LAVORO PRESSO…; STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN …; DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA…; ALTRI MOTIVI PARTICOLARI ETC.)

Data, ora e luogo del controllo ________________

Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia